最近就農(nóng)村教育問題進(jìn)行調(diào)查時，不少老師反映，農(nóng)村初中生實(shí)際輟學(xué)率遠(yuǎn)高于國家控制的3%的標(biāo)準(zhǔn)，一些地區(qū)，實(shí)際輟學(xué)率高達(dá)40%。這些地區(qū)并非特別貧困，學(xué)生流失多半因?yàn)閰拰W(xué)。“30%～40%的輟學(xué)率是下面公認(rèn)的。上面一檢查，下面就得作假，把流失的學(xué)生再找回來，頂個名，謊報(bào)輟學(xué)率?！奔质‰p遼市某偏遠(yuǎn)村莊的一位老師對記者說。據(jù)他了解，農(nóng)村偏遠(yuǎn)一點(diǎn)的學(xué)校，輟學(xué)率得有50%；離城近的，怎么也有20%～30%；平均下來有40%。

吉林省東豐縣一位當(dāng)過6年班主任的老師，以本校為例，給記者算了一筆賬：初一入學(xué)人數(shù)有110人左右，到了初二上學(xué)期，還能有100人，而初二結(jié)束時，就剩60人左右了；中考前，只剩30人。

東北師范大學(xué)農(nóng)村教育研究所對遼寧、吉林、黑龍江、河南、山東、湖北6省14縣的17所農(nóng)村初級中學(xué)進(jìn)行的一份調(diào)查顯示，學(xué)生平均輟學(xué)率超過40%?！坝械目h，為了降低統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的輟學(xué)率，將升學(xué)有望的學(xué)生單獨(dú)組成班級，其余的組成職業(yè)技術(shù)班，其實(shí)是讓學(xué)生放任自流，但可以拿到畢業(yè)證?！眳⑴c調(diào)查的一位專家告訴記者，農(nóng)村初中隱性輟學(xué)的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

老師們普遍反映，初二學(xué)生流失最多，因?yàn)樵谶@個時期，能不能考上高中已見眉目。一方面，一些學(xué)生學(xué)習(xí)跟不上，產(chǎn)生了厭學(xué)情緒；另一方面，有些家長面對成績，認(rèn)為孩子升學(xué)沒希望，不如回家種地，或者學(xué)點(diǎn)手藝，打工掙錢。

“主要是厭學(xué)的太多。10個流失生中，也就1個是家長不讓念的，其余9個，都是孩子學(xué)不進(jìn)去，家長也沒招兒?！彪p遼市某校一位張姓教師表示，在這一點(diǎn)上，《義務(wù)教育法》無能為力。

東北師大農(nóng)村教育研究所的統(tǒng)計(jì)表明，輟學(xué)學(xué)生中，有53%是因?yàn)閰拰W(xué)?！皬膶W(xué)校方面講，應(yīng)試教育壓力太大。素質(zhì)教育在會上、材料上有體現(xiàn)，但在教學(xué)過程中根本沒有落實(shí)。教學(xué)以主科為主，不少課程學(xué)生不愿意學(xué)，感覺偏難，在現(xiàn)實(shí)生活中能應(yīng)用的很少。同時，音體美活動少，學(xué)生被限制，喪失很多樂趣?！币晃恍枕n的農(nóng)村老師說。

最近就農(nóng)村教育問題進(jìn)行調(diào)查時，不少老師反映，農(nóng)村初中生實(shí)際輟學(xué)率遠(yuǎn)高于國家控制的3%的標(biāo)準(zhǔn)，一些地區(qū)，實(shí)際輟學(xué)率高達(dá)40%。這些地區(qū)并非特別貧困，學(xué)生流失多半因?yàn)閰拰W(xué)。“30%～40%的輟學(xué)率是下面公認(rèn)的。上面一檢查，下面就得作假，把流失的學(xué)生再找回來，頂個名，謊報(bào)輟學(xué)率?！奔质‰p遼市某偏遠(yuǎn)村莊的一位老師對記者說。據(jù)他了解，農(nóng)村偏遠(yuǎn)一點(diǎn)的學(xué)校，輟學(xué)率得有50%；離城近的，怎么也有20%～30%；平均下來有40%。

吉林省東豐縣一位當(dāng)過6年班主任的老師，以本校為例，給記者算了一筆賬：初一入學(xué)人數(shù)有110人左右，到了初二上學(xué)期，還能有100人，而初二結(jié)束時，就剩60人左右了；中考前，只剩30人。

東北師范大學(xué)農(nóng)村教育研究所對遼寧、吉林、黑龍江、河南、山東、湖北6省14縣的17所農(nóng)村初級中學(xué)進(jìn)行的一份調(diào)查顯示，學(xué)生平均輟學(xué)率超過40%?！坝械目h，為了降低統(tǒng)計(jì)報(bào)表中的輟學(xué)率，將升學(xué)有望的學(xué)生單獨(dú)組成班級，其余的組成職業(yè)技術(shù)班，其實(shí)是讓學(xué)生放任自流，但可以拿到畢業(yè)證。”參與調(diào)查的一位專家告訴記者，農(nóng)村初中隱性輟學(xué)的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

老師們普遍反映，初二學(xué)生流失最多，因?yàn)樵谶@個時期，能不能考上高中已見眉目。一方面，一些學(xué)生學(xué)習(xí)跟不上，產(chǎn)生了厭學(xué)情緒；另一方面，有些家長面對成績，認(rèn)為孩子升學(xué)沒希望，不如回家種地，或者學(xué)點(diǎn)手藝，打工掙錢。

“主要是厭學(xué)的太多。10個流失生中，也就1個是家長不讓念的，其余9個，都是孩子學(xué)不進(jìn)去，家長也沒招兒?！彪p遼市某校一位張姓教師表示，在這一點(diǎn)上，《義務(wù)教育法》無能為力。

東北師大農(nóng)村教育研究所的統(tǒng)計(jì)表明，輟學(xué)學(xué)生中，有53%是因?yàn)閰拰W(xué)。“從學(xué)校方面講，應(yīng)試教育壓力太大。素質(zhì)教育在會上、材料上有體現(xiàn)，但在教學(xué)過程中根本沒有落實(shí)。教學(xué)以主科為主，不少課程學(xué)生不愿意學(xué)，感覺偏難，在現(xiàn)實(shí)生活中能應(yīng)用的很少。同時，音體美活動少，學(xué)生被限制，喪失很多樂趣?！币晃恍枕n的農(nóng)村老師說。

摘要：目的探討臨床藥師對燒傷患者營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和方法。方法通過分析對嚴(yán)重?zé)齻颊郀I養(yǎng)支持治療的藥學(xué)服務(wù)過程，闡述了從熱能與營養(yǎng)素的需要量、營養(yǎng)支持的藥物選擇、營養(yǎng)支持途徑、并發(fā)癥的防治以及其他特殊營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用等角度展開藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果通過臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)，完成了營養(yǎng)支持方案，為相關(guān)治療奠定了基礎(chǔ)。結(jié)論營養(yǎng)支持是嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熤械闹匾胧┲?，藥學(xué)服務(wù)使?fàn)I養(yǎng)支持治療更加規(guī)范和有效。同時，“醫(yī)、藥、護(hù)”相互協(xié)作服務(wù)于患者，體現(xiàn)了臨床藥師的價值。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；燒傷；營養(yǎng)支持

燒傷是由熱力所致的人體組織或器官損傷，重度燒傷可累及全身各個系統(tǒng)和組織。燒傷后大面積創(chuàng)面及壞死組織會引起機(jī)體應(yīng)激、免疫反應(yīng)，易引起感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），甚至多器官功能衰竭綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），死亡率極高[1]。其治療過程主要包括急救、復(fù)蘇、抗感染、創(chuàng)面處理、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉及心理治療等，其中營養(yǎng)支持治療有助于維持正氮平衡，維護(hù)器官結(jié)構(gòu)與功能，增強(qiáng)免疫機(jī)制，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]，對提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹斡?，降低死亡率具有積極意義。而正確的藥學(xué)服務(wù)會使?fàn)I養(yǎng)支持治療更加規(guī)范合理，藥物使用更加安全、有效和經(jīng)濟(jì)。下面就本院臨床藥師對嚴(yán)重?zé)齻颊郀I養(yǎng)支持治療的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行歸納總結(jié)，以探討營養(yǎng)支持治療過程中藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和方法。

1資料與方法

以2013～2014年本院燒傷科治療的嚴(yán)重?zé)齻颊邽橘Y料，總結(jié)臨床藥師對營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，共包括熱能與營養(yǎng)素的需要量、營養(yǎng)支持的藥物選擇、營養(yǎng)支持途徑、并發(fā)癥的防治以及其他特殊營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用等方面，對每個環(huán)節(jié)涉及到的患者信息、治療過程簡單交代，重點(diǎn)闡述了臨床藥師對藥品使用的監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)。

2藥學(xué)服務(wù)點(diǎn)及內(nèi)容

1材料與方法

1.1一般資料

本組36例患者中男28例,女8例。年齡13～72歲,平均34.5歲。致傷原因以車禍、高空墜落、刀刺傷為主。受傷至處理時間最短10min,最長40min。其中10～15min25例,15～40min11例。

1.2臨床表現(xiàn)

損傷嚴(yán)重評分:經(jīng)ALS-90評定ISS分值在5～21之間,平均在30.30分。合并休克(失血性、創(chuàng)傷性)20例,不同程度昏迷12例。腹部損傷情況:開放性傷6例,閉合性傷30例。其中脾破裂18例、肝破裂9例,腸破裂5例,腎挫裂傷4例。合并顱腦損傷12例,胸外傷8例,四肢及脊柱骨盆骨裂6例。院前急救成功33例,死亡3例,成功率為91.7%。

1.3死亡原因

1資料與方法

倘若病人出現(xiàn)的是鹿骨部位損傷并伴有休克情況，必須要做好病人的呼吸道清理，保證病人的呼吸道順暢。

1.1根據(jù)情況進(jìn)行傷口處理

在處理傷口的時候，必須要先檢查病人的實(shí)際情況再開展對應(yīng)的措施。倘若嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷口是在外部，要仔細(xì)觀察傷口的感染情況；倘若病人受傷面積過大，才進(jìn)行消毒以后，要實(shí)施加壓止血；倘若病人出現(xiàn)四肢開放性骨折、皮膚撕裂、動脈損傷等情況，必須要先摁住附近的主要血管，同時為了預(yù)防神經(jīng)的損傷，實(shí)施包扎以后，每半小時左后必須放松一下。

1.2保持有效循環(huán)血量

病人在受到創(chuàng)傷的時候通常都伴有出血性休克的癥狀，必須馬上實(shí)施液體復(fù)蘇。在實(shí)施液體復(fù)蘇的時候要構(gòu)建有效的靜脈通路。倘若病人有效循環(huán)血量無法達(dá)到正常水平，在實(shí)施止血的時候必須要根據(jù)病人的情況實(shí)施輸液補(bǔ)充。而病人血壓一直無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，就必須采取緊急靜脈輸血，以此來減緩病人血容量不足的情況。在為病人補(bǔ)充容量與血液的時候，還要考慮到凝血因子的補(bǔ)充。

一、工作目標(biāo)

為認(rèn)真貫徹省市關(guān)于重性精神病病人排查工作要求，全面做好全區(qū)重性精神病病人排查工作并建立健康檔案，為后續(xù)落實(shí)管理措施打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、工作范圍和內(nèi)容

（一）工作范圍。在全區(qū)9個街道辦事處開展排查行動。全區(qū)總?cè)丝跀?shù)595124人（市2010年第六次全國人口普查公布數(shù)字），推算病人總數(shù)7141人（15歲以上人口重性精神病患病率1%，精神發(fā)育遲緩0.5%，15歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)80%）；其中肇事肇禍傾向病人數(shù)1428人（按推算病人總數(shù)的20%計(jì)算）。

（二）工作內(nèi)容。本次排查的重性精神疾病共6種，包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙以及癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯。

各街道辦事處、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要按照要求互相配合開展重癥精神病病人線索調(diào)查、診斷復(fù)核與危險(xiǎn)度評估，并按要求為病人建立健康檔案，納入基本公共衛(wèi)生重性精神疾病管理項(xiàng)目服務(wù)范圍。

【關(guān)鍵詞】多臟器損傷褥瘡護(hù)理

隨著護(hù)理學(xué)研究范圍的擴(kuò)大，對臨床護(hù)理的要求愈來愈高，因此，開展護(hù)理討論，拓展護(hù)士思路，為患者為患者擬定一種切實(shí)可行的護(hù)理措施，成為提高疾病護(hù)理質(zhì)量的又一種途徑。我們于2008年5月14日10∶00由護(hù)理部主任、全員各科護(hù)士長及本科護(hù)士為1例因打架引起多臟器嚴(yán)重?fù)p傷的特種型患者進(jìn)行了一次護(hù)理討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，28歲，回族。因55天前被人毆打致重傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，于2008年4月15日轉(zhuǎn)至我院，門診以“嚴(yán)重顱腦外傷、多發(fā)性肋骨骨折、褥瘡”收入我科。入院查體：患者神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，T36.7℃,P94次/min，R23次/min，BP120/70mmHg。查體：患者極度消瘦，已置胃管給予鼻飼，氣管切開，骶尾部見褥瘡約8cm×8cm，深約1cm，創(chuàng)面呈壞死潰瘍期，兩髖骨各見2cm×2cm褥瘡，創(chuàng)面呈淺度潰瘍期，雙下肢肌肉萎縮，雙足下垂，留置導(dǎo)尿，尿道外口有膿性分泌物，入院后給予消炎對癥，創(chuàng)面換藥，靜脈高營養(yǎng)支持。在整個治療護(hù)理過程中患者經(jīng)常出現(xiàn)煩躁、抽搐。

2護(hù)理

體檢護(hù)理部主任組織大家入危重病房，對患者進(jìn)行全面護(hù)理體檢：體溫36.4℃，脈搏94次/min，呼吸22次/min，血壓118/75mmHg?；颊呱裰境蕼\昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，氣管切開處皮膚發(fā)紅，左鼻腔置鼻飼管，右上肢和右下肢呈屈曲狀，無法伸直，骶尾部褥瘡約6cm×6cm，深0.8cm，創(chuàng)面干燥，創(chuàng)緣完整，兩髖骨褥瘡1.5cm×1.5cm，創(chuàng)面干燥，雙下肢肌肉萎縮，雙足下垂，導(dǎo)尿管通暢，尿色清，口腔、會陰及全身皮膚清潔。左足背建一路靜脈通道，床單元清潔、平整，無碎屑，無皺褶。

從植保部門了解到，每年晚稻7月初至10月初每20d左右就有1次田間普治，蟲害多發(fā)年份還要增加用藥次數(shù)；蟲害大發(fā)生時在增加用藥次數(shù)的基礎(chǔ)上，還要增加用藥量，提高使用濃度。如2012年部分害蟲大發(fā)生，農(nóng)戶用藥防治次數(shù)明顯增加，農(nóng)技部門的農(nóng)藥配方使用劑量也有較大增加。據(jù)對沙家浜村20戶農(nóng)戶調(diào)查，2012年平均農(nóng)藥使用次數(shù)9.2次，最多的12次，最少的7次（未包括前期除草用藥），平均10d治蟲1次。如此頻繁地使用農(nóng)藥，造成環(huán)境嚴(yán)重污染。

噴霧機(jī)械優(yōu)化帶來污染。近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，農(nóng)民外出務(wù)工人員增加，農(nóng)田向種田能手、種田大戶集中，在新塍鎮(zhèn)承包種田3.33hm2以上的大戶就有90多戶，致使在治蟲作業(yè)上，由原來的背負(fù)手動噴霧機(jī)，替換成機(jī)動高壓噴霧機(jī)，使噴霧量大、噴霧距離遠(yuǎn)，造成直接污染范圍面擴(kuò)大。如2012年晚秋蠶期：新城街道一種田大戶在9月29日用高壓機(jī)械噴霧器治蟲，導(dǎo)致一條小河對面約20m之外的陡門村8戶養(yǎng)蠶戶0.8hm2桑園受到農(nóng)藥污染，造成16張蠶種中毒死亡。類似這種利用高壓泵治蟲造成蠶中毒事故發(fā)生的近年來明顯增多。

農(nóng)藥使用習(xí)慣難以改變。除了種田大戶購置使用機(jī)動噴霧器之外，絕大部分是種植面積較少的散戶，還是用背負(fù)式手動噴霧器，并且大部分利用早、晚在露水期間施藥，求高濃度、快速度，達(dá)不到理想的防治效果，更沒有掌握在害蟲發(fā)生盛期施藥，致使有些農(nóng)民認(rèn)為害蟲“越治越多”，從而連續(xù)用藥，造成重復(fù)污染。

桑園治蟲污染桑葉近年來由于環(huán)境污染日趨加重，早秋蠶飼養(yǎng)每年有20%戶顆粒無收。從2004年開始停止飼養(yǎng)早秋蠶，夏蠶種也只有19%養(yǎng)蠶戶飼養(yǎng)，因此從春蠶結(jié)束至飼養(yǎng)中秋蠶有3個月的間隔。在這段時間里，桑園害蟲發(fā)生時間長、品種多、頻率高，特別是桑螟、桑薊馬等害蟲，世代重疊，面廣量大，為害嚴(yán)重。如不進(jìn)行多次治蟲，就會出現(xiàn)蟲搶桑葉吃的現(xiàn)象。因此，每年7—8月要進(jìn)行4次以上的治蟲。有些農(nóng)戶為了減少治蟲次數(shù)，采用高毒、殘效期較長的甲胺磷等農(nóng)藥進(jìn)行桑園治蟲。如2006年新莊村12組部分養(yǎng)蠶戶，在7月底至8月初用甲胺磷治蟲，治蟲后連續(xù)34d晴天無雨，導(dǎo)致中秋蠶大蠶用下部葉片，造成蠶中毒情況發(fā)生。另外，由于千家萬戶養(yǎng)蠶，治蟲時間難以統(tǒng)一，桑園使用治蟲農(nóng)藥品種隨意性較大，施藥觀念落后，認(rèn)為濃度越高、劑量越大越有效，導(dǎo)致桑葉農(nóng)藥殘留大，中毒較深的蠶食葉后吐水亂爬，最終死亡。中毒較輕的蠶一般不會表現(xiàn)明顯的癥狀，長期食用這些低殘留毒葉，就會出現(xiàn)微量農(nóng)藥積累性中毒，老熟后往往會出現(xiàn)吐亂絲、吐平板絲，結(jié)薄繭或不結(jié)繭等癥狀。

磚瓦廠等企業(yè)的有毒物質(zhì)污染20世紀(jì)80—90年代，全鎮(zhèn)先后建起磚瓦廠8家、鋁材廠6家、水泥廠1家，在此期間時有氟化物中毒事故發(fā)生。特別是秋蠶桑葉污染更為嚴(yán)重，在污染企業(yè)附近桑園中下部分葉片氟化物含量超過190mg/kg，大大超過了蠶正常發(fā)育的極限濃度，從而使蠶食桑緩慢，眠起不齊，齡期延長。

做好蠶作安全防護(hù)工作在春蠶生產(chǎn)前，市、區(qū)政府連年下發(fā)“關(guān)于認(rèn)真做好蠶桑生產(chǎn)期間防治氟化物污染和防止殺蟲雙等農(nóng)藥中毒工作的通知”，明確提出：春蠶生產(chǎn)期間4月25日至5月25日磚瓦廠、水泥廠、冶煉廠等排氟企業(yè)停工1個月，確保春蠶生產(chǎn)安全，保證蠶農(nóng)利益；并要求各級政府，明確職責(zé)，分級負(fù)責(zé)，同時在發(fā)種前，為嚴(yán)肅停工紀(jì)律，區(qū)政府組織有關(guān)部門，分片包干，檢查停工執(zhí)行情況[1]。在此基礎(chǔ)上，鎮(zhèn)政府根據(jù)市、區(qū)有關(guān)精神，在4月和7月連續(xù)下發(fā)“關(guān)于禁止銷售和使用殺蟲雙等農(nóng)藥的通知”，要求全鎮(zhèn)農(nóng)資供應(yīng)店和全鎮(zhèn)農(nóng)戶，在4—10月蠶桑生產(chǎn)期間，禁止銷售和使用殺蟲雙類和菊酯類農(nóng)藥。實(shí)行誰供貨、誰負(fù)責(zé)、誰使用、誰負(fù)責(zé)的責(zé)任制度，有效控制環(huán)境污染對蠶桑生產(chǎn)的影響[2]。

【摘要】目的探討治療RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的方法。方法采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定兩種方法進(jìn)行治療。結(jié)果切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定8例，優(yōu)2例，良2例，可1例，差3例，優(yōu)良率50％；切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定10例，優(yōu)3例，良4例，可1例，差2例，優(yōu)良率70％。結(jié)論影響RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折療效的因素不僅同骨折的整復(fù)和固定有關(guān)，更重要的是如何避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)骨折情況的不同，選用不同的固定方法，才能取得理想的療效。切開復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定技術(shù)可有效防止軟組織并發(fā)癥，是治療RuediAllgowerⅢ型Pilon骨折的較好方法。【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；有限內(nèi)固定；外固定Pilon骨折是指波及踝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，約占下肢骨折的1％～10％［1］，脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折的4％～7％［2］。隨著近年來交通運(yùn)輸業(yè)和工農(nóng)業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷所致的Pilon骨折日趨增多，而且傷情更加復(fù)雜，使其在臨床處理上比較棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是目前創(chuàng)傷骨科治療中最富有挑戰(zhàn)性的課題之一。自1995年6月至2004年6月，我院共收治RuediAllgowerⅢ型［3］患者18例，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組18例，男16例，女2例；左8例，右10例；年齡21～56歲，平均27歲。損傷原因：高處墜落11例，車禍傷4例，重物砸傷3例。開放性骨折4例，閉合性骨折14例。18例均合并有不同水平、不同程度的腓骨骨折，6例合并有其他部位的損傷和骨折。1.2手術(shù)時機(jī)傷后至入院時間0.5h～2d，平均為6h；傷后至手術(shù)時間為3h～15d。其中急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)6例。1.3手術(shù)方法在切開復(fù)位內(nèi)固定組(8例)，先對脛腓骨骨折部進(jìn)行充分顯露，然后復(fù)位骨折，腓骨骨折用1/3管型鋼板、腓骨下端解剖鋼板或克氏針固定，脛骨骨折用脛骨下端外側(cè)解剖板或三葉型鋼板固定，必要時可用鋼絲縫扎輔助固定。在有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組(10例)，在保護(hù)骨與軟組織的基礎(chǔ)上顯露骨折，以踝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面的平整、傾斜角度以及脛骨的長度為復(fù)位重點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位，用克氏針和/或松質(zhì)骨螺釘為主要手段行骨折內(nèi)固定。然后根據(jù)軟組織損傷情況的不同，結(jié)合石膏外固定或外固定架固定。同時對脛骨干骺端有嚴(yán)重骨缺損的病例進(jìn)行自體髂骨移植。根據(jù)皮膚和軟組織的損傷和腫脹程度，確定傷口的閉合方法。對開放性骨折或有嚴(yán)重軟組織挫傷的病例進(jìn)行徹底清創(chuàng)，將壞死和嚴(yán)重挫傷的組織完全清除，大量稀釋碘伏和生理鹽水沖洗傷口后可在減張的情況下一期閉合，必要時可以行局部筋膜蒂皮瓣或筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。對于閉合性骨折的病例，要對患肢術(shù)后腫脹的程度有充分估計(jì)，不可在張力下強(qiáng)行閉合傷口，可行減張縫合。1.4術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用20％甘露醇或β七葉皂甙鈉脫水治療。加強(qiáng)局部創(chuàng)面換藥，隨時清除傷口的積血積液，剪除壞死組織。早期每4周復(fù)查一次X線片，根據(jù)骨折固定及愈合情況于8～12周決定是否拆除石膏或松開外固定架進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。逐漸負(fù)重時間在術(shù)后第16～20周，應(yīng)避免早期負(fù)重鍛煉。2結(jié)果本組18例患者全部得到隨訪。隨訪時間8～50個月，平均34個月，骨折全部愈合。采用Mazur等［4］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評定。切開復(fù)位內(nèi)固定組的8例中，優(yōu)2例，良2例，可1例，差3例，優(yōu)良率50％。3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例為傷口裂開伴淺表軟組織感染，經(jīng)換藥后痊愈，1例皮膚壞死深部組織感染，造成脛骨外露，經(jīng)局部筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后痊愈。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組的10例中，優(yōu)3例，良4例，可1例，差2例，優(yōu)良率70％，有4例發(fā)生外固定架針道淺表軟組織感染，經(jīng)換藥、口服抗生素等處理后痊愈，未造成嚴(yán)重后果。3討論3.1高能量Pilon骨折的特點(diǎn)高能量Pilon骨折是由高速度、高能量暴力造成的脛骨下端或踝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮性或爆裂性骨折，呈現(xiàn)出粉碎、不穩(wěn)定的特點(diǎn)，多有關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷和關(guān)節(jié)面不平整的情況，可能涉及內(nèi)、外、前、后踝等踝關(guān)節(jié)各個組成部分的損傷，對踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)造成毀損性的破壞(見圖1)。同時，由于高速度、高能量暴力的影響，局部軟組織的挫傷也較為嚴(yán)重，容易出現(xiàn)皮膚軟組織的并發(fā)癥，影響骨折的治療，造成了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不良。圖1Pilon骨折術(shù)前X線片3.2手術(shù)時機(jī)的選擇由于高能量Pilon骨折的致傷力多為高速度、高能量的軸向壓縮暴力和旋轉(zhuǎn)、外翻等剪切力的組合，所以依據(jù)暴力方向和大小的不同，局部軟組織充血、水腫和張力增高程度可以有較大差別。因此，根據(jù)軟組織損傷程度的不同，采用不同的手術(shù)時機(jī)，盡可能減少軟組織的并發(fā)癥是高能量Pilon骨折治療中的重要環(huán)節(jié)。我們的做法是：局部軟組織條件好的病例，可在傷后8～12h內(nèi)急診手術(shù)，盡可能的鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定；如果條件不允許，先行跟骨牽引，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后，選用不同固定材料進(jìn)行手術(shù)治療；對于開放性骨折，在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，行減張縫合或一期行局部筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，盡可能選用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架以保護(hù)軟組織的活力，減少組織損傷。3.3手術(shù)內(nèi)固定材料的選擇高能量Pilon骨折大部分合并腓骨骨折，但腓骨的骨折大部分仍為較簡單的骨折，在內(nèi)固定選擇上爭議不大，可以根據(jù)情況選擇腓骨下端板、1/3管型鋼板或克氏針內(nèi)固定。脛骨骨折絕大部分為嚴(yán)重的粉碎性骨折，同時伴有較嚴(yán)重的局部軟組織挫傷，所以在治療時要考慮牢固固定和減少軟組織繼發(fā)性損傷的關(guān)系。脛骨外側(cè)解剖板或內(nèi)側(cè)的三葉型鋼板固定較確實(shí)，可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但需要較廣泛的軟組織剝離，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。另外，對于嚴(yán)重粉碎性骨折的固定效果也不確實(shí)。外固定架操作簡便、創(chuàng)傷小，可通過牽引、加壓調(diào)整骨折端緊密度，便于早期功能活動，結(jié)合松質(zhì)骨螺釘、克氏針等材料有限內(nèi)固定，可以減少軟組織的剝離，避免對骨與關(guān)節(jié)血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，顯著減少高能量Pilon骨折并發(fā)癥的發(fā)生。但術(shù)后針道護(hù)理較麻煩并有發(fā)生針道感染、松動的可能性。同時，外固定架也可能在生活上對患者造成不便，并在心理上產(chǎn)生嫌惡感。鑒于高能量Pilon骨折傷情復(fù)雜，各種固定材料有各自的特點(diǎn)，因此在固定材料的選擇上不應(yīng)該千篇一律，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者軟組織損傷和骨折粉碎的程度、醫(yī)院的軟硬件條件、手術(shù)醫(yī)師對固定材料使用的熟悉狀況和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇合適的固定材料，力求踝關(guān)節(jié)功能的最大限度恢復(fù)。一般而言，對于軟組織條件較好，骨折粉碎不是特別嚴(yán)重的病例，應(yīng)盡可能選用內(nèi)固定固定；對于軟組織挫傷嚴(yán)重，骨折粉碎嚴(yán)重，鋼板難以固定確實(shí)的患者，盡可能選用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療(見圖2)。圖2Pilon骨折術(shù)后X線片3.4術(shù)中整復(fù)和固定的原則1969年Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折內(nèi)固定原則在今天仍有指導(dǎo)意義［3］，但是決定高能量Pilon骨折療效的因素還和精確復(fù)位與牢固固定的前提下避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。因此，需要強(qiáng)調(diào)操作過程中的微創(chuàng)觀念，盡量減少軟組織的損傷，注重腓骨的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，以已經(jīng)恢復(fù)的腓骨為支點(diǎn)，借助于下脛腓韌帶、骨間膜及骨折周圍尚存的軟組織鉸鏈進(jìn)行牽引整復(fù)，對于復(fù)位不良的關(guān)節(jié)面，在C型臂監(jiān)視下，以距骨為復(fù)位模板進(jìn)行復(fù)位，必要時可以行克氏針撬撥復(fù)位并用克氏針或螺釘做暫時性或最終固定，做到能滿足復(fù)位固定的要求即可，不可強(qiáng)求骨折關(guān)節(jié)以外部分的解剖復(fù)位而加重軟組織損傷。對于因壓縮或撬撥復(fù)位造成的空腔或干骺端骨缺損，必須用自體松質(zhì)骨或異體松質(zhì)骨充分填充，防止固定后的脛距關(guān)節(jié)面發(fā)生再次塌陷。腓骨的[1][2]固定對Pilon骨折的治療十分重要，其目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位［5］。3.5并發(fā)癥的防治高能量Pilon骨折的早期并發(fā)癥主要有傷口閉合困難、皮膚壞死、淺表或深部的感染，和創(chuàng)傷造成的軟組織挫傷程度、手術(shù)操作粗糙、術(shù)前對軟組織損傷程度的評估失誤有一定關(guān)系，主要防治方法是認(rèn)真評估患者的軟組織情況，手術(shù)中精細(xì)操作，清除一切失活組織，保護(hù)有活力組織的活力，最大程度地減少軟組織的損傷，不可強(qiáng)行閉合傷口，外側(cè)創(chuàng)面可以以腓骨肌覆蓋腓骨，表面游離植皮，脛側(cè)創(chuàng)面可以行減張縫合，必要時可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手術(shù)以覆蓋創(chuàng)面。術(shù)中防止骨折復(fù)位對位對線不良，防止松質(zhì)骨螺釘穿透關(guān)節(jié)軟骨面，可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。一期植骨和加強(qiáng)固定術(shù)后患者的管理，可以克服因骨質(zhì)缺損和嚴(yán)重粉碎性骨折造成固定失敗，減少骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的發(fā)生。重視患者的術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，制定個體化的功能鍛煉計(jì)劃，積極督導(dǎo)，促進(jìn)落實(shí)，可在一定程度上減少踝關(guān)節(jié)活動受限，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。綜上所述，高能量Pilon骨折的臨床療效和骨折的類型、軟組織損傷及所選用的治療方法有關(guān)。根據(jù)骨折及軟組織損傷的不同情況，積極創(chuàng)造條件，選擇合適的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法，注重軟組織損傷的處理，是高能量Pilon骨折取得理想療效的必然條件。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療創(chuàng)傷嚴(yán)重的病例，能有效防止軟組織并發(fā)癥，療效肯定?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］KarasEH，WeinerLS.Displacedpilonfractures［J］.OrthopClinNorthAm，1994，25(4)：651.［2］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001，21(7)：405.［3］RuediTP，GowermAU.Fracturesoflowerendofthetibialintotheanklejoint：Result9yearsafteropenreductionandinternalfixation［J］.Injury，1973，5：130.［4］MazurJM，SchwartsE，SimonSR.Anklearthrodesis：longtermfollowupwithgaitanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，1979，61(7)：964.［5］張笑，張小斌，王坤正.高能量Pilon骨折的手術(shù)治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(8)：459461

昨天上午，XXXX區(qū)法院開庭審理了一起放火案，原是省京劇院演員的吳慶衛(wèi)因?yàn)閼岩善拮蛹t妻出墻，遂與人謀劃扔汽油瓶放火恐嚇泄憤，在昨天的法庭上，吳慶衛(wèi)十分悔恨自己的行為，法庭將擇日對此案作出判決。

吳慶衛(wèi)今年32歲，他從小學(xué)戲，經(jīng)過多年奮斗，終于成為江蘇省京劇院的一名演員。吳慶衛(wèi)因懷疑其妻與張某有不正當(dāng)關(guān)系，非?？鄲?，遂找到朋友徐榮盛，請他幫忙“教訓(xùn)教訓(xùn)”張某。徐榮盛提出：“找人幫忙可以，但要花點(diǎn)錢?！眳菓c衛(wèi)拿出2000元給徐，兩人經(jīng)過一陣商量，決定找?guī)讉€人，用點(diǎn)燃的汽油瓶扔進(jìn)張家院子，以示恐嚇。此后，徐榮盛又找來朋友王忠、張春盛商量扔汽油瓶一事，謀劃好以后，他們準(zhǔn)備了兩個裝滿汽油的啤酒瓶，2002年8月4日凌晨2時許，他們來到勁順花園的張某住處外，由王忠、張春盛動手，將汽油瓶點(diǎn)燃并扔進(jìn)院內(nèi)，受到驚嚇的張某家人忙起來救火，但張家的遮陽篷和紗窗仍被燒毀。在昨天的庭審中，法庭查明了吳慶衛(wèi)策劃放火的事實(shí)。

主持人：我注意到在這起案件中，吳慶衛(wèi)、徐榮盛等人扔汽油瓶恐嚇?biāo)?，只是燒壞了遮陽篷和紗窗，并沒有什么大的財(cái)物及人身傷害，為什么要追究他們的刑事責(zé)任呢？

曹白瑞：放火是一種嚴(yán)重的犯罪，不僅燒毀公私財(cái)物，而且可能危及人身安全，社會危害性很大，所以只要行為人實(shí)施了放火行為，有造成公私財(cái)物被焚毀的危險(xiǎn)，即使沒有造成危害公共安全的嚴(yán)重后果，也構(gòu)成放火罪。放火但沒有造成財(cái)產(chǎn)損失、沒有危害他人人身安全，只是在量刑時作為一個情節(jié)，與已經(jīng)造成嚴(yán)重后果的有所區(qū)別，并不能影響到放火罪的構(gòu)成。

主持人：吳慶衛(wèi)等人扔了點(diǎn)燃的汽油瓶，致使張家的遮陽篷和紗窗被燒毀，為什么不以故意毀壞財(cái)物罪追究他們的刑事責(zé)任呢？

曹白瑞：行為人實(shí)施放火的同時，一般都會造成公私財(cái)物的毀壞，區(qū)分放火罪和故意毀壞財(cái)物罪的關(guān)鍵在于放火的行為是否危及到公共安全。放火行為危及到公共安全的，是放火罪；如果行為人只是為毀壞財(cái)物而采用了放火焚燒的方法，但是并沒有危及到公共安全的，應(yīng)當(dāng)定為故意毀壞公私財(cái)物罪。吳慶衛(wèi)等人在居民小區(qū)中扔點(diǎn)燃的汽油瓶，顯然已危及到公共安全。