1臨床資料

本組28例腰椎結(jié)核病人中，男性17例，女性11例，年齡22-70歲，平均47.5歲。入院時已有截癱2例，伴有寒性膿腫9例。主要癥狀是腰椎有廣泛壓痛。X線示椎間隙變窄和骨質(zhì)破壞[1]。入院后積極全身營養(yǎng)支持療法和抗結(jié)核藥物治療，完善術(shù)前檢查。擇期行結(jié)核病灶徹底清除+自體骨植骨術(shù)，術(shù)前有截癱者,另行椎管減壓術(shù)，解除脊髓壓迫。術(shù)后繼續(xù)全身支持及抗癆藥物治療，加上精心護(hù)理，28例患者均治愈出院。

2術(shù)前護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)前絕對臥床休息。對于截癱病人，護(hù)士要主動做好生活護(hù)理，預(yù)防三大并發(fā)癥。鼓勵病人做深呼吸,協(xié)助病人翻身拍背，排盡痰液。

2.2用藥護(hù)理

結(jié)核病防治知識

脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病的首位，其中尤以腰椎結(jié)核多見。腰椎結(jié)核多發(fā)于青少年，且病程長、致癱率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，護(hù)理工作的好與壞對治療效果是至關(guān)重要的?，F(xiàn)將我科的護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1臨床資料

我科3年中，共收治腰椎結(jié)核病人10例，最大年齡45歲，最小年齡16歲，平均22歲。入院時已伴有截癱者2例，伴有寒性膿腫者7例，竇道形成者2例，10例患者均經(jīng)病灶清除術(shù)或加以植骨、竇道切除術(shù)等治療護(hù)理，而得到較好的療效，無1例并發(fā)癥發(fā)生(自帶截癱并發(fā)癥者除外)。

2護(hù)理

2.1制定護(hù)理方案，明確護(hù)理要點(diǎn)。

1臨床資料

本組28例腰椎結(jié)核病人中，男性17例，女性11例，年齡22-70歲，平均47.5歲。入院時已有截癱2例，伴有寒性膿腫9例。主要癥狀是腰椎有廣泛壓痛。X線示椎間隙變窄和骨質(zhì)破壞[1]。入院后積極全身營養(yǎng)支持療法和抗結(jié)核藥物治療，完善術(shù)前檢查。擇期行結(jié)核病灶徹底清除+自體骨植骨術(shù)，術(shù)前有截癱者,另行椎管減壓術(shù)，解除脊髓壓迫。術(shù)后繼續(xù)全身支持及抗癆藥物治療，加上精心護(hù)理，28例患者均治愈出院。

2術(shù)前護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)前絕對臥床休息。對于截癱病人，護(hù)士要主動做好生活護(hù)理，預(yù)防三大并發(fā)癥。鼓勵病人做深呼吸,協(xié)助病人翻身拍背，排盡痰液。

2.2用藥護(hù)理

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤手術(shù)失敗綜合征

本院1991年2月至2003年8月手術(shù)治療腰椎間盤突出癥300例，其中再手術(shù)11例(12例次)，現(xiàn)作一分析。報告如下。

1臨床資料

本組11例，其中男10例，女1例，年齡38～56歲(平均49歲)。2次手術(shù)間隔時間為20d～2年(平均1.6年)。首次手術(shù)方式：單側(cè)開窗髓核摘除術(shù)10例，全椎板切除髓核摘除術(shù)1例。再次手術(shù)原因：第1次手術(shù)診斷錯誤3例，行腰椎間盤摘除術(shù)，術(shù)中凸出物不明顯，與臨床癥狀不符，術(shù)后癥狀仍存在，且有加重(1例發(fā)生癱瘓)，后經(jīng)椎管造影、MRI等檢查，再次手術(shù)證實(shí)2例為神經(jīng)鞘膜瘤，1例為脊柱（L1）結(jié)核；術(shù)中定位錯誤1例，此例是L5～S1椎間盤突出癥，但術(shù)中誤入S1～2間隙，術(shù)后效果不佳，攝X線片后發(fā)現(xiàn)進(jìn)錯椎間隙；術(shù)后椎間盤炎1例(男，49歲)，為L4～5椎間盤突出癥，行開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)后第9天出現(xiàn)椎間盤炎癥狀，第2周再次手術(shù)進(jìn)入清創(chuàng)，術(shù)中見椎間盤為炎性組織，無膿性液；醫(yī)源性腰椎管狹窄癥1例，主要為第1次手術(shù)時行L3～5全椎板切除，摘除L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤，手術(shù)范圍過大，術(shù)后椎管內(nèi)大量瘢痕增生、纖維束帶壓迫硬膜囊與周圍神經(jīng)組織粘連；術(shù)后復(fù)發(fā)6例次，其中1例2次復(fù)發(fā)，主要是首次手術(shù)時髓核取出不徹底，髓核殘留。

2討論

2.1誤診原因

尊敬的中心領(lǐng)導(dǎo)：

20*年在中心領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持下，在相關(guān)部門和兄弟科室的通力配合下，在XX書記的直接領(lǐng)導(dǎo)和XX主任的通力配合及門診部全體員工的共同努力下，圓滿完成了中心下達(dá)的各項任務(wù)。為發(fā)揚(yáng)成績，找出不足，進(jìn)一步推動門診工作，現(xiàn)將一年來工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和同事們作一匯報。

一、結(jié)核病工作20*年以《XX縣結(jié)核病10年規(guī)劃》為依據(jù)，全面實(shí)施結(jié)核病DOTS控制策略，加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理，強(qiáng)化了結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、健康教育，結(jié)核病防治取得了很好的成績。*年初診4000人，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病1048人，其中陽性患者380人，雙感病人29人。對非陽性患者嚴(yán)格采用國家規(guī)定的診斷方案和集體討論的方式，對確診有疑問的患者及時與市五院和河南省胸科醫(yī)院有關(guān)專家聯(lián)系，請他們進(jìn)一步檢查會診。85%的患者采用國家規(guī)定的不住院花療。對急重癥和嚴(yán)重并發(fā)癥患者采取住院。*年收治結(jié)核住院患者396人，其中肺結(jié)核患者324人，占結(jié)核病住院患者的81.81%，結(jié)核性胸膜炎49人，占結(jié)核病住院患者的12.37%，淋巴結(jié)核和腰椎結(jié)核也占一定比例。雖然有少數(shù)患者治療中出現(xiàn)了藥物副反應(yīng)，但在門診員工的健康教育下，結(jié)核病住院患者同舟共濟(jì)，相互鼓勵，圓滿完成了結(jié)核病的治療任務(wù)。一份辛勞，一份收獲，*年結(jié)核病住院收入1495742元，其中結(jié)核病新農(nóng)合住院收入1459742元，對門診經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的完成有不可低估的作用。

二、門診的管理工作對患者來有迎聲，問有答聲，走有送聲。耐心解釋問題，認(rèn)真書寫門診登記，合理開檢查單，合理開處方。努力做到準(zhǔn)確診斷、合理用藥，對不能合作醫(yī)療的藥品，及時與患者或家屬聯(lián)系，耐心解釋，并請他們簽字，不增加患者負(fù)擔(dān)。輔助檢查做到準(zhǔn)確、可靠。對患者需要解決的問題及時討論解決，不易解決的問題及時匯報。通過員工的共同努力，*年獲得了省市縣領(lǐng)導(dǎo)的好評且無1例醫(yī)療糾紛，為慢病的申報成功打下了良好的基礎(chǔ)。

三、存在的問題雖然*年取得了一定的成績，但問題仍客觀存在。表現(xiàn)在;1.門診登記有空相，姓名、性別、年齡、地址、患者來源、主訴都不缺，但有個別患者檢查結(jié)果未登記在門診登記本上。2.輔助檢查登記有空相?；炇业怯浐苋?，如有地址和診斷結(jié)果更好，能符合慢病醫(yī)院的條件。放射科登記較全，但個別無結(jié)論。3.有時有老好人思想，影響了門診的發(fā)展。

四、個人意見10年已經(jīng)開始，慢病醫(yī)院的到來指日可待。本人愿意沖鋒陷陣，帶頭迎接慢病醫(yī)院的到來！

一、結(jié)核病工作2009年以《XX縣結(jié)核病10年規(guī)劃》為依據(jù)，全面實(shí)施結(jié)核病DOTS控制策略，加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理，強(qiáng)化了結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、健康教育，結(jié)核病防治取得了很好的成績。09年初

診4000人，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病1048人，其中陽性患者380人，雙感病人29人。對非陽性患者嚴(yán)格采用國家規(guī)定的診斷方案和集體討論的方式，對確診有疑問的患者及時與市五院和河南省胸科醫(yī)院有關(guān)專家聯(lián)系，

請他們進(jìn)一步檢查會診。85%的患者采用國家規(guī)定的不住院花療。對急重癥和嚴(yán)重并發(fā)癥患者采取住院。09年收治結(jié)核住院患者396人，其中肺結(jié)核患者324人，占結(jié)核病住院患者的81.81%，結(jié)核性胸膜炎

49人，占結(jié)核病住院患者的12.37%，淋巴結(jié)核和腰椎結(jié)核也占一定比例。雖然有少數(shù)患者治療中出現(xiàn)了藥物副反應(yīng)，但在門診員工的健康教育下，結(jié)核病住院患者同舟共濟(jì)，相互鼓勵，圓滿完成了結(jié)核

病的治療任務(wù)。一份辛勞，一份收獲，09年結(jié)核病住院收入1495742元，其中結(jié)核病新農(nóng)合住院收入1459742元，對門診經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的完成有不可低估的作用。

二、門診的管理工作對患者來有迎聲，問有答聲，走有送聲。耐心解釋問題，認(rèn)真書寫門診登記，合理開檢查單，合理開處方。努力做到準(zhǔn)確診斷、合理用藥，對不能合作醫(yī)療的藥品，及時與患者或家

資料與方法

一般資料：選擇我科2004年1月～2006年12月收治的162例老年慢性腰腿痛患者，作一回顧總結(jié)(不包括脊柱轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)核患者)，并報告如下。

本組共162例，其中男103例，女59例；年齡60～78歲，平均66.2歲；病史0.5～15年，平均4.6年；有陳舊性外傷史者46例，占28.3%。所有患者均有慢性腰痛史，76例伴有下肢放射痛，占47%，其中單側(cè)60例，雙側(cè)16例；有間歇性跛行史者67例，占41%，其中疼痛劇烈致行走困難者12例；大小便功能障礙者7例，占4%。查體：全部患者均有不同程度的腰椎活動受限，腰椎棘間或棘旁壓痛陽性者75例，下肢肌力減退者83例，下肢部分皮區(qū)感覺減退者79例，直腿抬高試驗陽性者62例。

臨床診治：入院后根據(jù)病史、體征、X線照片，部分患者結(jié)合CT或MRI，明確診斷。腰椎間盤突出者92例，占57%，其中L4～531例，L5～S138例，2個或3個間隙多發(fā)者23例。各種原因所致腰椎管狹窄者73例，占45%，其中63例同時有椎間盤突出。腰椎峽部裂或滑脫37例，占22%。骨質(zhì)疏松癥23例，占14%，其中男8例，女15例。所有患者入院后，常規(guī)行臥硬板床、局部理療、口服藥物等治療，其中47例患者癥狀明顯緩解后出院。115例患者接受手術(shù)治療，占71%，其中腰椎間盤突出及腰椎管狹窄者共84例，峽部裂及腰椎滑脫者31例。

手術(shù)方式：椎板間擴(kuò)大開窗髓核摘除者41例，半椎板切除髓核摘除者34例，全椎板切除髓核摘除者9例，單純峽部植骨者8例，行脊柱內(nèi)固定者23例。

結(jié)果

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出

腰椎間盤突出（lumbardischerniation,LDH）癥是常見病多發(fā)病，其主要癥狀是腰腿痛。但是有腰腿痛的病人不一定是LDH。腰腿痛是一廣泛述語。能引起腰腿痛的原因很多，可找到明確病因者就是腰椎腫瘤、結(jié)核、化膿性脊柱炎、陳舊性骨折、LDH癥和腰椎管狹窄癥等。然而有很大一部分病人在他所說的腰腿痛范圍內(nèi)，其X線平片絕大多數(shù)無陽性發(fā)現(xiàn)，放射科醫(yī)師報告稱“腰椎退行性改變”。有的學(xué)者稱其為腰椎小關(guān)節(jié)綜合征或者腰肌、韌帶勞損或腰筋膜炎。如疼痛位于臀部，則稱其為臀筋膜炎等。其實(shí)，很大一部分病人所訴腰痛、腰骶部痛、腰臀痛或腰臀大腿后部痛與脊神經(jīng)后支受累有關(guān)。因此，有必要就此相關(guān)問題進(jìn)行討論。

1腰神經(jīng)后支的解剖概要

腰神經(jīng)根出椎間孔后即發(fā)出一返支—椎竇神經(jīng)經(jīng)神經(jīng)根管回到椎管內(nèi)，分布于該段硬脊膜囊、后縱韌帶、纖維環(huán)背側(cè)、小關(guān)節(jié)囊腹面以及血管周圍（郭世紱編，骨科解剖學(xué)）。主干分成前、后兩支，前支組成股神經(jīng)（L2~4）和腰骶干（L4、5），后支主干長約0.5~1.0cm向后行走，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。上腰段后支分支處約在椎間孔外1.5cm處，下腰段分支處約在椎間孔外約2.0cm處。內(nèi)、外側(cè)支都是混合神經(jīng)。外側(cè)支較粗，沿橫突上緣自骶棘肌深面向下外背側(cè)走行。在發(fā)出點(diǎn)有小分支到同位和下位小關(guān)節(jié)，然后進(jìn)入骶棘肌，其肌支支配該肌中外份。下降約3個椎骨平面從骶棘肌外緣穿深筋膜到皮下形成皮支。在皮下繼續(xù)下行供應(yīng)范圍較廣：L1至髂嵴以下，L2、3越過髂嵴經(jīng)臀部至股后，L4、5越過髂嵴、臀部、骶髂關(guān)節(jié)后面到骶尾部。

內(nèi)側(cè)支較細(xì)，越過橫突后繞小關(guān)節(jié)外緣進(jìn)入由乳突與副突之間的骨纖維管，出管呈分支狀，其肌支支配同一平面骶棘肌內(nèi)側(cè)份。皮支供應(yīng)小關(guān)節(jié)、棘突和棘間韌帶。主干繼續(xù)下行約3個椎骨平面，在后正中線附近穿出深筋膜到皮下供應(yīng)該區(qū)皮膚。

內(nèi)、外側(cè)支分布規(guī)律：內(nèi)側(cè)支分布于小關(guān)節(jié)連線與后正中線之間，起始段緊貼橫突根部，并向同位和下位小關(guān)節(jié)、棘突、椎旁肌發(fā)出小支。外側(cè)支分布于小關(guān)節(jié)連線以外，下腰段和臀、骶部區(qū)域。內(nèi)、外側(cè)支之間，后支與內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支之間都有交通支。

1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對肺癌的早期征相提高警惕,避免漏診,誤診

1.1充分認(rèn)識肺癌臨床表現(xiàn)的多樣性,尤其是肺外表現(xiàn)及早期轉(zhuǎn)移癥狀

1.1.1轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、腦神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因肺組織血管豐富,癌栓可經(jīng)肺靜脈進(jìn)入體循環(huán),經(jīng)頸靜脈或椎動脈上行到腦組織后形成轉(zhuǎn)移灶,或由椎靜脈直接進(jìn)入顱內(nèi)。肺癌轉(zhuǎn)移發(fā)病率高,居顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌第一位,[1]在無肺部癥狀而以腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌極易造成誤診。

1.1.2脊髓轉(zhuǎn)移

通過血行轉(zhuǎn)移到脊髓,產(chǎn)生椎管內(nèi)占位性病變,因部位不同出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn),如壓迫馬尾神經(jīng),可出現(xiàn)腰腿痛,易誤診為腰椎間盤突出癥;壓迫脊髓引起截癱等。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)

手術(shù)是外科醫(yī)生治療疾病的基本手段，但手術(shù)卻是一把雙刃劍，手術(shù)本身就意味著損傷，如何在達(dá)到治療目的的同時，盡可能地減少手術(shù)對患者造成的損傷，一直是外科醫(yī)生追求的最高境界。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式觀念的形成，對組織愈合機(jī)理的進(jìn)一步認(rèn)識，以及日新月異的診療設(shè)備的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的骨科手術(shù)也向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)方向接近。自1983年英國外科醫(yī)生Wickham首次提出“微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）”的概念以來，微創(chuàng)技術(shù)以及微創(chuàng)理論在骨科中的運(yùn)用取得了可喜的變化。

1微創(chuàng)觀念

微創(chuàng)不等于小切口，盲目選擇小切口，而對皮下組織進(jìn)行粗暴牽拉，反而有可能影響傷口愈合，或延長手術(shù)時間，更有甚者，還會因顯露不清誤傷重要神經(jīng)或血管組織。作者的微創(chuàng)觀點(diǎn)是指微小損傷，是以最小的侵襲和最少的生理干擾達(dá)到外科療效的新型外科技術(shù)。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應(yīng)，更短的愈合時間，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效應(yīng)。

2骨科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是骨科最早使用的微創(chuàng)技術(shù)。自20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床以來，極大地提高了關(guān)節(jié)疾病的確診率，并且完成了很多常規(guī)手術(shù)很難執(zhí)行的關(guān)節(jié)內(nèi)病變手術(shù)。它不但已經(jīng)從初創(chuàng)時單純的膝關(guān)節(jié)擴(kuò)展到肩、肘、腕、髖、踝甚至指間關(guān)節(jié)，而且從原先簡單的處理半月板損傷和滑膜疾病發(fā)展到能夠做半月板移植，前后交叉韌帶重建和軟骨缺損移植。另外隨著關(guān)節(jié)鏡性能的提高和手術(shù)器械的改善，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時間明顯縮短，而治療的準(zhǔn)確性和針對性卻明顯地提高。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，鏡下手術(shù)進(jìn)一步簡化，對關(guān)節(jié)功能的干擾進(jìn)一步減小，使關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。在創(chuàng)傷骨科，關(guān)節(jié)鏡作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后的評價輔助手段，使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位更接近解剖復(fù)位，而且使切口更少，對骨折斷端血供的破壞更少，減少術(shù)后的并發(fā)癥，使患者的康復(fù)更快。