導語：靶向藥醫(yī)保支付精細化管理研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

黨的報告提出實施健康中國戰(zhàn)略，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。按照以人民為中心的發(fā)展思想、堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針和把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位的要求，不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，切實保障用藥需求。為切實滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，進一步提高參?；颊哂盟幈Ｕ纤?，促進臨床技術(shù)進步，持續(xù)提升人民群眾健康水平，自2017年起國家先后組織貴重藥品談判，其中涉及較多的為抗癌靶向藥。國家談判藥醫(yī)保支付政策落地實施已經(jīng)3年，全國多數(shù)省市已經(jīng)將國家談判藥品不納入醫(yī)院藥品比例和醫(yī)?？傤~的計算范圍[1]。本文基于醫(yī)療機構(gòu)對談判藥現(xiàn)有的管理方法和流程進行調(diào)研，了解談判藥在醫(yī)療機構(gòu)落地執(zhí)行情況，為更好地提高腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)保管理水平和科學決策提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源。通過設(shè)計《國家談判抗癌靶向藥醫(yī)保支付院內(nèi)精細化管理調(diào)研問卷》收集腫瘤?？漆t(yī)院對國家談判抗癌靶向藥醫(yī)保支付精細化管理情況。調(diào)研問卷的主要內(nèi)容包含醫(yī)療機構(gòu)管理流程(方法)、藥品的取藥與報銷方式、監(jiān)督管理措施、購藥方式及適應(yīng)癥的監(jiān)管、異地聯(lián)網(wǎng)患者買藥與報銷流程以及醫(yī)保支付管理等。本研究數(shù)據(jù)來源于29所腫瘤專科醫(yī)院返回的有效問卷，均為三級腫瘤專科醫(yī)院，范圍覆蓋全國20個省市，包含18所省級腫瘤?？漆t(yī)院和11所地市級腫瘤專科醫(yī)院。1.2研究方法。根據(jù)調(diào)查問卷內(nèi)容收集到各醫(yī)院對國家談判抗癌靶向藥醫(yī)保支付管理的實施現(xiàn)狀及相關(guān)監(jiān)管措施，將數(shù)據(jù)錄入Excel2010進行描述性統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1談判藥使用增量分析。國家談判藥使用增量分析數(shù)據(jù)顯示，納入醫(yī)保支付后使用量(金額)明顯增長，平均增長率為29.99%，最高增長率為277.30%，具體數(shù)據(jù)見表1。藥品使用量的增長對醫(yī)療機構(gòu)的流程管理、費用控制(醫(yī)保總額、藥占比、次均費用)以及合理用藥的監(jiān)管均是挑戰(zhàn)。2.2取藥方式及相關(guān)檢查支付情況。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,不同類型的藥品取藥報銷方式不同，以門診、住院、外配（定點藥店外購）3種方式為主(表2)。外購的初衷是控制藥品比例和節(jié)省醫(yī)院的人員及管理成本；多數(shù)國家談判藥使用需基因檢測結(jié)果的支持，醫(yī)保管理部門或醫(yī)院對基因檢測來源的認定情況和醫(yī)保支付情況不盡相同。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,檢測機構(gòu)來源醫(yī)院病理科、分子診斷科或基因檢測公司。多數(shù)醫(yī)院承認基因檢測公司的檢測結(jié)果，但檢測機構(gòu)需具備合法資質(zhì)。隨著靶向治療技術(shù)的成熟和普及，探討基因檢測納入醫(yī)保支付是今后醫(yī)保支付發(fā)展的趨勢，也能夠緩解患者的個人負擔；同時在藥品購買的過程中會涉及相關(guān)檢查：如治療費、輸液費等，調(diào)研數(shù)據(jù)顯示全部醫(yī)院或納入醫(yī)保支付，門診或住院，且以住院支付為主。2.3藥品取藥天數(shù)限制情況。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,多數(shù)醫(yī)院門診單次最大取藥量為1個月(占72.41%)；少數(shù)醫(yī)院因監(jiān)督管理嚴格，單次最大取藥量為15天(占10.34%)；部分醫(yī)院取藥量根據(jù)藥品規(guī)格設(shè)置單次最大量(占17.24%)：如14天、21天、28天等，見表3。門診單次最大取藥量主要政策依據(jù)為醫(yī)保協(xié)議或文件支持。隨著異地聯(lián)網(wǎng)規(guī)模的不斷擴大，結(jié)算人次逐月增多，對于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)患者使用談判藥如何報銷?實際管理中發(fā)現(xiàn)全國多數(shù)地區(qū)因門診尚未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者門診取藥不能報銷。如何破解政策上的難點，針對住院是否可以取口服靶向藥。調(diào)研發(fā)現(xiàn)：不可以住院取藥的有3所醫(yī)院；住院取藥不超過30天的有5所醫(yī)院；出院帶藥控制在7天的有7所醫(yī)院；出院帶藥不超過15天的有9所醫(yī)院；出院帶藥依據(jù)實際需求的有2所醫(yī)院；部分醫(yī)院采取的管理措施是口服藥能住院取藥，以24小時出入院的方式解決患者住院期間取口服藥的問題。2.4院內(nèi)管理措施分析。數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)對談判藥宏觀管理措施主要包括：備案管理、流程管理、醫(yī)師管理、費用管理4個方面。①備案管理：醫(yī)保辦設(shè)立審核窗口，專人負責談判藥登記、審核、備案工作。具有備案資格的醫(yī)生填寫談判藥申報表。②流程管理：患者用藥資格登記蓋章備案，復(fù)查評估資料登記，藥店外配藥品處方管理。③醫(yī)師管理：符合特藥資格醫(yī)師處方權(quán)限管理。建立符合開具談判藥的責任醫(yī)師管理制度（副高及以上，每個病種至少3名）。④費用管理：專人負責談判藥的數(shù)據(jù)監(jiān)測：醫(yī)保總額度使用、次均費用、藥占比、自費比例等重點指標監(jiān)測。2.5合理用藥監(jiān)管措施情況分析。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：全部醫(yī)院醫(yī)保辦對國家談判抗癌藥均實行嚴格管理，管理方法可以概括為：事前、事中、事后。①事前培訓：醫(yī)保辦做好醫(yī)保限制適應(yīng)癥及取藥流程的培訓，醫(yī)師按適應(yīng)癥使用，不符合適應(yīng)癥自費使用。藥學部對合理用藥進行培訓，包括用法、用量等。②事中提示與審核：在醫(yī)院HIS系統(tǒng)有適應(yīng)癥的提示，醫(yī)生在開具藥品前有該藥品適應(yīng)癥的描述性提示。門診處方交費前由藥學部門對處方審核，住院患者出院前由臨床或醫(yī)保辦對適應(yīng)癥審核。③事后監(jiān)管：定期抽查病例，對在院病人醫(yī)囑逐一核查，違規(guī)情況納入月考核，對超醫(yī)保適應(yīng)癥使用的情況及時告知科室并整改。

3討論

基于上述對院內(nèi)管理措施和方法的定性與定量分析，結(jié)合國家談判抗癌靶向藥使用與管理現(xiàn)狀，針對醫(yī)療機構(gòu)如何采取更為精細化的管理措施，提出精細化管理建議[2-6]。（1）加強醫(yī)保政策培訓。保證患者的合理用藥需求，加強對談判支付適應(yīng)癥、取藥流程的培訓，臨床科室及醫(yī)保辦設(shè)專人負責靶向藥管理工作，方便患者取藥與報銷。（2）拓寬購藥渠道，取藥方式多樣化。增加多種取藥方式，對于醫(yī)院無藥后不常用的藥品，可選擇處方外配到定點藥店，降低醫(yī)院的管理成本，也滿足患者用藥需求。（3）依托信息化，加大醫(yī)保支付監(jiān)管。加強信息化建設(shè)，加大醫(yī)保支付監(jiān)管,如適應(yīng)癥、支付時間、用法用量等；在HIS系統(tǒng)設(shè)定相關(guān)管理功能進行提示，如醫(yī)師開藥前有適應(yīng)癥、用法用量、天數(shù)的提示，醫(yī)保中心同步有支付時間的限定，保證患者的合理用藥。(4)保障患者用藥需求，單次取藥量適當延長。為方便患者取藥，門診單次取藥量延長至30天，出院帶藥也可延長至30天。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算門診無法報銷的患者，在明確診斷標準的基礎(chǔ)上，可采取24小時出入院方法，解決患者長期用藥需求。（5）強化院內(nèi)管理，定期費用監(jiān)測與分析。細化費用數(shù)據(jù)的管理，定期對服務(wù)量、次均費用、自費率等進行監(jiān)測與對比分析，用于支持院內(nèi)管理。展望未來，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的需求，DRG實施后使用靶向藥治療的患者如何分組與支付是今后探討的重點，期待能更好地提高腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)保管理水平和惠及更多的惡性腫瘤患者。

作者:馬雷 單位:天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心