當被狗咬傷后，要及時徹底處理傷口，并及時注射狂犬疫苗，深度或面部咬傷者應注射狂犬病免疫球蛋白…。2011年3月25日我科收治的1例因右小腿內(nèi)側狗咬傷致右小腿、右臀部多發(fā)性感染伴潰瘍患者，通過對患者精心護理，患者傷口取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

患者，男，54歲。2010年9月8日不慎被狗咬傷右小腿內(nèi)側，服用藥物、注射狂犬疫苗、切開引流、換藥等處理傷口仍無好轉于2011年3月25日轉入我科。入科時患者右下肢較左下肢腫脹，右臀部外側見直徑2cm圓形皮膚裂孔，深達肌層皮下脂肪層缺如，分別可向前、后、上側各探及約9cm、6crfl、8cm皮下空腔，向下與右大腿外側空腔相通；右大腿前外側、外側、后側至右膝關節(jié)髕骨下緣水平處皮下脂肪均缺如，形成完全貫通皮下腔隙，內(nèi)有大量黃色粘稠膿性分泌物，伴惡臭；右大腿中段后側可見8cm縱行皮膚切口，分別可向內(nèi)、上、下側各探及寬約10cm皮下空腔，外側與大腿外側皮下腔隙連通，向前則探及沿肌肉問隙腔隙，深約10cm，內(nèi)有大量黃色膿性分泌物；右大腿外側上段、中下段分別可見6處皮膚潰爛、缺如，分別約1cm×1．5cm至3cm×2cm大小，右大腿內(nèi)上側可見7處散在皮膚潰爛、缺如，分別約0．5CI]''''Ix1cm至1．5cm×1．5cm大小，周圍均形成寬約1～1．5cm皮下腔隙，內(nèi)充滿黃色膿性分泌物；右小腿外側中段、踝上2～5cm處各有呈縱行排列3處皮膚潰爛，右小腿中段沿脛前呈縱行形成4處皮膚潰爛，分別約0．5cm×1cm至1cnl×1．5cm大小，周圍均形成寬約0．5～1cm皮下腔隙，內(nèi)充滿黃色膿性分泌物。

1．2治療方法

取右大腿分泌物送培養(yǎng)及藥敏試驗，青霉素廣譜抗生素聯(lián)合奧硝唑抗炎治療，右下肢及右臀部潰瘍處以0．05％洗必泰液體、生理鹽水沖洗后，安置德賽恩液體敷料引流。清除壞死組織：患者傷口基底層均為黃色膿性分泌物的壞死組織，嚴重影響傷口愈合，初期通過切開潰瘍處，予0．05％洗必泰液體、生理鹽水沖洗后，安置德賽恩液體敷料引流，3d后患者訴疼痛減輕，分泌物減少，不伴發(fā)熱、畏寒等癥狀。右下肢腫脹及患處黃色膿性分泌物明顯減少，但右下肢大腿后方裂口處深部肌肉間隙仍有較多分泌物，換藥以0．05％洗必泰液體、生理鹽水沖洗、復方黃柏液沙條引流，促進患肢新生組織生長。

1臨床資料

我們對2002～2005年哈爾濱工程大學醫(yī)院12例老年患者手術后傷口進行護理工作。其中男8例，女4例，年齡最小58歲，最大90歲。傷口狀況為外傷4例，脈管炎截肢術后4例，腫瘤術后4例，全部病例傷口愈合良好。

2護理方法

2.1注意身體營養(yǎng)狀況身體的營養(yǎng)狀況直接影響傷口愈合過程，需要有足夠熱量、蛋白質外，還要補充維生素A、B、C及礦物質，否則無法形成蛋白膠原纖維及肉芽組織。例如，老年患者術后慢性營養(yǎng)不良時全身所有重要器官發(fā)生萎縮，這時其代謝和功能受到損害，對傷口營養(yǎng)物質和氧氣的釋放減少，不能得到必需的基本元素，傷口就很難愈合。如患低蛋白血癥時，一方面由于傷口水腫，另一方面膠原纖維成分及黏多糖的硫化作用障礙而影響傷口的愈合。所以，糾正低蛋白血癥對傷口的愈合具有積極作用。

2.2注意能量的保存能量保存從大處著眼，應看到改變心理社會環(huán)境，保證老人功能活動能力等。老年患者手術后的疲勞使其感覺到的肌肉力量的減弱，反應遲鈍，老年患者發(fā)生這些現(xiàn)象是常見的。

2.2.1保持良好睡眠（1）夜間體溫較低，如果晝夜周期改變（例如夜間亮燈，干擾睡眠）就必然影響機體的正?；顒?。（2）病情較重時必須臥床休息，給予護理和治療應集中在同一時間完成，使患者有充足的睡眠時間。（3）老年患者傷口疼痛難忍必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，使患者疼痛緩解得以安靜入睡。（4）保持情緒穩(wěn)定，限制訪客及限制談話，避免情緒上的困擾，影響睡眠。

摘要：闡述了災害相關傷口的臨床特點，包括傷情復雜、感染問題嚴重，其發(fā)生和演變與災后時間密切相關；處置的基本步驟可分為現(xiàn)場初步評估和急救、二次評估和處置、持續(xù)評估和記錄等環(huán)節(jié)。提出災害相關傷口護理缺乏專門的組織設定，護理策略不清晰，對實施者的能力要求不夠明確，且培訓不足。應進一步確定救災人員的傷口護理能力，加強與災害有關的傷口護理能力的培訓和研究，加快完善與災害有關的傷口護理組織管理體系的建設。

關鍵詞：災害相關傷口；傷口護理；災害救援；護理管理；組織設定；綜述文獻

災害相關傷口是指在災害中新發(fā)生的傷口，以及受災害因素影響而新發(fā)或加重的各類傷口的總和［1－2］。災害相關傷口具有傷情復雜、感染率高、并發(fā)癥多等特點，加之救護條件惡劣、時效性降低，災后傷口護理難度大，且高風險人群（如臥床癱瘓、糖尿病患者等）新增傷口的比例也會增加，或使原有的傷口惡化。當前，關于災害相關傷口護理的研究很少，缺乏國際認可的災害相關傷口護理指南，急需開展相關的文獻研究。本研究通過系統(tǒng)檢索近十年的相關文獻，分析災害相關傷口的特點，梳理災后傷口護理策略，總結災害相關傷口管理組織工作情況，提出可能的應對策略，以期為今后災害相關傷口護理的進一步研究提供思路。

1災害相關傷口的臨床特點

1．1多為復雜傷口。災害中發(fā)生的傷口往往是多處皮膚破裂或深部穿刺傷，常伴有軟組織損傷，可能伴有骨折、神經(jīng)血管損傷或其他危及生命的傷害［3］，并被污垢、泥土、海水、沙子和碎片，甚至糞便污染［4－5］。研究表明，地震災害可導致30％患者有頭部和頸部受傷，約25％傷員有胸部、胸腰椎或脊髓損傷，其中約1／3需要手術干預；骨折患者的比例為22％，軟組織挫傷、扭傷或并發(fā)神經(jīng)血管損傷的比例為6％［3］；海嘯不僅可引起表淺撕裂傷和割傷／劃傷，也可引起深達筋膜的深層損傷，還可合并骨折、頭顱損傷等［6］。此外，災后壓力性損傷也是一類重要的災害相關傷口。一項回顧性研究表明，災害相關壓力性損傷的發(fā)病率明顯增高，已成為地震后僅次于脊髓損傷的第二大常見損傷，其中3期和4期壓力性損傷的發(fā)病率甚至可達日本日常發(fā)病率的近10倍［7］。這些都表明，災害相關傷口的傷情、傷部和傷類都是復雜多變的。1．2感染問題嚴重。傷口感染是災后相關傷口最常見的并發(fā)癥。地震等災害引起的傷口感染常由于傷口污染、組織損失、清潔和清創(chuàng)不徹底或延遲，以及過早閉合傷口等引起［8］。而海嘯／洪水引起的傷口多為尖銳物體導致的深部組織撕裂，創(chuàng)面主要表現(xiàn)為嚴重感染［9］。臺風引起的傷口感染率為44％～59％［1，10］，與傷口異物及處置不及時有關，導致傷口情況復雜化。破傷風、全身性感染等嚴重感染，以及災難相關傷口處理不當引起的敗血癥、多器官衰竭等，不僅顯著增加了“可避免住院率”，使災后蜂窩織炎、壞疽等的門診入院率顯著增高［11］；還導致殘疾率或病死率增加，其病死率是沒有敗血癥患者的2．45倍［12］。1．3災害相關傷口發(fā)生和演變與時間有關。災難發(fā)生后，短時間內(nèi)將出現(xiàn)大量傷員，且會隨著時間的推移數(shù)量激增。研究表明，對地震災害而言，傷員通常在災后的前3～5d尋求緊急醫(yī)療［3］，災難發(fā)生后第3～5周，創(chuàng)傷患者（包括與災難有關的傷口）的比例從18％迅速增加至39％［13］?？赡芘c病情加重導致患者尋求進一步治療有關。而對臺風災害來說，災后1周開始大量涌現(xiàn)傷員災害相關傷口的診療事件［1］，可能與臺風災害引起各種交通不便有關。掌握這些時間規(guī)律，有助于未來災害事件中的快速反應及針對性準備，對于在自然災害后提供有效的緊急醫(yī)療服務至關重要。

2災害相關傷口的處置程序

1臨床資料

我們對2002～2005年哈爾濱工程大學醫(yī)院12例老年患者手術后傷口進行護理工作。其中男8例，女4例，年齡最小58歲，最大90歲。傷口狀況為外傷4例，脈管炎截肢術后4例，腫瘤術后4例，全部病例傷口愈合良好。

2護理方法

2.1注意身體營養(yǎng)狀況身體的營養(yǎng)狀況直接影響傷口愈合過程，需要有足夠熱量、蛋白質外，還要補充維生素A、B、C及礦物質，否則無法形成蛋白膠原纖維及肉芽組織。例如，老年患者術后慢性營養(yǎng)不良時全身所有重要器官發(fā)生萎縮，這時其代謝和功能受到損害，對傷口營養(yǎng)物質和氧氣的釋放減少，不能得到必需的基本元素，傷口就很難愈合。如患低蛋白血癥時，一方面由于傷口水腫，另一方面膠原纖維成分及黏多糖的硫化作用障礙而影響傷口的愈合。所以，糾正低蛋白血癥對傷口的愈合具有積極作用。

2.2注意能量的保存能量保存從大處著眼，應看到改變心理社會環(huán)境，保證老人功能活動能力等。老年患者手術后的疲勞使其感覺到的肌肉力量的減弱，反應遲鈍，老年患者發(fā)生這些現(xiàn)象是常見的。

2.2.1保持良好睡眠（1）夜間體溫較低，如果晝夜周期改變（例如夜間亮燈，干擾睡眠）就必然影響機體的正常活動。（2）病情較重時必須臥床休息，給予護理和治療應集中在同一時間完成，使患者有充足的睡眠時間。（3）老年患者傷口疼痛難忍必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，使患者疼痛緩解得以安靜入睡。（4）保持情緒穩(wěn)定，限制訪客及限制談話，避免情緒上的困擾，影響睡眠。

結直腸癌是我國常見、多發(fā)癌癥之一，近30年來其發(fā)病率年均增長3%~4%［1］，隨著發(fā)病率上升，手術后造口患者人數(shù)也在大幅增多；此外隨著我國社會步入人口老齡化及車禍、意外事故等創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷增加，由此引發(fā)的傷口患者也逐年增多。造口維護與傷口的愈合過程復雜，因此需要由經(jīng)驗豐富的造口傷口專科護士對患者進行?？谱o理，從而加速傷口愈合，減少感染風險，縮短患者住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。然而，目前我國對造口傷口?？谱o士培訓考核模式仍以理論考試加技能操作考試的傳統(tǒng)考核模式為主。學員通過傳統(tǒng)考核方式，難以將理論知識與臨床實際有效結合，并且考核內(nèi)容過于單一，不能滿足造口傷口?？谱o士在溝通能力、特殊情況處置應變能力等方面的新要求?？陀^結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床綜合能力［2］；同時也是一種綜合考察其知識、技能和態(tài)度并重的臨床綜合能力評估的方法。該方法可為造口傷口專科護士培訓考核研究提供一定借鑒。目前已有運用簡化OSCE模式在專科護士培訓后考核的應用，如急診護士［3］、重癥監(jiān)護室（intensivecareunit，ICU）護士［4］以及手術室護士［5］，但在造口傷口?？谱o士的培訓考核中還未有相關報道。開展造口傷口?？谱o士的培訓考核研究，對增強專科護士應對復雜多變的臨床工作的適應能力和提高傷口、造口患者的護理質量均具有重要意義。歐美等經(jīng)濟發(fā)達國家的造口傷口?？谱o士培訓考核已經(jīng)形成較為完善的體系［6］，然而我國的造口傷口?？谱o士培訓考核評價研究相對較少，尚處于發(fā)展階段。本文將分別介紹造口傷口專科護士培訓考核現(xiàn)狀和分析OSCE模式在造口傷口?？谱o士培訓考核中的應用前景，旨為造口傷口專科護士的培訓考核計劃制訂提供理論參考。

1國外造口傷口?？谱o士培訓考核現(xiàn)狀

1.1美國造口傷口護士培訓考核現(xiàn)狀。1992年美國造口傷口失禁護士協(xié)會（WoundOstomyContinenceNursesSociety，WOCNS）將造口治療師（enterostomaltherapists，ET）修改為造口傷口失禁護士（woundostomycontinencenurses，WOCN）［7］。1961年，在美國克利夫蘭診所建立了造口治療師學校［8］，這也是首個關于造口傷口專科護士培訓的機構。美國每名參加造口傷口失禁護士培訓課程的學員將得到由美國造口傷口失禁護理認證委員會（WoundOstomyandContinenceNursingCertificationBoard，WOCNCB）統(tǒng)一編印傷口、造口和失禁護理教材和復習考試年刊。培訓課程設置分別為傷口護理（40%）、造口護理（30%）、失禁護理（15%）和專業(yè)發(fā)展（15%）［8］。該培訓提倡以自學為主，其中脫產(chǎn)學習為40h左右，其中傷口護理17h、造口護理13h、失禁護理和專業(yè)發(fā)展討論分別5h；臨床實踐為3~4個月［9］。WOCN課程的理論授課者均為在造口傷口護理領域工作多年、有豐富經(jīng)驗的資深持證WOCN，授課老師為4人或5人，每人1個或2個專題。授課形式多樣，包括板書、多媒體、操作示教、操作練習、分組討論、角色扮演、工作坊（Workshop）等；無論是何種授課形式，均有隨堂的考核評價環(huán)節(jié)。注重實踐能力的培養(yǎng)，開設多種實踐相關的課程，如：造口定位、更換造口袋、傷口清創(chuàng)、傷口敷料選擇、傷口減壓和文獻檢索等。在整個培訓中注重調(diào)動學員的學習積極性，強調(diào)自主學習，所有參與培訓的老師均留下聯(lián)系方式，以便學生遇到問題時能夠隨時請教。臨床實踐課中的老師均為有豐富臨床工作經(jīng)驗的造口傷口失禁護士，采用一對一的帶教方式，讓學習者有充分的機會在臨床上進行實際操作，以便老師及時糾正其不當操作并進行不定期的操作技能考察［7-10］。美國造口傷口?？谱o士培訓考核方式為培訓結束后學員參加WOCNS網(wǎng)上限時統(tǒng)考，考核通過后統(tǒng)一頒發(fā)資格證［11］。達到以下要求才可以申請參加認證考試：①注冊護士并至少擁有學士學位；②5年內(nèi)完成了造口傷口護士的?？婆嘤柣驅W士畢業(yè)后接受了50h（每申請一門考試）的繼續(xù)教育學習（包括同等水平的學術活動）；③過去五年內(nèi)積累了1500h的臨床工作經(jīng)驗（在過去1年內(nèi)申請的每一門考試至少需要375h的臨床工作經(jīng)驗）。考核通過率為70%~90%，考核通過后，可獲得WOCN資格證，此證需每5年重新考試再注冊［12］，這就要求?？谱o士不斷學習、不斷提高。1.2澳大利亞造口傷口專科護士培訓考核現(xiàn)狀。澳大利亞的造口傷口專科護士培訓只針對已獲得學士學歷的護士。參加培訓要求有兩年相關專業(yè)的工作經(jīng)驗注冊護士，同時對造口傷口的護理充滿熱情。培訓模式主要以脫產(chǎn)學習模式為主，共8周，理論學習2周，授課形式包括講座、研討會等，由已取得認證的造口傷口?？谱o士、專職教師等組織講座；剩余6周為臨床實踐，在經(jīng)驗豐富的造口傷口?？谱o士指導下進行臨床實踐，采用一對多的形式，最多4人一組，并在實踐期間由指導老師完成?？萍寄艿目己?。培訓結束后統(tǒng)一參加造口傷口專科護士協(xié)會網(wǎng)上限時統(tǒng)考，考核通過后，由造口傷口失禁護理認證委員會統(tǒng)一認證［13］。綜上所述，國外造口傷口護士培訓考核體系較為統(tǒng)一和規(guī)范化。培訓中理論學習較短，和臨床實踐時間則遠遠超出了理論學習，實踐可以在原醫(yī)院實習亦可自主聯(lián)系跟隨WOCN實踐，由WOCN進行一對一或一對多的實踐學習。實習期間由WOCN不定期考察操作技能，不斷優(yōu)化其?？撇僮髂芰?，培訓結束后無需加試操作。培訓結束后只需報名參加網(wǎng)上限時統(tǒng)考，考察其理論知識掌握程度，考試結果經(jīng)由統(tǒng)一評判后進行資格證認證。資格認證的要求較高，需完成相應的理論學習及臨床實踐時間方可申請參加認證考試，考試合格后統(tǒng)一頒發(fā)資格證。

2國內(nèi)造口傷口?？谱o士培訓考核現(xiàn)狀

1993年，我國正式開展規(guī)范的造口治療師培訓，上海市派出2名由NormaGill獎學金資助的護士赴澳大利亞腸造口治療學校進修學習，日后成為我國的首批造口治療師［14］。2001年國內(nèi)第一所造口治療師學?！猩结t(yī)科大學造口治療師學校由中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、中山醫(yī)科大學護理學院、香港大學專業(yè)進修學院以及香港造口治療學會共同創(chuàng)辦。北京大學醫(yī)學部于2004年成立了國內(nèi)第二所造口治療師學校［15］。隨著造口傷口護理的發(fā)展，造口傷口治療師學校在全國范圍內(nèi)陸續(xù)成立，截止到目前為止共有8所學校。71目前，我國的造口傷口?？谱o士培訓是由各學校自行組織，所使用的教材由學校自行編制。培訓設置的課程包含傷口護理、造口護理、失禁護理及?？瓢l(fā)展，課程設置各學校所占比例均不同，脫產(chǎn)學習2~3個月，其中臨床實踐為15~45d，其余時間為理論學習。理論授課老師包括臨床經(jīng)驗豐富的造口傷口?？谱o士、醫(yī)生、大學老師、臨床營養(yǎng)師、相關產(chǎn)品經(jīng)銷商等。實踐授課老師均是臨床上經(jīng)驗豐富的造口傷口?？谱o士，多以“一帶二”的方式進行操作示范和指導，學習多種病例，讓學員掌握造口傷口?？谱o理的各項基本操作，培訓授課多采用專題講座、操作示范、護理查房等，僅少數(shù)通過操作示教和參加義診進行學習。學員只要是注冊護士、具有?？萍耙陨蠈W歷、有五年以上相關?？平?jīng)驗均能報名參加培訓，部分學校條件甚至放寬到有3年以上臨床經(jīng)驗及相關專科經(jīng)驗即可，一般是由醫(yī)院選拔出合適的人員參加培訓［16-18］。培訓結束后由學校自行組織考核，考核形式包括平時學習考核、結業(yè)理論考核、結業(yè)操作考核。平時學習考核包括理論、臨床實踐出勤，以及平時作業(yè)總體情況；結業(yè)理論考試通過主觀題和客觀題來考察學員理論知識掌握情況；結業(yè)操作考試以相應專科操作技能為主，個別培訓單位還要求學員完成相應個案護理或專科護理查房，共同作為考核成績?？己送ㄟ^后，由各學校自行組織認證并發(fā)放資格證書［6，8］。綜上所述，國內(nèi)造口傷口專科護士培訓考核尚無統(tǒng)一培訓體系，沒有統(tǒng)一的課程設置和教材；培訓中理論學習占據(jù)絕大部分時間，臨床實踐時間較短，在培訓結束后需要同時進行理論知識和?？撇僮骷寄艿目己耍己送ㄟ^后由學校組織認證。以這種模式為主的培訓考核，準入門檻低，考核內(nèi)容單一，有一定的局限性，并且在溝通、特殊情況處置應變等方面適應性的培訓欠缺，從而影響造口傷口?？谱o理服務質量。因此，造口傷口?？谱o士需要一個更為系統(tǒng)、高效的考核方案，為制訂科學、全面的培訓計劃提供依據(jù)，根據(jù)考核結果調(diào)整課程設置進而培養(yǎng)出能夠應對臨床復雜工作的?？谱o士，為患者提供優(yōu)質護理服務。因此，開展造口傷口?？谱o士培訓考核方案的研究是重要的和必要的。

3OSCE應用現(xiàn)狀及其在造口傷口專科護士培訓及考核的展望

皮膚是人體最廣泛、最大的感覺器官，對于皮膚損傷或存在皮膚損傷風險者，皮膚護理質量直接關系到臨床整體護理質量的高低。有資料報道，傷口、造口護理工作可有效降低壓力性損傷（壓瘡）的發(fā)生率，是臨床護理管理工作中的重點以及難點也是衡量護理質量的重要指標[1]。規(guī)范化護理管理在臨床的應用有助于提升服務水平和科室護理管理水平，國外有學者通過研究指出，通過建立皮膚管理小組，為傷口、造口患者提供規(guī)范化護理，密切監(jiān)控患者的傷口變化情況，可對壓力性損傷的發(fā)生進行有效預防[2]。本研究探討了規(guī)范化護理管理對患者傷口、造口的干預效果，現(xiàn)匯報如下。

1資料和方法

1.1一般資料%。以我院2017年1月—2018年1月收治的86例傷口、造口患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其平均分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男28例、女15例，年齡22歲~63歲，平均年齡（47.8±5.6）歲，傷口患者19例、造口患者24例；觀察組中男25例、女18例，年齡18歲~64歲，平均年齡（47.9±5.2）歲，傷口患者22例、造口患者21例。2組患者的性別、年齡、傷口造口類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均對本研究內(nèi)容知情，且簽署知情同意書。1.2方法%。所有患者均給予傷口、造口常規(guī)護理，包括密切監(jiān)測患者的生命體征變化，遵照醫(yī)囑用藥，對突發(fā)情況進行處理等。觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予規(guī)范化護理管理，其內(nèi)容包括：①建設規(guī)范化護理管理小組：護士長擔任組長，小組成員為科室其他護理人員，護理人員需對患者傷口、造口情況進行分析，并開展有效的健康宣教以及皮膚護理。②管理小組內(nèi)培訓：定期組織管理小組成員學習傷口、造口護理管理理論知識，實踐傷口、造口護理管理操作；指導管理小組成員評估患者意識、治療及營養(yǎng)情況等，學習濕性愈合理論以及傷口處理方法；教會護理人員對壓力性損傷的分期、類型和組織形態(tài)進行判斷，選擇合適的敷料處理傷口、造口；做好相應的記錄工作，注意滿足患者機體營養(yǎng)需求。③規(guī)范化護理：全面、準確評估患者意識、營養(yǎng)情況、活動能力、治療、自理能力等基本信息；準確識別傷口類型、大小、形態(tài)和分期，同時根據(jù)傷口的組織類型、竇道、滲出液選擇合適的敷料；需要及時更換壓力性損傷處敷料，清除壞死組織，準確記錄患者傷口、造口情況和護理情況。④換藥護理：造口換藥時仔細檢查造口情況，觀察周圍皮膚情況并清洗，根據(jù)TIME原則正確處理各期傷口，合理選擇傷口敷料，根據(jù)造口形態(tài)覆蓋敷料。⑤護理指導：為患者講解傷口、造口的特點，緩解患者恐懼、緊張、焦慮等負性情緒，減輕心理壓力，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。教會患者掌握基本的自我護理知識和技巧；告知患者造口袋對傷口恢復的作用，加強患者重視程度，指導患者造口袋的日常管理；保持與患者家屬的有效溝通，告知加強患者營養(yǎng)攝取以促進傷口早日愈合。⑥隨訪：建立患者檔案，以方便隨訪患者疾病轉歸，同時建立完善個體化的護理方案，督促患者按時回訪。1.3觀察指標%。①傷口造口情況。采用造口評估工具DET/AIM指南電子應用軟件[3]對患者的傷口評分、造口評分和失禁評分進行評估，滿分100分，得分越高表示傷口造口情況越好。②壓力性損傷發(fā)生率。記錄2組患者皮膚壓力性損傷情況。③護理滿意度。護理滿意度評價采用調(diào)查問卷方式，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。1.4統(tǒng)計學方法%。計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組傷口、造口情況比較%。觀察組患者傷口評分、造口評分和失禁評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。2.22組壓力性損傷發(fā)生率比較%。觀察組壓力性損傷發(fā)生率為4.65%（2/43），對照組壓力性損傷發(fā)生率為23.26%（10/43），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.198，P<0.05）。2.32組護理滿意度比較%。觀察組患者護理滿意度為97.68%，對照組護理滿意度為81.40%，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

摘要:目的探討區(qū)域傷口護理培訓方案的應用效果。方法選取區(qū)域內(nèi)43名護士，在“李琦”傷口護理中心實訓進行傷口專科護士的培訓，培訓前后采用調(diào)查問卷和理論操作考試對培訓對象進行傷口理論和技能操作現(xiàn)狀以及需求進行評估，制定?？苹呐嘤柗桨福嘤?60學時，結束后進行理論和技能考試。結果43名護士培訓后傷口理論與操作成績顯著高于培訓前水平，傷口護理技能操作明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論本研究所構建的區(qū)域護士需求的傷口護理培訓方案，能有效提高護士的傷口護理能力，為臨床實訓基地建設提供有價值的參考。

關鍵詞:傷口護理；專科培訓；理論知識；?？萍寄埽蛔o理教育

隨著我國人口老齡化和慢性病患病率上升，下肢靜脈曲張、糖尿病足、壓力性損傷等患者的慢性難愈性傷口處理問題越來越復雜和突出。傷口新理論、新技術以及新型敷料的革新大大推動了傷口愈合與管理向專科方向發(fā)展，要求護士在傷口?？谱o理方面更新知識和技能［1－2］。我院李琦傷口護理中心是國際造口師學校、傷口專科見習基地和上海市傷口適任護士培訓基地，為了滿足臨床護士能為患者提供更好服務的需求，通過課題組前期調(diào)研實訓基地區(qū)域護士的傷口護理需求，在此現(xiàn)有基礎上本構建了傷口護理的培訓方案，并對此方案進行了驗證，旨在進一步提高臨床護士傷口護理能力，使優(yōu)質護理資源向區(qū)域輻射，同時為實訓基地的建設提供有價值的參考。

1對象與方法

1．1對象。選擇2016年2月－2018年12月經(jīng)過區(qū)培訓中心報名審核通過來院實訓的區(qū)域護士43名作為研究對象，均為女性。其中，年齡23～45歲，平均年齡（34．51±5．16）歲，其中＜30歲8人（18．6％），30～40歲30人（69．8％），＞40歲5人（11．6％）；學歷：本科28人（65．1％），大專15人（34．9％）；職稱：主管護師17人（39．5％），護師22人（51．2％），護士4人（9．3％）；醫(yī)院級別：二級甲等15人（34．9％），二乙15人（34．9％），社區(qū)12（27．9％），其他1人（2．3％）；工作年限＜5年4人（9．3％），5～10年8人（18．6％），≥10～15年12人（27．9％），≥15～20年13人（30．2％），≥20～25年4人（9．3％），26年及以上2人（4．7％）；所在科室內(nèi)科17人（39．5％），外科5人（11．6％），門診14人（32．6％）。1．2方法。1．2．1制定培訓方案。課題組在前期已經(jīng)完成了個人資料、傷口知識、傷口護理技能掌握自評情況、傷口護理培訓需求4項內(nèi)容的調(diào)研。傷口護理的需求包含學習內(nèi)容需求（10個條目）和學習形式需求（8個條目），采用Likert5級計分法，依序分別賦1（完全不需求）～5分（完全需求），得分越高，說明護士的需求越強烈。問卷在文獻回顧基礎上經(jīng)專家咨詢后研制而成，內(nèi)容效度指數(shù)為0．84。（1）培訓內(nèi)容需求：根據(jù)前期調(diào)研的結果，結合上海市護理學傷口適任培訓大綱與《李琦傷口護理》專著結合區(qū)域護士需求設置理論與實踐課程，制定出了傷口護理的培訓內(nèi)容，分為傷口基礎理論、換藥技術與敷料應用、傷口常見問題處理3大類。內(nèi)容涵蓋傷口基本概念、傷口評估記錄、濕性愈合理念、敷料的選用、常見傷口的處理原則、傷口包扎、拆線方法、換藥流程及傷口護理個案書寫等。（2）培訓形式需求：結合區(qū)域護士學習形式需求采取針對性培訓方式，如操作演示、案例分析、一對一帶教、小講課、小組討論、多媒體演示、集中授課及自學等。注重形式的多樣化與差異化，使培訓效果最大化。（3）培訓方法：臨床護理帶教中以護士需求為主體改變傳統(tǒng)教學模式，為每位學員建立個人培訓檔案，根據(jù)學員的實際情況和需求制定個性化的教學計劃，設置相應課程，做到“因需而教，因材施教”，從而明確學習任務和目標。（4）培訓時間：根據(jù)學員的需求與導師共同安排完成160學時的培訓課程，理論與實踐之比為4∶6。1．2．2培訓師資。成立由護理部主任領銜的教學團隊，帶教師資中具有國際造口師證書2名，具有傷口適任證書從事傷口護理20余年的資深主管護師3名。1．3效果評價。對學員在培訓前后的傷口知識理論、換藥操作技能和傷口技能掌握自評進行比較。要求學員運用護理程序結合典型傷口資料完成傷口個案護理一份；并采用自制實訓基地滿意度問卷對學員進行培訓方式、培訓內(nèi)容、考核方式、帶教能力及實訓基地管理等方面滿意度情況調(diào)查。采用Likert5級計分法，依序分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意；得分越高說明滿意度越高。1．4統(tǒng)計學方法。采用SPSS17統(tǒng)計學軟件進行描述性分析，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以（x—±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，培訓前后的傷口知識理論、換藥操作技能和傷口技能掌握自評比較采用配對t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

如何提高骨科手術中手術室護理質量對于確保手術效果、促進患者術后康復具有重要的意義。本研究以我院骨科2017年2月至2018年2月收治的280例患者為研究對象，根據(jù)相關文獻資料和臨床經(jīng)驗制定了手術室護理干預措施，并運用于手術室護理工作中，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料：以2017年2月至2018年2月在我院骨科接受手術治療的患者為研究對象。入選標準：①患者的手術類型為無菌手術；②患者不合并有其他呼吸、循環(huán)、心血管系統(tǒng)疾?。虎刍颊咝钃衿谶M行手術。最終入選患者280例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者140例，其中男性68例，女性72例；年齡21~67歲，平均(58±13)歲；手術類型包括關節(jié)置換術48例，骨折內(nèi)固定術95例，脊柱手術15例；體質量指數(shù)<28的患者94例，≥28的患者46例。對照組患者140例，其中男性71例，女性69例；年齡25~66歲，平均(60±9)歲；手術類型包括關節(jié)置換術52例，骨折內(nèi)固定術85例，脊柱手術10例；體質量指數(shù)<28的患者99例，≥28的患者41例。2組患者在基本臨床資料上的差異無統(tǒng)計學意義。1．2護理方法：照組給予常規(guī)手術室護理。主要包括常規(guī)術前檢查、患者生命體征檢測和記錄、運用抗生素以控制感染、常規(guī)備皮等，為手術做好準備。觀察組依據(jù)制定的手術室護理干預措施給予系統(tǒng)性護理。(1)術前護理：①巡回護士需全面了解患者身體情況，查詢患者近日生命體征情況。②檢查患者備皮情況，如不理想，則采用脫毛膏等進行處理，以避免傳統(tǒng)的刀片在使用過程中損傷毛囊而造成感染隱患[1]。③與患者進行積極的溝通。幫助患者了解手術流程和術后康復效果，降低患者焦慮情況水平，避免患者因過度焦慮而導致血壓驟升影響手術進程[2]。④術前規(guī)范使用抗生素?？股乜梢燥@著降低手術傷口的感染率，是較好的預防性措施。這一點在王茹等[3]的研究中得到了證實。術前1h需要依據(jù)標準為患者輸入抗生素，以保證患者手術切口處組織的血藥濃度。⑤手術室環(huán)境的消毒和管理。術前需要對手術室進行充分的消毒和滅菌。如果患者需要連續(xù)進行多臺手術，則需要在連臺手術之間進行地面清潔、手術室空氣凈化，以保證良好的手術環(huán)境。(2)術中護理：①手術人員及患者切口處均需要進行消毒準備。手術人員需依照規(guī)范洗手，器械護士需對患者切口處及其周圍皮膚進行消毒，范圍約20cm×20cm。②手術使用的儀器、設備需專人準備、專人清點、專人負責。尤其是較為特殊的手術器械，專人負責傳遞可以保證手術的順利進行，縮短手術時間。Tully等[4]的研究結果報告手術時長大于3h，患者術后傷口感染率顯著增加至3%左右。③術中患者體溫的護理。骨科手術一般較為復雜，手術時間較長?；颊唛L時間處于溫度相對較低的手術室中，易發(fā)生低體溫，進而影響到傷口的愈合，不利于患者術后康復。因此手術進程中需采取保暖持續(xù)性的措施，確?；颊咴谡麄€手術過程中體溫正常。④抗生素的補充。根據(jù)患者術中失血量情況及患者手術時長，合理計算需補充的藥物使用量，及時輸注抗菌藥物。(3)術后護理：①增強對患者手術傷口的護理。術畢及時采用無菌敷料包扎傷口，術后48h內(nèi)需注意觀察患者手術傷口是否有滲出液。并按要求及時為患者做相應的檢查、更換藥物。②體位護理。術后患者極易發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥，影響患者康復。因此需指導患者家屬按時按要求為患者變換體位。③環(huán)境護理。為預防術后傷口感染，需要為患者維持一個較好的病房環(huán)境。及時通風更換室內(nèi)空氣，及時更換床單為患者營造干爽、舒適的住院環(huán)境，促進患者術后情緒穩(wěn)定。1．3觀察指標：詳細記錄2組患者術后傷口的感染情況。確定患者傷口的愈合等級。甲級愈合，患者傷口愈合良好；已級愈合，患者傷口紅腫，但無化膿等情況的發(fā)生，不要引流；丙級愈合，患者傷口化膿。1．4統(tǒng)計學處理：將患者臨床數(shù)據(jù)錄入SPSS20．0進行分析。計量資料采用x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，行χ2檢驗。以P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．12組患者術后傷口感染情況分析：觀察組患者發(fā)生術后傷口感染率為4.3%[(6/140)，其中陰溝腸桿菌感染4例，大腸埃希菌感染1例，金黃色葡萄球菌感染1例]，對照組患者發(fā)生術后傷口感染15．7%[(22/140)，其中陰溝腸桿菌感染13例，大腸埃希菌感染4例，金黃色葡萄球菌感染5例]。2組患者傷口感染率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11．487，P<0．05)。2．22組患者術后傷口愈合情況比較：觀察組患者傷口甲級愈合和丙級愈合與對照組差異有統(tǒng)計學意義，觀察組甲級愈合顯著高于對照組，丙級愈合顯著低于對照組。見表1。

3討論

骨傷屬于骨科一組常見的疾病表現(xiàn)，在治療中無論是傳統(tǒng)保守治療，還是微創(chuàng)技術治療，由于創(chuàng)傷性操作均會引起患者程度不一的疼痛與應激反應，這對于治療收益可能帶來嚴重影響。隨著現(xiàn)代人生活水平不斷提升，臨床護理醫(yī)學模式的轉變，臨床護理工作也逐漸由被動式護理轉換為“以人為本”、“以患者為中心”的護理理念，舒適護理則是其中具有代表性的護理模式[1]。本文通過收集2017年3月～2018年3月本院骨科收治的骨傷患者68例臨床資料，總結舒適護理在骨科傷口患者護理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。收集2017年3月～2018年3月本院骨科收治的骨傷患者68例臨床資料；依據(jù)患者入院單雙數(shù)分為兩組各34例，對照組男24例，女10例，年齡21～73歲，平均年齡（47.79±5.12）歲，其中需要接受急診手術治療者22例，擇期手術治療12例；受傷部位頸椎部13例，胸椎部12例，腰椎部9例；觀察組男23例，女11例，年齡21～73歲，平均年齡（48.11±5.08）歲，其中需要接受急診手術治療者24例，擇期手術治療10例；受傷部位頸椎部15例，胸椎部11例，腰椎部8例；兩組對象基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1.2方法。對照組接受常規(guī)護理，內(nèi)容包括傷口常規(guī)護理、健康教育、日常生活行為指導、飲食干預等。觀察組采取舒適護理，內(nèi)容包括：①心理舒適護理：骨傷往往表現(xiàn)突發(fā)性特點，由于突如其來的創(chuàng)傷不僅可對患者生理造成影響，同時可能對患者心理情緒造成影響，如焦慮、抑郁、煩躁等。對此臨床護理人員應加強對患者心理方面的疏導與交流，了解患者存在的負性情緒以及心理需求，并予以針對性疏導，為患者樹立正確面對疾病的信心。在開展心理護理期間應以增強患者舒適度為宗旨，通過多種措施開展，如提供書籍、滑稽飲食等改善患者負性情緒。②疼痛舒適護理：疼痛是骨科常見體征表現(xiàn)，臨床護理中需加強患者對于疼痛的耐受程度，通過體位護理、傷口局部冰敷與按摩。③傷口保護護理：住院治療期間包括穿衣、脫衣、翻身、二便等均可能形成腹壓增高導致傷口拉扯，不利于傷口的愈合，對此應指導患者對傷口進行保護，避免傷口二次受創(chuàng)，避免感染風險。1.3觀察指標。①采用調(diào)查問卷統(tǒng)計患者滿意度，總滿意評分100分，≥90分為非常滿意，60～90分為基本滿意，＜60分為不滿意；總滿意率=非常滿意率+基本滿意率；②采用視覺模擬量表（VAS）評分對患者疼痛表現(xiàn)進行評估，總分為10分，分數(shù)越高表示患者疼痛越嚴重；③記錄兩組患者傷口愈合時間。

2結果

2.1兩組滿意度比較。觀察組患者總滿意率（94.12%）明顯高于對照組（79.41%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。2.2兩組VAS評分、傷口愈合時間差異。觀察組VAS評分、傷口愈合時間數(shù)值明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

[摘要]目的尋找感染傷口清創(chuàng)縫合規(guī)范合理的術式，為臨床感染傷口清創(chuàng)縫合提供理論依據(jù)。方法成年健康大白兔，于頜面部兩側及后大腿傷口接種金葡菌，選取已成功感染的兔20只。實驗側作特殊清創(chuàng)處理，對照側作傳統(tǒng)常規(guī)處理，觀察傷口愈合情況。結果實驗側：頜面部一期愈合19例，二期愈合1例；后大腿一期愈合12例，二期愈合8例。對照側：頜面部一期愈合0例，二期愈合20例；后大腿一期愈合0例，二期愈合20例。結論口腔頜面部感染傷口，通過特殊清創(chuàng)處理能達到一期愈合；肢體感染傷口同方法處理效果不及頜面部，但比常規(guī)處理效果好。以封閉式負壓灌洗引流為主的特殊清創(chuàng)措施治療感染傷口有重要作用。

[關鍵詞]感染；清創(chuàng)縫合；傷口愈合

EmpiricalStudyOnDebridementOfRabbit''''sMaxillofacialInfectedWound.

[Abstract]ObjectiveToinvestigateastandardandsuitabletechniqueondebridementofmaxillofacialinfectedwoundandprovidetheoreticalevidenceondebridementofclinicallyinfectedwound.Methods20adulthealthyJapaneserabbitswereselectedforthisstudy,bilaterallymaxillofacialandtwoleg’swoundswereinoculatedwithStaphylococcusaureus,andinfectedsuccessfully.Experimentalsidesweretreatedwithspecialdebridementandcontrolsideswithtraditionalone.Woundhealingwasrespectivelyobserved.

ResultsExperimentalsides:primaryhealinginmaxillofacialareaswas19cases,persecundamintentionem1case;primaryhealinginlegswas12cases,persecundamintentionem8cases.Controlsides:primaryhealinginmaxillofacialareaswas0case,persecundamintentionem20cases;primaryhealinginlegswas0case,persecundamintentionem20cases.ConclusionThattheinfectedwoundinmaxillofacialareasdealedwithspecialdebridementcandevelopinprimaryhealingways.Theinfectedwounddealedwithspecialdebridementinmaxillofacialareasisbetterthanthatinlegs,thespecialdebridementissuperiortotraditionalone.Thespecialdebridementwithhermeticallynegativepressuredrainageplaysaimportantroleininfectedwoundtreatment

[Keywords]infection；debridement；woundhealing