上海鐵路局醫(yī)療保險風險管理
時間:2022-04-22 11:20:28
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一、引言
2013年路局補充醫(yī)療保險系統(tǒng)又與路局工會“三不讓”合并,實行了一體化管理。應該說上海鐵路局職工的醫(yī)療保障待遇水平已經(jīng)得到了很大提高。但同時我們也注意到,經(jīng)過幾年的運作,各統(tǒng)籌地區(qū)補充醫(yī)療保險的支出在逐年提高,有的統(tǒng)籌地區(qū)的甚至出現(xiàn)了赤字,支出的不斷增長給補充醫(yī)?;鸬倪\作和管理帶來了難度。究其原因,一是隨著補充醫(yī)保政策宣傳的不斷加強,了解補充醫(yī)保政策的職工越來越多,也就有越來越多的職工享受補充醫(yī)保政策,這是正常的消費增長。二則有相當一部分原因是由于醫(yī)療機構(gòu)和職工基于自身利益的非理性消費而形成的醫(yī)療費用的增長,再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失,這樣的增長就造成補充醫(yī)?;鹈媾R著收不抵支的風險。因此,補充醫(yī)療保險的風險管理顯得尤為重要。如何通過有效的風險管理,使補充醫(yī)療保險健康地發(fā)展,成為我們補充醫(yī)療保險管理者的研究課題。
二、目前補充醫(yī)療保險面臨的主要風險
(一)外部風險
1.醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為形成的風險。這種風險主要為醫(yī)生為了一己私利,利用醫(yī)院和患者之間的信息不對稱誘導職工進行不合理的醫(yī)療消費,如小病大治,過度檢查、過度用藥;有的醫(yī)院為了自身利益,利用職工不了解政策,分解住院單元,一次住院可以完成的醫(yī)療分成數(shù)次,損害了職工利益。而這些違規(guī)行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫(yī)療保險都明令禁止,但監(jiān)管起來都有一定難度。2.職工醫(yī)保卡的冒用形成的風險。基本醫(yī)療保險規(guī)定,只有在職工本人發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的項目時才可使用醫(yī)保卡進行就醫(yī)。而目前很多職工不僅在自身發(fā)生疾病時使用醫(yī)??ň歪t(yī),更多的是將醫(yī)??ń栌杓胰嘶蛘哂H戚朋友使用,尤其是發(fā)生門診醫(yī)療的開藥或者做檢查時這種現(xiàn)象更是普遍;另外長期在外地的職工或者異地安置人員發(fā)生就醫(yī)時因為異地無法刷卡就醫(yī),也會出現(xiàn)冒名頂替,掛名住院的現(xiàn)象。3.醫(yī)療機構(gòu)和職工合謀違規(guī)形成的風險。一些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)保定點藥房利用基本醫(yī)療保險對門慢和門特支付比例較高的特點,將各種日常生活用品(如米,油,保健品等)刷醫(yī)保卡銷售給職工;有的將個人帳戶打折后轉(zhuǎn)化為購物卡返給職工,并開據(jù)正常門慢或門特醫(yī)保發(fā)票。職工再憑醫(yī)保發(fā)票向補充醫(yī)保申請補助。4.開據(jù)虛假就醫(yī)發(fā)票形成的風險。這類風險主要來自于職工供養(yǎng)的直系親屬。由于直系供養(yǎng)親屬未全部參保,這類人群就醫(yī)時缺乏醫(yī)療監(jiān)管部門的監(jiān)督,尤其是農(nóng)村地區(qū)多為手工發(fā)票,容易造假。在日常補充醫(yī)療保險的審核中發(fā)現(xiàn)的假發(fā)票多為供養(yǎng)直系親屬開據(jù)的連號虛假發(fā)票。5.職工重大疾病多發(fā)形成的風險。從我們?nèi)粘徍说膯螕?jù)和病種上看,近年來慢性病職工人數(shù)逐年在上升,尤其是癌癥及重大疾病的職工人數(shù)也呈上升趨勢,這樣也增加了醫(yī)?;鹬С龅娘L險。
(二)內(nèi)部風險
1.補充醫(yī)療保險系統(tǒng)缺乏有效的預警功能形成的風險。目前的上海鐵路局職工醫(yī)療補助系統(tǒng)還不夠完善,缺少對異常事件的事前發(fā)現(xiàn)功能,對于單筆處方或者補助金額超過一定限額的職工沒有預警功能。2.在職職工的補充醫(yī)保待遇過高形成的政策風險。上海鐵路局在職職工補充醫(yī)保待遇是1000元以上補助70%,最高5000元?!叭蛔尅痹谘a充醫(yī)保補助后的基礎上再補助50%,大病補助80%。有的站段除了上述兩級補助外還有自己的醫(yī)療補助。另外補充醫(yī)療保險對達不到1000元起付標準的費用給予小額補助,按照工齡的不同檔次進行350元到650元不等的補助,這就造成職工就醫(yī)負擔的醫(yī)療費過低,容易引發(fā)非理性消費。3.部分退休人群補助待遇過高形成的風險。因目前上海鐵路局退休人員的補充醫(yī)保待遇各統(tǒng)籌地區(qū)均實行原分局政策,少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的補充醫(yī)保待遇對退休人員住院沒有設置上限,報銷比例過高,造成退休人員補充醫(yī)保補助數(shù)額過大,遠遠超出補充醫(yī)保的承受范圍。4.自費藥品納入補助范圍形成的風險。按照基本醫(yī)療保險規(guī)定,自費藥品基本醫(yī)療保險是不予支付的。而對于這類自費藥品,路局企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”均可予以補助,這使得有些職工不管病情大小,都要求醫(yī)生開價格昂貴的自費藥品,造成新的不合理醫(yī)療消費。5.補充醫(yī)保審核人員專業(yè)水平不高形成的風險。目前上海鐵路局負責醫(yī)保審核的專業(yè)人員從事過醫(yī)務工作的人員不多,雖然經(jīng)過培訓,但專業(yè)水平還有待提高。尤其對于審核中遇到的一些過度醫(yī)療行為有時無法事后發(fā)現(xiàn)。6.內(nèi)部運作形成的管理風險。由于補充醫(yī)療保險都是企業(yè)內(nèi)部運作,自己即是運動員又是裁判員,缺乏橫向的檢查和監(jiān)督,很容易造成管理上的漏洞,導致補充醫(yī)?;鸬膿p失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發(fā)展,鐵路也面臨職工年齡老化問題,再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業(yè)生和技術(shù)工人較少,更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風險,從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識形成的風險。正因為鐵路職工有著較高的醫(yī)療保障待遇,造成鐵路職工忽視自我保健,養(yǎng)成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念,放松了自我保健意識,從而增加了疾病發(fā)生的概率,進而造成不合理的醫(yī)療支出。
三、補充醫(yī)療保險風險管理的對策
(一)外部風險有賴于政府加強政府的醫(yī)保監(jiān)管,完善基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療改革。外部風險對于鐵路企業(yè)來說無法掌控,只有依托政府部門的醫(yī)療保障監(jiān)督機構(gòu)來加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管,依賴政府對基本醫(yī)療保險制度進行合理的完善,對醫(yī)療機構(gòu)分配制度進行改革,從源頭上消除補充醫(yī)療保險的外部風險。
(二)新增風險評估和預警功能。該功能可以按照風險的權(quán)重進行設計劃分,實現(xiàn)對內(nèi)部風險的監(jiān)控和預警,便于補充醫(yī)保管理人員及時發(fā)現(xiàn)危機并預防風險的發(fā)生,確保補充醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運作。
(三)完善企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法。針對目前上海鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險在職職工保障待遇較高的情況,在不降低醫(yī)療保險待遇的前提下,可適當降低補助比例,提高支付上限,以達到責任共擔,分解風險的目的。對于各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員待遇可考慮統(tǒng)一,并設置合理的上限和補助比例。
(四)提高補充醫(yī)保審核人員和基層站段醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務能力。從2013年開始,路局實施補充醫(yī)保車間級操作,這對把好醫(yī)保審核的第一道關是一個考驗,站段應加強對車間級受理人員和復核人員的醫(yī)保專業(yè)知識的培訓。社保中心醫(yī)保審核人員是補充醫(yī)保審核的第二道關,雖然審核人員的醫(yī)保知識比較豐富,但醫(yī)學知識還有待提高,醫(yī)學知識的提高才能在事后對外部風險進行防范。
(五)加強補充醫(yī)保審核制度建設。應建立一整套完整的審核制度,無論是受理還是復核,無論是初審還是復審,都必須嚴格執(zhí)行AB角制度,形成互控機制,減少因?qū)徍艘l(fā)的內(nèi)部風險。
(六)加強補充醫(yī)保風險宣傳。企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”是在基本醫(yī)療保險基礎上的更高保障,是增強鐵路企業(yè)凝聚力的有力保障,我們每個鐵路企業(yè)職工都有義務防范自身道德風險,促進補充醫(yī)療保險更好地發(fā)展。
(七)增加職工保健意識。補充醫(yī)保基金和“三不讓”可將體檢項目納入補助范圍。雖然目前鐵路局對在職職工每年進行一次例行體檢,但只是一般項目的體檢,且退休人員沒有體檢制度。可鼓勵職工進行合理的健康體檢,以減少日益增加的重大疾病風險,達到防患于未然的目的。
(八)加強人力資源管理,使鐵路職工隊伍年齡層次合理化。補充年輕的專業(yè)技術(shù)人才有利于降低鐵路職工平均年齡,不僅可以使鐵路職工趨于年輕化,知識化,同時也可以減少因老齡化引發(fā)的就醫(yī)支出,降低補充醫(yī)?;鸬娘L險。
(九)加大對騙取補充醫(yī)?;鹦袨榈奶幜P力度。對于在審核中發(fā)現(xiàn)的虛假就醫(yī)發(fā)票,虛假就醫(yī)行為等違反醫(yī)保有關規(guī)定的,一經(jīng)查實,應按照有關規(guī)定予以處罰,并通報批評,情節(jié)嚴重的可向醫(yī)療保險行政主管部門上報。
四、總結(jié)
上海鐵路局補充醫(yī)療保險通過風險運行機制的建立和實施,必能將風險減小在可控范圍內(nèi),使補充醫(yī)?;鹌椒€(wěn)運行,更好地服務于鐵路改革與發(fā)展。
作者:許家宏工作單位:上海鐵路局南京鐵路辦事處
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