導(dǎo)語：醫(yī)院乳腺癌全身麻醉手術(shù)管理規(guī)范研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】日間手術(shù)模式在歐美國家已經(jīng)開展30余年，可以有效縮短住院日、加速患者康復(fù)，具有很好的經(jīng)濟社會效益。盡管日間手術(shù)管理模式在多種學(xué)科廣泛開展，但在乳腺癌全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用仍十分有限，且尚未建立管理規(guī)范?？哲娷娽t(yī)大學(xué)西京醫(yī)院總結(jié)近年開展乳腺癌日間手術(shù)的工作經(jīng)驗，制定了西京醫(yī)院乳腺癌全身麻醉日間手術(shù)的全程管理規(guī)范，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理，日間手術(shù)護理，資源配置，隨訪指導(dǎo)，人員管理等等，旨在推動乳腺癌全身麻醉日間手術(shù)模式的開展。

【關(guān)鍵詞】日間手術(shù)；全身麻醉；乳腺癌；全程管理規(guī)范

伴隨快速康復(fù)外科理念的提出，手術(shù)日間化已成為世界潮流[1]。早在1909年，英格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院的JamesNicoll醫(yī)生首次提出日間手術(shù)概念，為近9000例患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的兒童開展日間手術(shù)。至20世紀(jì)70年代，日間手術(shù)在歐美國家廣泛開展。我國日間手術(shù)起步較晚，2001年上海、北京、天津等地陸續(xù)開展日間手術(shù)，且占比均在30%以下[2]。2003年，國際日間手術(shù)協(xié)會結(jié)合我國國情及實際醫(yī)療環(huán)境，提議將日間手術(shù)（ambulatorysurgery）定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[3]。目前，日間手術(shù)幾乎覆蓋各類涉及手術(shù)的臨床科室，包括普外科、兒科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等[4-11]。在乳腺外科領(lǐng)域，日間手術(shù)在乳腺良性包塊切除術(shù)中廣泛開展，獲得良好效果[12-14]。但是，全身麻醉（全麻）下乳腺癌日間手術(shù)報道十分有限。空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2018年開展乳腺癌全麻手術(shù)下的日間手術(shù)模式，至今已累計完成乳腺癌全麻日間手術(shù)1005臺，占乳腺癌手術(shù)總量的59.8%。我院的乳腺癌全麻日間手術(shù)取得良好效果，因此我院總結(jié)近年甲乳血管外科開展乳腺癌日間手術(shù)的工作經(jīng)驗，制定了我院乳腺癌全身麻醉日間手術(shù)的全程管理規(guī)范，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理，日間手術(shù)護理，資源配置，隨訪指導(dǎo)，人員管理等，旨在為其他醫(yī)院乳腺癌全麻日間手術(shù)模式的開展提供經(jīng)驗，并推動乳腺癌全麻日間手術(shù)的開展。

1乳腺癌全麻日間手術(shù)的患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②穿刺病理確診為乳腺癌；③行乳房全切+前哨淋巴結(jié)活檢和/或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；④配合程度良好，可熟練使用智能手機；⑤進行全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有基礎(chǔ)性疾病，包括心臟病、腦血栓、呼吸道感染、肺部疾病、未經(jīng)正規(guī)治療的高血壓等；②行乳房重建術(shù)的患者。

2乳腺癌全麻日間手術(shù)的資源配置

2.1日間病房。2003年國際日間手術(shù)協(xié)會對日間手術(shù)醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)作出相關(guān)界定，包括有專門的手術(shù)室、具備必要的麻醉監(jiān)護設(shè)施、具備術(shù)后恢復(fù)病床等[15]。我院甲乳血管外科病區(qū)共有病床60張，設(shè)置日間手術(shù)病房4間，共16張日間手術(shù)床位，占科室總床位的26.7%?？剖夜潭ㄈ臻g病床基數(shù)，僅限全麻日間手術(shù)患者使用。2.2醫(yī)護團隊?？剖野凑沾参环?個醫(yī)療小組，每個醫(yī)療組分配1間日間病房（4張床位）。日間手術(shù)均由帶組教授制定手術(shù)方案并實施完成。每組配三線醫(yī)生1名，要求具備副高級及以上職稱，臨床經(jīng)驗豐富，工作10年以上，有獨立處理緊急事件的能力；二線醫(yī)生1名，要求臨床工作5年以上，中級及以上職稱；一線醫(yī)生5～6名，要求具有醫(yī)師資格證書，且為臨床規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束2年以上的?？漆t(yī)生。全科室配個案管理師1～2名，日間床護比按1∶（0.5～0.6）配置，日間手術(shù)管理人員應(yīng)思維敏捷、具備豐富的臨床經(jīng)驗，有較強的溝通能力，能承擔(dān)全科性治療護理服務(wù)。另外，我院甲乳血管外科建立了門診日間手術(shù)管理協(xié)助組，協(xié)助日間手術(shù)患者篩選及初步宣教[16]。全麻日間手術(shù)具有一定特殊性，醫(yī)護團隊的管理培訓(xùn)十分重要。為了更加安全地開展日間手術(shù)，我院甲乳血管外科對醫(yī)護團隊開展了以下管理培訓(xùn)：①建立醫(yī)護一體化工作模式，多學(xué)科聯(lián)合，開展多學(xué)科團隊（multi-disciplinaryteam，MDT）會診，定期邀請麻醉專科教授進行團隊培訓(xùn)，使醫(yī)護緊密配合；②加強基礎(chǔ)知識和急救護理技術(shù)培訓(xùn)，尤其熟練掌握日間手術(shù)基礎(chǔ)知識；③提高溝通效率，避免出現(xiàn)誤解，從而提高患者滿意度和護理質(zhì)量；④簡化文書書寫規(guī)范，使用乳腺癌?？撇±臅虎菖囵B(yǎng)1～2名乳腺個案管理師負責(zé)日間乳腺患者的管理。

3乳腺癌日間手術(shù)的全程管理

日間手術(shù)的手術(shù)量大、日程安排緊張，就醫(yī)流程不同于傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)，臨床護理亦不完全等同于傳統(tǒng)住院護理（圖1），需針對疾病特征構(gòu)建一系列管理規(guī)范，為日間手術(shù)患者提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療與護理[17-19]。3.1入院管理。患者在門診就診，完成各項院前檢查，明確診斷；門診醫(yī)師初步判斷其適宜日間全麻手術(shù)，納入日間手術(shù)全程管理。②納入管理的患者交予門診個案管理師，安排評估患者，由住院醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等相關(guān)科室進行MDT會診，確定患者符合乳腺癌的日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。③患者充分知情并同意接受全麻日間手術(shù)，預(yù)留聯(lián)系方式。④術(shù)前3d由乳腺癌個案管理師再次電話確認(rèn)患者是否自愿接受日間手術(shù)。⑤術(shù)前1d由醫(yī)生根據(jù)手術(shù)量及日間病床數(shù)確定次日日間手術(shù)人數(shù)，確定后電話告知患者入院時間。⑥患者術(shù)前1d下午16:00辦理預(yù)約手術(shù)，住院證蓋日間手術(shù)章，由主刀醫(yī)生負責(zé)接診進行術(shù)前談話，再次查看各項檢查、擬定手術(shù)方案及術(shù)中風(fēng)險評估、標(biāo)識手術(shù)部位；手術(shù)方案確定后個案管理師對患者進行生命體征測量、過敏史詢問以及生活自理能力、皮膚、營養(yǎng)狀況等一般資料的初步評估，并進行常規(guī)術(shù)前宣教。⑦手術(shù)當(dāng)日辦理入院及術(shù)前準(zhǔn)備：07:00—08:00患者在住院處憑日間手術(shù)章經(jīng)綠色通道辦理入院，09:00前到科檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況。各組責(zé)任護士接待日間手術(shù)患者，詳細完成入院評估（包括患者的一般狀況、生命體征、胃腸道準(zhǔn)備、精神情緒等是否穩(wěn)定），再次準(zhǔn)確評估是否符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完成術(shù)前衛(wèi)生、皮膚、病號服更換以及頭發(fā)整理。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，等待手術(shù)。3.2術(shù)中管理。3.2.1手術(shù)安全核查　。由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護士，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行手術(shù)安全核查。手術(shù)室護士需在術(shù)前再次評估患者各項檢查，包括禁食禁飲情況、常規(guī)用藥情況、特殊情況等，核查各項術(shù)前準(zhǔn)備完成程度，杜絕安全隱患，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度要求，加強日間手術(shù)標(biāo)識管理；涉及雙側(cè)對稱器官手術(shù)時，必須反復(fù)確認(rèn)并核對標(biāo)識，患者及家屬共同參與。3.2.2術(shù)中低體溫預(yù)防?！∈中g(shù)室護士術(shù)中積極采用保溫措施，維持手術(shù)患者的中心體溫高于36℃，防止術(shù)中低體溫，加速患者術(shù)后康復(fù)。保溫措施包括提高室溫、使用保溫毯、靜脈輸液加溫、沖洗液加溫等[20]。3.3術(shù)后管理。3.3.1術(shù)后體位、飲食、運動管理　。患者麻醉清醒返回病房后采取半臥位，床上活動，可少量飲水，如無不適反應(yīng)可進流食，逐步恢復(fù)膳食。若生命體征平穩(wěn)，患者在責(zé)任護士指導(dǎo)下進行當(dāng)日床邊活動。3.3.2導(dǎo)管管理　。由于日間手術(shù)患者接觸醫(yī)務(wù)人員時間短，可能存在對各類導(dǎo)管的不理解，護理人員需注意各類導(dǎo)管的管理：①由責(zé)任護士向患者解釋各管路的目的、重要性和注意事項，取得患者配合。②正確固定各種管路，做好管路標(biāo)識。③嚴(yán)密觀察，及時評估患者拔管風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)問題并處理；一旦發(fā)生管路脫落，立即按導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案處理。④患者出院前由換藥室專職護士再次講解導(dǎo)管護理知識，教會患者及其家屬引流管的自我護理，并預(yù)約術(shù)后3、7、10d的換藥時間。3.3.3術(shù)后并發(fā)癥管理　。術(shù)后并發(fā)癥管理主要涉及上肢水腫、傷口愈合以及血栓預(yù)防。責(zé)任護士可指導(dǎo)患者進行乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)操鍛煉，患者麻醉清醒后即可開始，早期進行干預(yù)有利于減輕患肢水腫、促進傷口早期愈合；指導(dǎo)患者進行下肢活動，主要包括下肢的主動或被動運動，每日訓(xùn)練2次，每次持續(xù)30min，以防止靜脈血栓發(fā)生。3.3.4心理管理　。日間手術(shù)患者可能面臨更加突出的心理應(yīng)激問題，需要有效的專業(yè)支持來幫助其更好地應(yīng)對。日間手術(shù)護理人員根據(jù)患者不同的心理問題，采取相應(yīng)的護理措施，及時與患者進行溝通，向其介紹術(shù)后注意事項、成功案例及恢復(fù)情況等，減輕患者心理負擔(dān)。特別是對乳腺全切患者，其常擔(dān)心術(shù)后女性特征外表問題，護理人員首先與患者建立良好的關(guān)系，耐心向患者講解手術(shù)的必要性，提供相關(guān)義乳的知識，消除其對手術(shù)的恐懼心理及對術(shù)后的自卑心理，同時指導(dǎo)家屬配合醫(yī)護人員對患者進行安慰，使患者能在最佳的心理狀態(tài)下配合手術(shù)。術(shù)后因日間手術(shù)的迅速性，大多數(shù)患者家屬擔(dān)心術(shù)后患者的照顧問題，因此護理人員詳細向日間手術(shù)術(shù)后患者家屬介紹了患者飲食、臥位、活動、傷口、引流管等方面的知識，并通過觀看床頭平板電腦系統(tǒng)中、科室微信公眾平臺的相關(guān)知識，加強家屬的記憶。3.4出院管理。3.4.1出院標(biāo)準(zhǔn)?！∫孕录悠轮醒脶t(yī)院制定的日間手術(shù)患者出院評分標(biāo)準(zhǔn)[6]的相關(guān)資料作為全麻乳腺癌日間手術(shù)患者出院標(biāo)準(zhǔn)的參考：出院總評分≥9分，有成年家屬陪同即可出院；出院總評分≤8分，視患者病情轉(zhuǎn)專科病房或轉(zhuǎn)社區(qū)繼續(xù)觀察治療。出院前，由責(zé)任護士給予患者健康指導(dǎo)，告知其出院注意事項、科室電話、關(guān)注科室自創(chuàng)微信公眾號，教會患者查閱公眾號內(nèi)容，并對公眾號里關(guān)于乳腺癌術(shù)后一般知識、術(shù)后康復(fù)操、換藥流程、結(jié)賬流程等給予指導(dǎo)，為患者解疑答惑，保持醫(yī)患溝通，隨時發(fā)現(xiàn)異常及時處理；由換藥室護士約好換藥時間，并教會患者及家屬倒引流及記錄的方法，交代注意事項，告知按時進行換藥。3.4.2跟蹤隨訪與復(fù)查?！♂槍θ橄侔┤臻g手術(shù)，我院甲乳血管外科指定2名隨訪護士分別于術(shù)后3d、1周和1個月對患者進行電話回訪。隨訪內(nèi)容包括引流情況、傷口愈合情況、上肢功能鍛煉、疼痛、滿意度等。個案管理師做好延續(xù)護理工作，有助于有效改善患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我護理效能及護理滿意度[13,21]。另外，門診加設(shè)日間手術(shù)“腫瘤全程觀察門診”，服務(wù)于全麻日間手術(shù)后患者，以便于術(shù)后患者進行復(fù)查。3.4.3出院應(yīng)急預(yù)案?！∥以杭兹檠芡饪茷槌鲈汉蟮娜臻g手術(shù)患者提供綠色通道。如果患者出院后出現(xiàn)意外情況，可以隨時撥打我院甲乳血管外科的隨訪電話，隨訪電話白天由隨訪護士保管，夜間由值班醫(yī)生保管，確保24h開機接聽電話。我院甲乳血管外科醫(yī)生會根據(jù)同患者的溝通情況，給予患者就診建議，如就近到社區(qū)醫(yī)院進行救治，或者通過綠色通道轉(zhuǎn)至我院進行治療。

4健康宣教時機與宣教內(nèi)容

患者入院前，由門診個案管理師對擬進行日間手術(shù)的患者進行宣教，內(nèi)容主要包括微信公眾平臺的關(guān)注與使用、日間手術(shù)時間預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備、解答患者疑慮；術(shù)前1d，由主管醫(yī)師進行術(shù)前談話，介紹手術(shù)情況，個案管理師落實術(shù)前準(zhǔn)備情況；手術(shù)當(dāng)日，由責(zé)任護士進行疾病宣教；術(shù)后出院前，由專科換藥護士進行傷口管理宣教，導(dǎo)管、引流監(jiān)測宣教；患者出院后，由個案管理師電話隨訪記錄患者每日引流量、傷口恢復(fù)情況、康復(fù)鍛煉情況、疼痛情況，并解答患者的其他疑問。除了醫(yī)護人員的口頭宣教，科室微信公眾平臺會推送電子版宣教文件以及視頻版康復(fù)指導(dǎo)，患者可通過閱讀和觀看微信公眾平臺的內(nèi)容解答心中疑慮。

5結(jié)語

規(guī)范開展全麻乳腺癌日間手術(shù)可縮短患者院前待床時間、住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕患者由于長期住院和環(huán)境變化引起的精神和經(jīng)濟負擔(dān)，也可令醫(yī)院更高效地使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使更多患者盡早得到治療，提高醫(yī)院的社會及經(jīng)濟效益，減緩醫(yī)療費用增長對醫(yī)療保險資金的壓力[22]。但全麻日間手術(shù)的開展對整個醫(yī)療團隊提出了更高的要求與責(zé)任，高超的麻醉技術(shù)、最新理念的康復(fù)認(rèn)知更新，以及麻醉、病理、手術(shù)室、收費室等多科間完美協(xié)作等缺一不可。日間手術(shù)在我國尚處于初步發(fā)展階段，目前沒有全國層面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且無完整系統(tǒng)的培訓(xùn)考評體系。對于符合全麻日間手術(shù)的合理的臨床醫(yī)護配比，目前暫無相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)療改革的明確支持。國家部分區(qū)域?qū)τ趫箐N有住院時間的限制和要求，要求超過24h或更長的時間。部分患者和醫(yī)護人員對于日間手術(shù)的安全性認(rèn)識不足等諸多因素也需要繼續(xù)探討完善。我院甲乳血管外科試點部分床位展開日間全麻手術(shù)病房，雖然取得了初步的臨床效果，但為了更好地推廣全麻日間手術(shù)，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，合理高效地利用好醫(yī)療資源，實現(xiàn)國家、醫(yī)院、患者三方滿意共贏的目標(biāo)，尚需更多的臨床實踐和研究，以規(guī)范制定出符合我國國情的、特有的日間手術(shù)管理規(guī)范及指南。

作者:楊芳潔 凌瑞 郭絲錦 單位:空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院甲乳血管外科