導(dǎo)語：我國公立醫(yī)院法律制度的重構(gòu)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

本文作者：高紅梅工作單位：中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院

1994年，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革①（習(xí)稱醫(yī)改，以下用此稱）開始試點(diǎn)，2006年，國家正式再次啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，其間，“藥價(jià)貴”成為中國社會(huì)亟待解決的重要現(xiàn)實(shí)問題，降低藥品價(jià)格、減輕公民藥品消費(fèi)負(fù)擔(dān)成為其中重要的研究目標(biāo)。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（習(xí)稱新醫(yī)改方案，以下用此稱）提出：完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)法制建設(shè)，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)②。但其后的基本藥物招標(biāo)采購中出現(xiàn)部分中標(biāo)藥品價(jià)格嚴(yán)重低于成本，藥價(jià)虛低發(fā)展為藥品價(jià)格繼虛高之后又一熱點(diǎn)問題。中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革行進(jìn)至此，公立醫(yī)院③藥品價(jià)格機(jī)制成為其成功與否的重要決定因素。

一、現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品價(jià)格的制度理念

追溯我國藥品價(jià)格形成機(jī)制的制度演變過程，公共管理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的理念深滲其中。自2006年新醫(yī)改啟動(dòng)至今，中國關(guān)于公立醫(yī)院的價(jià)格形成機(jī)制研究主要仍出自于政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的課題，在各新醫(yī)改課題研究機(jī)構(gòu)對前期看病難、吃藥貴的原因分析過程中，關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的學(xué)說觀點(diǎn)盡現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為是缺乏市場機(jī)制調(diào)節(jié)，政府參與過多；另有學(xué)者則認(rèn)為是市場化過度，忽視了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域政府的作用。由此，逐漸形成了三種主要的制度理念：市場主導(dǎo)、政府主導(dǎo)和社會(huì)主導(dǎo)。市場主導(dǎo)是指在中國的醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)建立市場機(jī)制，市場在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中起重要作用，但要建立監(jiān)督機(jī)制。周其仁的醫(yī)改系列評論《病有所醫(yī)當(dāng)問誰》第一部分是：真是“市場化”惹的禍？其中集載了他2006年至2007年間關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域諸多問題的文章，在《“政府主導(dǎo)”恰是問題所在》［1］中，他論證了“政府主導(dǎo)”是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制最顯著的特色，決定性地影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制系統(tǒng)的資源動(dòng)員能力。政府主導(dǎo)觀點(diǎn)認(rèn)為市場化是醫(yī)改未能成功的主要根源，它違背了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，主張政府干預(yù)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，強(qiáng)化政府在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的責(zé)任。李玲著的《健康強(qiáng)國》中有篇題即“中國應(yīng)采取政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制”［2］，提出從各國的經(jīng)驗(yàn)看，政府主導(dǎo)機(jī)制在兼顧公平和效率方面的效果更好。社會(huì)主導(dǎo)的主要倡導(dǎo)者蔡江南認(rèn)為兼顧籌資公平和醫(yī)療服務(wù)效率是世界醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展趨勢。他主張醫(yī)療衛(wèi)生體制中的籌資部分應(yīng)由政府發(fā)揮作用，而要讓市場在供給方面發(fā)揮重要作用，體現(xiàn)公平與效率相結(jié)合的原則。學(xué)者的“主導(dǎo)”之辯余熱未退，2009年3月，被媒體解讀為“政府主導(dǎo)色彩相當(dāng)濃厚”的新醫(yī)改方案，“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”④顯列基本原則之一，新醫(yī)改方案明確提出要改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，但隨后2009年的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》宣示要全面實(shí)行政府主導(dǎo)的藥品集中采購制度。綜上可知，目前公共管理和經(jīng)濟(jì)學(xué)界關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生制度理念的分歧是行政規(guī)則與市場規(guī)則的地位，現(xiàn)行的藥品價(jià)格制度理念是在此基礎(chǔ)上形成的政府主導(dǎo)、發(fā)揮市場機(jī)制作用。尼爾•K•考默薩認(rèn)為制度“是指一種大規(guī)模的社會(huì)決策的過程——比如市場、社區(qū)、政治過程和法院等等”［3］，支撐公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制運(yùn)行的是由不同規(guī)則組成的制度系統(tǒng)，但因?qū)I(yè)背景所致，公共管理和經(jīng)濟(jì)學(xué)界未能從理論上闡明法律制度在醫(yī)藥衛(wèi)生制度系統(tǒng)中的作用。在藥品價(jià)格形成機(jī)制中政府是否應(yīng)該干預(yù)？干預(yù)的范圍是什么？這些問題都涉及政府與市場的關(guān)系，但是，新醫(yī)改方案出臺(tái)后，相應(yīng)的法律制度改革尚未全面啟動(dòng)。法律作為法治社會(huì)最穩(wěn)定、最重要的一種社會(huì)制度，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的安排和作用被忽視了。所以以市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境為基礎(chǔ)的法律制度改革會(huì)推動(dòng)已有研究成果的實(shí)踐轉(zhuǎn)化，是回應(yīng)新醫(yī)改現(xiàn)實(shí)需求的有價(jià)值的探索。

二、現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制存在的問題

（一）現(xiàn)行價(jià)格機(jī)制

《中華人民共和國藥品管理法》第55條、第56條規(guī)定了三種藥品定價(jià)方法：政府定價(jià)、政府指導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)⑤。2009年的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，在原有的定價(jià)方法之外又提出了“政府管理”價(jià)格的概念。據(jù)此歸納，目前的藥品定價(jià)方法可分為“兩類三種”。兩類，即：政府管理和市場調(diào)節(jié)，其中政府管理類有政府定價(jià)和政府指導(dǎo)兩種方法。目前除了政府直接定價(jià)的免疫規(guī)劃和計(jì)劃生育藥具，以及第一、二類精神藥品、麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、中藥材和中藥飲片外的所有政府指導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)確定價(jià)格的藥品均適用集中招標(biāo)采購制度。根據(jù)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）政府近年來對集中招標(biāo)采購量與醫(yī)院藥品采購量比例的要求和報(bào)告初步判斷，我國公立醫(yī)院主要的常用、需求量大的藥品均已納入政府主導(dǎo)的集中招標(biāo)采購范圍。藥品集中招標(biāo)采購制度在十幾年的演繹中發(fā)展成為我國現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制中核心的組成制度。所以，本文下面內(nèi)容中研究的價(jià)格界指集中招標(biāo)采購制度作用范圍的藥品價(jià)格。在藥品定價(jià)方法和集中招標(biāo)采購配伍使用的制度環(huán)境下，藥品價(jià)格形成過程是：藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)藥品，按照政府關(guān)于價(jià)格權(quán)限的劃分，采用政府指導(dǎo)定價(jià)方式的藥品分別報(bào)國家或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)發(fā)展改革委員會(huì)、物價(jià)管理部門，由其依社會(huì)平均成本、市場供求狀況和社會(huì)承受能力制定價(jià)格；生產(chǎn)企業(yè)在政府定價(jià)以下報(bào)價(jià)參與?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)藥品集中招標(biāo)采購辦公室組織的招標(biāo)采購；中標(biāo)后，價(jià)格主管部門按照集中采購價(jià)格審核入圍藥品零售價(jià)格，實(shí)際需求藥品的公立醫(yī)院向中標(biāo)企業(yè)發(fā)出藥品訂單，按中標(biāo)價(jià)格采購藥品；藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品經(jīng)營企業(yè)簽訂藥品購銷協(xié)議，按議定價(jià)格買賣藥品；藥品經(jīng)營企業(yè)按中標(biāo)價(jià)格向公立醫(yī)院銷售藥品，公立醫(yī)院按政府確定的加價(jià)率將藥品銷售給消費(fèi)者。

（二）藥品價(jià)格問題現(xiàn)狀

2009年新醫(yī)改方案公布后，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》、《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》等旨在規(guī)范集中招標(biāo)采購的部門規(guī)章和文件相繼出臺(tái)。但2010年發(fā)生了兩起集中采購制度下藥品價(jià)格的典型案例：一是“蘆筍片”，出廠價(jià)僅為每瓶15.5元的蘆筍片，通過政府主辦的非盈利性網(wǎng)上采購系統(tǒng)采購后，最終以213元的高價(jià)銷售給了罹患癌癥的消費(fèi)者⑥；二是“牛黃解毒片”，每瓶12片裝的糖衣劑牛黃解毒片，在政府主導(dǎo)的集中招標(biāo)中中標(biāo)價(jià)僅為0.1元，每片不足0.01元⑦。藥品價(jià)格從虛高演變?yōu)樘摳吲c虛低并存，藥價(jià)失真的現(xiàn)實(shí)反證了價(jià)格機(jī)制的失靈。制度是機(jī)制的基礎(chǔ)性載體，機(jī)制的失靈必然有其制度的根源。正確地認(rèn)知現(xiàn)有的制度是研究制訂解決問題方案的起點(diǎn)和基點(diǎn)，對現(xiàn)狀不同的認(rèn)知決定著不同的方案選擇。所以，我們將以制度理念分析為進(jìn)路，探尋現(xiàn)行公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制失靈的原因。

（三）問題的成因——從制度理念角度分析公共管理學(xué)界和經(jīng)濟(jì)學(xué)界關(guān)于引發(fā)藥品價(jià)格問題原因的觀點(diǎn)主要有：醫(yī)院牟利說、醫(yī)院壟斷說、招標(biāo)制度失靈說、政府管制弱化說等。那么，如果從制度理念的角度考察，政府主導(dǎo)、發(fā)揮市場作用指導(dǎo)下的價(jià)格機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行狀況如何？據(jù)上文關(guān)于現(xiàn)行定價(jià)機(jī)制的分析可知，公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制中的主要參與者有：藥品生產(chǎn)企業(yè)、國家或省（自治區(qū)、直轄市)發(fā)展改革委員會(huì)、藥品經(jīng)營企業(yè)、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府集中招標(biāo)采購工作機(jī)構(gòu)（通常名稱為藥品集中招標(biāo)采購辦公室）、公立醫(yī)院、醫(yī)生、消費(fèi)者等。而真正的市場主體是：藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)、消費(fèi)者。這樣的制度安排是如何引發(fā)藥品價(jià)格問題的？亞當(dāng)•斯密在《國富論》中就已揭示，“商品的市場價(jià)格，實(shí)際受支配于這商品的供求比例”［4］。市場經(jīng)濟(jì)中，價(jià)格是以價(jià)值為基礎(chǔ)，并由商品的供求關(guān)系決定的用貨幣度量的數(shù)字，應(yīng)由買者和賣者的合意形成，它是市場經(jīng)濟(jì)內(nèi)生的協(xié)調(diào)者，市場價(jià)格體系發(fā)揮作用的基礎(chǔ)之一是每個(gè)價(jià)格參與主體都有明確的經(jīng)濟(jì)利益訴求。在現(xiàn)行的集中招標(biāo)采購制度中，集中招標(biāo)的主體是?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府集中招標(biāo)采購工作機(jī)構(gòu)，許多學(xué)者將其功能歸述為“只招標(biāo)、不采購”，朱幼棣在《大國醫(yī)改》中即如此表述。營利性是市場主體最本質(zhì)、最重要的特征，招標(biāo)采購工作機(jī)構(gòu)是由省（自治區(qū)、直轄市）人民政府的衛(wèi)生、藥品、監(jiān)察等政府部門聯(lián)合組成的辦事機(jī)構(gòu)，不是獨(dú)立的法人，不是獨(dú)立的財(cái)政預(yù)算單位，所以，當(dāng)然也不是市場主體。2009年的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》明確目的為“進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作，使其在保證藥品質(zhì)量、控制虛高藥價(jià)、整頓購銷秩序、治理商業(yè)賄賂、糾正不正之風(fēng)、減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮重要作用”⑧，行政機(jī)關(guān)的目標(biāo)主要是監(jiān)管，而不是經(jīng)濟(jì)利益?！肮矙C(jī)構(gòu)較少激勵(lì)提高效率或服務(wù)于‘顧客’，它們所受到的激勵(lì)力量經(jīng)常是指向更政治化的目標(biāo)。”［5］，無直接市場利益的監(jiān)管者沒有市場主體的“利己”心，市場便無法發(fā)揮“無形的手”的作用。以集中招標(biāo)采購制度為基礎(chǔ)的藥品價(jià)格機(jī)制特征是：非市場主體主導(dǎo)市場價(jià)格，價(jià)格與市場供求關(guān)系信息、市場利益脫離。政府確定管理價(jià)之后，進(jìn)行集中招標(biāo)，之后政府再降價(jià)，再進(jìn)行集中招標(biāo)，如此循環(huán)往復(fù)的混亂呈現(xiàn)的是政府主導(dǎo)的藥品定價(jià)方法和集中招標(biāo)采購制度理念與市場經(jīng)濟(jì)方向的偏離。市場經(jīng)濟(jì)是由市場起基礎(chǔ)性資源配置的體制，商品的定價(jià)權(quán)是私權(quán)，理應(yīng)歸屬市場主體，藥品消費(fèi)的特殊性是，消費(fèi)決策依賴的專業(yè)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)具有獨(dú)占性和專屬性。信息不完全造成消費(fèi)者無法有效行使消費(fèi)決策權(quán)是藥品價(jià)格市場機(jī)制可能失靈的本源，但在現(xiàn)行政府主導(dǎo)的制度模式中，公立醫(yī)院藥品價(jià)格形成權(quán)由公權(quán)力機(jī)構(gòu)行使，政府干預(yù)不符合市場規(guī)則，破壞了市場的協(xié)調(diào)運(yùn)作，不僅未能有效解決信息問題，還加重了市場信息的不完全性。如果實(shí)行政府主導(dǎo)，市場機(jī)制實(shí)際上難以有效發(fā)揮作用，所以，科學(xué)界定政府與市場的關(guān)系，恢復(fù)并保護(hù)市場機(jī)制的正常運(yùn)行應(yīng)是解決藥品價(jià)格問題最重要的制度設(shè)計(jì)理念。

三、法律制度的基礎(chǔ)性配置

（一）重構(gòu)公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制的制度系統(tǒng)模型

“受人歡迎的管制政策是對信息公開或合同條款設(shè)立一般的規(guī)則，然后依賴市場力量使私人信息得以公開。”［6］，“簡言之，要用抽象規(guī)則代替共同的具體目標(biāo)；政府的必要性僅僅在于實(shí)施這些抽象規(guī)則，以此保護(hù)個(gè)人的自由領(lǐng)域不受他人的強(qiáng)制或侵犯?！保?］，混合經(jīng)濟(jì)是當(dāng)今社會(huì)普遍的經(jīng)濟(jì)形態(tài)，即便是市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的美國社會(huì)，價(jià)格等市場的決策主要由市場自由決定，但政府依然會(huì)在監(jiān)督市場規(guī)則的正常運(yùn)行方面發(fā)揮重要的作用。所以，政府與市場不可能是毫無關(guān)聯(lián)的兩個(gè)獨(dú)立體系，只是，政府的行政規(guī)則不能代替市場規(guī)則，政府對市場的干預(yù)應(yīng)該在市場規(guī)則的自有體系基礎(chǔ)上進(jìn)行。依此，本文認(rèn)為，重構(gòu)藥品價(jià)格機(jī)制的解決思路是：改變目前政府在價(jià)格機(jī)制中的定位，明確政府與市場主體的法律關(guān)系，并保障市場主體充分獲取市場信息的權(quán)利，維護(hù)市場秩序正常運(yùn)行。公共管理學(xué)界“主導(dǎo)”之爭的實(shí)質(zhì)是政府與市場的關(guān)系，但在政府與市場關(guān)系的界定中，政府是被界定方，不能成為關(guān)系界定規(guī)則的制定者，因此，行政規(guī)則與市場規(guī)則需要第三種制度予以初始規(guī)范。“從市場經(jīng)濟(jì)的角度來講，所謂法治首先就是要處理好公權(quán)和私權(quán)的關(guān)系，這應(yīng)該體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是在市場經(jīng)濟(jì)中，私權(quán)是基礎(chǔ)；二是市場主體的自治權(quán)應(yīng)該優(yōu)于公權(quán)；三是市場經(jīng)濟(jì)主體的合法利益應(yīng)該得到法律的全面保護(hù)?！保?］，法治社會(huì)中，政府與市場關(guān)系應(yīng)然的確定，需要法律進(jìn)行規(guī)范，作為藥品價(jià)格機(jī)制基礎(chǔ)性制度配置的應(yīng)該是，也只能是法律制度。再者，與依靠有限的政府機(jī)構(gòu)和人員操作的直接干預(yù)相比，“法律的執(zhí)行，除了具備公共商品的性質(zhì)，也可能存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)性?！保?］。法律制度作為空間效力最大的成文規(guī)則，具有批量化解決普遍性社會(huì)問題的優(yōu)勢，藥品價(jià)格問題是全國性的普遍社會(huì)問題，于它，法律制度是一劑不可缺少的良藥。因此，本文的觀點(diǎn)是：應(yīng)該改變行政機(jī)關(guān)自定市場干預(yù)規(guī)則的情況，建立以法律制度為基礎(chǔ)的行政規(guī)則和市場規(guī)則協(xié)作的藥品價(jià)格機(jī)制的制度系統(tǒng)（圖1所示）。法律制度確定政府與市場的關(guān)系及市場主體相互之間的關(guān)系，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。在此基礎(chǔ)上，市場規(guī)則引導(dǎo)市場主體的自由決策；政府監(jiān)管市場主體依照法律行使權(quán)利，履行義務(wù)，保障市場秩序的正常運(yùn)行。

（二）制度系統(tǒng)的基礎(chǔ)性配置——法律制度

“管制機(jī)構(gòu)的行為受到成文法和憲法的控制。”，［6］政府干預(yù)需要法律制度確定范圍和方式。耶林曾說權(quán)利就是受到法律保護(hù)的一種權(quán)益［9］。消費(fèi)者關(guān)于藥品選擇和交易價(jià)格的權(quán)益也需要法律確認(rèn)和保護(hù)，所以，在公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制的制度系統(tǒng)中，法律制度應(yīng)是基礎(chǔ)性配置。法律制度設(shè)計(jì)的重點(diǎn)是政府與市場關(guān)系的界定以及市場規(guī)則有效運(yùn)行的實(shí)現(xiàn)方式。1.政府干預(yù)的法律界定即便新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)代表F•A•哈耶克反對任何的市場干預(yù)，他亦認(rèn)為維持社會(huì)文明的擴(kuò)展秩序是“建立在由政府加以保障的安全上”，但是“強(qiáng)制力僅限于貫徹決定物品各有所屬的抽象規(guī)則?！保?］?！案深A(yù)”的原意主要是指干涉和參與別人的事，據(jù)此，在本文所研究的范疇內(nèi)，將政府干預(yù)定義為：政府對與自身運(yùn)行規(guī)則不同的市場施加的影響力。根據(jù)施加影響力的強(qiáng)度由強(qiáng)到弱和對價(jià)格結(jié)果的作用方式，政府對市場的干預(yù)可分為兩類：直接干預(yù)與間接干預(yù)。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的社會(huì)轉(zhuǎn)型不可能一蹴而就，而是一個(gè)伴隨制度變遷逐漸演化的歷程，與市場規(guī)則逐步完善相適應(yīng)的是政府干預(yù)強(qiáng)度的漸弱和范圍與方式的改變。與市場經(jīng)濟(jì)進(jìn)程相伴，藥品產(chǎn)業(yè)鏈上的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和消費(fèi)者個(gè)體的市場化主體都已得到確認(rèn)，所以，與之相匹配的政府干預(yù)應(yīng)該是用保障消費(fèi)者獲取完全信息的規(guī)則代替參與式的直接干預(yù)，“市場會(huì)失靈，但是政府一樣也會(huì)出現(xiàn)失靈。自然而然地，更正政府的失靈要比更正市場失靈困難得多?！保?0］，法律需要對政府干預(yù)市場進(jìn)行規(guī)范，限定政府干預(yù)的范圍和方式，以此降低政府失靈造成的社會(huì)成本?；谏鲜鲫P(guān)于公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制的制度分析得出的結(jié)論：現(xiàn)行政府主導(dǎo)的定價(jià)方法和集中招標(biāo)采購制度加重了藥品消費(fèi)市場信息的不完全性，價(jià)格機(jī)制失靈導(dǎo)致藥品價(jià)格失真。本文認(rèn)為，法律應(yīng)該禁止政府采用參與式的方式干預(yù)市場，主要可從以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)：（1）確定主要的法律淵源?，F(xiàn)行藥品價(jià)格制度的特征是法律數(shù)量少、部門規(guī)章和行政機(jī)關(guān)的其他規(guī)范性文件多。目前與藥品價(jià)格相關(guān)的法律主要有：《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國價(jià)格法》等，且在新醫(yī)改后都未作修訂。而部門規(guī)章和行政機(jī)關(guān)的其他規(guī)范性文件數(shù)量較多，除了新醫(yī)改方案及其配套的實(shí)施方案，還有：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》、《藥品集中采購監(jiān)督管理辦法》、《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》等。本文認(rèn)為，涉及政府法律地位的確認(rèn)以及政府的權(quán)力邊界、干預(yù)程序方面的法律制度不應(yīng)由政府機(jī)構(gòu)制定的行政法規(guī)、部門規(guī)章等規(guī)定，而宜以法律或基本法律為法律淵源，如修訂《中華人民共和國藥品管理法》和《中華人民共和國價(jià)格法》等法律關(guān)于藥品價(jià)格定價(jià)權(quán)的規(guī)定。（2）確定政府與市場主體的法律地位。法律地位可以標(biāo)示主體享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)，主體法律地位的確定是其相互間法律關(guān)系產(chǎn)生的基礎(chǔ)，修改《中華人民共和國價(jià)格法》和《中華人民共和國藥品管理法》等法律中關(guān)于藥品價(jià)格管理方法的內(nèi)容，將政府在價(jià)格管理中的地位確定為價(jià)格行為的監(jiān)管者，規(guī)定其不應(yīng)為非公共產(chǎn)品類和不具有自然壟斷性藥品價(jià)格的制定者。（3）確定政府價(jià)格管理的具體方式。改變目前政府采用集中招標(biāo)采購方式代行市場定價(jià)權(quán)的制度，除政府提供的屬公共產(chǎn)品屬性的免疫規(guī)劃和計(jì)劃生育藥具，及具有自然壟斷性的特殊藥品以外，所有商品屬性的藥品價(jià)格實(shí)行市場自由調(diào)節(jié)。2.市場規(guī)則的法律保障約瑟夫•E•斯蒂格列茨以一個(gè)“擁擠的房間”為例，形象地演繹了產(chǎn)權(quán)是市場規(guī)則得以自動(dòng)運(yùn)行的基礎(chǔ)?！胺块g的空氣是公共物品：房間里的所有人基本上呼吸同樣的空氣。任何人吸煙，都會(huì)給其他人帶來外部性?！保J(rèn)為產(chǎn)權(quán)分配可以解決問題，如果把空氣作為“權(quán)利”分配給特定的人，“接著他會(huì)進(jìn)行一場拍賣：他會(huì)問吸煙者愿意為吸煙付多少錢，同時(shí)問不吸煙者愿意為禁止吸煙付多少錢。最后，他會(huì)將空氣銷售給出價(jià)最高的人。這會(huì)實(shí)現(xiàn)效率。”［5］。羅納德•科斯認(rèn)為，如果允許排他的產(chǎn)權(quán)確立，許多公共物品和外部性問題會(huì)得到解決［5］。產(chǎn)權(quán)是法權(quán)，是經(jīng)法律確認(rèn)的財(cái)產(chǎn)關(guān)系，有產(chǎn)權(quán)則有利益，有利益的產(chǎn)權(quán)人必會(huì)受“無形的手”控制，成為逐利者。從市場規(guī)則的運(yùn)作角度看，產(chǎn)權(quán)是規(guī)則控制參與者的媒介，所以，現(xiàn)行藥品價(jià)格機(jī)制中屢遭詬病的醫(yī)院和醫(yī)生為利益而扭曲藥品的消費(fèi)信息，導(dǎo)致藥價(jià)失真，根源也在產(chǎn)權(quán)。藥品的產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院，醫(yī)院便擁有了利用產(chǎn)權(quán)謀利的動(dòng)因，不合理地將產(chǎn)權(quán)配置于不應(yīng)擁有產(chǎn)權(quán)者，會(huì)和未確認(rèn)應(yīng)該保護(hù)的產(chǎn)權(quán)一樣導(dǎo)致市場規(guī)則的崩潰。在藥品價(jià)格機(jī)制運(yùn)行中，我們需要建立保護(hù)消費(fèi)者藥品選擇權(quán)實(shí)現(xiàn)的法律制度，重點(diǎn)應(yīng)從以下兩方面構(gòu)建：（1）確認(rèn)公立醫(yī)院和消費(fèi)者的法律關(guān)系。根據(jù)公立醫(yī)院、醫(yī)生在消費(fèi)者藥品消費(fèi)中代其進(jìn)行選擇藥品的實(shí)際情形，用法律描述的方式確定法律關(guān)系，籍助法律關(guān)系包含的人權(quán)利和義務(wù)及其可訴性約束藥品消費(fèi)決策行為，以此阻遏公立醫(yī)院和醫(yī)生扭曲真實(shí)的市場需求，解決藥品價(jià)格市場機(jī)制面臨的根本問題：消費(fèi)者擁有的決策信息不完全。（2）改變現(xiàn)行的公立醫(yī)院藥品所有權(quán)制度。修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，增加關(guān)于公立醫(yī)院藥品所有權(quán)的內(nèi)容?？梢圆捎靡韵聝煞N方式實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院藥品所有權(quán)的剝離：其一，用公立醫(yī)院藥品事務(wù)管理和服務(wù)招標(biāo)制度替代現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購制度，將公立醫(yī)院藥品事務(wù)管理和服務(wù)納入政府招標(biāo)范圍，通過招標(biāo)將管理和服務(wù)委托給市場主體，明確公立醫(yī)院不得擁有藥品所有權(quán)。其二，確定藥品交易法律關(guān)系主體是藥品企業(yè)與患者，公立醫(yī)院為藥事服務(wù)的提供方，而非藥品擁有者和提供方。對于市場規(guī)則，法律制度是賦權(quán)，消費(fèi)者的藥品消費(fèi)決策權(quán)得到保障，藥品價(jià)格會(huì)在市場的選擇中回歸理性的秩序之內(nèi)。

四、結(jié)論

本文以現(xiàn)行制度理念和配置分析為通路，探尋了公立醫(yī)院藥品價(jià)格失真的理念本源，主要論證了法律制度在藥品價(jià)格機(jī)制的制度系統(tǒng)中基礎(chǔ)性配置的必要和作用，并從界定政府權(quán)限和市場規(guī)則保障兩方面提出了法律制度構(gòu)建設(shè)想。伯納德•施瓦茨在《美國法律史》一書中曾經(jīng)這樣認(rèn)識(shí)法律：“法律既是一種描述，又是一種規(guī)范；它告訴了人們事物是怎樣，同時(shí)也指出了事物應(yīng)該是怎樣?！保?1］，作為法治社會(huì)最重要控制工具存在的法律，它可以通過主體法律地位的確定和權(quán)利義務(wù)關(guān)系的厘清，指引公立醫(yī)院藥品價(jià)格機(jī)制向著正確方向運(yùn)行，在政府間接干預(yù)下的的市場選擇會(huì)使藥品價(jià)格去虛還真。