摘要：目的：探討哮喘兒童的社區(qū)管理內(nèi)容。方法：對980例哮喘兒童建立社區(qū)管理方法,包括建立和確定治療目標(biāo),進行哮喘知識教育、藥物介紹和其他方法的使用、患者規(guī)范化管理和個體化治療。結(jié)果：80.6%以上患兒半年內(nèi)未發(fā)作，給予降級治療。結(jié)論：護士在兒童哮喘社區(qū)管理中起著重要作用。

關(guān)鍵詞：哮喘；社區(qū)管理；護士；兒童

支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害人們健康的慢性呼吸道疾病，也是危害兒童身心健康的常見病、多發(fā)病。哮喘病患者除了急性發(fā)作期到醫(yī)院短期治療外，更重要的是患者緩解期在家中進行主動的吸入治療而控制病情。因此，社區(qū)管理就顯示其重要性。為了對患者實行規(guī)范化管理，到達(dá)控制哮喘預(yù)期目的［1］。我們于1999年4月～2006年10月，遵照世界衛(wèi)生組織關(guān)于“哮喘管理和預(yù)防的全球策略”及“兒童哮喘防治常規(guī)”對我院哮喘防治中心980例患兒實行規(guī)范化管理，取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

980例哮喘患兒均來自我院哮喘防治中心，符合1998年全國兒童哮喘防治協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男性732例，女性248例，病史最長者14年，最短者1個月。其中嬰幼兒哮喘300例，兒童及青少年哮喘680例。根據(jù)臨床癥狀、體征和肺功能、峰流速儀測定，將980例患兒分成輕度465例，中度420例，重度95例。

扶正固本，宣上納下，佐以化痰和絡(luò)

哮喘是呼吸系一種常見病，圖治頗為棘手。中醫(yī)將其分為哮病、喘證。丹溪承前人之學(xué)，把“哮”作為一個獨立的病名，并以發(fā)作性的特點而區(qū)別于喘證。所謂“喘以氣息言，哮以聲響言”，而哮必兼喘，喘未必兼哮。哮的宿根是痰濁，故“專主于痰”;喘為短氣，不能接續(xù)，以氣為病，治以納氣。因為肺主氣，腎主納氣，即使喘見于多種急、慢性疾病過程中，但應(yīng)屬肺、腎二臟病變。不過在轉(zhuǎn)歸中，如新感宿邪相引，痰氣相擊，哮鳴有聲，即由喘而發(fā)為哮。如張景岳“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。徐老析之，認(rèn)為兩者存有內(nèi)在演變，久喘即傷肺氣，又可影響脾肺功能，而至脾虛生痰，腎不納氣，由實轉(zhuǎn)虛。哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程可分為四個階段，即肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛→陰陽兩虛，是由陽虛日久，陽損及陰，導(dǎo)致陰陽俱虛的病理過程。治療分急性發(fā)作和緩解期，發(fā)作以治其標(biāo)，緩解圖之其本，雖所用方藥頗多，能獲一效則難以尋求。徐老認(rèn)為，應(yīng)抓住緩解期，立足于本，主以三臟同治，宣上納下，化痰和絡(luò)，扶正固本的治則，可收良效。

案例一：周某，女，29歲。2002年11月19日初診。哮喘病史數(shù)年，每遇風(fēng)寒或刺激物則發(fā)作，今又復(fù)起，喉中痰鳴，痰多色黃，五心煩熱，舌紅苔薄，脈來弦數(shù)，此乃痰濁壅塞、肺失肅降之征，擬以清化痰濁、肅肺平喘為先，方藥：南沙參12g，杏仁10g，炙桔梗10g，瓜蔞皮15g，葶藶子15g，蘇子10g，萊菔子10g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙麻黃3g，車前草15g，粉甘草5g，7劑。二診：自進藥后癥狀緩解，熱痰已除，轉(zhuǎn)偏寒象，大便偏稀，舌淡苔薄，脈象緩滑，仿甘桔二陳加味為用：炙桔梗10g，光橘紅10g，姜半夏10g，炙五味10g，炙麻黃5g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，金沸草10g，車前草12g，粉甘草5g，10劑。三診：經(jīng)診兩次，服藥10余劑，咳喘已平，夜能平臥入寐，飲食、二便如常，擬方以圖其中，扶土瀉木，方藥：生黃芪25g，關(guān)防風(fēng)10g，焦白術(shù)15g，廣橘紅10g，炙桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃3g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙五味10g，粉甘草5g，10劑，病已緩解，注意生活起居，避免風(fēng)寒及刺激性事物，如有不適，再藥投之。

益氣養(yǎng)陰，納氣平喘，佐以通利

邵新甫曰：“喘癥之因，在肺為實，在腎為虛。大凡實而寒者，必挾凝痰宿飲，上干阻氣;實而熱者，不外乎蘊伏之邪，蒸痰化火。虛者，有精傷氣脫之分，填精以濃厚之劑，必兼鎮(zhèn)攝?！贝C，臨床表現(xiàn)為呼吸迫促，氣不接續(xù)，可出現(xiàn)在多種急慢性疾病過程中。徐老析之，其病機多屬肺、腎二臟病變，治療須辨虛實。實者一般易于見效，虛者因精氣虧損難以驟復(fù)，治之較難，只有嚴(yán)密辨證，守方治療，才有望收效。同時，要注意攝生，改變和增強體質(zhì)。喘之虛證，易累及于心，常以益氣養(yǎng)陰，納氣平喘，佐以通利之劑，方能奏效。

案例二：王某，女，72歲。2000年9月5日初診。年逾七旬，咳喘多時，近日加重，動則喘促不已，語不成聲，面浮肢腫，診脈虛數(shù)，舌淡紅少津，口干欲飲，此系氣陰兩虛，化源失濟，肺不主氣，腎失攝納之象。擬用益氣養(yǎng)陰、納氣平喘，佐以通利為先，方藥：南北沙參各12g，川貝母10g，杭麥冬12g，炙五味10g，炙遠(yuǎn)志10g，酸棗仁25g，生赭石15g，淡竹茹10g，車前子10g(布包)，絲瓜絡(luò)20g，蘆根20g，生甘草6g，5劑。二診：藥后咳喘得平，浮腫消退，他癥亦隨之而減，并無他變，故守原方稍事增減，囑其繼服一周，如持于平穩(wěn)，可暫停藥觀察，但需避風(fēng)寒、節(jié)飲食，以防誘發(fā)。

哮喘是最常見的慢性疾病之一，世界范圍內(nèi)約有3億哮喘患者。由于哮喘這一疾病氣道炎癥的慢性持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作性以及部分患者的致殘性，對政府、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、家庭及患者產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［1］。2003和2004年，世界哮喘日的主題均為“哮喘的全球負(fù)擔(dān)”(globalburdenofasthma)。國外有關(guān)支氣管哮喘的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究資料較多見，歐洲、美洲等國家和地區(qū)的資料對于不同年齡段的成人、兒童及其不同嚴(yán)重程度的哮喘的醫(yī)療花費均有報道［2］。在我國關(guān)于哮喘的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的資料較少，普通人群的整體抽樣調(diào)查的資料更少，山東省目前尚沒有這方面的資料。研究哮喘的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對于醫(yī)療資源的合理分配使用，為醫(yī)改提供有益的信息，對提高人民的健康水平具有重要意義。因此本研究總結(jié)了2009年山東省濟南市整群隨機抽樣13419人關(guān)于哮喘的流行病學(xué)調(diào)查中152名哮喘患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況及其相關(guān)因素，旨在獲得濟南地區(qū)哮喘患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)資料，并對其影響因素作出分析。

1資料與方法

1．1研究設(shè)計

本調(diào)查在2009年7月16日到8月16日1個月內(nèi)完成。在濟南地區(qū)采用多階段分層整群隨機抽樣的方法進行問卷調(diào)查。根據(jù)政府提供的居民信息和行政區(qū)域劃分，第一步:把濟南市所有街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分成城市和農(nóng)村兩層，按放回的與抽樣單位規(guī)模大小成比例的概率抽樣方法(propor-tionaltopopulationsizesampling，PPS)分別抽取12個街道辦事處和8個鄉(xiāng)鎮(zhèn);第二步:按PPS抽樣方法，在每一個被抽中的街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)中分別再抽取5個社區(qū)居委會或村;第三步:按照簡單隨機抽樣的方法，在每一個被抽到的社區(qū)居委會或村中，抽取40戶。被抽到的每一戶(家庭)中，全部在冊戶口居住6個月以上的居民均作為調(diào)查對象。采取面對面調(diào)查的方式，調(diào)查員入戶訪問并填寫問卷。問卷內(nèi)容包括:一般情況、呼吸道癥狀描述、疾病診療情況、疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及相關(guān)因素。

1．2哮喘診斷

對問卷的問題“您曾經(jīng)有過哮喘嗎”或(和)“您曾經(jīng)被醫(yī)生診斷為哮喘嗎”回答“是”，并且對問題“在過去的任何時間里，是否有反復(fù)發(fā)作(3次以上)的如下癥狀中的一個或多個:發(fā)作性憋氣、喘息或哮喘、咳嗽、胸悶，或出氣時胸部有鳴笛樣的‘哮鳴音’或發(fā)出‘嘶嘶’的聲音”，回答“是”則診斷為哮喘。

【摘要】小兒素體肺脾腎不足,易受外感、接觸異物等因素影響而誘發(fā)哮喘。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)有可調(diào)性。在哮喘冬病夏治過程中，依據(jù)患兒體質(zhì)特點，進行辨質(zhì)論治，可有針對性的改善患兒體質(zhì)，減少或消除哮喘的發(fā)作。

【關(guān)鍵詞】哮喘;兒童;辨質(zhì)論治;冬病夏治

哮喘是兒科常見病，有一定的家族遺傳性。哮喘緩解期的治療臨床意義重大，也容易被家長所忽視。中醫(yī)冬病夏治在防治哮喘方面效果確切，也積累了豐富的經(jīng)驗。依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說“辨質(zhì)論治”思想，本文對患兒哮喘的冬病夏治做以下綜述。

1冬病夏治研究概況

1.1中醫(yī)理論研究冬病夏治始于《內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，是對中醫(yī)陰陽、五行、氣候、體質(zhì)［1］等理論的具體應(yīng)用。

中醫(yī)的陰陽學(xué)說認(rèn)為隨著二十四節(jié)氣的交替，陰陽變化循環(huán)往復(fù)；“冬至”與“夏至”，是其變化的轉(zhuǎn)折點。冬至陽始生，夏至陰始生。哮喘多在冬季發(fā)病。冬至?xí)r節(jié)患者體內(nèi)及自然界的陰氣均上升到頂點，陽氣消退趨于盡頭，易于發(fā)病。因寒邪太過，患者到夏至陽氣仍未能上升至頂點，而借助自然界上升到頂點的陽氣克制患者上升到頂點的陰氣，即可恢復(fù)臟器的陰陽平衡，達(dá)到治療目的。

【摘要】目的研究天灸療法對支氣管哮喘患者肺功能的影響。方法對43例哮喘行天灸治療，測定治療前后肺功能的變化。結(jié)果天灸治療后,第一秒用力呼氣量(FEV1)，F(xiàn)EV1／最大肺活量(FVC)及FEV1／預(yù)計值較治療前均有不同程度提高，天灸治療前后肺功能有顯著性差異（P<0．05）。結(jié)論天灸療法治療支氣管哮喘療效非常顯著，可以改善肺功能，減輕臨床癥狀，達(dá)到治療效果。

【關(guān)鍵詞】天灸；肺功能；哮喘；肺俞穴;穴位敷貼

哮喘是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)“哮證”范疇。其臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性氣急、咳嗽、咯痰，以及肺內(nèi)哮鳴音。天灸療法是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)灸法中非火熱性灸法的一種。近年來，天灸療法在治療哮喘，尤其在治本方面取得了令人滿意的效果，但國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少。我們觀察天灸對哮喘肺功能的影響，旨在探討天灸在治療呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病中的可能機制，為天灸療法提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象2007年1～12月，本院呼吸科門診哮喘43例，均符合中華醫(yī)學(xué)會2003年制定的支氣管哮喘防治指南［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性24例，女性19例，年齡（38.2±7.6）歲,平均病程3.65年。43例均在我院中醫(yī)科門診行天灸治療。

1.2治療方法

【論文關(guān)鍵詞】支氣管哮喘；肺氣腫；可逆性；支氣管舒張試驗

【論文摘要】目的探討支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的可逆性情況，為哮喘臨床診治及預(yù)后估計提供理論依據(jù)。方法對RV/TLC(殘氣占肺總量百分比)40%者進行支氣管舒張試驗，并分別計算RV、RV/TLC的改善率。結(jié)果25%的患者肺氣腫轉(zhuǎn)為正常；60%肺氣腫程度轉(zhuǎn)輕；15%改變不明顯，總體改善率達(dá)85%。結(jié)論支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的可逆性是確切存在的，只是依病情的差異可逆的程度不同，并且它完全不同于慢性阻塞性肺疾患所致的肺氣腫。

支氣管哮喘是一種以嗜酸性細(xì)胞浸潤、肥大細(xì)胞反應(yīng)等多種細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎性反應(yīng)可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，并可引起不同程度的、廣泛的、可逆性氣道通氣障礙的臨床癥狀，表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，這些癥狀可自行緩解[1]。說明炎性反應(yīng)是支氣管哮喘的本質(zhì)，而氣道高反應(yīng)性和氣道通氣障礙是其發(fā)病的主要原因，長期發(fā)展的結(jié)果必然導(dǎo)致肺氣腫、肺源性心臟病，危及患者的生命。2年來我科共接診哮喘并發(fā)肺氣腫患者20例，并對其肺氣腫的可逆程度進行了比較分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料20例均為本院門診或住院的哮喘患者，年齡20~61歲，平均40．15歲，男9例，女11例，為了解其氣道阻塞的可逆程度申請支氣管舒張試驗。

1．2儀器美國森迪斯公司生產(chǎn)的“SENSORMEDICS-6200”型全自動人體體積描記儀。

隨著城市化進程的加快以及人們生活環(huán)境和生活方式的不斷改變，過敏性哮喘的發(fā)病率日益增加。舌下特異性免疫治療(sublingualimmunotherapy，SLIT)簡稱舌下脫敏，是可以阻斷過敏性疾病自然進程的一種新型的免疫療法[1-2]。但由于舌下脫敏的治療時間一般是3~5年[3]，相對較長，起效的過程相對平緩，患者在家自行用藥，以及對舌下脫敏了解不足等原因，患者容易出現(xiàn)治療依從性差、療程不足等情況，從而影響療效，浪費醫(yī)療資源[4]。因此，探索提高患者SLIT依從性的方法具有重要的臨床意義。本文旨在評估規(guī)范化管理對接受舌下脫敏治療的過敏性哮喘患兒的依從性的影響，以構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，更好地控制和管理過敏性疾病，提高治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年1月至2016年1月在海南省人民醫(yī)院南沙門診就診并接受舌下脫敏治療的240例塵螨致敏哮喘患兒作為研究對象。患兒年齡4~14歲，平均(9.37±2.72)歲，其中男性132例，女性108例，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2016年哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清特異IgE過敏原檢測粉塵螨陽性(≥3級)或皮膚點刺試驗粉塵螨陽性(≥++)；所有患兒的一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)在預(yù)計值80%以上。按隨機數(shù)表法分為對照組和干預(yù)組各120例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2舌下脫敏治療。采用粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060012)對患者進行SLIT治療。遞增期第1、2、3周分別使用暢迪1號(蛋白濃度1μg/mL)、2號(蛋白濃度10μg/mL)、3號(蛋白濃度100μg/mL)作為遞增劑量，均按1、2、3、4、6、8、10滴依次遞增服用；從第4周開始服用滴劑4號(蛋白濃度333μg/mL)作為維持劑量長期服用，每次3滴?；颊邔⒌蝿┑斡谏嘞拢?~3min后吞咽，1次/d，服藥后15min內(nèi)不再飲水進食。1.3方法。1.3.1對照組該組患兒按照診療常規(guī)僅由門診醫(yī)師和分診護士在首診時按照說明書給予用藥指導(dǎo)，以及交待SLIT費用等問題，并叮囑其按期復(fù)診。1.3.2干預(yù)組該組患兒參照國外SLIT治療管理經(jīng)驗實施規(guī)范化管理。①患者教育：SLIT治療前由醫(yī)生及個案?？谱o士進行詳細(xì)的患者教育。內(nèi)容包括發(fā)放SLIT健康宣傳冊，介紹過敏性哮喘的性質(zhì)、SLIT治療的優(yōu)勢、總體費用、療程、注意事項及可能出現(xiàn)的不耐受反應(yīng)及處理方法等。②環(huán)境控制：注意維護環(huán)境清潔，對居室的所有地方都應(yīng)定期洗塵，最好使用除螨吸塵器；將相對濕度降低到45%以下，天晴時將居室門窗打開通風(fēng)，并晾曬床墊以保持干燥；勤換被褥，被褥衣物等要用55℃以上熱水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床墊、枕頭等；將地毯換成木質(zhì)地板，不用填充式家具；毛絨玩具不要放在床上，可將它放入密閉的塑料袋內(nèi)冷凍來殺死塵螨，然后清洗干凈；減少室內(nèi)掛飾，厚重的窗簾換成較易清洗材質(zhì)；切勿讓寵物進入臥室；定期清洗空調(diào)濾網(wǎng)[5]。③建立患者檔案：給每位患兒建立舌下脫敏檔案，并發(fā)放粉塵螨滴劑(暢迪)脫敏治療隨診卡片及日記卡。為避免遺漏用藥，患兒及家屬在每天服用完藥后在日記卡的用藥劑量時間表上打鉤，并將用藥情況登記在脫敏治療隨診卡上，同時記錄哮喘日記，如實記錄每日患兒的哮喘癥狀及用藥情況。④定期隨訪：負(fù)責(zé)SLIT治療的?？谱o士則根據(jù)脫敏檔案在治療1、3、6、12個月時定期進行電話隨訪，回訪內(nèi)容包括患兒舌下滴劑使用情況、癥狀情況、不良反應(yīng)等，并記錄隨訪情況，督促其規(guī)范完成療程。⑤健康教育講座：科室定期舉行患者健康教育講座，對患兒遇到的共性問題集中進行解答。1.4觀察指標(biāo)。(1)兩組患兒的脫落率及脫落原因，SLIT治療而未滿1年者視為脫落，記錄脫落原因；(2)記錄兩組過敏性哮喘患兒在SLIT治療期間哮喘急性發(fā)作的次數(shù)。1.5統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療依從性比較。對照組在1年SLIT治療中有64例(53.33%)完全依從，而干預(yù)組有105例(87.50%)完成1年療程，兩組比較，干預(yù)組依從性顯著高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.62，P<0.01)。2.2兩組患兒的脫落原因比較。對照組患兒中因病情好轉(zhuǎn)、療程太長、療效不佳、不良反應(yīng)、經(jīng)濟問題而脫落的例數(shù)分別是21例、12例、9例、7例、4例，干預(yù)組分別為3例、5例、3例、1例、2例。兩組患兒僅在病情好轉(zhuǎn)方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。2.3兩組患兒用藥觀察期內(nèi)累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)比較。觀察期內(nèi)兩組比較，干預(yù)組累積哮喘急性發(fā)作次數(shù)為(1.82±1.07)次，明顯低于對照組的(2.76±1.09)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.13，P<0.05)。

3討論

摘要：徐經(jīng)世老中醫(yī)認(rèn)為，哮喘的發(fā)生、發(fā)展可分為四個階段：肺氣虛、脾陽虛、腎陽虛和陰陽兩虛，治療應(yīng)抓住緩解期，立足治本，肺脾腎三臟同治，以宣上納下、化痰和絡(luò)、扶正固本為治則。喘證病機多屬肺、腎二臟病變，須辨虛實，實證易治，虛證易累及于心，應(yīng)益氣養(yǎng)陰、納氣平喘，佐以通利之劑。若病久耗氣傷陰，易生瘀滯，故在補腎納氣治本之中，常寓活血通絡(luò)。

關(guān)鍵詞：徐經(jīng)世名醫(yī)經(jīng)驗哮喘驗案

徐經(jīng)世，男，號筱甫，安徽巢湖人，1933年出生于中醫(yī)世家。安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。全國第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，安徽省首屆名中醫(yī)，先后榮獲全國首屆“中醫(yī)繼承特別貢獻(xiàn)獎”、“全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師”。現(xiàn)為中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會委員、安徽中醫(yī)藥學(xué)會顧問、肝膽病專業(yè)委員會主任。擅長治療內(nèi)科疑難雜癥。徐經(jīng)世老中醫(yī)在長期臨證過程中，在理論和實踐上對治療哮喘病積累了豐富經(jīng)驗，對于臨床具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

扶正固本，宣上納下，佐以化痰和絡(luò)

哮喘是呼吸系一種常見病，圖治頗為棘手。中醫(yī)將其分為哮病、喘證。丹溪承前人之學(xué)，把“哮”作為一個獨立的病名，并以發(fā)作性的特點而區(qū)別于喘證。所謂“喘以氣息言，哮以聲響言”，而哮必兼喘，喘未必兼哮。哮的宿根是痰濁，故“專主于痰”;喘為短氣，不能接續(xù)，以氣為病，治以納氣。因為肺主氣，腎主納氣，即使喘見于多種急、慢性疾病過程中，但應(yīng)屬肺、腎二臟病變。不過在轉(zhuǎn)歸中，如新感宿邪相引，痰氣相擊，哮鳴有聲，即由喘而發(fā)為哮。如張景岳“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。徐老析之，認(rèn)為兩者存有內(nèi)在演變，久喘即傷肺氣，又可影響脾肺功能，而至脾虛生痰，腎不納氣，由實轉(zhuǎn)虛。哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程可分為四個階段，即肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛→陰陽兩虛，是由陽虛日久，陽損及陰，導(dǎo)致陰陽俱虛的病理過程。治療分急性發(fā)作和緩解期，發(fā)作以治其標(biāo)，緩解圖之其本，雖所用方藥頗多，能獲一效則難以尋求。徐老認(rèn)為，應(yīng)抓住緩解期，立足于本，主以三臟同治，宣上納下，化痰和絡(luò)，扶正固本的治則，可收良效。

案例一：周某，女，29歲。2002年11月19日初診。哮喘病史數(shù)年，每遇風(fēng)寒或刺激物則發(fā)作，今又復(fù)起，喉中痰鳴，痰多色黃，五心煩熱，舌紅苔薄，脈來弦數(shù)，此乃痰濁壅塞、肺失肅降之征，擬以清化痰濁、肅肺平喘為先，方藥：南沙參12g，杏仁10g，炙桔梗10g，瓜蔞皮15g，葶藶子15g，蘇子10g，萊菔子10g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙麻黃3g，車前草15g，粉甘草5g，7劑。二診：自進藥后癥狀緩解，熱痰已除，轉(zhuǎn)偏寒象，大便偏稀，舌淡苔薄，脈象緩滑，仿甘桔二陳加味為用：炙桔梗10g，光橘紅10g，姜半夏10g，炙五味10g，炙麻黃5g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，金沸草10g，車前草12g，粉甘草5g，10劑。三診：經(jīng)診兩次，服藥10余劑，咳喘已平，夜能平臥入寐，飲食、二便如常，擬方以圖其中，扶土瀉木，方藥：生黃芪25g，關(guān)防風(fēng)10g，焦白術(shù)15g，廣橘紅10g，炙桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃3g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙五味10g，粉甘草5g，10劑，病已緩解，注意生活起居，避免風(fēng)寒及刺激性事物，如有不適，再藥投之。

摘要:針對病毒肺炎(COVID-19)疫情，為積極防控疫情，阻斷病毒傳播，全國各地采取了多種防控隔離措施。哮喘為常見的慢性疾病，藥師應(yīng)對哮喘患者給予關(guān)注，在疫情期間加強與患者的溝通，預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)感染的同時做好哮喘的疾病控制。對于感染SARS-CoV-2的哮喘患者，藥師應(yīng)予以特殊的藥學(xué)監(jiān)護。本文結(jié)合COVID-19的防控形勢，總結(jié)了特殊時期哮喘疾病的管理及藥學(xué)服務(wù)策略。

關(guān)鍵詞:病毒肺炎;哮喘;藥學(xué)服務(wù)策略

世界衛(wèi)生組織將病毒肺炎命名為“COVID-19”，國際病毒分類委員會將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)［1］。SARS-CoV-2傳播迅速。自2020年1月22日，國家衛(wèi)生健康委員會迅速組織專家了COVID-19診療方案，目前已更新至第七版。根據(jù)《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》所述，目前可試用抗病毒治療藥物，包括α干擾素、洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，增加了對磷酸氯喹、阿比多爾的推薦［2］。SARS-CoV-2感染患者年齡集中在30～79歲，占比為86.6%(全國數(shù)據(jù))。經(jīng)過全國醫(yī)護人員的積極合理救治，COVID-19治療狀況好轉(zhuǎn)，目前全國病死率為3.53%［3］，其中未報告合并癥患者的粗病死率約為0.9%，合并慢性呼吸道疾病為6.3%，僅次于合并心血管疾病、糖尿病的患者［4］。慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國哮喘患者約有3000萬例，且哮喘患病率逐步升高［5-6］。2017年，我國城市門診患者哮喘控制水平的調(diào)查結(jié)果顯示，哮喘癥狀控制率僅為28.5%，總體控制水平欠佳［7］。為阻斷SARS-CoV-2病毒傳播，我國采取了鼓勵群眾居家隔離的有效措施。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會提出各醫(yī)療機構(gòu)要采取加強門急診管理，引導(dǎo)患者錯峰就診、無緊急情況暫不就診的措施。哮喘患者本身患有呼吸系統(tǒng)疾病，疫情期間更應(yīng)減少不必要的外出。患者居家隔離期間，藥師應(yīng)對哮喘患者進行疾病管理，并提供相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)。

1疫情期間藥師對哮喘疾病的管理

1.1以多種方式開展哮喘患者藥學(xué)服務(wù)。1.1.1藥師提供無接觸藥學(xué)咨詢服務(wù):哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下堅持長期治療是非常必要的。疫情期間，藥師可根據(jù)患者需求采取個體和遠(yuǎn)程哮喘教育，通過微信或電話進行問診，了解患者哮喘的控制情況，提供咨詢服務(wù)，減少患者來院就診次數(shù)。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)自行開發(fā)了“藥的問題，碼上解決”手機小程序，患者通過掃碼可進行藥物咨詢。小程序中集合了哮喘患者的聯(lián)系方式，藥師建立哮喘患者聯(lián)系群，可傳播哮喘自我管理健康教育及防止SARS-CoV-2傳播的相關(guān)資訊。1.1.2藥師指導(dǎo)患者進行自我管理:哮喘患者癥狀長期控制不佳，可能與哮喘發(fā)病機制復(fù)雜及缺乏規(guī)范化治療有關(guān)，患者治療依從性差和自我管理能力有限是另一值得注意的重要因素［8］。疫情期間，藥師更要關(guān)注患者，加強患者教育，指導(dǎo)患者加強呼吸流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)的檢測和哮喘日記的記錄。家中有呼氣峰流速儀的患者，推薦起始治療期間每日早晚各做1次PEF測定并進行記錄，同時記錄包括附加癥狀和用藥情況的哮喘日記。PEF檢測與哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容，可以為哮喘患者自我管理和就醫(yī)提供正確詳盡的依據(jù)［8］。1.1.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥師門診:為減少人群聚集，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線咨詢服務(wù)上線，該平臺借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)特點，充分利用5G時代信息化建設(shè)成果，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療優(yōu)勢，在疫情期間對患者進行分類，篩查出輕癥慢病患者，減少就診次數(shù)，減輕門診壓力［9-10］。藥師利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開設(shè)藥師門診，為哮喘患者進行藥物重整，指導(dǎo)哮喘患者居家的自我管理和心理疏導(dǎo)，并提供藥學(xué)咨詢，解答患者藥物治療相關(guān)問題。1.2對哮喘患者實施分層次管理。1.2.1穩(wěn)定期哮喘患者的管理:哮喘在起始治療后，通常每2～4周需要復(fù)診。若患者哮喘控制良好，病情穩(wěn)定，疫情期間可不必頻繁來醫(yī)院復(fù)診。COVID-19疫情發(fā)生以來，多地衛(wèi)生健康委員會為應(yīng)對和解決慢病患者不能來醫(yī)院及時就診的問題，發(fā)文規(guī)定“慢性病、老年病患者，經(jīng)醫(yī)師評估病情穩(wěn)定且控制良好，可延長處方用量至2～3個月”［11］。穩(wěn)定期哮喘患者可以延長處方，待2～3個月后疫情結(jié)束再進行復(fù)診。對于長處方的哮喘患者，藥師尤其是關(guān)注慢病管理和呼吸系統(tǒng)疾病的臨床藥師應(yīng)給予更多關(guān)注，患者居家擁有大量藥品，藥物安全性是穩(wěn)定期哮喘患者特殊時期居家管理的重點，包括貯存、濫用錯用和兒童的可及性等。藥師應(yīng)主動通過電話、微信等多種手段對患者就藥品的貯存條件，包括溫度、濕度和光照等進行了解和說明;大量藥品也會引起患者不同藥品的濫用和混用，如哮喘的控制藥物和緩解藥物;應(yīng)確保藥品遠(yuǎn)離兒童，避免藥品對居家兒童造成危害，尤其哮喘患者所用藥品多含特殊裝置，應(yīng)避免兒童因好奇而試用藥物，造成藥物暴露。1.2.2輕中度哮喘急性發(fā)作患者的管理:輕中度哮喘急性發(fā)作的患者，可在家中自行調(diào)整用藥。選用短效β2受體激動劑，如每次吸入沙丁胺醇100～200μg或特布他林250～500μg，必要時每20min重復(fù)1次，直到癥狀緩解。但同時應(yīng)該增加控制藥物如吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，增加的吸入糖皮質(zhì)激素劑量至少是基礎(chǔ)劑量的2倍。若初始治療和增加控制治療2～3d后患者癥狀仍未緩解，或者癥狀迅速加重，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d［5］。家中有霧化裝置的患者可考慮霧化吸入治療，霧化激素可迅速改善PEF，比使用全身激素起效更快，患者容易耐受且不良反應(yīng)發(fā)生率低，中重度哮喘急性發(fā)作的患者可優(yōu)先選用［12］。經(jīng)上述處理后，若病情好轉(zhuǎn)，患者可以在家繼續(xù)治療，疫情過后再來醫(yī)院復(fù)診。藥師應(yīng)定期與患者取得聯(lián)系，教育患者留存藥師聯(lián)系方式，在哮喘發(fā)作時咨詢藥師，得到藥師的專業(yè)用藥指導(dǎo)，保證用藥安全。1.2.3中重度哮喘發(fā)作患者的管理:中重度急性發(fā)作患者，應(yīng)首先采取上述自我處理措施緩解癥狀，并盡快到醫(yī)院就診［5］。雖然疫情期間建議哮喘患者進行居家活動，盡量減少外出，但哮喘急性發(fā)作，應(yīng)該按照藥師給予的教育內(nèi)容，及時到醫(yī)院尋求醫(yī)師的專業(yè)救治，不可因為COVID-19耽誤治療，甚至危及生命。疫情期間，中重度哮喘發(fā)作患者來醫(yī)院就診，應(yīng)務(wù)必明確自己是否有發(fā)熱的狀況，明確就診路線。如無發(fā)熱，選擇普通急診就診。疫情期間，患者根據(jù)自身喘息情況，盡量佩戴口罩出行，避免交叉感染。另外，時值冬季，哮喘患者由于自身過敏體質(zhì)等諸多原因，應(yīng)注意保護自己，避免上呼吸道感染，引起發(fā)熱，給哮喘就診帶來諸多影響。

2疫情期間藥師對哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護策略

1、茶堿類

茶堿是常用的平喘藥物，應(yīng)用已經(jīng)有50余年。茶堿是屬于黃膘類衍生物，近年來許多研究表明，除了直接舒張平滑肌外，還具有抗炎作用，具體表現(xiàn)為：首先，抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放組胺，通過提高人體內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP)的濃度而抑制其釋放；其次，能降低支氣管哮喘患難者呼吸道中白細(xì)胞介素4（IL-4）和白細(xì)胞介素5（IL-5）的含量來影響花生四烯酸的代謝，從而使嗜酸粒細(xì)胞釋放白三烯減少約61％；第三，茶堿可明顯抑制中性粒細(xì)胞粘附毛細(xì)血管壁，進一步抑制其游出毛細(xì)血管而發(fā)揮吞噬作用，同時能加強單核-巨噬細(xì)胞的趨化作用，由于平喘效果顯著，是臨床上首選藥之一，目前使用的有氨茶堿、喘定、定喘止咳片及茶堿緩釋片、控釋片等，今后主要是小劑量，長效控釋制劑為其發(fā)展方向。

2、B2腎上腺素受體興奮劑（B2-AG）

B2腎上腺素受體興奮劑也是常用藥物之一，起效快，全身副作用少，主要是擴張支氣管，它刺激B2-AG受體可使收縮的支氣管平滑肌舒張，最近研究表明，它對免疫系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)具有廣泛的調(diào)控作用，能過TH1細(xì)胞膜上的特異性受體抑制TH細(xì)胞因子分泌，間接促進TH2細(xì)胞因子分泌，還有抑制嗜酸粒細(xì)胞粘膜附和生物活性物質(zhì)的釋放，但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期吸入可使癥狀加重，氣管反應(yīng)性增高，病死率升高，病死率升高。目前臨床上使用的有舒喘靈，氯喘片、博利康尼，阿斯美等藥物，中藥麻黃也含有其成分，因此一些平喘中成藥中基本上含有此成分。

3、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是目前治療中最為有效的藥物，主要作用于靶細(xì)胞，它能夠能過抑制氣管炎癥而有效地控制支氣管哮喘癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素可明顯抑制IL-4和IL-5面IL-4與呼吸道重塑結(jié)構(gòu)有關(guān)，長期使用糖皮質(zhì)激素的患者撤藥過快，可能導(dǎo)致急性的支氣管哮喘發(fā)作和呼吸道炎癥的復(fù)發(fā)，就慢性支氣管哮喘者來就，即使長期給予糖皮質(zhì)激素也難以降低其持續(xù)的呼吸道高反應(yīng)性，臨床上除了地塞米松，強的松外，最常用的是倍他米松的氣霧劑。