導(dǎo)語：我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作路徑探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:精算作為我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作的技術(shù)支持,從社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的科學(xué)化和精細(xì)化要求為出發(fā)點(diǎn),必須要進(jìn)一步優(yōu)化我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作。本文立足于社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的重要性,分析了當(dāng)前我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的主要內(nèi)容,并提出其工作的具體路徑,從而促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)步。

關(guān)鍵詞:優(yōu)化;社會醫(yī)療保險(xiǎn);精算工作;路徑探討

相比較于西方國家的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度水平較為落后,這是因?yàn)橹袊娜丝诳倲?shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過西方國家的人口總數(shù)。因此,我國在具體實(shí)施過程中,總會出現(xiàn)諸多的問題,比如醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系不健全。針對社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作,本文對其相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行一一論述,并提出一些優(yōu)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的建議。

一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的重要性

(一)精算為資金籌集提供技術(shù)保障

所謂“精算”技術(shù),就是指利用數(shù)學(xué)、財(cái)務(wù)管理及統(tǒng)計(jì)學(xué)等諸多方法來計(jì)算社會保險(xiǎn)資金的比例。在世界各國實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過程中,都具備一個(gè)共性,即保險(xiǎn)費(fèi)用一部分由政府承擔(dān),另一部分由個(gè)人和用人單位共同承擔(dān)。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)過程中,政府對用人單位和參保人員負(fù)責(zé),并向他們提供適度的保障,進(jìn)而從參保人一方籌集更多的保費(fèi)資金。當(dāng)然,多方資金的籌集也是為了“取之于民、用之于民”,但如果所籌集到資金過多或不足,都會帶來很大風(fēng)險(xiǎn),而社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作為合理籌集資金提供相應(yīng)技術(shù)保障。

(二)精算技術(shù)確保政府財(cái)政收支平衡

社會醫(yī)療保險(xiǎn)與政府財(cái)政部門是緊密聯(lián)系的。如何科學(xué)地使用并規(guī)劃社會醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集資金與政府部門的財(cái)政機(jī)構(gòu)及相關(guān)政策之間存在較為密切的關(guān)系。社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府的一項(xiàng)基本民用政策,對社會公眾的日常生活產(chǎn)生重要的影響。盡管社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用不足,一般由政府的財(cái)政機(jī)構(gòu)兜底,但是政府經(jīng)費(fèi)為民所籌集、為民所享用。因此,財(cái)政機(jī)構(gòu)要合理且科學(xué)地使用每一分稅收與社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金,進(jìn)而保證政府財(cái)政收支平衡,使社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)地運(yùn)行和發(fā)展。

(三)精算技術(shù)推動我國保險(xiǎn)制度的發(fā)展

現(xiàn)階段,我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)資金的運(yùn)行方式存在巨大的風(fēng)險(xiǎn),這是因?yàn)樯鐣t(yī)療和個(gè)人生病就醫(yī)相關(guān),所以其存在著的變量也就隨之變大。當(dāng)前社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在弊端,很多人都表示社會醫(yī)療保險(xiǎn)是不可精算的。近年來,我國對社會醫(yī)療保險(xiǎn)研究的注意力集中在醫(yī)療保費(fèi)的支出上,而并非以往的資金籌集上。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)運(yùn)用與專業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)精算技術(shù)相融合,能夠推動社會大眾的生活。

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的主要內(nèi)容

在大多數(shù)保險(xiǎn)公司中,精算工作主要包括費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金計(jì)提以及產(chǎn)品設(shè)計(jì)等諸多內(nèi)容。根據(jù)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)與管理服務(wù),精算技術(shù)可在如下環(huán)節(jié)中發(fā)揮其重要的作用。

(一)制度設(shè)計(jì)

社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)主要包括制度轉(zhuǎn)換、政策調(diào)整、新制度設(shè)計(jì)以及制度整合等諸多工作,而這些工作又依賴于精算技術(shù)人員的參與,否則很難確保制度設(shè)計(jì)的合理性與科學(xué)性。一般說來,該環(huán)節(jié)的精算工作包括政策模擬、探尋損失分布及構(gòu)建籌資模式等。眾所周知,社會醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于為參保者提供醫(yī)療資金保障。因此,精算技術(shù)人員應(yīng)掌握好醫(yī)療資金花費(fèi)規(guī)律、疾病嚴(yán)重系數(shù)、疾病發(fā)生概率、醫(yī)療成本及治療方案等諸多因素。就某一統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)來說,精算人員需研究并分析該地區(qū)的頻發(fā)病種、疾病譜、治療成本等內(nèi)容,并在此基礎(chǔ)之上,采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析法,探索損失分布。當(dāng)前,籌資模式已成為保險(xiǎn)制度的核心與關(guān)鍵。國際而言,現(xiàn)行籌資模式大致包括資金制、現(xiàn)收現(xiàn)付制以及兩者混合制,而這些模式有利有弊,應(yīng)結(jié)合險(xiǎn)種特征來進(jìn)行選擇。

(二)籌資分析

在制度或政策實(shí)施之時(shí),首先要做的就是籌資工作。倘若籌不到資金,則制度就無法運(yùn)行;倘若所籌資金不足,則不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期設(shè)定的目標(biāo);倘若所籌資金過量,則造成資源浪費(fèi)。通常而言,制度設(shè)計(jì)時(shí)往往會提出籌資渠道和模式,精算技術(shù)人員可根據(jù)籌資渠道來確定各個(gè)主體所要承擔(dān)的資金比例,并使其明細(xì)化、具體化。一方面,保險(xiǎn)資金來自政府、個(gè)體及其用人單位;另一方面,也可能來自投資收益。現(xiàn)階段,職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金大部分都來源于參保人員和用人單位,而政府僅僅負(fù)責(zé)兜底責(zé)任;農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)資金只能由政府與參保人共同提供。換言之,政府既要提供相應(yīng)保費(fèi)補(bǔ)貼,同時(shí)又要承擔(dān)兜底責(zé)任。

(三)支付分析

在運(yùn)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后,精算技術(shù)人員應(yīng)對基金支付狀況進(jìn)行深入地分析,側(cè)重分析支付結(jié)構(gòu)、數(shù)量及變化趨勢等,進(jìn)而為新一輪的厘定費(fèi)率、支付管理政策等提供相應(yīng)的服務(wù)。值得注意的是,該分析要持續(xù)進(jìn)行,且應(yīng)著重分析一下三個(gè)方面:首先,分析基金支付及趨勢。無論是財(cái)政預(yù)算、基本平衡還是費(fèi)率厘定都離不開基金支付及趨勢的分析,既要總量分析,又要節(jié)構(gòu)分析與均量分析,其中總體分析的優(yōu)勢不僅在于宏觀調(diào)控社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度,而且還有效地預(yù)算政府財(cái)政和社會保險(xiǎn)。其次,分析給付人群的具體情況。社會醫(yī)療保險(xiǎn)對象的數(shù)量、結(jié)構(gòu)及變化都對基金支付有著重要影響。隨著人口老齡化程度的加深,我國各地區(qū)更要重視各地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)與數(shù)量。最后,分析病種及醫(yī)療費(fèi)用。精算人員采用醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)手段,尋求各類病種、藥品費(fèi)用等,重視近期項(xiàng)目變動,迅速地給出分析結(jié)果。

三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作的具體路徑

(一)建立健全社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算技術(shù)報(bào)告制度

在構(gòu)建社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算制度的過程中,專業(yè)的精算技術(shù)人員是其制度運(yùn)行的前提,而精算技術(shù)報(bào)告是形成科學(xué)決策的關(guān)鍵。比如:企業(yè)在日常運(yùn)行發(fā)展過程中,通常領(lǐng)導(dǎo)人在作出重大決策之前,企業(yè)的審計(jì)部門會制定相應(yīng)報(bào)表和報(bào)告,從而為開拓市場或企業(yè)良性發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的依據(jù)和指導(dǎo)。同樣,社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)行中也需要諸如上述的決策依據(jù),確保社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有序進(jìn)行。由此可見,建立健全社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算技術(shù)報(bào)告制度是構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)精算體系的重要部分。

(二)大力培養(yǎng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算專業(yè)人才

精算技術(shù)通常被人們蓋上一層神秘的面紗,現(xiàn)在是時(shí)候揭開面紗了,使其快速進(jìn)入公眾視野,直接為社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度服務(wù)。誠然,精算技術(shù)中的確有些難以理解的內(nèi)容,但是對社會醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)者來說,應(yīng)當(dāng)要懂得其中的基本知識和原理,特別是決策者要具備科學(xué)定量分析的意識,也要懂得精算常識。因此,建立有效快速的學(xué)習(xí)機(jī)制,不僅能夠使決策者熟悉精算,而且要能讓醫(yī)療保險(xiǎn)制度或政策的制定者了解精算常識。針對不同崗位的社會醫(yī)療保險(xiǎn)融人員,應(yīng)制定不同層次的精算計(jì)劃;針對某些重要的工作崗位,應(yīng)定期培訓(xùn)在崗的精算技術(shù)人員。此外,社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還要開展一系列的業(yè)務(wù)交流與學(xué)術(shù)研討活動,從而規(guī)范精算流程和實(shí)際業(yè)務(wù)操作。

(三)加強(qiáng)整理并開發(fā)社會醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)

保險(xiǎn)制度是以精算技術(shù)為基石,精算工作則以損失分布為基石,而損失分布以完整有效的數(shù)據(jù)為前提,以相關(guān)定律為理論依據(jù),并以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為主要手段,進(jìn)而得以實(shí)現(xiàn)的。由此可見,數(shù)據(jù)是極為重要而又基礎(chǔ)的原材料。歷經(jīng)數(shù)年的運(yùn)行和發(fā)展,我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)已擁有龐大的數(shù)據(jù)群,對于這些數(shù)據(jù)資源,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)十分重視其整理、開發(fā)及應(yīng)用。加強(qiáng)整理并開發(fā)社會醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù),不僅為定量所服務(wù),而且也為將來實(shí)行精算制度提供了有力的保障。因此,筆者建議以現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集要求為基礎(chǔ),結(jié)合保險(xiǎn)精算制度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),學(xué)習(xí)并借鑒國外經(jīng)驗(yàn),組織各位專家統(tǒng)一制定全國性社會醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的采集、儲備及使用標(biāo)準(zhǔn)。

(四)強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)定量分析

社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算工作作為一項(xiàng)系統(tǒng)而又復(fù)雜的工程,其建立與實(shí)施都需要一個(gè)漫長過程。在正式實(shí)施之前,筆者建議加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算的定量分析,其主要目的在于:提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性;為日后實(shí)行精算制度提供保證。以某一統(tǒng)籌地區(qū)為例,首先要結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況,挑選諸多重點(diǎn)項(xiàng)目,逐一進(jìn)行定量研究與分析,接著積極創(chuàng)造各種條件,增加定量研究項(xiàng)目,不斷地提升分析水平,擴(kuò)大分析范圍,最后得出其分析結(jié)果對決策的影響。此外,社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者要及時(shí)轉(zhuǎn)換觀念,提高科學(xué)管理與定量分析的觀念,充分尊重科學(xué)合理的分析結(jié)果,并采納相關(guān)的政策或建議。

四、結(jié)束語

目前,我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展已進(jìn)入鞏固完善階段,而保險(xiǎn)精算技術(shù)也得到了進(jìn)一步的拓展。因此,本文在概述社會醫(yī)療保險(xiǎn)精算的重要性的基礎(chǔ)之上,探討了當(dāng)前精算工作的主要內(nèi)容,并提出一系列可行性路徑,從而發(fā)揮社會醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

作者:謝琛 單位:對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

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