導(dǎo)語：醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師承管理探析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1存在問題

1．1師承日常管理。1．1．1跟師學(xué)習(xí)與臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間安排產(chǎn)生矛盾。國家和省級(jí)中醫(yī)住培大綱和管理辦法提出，學(xué)員在培訓(xùn)期間以臨床輪轉(zhuǎn)為主；對(duì)跟師學(xué)習(xí)的時(shí)間與次數(shù)要求是每周不少于半天，一年不少于30次，以門診為主。事實(shí)上，絕大部分學(xué)員單次跟師時(shí)長和年度總次數(shù)遠(yuǎn)超過規(guī)定，并軌研究生的頻次基本在每周兩個(gè)半天乃至更多。而大綱對(duì)臨床輪訓(xùn)及住院醫(yī)師本身的崗位職責(zé)亦要求學(xué)員獨(dú)立分管床位，完成相關(guān)醫(yī)療工作并達(dá)到一定量的臨床操作，還需要參加院內(nèi)各級(jí)各類教學(xué)活動(dòng)等，在日常工作中需要使用大量時(shí)間來完成培訓(xùn)目標(biāo)。在管理過程中與臨床科室的交流中發(fā)現(xiàn)，跟師還成為了學(xué)員考勤管理的真空地帶。不少跟師時(shí)間段為上午的學(xué)員因師承導(dǎo)師門診量大通常會(huì)延續(xù)到下午，便與帶教老師報(bào)備為整日跟師，但其在門診結(jié)束后即直接離院，當(dāng)日對(duì)輪轉(zhuǎn)科室分管患者病情無任何了解和監(jiān)管。每周兩個(gè)半天及以上的跟師占用了輪轉(zhuǎn)科室工作時(shí)間，影響輪訓(xùn)任務(wù)的完成，給臨床科室在日常管理、醫(yī)療工作和教學(xué)管理上增加了不少難度。另一方面，師承教育的連續(xù)性和系統(tǒng)性決定了其本身無法像輪轉(zhuǎn)臨床科室一樣在短期內(nèi)集中完成，也無法壓縮學(xué)習(xí)時(shí)間。指導(dǎo)老師中尤其是擔(dān)任碩士生導(dǎo)師的，更是認(rèn)為每周半天時(shí)間對(duì)于培養(yǎng)并軌研究生而言顯得過少，不利于學(xué)員臨床實(shí)踐、積累診療經(jīng)驗(yàn)和培養(yǎng)臨床思維。如何在學(xué)員為期兩年或者三年的培訓(xùn)中達(dá)到師承學(xué)習(xí)和臨床輪轉(zhuǎn)的平衡成為管理上存在的一個(gè)難題。1．1．2信息化管理流于形失于實(shí)。對(duì)于學(xué)員的跟師時(shí)間及次數(shù)、醫(yī)案、心得及撰寫跟師論文的數(shù)量和師承導(dǎo)師評(píng)語等跟師過程記錄，各級(jí)主管部門通過全省統(tǒng)一的住培管理系統(tǒng)來監(jiān)管，并將此作為跟師培養(yǎng)目標(biāo)完成情況和跟師考核結(jié)果的重要依據(jù)。然而信息化管理系統(tǒng)，只能體現(xiàn)對(duì)“量”的管理———迫于結(jié)業(yè)考核資格審查的壓力，學(xué)員通常會(huì)在年度末和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃結(jié)束前以完成任務(wù)的心態(tài)集中性大批量補(bǔ)錄，以至于醫(yī)案的真實(shí)性、完整性和質(zhì)量無法得到保證。導(dǎo)師通過管理系統(tǒng)來分析醫(yī)案診療思路、講解用藥經(jīng)驗(yàn)的可行性并不大，此外，其在管理系統(tǒng)里的操作完成情況亦不理想。故而信息化管理系統(tǒng)對(duì)“質(zhì)”的監(jiān)控是缺失的。跟師學(xué)習(xí)的收獲，根基源于學(xué)員對(duì)指導(dǎo)老師臨證醫(yī)案的收集整理與自我歸納總結(jié)，提升源于老師對(duì)醫(yī)案的講解分析和經(jīng)驗(yàn)傳授。1．1．3“名中醫(yī)”導(dǎo)師帶教學(xué)員過于集中，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少。據(jù)管理規(guī)定，為確保跟師質(zhì)量，師承導(dǎo)師同期帶教學(xué)員不得超過3名（自己在培研究生不計(jì)算在內(nèi)）。本基地師承導(dǎo)師中有國家、省市級(jí)名中醫(yī)及各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲ь^人等三十余人，將近占總導(dǎo)師數(shù)的三分之一。這部分導(dǎo)師往往吸引學(xué)員爭相跟診。因肩負(fù)傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的使命加上其本身的名氣和聲望，他們?cè)陂T診時(shí)除帶教學(xué)員外還有自己的學(xué)術(shù)繼承人、進(jìn)修醫(yī)師侍診抄方。跟師學(xué)習(xí)注重臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中能夠更有效地積累和掌握導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)。雖然這些師承導(dǎo)師擁有豐富的教學(xué)資源，但是相比其他導(dǎo)師，能夠?yàn)檫@些學(xué)員提供的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)就少很多。1．1．4師生互選缺乏質(zhì)量監(jiān)管。學(xué)員進(jìn)入培訓(xùn)基地后，在管理部門提供的師承導(dǎo)師名單里自主選擇和聯(lián)系導(dǎo)師。師生雙方達(dá)成意向后填寫相關(guān)登記表后上交管理部門存檔。選擇過程中，學(xué)員基本依據(jù)導(dǎo)師學(xué)歷、職稱、工作年限等條件進(jìn)行選擇［2］，導(dǎo)師則通過學(xué)員基本情況和同期已有學(xué)員數(shù)量來確定帶教與否，管理部門也未提供更多信息導(dǎo)致雙方均沒有互相全面和深入了解。1．2師承考核及評(píng)價(jià)。1．2．1師承效果的考核與評(píng)估實(shí)施情況不理想。住培學(xué)員通過2～3年的臨床輪轉(zhuǎn)和跟師學(xué)習(xí)，在專業(yè)理論和中醫(yī)臨床思維能力上得到提升。臨床輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)質(zhì)量通?？梢詫⒏骷?jí)主管部門組織的年度考核和結(jié)業(yè)考核結(jié)果作為參考和評(píng)價(jià)依據(jù)，但是對(duì)師承指導(dǎo)老師傳授的臨證經(jīng)驗(yàn)、心得與體會(huì)的掌握與運(yùn)用情況難以評(píng)估和考量。中醫(yī)臨床思維能力的評(píng)估在考核方案中基本采用門診試診、病例分析等形式來考查學(xué)員，并不能全面評(píng)價(jià)學(xué)員跟師所學(xué)成果。本基地常年在培學(xué)員數(shù)在250人以上，指導(dǎo)老師數(shù)量有100余名，涉及學(xué)科多而分散，作為管理部門難以集中性規(guī)?；拈_展跟師考核。1．2．2不同身份的師承導(dǎo)師帶教認(rèn)知存在差異。研究生學(xué)員的師承指導(dǎo)老師基本為自己的碩導(dǎo)，加上住培輪轉(zhuǎn)要求導(dǎo)致師生見面交流機(jī)會(huì)減少，因而導(dǎo)師在門診時(shí)更注重傳授和指導(dǎo)。外單位及社會(huì)化學(xué)員和其師承指導(dǎo)老師的結(jié)對(duì)基本是基于雙向選擇。單純?yōu)閹煶袑?dǎo)師身份的醫(yī)師，由于門診患者多工作繁忙，加之存在帶教認(rèn)識(shí)的偏差，主觀上帶教意愿相較于兼具碩導(dǎo)、科主任等身份的師承導(dǎo)師顯得偏弱，容易出現(xiàn)“用”大于“授”的情況，導(dǎo)致學(xué)員在跟師時(shí)更多扮演著“助理”的角色。缺少臨證分析，沒有教學(xué)引導(dǎo)，讓師承學(xué)習(xí)流于形式化［3］，這容易對(duì)學(xué)員主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)、學(xué)習(xí)上的引導(dǎo)和啟發(fā)造成不利影響。1．2．3師承導(dǎo)師間帶教能力和水平差距較大。目前對(duì)師承指導(dǎo)老師的遴選將職稱作為關(guān)鍵篩選條件，符合師承導(dǎo)師聘任條件的高級(jí)職稱中醫(yī)師均可帶教學(xué)員。但同為師承導(dǎo)師，有國家級(jí)名中醫(yī)、全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，省市級(jí)名中醫(yī)，亦有剛躋身師承指導(dǎo)老師隊(duì)伍的副高醫(yī)師。受帶教年限、經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人教學(xué)資源等因素的制約，年資較淺的導(dǎo)師在業(yè)務(wù)能力和帶教水平上與省市級(jí)及以上的名醫(yī)會(huì)不可避免地存在差距。另外，目前較為普及的各級(jí)各類師資培訓(xùn)基本將臨床帶教師資作為主要培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)主題和內(nèi)容很少涉及師承帶教，年輕導(dǎo)師試圖獲取更多帶教方法和提升帶教水平受阻。1．2．4師承導(dǎo)師考評(píng)與獎(jiǎng)懲機(jī)制欠完善，實(shí)施不到位。長期以來，對(duì)師資的考核與評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲都側(cè)重于臨床科室?guī)Ы汤蠋?，無論從國家、省級(jí)層面的基地評(píng)估方案，住培學(xué)員對(duì)帶教評(píng)價(jià)的反饋來看，對(duì)師承導(dǎo)師的關(guān)注度都相對(duì)較低。由于師承導(dǎo)師普遍具有高級(jí)職稱，有相當(dāng)數(shù)量的導(dǎo)師在臨床科室擔(dān)任職務(wù)，因而職稱晉升方面的加分措施難以對(duì)其起到激勵(lì)作用。同時(shí)，師承教育貫穿中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全過程，且大綱亦明確要求在培期間師承導(dǎo)師應(yīng)盡量固定。因此，對(duì)師承導(dǎo)師的考評(píng)重視程度和相關(guān)管理辦法的完善度會(huì)極大地影響跟師帶教的積極性。

2建議

2．1日常管理精細(xì)化。2．1．1加強(qiáng)對(duì)學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)與跟師學(xué)習(xí)的管理?；刂鞴懿块T進(jìn)一步完善和細(xì)化住培學(xué)員考勤管理制度，將跟師學(xué)習(xí)時(shí)間納入日?？记诠芾淼囊徊糠?，可通過基地自己的教學(xué)管理平臺(tái)電子簽到，也可以抽查形式來完成。同時(shí)也需要向臨床科室和師承導(dǎo)師關(guān)于大綱對(duì)兩者的培訓(xùn)任務(wù)和要求解釋到位，共同做好監(jiān)督管理工作。對(duì)于在輪轉(zhuǎn)過程中能夠保質(zhì)保量完成培訓(xùn)科室工作的學(xué)員，在其與帶教老師溝通確認(rèn)后可酌情延長或增加跟師時(shí)間，也鼓勵(lì)學(xué)有余力的學(xué)員利用業(yè)余時(shí)間跟師學(xué)習(xí)。2．1．2發(fā)揮信息系統(tǒng)的載體作用，提升數(shù)據(jù)真實(shí)性和有效性。對(duì)跟師信息錄入和審核情況進(jìn)行月度或季度抽查，將完成情況分別作為住培學(xué)員和師承導(dǎo)師過程考核和年度評(píng)優(yōu)的指標(biāo)之一。鑒于師承教育的特殊性，培訓(xùn)基地可統(tǒng)一制定并發(fā)放紙質(zhì)培訓(xùn)手冊(cè)，方便學(xué)員在跟師過程中隨時(shí)做筆記，也便于師承導(dǎo)師在門診結(jié)束后及時(shí)評(píng)閱和指導(dǎo)。事后學(xué)員挑選出典型醫(yī)案謄抄到管理系統(tǒng)里，既能對(duì)醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)歸納也能加深印象。信息系統(tǒng)里留存的記錄也便于學(xué)員日后翻閱和溫習(xí)。2．1．3鼓勵(lì)師承導(dǎo)師以團(tuán)隊(duì)形式。實(shí)現(xiàn)資源利用度最大化發(fā)揮各級(jí)名中醫(yī)工作室、學(xué)術(shù)流派傳承工作室、各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科?？频南忍靸?yōu)勢，搭建師承教育資源共享平臺(tái)［4］并面向住培學(xué)員開放，提供參加團(tuán)隊(duì)內(nèi)各類教學(xué)活動(dòng)的機(jī)會(huì)，包括工作室組織的經(jīng)典導(dǎo)讀、名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想交流會(huì)、典型病例討論等，鼓勵(lì)工作室開設(shè)中醫(yī)教學(xué)門診，使學(xué)員能接受名中醫(yī)的指導(dǎo)的同時(shí)還能有更多臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。必要時(shí)在遵循學(xué)員意愿的基礎(chǔ)上對(duì)工作室／學(xué)科內(nèi)名中醫(yī)跟師學(xué)習(xí)的學(xué)員進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配或推薦給科內(nèi)其他指導(dǎo)老師，實(shí)現(xiàn)同學(xué)科師承資源分配均衡化和利用最大化。2．1．4健全師生選配信息，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控。在師生互選之前，管理部門應(yīng)調(diào)查了解基地導(dǎo)師選拔學(xué)員基本要求，盡可能全面收集學(xué)員相關(guān)信息并提供給導(dǎo)師，增加導(dǎo)師選擇學(xué)員的主動(dòng)性；同時(shí)對(duì)學(xué)員也應(yīng)該提供師承導(dǎo)師的評(píng)價(jià)結(jié)果。培訓(xùn)基地有自主使用教學(xué)管理平臺(tái)的，則可以通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)師生互選并監(jiān)管過程，充分發(fā)揮雙向選擇的自主性和公平性。2．2加強(qiáng)師承考核與評(píng)價(jià)管理。2．2．1師承成果考核過程化、進(jìn)階化。由學(xué)員自己的師承導(dǎo)師定期考核學(xué)員跟師學(xué)習(xí)情況，并將此作為師承過程考核和年度評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。根據(jù)中醫(yī)住培師承培養(yǎng)要求，學(xué)員在各培訓(xùn)階段應(yīng)具備相應(yīng)的臨床思維能力，導(dǎo)師每月或每季度在門診過程中選取患者讓學(xué)員來完成四診并撰寫醫(yī)案，考查其醫(yī)患溝通、診療思路等并進(jìn)行書面的評(píng)分，考核完成后針對(duì)學(xué)員得分情況給予評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。這樣一方面可以完成師承考核要求，另一方面能最直觀最有效地讓學(xué)員了解自己在臨床思維、診治方法上的不足進(jìn)行有重點(diǎn)地去改進(jìn)和提升。培訓(xùn)基地管理部門監(jiān)督考核完成情況并及時(shí)收集考核記錄。2．2．2提高師承導(dǎo)師入選標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)聘任制。培訓(xùn)基地達(dá)到上級(jí)文件規(guī)定的醫(yī)師申請(qǐng)成為師承導(dǎo)師前，應(yīng)已擔(dān)任臨床科室?guī)Ы汤蠋熯_(dá)一定年限具備豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)在任期內(nèi)學(xué)員評(píng)價(jià)良好，基地管理部門考核合格，才能獲得申請(qǐng)資格。培訓(xùn)基地在聘任師承導(dǎo)師之前，需要組織開展相關(guān)的培訓(xùn)課程，使其明確崗位職責(zé)和帶教要求，具備正確的帶教意識(shí)，并通過考核后方予以聘任。另外，根據(jù)基地實(shí)際情況定期開展考核評(píng)價(jià)工作，對(duì)于考核結(jié)果不理想或者學(xué)員反饋不佳的師承導(dǎo)師應(yīng)暫停其接收新學(xué)員的資格或不予續(xù)聘。2．2．3“走出去，引進(jìn)來，做示范”———拓寬師承導(dǎo)。師帶教能力提升渠道積極派送基地師承導(dǎo)師外出參加相關(guān)師資培訓(xùn)課程，向示范基地導(dǎo)師取經(jīng)。在基地每年的院內(nèi)師資培訓(xùn)班中增加師承帶教方法相關(guān)課程，聘請(qǐng)?jiān)和赓Y深專家授課指導(dǎo)和交流；另外，可邀請(qǐng)基地優(yōu)秀師承導(dǎo)師進(jìn)行中醫(yī)教學(xué)門診示范，使年輕師承導(dǎo)師有更多機(jī)會(huì)掌握帶教方法，提升帶教水平。2．2．4制定專項(xiàng)考評(píng)和激勵(lì)制度。培訓(xùn)基地建立并健全住培師承管理辦法，明確考核內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)，推行嚴(yán)格的綜合評(píng)價(jià)模式，加強(qiáng)跟師學(xué)習(xí)實(shí)效性［4］。將師承導(dǎo)師納入基地360°評(píng)估對(duì)象，可每季度或半年開展一次師生互評(píng)工作，收集整理學(xué)員對(duì)導(dǎo)師反饋意見，便于管理部門對(duì)存在問題及時(shí)與導(dǎo)師溝通和改進(jìn)跟蹤，推動(dòng)師承帶教質(zhì)量持續(xù)提升。在激勵(lì)機(jī)制方面，可針對(duì)其已具備高級(jí)職稱、擔(dān)任職務(wù)的情況，強(qiáng)化評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)方面的吸引力，在各級(jí)各類名中醫(yī)評(píng)選項(xiàng)目中可獲得更多加分等鼓勵(lì)措施。綜上所述，師承教育作為中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容的重要組成部分，既是住培學(xué)員提升中醫(yī)臨床思維能力的重要途徑，對(duì)整體培訓(xùn)質(zhì)量也起到關(guān)鍵性作用。加強(qiáng)跟師過程管理，完善考核和評(píng)價(jià)機(jī)制，有利于激發(fā)師生“教”與“學(xué)”的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)中醫(yī)住培的效果和質(zhì)量。

作者:童鄔彧哲 徐紅 單位:浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院