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【摘要】目的：介紹青壯年、改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定治療青壯年不穩(wěn)定型、陳舊性股骨頸骨折的臨床經驗及研究改變張應力及剪應力為純壓縮力，恢復股骨頭正常負重面積的治療手段。方法：在青壯年組中，采用改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂一直，用多枚克氏針或螺釘內固定，改變原張應力及剪應力為純壓縮力的方法，治療不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折22例。結果：22例患者術后平均4.6周可扶雙拐離床不負重活動，15.4周可棄拐室內行走。經平均6年以上隨訪，均獲骨折愈合，療效顯著。結論：在青壯年組中，對不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折的切開復位治療，可選擇本方法。

【關鍵詞】陳舊性股骨頸骨折；張應力；剪應力；純壓縮應力；“榫頭式”髂骨瓣；骨膜瓣；血管蒂；移植；

【Abstract】Objective：Inintroducedtheyoungadults,theimprovement“thetenonhairstyle”thebonepetalbloodvesselpeduncletransplantsfixedlytreatstheyoungadultsSteadystereotypia,theobsoletethighboneneckbonefractureclinicalexperienceandtheresearchchangetensilestressandtheshearingstressisnotthepureforceofcompression,restoresthestockbonenormallytocarryaheavyloadtheareatreatmentmethod.Method:Intheyoungadultsgroup,usestheimprovement“thetenonhairstyle”thebonepetal,theperiosteumpetalbloodvesselpedunclecontinuously,isfixedwithinmanyClevelandneedleorthebolt,changestheoriginaltensilestressandtheshearingstressforthepureforceofcompressionmethod,doesnottreatSteadystereotypiatheobsoletethighboneneckbonefracture22examples.Result:After22examplespatientstechniquetheaverage4.6weeksmayholddoubleturngetoutofbednottocarryaheavyloadtheactivity,15.4weeksmayabandonedturnintheroomtowalk.Makesafollow-upvisitaftertheaverage6yearsabove,attainsthebonefracturetoheal,thecurativeeffectisremarkable.Conclusion:Intheyoungadultsgroup,toSteadystereotypiatheobsoletethighboneneckbonefractureincisionreplacementtreatment,cannotchoosethismethod.

【Keywords】Obsoletethighboneneckbonefracture;Tensilestress;Shearingstress;Pureelasticstrain;“Tenonhairstyle”bonepetal;Periosteumpetal;Bloodvesselpeduncle;Transplant;Inisfixed我院于1986年1月份開始應用改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內固定。在青壯年組中，對陳舊性股骨頸骨折進行手術治療?，F(xiàn)將資料較完整的22例進行回顧性分析。

1資料與方法

本組22例，男12例，女10例，左側15例，右側7例。年齡17~22歲6例，37~48歲11例，51~53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術時間為28~96天，平均54.3天。

手術方法：術前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據(jù)床旁X線片觀察，重疊錯位得到明顯糾正，雙下肢基本等長。硬膜外麻醉，取患側smith-Petersen切口入路，于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內外側拉開兩肌，可見旋股外側動脈升支主干及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設計骨瓣5×3.5cm,底邊增長2cm,骨鉆打孔,骨瓣兩端2cm排行鉆孔后,用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣,成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開關節(jié)囊，將增厚瘢痕結締樣滑膜給予切除，將肢體內收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復位定點，粗隆轉子下至股骨頸頭部用4.5~6cm骨鉆打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質為限。將肢體內收外旋，顯露骨折兩端,以取下梯形骨瓣畫樣,用0.4~2.5cm骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線沿行股骨距，測量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結節(jié)外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設計梯形底線緊沿股骨距打入，余榫頭狀骨瓣2.5~3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內，使股骨頭頸干角增大到135°~140°度左右。根據(jù)股骨頭頸榫眼深度進入2.6~3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連接緊密，頭頸下少許骨間隙給予松質骨植入，骨膜瓣環(huán)繞骨折部，活動髖關節(jié)功能恢復無松動。沖洗切口，粗隆外置血漿多孔負壓引流管一根，逐層縫合切口，手術完畢。整個手術時間2~3小時。

術后48小時拔出負壓引流管，第3天開始床上行股四頭肌功能鍛煉，術后3周開始床上行直腿抬高鍛煉，4周離床扶雙拐不負重活動出院休養(yǎng)。

2結果

本組22例均獲6年以上隨訪，隨訪時間最短的1年，最長的13年2個月（平均6年8個月）。本組病例術后未發(fā)生感染，無骨折部再移位及不愈合患者。2.1骨折愈合：術后最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周后可扶單拐活動。經定期X線復片，最早3個月骨折線模糊骨痂形成8例，最晚6個月14例，平均21.6周骨折線模糊骨痂愈合。

2.2療效評定：按照Hdrris髖關節(jié)功能評分標準，優(yōu)92分以上16例，良82分以上6例。

優(yōu)16例，X線顯示骨折愈合，無疼痛髖，行走距離不受限制，無固定內收、內旋、屈曲畸形，可以自理日常生活，其中1例功能恢復后參加了筑城中老年長跑運動會。

良6例，上樓梯需手扶，步態(tài)輕度跛行，肢體短縮<2cm，其中不能自理穿鞋襪2例，這2例長時間行走感覺髖部有輕微疼痛，休息后可自行緩解。到目前為止，22例病員未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。

3討論

改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植內固定的系統(tǒng)治療方法主要適合年齡偏小、不穩(wěn)定型新鮮及陳舊性股骨頸骨折患者的治療。目前各種方法應用甚多，采用設計梯形狀骨瓣改良“榫頭式”臨床未見報道。本組病例均采用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折后的剪應力及張應力移位，使股骨頭在純壓縮應力條件下更可促進骨折的愈合。

移植骨起到被動“支架”作用，是作為新骨可以爬越的橋梁，帶血管蒂骨瓣使宿主骨床之間出現(xiàn)骨痂及新骨，供宿主骨床間的新生血管張入和進入血管的成骨細胞參與產生新骨，是最后骨連接的過程。選用梯形狀骨瓣“榫頭式”移植，可改變骨折后因張應力及剪應力造成的錯位，以及阻止骨折的愈合因素。術中徹底清除骨折端瘢痕纖維組織及骨折面硬化骨，在改善血供的同時加內固定，而擴大股骨頭頸干角純壓縮應力，是促進骨折愈合的關鍵。臨床實踐表明，純壓縮應力可促進骨折的愈合；張應力及剪應力則可推遲和阻止骨折的愈合。因此，在治療股骨頸骨折時，改變原張應力及剪應力，擴大純壓縮應力，具有重要的理論和臨床意義。另外，如何恢復股骨頭的正常負重面積，也是重要的治療原則。

術后病員不需外固定，減少了護理工作量。術后1周內預防感染的同時注意擴容、活血，保持血管蒂不痙攣的條件下血供骨塊。早期患肢床上活動，4周后扶雙拐離床不負重活動，可促進全身及患肢血液循環(huán)恢復，病員精神面貌得到改善，能更自覺地配合治療。

對股骨頸骨折愈合率、優(yōu)良率、股骨頭壞死率各家報道各異，特別是對年齡偏小、不穩(wěn)定型、陳舊性股骨頸骨折患者，本組選用改良“榫頭式”髂骨瓣治療，13年挽救了22例不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折患者，占本院同類病9%。（篩除老年患者及I、Ⅱ型股骨頸骨折病員，只針對青壯年患者因較大的暴力傷、交通事故或高處墜落傷所致的陳舊性股骨頸骨折Ⅲ、Ⅳ型病員）有探討價值和臨床使用推廣應用。

在整個治療過程中應注意以下幾方面的問題：①設計梯形骨瓣定點鉆孔時，應以病員股骨轉子下外側骨皮質至股骨頭測量長度，減去1.5~2cm為梯形底邊先，上邊線比底邊線再減短2cm定點。②術中注意血管蒂走行區(qū)解剖及血管蒂保護，防止扭轉及損傷，以保障髂骨內的血流量。特別是轉位時應先將血管蒂在無張力田間下移置粗隆外開窗處，經開窗骨通道從股骨頸骨折遠端移送血管蒂縫合固定在粗隆結節(jié)外上緣，將髂骨瓣同時沿股骨距打入粗隆間，股骨頸外余榫頭呈梯形狀，在打入股骨頭榫眼時，內固定多枚空心針及螺釘應在直視下交叉固定，使榫頭連接股骨頭后頸干角增大到135°~140°。③術中切開關節(jié)囊后視移位瘢痕纖維情況，應內收外旋患肢脫開兩折端給予徹底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜組織。④本組病例沒有用外固定，多在術后穿“丁”字鞋，早期股四頭肌鍛煉，可在病員21~56天將患肢抬離床面后，開始離床扶雙拐不負重活動。⑤術后棄拐負重行走都是病員離院后經隨訪時發(fā)現(xiàn)。認為病員術后棄拐負重行走應推遲在8~11個月為妥。

參考文獻

1王育才主編.《手術創(chuàng)新及意外處理·骨科卷》，1996年11月第一版。

2李萬卿，劉長江，蔣祖容等.陳舊性股骨頸骨折的治療.中華骨科雜志1987.7(3):126