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PBC教學模式（Problem-Basedcurriculum簡稱PBC）是“以問題為中心”的教育模式。這種模式以問題為中心,讓學生圍繞問題展開知識構(gòu)建過程,籍此過程促進學生靈活掌握知識、發(fā)展高層次的思維技能、解決問題能力及自主學習能力。循證醫(yī)學(EvidenceBasedMedicineEBM)以解決臨床問題為出發(fā)點，提出問題、尋找并評價證據(jù)、綜合分析并正確應用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。這種被稱為“21世紀臨床新思維”醫(yī)學模式使得臨床醫(yī)療決策更加科學化，也對臨床醫(yī)學教育產(chǎn)生了強烈的沖擊[1,2]。骨科學臨床教學相對于其他學科而言，具有一定的特殊性，主要表現(xiàn)為與生物力學、材料學密切相關(guān)、影像學資料多而且復雜、臨床疾病季節(jié)性強、疾病治療周期長、國內(nèi)臨床醫(yī)師良莠不齊等等。PBC教學法和EBM的興起，給骨科學教學帶來了機遇，在PBC教學法中融入循證醫(yī)學理念，必將提高其教學質(zhì)量，更好的為臨床服務。

1.PBC教學法中融入循證醫(yī)學理念的實踐

1.1調(diào)整教學過程骨科學涉及的范圍較廣，病種復雜,傳統(tǒng)的授課方法是老師填鴨式教學，教員獨自唱主角,不但感覺累,學生學習效果也差，而且由于學時所限，病種無法逐一講授。應用PBC教學法后，每次上課前，把所要授課的重點難點告訴學生，讓學生對所要學習的主要內(nèi)容進行必要準備,將易懂、易學的章節(jié)進行自學和組織小組討論。所以我們應用全部教學時間的1/3進行集中重點內(nèi)容的授課；1/3的時間讓學生自學、查資料；1/3的時間進行專題討論。對于同學自學和討論的內(nèi)容，首先提出問題，讓學生根據(jù)問題進行學習和討論，并提出自己的見解。我們的教學實踐表明，同學們應用自主時間，積極主動的學習，明顯調(diào)動了其主觀能動性。

1.2設(shè)計具體問題我們在備課中，骨科學教員結(jié)合自己的教學經(jīng)驗，參考大量相關(guān)文獻，對教學大綱重點及最新骨科進展方面提出合理的問題，并把全部內(nèi)容用以問題形式串起來,反復討論修改后制定為問題指南，在骨科學開課前2周發(fā)放給學生，讓其在學習本專業(yè)科目之前即有充足時間準備,增強對基礎(chǔ)理論與相關(guān)進展的認識了解。這樣學生會帶著不能理解的問題聽課,極大地調(diào)動了學生思維的主觀能動性,其對基礎(chǔ)理論知識的認識和掌握會更深刻,同時對本專業(yè)的相關(guān)進展也有所掌握,拓展了學生的思維,同時對本專業(yè)的相關(guān)進展也有所掌握,拓展了學生的思維。在問題的設(shè)計中，積極的應用循證醫(yī)學理念，諸如在“股骨骨折”一章中，我們的問題主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分類？不同的分類如何指導臨床治療？股骨骨折的最新治療方法是什么？股骨骨折的治療上目前的學術(shù)分歧在哪里？文獻報道的股骨骨折治療后臨床療效評定方法有哪些？為什么不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院的不同醫(yī)生對相似病例的處理觀念不盡相同，甚至相反？讓同學們帶著問題去學習、去查閱文獻，去思考問題，然后提出自己的觀點。對于哪些學有余力的同學，我們鼓勵其進行綜述的書寫，這樣不但學習了基礎(chǔ)理論知識，也掌握了科技文獻的書寫方法。

1.3具體教學過程在授課時我們首先提供給同學們一個典型的臨床病例，讓同學們根據(jù)此臨床病例展開原先提出的問題，進而找到最佳的解答。因此，這種以問題為基礎(chǔ)的教育模式也可以認為是一種“病例學習”模式，其基本步驟如下：①首先對此病例的基本信息進行分析：病史的如何采集？如何進行查體？患者可能的診斷？需要哪些補充檢查？患者的主要診斷是什么？最佳的治療方案？最好的康復治療？然后對先前就相關(guān)基礎(chǔ)知識提出的問題進行繼續(xù)擴展學習；②根據(jù)所提出的問題，查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)，這時需要向同學們講解如何應用網(wǎng)絡技術(shù)查閱相關(guān)文獻，同學們學習的熱情和積極性進一步被調(diào)動起來；③評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性，利用學習過的統(tǒng)計學方法，對文獻資料進行對比分析；④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應用于病人的診斷、治療決策中，此時既是理論與實踐的具體結(jié)合過程，也是培養(yǎng)同學們醫(yī)德醫(yī)風的最佳時機。目前臨床有醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，不顧患者的具體經(jīng)濟條件，應用價格昂貴、療效同國產(chǎn)相近的進口骨科器械，給患者、社會造成了一定的損失，也加重惡化了目前緊張的醫(yī)患關(guān)系；⑤評價實施上述程序的效力與效果，以便在以后的臨床實施中加以改進利用，這是臨床評價過程，也是總結(jié)分析過程，有利于培養(yǎng)同學們分析、歸納總結(jié)問題的能力；同時教會同學們?nèi)绾芜M行患者出院后的隨訪，及對隨訪資料的整理。這種教學過程不僅是循證醫(yī)學實施的過程，也是PBC教學法的實施過程，將兩種優(yōu)秀的教學方法、理念結(jié)合應用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，不但加強了學生基礎(chǔ)理論知識的理解,培養(yǎng)了學生自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時學生能早期了解臨床疾病與基礎(chǔ)課程的關(guān)系,提高了學習興趣并使學生的知識結(jié)構(gòu)向縱、橫二個方面拓寬,達到了從理性到感性認識的目的。

2.PBC教學法與循證醫(yī)學相結(jié)合的體會

我們在臨床教學中通過應用循證醫(yī)學的pbc教學方法，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)合后的教學優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1培養(yǎng)同學們提出問題的能力傳統(tǒng)的教學模式主要以灌輸式、填鴨式教學方法為主，這就決定了實習生在學習過程中的被動地位，學生被動地接受著知識，久而久之，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，最突出表現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)問題的能力越來越差。應用循證醫(yī)學理念指導下的PBC教學法，不僅要求教師從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W習，還要求學生從被動吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動者，積極進行科學研究，培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、探究知識的能力。在教學過程中，首先要求學生認真復習好所要內(nèi)容的理論知識，尤其是針對某幾種疾病，從病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、治療、預后等方面弄清楚，然后設(shè)法發(fā)現(xiàn)自己不理解的問題。發(fā)現(xiàn)并提出臨床中需要解決的問題是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵，也是PBC教學法的核心內(nèi)容。

2.2培養(yǎng)同學們尋求證據(jù)的能力目前全世界每年有220多萬篇生物醫(yī)學文獻發(fā)表在4萬種醫(yī)學雜志上，如何從如此龐大的信息群中獲取最佳證據(jù)也是非常困難的，但靠閱讀和手工查找是不可能的。因此，必須要求學生掌握尋找最佳證據(jù)的技能即網(wǎng)絡資源的利用，主要是EBM資源庫檢索查詢和常見數(shù)據(jù)庫的檢索。這就要求學生不但學習好醫(yī)學基礎(chǔ)知識，也要掌握計算機相關(guān)知識，尤其是文獻檢索方法的學習應用。以便使學生能在最短時間內(nèi)查找到科學、可靠的最佳證據(jù)。

2.3培養(yǎng)同學們評析證據(jù)的能力對所收集的證據(jù)，要通過選擇性、批判性地評價，主要從真實性、重要性和實用性三個方面加以評價那些可靠、隨機、雙盲、對照、前瞻性、多中心研究的證據(jù)，只有這樣，才可以獲得的最佳證據(jù)。這就要求學生同時掌握一定程度的流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學知識，特別是隨機對照試驗(RCT)的設(shè)計與實施，學會對多個RCT結(jié)果進行匯總分析。使學生具有批判精神，為今后臨床實踐能不斷學習新知識和新技術(shù)，合理使用醫(yī)療資源和進行成本———效益評估打下基礎(chǔ)。

2.4培養(yǎng)同學們歸納總結(jié)及創(chuàng)新的能力對前期所查詢的最佳證據(jù)應用于臨床病例后，要對其所產(chǎn)生的實際臨床效果進行觀察總結(jié)，認真做好臨床資料的整理、隨訪資料的收集，然后進行歸納總結(jié)，分析其的效力和效果。要求學生從臨床實踐中提煉、總結(jié)規(guī)律性的東西以便在今后的相似病例中加以利用。PBC教學法及EBM教育強調(diào)學生帶著問題找到自己所需的臨床研究資料，并能客觀地評價其正確性、重要性、實用性，為臨床決策服務。因此，在PBC教學過程中貫徹循證醫(yī)學理念，不但能培養(yǎng)學生的文獻檢索能力、鍛煉學生的文獻分析能力，還能擴展知識面，在臨床實踐過程中尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這些都是培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的基本要求[3]。

3.面臨的問題與挑戰(zhàn)以PBC教學為中心,在教學過程中貫徹循證醫(yī)學理念的教學模式，是一種新的綜合醫(yī)學教育模式。這一教學模式對教師提出了更高的要求,僅僅傳授知識已經(jīng)不能滿足該教學模式的需要。教師需要擔當起學科專家、資源引導者和任務咨詢者等多重角色。教師不僅要熟悉?？浦R，本專業(yè)最新進展，還要掌握網(wǎng)絡多媒體技術(shù)，還要有高度的責任心，有善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、總結(jié)問題的能力。總之，隨著社會的進步，骨科教育者面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，只有在教學中不斷探索，才可能培養(yǎng)出適應社會發(fā)展進程的合格醫(yī)學人才。

綜上所述，PBC教學法與循證醫(yī)學結(jié)合的教育模式作為一種新興的方法學，它為我們提供的是一種重證據(jù)的科學思維方法。在骨科學的臨床教學中應用此方法，必將對骨科學教學的發(fā)展起到積極的促進作用，學生經(jīng)過這種思維模式的學習，才能在今后的臨床實踐、醫(yī)學科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題，運用最有效的方法解決問題，才能更好的為社會服務。