導語：燒傷中深靜脈置管運用及護理一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

嚴重燒傷后，大量血漿樣液體滲出，有效循環(huán)血量急劇下降，若不能及時有效地補充足夠的液體,短時間內易出現(xiàn)低血容量性休克，嚴重危及病人生命,快速有效的補液是防治休克的根本措施；大面積燒傷病人由于皮膚受損面積大，體表靜脈大多破壞，淺靜脈栓塞，供輸液的靜脈不多[1]，加之較長時間的輸液，使靜脈穿刺條件極差，甚至無處可穿。深靜脈置管能快速建立靜脈通路，有效監(jiān)測中心靜脈壓和保證輸液途徑通暢。我科2010年1月至2011年10月對50例大面積燒傷患者（休克期）應用深靜脈置管，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料

自2010年1月至2011年10月應用深靜脈置管搶救重度燒傷患者50例。其中男30例，女20例；年齡最小1歲，最大71歲；最短留置時間14d，最長31d。其中熱液、熱蒸汽燙傷29例，火焰、汽油、電擊傷21例。燒傷面積在48%~90%之間，以深Ⅱ°～Ⅲ°混合傷為主。

1.2方法

①患者及家屬的配合程度；②環(huán)境；③選擇適宜穿刺的部位；④穿刺前行皮膚評估，包括預穿刺途徑、有無感染源、手術史、外傷史、放療史、靜脈血栓形成史、穿刺部位的活動程度。行穿刺前請患者或家屬簽手術協(xié)議書。穿刺的方法：①行穿刺前充分選擇好血管、導管型號、穿刺角度、穿刺部位，整個穿刺過程須嚴格無菌操作，掌握好每個部位的靜脈穿刺操作技術，做到一次性穿刺成功；②用物準備：深靜脈穿刺包1個、肝素稀釋液（濃度為25u/ml）、1%利多卡因5ml、無菌手套2副、消毒用碘伏、棉簽、無菌紗布、3M透明敷貼、肝素帽、5ml注射器、輸液裝置；③協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，如行鎖骨靜脈下穿刺，墊高肩部；行股靜脈穿刺，下肢外展。熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走向，嚴格遵守無菌操作，用碘伏消毒穿刺部位；以免反復多次穿刺同一部位導致血管損傷或誤入動脈，可減少因置管導致的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應局部壓迫止血30min后用沙袋壓迫12h以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應囑患者盡量減少活動[2]。操作過程中嚴密觀察病情變化，若患者躁動不安需適當約束固定，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。見回血后方可確定置管成功，然后接上肝素帽，連接輸液導管，輸液后固定導管，并標上置管刻度，一般為14~18cm。

1.3典型病例

患者，男性，39歲，因“瓦斯爆炸6h后急診入院”，6h前因瓦斯爆炸致全身多處燒傷，面積達60﹪以上，面部潮紅，雙上肢、背、胸腹部見散在創(chuàng)面，表皮脫落散在水泡，部分創(chuàng)面紅白相間，滲出較多；由于該患者燒傷面積較大，四肢淺表靜脈大部分已被破壞，鎖骨下靜脈受衣服的遮擋而未被破壞，其直徑也較大，能滿足快速補液的需要，穿刺成功率也較高，這就為我們進行鎖骨下深靜脈置管創(chuàng)造了良好條件。予鎖骨下靜脈穿刺置管，成功穿刺后連接三通管，快速按計劃補液，48h后患者平穩(wěn)度過了休克期。考慮到置管時間較長，我們對真菌感染及栓塞等并發(fā)癥等進行了及時有效的預防。留置過程中及時對皮膚進行了消毒，更換敷貼、輸液器，輸完液后立即封管等處理。28d后遵醫(yī)囑停輸液拔出鎖骨下靜脈置管，穿刺部位未發(fā)生紅、腫、疼痛，80d后病人出院，鎖骨下深靜脈置管部位愈合好，未發(fā)生硬結。病人對我們采用鎖骨下靜脈置管治療的效果極為滿意。

2護理措施

2.1心理護理

向清醒病人或家屬做好解釋工作，講解留置導管的必要性和重要性，操作時細心、動作穩(wěn)健、熟練，以消除患者緊張情緒，使患者對醫(yī)護人員有充分的信任和放心；并說明在穿刺過程中及術后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其能配合醫(yī)護人員完成整個操作過程。

2.2環(huán)境

保持病房及床單位清潔、舒適，定時通風，室內溫濕度適宜，每日用空氣消毒1~2次。減少陪護探視人員，防止交叉感染。

2.3嚴格無菌技術

大面積燒傷病人留置導管需嚴格無菌操作，以避免反復多次穿刺同一部位，及時注意到穿刺點周圍的局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應，對穿刺點周圍的皮膚用碘伏或75％酒精消毒，要注意局部保護，避免感染的發(fā)生。穿刺部位護理：用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒、更換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。要注意消毒雙手,嚴格按常規(guī)操作。

2.4導管的護理

首先選擇恰當?shù)奈恢霉潭糁脤Ч?。將導管縫固在在穿刺針口的皮膚上，再將絲線在導管上呈網(wǎng)狀纏繞2~2.5cm，然后將其在導管鎖上打結，以增加導管同皮膚之間的摩擦力，從而有效防止導管的脫出。避免翻身或不自主動作導致導管脫出，特別是燒傷休克期因補液不足病人煩躁而使導管脫出，應定期觀察導管情況。在使用過程中導管隨時都有可能脫出或移入，成人鎖骨下靜脈導管脫出3~4cm就可能導致導管不通暢或液體滲出[3]。導管移入過深進入右心房可引發(fā)心律失常。將導管的長度做好記錄，并將其與原置管的長度進行比較，脫出或者移入長度≥3cm時，及時報告醫(yī)生，請予相應處理以防止液體滲出或導管不通暢。24h后應更換輸液裝置，置管處每日消毒換藥，若有燒傷創(chuàng)面用2%碘伏涂創(chuàng)面，每日2次，保持干燥外用無菌紗布覆蓋，如污染是隨時更換，密切觀查穿刺點的皮膚有無紅、腫、疼痛、出血，觀察液體滴注是否通暢，導管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進針部有無皮下水腫、疼痛。置管72h是危險時限，臨床不明原因的寒戰(zhàn)、高熱、輸液不暢等，應考慮留置導管引起，應果斷拔管[4]，嚴禁把已脫出的留置導管重新置入[5]。特別股靜脈穿刺處，部位較低較隱秘，加之排大小便，易污染穿刺點和導管連接處[6]，應嚴密觀察。

2.5輸液的要求

大面積燒傷的病人需輸入大量的晶體、膠體和營養(yǎng)物質，輸液過程中，應加強巡視，通過靜脈輸注高營養(yǎng)液的患者，液體輸完后，應用生理鹽水對管腔進行沖洗或更換新的輸液管后，方可輸入新的其他液體。高滲溶液的靜脈刺激性大，應嚴密觀察穿刺部位有無外滲而致壞死，嚴格遵守無菌操作原則配制營養(yǎng)液，注意檢查營養(yǎng)液是否混濁、變質，發(fā)現(xiàn)問題立即停止使用。營養(yǎng)液的配制必須馬上配馬上用，配好未用的不能超過24h，更不可以隔日再用，以防發(fā)生感染。輸注過程中應及時調整輸液速度，切勿超過規(guī)定的輸液速度，以避免高血糖癥、肺水腫等不良后果的發(fā)生。治療期間可能會出現(xiàn)高熱、寒顫、血象升高等現(xiàn)象，在不排除感染因素的情況下，應注意到導管性敗血癥，立即進行血培養(yǎng)、營養(yǎng)液培養(yǎng)檢查、拔出導管，對導管末端細菌進行培養(yǎng)，暫停輸入營養(yǎng)液，改輸廣譜抗生素。嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，以保證血液中的有效濃度。輸液結束時必須用NS250ml+12500u肝素配置3~5ml肝素稀釋液作正壓封管[7]，并用無菌紗布包扎妥善固定，以便翌日再用。

2.6并發(fā)癥的預防

大面積燒傷后由于輸入大量膠體和營養(yǎng)物質，血液滯留和血濃縮或藥液體的刺激、留置導管的刺激而內膜損傷等這些容易在導管的末端形成贅生物，引起感染、栓塞。因此醫(yī)護人員在護理過程中把握好藥物濃度和輸液速度，輸液完畢采取規(guī)范的封管技術，用稀釋的肝素鈉溶液，NS250ml+12500u肝素配置液3~5ml靜脈沖管，達到抗凝的目的[7]。大面積燒傷后輸液種類多，有時需兩組通路，在輸液過程中注意配伍禁忌，以免沉淀渾濁，栓子形成。防止血液返流可預防血栓,30~40滴/分為宜。輸液速度過慢會使導管內的壓力低于靜脈壓，血液發(fā)生返流，凝血過程被激活，加上導管內缺乏纖溶物質，最終在導管內形成小血栓[8]?？諝馑ㄈ且环N常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時的嚴重并發(fā)癥，其可導致患者立即死亡。因此，在更換輸液時應先關閉靜脈留置導管，并仔細檢查輸液各個系統(tǒng)的連接點是否緊密，并妥善固定，確保導管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象[9]，再打開導管的開關。嚴格按操作規(guī)程對鎖骨下靜脈置管的患者進行操作，操作必須熟練，以避免對病人進行反復穿刺而發(fā)生氣胸。插管成功后應注意觀察患者有無呼吸費力、咳嗽或呼吸困難、胸痛等癥狀，如有上述癥狀應及時告知醫(yī)生，并對患者進行X光檢查，立即予給氧或胸腔閉式引流等處理。

2.7中心靜脈壓的監(jiān)測

通過深靜脈置管對中心靜脈壓監(jiān)測時，應對患者及家屬進行心理護理，增強其心理安全感。若監(jiān)測CVP的時間較長時，每24h后應用生理鹽水配置的稀肝素液5m（l30u）沖導管[8]，以保持通暢中心靜脈壓測量系統(tǒng)，從而減少感染的發(fā)生。

2.8預防導管的堵塞

①注意翻身的方法；②大面積燒傷患者由于液體大量滲出，血液濃縮，特別是股靜脈血流緩慢，封管后微血栓易形成，一旦患者渡過休克期，腫脹消退、輸液量減少可行外周靜脈穿刺。

2.9病人的觀察

監(jiān)測生命體征，記錄24h出入量；對血電解質濃度隔日進行監(jiān)測；肝、腎功能、血紅蛋白、血清蛋白一周檢查一次，稱重，從而評估其營養(yǎng)改善情況，了解動態(tài)變化，并評估其營養(yǎng)效果。綜上所述，通過50例大面積重度燒傷（休克期）患者深靜脈置管的應用，減少了反復外周淺靜脈穿刺的疼痛，為渡過休克關爭取了有效時間；操作過程中嚴格遵守無菌操作，及時監(jiān)測導管情況、注意營養(yǎng)液的配制及監(jiān)測病情，以防感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。如果按傳統(tǒng)頭皮針穿刺輸液，治療療程27~56d，每天按靜脈穿刺2次計算，靜脈穿刺需54~112次才能輸完所有液體，而深靜脈置管只需8~18次靜脈穿刺即可完成輸液，大大降低了護理工作強度，為燒傷病人提供了有效的輸液方法，同時也提高了護理人員的工作效率。