導語：醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、醫(yī)療保險對醫(yī)院工作的影響

（一）增加了醫(yī)院競爭的激勵性。近幾年，我國開始實施全面醫(yī)保，這種情況下醫(yī)療市場需求不斷增大，增加了市場競爭力。另外人們擇醫(yī)方式逐漸改變，公費醫(yī)療時代主要制定實行定點醫(yī)療結構的就醫(yī)方式，醫(yī)療機構用出門就能夠接診到患者，而醫(yī)保實行以來將選擇權交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫(yī)療機構，這種情況下醫(yī)療機構的醫(yī)療、服務質(zhì)量等直接影響著醫(yī)療機構的就診數(shù)量，醫(yī)院的市場競爭力逐漸增加。（二）給醫(yī)院監(jiān)管帶來一些困難。醫(yī)保費用目前已經(jīng)成為醫(yī)院的主要來源，這種情況下社會各方的監(jiān)控也逐漸嚴格起來，管理機構的行政壟斷對醫(yī)院醫(yī)療有較大的制約作用，同時也給醫(yī)院管理帶來較大的難度。近幾年我國醫(yī)療保險基金的支付比例逐漸增加，要求醫(yī)療保險辦理單位要加大對醫(yī)療機構的監(jiān)管，醫(yī)院在這種環(huán)境下面臨著較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保中心、參保人員和醫(yī)療機構組成的三個相互關聯(lián)的利益主體，參保人員追求醫(yī)療服務最優(yōu)化發(fā)展，醫(yī)療機構則追求獲得最大的利益，醫(yī)?；鹪谶@種情況下不斷增加其支出風險，這種情況下比較容易出現(xiàn)醫(yī)務人員為了利益獲取藥品回扣，醫(yī)院套取醫(yī)?；鸬炔涣际录陌l(fā)生，嚴重影響醫(yī)院的正常發(fā)展。（三）構建數(shù)據(jù)信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理模式。1.醫(yī)療平臺與其他系統(tǒng)的對接發(fā)展醫(yī)療平臺通過數(shù)據(jù)集成、轉(zhuǎn)換等方式與其他系統(tǒng)實現(xiàn)對接應用，并建立屬于自己的數(shù)據(jù)倉庫中心，以便為數(shù)據(jù)決策提供有效支持。其中，數(shù)據(jù)清洗功能能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)噪聲和挖掘主體的明顯數(shù)據(jù)分析；數(shù)據(jù)集成能夠?qū)碜远鄶?shù)據(jù)源中的相關數(shù)據(jù)組合到一起，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的連接和組合；而數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換能夠?qū)?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為比較容易實施數(shù)據(jù)挖掘的數(shù)據(jù)存儲形式，這種流程的主要特點是采用最新的內(nèi)存加載技術將數(shù)據(jù)加載到內(nèi)存中執(zhí)行編輯行為，而且這個過程中不用執(zhí)行數(shù)據(jù)磁盤的搜索任務，有效提高了數(shù)據(jù)處理效率，并增加了服務器的性能，實現(xiàn)了直接修改內(nèi)存數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，保持了內(nèi)存數(shù)據(jù)與硬盤數(shù)據(jù)的一致。2.醫(yī)保運行管理工作分析醫(yī)療保險運行管理中往往以手工制作報表為主要形式，這種形式比較容易產(chǎn)生誤差和不必要的錯誤，這種模式下的醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺能夠保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的順利統(tǒng)計分析，而且能夠取代手工制作，實現(xiàn)全自動、精準化的數(shù)據(jù)流程管理。另外這種方式降低了醫(yī)保管理人員的工作量，使醫(yī)保人員從大量的工作中解脫出來。該平臺主要做的是事前預測、事中監(jiān)管和事后分析處理，從而確保醫(yī)保管理工作順利實施。（1）事前預測在分析的過程中將上一年出院的患者作為參照對象，并對比前3天住院患者用藥情況和統(tǒng)籌發(fā)展費用，預測出可能出現(xiàn)的問題。在醫(yī)保事中控制階段實施重點監(jiān)控，并通過檢驗發(fā)現(xiàn)預測準確率已經(jīng)達到了70％以上，見圖1。（2）事中控制事中控制部分中，一部分是醫(yī)保事前預測推送而來的重點監(jiān)測患者，另一部分是醫(yī)院患者住院期間的監(jiān)測，這部分主要分為兩個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)是以患者醫(yī)保診斷為標識的一種行為，主要觀察醫(yī)院患者醫(yī)保運行情況，同時將超支的患者和預警患者推送給相關科室部門；而第二個環(huán)節(jié)主要是以患者費用類型為主要標識，將醫(yī)院醫(yī)療保險前兩年所有出院患者作為參照對象，將醫(yī)院的住院患者以保險類型、患者本人以及住院費用等作為均值做成兩條曲線標識，分析醫(yī)保統(tǒng)籌費用和藥品的具體使用情況，以便醫(yī)務人員能夠準確、清晰分析住院醫(yī)保的使用。比如分析病種分布情況的時候采用四象限分析法進行分析，X軸為病種藥占比與該病種歷史患者藥占比重，Y軸表示的病種在醫(yī)院的累積藥占比，每個氣泡代表一種病種，氣泡大小表示的病種費用。在這種模式下分析病種的整體分布，第一象限為藥占比相對比較高，而且比自身病種歷史藥占比要高的病種分布，見圖2。（3）事后分析處理方式醫(yī)保事后分析處理法主要是從事醫(yī)保綜合或超支綜合、中藥占比或者醫(yī)保重癥補償超支、外科超支以及科室醫(yī)保超支匯總等等，對醫(yī)院以往發(fā)生的問題實施歸納分析和總結，為醫(yī)院醫(yī)保決策提供科學的參考依據(jù)。比如以醫(yī)院醫(yī)療保險超支綜合為例分析，超支部分主要是數(shù)據(jù)的歸納和展望，能夠?qū)?shù)據(jù)庫中存儲的數(shù)據(jù)通過管理者的特殊思維展示出來，同時使用者可以利用Layout自己調(diào)整展示格局和內(nèi)容，通過鉆取的方式在醫(yī)院4個維度方面約45個層面實施多維數(shù)據(jù)挖掘和報表分析，然后將分析的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出來，并適當了解患者就醫(yī)過程中的任意環(huán)節(jié)問題，以便能夠讓醫(yī)務人員充分利用這種預定數(shù)據(jù)做出分析。

二、醫(yī)療保險信息管理模式發(fā)展措施

（一）規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務流程。在醫(yī)療保險實施過程中必須要統(tǒng)一管理醫(yī)療保險業(yè)務流程，以便能夠更好地規(guī)范業(yè)務操作，使參保人員能夠了解業(yè)務流程。對于醫(yī)保信息管理模式來說，業(yè)務流程的差異性對不同地區(qū)間系統(tǒng)有較大的影響。統(tǒng)一業(yè)務流程必須對醫(yī)療業(yè)務環(huán)節(jié)實施合理劃分和分析，并制定科學的管理權限機制，通過信息化與方式規(guī)范政府行政行為，以便能夠保障職工的權益。在新醫(yī)改下必須要規(guī)范業(yè)務流程，同時將各個地區(qū)的差異限制在參數(shù)參設中，如繳費和支付比例等等，同時要充分考慮信息技術的實現(xiàn)需求。（二）實現(xiàn)信息有效流動和共享。新醫(yī)改規(guī)定地區(qū)統(tǒng)籌建設任務，目前我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次比較低，很多縣級不具備建立數(shù)據(jù)中心的資格，數(shù)據(jù)建設比較分散，管理難度比較大，這種模式不符合數(shù)據(jù)集中管理的方向。要想實現(xiàn)市級統(tǒng)籌發(fā)展，必須建立集中的信息系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)集中在一個平臺上，同時要考慮當?shù)鼐唧w情況，實現(xiàn)信息在范圍內(nèi)有效流動和共享。新醫(yī)改對參保人員參加哪種醫(yī)療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統(tǒng)，保障老百姓在制度之間的靈活轉(zhuǎn)換，同時能避免重復投保情況的出現(xiàn)，對城鎮(zhèn)化職工、居民以及新農(nóng)合業(yè)務使用同一信息管理平臺，對異地就醫(yī)和醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移問題進行深入的分析，新醫(yī)改明確指出必須要建立異地就醫(yī)階段機制，并積極探索就醫(yī)、結算方式，解決基本醫(yī)療保障關系，而且要實現(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移功能，解決地區(qū)間信息不流通的問題，促進我國醫(yī)療保險管理水平的提高。（三）建立醫(yī)療保險決策支持平臺。醫(yī)療保險業(yè)務在我國的發(fā)展不斷完善，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫也相對完善，有些地區(qū)已經(jīng)開始對多年積累的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)和就診數(shù)據(jù)積極性分析，部分地區(qū)借助信息技術方式對醫(yī)院的醫(yī)療服務監(jiān)控進行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動我國醫(yī)療保險制度的進一步完善。針對醫(yī)院醫(yī)療保險政策和管理的環(huán)節(jié)，必須要構建醫(yī)療保險數(shù)據(jù)倉庫和模型庫，建立醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析和決策支持系統(tǒng)，然后繼續(xù)整合來自醫(yī)保不同業(yè)務分析下決策需求；并利用數(shù)據(jù)分析的方法進行基金風險分析和預警監(jiān)測，構建誠信管理系統(tǒng)，從而更好支撐我國醫(yī)療保險運行和風險控制。（四）完善系統(tǒng)安全體系。醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的建立是在新醫(yī)改模式下實施的一種基金處理方式，可以實現(xiàn)定點醫(yī)療機構、個人賬戶以及定點零售藥店之間的信息互動和交換，在費用、結算等數(shù)據(jù)處理方面具有存儲數(shù)量大、實時性高、存儲時間長等特點，在發(fā)展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療保險管理等機構要實現(xiàn)統(tǒng)一管理，這些直接關系著參保人員的切身利益。安全性在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)運行中有重要的作用。另外，醫(yī)療保險信息化管理和建設中必須要提高防火、防盜意識。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入并不是太多，這種情況下比較容易導致醫(yī)療保險信息管理平臺出現(xiàn)安全問題，以至導致各項醫(yī)療保險業(yè)務出現(xiàn)中斷，患者無法及時買藥、就醫(yī)，數(shù)據(jù)信息丟失，造成的后果是非常大的。

在數(shù)據(jù)信息模式下構建的醫(yī)療保險綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個方面進行分析，提高醫(yī)保運行管理工作水平。同時，利用辦公軟件將數(shù)據(jù)納入系統(tǒng)中，提高工作效率，從而促進信息化平臺更快、更高效的發(fā)展。這種信息平臺建立以后，進一步提高了我國醫(yī)療保險管理水平，在醫(yī)療管理中起著重要的作用，通過對數(shù)據(jù)的采集和加工，為從事醫(yī)療的工作人員帶來較大的方便，使醫(yī)院向精細化、規(guī)范化方向發(fā)展。

作者:王艷茹 單位:北京市房山區(qū)第一醫(yī)院

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