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1臨床資料

顱腦損傷患者88例,男50例,女33例。其中嚴重腦挫傷并腦內(nèi)血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫29例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫34例；急診手術(shù)50例，死亡8例，自動出院2例。

2病情觀察

2.1意識狀態(tài)

意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據(jù)病人對刺激的反應(yīng)分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經(jīng)有反應(yīng)）和深昏迷（壓迫眶上神經(jīng)無反應(yīng)）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運動3方面的反應(yīng)進行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。

2.2瞳孔

瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據(jù),是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標。當(dāng)兩側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)進行性散大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙,則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,應(yīng)積極搶救[1]。

2.3生命體征

立即做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察記錄工作，如有進行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內(nèi)壓升高，是顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，應(yīng)立即向醫(yī)生報告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，常為腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃之間，若體溫下降又復(fù)升，并為傷后1周持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。

2.4肢體活動

注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發(fā)癱瘓加重，并伴意識障礙加重多為繼發(fā)性腦損傷。

2.5對骨窗張力的觀察

顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會明顯增高。觀察骨窗張力是護理中重要的一環(huán)。術(shù)后每15nin～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉(zhuǎn)。而張力逐漸升高，則有遲發(fā)血腫發(fā)生。[2]

2.6顱內(nèi)壓增高的動態(tài)度觀察

顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功能的限度時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓>1.76kPa（180mmH2O）時，病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。

3護理措施

3.1呼吸道護理

主要是保持呼吸道通暢，及時吸除口腔及氣管內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后墜可用舌鉗將舌牽出或放置口咽腔通氣管或氣管內(nèi)插管；必要時早期行氣管切開術(shù)，并按氣管切開術(shù)后常規(guī)護理。

3.2臥位

腦外傷伴休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。注意定時翻身。

3.3腦脊液漏的護理

告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應(yīng)在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

3.4引流管的護理

顱腦外傷開顱術(shù)后均放置1根-2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室前腳10cm-15cm。引流管要保持通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質(zhì)。搬動患者時，夾閉引流管，預(yù)防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應(yīng)及時更換，防止顱內(nèi)感染。3.5脫水療法的護理

脫水療法常用于治療腦水腫，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的藥物有：20％甘露醇或25％山梨醇。用法是成人每次250ml，靜脈推注或快速滴注，一般15～30分鐘注完，每6小時可重復(fù)使用，用藥后觀察尿量。嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療法。

3.6低溫冬眠療法護理

3.6.1低溫冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用l號即氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）的基礎(chǔ)上，進行物理降溫；而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫，然后再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫，次序不可顛倒。

3.6.2冬眠期間不宜翻身或移動體位，以防發(fā)生體位性低血壓。同時應(yīng)嚴密觀察生命體征，若收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）應(yīng)停止給藥。體溫控制在32℃～34℃。

3.7維持營養(yǎng)及體液平衡

嘔吐者應(yīng)禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)時應(yīng)注意體內(nèi)酸堿平衡，在腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，為減輕腦水腫，應(yīng)限制鈉鹽攝入量，成人每日補液2000ml左右，以預(yù)防腦水腫。對昏迷時間較長的病人可用鼻飼法，同時按鼻飼飲食護理，嚴防腹瀉，鼻飼時做好口腔護理，預(yù)防口腔炎。

3.8并發(fā)癥的護理

3.8.1應(yīng)激性潰瘍顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為30%～50%［3］。主要是由于顱腦損傷時下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路被破壞，副交感神經(jīng)無抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷病人入院后應(yīng)留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)，了解有無咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應(yīng)激性潰瘍19例，均予奧美拉唑靜滴后治愈，同時予高蛋白、高纖維素，無刺激的流食或半流食。

3.8.2褥瘡顱腦損傷患者由于昏迷時間較長，無自主運動，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發(fā)生褥瘡，因此，床單應(yīng)保持干凈清潔，護理工作應(yīng)做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時按摩受壓部位。

3.8.3急性腎功能衰竭顱腦損傷時抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多,引起水鈉潴留及兒茶酚胺分泌增加,導(dǎo)致腎微循環(huán)障礙、腎小管上皮細胞缺血壞死,最終發(fā)生急性腎功能衰竭，而甘露醇則以結(jié)晶形式堵塞腎小管。對此類患者應(yīng)仔細記錄尿量,定時檢查血、尿中的尿素氮、肌酐、電解質(zhì)以及酸堿度。一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等急性腎功能衰竭的早期征象,應(yīng)立即停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物,充分利尿,保護腎功能,限制每日補液量(24h入量不大于1500ml)。需要時盡早實施透析治療。為預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生,須有效控制顱內(nèi)壓,在藥物控制不理想時,應(yīng)積極采取手術(shù)措施。為避免甘露醇性腎中毒,臨床上可將甘露醇單次劑量減半應(yīng)用(即20%甘露醇125ml),每日應(yīng)用次數(shù)也減半,滴速以10～15ml/min為宜,此對老年人尤為重要。

3.9心理護理

顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，其恢復(fù)又是一個慢性過程，幾乎所有患者和家屬都表現(xiàn)出恐懼和精神緊張，因此做好心理護理十分重要。當(dāng)患者的神志、體力逐漸好轉(zhuǎn)時，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應(yīng)向患者解釋，讓患者知道有些癥狀屬于功能性的，可以恢復(fù)，鼓勵盡早自理。要做好患者的康復(fù)指導(dǎo),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,早日康復(fù)。

顱腦損傷病情急，變化快。我們體會到，護士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識和救治原則,嚴密觀察病情變化,及時準確執(zhí)行醫(yī)囑,技術(shù)操作熟練,具有高度的責(zé)任心和較強的觀察力,為搶救工作創(chuàng)造良好條件,提高治愈率,防止并發(fā)癥。