摘要:慢性腎臟病的中醫(yī)證候分類研究內(nèi)容較多，除了對中醫(yī)證候概念標準化分類外，在臨床實驗室指標、臨床證候分型、證候分布規(guī)律以及系統(tǒng)生物學等方面開展了大量的、有效的研究工作，并且使用數(shù)學、蛋白組學、統(tǒng)計學、流行病學、計算機技術(shù)等手段開展了全面詳實的研究工作，對慢性腎臟病中醫(yī)證候分類學研究提供了較大的幫助。為了借鑒以往的研究成果，在今后的研究中，應(yīng)該嘗試將中醫(yī)證候分類研究的內(nèi)涵和外延，賦予創(chuàng)新、發(fā)展、科學、規(guī)范的思維方法。使慢性腎臟病中醫(yī)證候分類研究更加詳盡、真實、可信，具有較好的指導性和可操作性，從而使中醫(yī)西醫(yī)相結(jié)合，優(yōu)勢互補，融會貫通，充分發(fā)揮慢性腎臟病中醫(yī)證候研究的理論指導作用和臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞:慢性腎臟病;中醫(yī)證候;證候分類;證候分布

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，2012年全球因慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)死亡的人數(shù)為86.42萬人，占疾病病死率的1．5%，位于全球主要死亡原因的第14位。近年來，CKD發(fā)病率在不斷增加，已成為目前全球性重大公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)調(diào)查，我國普通人群中CKD的患病率為10%～13%，據(jù)此推算，我國CKD患者已經(jīng)超過1億人。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國尿毒癥患者為100～200萬例，而真正接受透析或移植治療的患者大約為22萬例。

1慢性腎臟病中醫(yī)證候研究沿革

傳統(tǒng)的“證候”定義是患者在特定時間內(nèi)所表現(xiàn)出來的能反映疾病的病位、病性、程度或發(fā)展趨勢的一個或一組癥狀和體征。張仲景《傷寒論》有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的描述;張仲景《金匱要略》則以“病脈證治”為主線;葛洪《肘后備急方》有“諸病證候”的記載;朱丹溪也有“脈因證治”的觀點;葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提到:“醫(yī)道在乎識證、立法、用方……識證尤為緊要”。可見，辨證論治得以實施的關(guān)鍵是準確的判定證候。自1949年以來，中醫(yī)界人士對“證”的概念研究進行了不斷深入的探討，相繼開展了很多卓有成效的研究，其中包括證的實質(zhì)、證候動物模型和證候規(guī)范化等研究內(nèi)容。20世紀60年代初期，初步開展了證的實質(zhì)研究，并且初見成效，比如，腎本質(zhì)的研究、八綱證的實質(zhì)研究等。20世紀70年代中期，中醫(yī)界人士全面深入地開展了證的本質(zhì)研究，其中“腎本質(zhì)”的研究取得較大進展［1］。1986年，在北京召開的全國“中醫(yī)證候規(guī)范”研究第二次會議提出了證候的定義和本質(zhì)及演變過程，為辨證論治提供了依據(jù)，也為以后證候的研究工作奠定了基礎(chǔ)［2］。20世紀90年代以后，各界人士對證有了不同的觀點，出現(xiàn)了很多不同的聲音，對證本質(zhì)研究出現(xiàn)了越來越多的反思和詰問。進入21世紀，中醫(yī)證本質(zhì)研究有了新的轉(zhuǎn)機，證的研究又重新進入大家的視野，受到大家重視，在很多方面都取得了豐碩的成果，比如中醫(yī)證候模型的復制、病證結(jié)合、以病統(tǒng)證等。

2慢性腎臟病中醫(yī)證候分類方法學研究

【摘要】用現(xiàn)代科學技術(shù)研究中醫(yī)證候是中醫(yī)研究的重要課題。文章簡要介紹了用基因芯片探討中醫(yī)證候本質(zhì)的研究近況，主要包括腎陽虛證、虛寒證、心陽虛證、肺虛證、脾虛證和寒熱證差異基因表達譜的研究，從而為從基因水平上闡釋中醫(yī)證候的本質(zhì)特征和進一步建立中醫(yī)證候的基因組學做了有意義的探索。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)證候基因芯片生命科學

近年生命科學最熱門的三大領(lǐng)域是基因組研究、細胞凋亡和細胞信號轉(zhuǎn)導。相應(yīng)地也有三大生物技術(shù)給予支持，這就是DNA測序、PCR技術(shù)和生物芯片技術(shù)。自1991年美國加州舊金山Affymetrix公司創(chuàng)造了世界上第一塊DNA芯片、1995年Stanford大學發(fā)表第一篇基因表達芯片文章以來，基因芯片技術(shù)已廣泛地被用于基因功能的研究［1］?；蛐酒巧镄酒袘?yīng)用最廣泛、技術(shù)最成熟的分支，又叫DNA芯片、DNA微陣列，其是在面積不大的基片表面上以點陣的方式有序排列一系列固定于一定位置的可尋址的識別分子（DNA和RN段），并以此作為探針，在一定條件下與樣品待測的靶基因片段進行結(jié)合或反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)果用同位素法、化學發(fā)光法或酶標法顯示，然后用精密的掃描儀掃描記錄，通過計算機軟件分析，綜合可讀信息，最終實現(xiàn)對靶基因的存在、含量及變異等信息的快速檢測。

1中醫(yī)證候及其證候基因組

辨證論治是中醫(yī)學理論的特點之一，論治取決于辨證。中醫(yī)的“證”是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)反映。“候”的原意則是用以說明事物變化的情狀，即所謂的疾病的臨床表現(xiàn)。由于中醫(yī)學對于疾病的認識側(cè)重于整體、宏觀、司外揣內(nèi)，重視疾病某階段機體的整體狀態(tài)，辨證論治也即是通過對疾病表現(xiàn)在外的征象，進而推測演繹疾病的病因、病性和病位，由此歸納出證的概念［2］。用現(xiàn)代科技研究中醫(yī)“證候”是中醫(yī)研究的重要課題，證候病機及其與疾病和方劑的相關(guān)性是證候研究的重要科學問題［3］。中醫(yī)證候是中醫(yī)藥研究的核心，“證候”本質(zhì)的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的熱點和難點，如能獲得突破性進展，必將使中醫(yī)理論研究取得質(zhì)的飛躍。應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學理論和分子生物學技術(shù)闡明中醫(yī)“證候”本質(zhì)是實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，具有重大科學意義。中醫(yī)“證候”本質(zhì)研究雖經(jīng)歷幾十年至今未能實質(zhì)性突破，其根本原因在于以前沒有一種像基因芯片那樣十分有效地研究手段能同時檢測許多機體、組織和細胞的變化，并比較變化以識別其規(guī)律［4］。中醫(yī)證候的現(xiàn)代研究從以癥狀、疾病、組織、細胞等為主體，逐漸發(fā)展至分子水平、基因水平，并已由單個基因向多基因，由個別基因向基因組發(fā)展，由個別基因研究積累到研究基因表達譜，當今在引入基因芯片技術(shù)后，建立起證候的功能基因組表達譜［5］，旨在尋找一些與證候相關(guān)的基因，然后根據(jù)這些基因與證候的關(guān)系密切程度用于證候的基因診斷和療效評價［6］。從中醫(yī)理論看，證候的形成是由先天的體質(zhì)因素和后天的環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，因而對證候的研究可能要繪制3張圖譜：基因組圖譜、單核苷多態(tài)性（SNP）圖譜和蛋白質(zhì)組學圖譜。而SNP譜體現(xiàn)了不同人種和同一人種不同個體之間的基因組差異，并決定人類個體體質(zhì)差異和疾病易感性，也可能是中醫(yī)稟賦學說的基因組背景。

2中醫(yī)證候的基因芯片研究

1中醫(yī)證候及其證候基因組

辨證論治是中醫(yī)學理論的特點之一，論治取決于辨證。中醫(yī)的“證”是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)反映?！昂颉钡脑鈩t是用以說明事物變化的情狀，即所謂的疾病的臨床表現(xiàn)。由于中醫(yī)學對于疾病的認識側(cè)重于整體、宏觀、司外揣內(nèi)，重視疾病某階段機體的整體狀態(tài)，辨證論治也即是通過對疾病表現(xiàn)在外的征象，進而推測演繹疾病的病因、病性和病位，由此歸納出證的概念［2］。用現(xiàn)代科技研究中醫(yī)“證候”是中醫(yī)研究的重要課題，證候病機及其與疾病和方劑的相關(guān)性是證候研究的重要科學問題［3］。中醫(yī)證候是中醫(yī)藥研究的核心，“證候”本質(zhì)的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的熱點和難點，如能獲得突破性進展，必將使中醫(yī)理論研究取得質(zhì)的飛躍。應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學理論和分子生物學技術(shù)闡明中醫(yī)“證候”本質(zhì)是實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，具有重大科學意義。中醫(yī)“證候”本質(zhì)研究雖經(jīng)歷幾十年至今未能實質(zhì)性突破，其根本原因在于以前沒有一種像基因芯片那樣十分有效地研究手段能同時檢測許多機體、組織和細胞的變化，并比較變化以識別其規(guī)律［4］。中醫(yī)證候的現(xiàn)代研究從以癥狀、疾病、組織、細胞等為主體，逐漸發(fā)展至分子水平、基因水平，并已由單個基因向多基因，由個別基因向基因組發(fā)展，由個別基因研究積累到研究基因表達譜，當今在引入基因芯片技術(shù)后，建立起證候的功能基因組表達譜［5］，旨在尋找一些與證候相關(guān)的基因，然后根據(jù)這些基因與證候的關(guān)系密切程度用于證候的基因診斷和療效評價［6］。從中醫(yī)理論看，證候的形成是由先天的體質(zhì)因素和后天的環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，因而對證候的研究可能要繪制3張圖譜：基因組圖譜、單核苷多態(tài)性（SNP）圖譜和蛋白質(zhì)組學圖譜。而SNP譜體現(xiàn)了不同人種和同一人種不同個體之間的基因組差異，并決定人類個體體質(zhì)差異和疾病易感性，也可能是中醫(yī)稟賦學說的基因組背景。

2中醫(yī)證候的基因芯片研究

2.1腎陽虛證

倪紅梅等［7］對腎陽虛體質(zhì)青少年差異表達基因的基因芯片研究，選取上海16～24歲青少年154例進行腎陽虛體質(zhì)篩查，篩查出6例腎陽虛體質(zhì)者，男性1例，女性5例，余148例為對照，分別采集兩組的外周血，分離白細胞并抽提RNA?；蛐酒捎蒙虾２┬枪镜腍80S型，可做人標本的8465點雜交,結(jié)果篩選出127條差異基因，其中63條上調(diào)基因，64條下調(diào)基因，其涉及免疫相關(guān)、細胞周期蛋白、發(fā)育相關(guān)、細胞生長、細胞凋亡相關(guān)蛋白、代謝、離子通道、轉(zhuǎn)運蛋白、轉(zhuǎn)錄因子，以及信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)。由此說明體質(zhì)的本質(zhì)是人體防御免疫功能、自我代償修復和自我調(diào)節(jié)的反映，其物質(zhì)基礎(chǔ)是建立在人體各系統(tǒng)形態(tài)、機能及代謝活動之上的，其內(nèi)在機理也是多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)的。譚從娥等［8］對篩選出1例骨關(guān)節(jié)炎（OA）腎陽虛證行溫針治療（取穴：氣海、關(guān)元、足三里、內(nèi)外膝眼、陽陵泉），于治療前后采集其外周血，做白細胞RNA抽提，以基因芯片研究其治療前后的基因表達譜。結(jié)果：在70條差異表達基因中，上調(diào)基因49條，下調(diào)基因21條，并對34條基因初步分類分析：與免疫相關(guān)基因10條，主要表現(xiàn)為上調(diào)。如退火素A1基因（NM-000700），OA早期一些患者滑膜液中可有T細胞浸潤，OA晚期某些細胞因子（IL-1,TNF-α）參與局部組織損傷，其與炎癥免疫和自身免疫發(fā)生有關(guān)，致使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，故認為溫針治療后，免疫相關(guān)基因上調(diào)，提示溫針治療后可通過調(diào)節(jié)機體的免疫反應(yīng)來干預OA的發(fā)病過程,還有熱休克90KDβ鏈蛋白1基因（NM-007355）與基礎(chǔ)代謝相關(guān)的基因5條,如II型cAMP依賴性調(diào)節(jié)蛋白酶β鏈基因(NM-002736),經(jīng)針刺后上調(diào)了2.43倍,已知cAMP為調(diào)節(jié)新陳代謝的第二信使，其受cAMP依賴性蛋白激酶(PKA)調(diào)節(jié)，可誘導蛋白質(zhì)酶，加速新陳代謝，升高體溫，調(diào)節(jié)機體能量平衡。提示溫針可調(diào)節(jié)與基礎(chǔ)代謝相關(guān)基因表達來改善患者基礎(chǔ)代謝低的臨床癥狀。與肌肉運動相關(guān)的基因5條,主要為下調(diào)基因,如膽堿能受體、煙堿性、α多肽1基因（NM-000079），此基因是突觸內(nèi)神經(jīng)信息傳遞的基礎(chǔ)，與骨骼肌運動、肌肉收縮直接相關(guān)。與生長發(fā)育相關(guān)基因9條，人體各組織均有轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）誘導早期生長反應(yīng)基因（NM-005655），上調(diào)了2.8倍，其可調(diào)節(jié)細胞生長分化。與信息相關(guān)的基因5條，主要表現(xiàn)為下調(diào)，如G蛋白信號調(diào)節(jié)因子1（RGS1）基因（NM-002922）下調(diào)了0.35倍，其是G蛋白結(jié)合受體復合物的重要調(diào)節(jié)和組成部分。溫針可促進氣血流通，使機體協(xié)調(diào)，起到全身調(diào)節(jié)作用。楊麗萍等［9］也以溫針治療腎陽虛骨關(guān)節(jié)炎,篩選出與免疫相關(guān)基因,其中上調(diào)基因5條,下調(diào)基因4條,上調(diào)基因主要有NCF1基因和CCR7基因,前者編碼嗜中性細胞因子,后者編碼G蛋白受體家族成員-趨化因子受體7。溫針治療下調(diào)基因CD97,其編碼一個EGF-TM7家族成員,并存在于大部分活化的白細胞表面的糖蛋白,有G蛋白偶聯(lián)特征。陳曉玲等［10］對一個典型的腎陽虛家系15個成員,以寡核苷酸雜交技術(shù)對其外周血單核細胞的差異表達譜分析研究,同時對血樣本進行血液生化、免疫指標檢測,還設(shè)正常人10人作為對照,比較二者結(jié)果。盡管存在普遍的血液生化與免疫學指標異常,但該腎陽虛寒證家族患者作為一個典型的陽虛寒證抽樣,經(jīng)統(tǒng)計學處理均未見顯著性差異。此提示檢測眾多血液生化、免疫指標,對整體性失調(diào)的證侯群,其臨床意義不大,故作為西醫(yī)臨床診斷所依仗的血液生化與免疫學指標,在諸如腎陽虛寒證等中醫(yī)證的診斷方面,參考意義不明顯。用5張北京博奧生物芯片中心生產(chǎn)的人全基因組表達譜芯片(2200個雜交點),來研究腎陽虛患者外周血紅細胞基因表達譜,結(jié)果:①典型腎陽虛證/正常對照組:上調(diào)基因100條,下調(diào)基因33條;②腎陽虛證/正常對照組:上調(diào)基因148條,下調(diào)基因31條;③典型腎陽虛證治療顯效者治療前/治療后:上調(diào)基因12條,下調(diào)基因47條;④典型腎陽虛證/正常配偶:上調(diào)基因66條,下調(diào)基因44條。這些基因主要為：物質(zhì)代謝、信號轉(zhuǎn)導、能量代謝和免疫調(diào)節(jié)等,初步反映出腎陽虛證患者惡寒喜暖、肢冷倦臥、面色白等宏觀證候在微觀基因表達的分子生物學基礎(chǔ)。

2.2虛寒證

【摘要】“證素”是“證候要素”的簡稱，由病性和病位兩大部分構(gòu)成，從“證素”研究成果和中醫(yī)基礎(chǔ)理論來看，“證素”即是“證候元素”，是構(gòu)成病機和病名的組成部分，由于研究對象不同，所占的地位可能不相同?！白C素”的基礎(chǔ)研究和臨床研究存在差別，側(cè)重點不同，前者重在辨證體系的完善，后者重“證素”在臨床各方面研究中的運用和結(jié)合。文章總結(jié)了近年來證素研究的主要內(nèi)容，并進行評述，提出個人見解。

【關(guān)鍵詞】證候病機證素

中醫(yī)學所說的“證”是一個非線性的開放復雜系統(tǒng)，中醫(yī)的“辨證”屬于認知科學、思維科學，在揭示辨證原理與規(guī)律的基礎(chǔ)上，構(gòu)建以“證素”為核心的辨證新體系，是完善辨證方法、提高辨證水平的需要和有效途徑。

朱文鋒［1］在建立辨證新體系時引入“證素”的概念，初步制訂了病位類約30項，病性類約60項，闡述了他們的特點和意義。王永炎等［2］也提出證素和證素靶位的提取具有重要的意義。張啟明等［3］認為證候要素具有以下3方面的特性：組成證候的最小單元；每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀；臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成。

“證素”是“證候要素”的簡稱，是證候辨識的病變本質(zhì)，主要指辨證所確定的病性與病位，在文獻中還有一個概念是辨證要素，是指確定某一證型或者“證素”的主要證候，兩者存在差別，前者更具備元素的性質(zhì)，在不同的研究對象中可能具有相對重要的“證素”，但“證素”的原始研究不應(yīng)該具有輕重之分，因此稱其為“證候元素”更容易理解和接受，其中病性與病位一起構(gòu)成病機，也可以直接代表病機，與病位相比，病性更加復雜，在臨床組合中，病位與病位，病位與病性之間有“1+1=2”可能，但病性之間的復雜關(guān)系采用線性理論往往不易解決。

“證素”的研究目前從以下幾個方面展開，并取得了一些成果，也暴露了一些問題，為今后的研究提供了很多經(jīng)驗。

類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布的研究

【摘要】目的初步探討廣西地區(qū)類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）中醫(yī)證候的分布規(guī)律。方法從廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收取RA患者106例，采用SPSS(10．0)建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計研究其中醫(yī)證候在年齡、性別、病程、發(fā)病年齡、關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、類風濕因子（RF），血沉(ESR)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，IgA，IgG，IgM等方面的分布規(guī)律。結(jié)果RA的不同證候在年齡、病程上存在差異。中醫(yī)證候在性別、關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、相關(guān)實驗室指標上差異無顯著性。結(jié)論廣西地區(qū)RA證候以濕熱阻絡(luò)最多見。在病程方面，肝腎陰虛病程最長。RA患者年齡較輕者證候主要表現(xiàn)為濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)和寒熱錯雜證；年長者以痰淤阻絡(luò)和肝腎陰虛為主。

【關(guān)鍵詞】類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候流行病學

類風濕關(guān)節(jié)炎(RheumatioidArthritis,簡稱RA)是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多處關(guān)節(jié)慢性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能下降,病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。本病屬中醫(yī)的“痹證-尪痹”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等范疇。本病病因未明，西醫(yī)缺乏特異性治療。祖國醫(yī)學在防治RA方面具有較大的潛力與優(yōu)勢,其特色在于辨證論治,而證候機制研究一直是相關(guān)研究的重點與難點,對于全面認識疾病的本質(zhì)、提高防治效果具有重要意義。有鑒于此，筆者在中醫(yī)辨證論治理論及現(xiàn)代流行病學理論的指導下，收集106例廣西地區(qū)RA病人的病歷資料。并通過對資料進行整理、統(tǒng)計學處理和綜合分析后，闡明廣西地區(qū)RA中醫(yī)證候分布及與性別、發(fā)病年齡、病程、關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀和實驗室檢查之間的關(guān)系，為開展進一步的臨床研究,指導臨床辨證治療奠定基礎(chǔ)。

1資料和方法

1.1病例來源選擇200001～200612期間，在廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院的106例RA病人為研究對象。所有病人均在廣西地區(qū)居住5年以上。

摘要：中醫(yī)藥對疾病的治療強調(diào)整體觀,不僅僅是針對“病因”治療,更注重調(diào)整和改善人體臟腑、氣血功能,著眼于患病的“人”,而非人患的“病”,這更符合現(xiàn)代醫(yī)學模式和人們對于健康的認識。如何將中醫(yī)臨床療效體現(xiàn)出來,現(xiàn)已成為大家關(guān)注的熱點問題。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)臨床；療效評價；證候療效評價；評定量表

1現(xiàn)行中醫(yī)臨床療效評價體系概況

1.1臨床療效評價指標由于生物醫(yī)學模式的影響,在相當長的時間里,西醫(yī)學對疾病的療效標準,著重于評價病因?qū)W、解剖學、病理損害、生化等指標的改變。過去在中醫(yī)臨床療效評價中,也多數(shù)自覺或不自覺地照搬了西醫(yī)過去生物醫(yī)學模式的療效評價方法和標準,從單側(cè)面、單生物學因素進行療效評價的研究。由于臨床常會遇到患者“病”的指標恢復正常,而主觀不適癥狀仍然存在的現(xiàn)象,因此對于疾病的療效評價,只重視疾病的生物學指標是不夠的,還應(yīng)該重視患者“人”的一面。隨著醫(yī)學模式和疾病譜的改變,現(xiàn)代醫(yī)學逐漸認識到患者自身心理感受在臨床療效中的意義,臨床療效評價體系中也開始重視對于人體功能活動和生存質(zhì)量的整體評價。

近年來,中醫(yī)藥治療相關(guān)疾病的療效評價指標主要包括以下幾方面：①疾病療效評價；②證候療效評價；③臨床主要癥狀、體征的療效評價；④理化檢查(如影像學指標、生化指標、病理指標等)；⑤生存質(zhì)量；⑥合并癥的發(fā)生；⑦安全性評價：包括不良反應(yīng)的癥狀、體征及理化檢查；⑧衛(wèi)生經(jīng)濟學評價：包括治療成本的計算、成本-效果分析等。

筆者認為,在具體指標的選擇上,應(yīng)結(jié)合各病種的具體病情,選擇具有代表性、確定性、區(qū)別能力、互相獨立的指標,從而初步建立既體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢,又與現(xiàn)代診療模式相適應(yīng)的臨床療效評價指標集。例如,對功能性疾病,以現(xiàn)代化功能性檢查和中醫(yī)證候?qū)W、生存質(zhì)量的評價指標為主；對疑難疾病,則應(yīng)采用宏觀和微觀、整體和局部、近期和遠期相結(jié)合的綜合指標；對于一些慢性遷延難愈的疾病,則不能僅從近期證候?qū)W改變判斷,更應(yīng)重視結(jié)局指標的意義。

【摘要】同病異治與異病同治是中醫(yī)治療的兩個法則，而同證異治的提法卻很少見，在古籍當中也未見明確記載，但是無論是從理論的角度還是臨床的角度，同證異治都是客觀存在的，也應(yīng)是中醫(yī)治療的法則之一。

【關(guān)鍵詞】同證異治;同病異治;異病同治

1同證異治的理論依據(jù)

對于同病同證異治，一鳴鳴［1］認為，疾病同，證也同，但由于地理、水土的不同?；蛩伢w的強弱，情志的喜憂，因而病機上有區(qū)別，治療也就不同。張濟民［2］則認為同病同證如異質(zhì)或異因則應(yīng)異治。孫世發(fā)［3］則從“證”與“治”的關(guān)系出發(fā)，闡述同證異治內(nèi)涵。主為同證之所以異治是因為證形成中遺漏了許多與治療有關(guān)的重要因素，諸如體質(zhì)、性別、年齡、職業(yè)、居住環(huán)境、發(fā)病時令等。諸如此類，要求我們對相同“證”型的不同個體采取“同證異治”的方法。李順民［4］提出，證同病不同治有不同，證同病同治有不同，病同人不同治有不同，亦主為同證異治分異病同證異治和同病同證異治兩種情況。對于異病同證異治，是因為病變基本矛盾的不同，決定了傳統(tǒng)辨證下的“同證”，在微觀病理改變上必有不同之處。臨床上也必然相應(yīng)而異，從而必須異治。舒鴻飛［5］具體從病因不同、病理不同、病位不同、癥狀不同4個方面做了說明。認為這種異病同證異治實質(zhì)上體現(xiàn)了異病異治的精神?！吨嗅t(yī)證候鑒別診斷學》提出:“證候的內(nèi)容常由一種或多種病機要素所構(gòu)成，這是一切證候賴以存在的基礎(chǔ)。……臨床所見的具體證候，多半以復合的形式出現(xiàn)?！睒?gòu)成證候的各因素相互制約、相互依存，環(huán)環(huán)相扣，結(jié)為一體。故斷其一個或多個環(huán)節(jié)，則可能導致證候解體，而針對不同環(huán)節(jié)的治法自不相同。證候既是多因素多環(huán)節(jié)之高度整合，就可能難以反映病情之全貌，僅反映疾病某一層次之本質(zhì)，而更深層次之內(nèi)部聯(lián)系不能全面揭示。是故同一證候，其內(nèi)部關(guān)系尚有差異，而治法因之各異。機體自身調(diào)節(jié)作用，作為治療方案中的一個重要因素，在臨床過程中往往易被忽視……治療不求除惡務(wù)盡、斬草除根，緣于機體自身之調(diào)節(jié)功能可賴也。而同證異治正是借此機能，在證候解體之后，以終其善［6］。

2同證異治的實驗研究

實驗結(jié)果表明，同證之間是有區(qū)別的。如上海中醫(yī)學院于1979年發(fā)現(xiàn)同是陰虛火旺證，10例心火旺尿兒茶酚胺值高于正常值，尿17羥值正常，而11例肝火旺者尿17羥值高于正常，尿兒茶酚胺值正常;6例心肝火旺者，有4例尿17羥值和兒茶酚胺均增高［7］。有學者還從病與證的結(jié)合上，指出異病同證必須異治。如王階［8］等提出，血瘀證因病種不同，癥狀體征和實驗室檢查都反映出差異。如舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張，口唇齒齦暗紅等是血瘀證的共同表現(xiàn)，但顯示該病特異反應(yīng)和指導臨床用藥的卻是另外的體征。如冠心病心絞痛是其特異癥狀;腦栓塞和腦出血，以肢體麻木，癱瘓為特征;干燥綜合征則以口燥渴，但欲漱水而不欲咽為特征，婦科疾患以經(jīng)血色黑而有血塊為特征。在血液流變學檢查上，同是血瘀證，因病種不同而有差異。如冠心病心絞痛多表現(xiàn)為全血粘度和血小板異常型血瘀;腦栓塞和腦出血多表現(xiàn)為血栓型血瘀，有的病人全血粘度，血小板正常，但體外血栓形成和血栓彈力圖卻表現(xiàn)異常;心肌梗塞前或梗塞初多為各類指標增高的血瘀的綜合征，梗塞后粘度多降低。據(jù)報道［9、10］氣虛血瘀患者在用參芪類補氣藥后，心功能明顯改善，異常血液流變學指標亦有改善（二者分別是氣虛和血瘀較特異的客觀指標）;用活血藥丹參后，臨床心功能、氣虛證與血瘀證分級均有改善，加用補氣藥黃芪后則進一步改善。血虛證，理當補血，治以四物湯，此乃正法正方。然氣血相關(guān)，臨床治療亦有補血、補氣養(yǎng)血、補氣之劑。另有實驗表明［11］對失血性血虛證，用八珍湯氣血雙補療效優(yōu)于四物湯之單純補血，而用四君子湯補氣與用四物湯補血療效相同補氣法尚能迅速改善脫血機體的虛弱狀態(tài)。上述例證說明不同治法、方藥對同一證候均有滿意療效，由此可見，同證異治是有客觀物質(zhì)基礎(chǔ)的。

1病證結(jié)合及以方測證是證候診斷規(guī)范化研究的主要思路

中醫(yī)認為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯(lián)系。因此，證候診斷離不開具體疾病的診斷，證候診斷的規(guī)范化研究應(yīng)采用病證結(jié)合的研究思路，這樣才能對疾病過程中各個發(fā)展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫(yī)的證候演變規(guī)律更清晰地凸現(xiàn)出來。由于相對于中醫(yī)學病名而言，西醫(yī)學病名往往診斷明確，機制比較清晰，所以應(yīng)選擇西醫(yī)診斷明確，而中醫(yī)治療有優(yōu)勢，又嚴重威脅人類健康的臨床常見病和多發(fā)病，采用西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，以病為經(jīng)，以證為緯，病證結(jié)合的研究思路?！胺健迸c“證”密切相關(guān)，方由證立，證隨方名，方能測證，證能驗方。很多有效的經(jīng)方、名方是結(jié)合了中醫(yī)理論精華和長期臨床實踐經(jīng)驗配伍而成，與其特定的證候有較明確的對應(yīng)關(guān)系。而且，臨床療效是臨床醫(yī)學的核心和關(guān)鍵問題，證候分類在一定程度上應(yīng)建立在方劑療效觀察的基礎(chǔ)上，通過以方測證還可以對“證”進行動態(tài)的研究。所以，有課題組提出“以候為證，以象為素，病證結(jié)合，方證相應(yīng)，是建立辨證方法新體系的依據(jù)”［2］;也有學者提出“圍繞證候病機及其與疾病和方劑的相關(guān)性這一中醫(yī)證候研究的重要科學問題，突出中醫(yī)學思維特征與現(xiàn)代科學設(shè)計融合的研究思路，以方劑干預治療效果作為比較參照系統(tǒng)，基于中醫(yī)以方測證的逆向思維的認‘證''''方法，不斷積累、完善，由此構(gòu)建出具有堅實臨床科學基礎(chǔ)的證候標準，應(yīng)該是病證結(jié)合研究的重要發(fā)展方向之一”［3］。但是，近10多年來，由于對“方證相對”的理解存在歧見，故有學者提出“以方測證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認為:每個湯方都有相對應(yīng)的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應(yīng)用，其實質(zhì)是找出湯方的適應(yīng)證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話說:“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應(yīng)，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點后來被研究《傷寒論》的學者們繼承下來，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點的學者們認為“方證相對”及“以方測證”不能對“同證異方、同方異證”的現(xiàn)象作出合理的解釋，應(yīng)改稱為“方證相關(guān)”。還有學者認為“方證相對”應(yīng)理解為“對癥治療”、“方病相對”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點后則提出，中醫(yī)所講的“方證相對”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內(nèi)寓的基本病機具有高度的針對性或相關(guān)性［6］。應(yīng)當明確的是，“方證相對”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對應(yīng)的主治關(guān)系，這一關(guān)系是建在該方內(nèi)涵的“理”（該組方所針對的基本病機）和“法”（根據(jù)基本病機所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認為的:“方”與“證”密切相關(guān)，如朱教授所述兩者是通過理與法相關(guān)聯(lián)，但由于關(guān)聯(lián)的程度不同，可以是多方對應(yīng)于一證，也可以是一方與多證對應(yīng)，其對應(yīng)的程度取決于臨床療效，所以，根據(jù)臨床療效可以求得最佳對應(yīng)的方證，以最佳對應(yīng)的“方”來測最佳對應(yīng)的“證”，這是目前證候診斷規(guī)范化研究的主要思路。

2在文獻調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學原則，進行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運用循證醫(yī)學的研究方法對證候診斷標準進行系統(tǒng)評價和完善，是證候診斷規(guī)范化研究的重要途徑

早期的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是以文獻調(diào)研與專家咨詢?yōu)橹饕緩?。所以，由此而建立的證候診斷標準必然會受到醫(yī)者水平、學術(shù)流派等影響，出現(xiàn)標準之間互不相同的現(xiàn)象。臨床流行病學的核心內(nèi)容是設(shè)計、衡量和評價（design，measurement，evaluation，DME）。它把群體作為研究對象，強調(diào)在臨床醫(yī)學研究中應(yīng)用科學的方法學，強化科研設(shè)計，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實性和研究結(jié)論的可靠性。所以，為提高證候診斷規(guī)范化研究的科學性、客觀性和準確性，應(yīng)在文獻調(diào)研、專家咨詢和病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學的原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine，EBM）則強調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取證據(jù)，并重視臨床實踐中個人經(jīng)驗與系統(tǒng)研究中獲得的科學證據(jù)相結(jié)合，對患者個體做出合理的臨床醫(yī)療決策，是臨床流行病學和現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學結(jié)合的典范。賴世隆教授［7］評價說:“臨床流行病學和循證醫(yī)學是當今醫(yī)學界公認的進行臨床研究最為科學的方法學?！彼?，應(yīng)該運用循證醫(yī)學的研究方法對證候診斷標準進行系統(tǒng)評價和完善，包括對證候診斷標準建立方法和研究質(zhì)量、診斷標準的診斷效能和診斷標準在臨床應(yīng)用中的系統(tǒng)評價［8］。但運用EBM與DME方法時需要克服樣本量大，時間周期長等困難，解決出版偏倚（發(fā)表偏倚）、倫理和資金等問題。

3加強四診客觀化研究，在系統(tǒng)生物學的引領(lǐng)下，開展組學研究是證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié)

由于受歷史條件的限制，以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的中醫(yī)學缺乏還原論的研究方法。所以，它無法解釋系統(tǒng)內(nèi)部的組成成分和相互作用的關(guān)系，不能對信息進行量化。因此，必須將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，這是中醫(yī)學現(xiàn)代化的必由之路，其實質(zhì)是解決客觀化與定量化問題［9］。

［摘要］目的:觀察通竅健步湯聯(lián)合依達拉奉治療腦梗死氣虛血瘀證的臨床療效。方法:將80例腦梗死氣虛血瘀證患者隨機分為2組，每組各40例。2組均予以基礎(chǔ)治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用依達拉奉注射液治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用通竅健步湯治療。2組療程均為21d，比較2組綜合療效、中醫(yī)證候積分及生活自理能力(Barthel指數(shù)評分)。結(jié)果:總有效率治療組為100.00%(40/40)，對照組為87.50%(35/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組中醫(yī)證候積分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組治療后Barthel指數(shù)評分比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論:通竅健步湯聯(lián)合依達拉奉注射液，能夠有效改善腦梗死氣虛血瘀證患者的臨床癥狀，提高其生活自理能力，值得臨床推廣。

［關(guān)鍵詞］腦梗死;中西醫(yī)結(jié)合療法;通竅健步湯;依達拉奉注射液

腦梗死作為一種常見、多發(fā)的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率與高病死率的特點。據(jù)報道，約有70%以上的腦梗死患者存在后遺癥，增加了家庭和社會的負擔，且腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著患者的身體健康［1－2］。中醫(yī)藥治療腦梗死有其獨特優(yōu)勢，基于此，本研究采用通竅健步湯(本研究團隊根據(jù)補陽還五湯化裁而成)聯(lián)合依達拉奉治療腦梗死40例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院神經(jīng)內(nèi)科2020年4月1日至2021年4月30日收治的腦梗死患者80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為2組，每組各40例。治療組中，男21例，女19例;年齡44～76歲，平均(60.16±2.78)歲。對照組中，男22例，女18例;年齡46～78歲，平均(59.37±2.14)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本次臨床研究已經(jīng)本院倫理委員會批準。1.2診斷標準1.2.1西醫(yī)診斷標準符合《神經(jīng)病學》［3］中腦梗死的診斷標準。1)多為安靜狀態(tài)急性起病，突發(fā)肢體乏力、活動障礙、感覺障礙、言語不利等，于數(shù)小時或者1～2d內(nèi)達到高峰;2)腦CT和MRI能明確腦梗死的部位、范圍、數(shù)目及性質(zhì)，復查符合腦梗死影像特征性動態(tài)演變。1.2.2中醫(yī)辨證標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中中風病氣虛血瘀證的辨證標準。1)主癥:半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或不語、感覺減退或消失;2)次癥:氣短乏力、自汗出;3)舌脈:舌質(zhì)暗淡、苔白膩或有齒痕，脈沉細等。1.3納入標準1)符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準;2)年齡18～80歲;3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。1.4排除標準1)有嚴重心、肝、腎臟疾病;2)有癌癥等重大疾病;3)妊娠或哺乳期婦女;4)對本研究藥物有過敏史。

2治療方法

1資料與方法

1.1資料來源（1）中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc），計算機檢索1980年1月～2004年8月的文獻題錄。（2）《醫(yī)學論文累積索引・腫瘤分冊（19491979）》和《中文科技資料目錄（醫(yī)藥衛(wèi)生）》，手工檢索1949年1月～1980年12月的文獻題錄。（3）重慶維普咨詢有限公司中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。（4）清華同方中國期刊網(wǎng)。（5）第二軍醫(yī)大學圖書館、上海中醫(yī)藥大學圖書館和中華醫(yī)學會上海分會圖書館館藏過刊合訂本。

1.2檢索式肝腫瘤［展開全部樹］/中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)藥療法，中藥療法，中醫(yī)療法。

1.3檢索結(jié)果共檢出題錄1110條，除去個案報道、單方驗方等文章，共檢出文獻978篇。

1.4分類匯總記錄978篇文獻中所記錄的原發(fā)性肝癌中醫(yī)分型、治法、方劑和中藥；將各項目輸入MicrosoftExcel2000電子表格；按照我們以往的研究結(jié)果［1］，將原發(fā)性肝癌中醫(yī)辨證分為血瘀證、氣滯證、濕證、熱證、氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證等8個類型，將中醫(yī)治法、方劑和中藥按照活血、理氣、祛濕、清熱、補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等8個類別進行分類匯總。

2結(jié)果