導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)院內(nèi)部制度改革論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的落實(shí)深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配制度改革政策，探索提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。方法制訂落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，提出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)與分配制度相關(guān)聯(lián)的要求和獎(jiǎng)懲措施，定期檢查、總結(jié)和改進(jìn)。結(jié)果醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度獲得進(jìn)一步提高，實(shí)現(xiàn)了控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。結(jié)論深化醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革，有利于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量；分配改革；醫(yī)療費(fèi)用控制

Investigationfordeepeningreformofdistributioninhospital

XueyunWu

AbstractOBJECTIVETocarryoutthereformofdistributionpolicyofShenzhenHealthBureau.Toinvestigateintotheeffectivemeasurestoimprovethequalityofmedicineandservice,tocontrolthemedicalexpenses.METHODSTosetupthegoalofimprovementthequalityofmedicineandthecontrolofmedicalexpenses,toraisetheruleforcarryingoutthegoaltogivebonusorpunish,toexamine,tosumupandtoimproveperiodically.RESULTSTogetfurtherimprovementofmedicalqualityandservice,tocarryoutthegoalofmedicalexpensecontrol,andtoimprovethesatisfactionofpatient.CONCLUSIONTodeepenthereformofdistributioninthehospital,itiseffectiveintheimprovementofmedicalqualityandthecontrolofmedicalexpenses.

Keywordsmedicalquality;reformofdistribution;controlofmedicalexpense

ShenzhenEyeHospital,JinanUniversity,Shenzhen518021,China

Correspondenceto:XueyunWu,Email:xueyun81022229@

改革開(kāi)放三十年，深圳市衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的成就。在沒(méi)有現(xiàn)成模式，沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)實(shí)踐和理論的不斷探索，衛(wèi)生改革穩(wěn)步前進(jìn)，衛(wèi)生事業(yè)得到了迅速的發(fā)展［1］。近年來(lái)，深圳衛(wèi)生主管部門(mén)針對(duì)醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)等突出問(wèn)題，出臺(tái)了一系列改革政策，宏觀指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各醫(yī)院積極推行人事、分配制度改革，通過(guò)改革不斷完善了醫(yī)療服務(wù)管理，提高了醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。該政策實(shí)施了三年，讓我們分享一下醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)此項(xiàng)措施成功的經(jīng)驗(yàn)和做法，與此同時(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題和矛盾進(jìn)行分析，希望與研究這一制度的同仁共同探討。

1政策制定的背景

2005年，哈爾濱、深圳兩地天價(jià)醫(yī)療費(fèi)案件發(fā)生后，深圳市衛(wèi)生局高度重視，從加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理和分配制度改革兩方面采取措施，防止和杜絕了多收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。為此，深圳市衛(wèi)生局出臺(tái)了《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配管理辦法（試行）》，改革內(nèi)部分配機(jī)制，切斷科室經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配關(guān)系。與此同時(shí)，下達(dá)了《關(guān)于2006年度內(nèi)部控制指標(biāo)的通知》，雙管齊下，遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

2改革的主要內(nèi)容

2006年和2008年出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配管理辦法的通知》、《關(guān)于下達(dá)2006年內(nèi)部分配控制指標(biāo)的通知》和《關(guān)于下達(dá)2008年度內(nèi)部分配人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出控制比例的通知》。此項(xiàng)改革主要內(nèi)容是根據(jù)各單位的實(shí)際情況，明確規(guī)定了“每門(mén)診人次平均費(fèi)用”、“每住院人次平均費(fèi)用”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩費(fèi)”）和“人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例”的控制標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行按支出提取獎(jiǎng)金總額的辦法，與醫(yī)療質(zhì)量、工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)效益考核結(jié)果掛鉤，藥品收入結(jié)余不參與內(nèi)部分配；收支平衡、略有節(jié)余；“兩費(fèi)”零增長(zhǎng)；嚴(yán)格人員費(fèi)用占支出比例；足額提取修購(gòu)等專(zhuān)用基金。對(duì)凡沒(méi)有達(dá)到控制指標(biāo)的，依次調(diào)減績(jī)效工資、工作津貼、補(bǔ)貼。

3方法

為貫徹落實(shí)以上改革精神，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的單位紛紛投身于改革的浪潮中，其中，作為深圳市唯一一家市屬眼科專(zhuān)科醫(yī)院，深圳市眼科醫(yī)院重新修改和調(diào)整了《績(jī)效工資分配方案》，把衛(wèi)生局下達(dá)的改革內(nèi)容作為調(diào)整的主要內(nèi)容。具體做法如下。

3.1加大了宏觀調(diào)控力度，嚴(yán)把指標(biāo)控制關(guān)首先，制訂了《分配管理方法》，規(guī)定績(jī)效工資發(fā)放程序，明確各責(zé)任部門(mén)在指標(biāo)控制中的職責(zé)，并實(shí)行責(zé)任追究辦法。要求當(dāng)月績(jī)效工資核算前，由財(cái)務(wù)科根據(jù)全院業(yè)務(wù)收入情況和人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出的比例，核定當(dāng)月全院績(jī)效工資可用額度，報(bào)院長(zhǎng)審批。通過(guò)這樣，在績(jī)效工資發(fā)放前，主管院領(lǐng)導(dǎo)能夠做到心中有數(shù)，并親自把好指標(biāo)控制關(guān)。

3.2加大獎(jiǎng)懲力度，全員參與，共同把關(guān)結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂了《指標(biāo)控制獎(jiǎng)罰條例》，將人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例分解到全院各個(gè)科室，與各科室績(jī)效工資掛鉤，超標(biāo)者扣發(fā)科室績(jī)效工資。獎(jiǎng)懲條例規(guī)定：人員費(fèi)用比例每降低2%，獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效工資總額的1%；超標(biāo)每增長(zhǎng)2%，扣罰績(jī)效工資1%，以此類(lèi)推。醫(yī)院人員費(fèi)用總指標(biāo)與所有職能部門(mén)掛鉤，科室人員費(fèi)用指標(biāo)與科室掛鉤。這種與績(jī)效工資直接掛鉤的方法，起到立竿見(jiàn)影的功效，那些收入少、人頭費(fèi)卻不低的科室終于觸到痛處，通過(guò)此強(qiáng)硬措施，希望全員動(dòng)員起來(lái)，人人參與增收節(jié)支，同時(shí)，希望科室不要整天跟醫(yī)院要人，造成人浮于事。但是，隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的逐年增長(zhǎng)和預(yù)防保健任務(wù)的加重，效益差的科室人頭費(fèi)仍然難于控制。

3.3把管理權(quán)限下放給科室，實(shí)行層層落實(shí)，形成無(wú)縫連接將“每住院人次平均費(fèi)用”控制指標(biāo)與病區(qū)和專(zhuān)業(yè)組績(jī)效工資掛鉤，把它作為綜合目標(biāo)的考核內(nèi)容，把“每診療人次平均費(fèi)用”與門(mén)診掛鉤，把“每住院病人平均藥費(fèi)”、“每門(mén)診病人平均藥費(fèi)”和“藥品占業(yè)務(wù)收入比例”與藥劑科掛鉤，同時(shí)，下放管理權(quán)限給藥劑科，由藥劑科制定相關(guān)管理?xiàng)l例，對(duì)超標(biāo)或違規(guī)科室和醫(yī)生給予扣發(fā)績(jī)效工資。

3.4制定配套政策保航護(hù)駕指標(biāo)的控制是個(gè)過(guò)程，其真正的目的是提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性的同時(shí)降低醫(yī)療成本和規(guī)范管理。雖然以上措施和手段有效控制了內(nèi)部分配指標(biāo)，與此同時(shí)也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，為此，我們出臺(tái)了《工作量化獎(jiǎng)勵(lì)條例》等配套制度，實(shí)行了以醫(yī)療質(zhì)量、工作數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量為主的獎(jiǎng)懲辦法。主要做法：門(mén)診方面，根據(jù)掛號(hào)類(lèi)別分成專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診、特診三個(gè)級(jí)別；根據(jù)病種診斷時(shí)間將11個(gè)專(zhuān)業(yè)組分成白內(nèi)障專(zhuān)業(yè)、小兒眼科專(zhuān)業(yè)及其他專(zhuān)業(yè)三個(gè)系列，根據(jù)專(zhuān)科級(jí)別、專(zhuān)業(yè)系列，制訂不同的目標(biāo)任務(wù)，再根據(jù)技術(shù)含量和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)擬定不同的分值。出診醫(yī)生超額完成規(guī)定任務(wù)者以遞增的形式給予獎(jiǎng)勵(lì)，每增加10個(gè)門(mén)診量上浮獎(jiǎng)勵(lì)一個(gè)檔次，每增長(zhǎng)一個(gè)檔次在原享受分值基礎(chǔ)上增加不同的分值。病區(qū)方面：根據(jù)病種的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度、技術(shù)含量，將眼科手術(shù)分成95種手術(shù)等級(jí)，再根據(jù)等級(jí)之間的比例制定成分值給予量化獎(jiǎng)勵(lì)。另外，又修改了完善綜合目標(biāo)管理考核方法，將控制指標(biāo)和醫(yī)院管理中重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題列入考核范圍。

4成效

通過(guò)這一系列的改革，控制病人費(fèi)用的制度達(dá)到了預(yù)期效果，病人費(fèi)用不單受到控制，而且每門(mén)診和住院病人平均費(fèi)用明顯下降，與2005年對(duì)比，眼科醫(yī)院2006年人均每門(mén)診診療人次費(fèi)用從143元下降到132.8元，下降幅度為7.13%；每門(mén)診人均藥費(fèi)從38元下降到34.6元，下降幅度為8.95%。

5探討與對(duì)策

控制醫(yī)療費(fèi)政策的實(shí)施對(duì)成本控制起到很大的作用,但從醫(yī)療成本、就醫(yī)條件、醫(yī)療質(zhì)量這三個(gè)角度出發(fā)，三者之間存在密切的關(guān)系。一般情況下，醫(yī)療成本越高，醫(yī)療質(zhì)量也就越高，在維持醫(yī)療質(zhì)量的前提下削減不必要的醫(yī)療成本［2］，否則，會(huì)影響病人的就醫(yī)條件。

5.1均衡醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2005～2007年三年平均藥費(fèi)每門(mén)診人次占門(mén)診診療人次費(fèi)用的40.24%，占平均每出院病人的27.82%，可見(jiàn)，藥費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用中占一定的比例。限制藥費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例控制了醫(yī)生誘導(dǎo)需求的同時(shí)，難免會(huì)忽略病人的療效和時(shí)效，甚至導(dǎo)致“用藥過(guò)少”現(xiàn)象的可能，給患者造成負(fù)面的影響。因此，“醫(yī)療成本”控制不能單純以?xún)r(jià)格衡量，要多方面考慮，綜合平衡醫(yī)療成本與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系。例如從眼病治療來(lái)看：（1）要考慮藥品的濃度、規(guī)格。同樣一支眼藥水，8ml和5ml的價(jià)格應(yīng)區(qū)別看待。（2）要考慮藥效和治療效果。國(guó)外和國(guó)內(nèi)醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)考慮因素不一樣，國(guó)外醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)首先考慮的是藥效，而國(guó)內(nèi)醫(yī)生還要考慮價(jià)格和病人的承受能力。例如治療開(kāi)角型青光眼的藥物，國(guó)外醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)不考慮價(jià)格因素，開(kāi)藥首選拉坦一類(lèi)藥物，因拉坦是一種比較貴的藥，它可通過(guò)增加葡萄膜、鞏膜后引流，降壓效果優(yōu)于其他藥物。而國(guó)內(nèi)醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)，首選噻嗎心安類(lèi)眼水。（3）要考慮性?xún)r(jià)比和使用時(shí)限，從疾病治愈總費(fèi)用綜合考慮。同理，拉坦一類(lèi)藥，藥效維持24h，每日一次，其他藥藥效維持8～12h，每日用2～3次，按均價(jià)計(jì)算每天費(fèi)用，拉坦類(lèi)眼藥不比其他眼藥貴很多。（4）藥品的副作用不容忽視。價(jià)格低的藥一般情況下其副作用都比較大，主要原因是防腐劑對(duì)眼表組織，特別是角膜會(huì)產(chǎn)生一定的刺激。

5.2均衡醫(yī)療成本與就醫(yī)條件之間的關(guān)系控制和削減成本本身并不代表效率的提高和降低，說(shuō)到底，根本無(wú)法據(jù)此判定效率的高低［2］。2008年，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制后，改革重點(diǎn)傾向于加大“人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例”的控制力度，同時(shí)，縮短臨聘工與正式工的收入差距。兩個(gè)指標(biāo)同時(shí)推進(jìn)，給醫(yī)院管理者增加了一定的難度和壓力。醫(yī)院在現(xiàn)有資源情況下，只有降低正式工的待遇，才能提高臨聘工的待遇，而正式工中基本上以醫(yī)護(hù)人員為主，特別是醫(yī)療骨干，因在之前的改革中行政人員已經(jīng)逐步精簡(jiǎn)，而且現(xiàn)有行政系列職工數(shù)也不多。這些人工作積極性受到?jīng)_擊，無(wú)形中會(huì)產(chǎn)生不安定因素，影響工作效率和服務(wù)質(zhì)量，這給管理者造成一定的困惑。近幾年來(lái)，雖然政府逐年加大文教衛(wèi)的財(cái)政投入，但還不夠，總醫(yī)療支出占GDP的比例仍然很低。以基本工資為例，政府從來(lái)沒(méi)有支付臨聘工的工資，更別說(shuō)其他待遇，臨聘工的工資待遇基本上靠醫(yī)院自己解決，從行動(dòng)中就欠缺同工同酬的意識(shí)。要解決此問(wèn)題，仍需靠政府支持，再加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高醫(yī)護(hù)人員的待遇和社會(huì)地位，持續(xù)改善就醫(yī)條件，而不是單靠政策約束。

5.3在制定和執(zhí)行政策的過(guò)程中，建立健全制衡機(jī)制人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)、合理有待探討。（1）此指標(biāo)是根據(jù)各醫(yī)療單位的實(shí)際和過(guò)往數(shù)據(jù)而制訂，標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一，欠缺公平性。（2）此指標(biāo)一年一定，根據(jù)上一年的工作量情況每年調(diào)整一次，但調(diào)整后下達(dá)到單位的時(shí)間滯后，使單位有時(shí)措手不及，只能通過(guò)6個(gè)月后才能平衡。（3）在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)有矛盾的地方：如人員費(fèi)用不變的情況下，業(yè)務(wù)支出越大，人員費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出比例越大，引導(dǎo)消費(fèi)和開(kāi)支；費(fèi)用與成本科目的區(qū)分不嚴(yán)，有漏洞。因此建議：（1）定指標(biāo)時(shí)，性質(zhì)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能因人而異；（2）指標(biāo)下達(dá)要及時(shí)，爭(zhēng)取在年初1月份下達(dá)給各單位，以便單位制定措施；（3）對(duì)不合理支出者在院長(zhǎng)任期審計(jì)時(shí)提出批評(píng)；（4）費(fèi)用和支出科目要明確，對(duì)違規(guī)者加重處罰力度；（5）在制定和執(zhí)行政策的過(guò)程中，加強(qiáng)監(jiān)督與制衡機(jī)制的作用，否則，改革就會(huì)曇花一現(xiàn)，無(wú)果而終。

6小結(jié)

深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部分配指標(biāo)控制的一系列改革，達(dá)到了提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，減輕了病人的負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決了病人看病貴的問(wèn)題。但如何平衡醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本和就醫(yī)條件之間的關(guān)系？如何在降低病人醫(yī)療費(fèi)用的前提下提高醫(yī)療質(zhì)量？如何在控制醫(yī)療費(fèi)用的前提下改善就醫(yī)條件？這是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，這些問(wèn)題還有待我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷探索。因此，我們改革的路仍然漫長(zhǎng)，仍需要我們?cè)鷮?shí)實(shí)地研究，腳踏實(shí)地地推進(jìn)，毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持，深化改革的基本立場(chǎng)和精神［3］。

【參考文獻(xiàn)】

1江捍平，張丹.深圳市衛(wèi)生政策研究.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：109-111.

2俞炳匡（著）.趙銀華（譯）.醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué).北京：中信出版社，2008：28，31，41，164.

3高尚全.毫不動(dòng)搖地深化分配制度改革.黨政干部文摘,2007;4:17.