近年來(lái)，由于種種原因，城鎮(zhèn)貧困現(xiàn)象日益突出，城鎮(zhèn)居民中的貧困面相對(duì)擴(kuò)大，除原有的老、弱、病、殘和無(wú)固定收入鰥寡孤獨(dú)者外，城市貧困人口中新出現(xiàn)了貧困職工群體。如破產(chǎn)、停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的職工；分流下崗的職工：“農(nóng)轉(zhuǎn)非”或“半邊戶”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)國(guó)家權(quán)威部門(mén)提供數(shù)據(jù)，2001年全國(guó)城鎮(zhèn)貧困人口總規(guī)模在1400萬(wàn)人左右，約占非農(nóng)業(yè)人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫(yī)療對(duì)他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮(zhèn)貧困人員基本醫(yī)療保障制度十分必要。

一、我國(guó)城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)城鎮(zhèn)17000戶居民家庭的抽樣調(diào)查顯示，2002年，占調(diào)查戶數(shù)5％的貧困戶年人均可支配收入2325元，不及城鎮(zhèn)居民6280元平均收入的36.9％，城鎮(zhèn)貧困居民人均消費(fèi)支出為2320元，比全國(guó)城鎮(zhèn)居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動(dòng)力人口中從業(yè)比例低，家庭負(fù)擔(dān)重。他們的生活處于基本貧困狀態(tài)，生活不穩(wěn)定，在衣食住行方面常常會(huì)有捉襟見(jiàn)肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮(zhèn)貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫(yī)療貧困”是一個(gè)重要的因素。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步晚，加之社會(huì)保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)貧困人口享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人分別按一定比例繳納。沒(méi)有工作單位的城鎮(zhèn)貧困人口，個(gè)人收入只能維持生活，根本無(wú)力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有部分城鎮(zhèn)貧困職工雖然有工作單位，但由于企業(yè)不景氣，甚至處于癱瘓狀態(tài)，更無(wú)力支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。私營(yíng)企業(yè)則成了醫(yī)療保險(xiǎn)的“死角”，沒(méi)有部門(mén)負(fù)責(zé)，也沒(méi)有政策渠道解決。據(jù)調(diào)查，目前在私營(yíng)企業(yè)中有50％以上的人無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)。由于生活貧困導(dǎo)致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用水平低。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及很多人自費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)狀更加重了這一趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，城鎮(zhèn)貧困人口利用門(mén)診治病每次自付費(fèi)用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費(fèi)用是他們年收入的1.25倍。由此可見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于收入幾乎只能維持生活必需的消費(fèi)支出的城鎮(zhèn)貧困人口來(lái)說(shuō)是一個(gè)很重的負(fù)擔(dān)。

由于經(jīng)濟(jì)條件上的限制，城鎮(zhèn)貧困人口應(yīng)付非常事件的能力很弱，承受疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較低，一旦需要支付較高醫(yī)療費(fèi)時(shí)，就會(huì)面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇?；疾?duì)他們來(lái)說(shuō)是雪上加霜。許多患者無(wú)錢(qián)就醫(yī)，結(jié)果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動(dòng)而使貧困進(jìn)一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。

解決這種惡性循環(huán)，將是目前乃至今后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。從目前來(lái)看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會(huì)多部門(mén)的綜合努力，而且需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間；二是提高健康水平。它是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展還沒(méi)有達(dá)到很高水平的情況下，解決惡性循環(huán)、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫(yī)療保障，以提高他們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，則是維護(hù)和增進(jìn)他們健康的重要手段之一。

隨著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，截止到2004年8月全市逾454萬(wàn)人加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)行列，醫(yī)保政策的基本常識(shí)已逐步進(jìn)入尋常百姓家中。但與此同時(shí)，各大綜合醫(yī)院的醫(yī)保辦公室卻反映醫(yī)保工作更難做了。他們的工作重點(diǎn)由最初的接待參保人員政策咨詢、負(fù)責(zé)政策解說(shuō)、宣傳以及對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)、審核轉(zhuǎn)向?yàn)橥度氪罅烤鉀Q各類(lèi)矛盾及費(fèi)用糾紛。

1醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱(chēng)不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過(guò)其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過(guò)程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來(lái)并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來(lái)，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生。患者不同意支付，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。

1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門(mén)。由此，醫(yī)院中的其他部門(mén)對(duì)“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?wèn)、質(zhì)詢等不問(wèn)原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來(lái)。

1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開(kāi)展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門(mén)。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門(mén)間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門(mén)間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過(guò)分析以下幾個(gè)具體案例，來(lái)分析糾紛的問(wèn)題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。

這兩年，隨著國(guó)家醫(yī)療制度的改革，加大了個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例，再加上我們國(guó)家人口開(kāi)始步入老齡化，已經(jīng)有越來(lái)越多的人開(kāi)始尋求商業(yè)保險(xiǎn)的庇護(hù)。但是我發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療險(xiǎn)都是一些重大疾病保險(xiǎn)。雖然也有一些住院和意外傷害的醫(yī)療附加險(xiǎn)，但也僅僅只是附加而已。

難道醫(yī)療保險(xiǎn)真的就不能脫離開(kāi)“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫(yī)療門(mén)診、日常疾病方面的保險(xiǎn)需求量最大也最迫切，但是為什么在保險(xiǎn)公司那里卻不能夠像國(guó)外那樣提供相關(guān)的險(xiǎn)種服務(wù)？據(jù)我了解，大致原因有三方面：

1.大眾習(xí)慣難改。中國(guó)的百姓已習(xí)慣實(shí)行了幾十年的公費(fèi)醫(yī)療，一時(shí)間難以迅速接受必須自己付費(fèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。就連壽險(xiǎn)投保，都有很大的阻力，涉及到醫(yī)療險(xiǎn)，更是困難重重。

2.醫(yī)保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國(guó)家的醫(yī)療改革雷聲大、雨點(diǎn)小，執(zhí)行起來(lái)總是慢半拍，喊到今天，企業(yè)的、政府部門(mén)的醫(yī)療體制仍沒(méi)有多大變化。由于沒(méi)有政策的保障，企業(yè)迫于各種壓力，也不愿去碰這個(gè)敏感地帶。

3.保險(xiǎn)公司人才、服務(wù)都有待細(xì)分和強(qiáng)化。由于保險(xiǎn)公司缺少了解醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)人才，不了解大眾需求，就使得在制訂險(xiǎn)種方面只是借鑒國(guó)外壽險(xiǎn)公司的險(xiǎn)種來(lái)套中國(guó)的實(shí)際，只推一些風(fēng)險(xiǎn)性較小的險(xiǎn)種來(lái)投向市場(chǎng)。而重大疾病保險(xiǎn)，從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該不能劃歸為醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，它完全是按照壽險(xiǎn)的賠付原則進(jìn)行理賠的。

從以上分析可以看出，只有政府、企業(yè)、醫(yī)療部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等協(xié)同作業(yè)，才能夠使得老百姓盡快享受到“無(wú)微不至”的保險(xiǎn)服務(wù)。如果保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，由于保險(xiǎn)公司的人力和財(cái)力有限，就目前已銷(xiāo)售的醫(yī)療險(xiǎn)種來(lái)說(shuō)，已讓保險(xiǎn)公司不堪重負(fù)了，完全是一種無(wú)利經(jīng)營(yíng)，再增加普通的門(mén)診醫(yī)療，勢(shì)必會(huì)加大保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的前提應(yīng)是社會(huì)各方攜起手來(lái)，首先改革目前的就醫(yī)體制，如果醫(yī)療體制得不到根本改善，那么商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展就要受到嚴(yán)重影響。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的產(chǎn)物，無(wú)論是理論上的研究還是實(shí)踐中的探索，都還只是剛剛起步。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將如何發(fā)展，這里我們談一些個(gè)人的看法。

一、從個(gè)案地區(qū)的情況看補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求

為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動(dòng)保障部門(mén)于1998年10月至12月對(duì)省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國(guó)的普遍情況）。

（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)年平均工資的3至5倍。超過(guò)半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國(guó)有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式，保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過(guò)高。

（二）愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并愿意用不超過(guò)職工工資總額的3％來(lái)自辦或參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說(shuō)明由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開(kāi)辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會(huì)為其購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過(guò)60．9％的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感，愿意投保的個(gè)人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來(lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn)，但由于目前我國(guó)整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段，廣大職工和單位對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度不高，對(duì)其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。

在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的過(guò)程中，雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間很大，但是，就目前來(lái)看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然是一個(gè)燙手的山芋。醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)際上一直是一類(lèi)操作難度大、盈利空間小的業(yè)務(wù)，而且，目前我國(guó)醫(yī)療體制改革剛剛起步，醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機(jī)制還尚未形成，加之必要的統(tǒng)計(jì)資料不足，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)測(cè)和監(jiān)控難度大、運(yùn)作成本高，同時(shí)國(guó)家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未出臺(tái)減免稅收的優(yōu)惠政策，公眾對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的接受能力有限，可以說(shuō)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境還不理想，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)此類(lèi)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，這是我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種單一，保障功能不足，業(yè)務(wù)量小的一個(gè)重要原因。但是，各家保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到要是等到一切環(huán)境條件都就緒了再去推出產(chǎn)品、發(fā)展業(yè)務(wù)的話，恐怕早已喪失商機(jī)。值得一提的是，從各國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于壽險(xiǎn)公司擴(kuò)大并穩(wěn)定客戶群體、推銷(xiāo)主險(xiǎn)產(chǎn)品的帶動(dòng)作用是十分是明顯的，況且當(dāng)前醫(yī)療改革熱潮中凸現(xiàn)的如此巨大的保險(xiǎn)需求正是壽險(xiǎn)公司打破業(yè)務(wù)僵局、擴(kuò)大市場(chǎng)份額的有利時(shí)機(jī)，所以說(shuō)各家保險(xiǎn)公司面臨的問(wèn)題不是該不該大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而是如何調(diào)整產(chǎn)品戰(zhàn)略，在將風(fēng)險(xiǎn)控制在可以承受的條件下，如何配合醫(yī)療保險(xiǎn)改革開(kāi)發(fā)適應(yīng)性產(chǎn)品，以迅速打開(kāi)局面、占領(lǐng)市場(chǎng)。具體來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司在確定產(chǎn)品戰(zhàn)略時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面。

(一)目光要長(zhǎng)遠(yuǎn)。首先，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和業(yè)務(wù)拓展決策時(shí)要進(jìn)行長(zhǎng)期效益評(píng)估和綜合效益評(píng)估。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)的短期效益并不樂(lè)觀，但是從長(zhǎng)期來(lái)看，隨著承保規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療體制改革的推進(jìn)、資金運(yùn)用渠道的放寬和國(guó)家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來(lái)看，保險(xiǎn)公司還要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)公司形象、擴(kuò)大客戶群體、促進(jìn)主險(xiǎn)展業(yè)的外部效應(yīng)給予一定考慮；其次要保證產(chǎn)品可運(yùn)行的長(zhǎng)期性，這是保險(xiǎn)公司進(jìn)行長(zhǎng)期、綜合評(píng)估決策的前提。醫(yī)改政策是動(dòng)態(tài)的，保險(xiǎn)公司要研究醫(yī)療改革的趨勢(shì)，把握方向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，這樣才能保證險(xiǎn)種的生命力，爭(zhēng)取到長(zhǎng)期的盈利空間。

(二)要合理考慮風(fēng)險(xiǎn)因素。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風(fēng)險(xiǎn)小、需求空間大的險(xiǎn)種。就改革趨勢(shì)看，門(mén)診費(fèi)用和高檔醫(yī)療消費(fèi)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)地有孔即入。從目前情況來(lái)看，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較難控制，而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開(kāi)發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開(kāi)發(fā)包含門(mén)診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)給付方式來(lái)看，定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開(kāi)發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，暫緩開(kāi)發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；從保險(xiǎn)期限來(lái)看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長(zhǎng)期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長(zhǎng)期險(xiǎn)種，但是保險(xiǎn)公司規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的策略也要同時(shí)考慮到客戶的實(shí)際保險(xiǎn)需求，應(yīng)盡量提供保障功能強(qiáng)的實(shí)用型險(xiǎn)種。

(三)要積極爭(zhēng)取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國(guó)際慣例來(lái)看，國(guó)家為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供稅收優(yōu)惠政策是大勢(shì)所趨，保險(xiǎn)公司及行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)利用各種手段向國(guó)家爭(zhēng)取政策優(yōu)惠。另一方面，保險(xiǎn)公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。保險(xiǎn)公司可以開(kāi)發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險(xiǎn)公司代管，保險(xiǎn)公司通過(guò)各種風(fēng)險(xiǎn)分散手段使其實(shí)質(zhì)上達(dá)到普通團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，并從中收取管理費(fèi)用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的盈利空間。

(四)積極引進(jìn)國(guó)外保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。國(guó)外保險(xiǎn)技術(shù)比較先進(jìn)，實(shí)際業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分汲取其中的產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路，結(jié)合國(guó)內(nèi)的具體情況進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)賬戶并附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，保險(xiǎn)公司根據(jù)服務(wù)收取相應(yīng)手續(xù)費(fèi)。客戶租用的賬戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算，同時(shí)保險(xiǎn)公司還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過(guò)約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承?；虼滢k理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自?！焙蛯?zhuān)業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚?dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去，避免自?；鸬膭×艺饎?dòng)，而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源，保險(xiǎn)雙方可以在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。

內(nèi)容摘要：始于80年代初、由中國(guó)政府推動(dòng)的醫(yī)療改革被國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)宣告為“基本不成功”。在考察歷史方面，橫向以西方發(fā)達(dá)國(guó)家、前蘇聯(lián)或成功或失敗的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)為軸，縱向以70年代民間的誘致性變遷、80-90年代政府的強(qiáng)制性變遷為軸。在理論分析方面，從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論入手，分析變遷過(guò)程中委托人及各級(jí)人的成本和收益，解釋了改革失敗的制度原因，并對(duì)新的政策提出了改進(jìn)的建議。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)制性制度變遷／委托—關(guān)系／一致同意原則／制度選擇

一、道路的選擇：意識(shí)與經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)”和“福利國(guó)家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險(xiǎn)擴(kuò)展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實(shí)踐上，經(jīng)濟(jì)危機(jī)和戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國(guó)家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用。1942年的貝弗里奇計(jì)劃覆蓋了英國(guó)全民生活各個(gè)方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國(guó)家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。

與此同時(shí)，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)建立國(guó)家福利型社會(huì)保障，國(guó)家負(fù)責(zé)勞動(dòng)者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國(guó)，從1932年蘇區(qū)的《勞動(dòng)法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國(guó)有、私營(yíng)、公司合營(yíng)企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類(lèi)歷史上最接近“理想國(guó)”的美好時(shí)光，同在20世紀(jì)70年代末，兩個(gè)互相隔離的世界都面臨了制度危機(jī)。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)危機(jī)。當(dāng)時(shí)歐共體各國(guó)社會(huì)福利開(kāi)支占GDP的比重上升到40%，北歐達(dá)50%以上；當(dāng)時(shí)經(jīng)合組織國(guó)家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達(dá)80%，歐洲九國(guó)人均社保支出占GDP比重上升了10個(gè)百分點(diǎn)。

[摘要]建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的必然要求，由于理論研究不足，國(guó)內(nèi)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍缺乏深入研究。本文從發(fā)展模式的選擇以及責(zé)任范圍、保險(xiǎn)費(fèi)率、責(zé)任限額的合理確定等方面對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行分析，以期引起拋磚引玉之效。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償

一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問(wèn)題。例如北京市擁有各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬(wàn)元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場(chǎng)接近20%的年保費(fèi)增長(zhǎng)率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問(wèn)題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過(guò)立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要

我國(guó)最早的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)是在1996年。據(jù)了解，四川成都的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革始于1993年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)始于1996年3山東威海（全國(guó)57個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市之一）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)始于1997年，1999年開(kāi)始實(shí)行以醫(yī)療救助為形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；福建廈門(mén)市的醫(yī)療保險(xiǎn)改革始于1997年，同年開(kāi)始了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)。可以看出，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者遲于基本醫(yī)療保險(xiǎn)2至3年，或者與基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革同時(shí)起步。

1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革中或者說(shuō)是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

目前，我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

[摘要]當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度很快，但是卻遭遇了道德風(fēng)險(xiǎn)的瓶頸，保險(xiǎn)人難以控制醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲，國(guó)外尤其是美國(guó)所實(shí)行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)有很強(qiáng)的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國(guó)應(yīng)逐步修改相關(guān)法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性障礙；政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策優(yōu)惠；加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用；通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核來(lái)控制費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立公共醫(yī)療保障基金。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，城鎮(zhèn)可形成企業(yè)、機(jī)關(guān)、單位和居民“四位一體”，個(gè)人繳費(fèi)與企業(yè)和國(guó)家負(fù)擔(dān)相結(jié)合模式，農(nóng)村以“縣—市”為中心，家庭繳費(fèi)÷集體公益積累基金與地方政府補(bǔ)助相結(jié)合模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問(wèn)題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過(guò)去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來(lái)，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂(lè)不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開(kāi)。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒(méi)有解決醫(yī)保的核心問(wèn)題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問(wèn)題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。