導(dǎo)語(yǔ)：臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)展一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在,不會(huì)隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而消除。隨著人們健康意識(shí)、維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和法制建設(shè)的日益完善,醫(yī)療護(hù)理行業(yè)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。如何降低護(hù)理差錯(cuò)及糾紛的發(fā)生已成為護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)。全面、全程的系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理能真正做到降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)損害的發(fā)生率,最終促進(jìn)病人安全的大幅提升。本文就醫(yī)院的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1病人安全管理現(xiàn)狀

病人安全是最嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的最終目標(biāo)均是為了保障病人安全,提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。國(guó)外有關(guān)護(hù)理安全管理研究較早、范圍廣,主要研究?jī)?nèi)容是護(hù)理安全管理理念、護(hù)理安全文化、護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)等。美國(guó)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告指出,應(yīng)制定安全執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以提高衛(wèi)生保健人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn);制定病人安全目標(biāo)并執(zhí)行安全有效的操作規(guī)范;建立全國(guó)性差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)[1]。英國(guó)成立國(guó)家病人安全中心,目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的公開(kāi)、公正,找出醫(yī)療護(hù)理服務(wù)制度的管理漏洞。日本研究者認(rèn)為,護(hù)理安全管理應(yīng)在護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)的督導(dǎo)下,提高高年資護(hù)士參與安全管理的積極性[2]。我國(guó)關(guān)于病人安全的研究多集中在對(duì)病人安全現(xiàn)狀的研究、病人安全措施的實(shí)施、病人安全文化、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理等,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開(kāi)展探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)體系的建立。醫(yī)務(wù)人員有關(guān)病人安全知識(shí)、在校教育和執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育明顯滯后,包括人文、技能、溝通等整體素質(zhì)有待提高[3]。

2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序

2.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ),是護(hù)理人員正確實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的首要步驟。主要是對(duì)護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行系統(tǒng)動(dòng)態(tài)識(shí)別與分類。包括風(fēng)險(xiǎn)感知和風(fēng)險(xiǎn)分析,同樣風(fēng)險(xiǎn)管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的掌握也很重要。①風(fēng)險(xiǎn)感知是護(hù)理工作中面臨風(fēng)險(xiǎn)所表現(xiàn)的態(tài)度、認(rèn)識(shí)和主觀判斷[4],其核心是明確各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素,主要維度有系統(tǒng)流程風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)、病人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。②護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析貫穿風(fēng)險(xiǎn)管理的整個(gè)過(guò)程,主要是對(duì)收集的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行理解、質(zhì)疑、過(guò)濾、整合、存儲(chǔ)、甄別、調(diào)用、聯(lián)想[6]。2.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)信息后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行定性或定量的估計(jì),為選擇風(fēng)險(xiǎn)措施提供依據(jù),包括風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[7]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JA-CHO)要求每家醫(yī)院對(duì)發(fā)生頻率高的風(fēng)險(xiǎn)事件運(yùn)用失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)為評(píng)估工具,進(jìn)行前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8]。FMEA關(guān)鍵是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行整合,確定失效模式,確定原因及其影響,再運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、可偵測(cè)程度和嚴(yán)重性計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)[9]。2.3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容,針對(duì)各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案。常用的風(fēng)險(xiǎn)處理方式有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)自留、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、減輕風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)法律事項(xiàng)準(zhǔn)備[10]。①風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防:采取措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件,如風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)、完善健全風(fēng)險(xiǎn)防范措施、倡導(dǎo)護(hù)理安全文化等[11]。②風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避:是通過(guò)放棄風(fēng)險(xiǎn)較大的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)回避風(fēng)險(xiǎn)源,比如一項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)可能因?yàn)榧夹g(shù)不成熟等原因產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn),可以通過(guò)暫時(shí)不開(kāi)展規(guī)避。③風(fēng)險(xiǎn)自留:風(fēng)險(xiǎn)造成的部分或全部損失醫(yī)院自行承擔(dān),主要是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率低、損失小的風(fēng)險(xiǎn)。④轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn):將全部或部分風(fēng)險(xiǎn)從一個(gè)主體轉(zhuǎn)移到另一個(gè)主體的方式。主要是將發(fā)生頻率低、損失大的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給職業(yè)保險(xiǎn)。目前,美國(guó)、澳大利亞、新西蘭均已建立完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度,且已實(shí)施。⑤減輕風(fēng)險(xiǎn):用各種辦法來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率和減少損失程度的行為,達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制和風(fēng)險(xiǎn)降低。這是風(fēng)險(xiǎn)管理的主要方面。如監(jiān)督組織各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng),消滅或減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性;貫徹健全護(hù)理管理制度、合理進(jìn)行人力資源配置等。⑥風(fēng)險(xiǎn)法律事項(xiàng)準(zhǔn)備:為病人提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中要維護(hù)病人及家屬的各項(xiàng)權(quán)益,履行告知義務(wù),具備風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、法律意識(shí)等。學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí),熟知護(hù)理工作中的法律問(wèn)題,運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益,真正做到知法、守法、懂法、護(hù)法[12]。2.4護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)是指分析、檢查、修正和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)處理手段與預(yù)期目標(biāo)的契合程度,以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。主要是分析風(fēng)險(xiǎn)處理效果和風(fēng)險(xiǎn)損失程度。評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理效益是否良好,是否是以最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的安全保障。

3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

3.1風(fēng)險(xiǎn)管理制度?？茖W(xué)化的風(fēng)險(xiǎn)管理制度是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的理論保障。國(guó)外的風(fēng)險(xiǎn)管理制度在實(shí)踐的基礎(chǔ)上逐漸建立了有效的制度。主要涉及:①嚴(yán)格的專業(yè)教育與繼續(xù)教育制度;②對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和臨床技能督導(dǎo)、審核制度[13];③非懲罰性、非譴責(zé)性的風(fēng)險(xiǎn)事件申報(bào)制度;④以病人為中心的服務(wù)制度。我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度有多種,但還不盡完善,尚未形成完整的體系。完整的風(fēng)險(xiǎn)管理體系能有效防范風(fēng)險(xiǎn)。管理者應(yīng)結(jié)合自身資源并借鑒國(guó)外護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系,完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等。目前護(hù)理人員對(duì)現(xiàn)有的交接班制度、查對(duì)制度等核心制度的執(zhí)行不到位,管理者應(yīng)督導(dǎo)將護(hù)理安全管理制度落實(shí)到每個(gè)工作環(huán)節(jié)[14]。3.2風(fēng)險(xiǎn)管理組織。Luquire[15]提出建立專門的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織研究客觀的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。完善的風(fēng)險(xiǎn)管理組織是防御護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的根本保障。風(fēng)險(xiǎn)管理屬于優(yōu)先解決的問(wèn)題,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織應(yīng)是多方位、多途徑、多視角的,由主管護(hù)理工作的副院長(zhǎng)、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量控制小組以及科、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成的四級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu),體現(xiàn)預(yù)防為主的原則,把護(hù)理不安全事件的事后處理變?yōu)槭虑暗姆e極預(yù)防[16]。院長(zhǎng)全面組織管理,督導(dǎo)全院規(guī)章制度的執(zhí)行,嚴(yán)防風(fēng)險(xiǎn)事故。護(hù)理部深入科室檢查診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作的執(zhí)行情況,確保護(hù)理安全。護(hù)理質(zhì)控小組制定各類風(fēng)險(xiǎn)管理方案相關(guān)的質(zhì)量控制、護(hù)理安全管理等制度建設(shè),并組織實(shí)施,定期進(jìn)行質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)信息,識(shí)別在護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的安全隱患,及時(shí)上報(bào),采取對(duì)策[17]。3.3風(fēng)險(xiǎn)教育。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育有助于提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力,是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)教育的內(nèi)容既包括安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制的核心內(nèi)容,又涉及有效溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、護(hù)理質(zhì)量等[18]。美國(guó)、日本、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家非常重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育,列出了不同層次的護(hù)理人員應(yīng)具備的風(fēng)險(xiǎn)知識(shí),并將相關(guān)課程納入繼續(xù)教育提供網(wǎng)上資源[1920]。但我國(guó)現(xiàn)在還存在著培訓(xùn)內(nèi)容不統(tǒng)一、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)層次不一、培訓(xùn)質(zhì)量不高等問(wèn)題,因此有必要加快完善培訓(xùn)體系的步伐,宜開(kāi)展規(guī)范化、系統(tǒng)化、有針對(duì)性的培訓(xùn)培養(yǎng)科學(xué)化的護(hù)理管理人才。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況,安排醫(yī)務(wù)人員定期參加各種形式的繼續(xù)教育,包括專業(yè)培訓(xùn)、法律知識(shí)教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等。同時(shí)各科室開(kāi)展基于科室的教育項(xiàng)目,讓護(hù)理人員了解本崗位的職責(zé)和?？茲撛诘娘L(fēng)險(xiǎn),在臨床工作中盡量采取規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的行為[21]。3.4護(hù)理安全文化。建立護(hù)理安全文化有助于識(shí)別、預(yù)防差錯(cuò)事故,較好地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院安全文化是由Singer等[22]于2003年首先提出的“無(wú)損于病人為先”,將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為。Ruch-lin等[23]認(rèn)為,安全文化應(yīng)該建立在護(hù)理管理者對(duì)異常事件和近似錯(cuò)誤等不安全事件認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上。構(gòu)建安全文化,需護(hù)理管理變被動(dòng)性的事后分析護(hù)理差錯(cuò)的模式為主動(dòng)匯報(bào)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,盡早發(fā)現(xiàn)不安全因素,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性,有效防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生,從而保證護(hù)理安全[24]?！胺菓土P性不良事件報(bào)告系統(tǒng)”是構(gòu)建安全文化的關(guān)鍵,有助于管理者發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題。美國(guó)病人安全聯(lián)盟的經(jīng)驗(yàn)表明,在獲取風(fēng)險(xiǎn)信息后,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的分析應(yīng)分責(zé)任系統(tǒng)和學(xué)習(xí)系統(tǒng)兩方面。責(zé)任系統(tǒng)針對(duì)個(gè)人,分析影響個(gè)人勝任護(hù)理安全工作的因素,尋找源頭;學(xué)習(xí)系統(tǒng)從組織系統(tǒng)漏洞分析事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及制定預(yù)防方案[25]。我國(guó)衛(wèi)生部2007年提出鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件,各醫(yī)院紛紛建立不良事件非懲罰系統(tǒng)。但我國(guó)醫(yī)院對(duì)非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度的理解和執(zhí)行力不足,不良事件不能積極主動(dòng)上報(bào),不良事件報(bào)告率低。分析原因?qū)⒇?zé)任歸咎個(gè)人,制定處理措施及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不夠全面[26]。醫(yī)院管理者應(yīng)樹(shù)立“以人為本”的管理理念,意識(shí)到人為差錯(cuò)是不可避免的、是由多方面因素引起的,激勵(lì)護(hù)理人員分析和學(xué)習(xí)差錯(cuò)發(fā)生的因素,為護(hù)理人員創(chuàng)造寬松、和諧的工作氛圍,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性,預(yù)防各種護(hù)理不安全事件的發(fā)生。3.5護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和處理的方法和工具。護(hù)士長(zhǎng)處于醫(yī)院管理系統(tǒng)中的基層位置,對(duì)提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平有重要作用[27]。提高護(hù)理質(zhì)量、保證護(hù)理安全、降低風(fēng)險(xiǎn)事件是護(hù)士長(zhǎng)的首要任務(wù)[28]。護(hù)士長(zhǎng)未洞察醫(yī)療系統(tǒng)中的缺陷或漏洞,未及時(shí)排除風(fēng)險(xiǎn)因素將成為護(hù)理不良事件發(fā)生的溫床。李琳等[28]對(duì)護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理體驗(yàn)進(jìn)行研究表明,護(hù)士長(zhǎng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平不一、缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施、風(fēng)險(xiǎn)管理制度與應(yīng)急預(yù)案不完善、缺乏風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)系統(tǒng)、未調(diào)動(dòng)全體護(hù)士積極性。王紹霞等[29]總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施:堅(jiān)持每日查房制;提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及加強(qiáng)警示教育;對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、處理;嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度及操作規(guī)范;全方位提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì);堅(jiān)持安全警示與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在我國(guó)剛剛起步,缺乏從管理層面上的風(fēng)險(xiǎn)管理,需要廣泛深入的研究。通過(guò)借鑒國(guó)外醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的經(jīng)驗(yàn),研究我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)管理體制的問(wèn)題,建立符合我國(guó)國(guó)情的風(fēng)險(xiǎn)管理體系與制度,統(tǒng)一相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系,將會(huì)對(duì)保障病人安全和提高護(hù)理質(zhì)量有巨大作用。

作者:王嶸 高明玉 單位:山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院