【摘要】目的探討和評(píng)估經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項(xiàng)。方法自2005年3月以來，應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折34例40個(gè)椎體，術(shù)后進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估。結(jié)果所有患者獲得6～24個(gè)月(平均12.2個(gè)月)隨訪。其中31例術(shù)后胸背部疼痛消失，3例疼痛明顯減輕，無一例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后X線片及CT提示傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿意，無椎管內(nèi)占位。后凸畸形矯正情況：術(shù)前平均37°，術(shù)后平均16°，改善角度平均21°。隨訪觀察疼痛無復(fù)發(fā)，X線片未見椎體高度丟失。結(jié)論經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有微創(chuàng)、安全、臨床療效良好的優(yōu)點(diǎn)，是治療老年椎體壓縮骨折理想方法之一。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、準(zhǔn)確穿刺、關(guān)鍵步驟中嚴(yán)密透視監(jiān)測(cè)及病人自我監(jiān)測(cè)等可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體壓縮骨折；骨質(zhì)疏松癥ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎體壓縮骨折是臨床上較常見的骨折類型，隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率亦逐年增加。以往對(duì)此類骨折多采用保守治療，但存在療程長(zhǎng)、療效差及并發(fā)癥多等弊端。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty，PKP)在國內(nèi)外先后應(yīng)用于臨床并取得令人滿意的療效［1，2］，但此類技術(shù)需要較高的手術(shù)技巧且具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上限制其臨床推廣。我院自2005年3月以來應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折34例40個(gè)椎體，獲得滿意療效。現(xiàn)將有關(guān)臨床應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，40個(gè)椎體。其中男14例，女20例；年齡55～73歲(平均66.3歲)，均為單純椎體壓縮骨折。傷因：跌倒致傷19例，坐位車輛、船舶顛簸致傷6例，無明顯外傷史9例。其中28例為單椎體骨折，6例為2個(gè)椎體骨折。傷椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎體前緣壓縮程度30％～70％(平均45％)。術(shù)前MRI提示椎管容積正常，脊髓無受壓。1.2手術(shù)方法俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸，調(diào)整并記錄數(shù)字減影機(jī)投射角度，得到傷椎標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位圖像。1％利多卡因穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉。在透視引導(dǎo)下，采用KyphXR成套工具操作，經(jīng)皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處并建立工作通道。依次擴(kuò)孔、置入球囊并擴(kuò)張、骨折復(fù)位、全程透視監(jiān)控下灌注骨水泥。同時(shí)密切觀察肢體節(jié)段感覺、運(yùn)動(dòng)變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。1.3術(shù)后處理待局部疼痛癥狀消失后當(dāng)天或次日在床上坐起、腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3d。術(shù)后3d可出院休養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合藥物，作者采用的是鼻噴降鈣素和口服骨愈靈。2結(jié)果本組術(shù)中發(fā)生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，穿刺針道骨水泥滲漏2例，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。31例術(shù)后胸背部疼痛立即消失，另外3例術(shù)后疼痛明顯減輕。27例術(shù)后6h后在床上坐起，次日在腰圍保護(hù)下離床行走，全部病例均于術(shù)后3d內(nèi)離床行走并出院。術(shù)后X線片及CT提示傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿意，無椎管內(nèi)滲漏。后凸畸形矯正情況：術(shù)前平均37°，術(shù)后平均16°，改善角度平均21°。本組全部病例均獲得6～24個(gè)月(平均12.2個(gè)月)隨訪。觀察期間疼痛無復(fù)發(fā)，X線片未見椎體高度丟失。3討論3.1骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的特點(diǎn)及治療選擇骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有如下特點(diǎn)：a)多為輕微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現(xiàn)。b)由于傷椎骨質(zhì)疏松，使復(fù)位容易，但對(duì)內(nèi)固定把持力較差。c)多為老年人且合并有多種內(nèi)科疾患，耐受常規(guī)麻醉、手術(shù)能力下降。以往，對(duì)老年骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮骨折患者，除臥床休息、口服藥物和佩戴支具外，無其他積極的治療方法，常常遺留嚴(yán)重的胸背部后凸畸形并頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質(zhì)量急劇下降，死亡率上升。目前較常用的手術(shù)治療方法如椎弓根釘系統(tǒng)撐開復(fù)位、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)能夠較滿意恢復(fù)椎體的高度及脊柱的生理弧度，但壓縮破壞的骨小梁不能完全恢復(fù)到原來的骨小梁間隙，容易在椎體內(nèi)留下空腔。加之內(nèi)固定器械的應(yīng)力遮擋使骨質(zhì)疏松更進(jìn)一步加重，從而增加了內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂以及術(shù)后矯正度丟失等并發(fā)癥發(fā)生的概率。可見，該術(shù)式并不是治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的最佳選擇。PKP是近年來出現(xiàn)的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，通過對(duì)傷椎椎弓根穿刺建立工作通道，將特制球囊送入病椎松質(zhì)骨內(nèi)，通過球囊擴(kuò)張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內(nèi)灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達(dá)到穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的治療效果。根據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合本組34例40個(gè)椎體的臨床療效，均表明相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)來說PKP不僅能大大降低手術(shù)損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時(shí)獲得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治療老年性骨折疏松性椎體壓縮骨折較好的方法之一。3.2PKP操作要點(diǎn)及體會(huì)3.2.1體位術(shù)中合適的體位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用體位進(jìn)行復(fù)位，發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復(fù)率［(復(fù)位后椎體高度－壓縮時(shí)椎體高度)/(正常椎體高度－壓縮時(shí)椎體高度)］和后凸畸形矯正率均較好，前柱高度恢復(fù)率達(dá)(61.4±20.6)％，中柱高度恢復(fù)率達(dá)(51.1±24.8)％，后柱高度恢復(fù)率達(dá)(51.3±23.1)％，后凸畸形矯正率達(dá)到(61.6±23.7)％，可見閉合復(fù)位可以有效恢復(fù)椎體高度并矯正椎體后凸畸形。我們使用自制的馬蹄形床墊，使患者胸部、腹部能夠懸空，鎖骨及髂骨處抬高使脊柱能夠維持在適當(dāng)背伸位，這樣既能減少體位對(duì)病人胸部呼吸幅度的影響，又能通過適度的背伸使傷椎得到一定程度的復(fù)位，有利于術(shù)中穿刺針的順利進(jìn)入并減少球囊擴(kuò)張復(fù)位和和骨水泥灌注時(shí)壓力，從而減少并發(fā)癥發(fā)生并能獲得良好效果。3.2.2麻醉選擇本組病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因術(shù)中難以耐受骨盆處疼痛而僅行單側(cè)椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手術(shù)全程。局麻便于手術(shù)中醫(yī)患間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注等關(guān)鍵步驟，醫(yī)生能夠得到患者及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋。進(jìn)而調(diào)整穿刺方向和深度，掌握球囊擴(kuò)張復(fù)位的幅度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注過程中有無滲漏等，最大程度地保證手術(shù)的安全性。3.2.3進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向建立正確的工作通道是下一步擴(kuò)張復(fù)位骨折、準(zhǔn)確灌注骨水泥的基本前提。理想進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在正位透視時(shí)位于椎弓根影的外上緣10點(diǎn)或2點(diǎn)，側(cè)位透視時(shí)位于椎弓[1][2]根的后上緣。進(jìn)針方向：當(dāng)正位穿刺針頭到達(dá)椎弓根內(nèi)壁時(shí)，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)進(jìn)入椎體后緣。當(dāng)正位穿刺針頭接近棘突時(shí)，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)位于椎體前緣后方2～3cm。如術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)正側(cè)位穿刺針不協(xié)調(diào)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。作者體會(huì)正位選擇9～10點(diǎn)和2～3點(diǎn)之間，穿刺針方向指向9點(diǎn)或3點(diǎn)，能獲得的側(cè)位進(jìn)針方向更好地位于骨折的終板上下并與之平行，相對(duì)而言能更有利于骨折的復(fù)位。3.2.4球囊應(yīng)用球囊應(yīng)用的目的：a)使上終板復(fù)位而最終獲得椎體的正常高度。b)使椎體內(nèi)形成空腔能較安全注入骨水泥而增加傷椎的支撐力。c)將椎體后緣的骨質(zhì)打密以減少骨水泥向后滲漏而造成神經(jīng)和脊髓的損傷。術(shù)中應(yīng)注意如何正確使用并防止氣囊破裂：a)勿達(dá)到球囊最大容積量，一般來說15mm球囊應(yīng)小于等于4mL，20mm球囊應(yīng)小于等于6mL。b)當(dāng)球囊壓力達(dá)到300Psi時(shí)，切勿繼續(xù)加壓。c)當(dāng)球囊壓力在某一高點(diǎn)遲遲不能下降時(shí)亦停止加壓。d)當(dāng)球囊接觸任何一側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)應(yīng)停止繼續(xù)擴(kuò)張以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是為了傷椎能獲得有效的支撐力。理論上講骨水泥注入量越多傷椎支撐強(qiáng)度越大，癥狀緩解也越好，但大量的臨床研究表明，骨水泥注射量與骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關(guān)系［5、6］。因此骨水泥使用時(shí)應(yīng)注意：a)一旦有滲漏現(xiàn)象應(yīng)停止注入并詢問患者有無不良反應(yīng)。b)若感阻力加大應(yīng)立即停止注入并通過透視來分析可能原因。c)一旦骨水泥達(dá)到椎體邊緣應(yīng)停止注入。d)若術(shù)前懷疑椎體后壁有破裂可能，術(shù)中骨水泥注入應(yīng)在透視動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行并且骨水泥硬度應(yīng)稍硬些為宜。3.3并發(fā)癥預(yù)防隨著PKP在臨床越來越多的應(yīng)用，由此引起的相應(yīng)并發(fā)癥亦日益增多。在全部臨床并發(fā)癥中，大多數(shù)與骨水泥的滲漏有關(guān)［7］。有報(bào)道PKP術(shù)中骨水泥的滲漏率高達(dá)30％～70％［8］。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但少數(shù)情況下會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果——神經(jīng)根或脊髓損傷［9］。本組病例中術(shù)中發(fā)生脊柱旁軟組織滲漏2例，椎間隙滲漏1例，穿刺針道滲漏2例。但均未引起明顯的臨床癥狀。我們認(rèn)為，采取積極的預(yù)防措施可以有效防止骨水泥滲漏。3.3.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應(yīng)慎重選擇。3.3.2正確進(jìn)針，力爭(zhēng)一次成功，減少反復(fù)穿刺機(jī)會(huì)在開展PKP的初期由于經(jīng)驗(yàn)和配合等方面因素，術(shù)中出現(xiàn)反復(fù)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向等情況，2例出現(xiàn)骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏，中后期隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，大多數(shù)穿刺均能一次成功，或僅需于進(jìn)針點(diǎn)處微調(diào)，基本避免了骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏的并發(fā)癥。骨水泥經(jīng)椎間隙滲漏，亦與進(jìn)針方向過于靠近上終板有關(guān)。因此，穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)盡量避免針道過于靠近上終板。3.3.3骨水泥灌注過程中全程動(dòng)態(tài)透視下監(jiān)控及醫(yī)患之間密切配合是減少骨水灌注嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵穿刺、球囊擴(kuò)張等過程中出現(xiàn)的偏差往往能夠彌補(bǔ)或糾正，但骨水泥一旦發(fā)生滲漏，則容易造成難以挽回的后果。為此，在骨水泥灌注的整個(gè)過程中應(yīng)全程動(dòng)態(tài)監(jiān)視下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎體后緣或病人自訴出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)刺激癥狀，應(yīng)立即停止灌注。若出現(xiàn)椎體前緣或椎間隙滲漏時(shí)，可暫停灌注，在詢問病人證實(shí)未出現(xiàn)明顯不適的情況下，適當(dāng)回縮進(jìn)針套管調(diào)整其進(jìn)入的深度，然后繼續(xù)進(jìn)行骨水泥的灌注，注意不可推注過快。本組有2例發(fā)生前縱韌帶下方及椎間隙的骨水泥滲漏，經(jīng)該方法均最終完成了骨水泥的有效灌注，臨床效果滿意。另外，在完成椎體內(nèi)骨水泥灌注后不要急于撥出工作套管，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，將套管保留在椎弓根內(nèi)片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。3.4其他大部分老年性骨質(zhì)疏松所致的陳舊骨折多能獲得滿意的復(fù)位，但作者發(fā)現(xiàn)骨折越陳舊，復(fù)位效果越差。本組6例7個(gè)椎體陳舊性骨折，骨折時(shí)間均在半年以上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位均不很理想，而且骨折時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)位高度越差。然而，這6例盡管術(shù)中復(fù)位不滿意但術(shù)后疼痛均獲得較滿意的緩解，這可能與后凸畸形有部分矯正以及骨水泥注入使傷椎獲得滿意支撐力有關(guān)。因此，對(duì)于此類患者，手術(shù)是有必要的。但術(shù)中應(yīng)防止為了獲得滿意復(fù)位而過度對(duì)球囊進(jìn)行施壓，否則有造成球囊破裂的危險(xiǎn)。總之，PKP是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高及止痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療椎體壓縮性骨折的重要方法之一。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、準(zhǔn)確穿刺、關(guān)鍵步驟中嚴(yán)密的透視監(jiān)測(cè)及病人自我監(jiān)測(cè)等可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王巖.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］鄭召民，李佛保.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)—問題與對(duì)策［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，F(xiàn)ergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.

【摘要】目的探討椎體成形術(shù)治療腫瘤及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的護(hù)理。方法應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱疾病，實(shí)施術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)前檢查配合，術(shù)中密切配合，加強(qiáng)生命體征的觀察及術(shù)后護(hù)理等綜合系統(tǒng)的措施。結(jié)果術(shù)后4~12h疼痛明顯緩解，甚至完全消失。結(jié)論經(jīng)皮椎體成形是治療骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮性骨折的有效、安全的方法。它療效可靠，微創(chuàng)，不需開刀，可以減輕患者痛苦，易于接受，而細(xì)致周到的護(hù)理配合是手術(shù)成功的保障。

【關(guān)鍵詞】

經(jīng)皮椎體成形是1984年由法國人（Deramond和Galibert）發(fā)明的一種新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于椎體腫瘤及骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。其方法是經(jīng)皮椎體內(nèi)注射骨水泥到病變椎體，達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度的目的，消除或減輕腰部疼痛，預(yù)防椎體再骨折的發(fā)生［1］。我科于2004年3月開始應(yīng)用PVP進(jìn)行脊柱介入微創(chuàng)治療，它具有安全可靠、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效好等特點(diǎn)，現(xiàn)將操作配合和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組52例，男22例，女30例，年齡39~81歲，平均66.9歲，入院診斷多發(fā)性脊柱腫瘤10例，骨質(zhì)疏松壓縮骨折35例，脊柱血管瘤7例。主要癥狀為腰背部疼痛，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)CT檢查無椎管內(nèi)明顯占位病變，入院后常規(guī)檢查后行PVP治療。

1.2手術(shù)方法手術(shù)一般在局麻下進(jìn)行，術(shù)中采用俯臥位，在C型臂X線監(jiān)視下進(jìn)行操作，于手術(shù)床上先予手法復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪巾，透視下明確椎弓根位置，確定進(jìn)針點(diǎn)，用0.5%～0.75%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉至椎板骨膜，手推穿刺進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根，X線透視影像中心，穿刺方向幾乎垂直。手推穿刺進(jìn)針困難時(shí)，可在確定方向后用錘子輕擊，進(jìn)行過程中要反復(fù)X線透視，確保進(jìn)針方向和位置。穿刺針尖理想位置應(yīng)位于椎體前中1/3處。穿刺針的斜面應(yīng)對(duì)著需注射部位，拔出針芯，注射3~5ml造影劑，觀察椎體靜脈叢的位置。若針尖位置理想即可用專用加壓注射器注射骨水泥，注射量3~7ml，推進(jìn)骨水泥阻力較大或X線透視提示骨水泥有向椎管漏的情況，應(yīng)停止注射。注射完畢，放置針芯拔出穿刺針，局部按壓數(shù)分鐘，保持體位10min，手術(shù)結(jié)束。

老年人尤其是女性易引發(fā)骨質(zhì)疏松，輕微受傷即可造成脊柱的壓縮性骨折，骨折后腰背部持續(xù)疼痛及活動(dòng)受限明顯降低了患者的生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，輔以綜合全面的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年10月～2011年8月骨科住院治療的老年患者30例（37個(gè)椎體），其中男11例、女19例，T11～L2椎體，年齡58～76歲，平均（65.0±1.3）歲，1個(gè)椎體24例，2個(gè)椎體5例，3個(gè)椎體1例?；颊呔胁煌潭鹊难巢刻弁矗粍?dòng)體位，活動(dòng)困難，并伴有各器官功能異常，如高血壓、肺心病、哮喘、糖尿病，其中1例臥床達(dá)半年。經(jīng)術(shù)前各器官功能指標(biāo)糾正后，在C型臂X光機(jī)監(jiān)控下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。本組均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，平均住院7d，電話回訪6個(gè)月，均恢復(fù)正常的生活狀態(tài)，療效顯著。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理進(jìn)入老年后，由于機(jī)體機(jī)能減退，個(gè)別患者病程較長(zhǎng)，心理負(fù)擔(dān)較重，既怕拖累他人，又擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有對(duì)手術(shù)的恐懼，故有針對(duì)性、更實(shí)效的心理護(hù)理，可以解除患者顧慮，并積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】,骨轉(zhuǎn)移癌；放療；護(hù)理

［關(guān)鍵詞］骨轉(zhuǎn)移癌；放療；護(hù)理

骨是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，尤其是椎體轉(zhuǎn)移更為多見，其常見癥狀是骨痛、自發(fā)性骨折和由于骨破壞塌陷或骨外廣泛擴(kuò)散而導(dǎo)致相應(yīng)脊髓和周圍神經(jīng)受壓所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，骨轉(zhuǎn)移的放療作用又快又好，同時(shí)也有延長(zhǎng)生存期的作用［1］，如何在放療中給予患者恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，使患者能順利完成放療計(jì)劃，是治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2001年1月至2006年1月我科共收治各類椎體轉(zhuǎn)移癌58例，男37例，女21例，年齡35歲~82歲，平均年齡61歲，其中肺癌29例，乳腺癌15例，前列腺癌5例，卵巢癌2例，胃癌2例，腎癌1例，甲狀腺癌4例。腫瘤侵犯單節(jié)椎體31例，單節(jié)以上27例。

1.2治療方法依照CT、CR或MRI，在X線模擬定位機(jī)下行模擬定位，劃定照射野范圍，6MVX線直線加速器外照射。對(duì)估計(jì)壽命≥1a的，給予腫瘤吸收劑量4000cgy~5000cgy/4周~5周/20次~25次，對(duì)估計(jì)壽命短的止痛性放療，給予腫瘤吸收劑量3000cgy/2周或1500cgy~2000cgy/1周~2周/3次~5次.結(jié)果80%~90％患者可以獲得持久的止痛效果，保持滿意的生存質(zhì)量。

【摘要】目的探討治療青少年先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形的手術(shù)方法及治療效果。方法對(duì)19例先天性半椎體脊柱側(cè)凸患者，按照術(shù)式分為前路半椎體切除、短節(jié)段固定；前路切除半椎體、后路切除殘余半椎體的關(guān)節(jié)突、椎板、矯形固定；后路半椎體切除、矯形固定。結(jié)果19例患者中側(cè)凸平均矯正角度35.4°，矯正率63％，經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，2例出現(xiàn)交界區(qū)“附加”現(xiàn)象，其余病例半椎體切除區(qū)骨愈合良好，無斷棒、脫鉤等并發(fā)癥，達(dá)到滿意的矯形效果。結(jié)論小兒半椎體畸形應(yīng)早期手術(shù)治療?！娟P(guān)鍵詞】先天性脊柱側(cè)凸；半椎體；手術(shù)SurgicalTreatmentofCongenitalScoliosisofHemivertebraYANGGuicheng(DepartmentofOrthopedics，SecondHospitalofShanxiProvince，Taiyuan030012，China)Abstract：ObjectiveToexploretheoperationandclinicalresultsofsurgicaltreatmentofcongenitalscoliosisofhemivertebra.Methods19casesofcongenitalscoliosisofhemivertebraweretreatedbyhemivertebraexcision，internalfixationthroughanterior，posteriororanteriorandposteriorapproach.ResultsTheaveragefollowupwas10months，witharrangeof8～24months，2casesoccurredaddingonphenomenon，17caseshadsatisfactorycorrectionandfusionresults.TheaverageCobb′sangleofcorrectionwas35.4，therateofcorrectionwas63％.ConclusionCongenitalhemivertebrashouldbetreatedsurgicallyearlier.Keywords：congenitalscoliosis；hemivertebra；operation先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形是發(fā)生在三維空間上的結(jié)構(gòu)畸形，半椎體會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致嚴(yán)重的脊柱畸形。我科自2004年6月至2006年9月收治先天性半椎體脊柱側(cè)凸畸形患者19例，通過前路半椎體切除固定；前路半椎體切除、后路矯形固定；后路半椎體切除并固定，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組19例，男8例，女11例；年齡5～16歲，平均10.2歲。共21個(gè)半椎體，T5、6、8及L4、5各1個(gè)，T9、11、12及L1、2各2個(gè)，T10、L3各3個(gè)，其中2例各有2個(gè)半椎體，1例為T8、9半椎體，1例為L(zhǎng)3、5半椎體。術(shù)前Cobb′s角30°～95°，平均52°，術(shù)前常規(guī)行椎管造影、CT三維重建檢查，發(fā)現(xiàn)脊髓縱裂畸形3例，脊髓栓系1例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備a)完善手術(shù)前各項(xiàng)檢查：血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等檢查。b)術(shù)前常規(guī)拍全脊柱站立正側(cè)位及仰臥位左右Bending位X線片，準(zhǔn)確測(cè)量Cobb′s角，判斷需要矯正的主彎，評(píng)價(jià)脊柱代償彎的柔韌性，確定融合及內(nèi)固定節(jié)段，預(yù)測(cè)矯正度數(shù)。c)術(shù)前行椎管造影、CT三維重建等檢查，確定半椎體位置及與相鄰椎體的關(guān)系，了解椎管內(nèi)有無畸形及脊髓縱裂。d)肺功能檢查，評(píng)估對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性，指導(dǎo)圍手術(shù)期處理。1.3手術(shù)方法氣管插管全麻，根據(jù)手術(shù)方式選擇體位。a)前路半椎體切除、矯形固定：患者側(cè)臥位，凸側(cè)在上。根據(jù)半椎體的位置可采用開胸、經(jīng)第10肋的胸腹聯(lián)合入路、經(jīng)第11肋的胸膜外腹膜后聯(lián)合入路或腹膜后入路。顯露脊柱，結(jié)扎節(jié)段血管，充分顯露半椎體及其上下椎間盤。用骨刀及刮匙將半椎體、上下椎間盤和相鄰椎體的軟骨終板切除，后方切至硬膜，并將切除后的殘留間隙修整為“V”形，若畸形僵硬，則同時(shí)行多節(jié)段松解。凸側(cè)椎體側(cè)面椎體螺釘植入，連接桿塑形后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)三維矯正，做縱向加壓、合攏并鎖緊螺栓固定。用明膠海綿保護(hù)硬膜，將咬除的松質(zhì)骨剪為碎骨塊稀疏地植于“V”形間隙，用胸膜或腰大肌覆蓋后關(guān)閉切口。b)前路切除半椎體、后路矯形固定：患兒側(cè)臥位，先從前路顯露胸椎或腰椎，切除半椎體前側(cè)的椎體和椎間盤，方法同前。關(guān)閉前路切口后，改俯臥位，以半椎體為中心，后正中切口，顯露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)和橫突，切除半椎體的橫突、棘突、椎板和殘留的部分椎弓根。適當(dāng)咬除上下椎體的椎板，以免加壓時(shí)椎板壓迫硬膜和脊髓。將適宜長(zhǎng)度的棒預(yù)彎后與凸側(cè)釘鉤相連并加壓，直到椎板間隙基本閉合。加壓過程中應(yīng)隨時(shí)觀察硬膜有無明顯褶皺，產(chǎn)生褶皺時(shí)應(yīng)停止加壓，并進(jìn)一步咬除椎板，以防脊髓損傷，行喚醒試驗(yàn)或在加壓過程中行脊髓監(jiān)測(cè)，確定脊髓功能無影響后鎖定裝置，再于凹側(cè)放棒鎖定，行椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突間植骨后關(guān)閉切口。c)后路一期半椎體切除、矯形固定：患者俯臥位，以半椎體為中心，后正中切口，長(zhǎng)短根據(jù)固定節(jié)段而定。暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)X線準(zhǔn)確定位半椎體后，胸椎半椎體應(yīng)顯露肋骨近端約4cm。于半椎體上、下相鄰脊椎安放椎弓根釘或鉤，胸椎或胸腰段半椎體先剝離取出內(nèi)側(cè)段肋骨以備植骨，切除半椎體棘突、椎板和橫突，骨膜下剝離至半椎體側(cè)前方，暴露半椎體，行“蛋殼樣”半椎體刮除，選適宜長(zhǎng)度棒，預(yù)彎矢狀面生理弧度，與釘、鉤連接加壓固定，半椎體軟骨殼內(nèi)、椎板植骨。1.4術(shù)后處理術(shù)后24～72h拔引流管，抗生素使用5～7d預(yù)防感染，3～7d起床活動(dòng)根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定情況，選擇支具固定3～6個(gè)月，術(shù)后每6個(gè)月拍站立位全脊柱正側(cè)位X線片一次。2結(jié)果手術(shù)時(shí)間為130～370min，平均176min；術(shù)中出血400～1700mL，平均750mL。長(zhǎng)節(jié)段固定11例；短節(jié)段單側(cè)固定2例，短節(jié)段雙側(cè)固定6例。固定融合節(jié)段為2～11個(gè)椎體，平均4.8個(gè)椎體。術(shù)后側(cè)凸Cobb′s角為0～45°，平均為35.4°，平均矯正率63％。身高增加0.5～7.5cm，平均5.2cm。圍手術(shù)期并發(fā)癥：2例下肢感覺過敏，經(jīng)脫水、激素等治療，出院前癥狀消失；1例L3、4椎體釘松動(dòng)，經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整固定，1例發(fā)生切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流等處理，感染控制、切口愈合。全部病例隨訪6～24個(gè)月，平均10個(gè)月，2例出現(xiàn)交界區(qū)“附加”現(xiàn)象，其余病例，半椎體切除區(qū)骨愈合良好，無斷棒、脫鉤等并發(fā)癥。3討論3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇先天性半椎體導(dǎo)致脊柱生長(zhǎng)不平衡，脊柱為了平衡，在半椎體所形成的畸形段的上下發(fā)生代償性變化，并隨著病程的推移將發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。因此早期的手術(shù)介入不僅能防止神經(jīng)受累，而且能在脊柱出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性代償前，最大限度糾正畸形［1］。Callahan等［2］認(rèn)為在患兒4歲前行半椎體切除術(shù)可獲得較好的矯形效果。Lazar等［1］報(bào)告一組病例的平均手術(shù)年齡為18個(gè)月，矯形率為77％，他們認(rèn)為3歲前手術(shù)可獲得更好的矯形效果。仉建國等［3］認(rèn)為，小兒由于骨質(zhì)較軟，且受內(nèi)固定器械的限制，主張4～6歲手術(shù)。盛偉斌等［4］認(rèn)為，對(duì)半椎體所致脊柱畸形，在觀察和隨訪中綜合考慮各種因素，在其未發(fā)展至嚴(yán)重畸形、代償性側(cè)后凸無結(jié)構(gòu)性改變、尚能達(dá)到局部短節(jié)段矯形和良好效果的前提下，可等待患兒年齡較大時(shí)手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議在5歲以上進(jìn)行手術(shù)較為合適。本組手術(shù)時(shí)平均年齡為10.2歲，與病人就診較晚有關(guān)。3.2固定融合范圍的選擇固定節(jié)段依據(jù)患者年齡、側(cè)凸程度、是否存在代償性彎曲及代償性彎曲是否出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變等因素來決定。若患兒年齡小、畸形程度輕、無明顯代償性彎曲或代償性彎曲尚未出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變及半椎體切除后穩(wěn)定性較好，可使用短節(jié)段固定。即固定的頂端和遠(yuǎn)端分別位于半椎體上、下各一個(gè)椎體，偶爾擴(kuò)大為兩個(gè)椎體(鄰近節(jié)段內(nèi)固定失敗或穩(wěn)定性不佳者)；若患兒年齡大、畸形程度重及代償性彎曲伴有明顯結(jié)構(gòu)性改變時(shí)，通常需進(jìn)行雙側(cè)長(zhǎng)節(jié)段固定，固定節(jié)段不局限于半椎體上、下各1～2個(gè)椎體，一般遠(yuǎn)端應(yīng)固定至穩(wěn)定椎或穩(wěn)定區(qū)，以達(dá)到脊柱的穩(wěn)定和矯形，其中遠(yuǎn)端融合固定位置的選擇非常關(guān)鍵，即在最小融合固定范圍的前提下，維持脊柱矢狀和冠狀面的平衡。所以，術(shù)前除對(duì)全脊柱站立正側(cè)位X線片進(jìn)行仔細(xì)觀察和評(píng)估外，還應(yīng)拍攝仰臥位左右側(cè)屈X線片，以判斷融合固定范圍。一般來說，其遠(yuǎn)端融合固定至穩(wěn)定椎，如明顯少于穩(wěn)定椎，可能會(huì)由于融合固定遠(yuǎn)端出現(xiàn)“附加”現(xiàn)象而導(dǎo)致脊柱失平衡。若明顯超過穩(wěn)定椎，不僅擴(kuò)大了融合固定范圍，丟失活動(dòng)節(jié)段，而且在年齡較小的患兒可能產(chǎn)生“曲軸”現(xiàn)象或前凸。3.3半椎體切除的意義由于半椎體的存在，導(dǎo)致脊柱兩側(cè)椎體生長(zhǎng)不同步，出現(xiàn)脊柱側(cè)彎或后凸，通過半椎體的切除，直接去除了致畸原因，同時(shí)可使脊柱得到松解，減小了矯正的阻力，增加矯正效果，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。半椎體切除后，椎體間可得到良好的植骨融合，避免生長(zhǎng)過程中“曲軸”現(xiàn)象的發(fā)生。3.4手術(shù)中注意的問題脊柱側(cè)凸矯正后，脊柱的最終矯正效果要靠良好的骨性融合來維持，因此，矯正固定后，骨融合顯得特別重要。切除部位常殘留有間隙，此時(shí)必須進(jìn)行植骨融合增加脊柱的穩(wěn)定性，但植入的碎骨塊有可能移位壓迫脊髓，必須對(duì)脊髓加以保護(hù)。一般對(duì)于間隙不大的用明膠海綿保護(hù)，對(duì)間隙比較大的用鈦網(wǎng)加以保護(hù)。本組只有1例用了鈦網(wǎng)植骨。矯正冠狀面畸形時(shí)，不能忽視矢狀面的平衡，否則，將影響矯形效果，使脊柱失去平衡，要恢復(fù)和維持胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸。術(shù)中要控制出血。術(shù)中病人腹部避免受壓，降低腹壓；半椎體切除過程中，椎體松質(zhì)骨創(chuàng)面滲血較多，應(yīng)邊切邊用骨蠟封閉骨面止血，軟組織滲血用明膠海綿壓迫止血。麻醉選擇控制性低血壓可減少術(shù)中出血?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］LazarRD，HallJE.Simultaneousanteriorandposteriorhemivertebraexcision［J］.ClinOrthop，1999，(364)：7684.［2］CallahanBC，GeorgopoulosG，EilertRE.Hemivertebralexcisionforcongenitalscoliosis［J］.JPedatrOrthop，1997，17(1)：9699.［3］仉建國，邱貴興，劉勇，等.前后路一期半椎體切除術(shù)矯治脊柱側(cè)后凸［J］.中華骨科雜志，2004，24(5)：257261.［4］盛偉斌，華強(qiáng)，艾爾肯，等.一期后路半椎體切除治療半椎體所致先天性脊柱畸形［J］.中華骨科雜志，2004，24(7)：408413.

【扼要】經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（VCF）的一種新方法，即通過經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)放置可膨脹性氣囊（IBT），擴(kuò)張后再注進(jìn)骨水泥。PKP手術(shù)不僅可以迅速緩解病人疼痛癥狀，而且可以部分恢復(fù)被壓縮椎體的高度，矯正椎體后凸畸形，增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和硬度，進(jìn)步術(shù)中灌注骨水泥的安全性。目前經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的護(hù)理技術(shù)在不斷地進(jìn)步，護(hù)理中應(yīng)留意的題目主要是圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、康復(fù)四個(gè)階段進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

骨質(zhì)疏松所致的胸、腰椎壓縮骨折為臨床常見的老年性疾病，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是經(jīng)皮向壓縮骨折的椎體注進(jìn)骨水泥來增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和硬度，并部分恢復(fù)壓縮椎體的高度，減輕疼痛，矯正后突畸形［1］。術(shù)后能早期下床活動(dòng)，防止長(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的加重，從而進(jìn)步生活質(zhì)量。年輕病人因暴力引起的非骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折一般不主張應(yīng)用PKP［2］，因此經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的治療對(duì)象以老年病人為主。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的技術(shù)應(yīng)用已日趨成熟，這類微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)護(hù)理作為一項(xiàng)新的護(hù)理技術(shù)在不斷完善，現(xiàn)就經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行綜述如下。

1術(shù)前護(hù)理

1.1心理護(hù)理PKP作為一種新的技術(shù)，病人及家屬由于缺乏相關(guān)的知識(shí)了解，擔(dān)心手術(shù)安全性及預(yù)后，從而產(chǎn)生緊張、焦慮的心理。因此，針對(duì)病人及家屬的顧慮及接受能力，病房護(hù)士向其耐心講解手術(shù)的原理、手術(shù)方法、預(yù)期效果及成功的病例，使其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有較充分的了解［3］。另外，請(qǐng)手術(shù)成功者現(xiàn)身說教，消除顧慮，增強(qiáng)信心，使病人有充分的心理預(yù)備，保持情緒穩(wěn)定［4］，主動(dòng)配合術(shù)前預(yù)備。術(shù)前一個(gè)晚上，由手術(shù)室護(hù)士往病房訪視病人，全面查閱病案，了解病情及相關(guān)情況，幫助病人了解手術(shù)過程、優(yōu)點(diǎn)、療效，增強(qiáng)病人和家屬的信心，并簡(jiǎn)單先容手術(shù)配合的方法［5］。

【摘要】目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的可行性及其療效。方法自2003年9月至2007年9月，選擇15例損傷平面以下無神經(jīng)功能損害，無需進(jìn)行椎板減壓的單純胸腰椎骨折患者，在C臂X線機(jī)定位下確定需要固定的椎弓根根部，做4個(gè)1.5cm長(zhǎng)的切口，固定與復(fù)位均在4個(gè)小切口內(nèi)完成。結(jié)果所有病例均獲隨訪，時(shí)間10～30個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后患者均恢復(fù)椎體高度并矯正椎體后凸畸形。手術(shù)時(shí)間約1.5h，出血量約80mL。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全可靠，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮；胸腰椎骨折；微創(chuàng)手術(shù)胸腰椎骨折后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定已被臨床證實(shí)是安全可靠的。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式須做廣泛的軟組織剝離，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)。我院自2003年9月至2007年9月對(duì)15例腰椎骨折行經(jīng)皮穿刺椎弓螺釘內(nèi)固定(minimallyinvasivepercutaneouspediclescrewsosteosynthesis，MIPPSO)，取得滿意的療效［1～3］，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料本組15例，男10例，女5例；年齡28～65歲，平均48.2歲。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.5d。受傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例。損傷節(jié)段：T111例，T123例，L16例，L24例，L31例。根據(jù)Denis分型，壓縮性骨折13例，爆裂性骨折2例。X線片顯示：椎體受壓占原有椎體高度1/2有9例，1/3有6例；成角畸形均大于20°。CT片顯示：椎體后緣骨塊突入椎體小于1/4有13例，1/4～1/3之間有2例，所有病例均無下肢和大小便障礙。2手術(shù)方法麻醉成功后，俯臥位行體外牽引復(fù)位。首先用C臂機(jī)定位骨折椎體，用記號(hào)筆做體表標(biāo)記，再在C臂機(jī)下體表標(biāo)記上下2個(gè)相鄰的椎弓根部，以這4個(gè)椎弓根根部的點(diǎn)為中心，各做4個(gè)1.5cm長(zhǎng)的切口，在C臂機(jī)引導(dǎo)下擰入4枚椎弓根螺釘，在同側(cè)相鄰切口間打隧道，將折彎后與骨折處胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4個(gè)小切口內(nèi)將棒與椎弓根螺釘稍做固定。鎖緊下位椎弓根螺釘與棒結(jié)合處，安裝椎弓根螺釘延長(zhǎng)棒，皮膚外在C臂機(jī)引導(dǎo)下予撐開上位椎弓根螺釘以復(fù)位，直至矯正后凸畸形、恢復(fù)骨折椎體及椎間隙正常高度。去除椎弓根螺釘延長(zhǎng)棒，將4個(gè)釘棒結(jié)合部擰緊，橫聯(lián)接未安裝，再次用C臂機(jī)確定固定后的位置。沖洗并縫合4個(gè)小傷口。3結(jié)果本組各例均在經(jīng)皮穿刺下完成操作，無微創(chuàng)手術(shù)失敗而改行開放手術(shù)者。所有病例均獲隨訪，時(shí)間10～30個(gè)月，平均18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間70～150min，平均90min；術(shù)中出血量50～200min，平均80min。術(shù)后3d帶腰圍下床活動(dòng)，1周后出院，1個(gè)月后恢復(fù)輕重度工作?；颊咝g(shù)后功能恢復(fù)好，恢復(fù)的骨折椎體高度和椎體間隙高度無丟失。4討論4.1MIPPSO技術(shù)要點(diǎn)MIPPSO術(shù)前須認(rèn)真進(jìn)行C臂X線定位，正位像兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱、棘突居中，側(cè)位像椎弓根顯示清楚。進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根兩“眼睛”中點(diǎn)外側(cè)緣，正位投照時(shí)，導(dǎo)針進(jìn)入后其針頭距離上終板約1.0cm，距棘突中線約1.0～1.5cm。椎弓根軸心位投射時(shí)，定位克氏針針尖不超越椎弓根“眼睛”周邊；側(cè)位像上應(yīng)在椎弓根中軸線上，與上終板平行。進(jìn)針點(diǎn)不能太偏中線，如夾角大于15°時(shí)，正位投照像針尖接近或超越中線，或椎弓根軸心位投照像針尖超越椎弓根“眼睛”，提示進(jìn)入椎管，應(yīng)退出導(dǎo)針。皮下肌肉隧道沿肌纖維鈍性分開，隧道要寬松，兩螺釘尾端“U”型開口相對(duì)，并在同一直線上，以便于釘棒安裝。4.2MIPPSO手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證手術(shù)適應(yīng)證：脊柱骨折后，椎體高度喪失，高度低于原有的1/2，脊柱不穩(wěn)定；或脊柱生理曲線喪失，后凸20°，但無損傷平面以下的神經(jīng)功能損害，無需進(jìn)行椎板減壓。如脊柱骨折嚴(yán)重同時(shí)伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害，需進(jìn)行徹底的椎管減壓，則不能采用該微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)禁忌證：伴有兩個(gè)以上椎體壓縮性骨折，傷椎至相鄰椎的椎弓根有骨折，有出血傾向，不能耐受手術(shù)。4.3MIPPSO技術(shù)治療胸腰椎骨折的機(jī)制后縱韌帶在椎體后中央處最厚，在椎間盤與椎骨相連處向兩側(cè)逐漸變薄，椎間盤水平寬于椎體水平，L1～3寬于L4～5和胸段，因此下腰椎產(chǎn)生的間斷復(fù)位作用不如胸腰段，胸腰段間接復(fù)位作用效果佳。除后縱韌帶外，能使椎體后壁骨折間接復(fù)位的另一結(jié)構(gòu)是位于后縱韌帶深部的椎體后壁與椎間盤的連接，其作用可能較后縱韌帶更重要。Harrington的實(shí)驗(yàn)表明，單純靠后縱韌帶產(chǎn)生的間接復(fù)位在L1水平最多能使35％受壓椎管得以恢復(fù)，再加上后路器械和過伸體位依靠后縱韌帶和椎體后壁與椎間盤的連接等，能使非D型爆裂骨折椎管受壓恢復(fù)到較好程度。因此，利用后縱韌帶、椎間關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤軸向撐開力使椎管內(nèi)占位小骨塊有限閉合復(fù)位回納原理和經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合皮下遂道和垂直安裝原理，達(dá)到使傷椎恢復(fù)椎體及椎間隙正常高度的目的，進(jìn)而恢復(fù)脊柱的生理曲度，維護(hù)節(jié)段完整性和穩(wěn)定性。但一般適用于神經(jīng)癥狀較輕、以前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位小于1/4～1/3矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。其優(yōu)點(diǎn)為最大程度地減少對(duì)后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，可以減少椎旁肌血管神經(jīng)的破壞，維護(hù)脊柱軟組織的平衡，避免影響脊柱活動(dòng)。無論是住院時(shí)間還是術(shù)中出血均大為減少，并具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口小、平整美觀、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，目前經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少長(zhǎng)期的隨訪資料證實(shí)其遠(yuǎn)期療效?？傊?，MIPPSO手術(shù)治療胸腰椎骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)切口小；b)出血少；c)手術(shù)所累及或損傷的組織??；d)患者術(shù)后恢復(fù)快；e)住院時(shí)間短。本組患者手術(shù)時(shí)間為1.5h，出血量約80mL，患者第2天即可下床活動(dòng)，1周后出院?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］LoweryGL，KulkarniSS.Posteriorpercutaneousspineinstrumentation［J］.EurSpineJ，2000，9(1)：126130.［2］池永龍，徐華梓，林焱，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的初步探討［J］.中華外科雜志，2004，42(21)：13071311.［3］董楊，徐建廣，陳碭，等.微創(chuàng)技術(shù)治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8(1)：56.

摘要：脊柱是人體的中軸，具有承載、運(yùn)動(dòng)與保護(hù)的功能。脊柱損傷時(shí)常呈現(xiàn)互為因果、相互作用的聯(lián)系，導(dǎo)致脊柱損傷后的法醫(yī)學(xué)鑒定因果邏輯關(guān)系復(fù)雜，增加了鑒定難度。本文從脊柱損傷法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)際出發(fā)，對(duì)脊柱損傷程度鑒定進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分析和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：脊柱損傷；損傷程度；法醫(yī)學(xué)鑒定

脊柱損傷是指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶傷，常伴有脊髓損傷，部分伴有脊神經(jīng)損傷。是否形成脊柱損傷取決于以下幾個(gè)因素：脊柱的材料與結(jié)構(gòu)特性、載荷形式及其大小以及加速度。其中材料特性所涉及的主要包括椎間盤、椎體、韌帶等構(gòu)造及其力學(xué)性能；而結(jié)構(gòu)特性指的是脊柱的位置、形狀、分布和所形成的脊柱穩(wěn)定性等；載荷對(duì)脊柱形成損傷的因素是以其形式、大小及其加速度等為主，主要有屈曲、抻拉、壓縮、扭轉(zhuǎn)、剪切。脊柱損傷兩種及以上的載荷形式相互作用形成，當(dāng)載荷量大于脊柱所能承受的臨界值時(shí)，在一定程度上會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，失去穩(wěn)定性后會(huì)造成損傷。

一、脊柱損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一是堅(jiān)持實(shí)事求是的準(zhǔn)則，結(jié)合致傷因素直接導(dǎo)致人體原發(fā)性損傷以及因損傷而導(dǎo)致的一系列不良后果，全面綜合分析進(jìn)行科學(xué)有效鑒定。二是鑒定依據(jù)參照原發(fā)性損傷以及因損傷而導(dǎo)致的并發(fā)癥的，在進(jìn)行鑒定時(shí)要以損傷發(fā)生時(shí)的傷情為主要判斷依據(jù)，次要依據(jù)為損傷造成的后果，全面科學(xué)鑒定。三是鑒定依據(jù)參照組織器官功能障礙的，在進(jìn)行鑒定時(shí)要以損傷造成的后果為主要依據(jù)，次要依據(jù)為損傷發(fā)生時(shí)的傷情，全面科學(xué)鑒定。四是鑒定依據(jù)參照原發(fā)性損傷的，鑒定可在損傷發(fā)生后進(jìn)行；主要依據(jù)為損傷引發(fā)的并發(fā)癥的，在傷情穩(wěn)定后給予鑒定。五是鑒定依據(jù)為容貌損傷或其他組織器官功能障礙的，自損傷發(fā)生日起90天后給予有效鑒定；部分特殊狀況發(fā)生時(shí)，鑒定意見可參照原發(fā)性損傷以及因損傷而導(dǎo)致的并發(fā)癥填寫，需要注意的是，對(duì)后期可能發(fā)生的后遺癥要加以解釋，必要時(shí)需申請(qǐng)復(fù)檢并進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。六是對(duì)于疑難損傷和比較復(fù)雜的損傷，鑒定可于臨床治療終結(jié)時(shí)進(jìn)行，也可待其傷情穩(wěn)定后進(jìn)行。七是傷病關(guān)系處理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：例如，強(qiáng)調(diào)傷病共存時(shí)，主要作用為本次損傷而次要作用為既往傷/病的，鑒定需以標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款為依據(jù)。對(duì)于損傷同既往傷/病一起作用的，且作用相同的，可以參照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的條款，適當(dāng)減少損傷程度等級(jí)，即鑒定重傷時(shí)為輕傷，鑒定輕傷時(shí)為輕微傷。主要作用為既往傷/病時(shí)，鑒定不宜進(jìn)行，需解釋因果聯(lián)系。八是醫(yī)療因素排除相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：損傷程度鑒定不可因及時(shí)就醫(yī)而減輕，針對(duì)存在醫(yī)療損害因素介入的，鑒定不能加重原發(fā)損傷程度等級(jí)。

二、脊柱損傷程度鑒定分析

【摘要】目的評(píng)價(jià)前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效。方法對(duì)40例連續(xù)3或4個(gè)節(jié)段病變的頸椎病患者采用分節(jié)段椎間隙減壓或配合單椎體次全切除減壓加植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月植骨融合率、3月時(shí)的JOA評(píng)分改善率、頸椎曲度的改變。結(jié)果患者手術(shù)時(shí)間平均為135min(80～240min)，術(shù)中失血量平均為350mL(30～700mL)。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)JOA評(píng)分均有不同程度提高，改善率(57.18±19.28)％；3個(gè)月植骨融合率為100％，所有患者的頸椎畸形矯正后曲度明顯恢復(fù)，有些恢復(fù)正常，無植骨塊延期融合、內(nèi)置物下沉等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論頸前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎病是較好的手術(shù)方式?！娟P(guān)鍵詞】多節(jié)段頸椎?。环止?jié)段減壓；植骨；融合ObservationoftheClinicalEffectsofSegmentalAnteriorCervicalDecompressionwithFusiononTreatingMultilevelCervicalMyelopathyXUMin，LIUBaoxin(DepartmentofSpinalSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiTCMCollege，Liuzhou545001，China)Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicaleffectsofsegmentalanteriorcervicaldecompressionwithfusiononmultilevelcervicalmyelopathy.Methods40patientsofmultilevelcervicalmyelopathywith3or4consecutivesegmentswhoweretreatedwithanteriordecompressionandfusion.Theparametersincludingoperationtime，bloodloss，graftorimplantsfusionrateandimprovementofJOAscore3monthspostoperativelywerecollected.ResultsInourseries，theaveragetotaloperativetimewas135min(80～240min)andaveragebloodlosswas350mL(30～700mL).JOAscoresinallpatientswereimproved3monthsafteroperation.Therateofgraftbonefusionwas100％.Allpatients′kyphoticdeformitywascorrectedandsomerestorednormally.Nocomplicationssuchasdelayedgraftorimplantsfusionandgraftsubsidenceoccurred.ConclusionSegmentalanteriorcervicaldecompressionisarecommendabletechniqueformultilevelcervicalmyelopathy.Keywords：multilevelcervicalmyelopathy；segmentaldecompression；bonegraft；fusion多節(jié)段頸椎病是指在影像學(xué)上多個(gè)連續(xù)或不連續(xù)的頸椎節(jié)段存在椎體后緣的骨質(zhì)增生、骨贅及椎間盤變性、突出等多種病理改變，造成對(duì)頸脊髓硬膜囊前方多個(gè)平面的壓迫，并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一類頸椎?。?］，以脊髓型及混合型多見。目前，手術(shù)是治療這類頸椎病最直接有效的方法，本文總結(jié)我院2004年6月至2006年11月采用前路分節(jié)段減壓植骨融合手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病40例，報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組共40例，其中男27例，女13例；年齡48～76歲，平均為58.2歲，病史2～10年不等。其中病變節(jié)段于C3～4、C4～5、C5～6者19例，C4～5、C5～6及C6～7者16例，C3～4、C4～5、C5～6及C6～7者5例。其中脊髓型頸椎病26例，混合型14例。病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床上診斷為脊髓型及混合型頸椎病，3個(gè)以上的節(jié)段不同程度受累，臨床表現(xiàn)主要為四肢麻木，雙手握力弱，雙下肢活動(dòng)欠靈活，行走時(shí)有踩棉花感，跟腱反射活躍或亢進(jìn)，病理征陽性及神經(jīng)根的癥狀與體征。b)MRI示：頸椎多個(gè)節(jié)段椎間盤變性突出，C3～7脊髓多節(jié)段明顯受壓，脊髓橫斷面呈新月狀，前方有壓跡并可見黃韌帶增生肥厚褶皺內(nèi)陷、后縱韌帶肥厚等。c)CT示：有后縱韌帶的部分骨化并伴椎管狹窄或椎體后緣骨質(zhì)增生。1.2手術(shù)方法根據(jù)患者病情及影像學(xué)改變，全部行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，主要手術(shù)方法有兩種：a)單個(gè)椎體次全切除加多節(jié)段椎間盤摘除椎管減壓植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要針對(duì)某一椎體后緣壓迫廣泛者。其中行C4椎體次全切除加C5～6椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者11例；行C5椎體次全切除加C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者6例；行C4椎體次全切除加C5～6、C6～7椎間盤摘除減壓自體髂骨植骨頸前路鋼板固定者1例；行C5椎體次全切除加C3～4及C6～7椎間盤節(jié)段減壓鈦網(wǎng)異體骨植骨前路鋼板固定者3例。b)多節(jié)段椎間盤摘除椎管減壓加植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，主要針對(duì)椎間隙水平壓迫，椎體后緣無明顯壓迫者。行C3～4、C4～5、C5～6或C4～5、C5～6、C6～7或C3～4、C4～5、C5～6、C6～7等多節(jié)段椎間盤摘除加擴(kuò)大減壓植骨融合者共19例。手術(shù)過程：在氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙肩略墊高，頸部自然仰伸。取右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣斜形切口，長(zhǎng)度視病變范圍而定，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，鈍性分離頸深筋膜。沿血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入，達(dá)椎體前方，用腦膜剪剪開頸前筋膜后暴露椎體前緣及頸椎間盤。插入克氏針，C型臂X線機(jī)透視下定位，在病變椎間盤處，用尖刀切開椎間盤組織，取除部分椎間盤，利用椎體撐開器撐開狹窄的椎間隙，將椎間盤全部切除，椎管前方達(dá)后縱韌帶，兩側(cè)達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，并將椎體邊緣的骨贅刮除。用同樣方法，將其他病變節(jié)段的椎間盤與椎體邊緣的骨贅全部切除。若行椎體次全切除，在切除椎體兩側(cè)椎間盤后，用撐開器撐開上下椎間隙，用磨鉆或咬骨鉗將椎體及后緣的致壓物逐步咬除，顯露出后縱韌帶，充分減壓。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質(zhì)激素3～5d，并行霧化吸入3d。術(shù)后24h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護(hù)下坐起或離床活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，患者術(shù)后頸部圍頸制動(dòng)3個(gè)月左右。1.3療效評(píng)價(jià)1.3.1一般情況觀察觀察患者術(shù)后的一般情況，有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。1.3.2影像學(xué)觀察收集所有病例的術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片，術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位、側(cè)位伸屈X線片，觀察鈦網(wǎng)、鈦板有無移位、斷裂及植骨融合情況，并于術(shù)后3個(gè)月～2年行MRI檢查減壓情況，并測(cè)量患者術(shù)后側(cè)位X線片融合節(jié)段的Cobb′s角，了解頸椎的生理曲度。融合情況評(píng)價(jià)從頸椎過伸過屈側(cè)位X線片判斷，融合節(jié)段棘突間距變化小于2mm為融合。1.3.3神經(jīng)功能評(píng)分按日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanorthopedicassoctation，JOA)評(píng)分法分別對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。記錄患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分改善率，改善率＝(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17分－術(shù)前評(píng)分)×100％。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況本組患者手術(shù)時(shí)間平均為135min(80～240min)，術(shù)中失血量平均為350mL(30～700mL)?；颊唠S訪時(shí)間為12～41個(gè)月，平均14.2個(gè)月。本組患者均無感染，切口均一期愈合，無喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷及死亡。手術(shù)后脊髓損害程度均有不同程度的減輕，神經(jīng)根性疼痛完全消失，優(yōu)29例，良10例，可1例，總優(yōu)良率97.5％，其中可1例手術(shù)后癥狀稍改善，但頸椎生理曲度恢復(fù)不良，3個(gè)月后再行后路減壓癥狀明顯改善，頸椎活動(dòng)度均可以滿足日常生活需要。2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)隨訪期間X線片示鈦板、鈦網(wǎng)無移位及松動(dòng)。根據(jù)術(shù)后X線片隨訪，40例患者術(shù)后3個(gè)月植骨塊全部骨性融合，39例頸椎生理曲度恢復(fù)正常，頸椎穩(wěn)定性好。1例頸椎輕度反張，臨床癥狀未完全緩解。其中，23例行MRI復(fù)查，示植骨塊融合好，椎管有效矢狀徑明顯擴(kuò)大。融合節(jié)段Cobb′s角：術(shù)前(1.42±0.28)°，術(shù)后3個(gè)月(4.94±0.67)°，術(shù)后9個(gè)月(4.89±0.61)°，治療前與術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月的差別有顯著性差異(P＜0.01)，頸椎生理曲度恢復(fù)且維持良好。2.3神經(jīng)功能評(píng)價(jià)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)按日本JOA評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前評(píng)分6～12分，平均9.03分；術(shù)后3個(gè)月評(píng)分10～16分，平均13.65分，患者術(shù)前術(shù)后評(píng)分有顯著差異(P＜0.01[1][2])，術(shù)后平均改善率(57.18±19.28)％。3討論對(duì)于多節(jié)段頸椎病的治療，若患者身體條件適宜，手術(shù)是其治療方法中最直接有效的方式，其目的旨在徹底解除病變節(jié)段對(duì)脊髓的壓迫，防止病情進(jìn)一步惡化，并重建頸椎序列的穩(wěn)定性，最大限度地改善癥狀。目前，手術(shù)方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、致壓物來源及手術(shù)者的習(xí)慣。若致壓物來自前方，則宜行前路手術(shù)直接去除壓迫，若有明顯的黃韌帶肥厚內(nèi)褶、后縱韌帶廣泛骨化，前路無法減壓者，則行后路手術(shù)，若前后路均有明顯壓迫，可行前后路聯(lián)合手術(shù)［2］。對(duì)于多節(jié)段頸椎病的前路手術(shù)方式，目前主要有椎體次全切除術(shù)與單間隙減壓術(shù)兩種。減壓部位的選擇要根據(jù)脊髓壓迫的程度，椎體平面壓迫重的進(jìn)行椎體次全切除，間隙平面壓迫重進(jìn)行椎間隙減壓。兩種減壓方式結(jié)合應(yīng)用能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，既能達(dá)到充分的減壓，又可減小長(zhǎng)節(jié)段植骨鋼板固定后骨塊和內(nèi)固定物移位的可能性，對(duì)于多節(jié)段頸椎病是一種理想的手術(shù)治療方法。前路分節(jié)段減壓術(shù)是綜合了兩種手術(shù)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)而設(shè)計(jì)的手術(shù)方式，已成為目前治療多節(jié)段頸椎病的最為推崇的前路手術(shù)方式之一［3］。分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)的注意事項(xiàng)：a)隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是MRI的出現(xiàn)，對(duì)多節(jié)段頸椎病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)越來越深入。多節(jié)段頸椎病雖然存在多個(gè)平面的椎體、椎間盤、椎管及脊髓的病理改變，但是否均引起臨床癥狀，是否都需要手術(shù)減壓，尚沒有一致的認(rèn)識(shí)。且頸椎椎管徑上寬下窄，不是每個(gè)椎間盤病變均引起脊髓受壓，臨床上多節(jié)段頸椎病大多也是1～2個(gè)椎間盤突出對(duì)脊髓壓迫最嚴(yán)重。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行充分的分析，確定需要減壓的節(jié)段［4］。b)仔細(xì)操作，徹底減壓，為脊髓與神經(jīng)根的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。分節(jié)段減壓雖減小了創(chuàng)傷，但操作的視野不如長(zhǎng)節(jié)段減壓的清晰，對(duì)術(shù)者的要求增高，需仔細(xì)操作防止脊髓與神經(jīng)根的損傷。c)牢固的固定是術(shù)后頸椎穩(wěn)定與植骨融合的保證。內(nèi)置物及內(nèi)固定物的放置應(yīng)準(zhǔn)確，防止因位置放置不當(dāng)導(dǎo)致僅邊緣與椎體終板接觸，應(yīng)力集中而突破終板發(fā)生下沉，內(nèi)置物大小應(yīng)合適，放置時(shí)要防止過于靠后，以免突入椎管造成脊髓壓迫。d)在減壓方式方面，應(yīng)根據(jù)臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，選擇節(jié)段性椎間盤摘除椎間隙入路減壓或配合單椎體次全切入路進(jìn)行減壓。對(duì)椎體后方脊髓存在壓迫者應(yīng)采取椎體次全切除術(shù)為佳，采用椎體次全切除術(shù)和椎間盤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)式以能達(dá)到徹底和充分的減壓為目的［5］。本組40例影像學(xué)研究顯示，通過這種術(shù)式的減壓，脊髓矢狀徑均有顯著的恢復(fù)，達(dá)到了徹底減壓的目的。e)術(shù)中注意椎間隙高度的恢復(fù)，目前研究認(rèn)為植骨融合術(shù)后椎體間隙高度的保持是確保頸椎前路減壓手術(shù)療效的關(guān)鍵要素。椎間植骨融合可使術(shù)后椎間隙高度長(zhǎng)期保持，既保證了頸椎椎體的支柱作用，又可重新獲得頸椎的生理性前凸，使頭頸部的生物機(jī)械應(yīng)力得以正常分散及傳導(dǎo)，既保護(hù)脊髓及脊神經(jīng)根免受非生理性刺激或損傷，同時(shí)亦能明顯減緩臨近節(jié)段退變［6］。同時(shí)椎間隙高度恢復(fù)也可明顯降低植骨塊及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位的可能，從而使頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)的療效得以長(zhǎng)期保持［7］?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］AshkenaziE，SmorgickY，RandN，etal.Anteriordecompressioncombinedwithcorpectomiesanddiscectomiesinthemanagementofmultilevelcervicalmyelopathy：ahybriddecompressionandfixationtechnique［J］.JNeurosurgerySpine，2005，3(3)：205209.［2］徐盛明，張濤，袁文.多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療方法進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(6)：337338.［3］許衛(wèi)兵，呂剛，賈連順，等.多節(jié)段頸椎病前路兩種手術(shù)方式探討［J］.脊柱外科雜志，2005，3(3)：170172.［4］羊明智，葉曉健，賈連順，等.選擇性減壓椎間融合器植骨治療老年多節(jié)段頸椎?。跩］.中國矯形外科雜志，2003，11(15)：10131016.［5］王雷，田紀(jì)偉，李家順，等.選擇性前路椎體次全切治療脊髓型頸椎?。跩］.中國矯形外科雜志，2006，14(17)：13541356.［6］SinghK，VaccaroAR，KimJ，etal.Enhancementofstabilityfollowinganteriorcervicalcorpectomy：abiomechanicalstudy［J］.Spine，2004，29(8)：845849.［7］BolestaMJ，RechtineGR2nd，ChrinAM.Oneandtwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion：theeffectofplatefixation［J］.Spine，2002，2(3)：197203.

【摘要】目的探討SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)8例脊髓型頸椎病患者采用經(jīng)頸前路減壓、植骨融合及SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果8例均獲隨訪，時(shí)間7個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后6個(gè)月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時(shí)間為12周。無鋼板和螺釘松動(dòng)及斷裂。結(jié)論脊髓型頸椎病采用前路減壓植骨融合，加用SlimLoc鈦板系統(tǒng)內(nèi)固定，具有減壓徹底、植骨牢靠、顯著提高植骨融合率等優(yōu)點(diǎn)，可獲得術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥少。【關(guān)鍵詞】頸椎??；減壓；內(nèi)固定術(shù)AnteriorCervicalDecompressionandFixatingwithSlimLocSystemforCervicalSpondyloticMyelopathyZHAOPinyi，WUYingyong，ZHAOGangshengetal(DepartmentofOrthopaedics，YiwuCentralHospitalinZhejiang，Yiwu322000，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectofcervicalspondyloticmyelopathy(CSM)treatedwithdecompressionandSlimLocanteriorcervicalsystem.MethodsEightpatientswithCSMunderwentanteriordecompression，fusionandinternalfixationwithSlimLoc.ResultsAllFatientswerefollowedupfor7to12months(mean8months)，Neurologicaldeficitsweresignificantlyimproved.Astablebonyfusionaccordingtoradiologicalcriteriawasachievedinallcases6monthspostoperatively.Therewasnoimplantsbreakorloosening.ConclusionForpatientswithCSM，anteriordecompression，fusioninternalfixationwithSlimLocobtainimmediatestabilityofcervicalspineandahighrateofsuccessfulbonefusion.Theplatesystemcanaffordasafeandeffectiveanteriorcervicalstabilityforthefusionofbonegraft.SlimLocanteriorplateiseasytouse.Keywords：cervicalspondylotic；decompression；internalfixation頸椎前路鋼板國內(nèi)自1996年開始報(bào)道應(yīng)用于頸椎損傷以來［1］，目前逐漸用于頸椎退變性疾患及頸椎椎體腫瘤等。由于頸椎前路帶鎖鋼板可為植骨提供有效固定，植骨融合率明顯提高。脊髓型頸椎病(cervialspondyloticmyelopathy，CSM)是骨科常見病，頸椎前路帶鎖鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)近年來被廣泛地用于該疾病的治療，我院自2004年9月至2007年2月在頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用SlimLoc頸前路鈦板系統(tǒng)8例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例，男性5例，女性3例；年齡41～71歲，平均58歲?；颊呔事园l(fā)病，且進(jìn)行性加重。病程1.5～7年，平均4年。病變累及1～3個(gè)節(jié)段。所有病例均經(jīng)X線片、CT和MRI檢查。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓受損征象，以錐體束征為主，伴下肢乏力僵硬、行走不穩(wěn)及胸腹束帶感等脊髓受壓癥狀。1.2內(nèi)固定材料采用美國強(qiáng)生公司提供的頸前路SlimLoc鈦板系統(tǒng)。該鋼板是一種半剛性內(nèi)固定系統(tǒng)，自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求。長(zhǎng)度為22～47mm，寬8mm，厚2mm，螺釘有固定螺釘和鎖定螺釘。SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。自攻螺釘整個(gè)螺釘均標(biāo)色，容易識(shí)別。1.3手術(shù)方法患者仰臥，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，肩下、頸后、頭下墊枕及頭圈，頭略后伸位(切勿過伸)。常規(guī)消毒、鋪巾，取頸前右側(cè)橫切口或胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前，雙側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣置1.5cm的定位針，C型臂X線機(jī)透視定位，顯露病變椎體，椎間盤及上下各一個(gè)節(jié)段的椎體。單間盤突出采用環(huán)鋸法切除間盤，相鄰兩間盤突出行椎體次全切除后，切除上、下間盤并對(duì)上、下椎體后緣潛式減壓，直到椎體后縱韌帶，若后縱韌帶增生或骨化則予以切除。常規(guī)取左側(cè)髂骨，修剪成合適大小髂骨塊，在臺(tái)下助手牽引頭部的同時(shí)，植入減壓后的骨缺損處。放置合適長(zhǎng)度的SlimLoc鋼板，上端用2枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的上方椎體，下端用兩枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的下方椎體，C型臂X線透視鋼板螺釘位置確切，并選鋼板中間合適的螺釘孔用1枚13mm的螺釘將髂骨塊與鋼板固定。螺釘在鋼板內(nèi)的方向必須正確：典型的螺釘置入角度橫向均內(nèi)偏5°～10°，縱向?yàn)樯戏降穆葆旑^向頭端及下方的螺釘頭向尾端置入分別為7.5°。術(shù)中行減壓暴露硬膜囊時(shí)常規(guī)地塞米松20mg靜脈滴注以減輕脊髓水腫。手術(shù)時(shí)間90～120min，出血量150～450mL，平均300mL左右。術(shù)后第2天拔除引流管，4～5d拆線。術(shù)后3d在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后6周及3個(gè)月復(fù)查X線片，了解植骨融合及內(nèi)固定的穩(wěn)定情況，需觀察脊髓減壓是否徹底或脊髓病變恢復(fù)情況者則行MRI檢查。2結(jié)果本組8例無術(shù)中并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例，8例均獲隨訪，時(shí)間7個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯恢復(fù)者占87.5％，術(shù)后6個(gè)月植骨融合率達(dá)到100％，平均植骨融合時(shí)間為12周。無鋼板和螺釘松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象發(fā)生。隨訪中無植骨塊滑脫移位或塌陷等。用日本矯形外科學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，判定手術(shù)前后神經(jīng)功能情況：改善率大于等于75％為優(yōu)，5例；改善率50％～74％為良，1例；改善率20％～49％為好轉(zhuǎn)，1例；改善率0～19％為無變化，1例。手術(shù)有效率為87.5％。3討論CSM是骨科的常見病，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：a)具有頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；b)X線片示頸椎退變，MRI證實(shí)骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側(cè)索硬化、椎管內(nèi)腫瘤及末梢神經(jīng)炎等疾病。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓功能。由于致壓物大多來自于椎管前方，頸前路減壓是治療CSM最有效的方法。頸椎前路減壓植骨融合術(shù)能有效地清除突向椎管前方的椎間盤和增生的骨贅，解除壓迫，并可同時(shí)植骨融合，緩解因椎體不穩(wěn)定造成的神經(jīng)根刺激癥狀。Smith和Robinson于20世紀(jì)60年代提出采用頸椎前路減壓自體骨植骨融合的手術(shù)方式，70年代Cloward應(yīng)用此種術(shù)式治療頸椎外傷。對(duì)于CSM，頸椎前路減壓及植骨融合術(shù)能有效地解除頸脊髓前方受壓，并在一定程度上解決了頸椎前柱的穩(wěn)定性。但也存在以下幾種常見并發(fā)癥：a)術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，從而引起植骨不融合；b)術(shù)后植骨塊脫出或塌陷；c)頸椎生理曲度畸形，主要表現(xiàn)為生理曲度變直或后凸畸形。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)癥的發(fā)生率在15％～25％。鑒于單純頸前路植骨融合術(shù)的諸多并發(fā)癥，20世紀(jì)90年代以來，隨著頸椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與不斷完善，頸椎前路內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，頸前路鋼板內(nèi)固定具有即刻穩(wěn)定和張力負(fù)荷作用，植骨塊固定牢靠，使融合節(jié)段內(nèi)環(huán)境更有利于植骨融合，融合率可達(dá)96.1％～100％，并可使減壓更徹底，避免再次手術(shù)。袁文等［5］報(bào)告103例手術(shù)，其臨床優(yōu)良率80％，植骨融合率97.7％(97/99)。本組融合率也達(dá)100％，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。此外，鋼板有支撐功能，特別是當(dāng)頸屈曲時(shí)，使恢復(fù)的頸椎間高度和生理弧度得以維持，避免因椎體塌陷造成繼發(fā)性神經(jīng)損害。頸前路鋼板固定目前臨床上使用較廣泛的頸前路鋼板有兩大類：a)以AOOrozeo鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質(zhì)螺釘類型。b)以Morscher鋼板及Orion鋼板為代表的單皮質(zhì)螺釘類型。單皮質(zhì)螺釘鋼板系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn)：a)鎖定螺釘使鋼板和固定螺釘為一體；b)避免單一螺釘?shù)乃擅?；c)螺釘無須穿透后側(cè)骨皮質(zhì)；d)螺釘可被鎖定于鋼板，從而減少了螺釘?shù)乃蓜?dòng)和移位，同時(shí)又因螺釘無需穿過椎體后側(cè)皮質(zhì)避免損傷脊髓［6］。目前，臨床上應(yīng)用的單皮質(zhì)螺釘種類很多。近年來，侯鐵勝等探討了Orion、Secuplate等單皮質(zhì)螺釘在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［7］。結(jié)果表明，這些單皮質(zhì)螺釘具有操作簡(jiǎn)單、可獲得良好療效，但也都存在不同的缺點(diǎn)。Orion鋼板較厚，術(shù)后有[1][2]部分病例出現(xiàn)食道刺激癥狀，鎖緊裝置為分體式，可影響其可靠性。Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)無固定植骨塊的螺釘，必須時(shí)需用粗絲線將植骨塊固定于鋼板上。SlimLoc鋼板屬頸前路鎖定鋼板系統(tǒng)，在設(shè)計(jì)上具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)SlimLoc鋼板是半剛性材質(zhì)設(shè)計(jì)，與骨骼的彈性模量相接近，輕微骨吸收能達(dá)到部分加壓作用，有利于植骨融合；b)采用單皮質(zhì)螺釘固定在頸椎體前方；c)該鋼板自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求，無須預(yù)彎；d)SlimLoc有兩種類型的鉆孔導(dǎo)向器；e)SlimLoc鈦板系統(tǒng)允許不同的螺釘置入角度以滿足不同患者的解剖需要；f)SlimLoc鈦板系統(tǒng)備有自攻螺釘，不需要攻絲。本文結(jié)果表明采用頸前路擴(kuò)大減壓植骨加SlimLoc頸前路鋼板固定可使頸椎術(shù)后即刻穩(wěn)定，防止植骨塊移位，能保持頸椎間高度和生理弧度，植骨融合良好。同時(shí)鋼板寬度較窄，較適合國人。應(yīng)用本系統(tǒng)手術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：a)在多節(jié)段減壓時(shí)應(yīng)將椎體大部分切除，切除上下兩個(gè)椎間盤，單節(jié)段減壓可只切除椎間盤，徹底去除致壓物，必須時(shí)行潛行減壓，但應(yīng)保留上位椎體下面和下位椎體上面的軟骨終板下骨皮質(zhì)，以免植骨塊向骨內(nèi)下沉；b)嵌緊植骨塊，使其植入槽內(nèi)后能達(dá)到嵌緊和牢靠的要求。如植骨塊上、下端未牢固接觸或接觸面太小，可影響骨塊的穩(wěn)定性和植骨融合率；c)鋼板放置時(shí)應(yīng)跨越整個(gè)椎體融合節(jié)段，盡可能采用最短的鋼板，避免影響到鄰近椎間盤的活動(dòng)。正確選擇鈦鋼板長(zhǎng)度，確保螺絲釘能置入椎體高度的1/2部位以上，以增強(qiáng)內(nèi)固定的牢固性；d)安裝過程必須從上端未累及的椎體中點(diǎn)至鄰近下方未累及椎體的中點(diǎn)，這樣可以防止螺釘擰入椎間隙。應(yīng)使鋼板和椎體獲得最大接觸，若有骨贅形成，用咬骨鉗去除，以達(dá)到最大的骨接觸面積。e)如螺絲釘尾部留得過多或角度不合適，在鎖緊自鎖系統(tǒng)時(shí)，常難以達(dá)到鎖緊的目的，此時(shí)不能強(qiáng)行鎖緊，以免損傷自鎖系統(tǒng)。應(yīng)將螺釘進(jìn)一步擰緊或調(diào)整其角度，以達(dá)到鎖緊目的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］袁文，賈連順，戴力揚(yáng)，等.AO純鈦帶鎖鋼板在頸椎前路固定的初步報(bào)告［J］.中國脊柱脊髓雜志，1996，6(4)：161163.［2］OnoK，EbaraS，F(xiàn)ujiT，etal.Myelopathyhand.Newclinicalsignsofcervicalcorddamage［J］.JBoneJointSurg(Br)，1987，69(2)；215219.［3］TakahashiT，TominageT，WatabeN，etal.Useofporoushydroxyapatitegraftcontainingrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein2forcervicalfusioninacaprinemodel［J］.JNeurosurg，1999，90(2suppl)：224230.［4］EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy：diagnosisandtreatment［J］.JAmAcadOrthopSurg，2001，9(6)：376388.［5］袁文，賈連順，倪斌，等.頸椎帶鎖鋼板在單節(jié)段頸前路融合術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華骨科雜志，2001，21(4)：198200.［6］McCullenGM，GarfinSR.Spineupdate：cervicalspineinternalfixationusingscrewandscrewplateconstructs［J］.Spine，2000，25(5)：643652.［7］侯鐵勝，李明，趙杰，等.Secuplate頸前路鋼板系統(tǒng)在脊髓型頸椎病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，2002，22(3)：138140.