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一、病案管理的主要信息為醫(yī)政管理提供依據(jù)

1．病案號管理:病案號是患者唯一識別號，病案室成立已六十余年，保持病案號一人一號至今，通過病案號檢索病案信息廣泛應用。

2．病案借閱、復印管理:病案資料是患者的醫(yī)療記錄，對病案的借閱或復印者、借閱或復印方法等按照國家規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3．病案的相關資料:在醫(yī)政管理工作中，不論是統(tǒng)計病案中某項數(shù)據(jù)(搶救成功率、平均住院日等)，還是對收治患者人數(shù)、療效的講評，患者評殘、醫(yī)療保險等都要利用病案提供依據(jù)。院領導發(fā)現(xiàn)我院2014年上半年搶救成功率較低，即加強管理，分析查找原因，培訓搶救概念，規(guī)范首頁填寫等，下半年搶救成功率明顯上升。

4．醫(yī)療保險檢查:醫(yī)保部門每月定期派人通過閱覽病案檢查醫(yī)保工作，根據(jù)醫(yī)保人員提出的問題，醫(yī)政管理人員給予積極的配合，并合理解決。

5．病案書寫質(zhì)量:病歷書寫質(zhì)量管理是病案管理的重要部分，病案書寫質(zhì)量直接影響醫(yī)政管理的質(zhì)量，提示醫(yī)政管理對核心制度的執(zhí)行情況。同時病案書寫質(zhì)量的管理需要醫(yī)政管理制度的制約。

(1)醫(yī)療核心制度中的三級醫(yī)師查房制度在病案中的體現(xiàn)最為明顯，醫(yī)院個別科室缺少三級查房，在病案中一目了然，醫(yī)務處在查房及病歷質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時與科室溝通，找出根本原因，限期整改，避免不良后果發(fā)生。

(2)醫(yī)療核心制度中的疑難病例討論制度執(zhí)行情況，個別科室不到位，在病案中及時發(fā)現(xiàn)并請相關科室注意完善，同時對疑難病例不多見的科室要求對業(yè)務精益求精，加強業(yè)務學習，完成一周一次相對疑難病例討論工作，使低年資醫(yī)師的業(yè)務水平不斷提高。

(3)醫(yī)療核心制度中的會診制度在病案中的體現(xiàn)給醫(yī)院的管理提供了準確的資料，急診會診10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，普通會診在上級要求48小時內(nèi)完成情況下，醫(yī)院特別要求24小時內(nèi)完成。根據(jù)病案中會診記錄完成情況及時限來監(jiān)管會診制度執(zhí)行情況。

(4)醫(yī)療核心制度中的手術分級管理制度執(zhí)行情況，通過檢查病案監(jiān)督各級醫(yī)師，提高了醫(yī)院的管理水平和服務質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，保護了醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

(5)醫(yī)療核心制度中的術前討論制度執(zhí)行情況，通過檢查病案資料中的術前討論記錄，對執(zhí)行該制度不到位的科室加強管理，督促其及時完善相關工作，從而提高科室管理水平和業(yè)務能力。

(6)醫(yī)療核心制度中的查對制度，部分執(zhí)行情況在病案資料中體現(xiàn)出來，有個別病案中姓名不符、缺失資料等情況，通過終末病歷質(zhì)控及時發(fā)現(xiàn)，即時完善，同時請科室認真執(zhí)行查對制度，避免差錯發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

(7)醫(yī)療核心制度中的臨床用血管理制度執(zhí)行情況，通過病案資料中的輸血同意書、輸血相關資料、臨床用血前評估和輸血后效果評價、輸血病程記錄等質(zhì)控，促進臨床安全、合理、科學、有效輸血治療，完善輸血管理。

(8)醫(yī)療核心制度中的死亡病例討論制度，通過對病案中的死亡病例討論記錄質(zhì)控管理促使醫(yī)師及時總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高醫(yī)療技術水平。

(9)醫(yī)療核心制度中的醫(yī)患溝通制度，入院時溝通、住院期間溝通、出院時溝通等相關資料均在病案中，通過這些資料的書寫記錄情況完善相關管理工作。

(10)醫(yī)療核心制度中的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度，病案中的轉(zhuǎn)科相關資料如轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄等時限及內(nèi)容對執(zhí)行情況有明確的反映，加強監(jiān)管對醫(yī)院管理有一定的促進作用。

(11)醫(yī)療核心制度中的手術安全核查制度，通過對病案中《手術安全核查單》的質(zhì)控，可以監(jiān)管手術安全核查工作，對制度的實施落實有促進作用，并可以提出改進的措施。

(12)醫(yī)療核心制度中的危重患者搶救制度，在病案中的搶救記錄、病重(危)通知單等資料可以反映制度的執(zhí)行情況，對醫(yī)院管理提供詳實的依據(jù)。

(13)醫(yī)療核心制度中的分級護理制度，通過病案中的護理記錄單等可以看出制度執(zhí)行情況，正確實施治療、給藥及安全措施等。

二、病案管理與醫(yī)療糾紛

病案是醫(yī)院防范醫(yī)療風險、依法維權(quán)的法律依據(jù)，病案作為重要的醫(yī)療文書，成為解決醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關系的重要依據(jù)，一舉成為“舉證責任倒置”最有說明力的書證。加強病案管理，及時準確提供病案是醫(yī)院防范醫(yī)療風險依法維權(quán)的重要途徑。

1．醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故:當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)政管理人員應詳讀相關病歷，了解患者檢查、治療經(jīng)過和醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，為下一步工作做好充分準備。

2．封存病案:出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，個別家屬提出封存病案，此時按國家相關規(guī)定執(zhí)行。封存病案時應有患者或患者家屬、醫(yī)務人員、醫(yī)政管理人員同時在場的情況下封存，并按規(guī)定各方簽字，待事件處理結(jié)束，按規(guī)定啟封。

3．民事訴訟和醫(yī)療事故鑒定:醫(yī)政管理人員要知道工作程序，了解醫(yī)療事故鑒定委員會需要病案的時間、地點，利用病案多久，遵守借閱病案的規(guī)定且履行病案借閱手續(xù)。

4．公、檢、法因公申請使用病案:嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，使用病案手續(xù)和文字申請全部納入被查閱的病案中備查。

三、病案管理信息化為提高醫(yī)政管理效能發(fā)揮著積極作用

病案管理信息的載體發(fā)生根本性變化，隨著網(wǎng)絡和數(shù)字化病案技術的實現(xiàn)，病案利用率大大提高，現(xiàn)我院臨床科室和醫(yī)政管理部門均安裝病案數(shù)字化軟件，不需要去病案室查閱病案。每一位醫(yī)務人員在自己辦公電腦就能閱讀本科醫(yī)生書寫的病歷及護士書寫的護理記錄。醫(yī)政管理人員可以在自己辦公室閱讀全院出院病案，了解醫(yī)院各科室工作動態(tài)，使醫(yī)政管理的工作質(zhì)量和工作效率成百倍地提高。促進醫(yī)療機構(gòu)病案信息化建設也是醫(yī)院管理工作中的重要任務。醫(yī)政管理者應充分利用病案信息管理對醫(yī)政管理的支持，利用病案管理解決出現(xiàn)的具體問題，提高醫(yī)政管理水平。病案管理融合著醫(yī)政管理的理念，而醫(yī)政管理可協(xié)助病案管理質(zhì)量的提高，兩者相互協(xié)作將會解決醫(yī)政管理難題。病案信息管理是病案管理高級階段，醫(yī)院信息是決策的依據(jù)，醫(yī)院管理中最體現(xiàn)醫(yī)院管理的職能就是決策，掌握的信息越多，決策就越科學、準確和可行。

作者:劉睿年 李軍 張冬天 付霞 單位:中國人民解放軍第四醫(yī)院