導語：醫(yī)院內(nèi)部制度改革論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的落實深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配制度改革政策，探索提高醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度和控制醫(yī)療費用的有效措施。方法制訂落實醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用控制目標，提出實現(xiàn)目標與分配制度相關(guān)聯(lián)的要求和獎懲措施，定期檢查、總結(jié)和改進。結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度獲得進一步提高，實現(xiàn)了控制醫(yī)療費用的目標。結(jié)論深化醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革，有利于促進醫(yī)療質(zhì)量提高和控制醫(yī)療費用不合理增長。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量；分配改革；醫(yī)療費用控制

Investigationfordeepeningreformofdistributioninhospital

XueyunWu

AbstractOBJECTIVETocarryoutthereformofdistributionpolicyofShenzhenHealthBureau.Toinvestigateintotheeffectivemeasurestoimprovethequalityofmedicineandservice,tocontrolthemedicalexpenses.METHODSTosetupthegoalofimprovementthequalityofmedicineandthecontrolofmedicalexpenses,toraisetheruleforcarryingoutthegoaltogivebonusorpunish,toexamine,tosumupandtoimproveperiodically.RESULTSTogetfurtherimprovementofmedicalqualityandservice,tocarryoutthegoalofmedicalexpensecontrol,andtoimprovethesatisfactionofpatient.CONCLUSIONTodeepenthereformofdistributioninthehospital,itiseffectiveintheimprovementofmedicalqualityandthecontrolofmedicalexpenses.

Keywordsmedicalquality;reformofdistribution;controlofmedicalexpense

ShenzhenEyeHospital,JinanUniversity,Shenzhen518021,China

Correspondenceto:XueyunWu,Email:xueyun81022229@

改革開放三十年，深圳市衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的成就。在沒有現(xiàn)成模式，沒有成熟經(jīng)驗的基礎上，通過實踐和理論的不斷探索，衛(wèi)生改革穩(wěn)步前進，衛(wèi)生事業(yè)得到了迅速的發(fā)展［1］。近年來，深圳衛(wèi)生主管部門針對醫(yī)療費不合理增長等突出問題，出臺了一系列改革政策，宏觀指導和協(xié)調(diào)各醫(yī)院積極推行人事、分配制度改革，通過改革不斷完善了醫(yī)療服務管理，提高了醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和服務質(zhì)量。該政策實施了三年，讓我們分享一下醫(yī)療機構(gòu)落實此項措施成功的經(jīng)驗和做法，與此同時，對存在的問題和矛盾進行分析，希望與研究這一制度的同仁共同探討。

1政策制定的背景

2005年，哈爾濱、深圳兩地天價醫(yī)療費案件發(fā)生后，深圳市衛(wèi)生局高度重視，從加強醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理和分配制度改革兩方面采取措施，防止和杜絕了多收費、亂收費現(xiàn)象的發(fā)生。為此，深圳市衛(wèi)生局出臺了《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配管理辦法（試行）》，改革內(nèi)部分配機制，切斷科室經(jīng)濟收入與醫(yī)務人員獎金分配關(guān)系。與此同時，下達了《關(guān)于2006年度內(nèi)部控制指標的通知》，雙管齊下，遏制了醫(yī)療費用不合理增長的勢頭。

2改革的主要內(nèi)容

2006年和2008年出臺了《關(guān)于加強深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配管理辦法的通知》、《關(guān)于下達2006年內(nèi)部分配控制指標的通知》和《關(guān)于下達2008年度內(nèi)部分配人員費用占業(yè)務支出控制比例的通知》。此項改革主要內(nèi)容是根據(jù)各單位的實際情況，明確規(guī)定了“每門診人次平均費用”、“每住院人次平均費用”（以下簡稱“兩費”）和“人員費用占業(yè)務支出比例”的控制標準，并實行按支出提取獎金總額的辦法，與醫(yī)療質(zhì)量、工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會效益考核結(jié)果掛鉤，藥品收入結(jié)余不參與內(nèi)部分配；收支平衡、略有節(jié)余；“兩費”零增長；嚴格人員費用占支出比例；足額提取修購等專用基金。對凡沒有達到控制指標的，依次調(diào)減績效工資、工作津貼、補貼。

3方法

為貫徹落實以上改革精神，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的單位紛紛投身于改革的浪潮中，其中，作為深圳市唯一一家市屬眼科?？漆t(yī)院，深圳市眼科醫(yī)院重新修改和調(diào)整了《績效工資分配方案》，把衛(wèi)生局下達的改革內(nèi)容作為調(diào)整的主要內(nèi)容。具體做法如下。

3.1加大了宏觀調(diào)控力度，嚴把指標控制關(guān)首先，制訂了《分配管理方法》，規(guī)定績效工資發(fā)放程序，明確各責任部門在指標控制中的職責，并實行責任追究辦法。要求當月績效工資核算前，由財務科根據(jù)全院業(yè)務收入情況和人員費用占業(yè)務支出的比例，核定當月全院績效工資可用額度，報院長審批。通過這樣，在績效工資發(fā)放前，主管院領導能夠做到心中有數(shù)，并親自把好指標控制關(guān)。

3.2加大獎懲力度，全員參與，共同把關(guān)結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制訂了《指標控制獎罰條例》，將人員費用占業(yè)務支出比例分解到全院各個科室，與各科室績效工資掛鉤，超標者扣發(fā)科室績效工資。獎懲條例規(guī)定：人員費用比例每降低2%，獎勵科室績效工資總額的1%；超標每增長2%，扣罰績效工資1%，以此類推。醫(yī)院人員費用總指標與所有職能部門掛鉤，科室人員費用指標與科室掛鉤。這種與績效工資直接掛鉤的方法，起到立竿見影的功效，那些收入少、人頭費卻不低的科室終于觸到痛處，通過此強硬措施，希望全員動員起來，人人參與增收節(jié)支，同時，希望科室不要整天跟醫(yī)院要人，造成人浮于事。但是，隨著醫(yī)療業(yè)務的逐年增長和預防保健任務的加重，效益差的科室人頭費仍然難于控制。

3.3把管理權(quán)限下放給科室，實行層層落實，形成無縫連接將“每住院人次平均費用”控制指標與病區(qū)和專業(yè)組績效工資掛鉤，把它作為綜合目標的考核內(nèi)容，把“每診療人次平均費用”與門診掛鉤，把“每住院病人平均藥費”、“每門診病人平均藥費”和“藥品占業(yè)務收入比例”與藥劑科掛鉤，同時，下放管理權(quán)限給藥劑科，由藥劑科制定相關(guān)管理條例，對超標或違規(guī)科室和醫(yī)生給予扣發(fā)績效工資。

3.4制定配套政策保航護駕指標的控制是個過程，其真正的目的是提高醫(yī)護人員工作積極性的同時降低醫(yī)療成本和規(guī)范管理。雖然以上措施和手段有效控制了內(nèi)部分配指標，與此同時也增加了醫(yī)務人員的工作壓力，為此，我們出臺了《工作量化獎勵條例》等配套制度，實行了以醫(yī)療質(zhì)量、工作數(shù)量和服務質(zhì)量為主的獎懲辦法。主要做法：門診方面，根據(jù)掛號類別分成專科門診、專家門診、特診三個級別；根據(jù)病種診斷時間將11個專業(yè)組分成白內(nèi)障專業(yè)、小兒眼科專業(yè)及其他專業(yè)三個系列，根據(jù)?？萍墑e、專業(yè)系列，制訂不同的目標任務，再根據(jù)技術(shù)含量和職業(yè)風險擬定不同的分值。出診醫(yī)生超額完成規(guī)定任務者以遞增的形式給予獎勵，每增加10個門診量上浮獎勵一個檔次，每增長一個檔次在原享受分值基礎上增加不同的分值。病區(qū)方面：根據(jù)病種的手術(shù)時間、手術(shù)難度、技術(shù)含量，將眼科手術(shù)分成95種手術(shù)等級，再根據(jù)等級之間的比例制定成分值給予量化獎勵。另外，又修改了完善綜合目標管理考核方法，將控制指標和醫(yī)院管理中重點和難點問題列入考核范圍。

4成效

通過這一系列的改革，控制病人費用的制度達到了預期效果，病人費用不單受到控制，而且每門診和住院病人平均費用明顯下降，與2005年對比，眼科醫(yī)院2006年人均每門診診療人次費用從143元下降到132.8元，下降幅度為7.13%；每門診人均藥費從38元下降到34.6元，下降幅度為8.95%。

5探討與對策

控制醫(yī)療費政策的實施對成本控制起到很大的作用,但從醫(yī)療成本、就醫(yī)條件、醫(yī)療質(zhì)量這三個角度出發(fā)，三者之間存在密切的關(guān)系。一般情況下，醫(yī)療成本越高，醫(yī)療質(zhì)量也就越高，在維持醫(yī)療質(zhì)量的前提下削減不必要的醫(yī)療成本［2］，否則，會影響病人的就醫(yī)條件。

5.1均衡醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系深圳市醫(yī)療機構(gòu)2005～2007年三年平均藥費每門診人次占門診診療人次費用的40.24%，占平均每出院病人的27.82%，可見，藥費在醫(yī)療費用中占一定的比例。限制藥費占業(yè)務支出比例控制了醫(yī)生誘導需求的同時，難免會忽略病人的療效和時效，甚至導致“用藥過少”現(xiàn)象的可能，給患者造成負面的影響。因此，“醫(yī)療成本”控制不能單純以價格衡量，要多方面考慮，綜合平衡醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系。例如從眼病治療來看：（1）要考慮藥品的濃度、規(guī)格。同樣一支眼藥水，8ml和5ml的價格應區(qū)別看待。（2）要考慮藥效和治療效果。國外和國內(nèi)醫(yī)生開藥時考慮因素不一樣，國外醫(yī)生開藥時首先考慮的是藥效，而國內(nèi)醫(yī)生還要考慮價格和病人的承受能力。例如治療開角型青光眼的藥物，國外醫(yī)生開處方時不考慮價格因素，開藥首選拉坦一類藥物，因拉坦是一種比較貴的藥，它可通過增加葡萄膜、鞏膜后引流，降壓效果優(yōu)于其他藥物。而國內(nèi)醫(yī)生開藥時，首選噻嗎心安類眼水。（3）要考慮性價比和使用時限，從疾病治愈總費用綜合考慮。同理，拉坦一類藥，藥效維持24h，每日一次，其他藥藥效維持8～12h，每日用2～3次，按均價計算每天費用，拉坦類眼藥不比其他眼藥貴很多。（4）藥品的副作用不容忽視。價格低的藥一般情況下其副作用都比較大，主要原因是防腐劑對眼表組織，特別是角膜會產(chǎn)生一定的刺激。

5.2均衡醫(yī)療成本與就醫(yī)條件之間的關(guān)系控制和削減成本本身并不代表效率的提高和降低，說到底，根本無法據(jù)此判定效率的高低［2］。2008年，醫(yī)療費用得到有效控制后，改革重點傾向于加大“人員費用占業(yè)務支出比例”的控制力度，同時，縮短臨聘工與正式工的收入差距。兩個指標同時推進，給醫(yī)院管理者增加了一定的難度和壓力。醫(yī)院在現(xiàn)有資源情況下，只有降低正式工的待遇，才能提高臨聘工的待遇，而正式工中基本上以醫(yī)護人員為主，特別是醫(yī)療骨干，因在之前的改革中行政人員已經(jīng)逐步精簡，而且現(xiàn)有行政系列職工數(shù)也不多。這些人工作積極性受到?jīng)_擊，無形中會產(chǎn)生不安定因素，影響工作效率和服務質(zhì)量，這給管理者造成一定的困惑。近幾年來，雖然政府逐年加大文教衛(wèi)的財政投入，但還不夠，總醫(yī)療支出占GDP的比例仍然很低。以基本工資為例，政府從來沒有支付臨聘工的工資，更別說其他待遇，臨聘工的工資待遇基本上靠醫(yī)院自己解決，從行動中就欠缺同工同酬的意識。要解決此問題，仍需靠政府支持，再加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高醫(yī)護人員的待遇和社會地位，持續(xù)改善就醫(yī)條件，而不是單靠政策約束。

5.3在制定和執(zhí)行政策的過程中，建立健全制衡機制人員費用占業(yè)務支出比例規(guī)定標準是否科學、合理有待探討。（1）此指標是根據(jù)各醫(yī)療單位的實際和過往數(shù)據(jù)而制訂，標準無法統(tǒng)一，欠缺公平性。（2）此指標一年一定，根據(jù)上一年的工作量情況每年調(diào)整一次，但調(diào)整后下達到單位的時間滯后，使單位有時措手不及，只能通過6個月后才能平衡。（3）在實際操作中發(fā)現(xiàn)有矛盾的地方：如人員費用不變的情況下，業(yè)務支出越大，人員費用占業(yè)務支出比例越大，引導消費和開支；費用與成本科目的區(qū)分不嚴，有漏洞。因此建議：（1）定指標時，性質(zhì)相當?shù)尼t(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標準，不能因人而異；（2）指標下達要及時，爭取在年初1月份下達給各單位，以便單位制定措施；（3）對不合理支出者在院長任期審計時提出批評；（4）費用和支出科目要明確，對違規(guī)者加重處罰力度；（5）在制定和執(zhí)行政策的過程中，加強監(jiān)督與制衡機制的作用，否則，改革就會曇花一現(xiàn)，無果而終。

6小結(jié)

深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配指標控制的一系列改革，達到了提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用的目標，減輕了病人的負擔，切實解決了病人看病貴的問題。但如何平衡醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本和就醫(yī)條件之間的關(guān)系？如何在降低病人醫(yī)療費用的前提下提高醫(yī)療質(zhì)量？如何在控制醫(yī)療費用的前提下改善就醫(yī)條件？這是一個復雜的系統(tǒng)工程，這些問題還有待我們在實踐中總結(jié)經(jīng)驗、不斷探索。因此，我們改革的路仍然漫長，仍需要我們扎扎實實地研究，腳踏實地地推進，毫不動搖地堅持，深化改革的基本立場和精神［3］。

【參考文獻】

1江捍平，張丹.深圳市衛(wèi)生政策研究.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：109-111.

2俞炳匡（著）.趙銀華（譯）.醫(yī)療改革的經(jīng)濟學.北京：中信出版社，2008：28，31，41，164.

3高尚全.毫不動搖地深化分配制度改革.黨政干部文摘,2007;4:17.