導(dǎo)語：醫(yī)院醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)及運用探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

安全(不良)事件報告沒有形成網(wǎng)絡(luò)上報模式，各家醫(yī)院采用自己的管理方式，有的采用電話報告，手工記錄模式，有的采用網(wǎng)絡(luò)化上報模式。國外對醫(yī)療安全(不良)事件管理信息化實施相對較早，美國早于1987年啟動了用藥差錯事件監(jiān)測系統(tǒng)，并逐步發(fā)展到對醫(yī)院感染和警訊事件網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測［6］。英國于2003年建立了國家報告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)(PeportingandLearningSystem，RLS)，由專門機構(gòu)(NationalReportingandLearningService，NPLS)負責(zé)實施監(jiān)測與管理［7］。我國中國醫(yī)院協(xié)會于2009年建立“醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)”，面向全國實現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件的上報。此外，某些醫(yī)院建立院級醫(yī)療安全(不良)事件上報與監(jiān)測系統(tǒng)。(不良)事件在定義上的不一致、分級標(biāo)準(zhǔn)不一致、管理方式不一、信息系統(tǒng)建設(shè)不一致等，均帶來了目前醫(yī)療安全(不良)事件監(jiān)測的數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)的不同，盡管軍隊醫(yī)院統(tǒng)一采用了“軍字一號”，但是各所醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療安全(不良)事件信息之間存在嚴重的異構(gòu)問題，如數(shù)據(jù)元的名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、表達格式和數(shù)據(jù)元允許值不同等，難以實現(xiàn)在全軍層面的統(tǒng)一報告、統(tǒng)一管理，難以保證數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性、可比性，難以完成數(shù)據(jù)的實時交換和相關(guān)信息的共享。醫(yī)療安全(不良)事件信息標(biāo)準(zhǔn)研究十分必要，建立在信息標(biāo)準(zhǔn)之上的醫(yī)療安全(不良)事件上報與管理系統(tǒng)研發(fā)迫在眉睫。

醫(yī)療安全(不良)事件信息標(biāo)準(zhǔn)的研究

軍隊醫(yī)療安全(不良)事件主題數(shù)據(jù)集研究醫(yī)療安全(不良)事件管理業(yè)務(wù)活動包括:事件上報、事件處置、事件管理、統(tǒng)計分析、改進評估和信息反饋(圖1)，這些活動對應(yīng)信息可以在“軍字一號”和其他輔助系統(tǒng)采集，整個流程可以通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)，以滿足事件及時發(fā)現(xiàn)、報告、處置、改進、獎懲等管理項目。圍繞醫(yī)療安全(不良)事件管理這一主題，根據(jù)相關(guān)管理活動，設(shè)置5個基本數(shù)據(jù)集，分別是:醫(yī)療安全(不良)事件上報的基本數(shù)據(jù)集、處置基本數(shù)據(jù)集、獎懲基本數(shù)據(jù)集、統(tǒng)計分析基本數(shù)據(jù)集、改進評估基本數(shù)據(jù)集。信息涉及軍人基本信息，以及入出院診療服務(wù)過程中所有發(fā)生影響其安全，造成不良事件的信息，如醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療保障、醫(yī)技輔診、患者安全、醫(yī)務(wù)人員安全、后勤安全等信息。軍隊醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件數(shù)據(jù)元及其標(biāo)準(zhǔn)化制定數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)信息系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)交換與共享的標(biāo)準(zhǔn)［8］。軍隊醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件的上報與管理信息標(biāo)準(zhǔn)化，是建立在管理需求分析，信息系統(tǒng)支持分析之上的，數(shù)據(jù)元的組織以建立數(shù)據(jù)元分類框架和編碼規(guī)則為基礎(chǔ)［9］。本研究依據(jù)醫(yī)療安全(不良)事件各基本數(shù)據(jù)集，建立滿足管理需要的數(shù)據(jù)元分類，共設(shè)置119個數(shù)據(jù)元(表1)。參照衛(wèi)生部頒布的數(shù)據(jù)元描述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對標(biāo)準(zhǔn)約定的5項22個數(shù)據(jù)元屬性進行裁剪和補充，研究確定11個數(shù)據(jù)元屬性，如標(biāo)識符、數(shù)據(jù)元名稱、英文名稱、簡稱、同一名稱、定義、數(shù)據(jù)元類型、數(shù)據(jù)元允許值、表示格式、使用指南、采集方法。對軍隊醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件包含的119個數(shù)據(jù)元進行了規(guī)范化描述(圖1).

醫(yī)療安全(不良)事件上報與管理系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用

在建立醫(yī)療安全(不良)事件信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，設(shè)計出基于網(wǎng)絡(luò)管理的醫(yī)療安全(不良)事件上報與監(jiān)控系統(tǒng)(圖2)，研發(fā)出符合本院實際的包括信息采集、不良事件監(jiān)測、不良事件處理、不良事件數(shù)據(jù)庫和信息平臺的醫(yī)療安全(不良)事件信息系統(tǒng)(圖4－5)。實現(xiàn)了醫(yī)療安全(不良)事件的網(wǎng)絡(luò)上報，依據(jù)HIS的不良事件的網(wǎng)絡(luò)化實時監(jiān)控，以及不良事件數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析，以及對持續(xù)改進的評估與反饋。例如:對年度醫(yī)療安全(不良)事件報告的科室數(shù)據(jù)分析(圖5)。提高了醫(yī)療安全(不良)事件的綜合問題分析能力，特別是對醫(yī)院管理中的系統(tǒng)運行問題、流程問題和質(zhì)量難點，進行深入分析，為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題的可視、可控的精確化管理，奠定較好的信息基礎(chǔ)［10］。

在軍隊醫(yī)院范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件的上報與管理，需要建立統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)醫(yī)院不良事件管理的需要，研究了醫(yī)療安全(不良)事件上報與管理主題數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，并利用HIS和醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)研發(fā)了不良事件實時監(jiān)控與管理系統(tǒng)。本研究結(jié)果可以作為軍隊醫(yī)療安全(不良)事件上報與管理的示范。由于本研究是基于一家醫(yī)院的管理需求，難免對其他醫(yī)院相關(guān)管理有需求考慮不全，有待今后進一步完善補充。

本文作者：姚遠劉留賓馮丹劉月輝劉麗華工作單位：北京解放軍總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制辦公室