手術(shù)創(chuàng)傷通常不可避免地產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激及炎性反應(yīng)有可能導(dǎo)致器官功能不全及出現(xiàn)并發(fā)癥，這將嚴(yán)重影響患者的康復(fù)速度?？焖倏祻?fù)外科(fasttracksurgery)是將同手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合的一種集成fi：4新理念．是采取優(yōu)化的臨床路徑．強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過程。以往胃腸道腫瘤手術(shù)患者通常術(shù)后7～10d才能康復(fù)出院．而應(yīng)用快速康復(fù)外科的理念，患者術(shù)后3-6d就可以康復(fù)出院?？焖倏祻?fù)外科的主要措施包括：(1)手術(shù)前不再常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性灌腸或E1服瀉藥行腸道準(zhǔn)備．以避免導(dǎo)致患者脫水及電解質(zhì)失衡：(2)患者手術(shù)前不再整夜地禁食，在手術(shù)前2h喝含碳水化合物的飲品．這樣不僅可以緩解術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，而且有利于抑制手術(shù)后的分解代謝；(3)不再等到手術(shù)后4-5d患者腸道通氣或排糞后才恢復(fù)口服進(jìn)食．而是鼓勵(lì)其在手術(shù)后的第1天就開始少量口服清流質(zhì)，到手術(shù)后的3～4d可以恢復(fù)口服半流飲食，減少或停止靜脈輸液：(4)減少以往手術(shù)時(shí)常規(guī)放置的多種導(dǎo)管，如鼻胃減壓管或腹腔引流管等．以減少患者的疼痛，增加患者的舒適度：(5)特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中全身麻醉插管的同時(shí)加用硬膜外麻醉以及留置硬膜外導(dǎo)管在術(shù)后48h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)給藥止痛．應(yīng)用中胸段硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，可以阻斷交感神經(jīng)興奮．減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)．患者在充分止痛的情況下，手術(shù)后第1天即可以離床活動(dòng)．早期的下床活動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體合成代謝．有利于體力恢復(fù)及營養(yǎng)的補(bǔ)充。硬膜外使用羅哌卡因等神經(jīng)阻滯藥還有促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用：盡量避免嗎啡等阿片止痛藥的應(yīng)用．可以減少發(fā)生術(shù)后腸麻痹。

一、快速康復(fù)外科的關(guān)鍵技術(shù)及臨床路徑

快速康復(fù)外科需有嚴(yán)格的臨床路徑來保證其實(shí)施，其最關(guān)鍵的3個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)是優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期離床活動(dòng)及促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。疼痛是手術(shù)后最大的應(yīng)激因素，因此。充分止痛十分必要：快速康復(fù)外科的核心之～是腸功能的快速康復(fù)，使患者能夠術(shù)后2～3d出院。患者術(shù)后1-2d就恢復(fù)通氣及通糞．可耐受半流飲食．就很快可以達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。在快速康復(fù)外科中十分強(qiáng)調(diào)不常規(guī)放置鼻胃管．不僅可以減少患者的不適和肺炎并發(fā)癥及減少機(jī)體生理殺菌劑胃液的丟失．而且有利于術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食．改善腸黏膜的屏障功能．減少腸道細(xì)菌易位。對于不常規(guī)放置腹腔引流管的建議，臨床上存有爭議．其實(shí)有證據(jù)表明．擇期胃腸手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)放置腹腔引流管一．但目前．不常規(guī)放置腹腔引流管的措施尚無需強(qiáng)制執(zhí)行．我們建議．如果術(shù)中滲液較多或?qū)ξ呛峡谟袚?dān)心時(shí)，可以放置腹腔引流：需要強(qiáng)調(diào)的是適時(shí)早期去除。以免因?qū)Ч芴弁吹纫蛩赜绊懟颊咴缙谙麓不顒?dòng)。導(dǎo)尿管術(shù)后1～2d內(nèi)應(yīng)去除．以利于開展早期下床康復(fù)活動(dòng)及恢復(fù)飲水進(jìn)食。有研究報(bào)道，應(yīng)用快速康復(fù)外科的理念．開腹的結(jié)直腸切除患者術(shù)后2-3d就可以出院．并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：相反，它減少了心功能不全、靜脈血栓形成及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2】．快速康復(fù)外科追求的目標(biāo)是器官功能的早期康復(fù)．而不是早期出院，也非省錢。對于高齡、大手術(shù)的患者．應(yīng)用快速康復(fù)外科可能效果更好．因?yàn)榭梢詼p少術(shù)后心肺功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)然，針對不同情況的患者，應(yīng)用快速康復(fù)外科的多項(xiàng)措施也可以適當(dāng)增減。針對高齡、器官功能不全或營養(yǎng)不良的患者．快速康復(fù)外科十分重視術(shù)前器官功能的準(zhǔn)備．包括營養(yǎng)支持和心肺功能鍛煉等，待器官功能改善后再進(jìn)行快速康復(fù)外科治療，其效果同樣令人滿意。

二、困擾快速康復(fù)外科廣泛開展的主要問題

快速康復(fù)外科已應(yīng)用于胃腸外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領(lǐng)域．均取得了良好的效果．患者術(shù)后3～4d即可康復(fù)出院。如此明顯的效果．為什么臨床推廣應(yīng)用卻并不令人滿意呢?有調(diào)查研究顯示．在西方發(fā)達(dá)國家，真正開展快速康復(fù)外科的醫(yī)療中心比例也不是很高。究其原因．主要是傳統(tǒng)理念根深蒂周．原有的圍手術(shù)期處理模式已成為阻礙其開展的最大障礙…。例如，全胃切除了還放置鼻胃管減壓管．目的何在?患者麻醉清醒后回病房還要“去枕平臥6h”，為什么?只是“傳統(tǒng)”使然!術(shù)后一定需要等到腸道通氣才能飲水嗎?其實(shí)，消化道每天分泌胃腸液體約6000～8000ml，如果每30rain口服50mI清流質(zhì)和水．不會(huì)增加吻合口的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)引起惡心和嘔吐．但這將增加患者的舒適性，還可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。如果我們仔細(xì)地研究和思考后就會(huì)發(fā)現(xiàn)．許多原來習(xí)以為常的圍手術(shù)期做法，其實(shí)是沒有證據(jù)的．不合理的措施反而阻礙了術(shù)后患者的正?？祻?fù)。隨著近年來的宣傳與推廣，快速康復(fù)外科的應(yīng)用情況有很大的改善．正逐漸受到越來越多醫(yī)生的重視與應(yīng)用?。還有人擔(dān)心．快速康復(fù)外科患者術(shù)后很快出院是否會(huì)增加或延誤診斷吻合El瘺等并發(fā)癥?是否會(huì)增加再住院率?誠然．任何一種新技術(shù)或新理念其安全性應(yīng)是我們首先需要關(guān)注的?？焖倏祻?fù)外科有嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)出院標(biāo)準(zhǔn)一樣．即患者需達(dá)到無痛、恢復(fù)半流飲食、自由行走、腸道通氣和無其他不適癥狀．不同之處在于快速康復(fù)外科的患者可以很快達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?？焖倏祻?fù)外科患者出院后并不是進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療．不會(huì)增加費(fèi)用：更不是轉(zhuǎn)換術(shù)后住院的處所。

患者是真正意義上的早期康復(fù)出院．這增加了其對治療的滿意度，減少了對手術(shù)創(chuàng)傷的恐懼．特別有利腫瘤患者增強(qiáng)進(jìn)一步抗腫瘤治療的信心。快速康復(fù)外科還強(qiáng)調(diào)，患者出院后應(yīng)有良好的聯(lián)系隨訪機(jī)制．有任何不適可以第一時(shí)間聯(lián)系到主管醫(yī)生．并可以及時(shí)再住院治療。近6年來，我們醫(yī)院開展快速康復(fù)外科治療了1000多例胃腸道腫瘤患者．無一例在出院后發(fā)生腹腔感染、出血或瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥而需要再次住院治療者。因此．為了避免出院后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不可一味地追求早期出院．仔細(xì)地評估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)則十分重要?？焖倏祻?fù)外科的早期研究階段．曾有報(bào)道結(jié)腸切除手術(shù)后2d的出院臨床路徑．增加了再住院率。但后期的研究中通過進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后臨床路徑．調(diào)整到3d出院，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理相比．再住院率沒有再增加引。目前．外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生仍主要與手術(shù)操作技術(shù)相關(guān)．快速康復(fù)外科還不能幫助我們完全解決外科手術(shù)并發(fā)癥的問題。隨著外科技術(shù)與器械的進(jìn)步．胃腸手術(shù)后吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥已得到了有效的控制．在一個(gè)好的胃腸腫瘤中心，其發(fā)生率在3％左右。通過一些無創(chuàng)的監(jiān)測手段。如B超、CT等檢查，加之臨床體檢與觀察．術(shù)后并發(fā)癥能夠早期發(fā)現(xiàn)與處理。開展快速康復(fù)外科應(yīng)循序漸進(jìn)。首先應(yīng)該了解快速康復(fù)外科的內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)．這有利于幫助我們深刻了解快速康復(fù)外科的本質(zhì)，克服傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的陳舊觀念。其次，13到有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)學(xué)中心參觀交流，可以幫助了解其中～些有益的技巧與配合．例如：針對直腸或左半結(jié)腸切除的手術(shù)患者．術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以采用1d的低渣飲食：而右半結(jié)腸切除患者，術(shù)前l(fā)d則可以完全正常飲食。建議先從相對簡單的左、有半結(jié)腸切除手術(shù)開始進(jìn)行嘗試．積累經(jīng)驗(yàn)后，再在直腸切除和胃切除手術(shù)患者中應(yīng)用。

在21世紀(jì)新的醫(yī)療形式下,醫(yī)療市場競爭日趨激烈。少花錢、治好病,是每個(gè)患者關(guān)心的問題,而“降低平均住院日、控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”[1]是醫(yī)院生存發(fā)展的唯一選擇。臨床路徑(clinicalpathway,CP)作為一種先進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)療管理模式,它的實(shí)施將給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機(jī)遇和挑戰(zhàn)。筆者試就臨床路徑的起源背景、概念、實(shí)施步驟和在管理中的意義等作一綜述。臨床路徑的起源和背景20世紀(jì)80年代后期,美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲,提高衛(wèi)生資源的利用效率,對政府支持的老年醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困醫(yī)療補(bǔ)助由傳統(tǒng)的后付款制改為按診斷相關(guān)分組(DRGs)付款為基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(DRGs-PPs)。同一病種的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用,與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān),因而加大了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院出于自身效益考慮,只有想方設(shè)法降低醫(yī)療服務(wù)成本。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(NewEng-landMedicalCenter)率先實(shí)施臨床路徑,并成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視[2]。并先后在英國、法國、澳大利亞、日本及我國臺(tái)灣、香港地區(qū)迅速得到推廣使用并取得積極效果。1996年由袁劍云博士介紹進(jìn)入我國。黃慧英教授于1999年在《國外醫(yī)學(xué)•醫(yī)院管理分冊》發(fā)表了“醫(yī)療質(zhì)量保證的國際趨勢”一文,是最早以文獻(xiàn)形式對臨床路徑的起源、發(fā)展與作用作了詳細(xì)介紹[3]。1998年北京協(xié)和醫(yī)院和湘雅醫(yī)學(xué)院等全國多個(gè)省的大型三級(jí)甲等醫(yī)院,從外科手術(shù)疾病為主開始到慢性疾病等30余種疾病進(jìn)行了臨床路徑試點(diǎn)。我國加入WTO后,醫(yī)療市場競爭更為激烈,臨床路徑這種既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)又能節(jié)約資源的新型標(biāo)準(zhǔn)化治療模式,必然在國內(nèi)越來越廣泛的推廣[4]。

建立和執(zhí)行臨床路徑的步驟

1.臨床路徑的定義CP是一種近幾年發(fā)展起來的診療標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理模式,也是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療的工作模式,是由醫(yī)生、護(hù)士與其他專業(yè)人員對特定的診斷和手術(shù),做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃,使服務(wù)對象由入院到出院都依此模式來接受照管,控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi),從而減少康復(fù)時(shí)間和資源浪費(fèi)[5]。

2.標(biāo)準(zhǔn)化治療模式建立一個(gè)多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì),確定適合標(biāo)準(zhǔn)化治療模式的疾疾,臨床路徑作為一種新興醫(yī)療管理辦法,它在制定每一種疾病的臨床路徑都是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程[6]。因此醫(yī)院必須設(shè)立一個(gè)由院領(lǐng)導(dǎo)主管的臨床路徑研究指導(dǎo)小組和多名學(xué)科專家組成的審查委員會(huì)。病種的選擇要結(jié)合本院和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,在國際疾病分類ICD-10中選擇常見病、多發(fā)病,治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費(fèi)用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少的病種,對其進(jìn)行回顧性的統(tǒng)計(jì)分析,選定合適的病種[7]。并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)診斷明確,沒有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

3.臨床路徑的制定科室臨床路徑小組收集擬定的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗(yàn)、治療、并發(fā)癥等常規(guī),及每日護(hù)理實(shí)施和各項(xiàng)處置操作情況。使用包括循證法和數(shù)據(jù)分析法等方法對這些資料進(jìn)行歸類、討論和分析,制定出與臨床路徑相配套的治療標(biāo)準(zhǔn),如流程圖、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評估指標(biāo)、變異分析等[8]。臨床路徑指導(dǎo)小組對擬定的文本資料進(jìn)一步檢查和論證完善,直至定稿。最終形成兩個(gè)內(nèi)容基本相同,但各有側(cè)重,詳略程度、適用范圍有所不同的醫(yī)生和患者兩個(gè)版本,這不但可以增進(jìn)醫(yī)患溝通,還有利于病人參與監(jiān)控,保證了臨床路徑措施的落實(shí)[9]。

摘要：目的探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用效果。方法隨機(jī)選取2016年10月至2017年10月期間本院收治的100例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分組，就常規(guī)管理模式（對照組，n=50）與臨床路徑管理模式（觀察組，n=50）對住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及患者滿意度展開對比。結(jié)果觀察組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組，P<0.05。結(jié)論臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中具有較好的應(yīng)用效果，可有效縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；管理模式；醫(yī)院管理；效果

在醫(yī)療改革快速發(fā)展的同時(shí)消費(fèi)者的維權(quán)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)，所以為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，提高醫(yī)院醫(yī)療管理水平至關(guān)重要。由于醫(yī)院較為特殊，不但需要維持醫(yī)療質(zhì)量，還需要進(jìn)行改革，改革需要以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及資源利用率為主。臨床路徑管理模式屬于新型的醫(yī)療服務(wù)管理模式，通過該種模式管理可全面提高醫(yī)療質(zhì)量，還可規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全以及費(fèi)用合理，還可有效提高患者綜合滿意度，在不同程度上提高醫(yī)院管理水平[1]。本次研究主要探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。隨機(jī)選取2016年10月至2017年10月期間本院收治的100例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組，其中觀察組50例患者中男28例，女22例；年齡在19-78歲之間，平均年齡（48.5±8.5）歲；疾病類型：消化內(nèi)科9例，心血管內(nèi)科10例，內(nèi)分泌科8例，呼吸內(nèi)科8例，神經(jīng)內(nèi)科8例，普外科7例。對照組50例患者中男30例，女20例；年齡在20-79歲之間，平均年齡（49.5±8.5）歲；疾病類型：消化內(nèi)科8例，心血管內(nèi)科9例，內(nèi)分泌科9例，呼吸內(nèi)科9例，神經(jīng)內(nèi)科7例，普外科8例。兩組患者資料之間差異較?。≒>0.05），可比性較好。所選患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。1.2方法。1.2.1對照組實(shí)行常規(guī)管理模式，具體方法如下：患者入院后對其進(jìn)行健康宣教，然后謹(jǐn)遵醫(yī)囑進(jìn)行診療活動(dòng)。1.2.2觀察組實(shí)行臨床路徑管理模式，具體方法如下：1.2.2.1建立臨床路徑管理小組。應(yīng)用臨床路徑管理模式首先需要成立管理小組，小組組長由院長擔(dān)任，小組成員為醫(yī)院主治醫(yī)生、護(hù)師以及護(hù)士，組長全面指導(dǎo)以及調(diào)配小組工作，將科室作為整個(gè)工作范圍，小組第一負(fù)責(zé)人為科室主任，主要責(zé)任為指導(dǎo)以及管理本科室內(nèi)的臨床路徑工作。1.2.2.2定期進(jìn)行工作總結(jié)。實(shí)施臨床路徑管理模式之后要定期進(jìn)行工作總結(jié)，對實(shí)施階段的工作情況進(jìn)行了解，總結(jié)實(shí)施過程中所出現(xiàn)的差異性問題并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，及時(shí)根據(jù)科室疾病的特殊性對臨床路徑管理模式進(jìn)行調(diào)整，制定出更適合本科室的管理路徑。另外，還需要綜合分析以及評估本科室的成本、治療效果以及費(fèi)用，對影響醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)落實(shí)并處理相關(guān)反饋意見，對工作加以改進(jìn)。1.2.2.3制訂相關(guān)管理制度。將本院的實(shí)際情況與臨床路徑管理的文本相結(jié)合，然后根據(jù)相關(guān)要求制訂更加完善的臨床路徑管理制度，具體包括臨床路徑的實(shí)施過程以及診療流程。1.2.2.4建立科內(nèi)檔案。實(shí)施臨床路徑管理制度之后要對開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間以及中途退出的具體原因進(jìn)行說明，同時(shí)還要記錄實(shí)施過程中可能遇到的問題以及處理對策，對參與臨床路徑管理的患者建檔，切實(shí)改進(jìn)患者不滿意的地方。1.2.2.5設(shè)立獎(jiǎng)罰制度。醫(yī)院在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)要對實(shí)施臨床路徑管理制度的科室設(shè)立獎(jiǎng)罰制度，并且嚴(yán)格按照管理制度執(zhí)行獎(jiǎng)罰，在實(shí)施過程中若科室或者個(gè)人違反制度要給予通報(bào)批評、警告以及罰款等警示，針對實(shí)施較好的個(gè)人以及科室則需要給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，可將該項(xiàng)考核作為年底評選先進(jìn)集體以及個(gè)人的參考依據(jù)，通過獎(jiǎng)罰制度可鼓勵(lì)科室以及個(gè)人嚴(yán)格按照管理制度進(jìn)行診療活動(dòng)[2]。1.3療效評價(jià)指標(biāo)。對住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及患者滿意度展開對比。患者滿意度主要從非常滿意、比較滿意以及不滿意三方面考慮。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。研究采用軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料表示為±s，檢驗(yàn)方式為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，檢驗(yàn)方式為χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

摘要：文章對應(yīng)急物流配送路徑進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了帶時(shí)間窗的應(yīng)急物流配送路徑最短優(yōu)化模型，提出了遺傳優(yōu)化算法，最后以漳縣公路網(wǎng)絡(luò)為算例進(jìn)行分析，利用MATLAB軟件編程實(shí)現(xiàn)，算例結(jié)果表明，遺傳優(yōu)化算法更好地解決應(yīng)急物流配送問題，驗(yàn)證了遺傳算法解決應(yīng)急物流配送路徑的可行性。

關(guān)鍵詞：時(shí)間窗；應(yīng)急物流；配送路徑；遺傳算法；甘肅省

自然災(zāi)害具有強(qiáng)大的破壞力，給人類帶來了巨大的財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡，經(jīng)常造成自然環(huán)境破壞，在不同程度上造成重大的經(jīng)濟(jì)損失和人們心理恐慌，為降低災(zāi)害造成的損傷，在短期內(nèi)災(zāi)區(qū)急需大量的救援物資，應(yīng)急物流開辟了為快速有效地開展救援工作同時(shí)提供滿足受災(zāi)群眾生活和醫(yī)療物資的需求，而應(yīng)急物流具有突發(fā)性和緊迫性等特點(diǎn)，為了提高應(yīng)急物資配送的及時(shí)性和有效性，要對應(yīng)急物流車輛配送路徑做出科學(xué)的決策。然而，由于災(zāi)情的不確定性和難以預(yù)測性以及救援的緊迫性使得應(yīng)急管理部門很難準(zhǔn)確獲得受災(zāi)地區(qū)對應(yīng)急物資的需求量。同時(shí)，應(yīng)急車輛配送物資的過程中常常面臨路徑通行能力差、山體滑坡和道路塌陷損壞等風(fēng)險(xiǎn)，也影響應(yīng)急物資的精準(zhǔn)送達(dá)。如何以最短路徑、高滿意度、最低成本等為目標(biāo)在最短的時(shí)間內(nèi)完成突發(fā)事件下應(yīng)急物資的配送問題，成為國內(nèi)外學(xué)者高度關(guān)注的問題。李志等研究了以物資分配公平性和需求效用最大化為目標(biāo)，建立基于多目標(biāo)的混合整數(shù)規(guī)劃方法應(yīng)急物資供應(yīng)點(diǎn)定位-分配模型；楊恩緣，李進(jìn)等提出了以運(yùn)輸成本最小為目標(biāo)，結(jié)合容量限制及應(yīng)急配送的多樣性和多級(jí)性特點(diǎn)，構(gòu)建了應(yīng)急物資多級(jí)配送選址-路徑的混合整數(shù)規(guī)劃模型；陳湉，林勇提出基于離散蜂群的災(zāi)害應(yīng)急物流車輛調(diào)度優(yōu)化問題研究，以供應(yīng)過量、物資分配不足所造成的損失最小化、車輛調(diào)度成本最低為優(yōu)化目標(biāo)，以服務(wù)時(shí)間窗和車輛運(yùn)載能力為約束條件，構(gòu)建了應(yīng)急需求下的車輛調(diào)度優(yōu)化模型，并采用離散蜂群算法求解；張偉，楊斌等以運(yùn)輸距離最短化、運(yùn)輸時(shí)間最小化和路徑復(fù)雜性為目標(biāo)，建立多目標(biāo)應(yīng)急物流路徑規(guī)劃模型；蔣杰輝，馬良利用改進(jìn)智能水滴算法求解應(yīng)急物資配送中車輛路徑優(yōu)化問題；朱娜，鄭亞平采用“矢量投影－理想點(diǎn)法”以車輛運(yùn)載能力等為限制條件，以應(yīng)急運(yùn)輸成本、應(yīng)急時(shí)間及救災(zāi)點(diǎn)數(shù)量為優(yōu)化目標(biāo)構(gòu)建了應(yīng)急物資分配模型；朱佳翔等以運(yùn)輸時(shí)間最少、成本最優(yōu)以及用戶滿意度最大等為目標(biāo)，構(gòu)建多階段多目標(biāo)應(yīng)急物流配送的灰色動(dòng)態(tài)規(guī)劃模型。

一、問題的描述

帶時(shí)間窗的車輛運(yùn)輸路徑問題（VRPTW）是應(yīng)急物流研究的基本問題，也是實(shí)現(xiàn)在有限時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)物資的及時(shí)送達(dá)，提高救援效率，將災(zāi)害降到最小化的有效途徑。本文針對甘肅應(yīng)急物流運(yùn)輸與配送問題，構(gòu)建了帶時(shí)間窗路徑最短為目標(biāo)的車輛配送模型，設(shè)計(jì)遺傳算法對應(yīng)急物流配送路徑模型求解，兼顧考慮多個(gè)制約條件，如車輛載重量的限制，受災(zāi)點(diǎn)對物資需求時(shí)間窗的限制等。假設(shè)有一個(gè)配送中心對多個(gè)受災(zāi)點(diǎn)進(jìn)行應(yīng)急物資配送，配送中心有容量不同的車輛，受災(zāi)點(diǎn)對物資需求的時(shí)間各不相同，要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成配送任務(wù)，規(guī)劃配送路線并要求每條路線上只有一輛車配送，規(guī)定車輛從配送中心出發(fā)完成配送任務(wù)后再返回配送中心，使車輛配送車輛總運(yùn)達(dá)的路徑最短，利用MAT-LAB軟件編程求解，計(jì)算出應(yīng)急物流最短配送路徑最優(yōu)解。

二、構(gòu)建帶時(shí)間窗的應(yīng)急物流配送路徑模型

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院兒科于2013年8月～2014年8月收治的患兒60例為本次觀察對象，其中男性患兒37例，女性患兒23例，年齡在0.5～8歲，平均（4.65±2.50）歲。本組患兒中包括腹瀉27例，支氣管肺炎18例，以及衣/支原體肺炎15例，全部患兒均接受藥物治療，均排除各類心腦血管、肝臟腎臟疾病。采用隨機(jī)法將其以觀察組和對照組進(jìn)行劃分，每組各30例。兩組患兒一般資料對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組：給予患兒藥物治療，做好常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括生命體征監(jiān)測、加強(qiáng)飲食護(hù)理。觀察組：在對照組常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上同時(shí)采用中醫(yī)臨床路徑護(hù)理干預(yù)，主要包括：（1）醫(yī)護(hù)人員針對不同患兒病情制定具有針對性的診療方案，包括加強(qiáng)宣傳教育、做好治療方案規(guī)劃、每日膳食計(jì)劃以及出院計(jì)劃等全方位的治療護(hù)理方案；（2）患兒入院后及時(shí)實(shí)施中醫(yī)臨床路徑管理，準(zhǔn)確無誤完成各項(xiàng)治療措施及護(hù)理，密切觀察患兒生命體征變化情況，并于每天晚上對當(dāng)天所實(shí)施的臨床路徑的效果及異常情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析；（3）在患兒出院前夕，護(hù)理人員要做好行為健康教育及心理健康教育工作，確?；純撼鲈汉笊硇木玫饺婵祻?fù)。

1.3觀察指標(biāo)

摘　要：本文從農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的研究現(xiàn)狀出發(fā)，著重分析了農(nóng)村低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展的路徑，以期對解決農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和生態(tài)問題提供理論的探討，也試圖通過在低碳路徑的框架下發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)農(nóng)村生態(tài)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)態(tài)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村低碳經(jīng)濟(jì)　;碳排放系數(shù);　外部性

一、引言

當(dāng)下,全球面臨氣候變暖、生態(tài)環(huán)境惡化、霧霾問題嚴(yán)重等諸多危機(jī)，“低碳經(jīng)濟(jì)”這一全新議題被提上議程。作為減緩和穩(wěn)定溫室氣體濃度方面發(fā)揮著極其重要作用的農(nóng)村地區(qū)，隨著其經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，逐漸產(chǎn)生了對農(nóng)村土地的不合理利用、化肥的大量使用、森林的無節(jié)制砍伐和草原的沙化等現(xiàn)象，結(jié)果是這個(gè)區(qū)域的總碳排放量甚為龐大，導(dǎo)致了區(qū)域氣候變化乃至全球氣候的逐漸變化。這樣就產(chǎn)生了一個(gè)新的議題，那就是氣候變化、經(jīng)濟(jì)大發(fā)展背景下農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。農(nóng)村向來被認(rèn)為是經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)，而根據(jù)低碳經(jīng)濟(jì)的原理，經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)才有可能成為排放量基數(shù)和增長率較高的地區(qū)。因此，由于農(nóng)村地區(qū)碳排放量很低與農(nóng)民的收入很低，故應(yīng)該大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，這也是目前的現(xiàn)實(shí)狀況。但自從20世紀(jì)60年代以后，這個(gè)以經(jīng)濟(jì)為中心的新古典主義的思路應(yīng)該進(jìn)行革新，生態(tài)、環(huán)境應(yīng)該被加入到發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的路徑思路當(dāng)中，因?yàn)檗r(nóng)村也出現(xiàn)了很大生態(tài)、環(huán)境以及影響全球變暖的重大問題。本文所采用的“農(nóng)村低碳經(jīng)濟(jì)路徑”是指通過低碳經(jīng)濟(jì)方式來使農(nóng)村區(qū)域經(jīng)濟(jì)達(dá)到可持續(xù)發(fā)展、環(huán)境質(zhì)量可接受的一種模式。

二、農(nóng)村低碳經(jīng)濟(jì)低徑的探索

分析公共事務(wù)的理論模型的解決方案不外乎三種：政府途徑、市場途徑和自發(fā)組織。1.政府路徑。在空氣中碳排放量市場負(fù)外部性的情況下，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)當(dāng)中個(gè)人消費(fèi)碳產(chǎn)品所帶來的收益和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)當(dāng)中的個(gè)人為生產(chǎn)、消費(fèi)碳產(chǎn)品所支付的成本決定的競爭均衡是無效率的，原因在于忽視了其所產(chǎn)生的外部成本。根據(jù)科斯定理，產(chǎn)權(quán)的有效分配可以解決外部性問題，但是這個(gè)定理是在極其嚴(yán)格的假設(shè)條件下完成的，從現(xiàn)實(shí)與短期角度來看，對于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的實(shí)行目前來說是不現(xiàn)實(shí)的，一般思路是市場均衡需要從競爭均衡點(diǎn)移動(dòng)到效率均衡點(diǎn)。通用的做法是政府需要以第三方的身份在農(nóng)村CO2碳排放市場上采取行動(dòng)。但是為了獲得配置效率，即MC=MR，政府應(yīng)該設(shè)定一定的標(biāo)準(zhǔn)改變農(nóng)村居民行為結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)等，采取這樣的結(jié)構(gòu)途徑才有可能解決既減少CO2排放量又提高農(nóng)民收入，但是政府設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是廣泛意義上的標(biāo)準(zhǔn)，由于政府不是效率驅(qū)動(dòng)的與準(zhǔn)確的估計(jì)成本和收益是較為困難的，實(shí)行起來就更加困難。雖然如此，為了這個(gè)目標(biāo)，設(shè)定一定的標(biāo)準(zhǔn)和路徑仍然是非常有效的，同時(shí)還具有很強(qiáng)評價(jià)與監(jiān)督作用，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)針對農(nóng)村地區(qū)的類似低碳的路徑較少涉及，如科技支持、提供信息和執(zhí)行監(jiān)管等途徑。下面提到的因素又會(huì)使政府實(shí)施上述路徑受到影響。政府制定的經(jīng)濟(jì)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)很可能沒有配置效率，如：立法限制，信息不充分，地區(qū)差異。所以政府途徑所設(shè)定的目標(biāo)和采取的途徑很可能沒有配置效率。但是根據(jù)調(diào)查顯示，目前農(nóng)村低碳經(jīng)濟(jì)路徑的現(xiàn)狀是政府路徑占據(jù)主要地位，但是實(shí)施起來較為困難和具有長期性，效果不明顯且不具有長期性，市場路徑幾乎較少出現(xiàn)。市場方法由于目前農(nóng)民的短期效應(yīng)和收入壓力，很多農(nóng)民的支付意愿較為低。2.市場途徑。盡管不能僅僅依靠市場本身解決環(huán)境問題，但是，政策制定者在解決農(nóng)村解決生態(tài)問題可以運(yùn)用市場激勵(lì)機(jī)制。市場途徑主要運(yùn)用價(jià)格或其他經(jīng)濟(jì)變量激勵(lì)碳排放產(chǎn)生者削減碳排放。市場方法的目的是將CO2排放所引起的外部成本內(nèi)在于農(nóng)民、廠商、消費(fèi)者的決策和行為當(dāng)中，這樣一來，農(nóng)民就能夠根據(jù)市場中的變化做出決策調(diào)整自己的行為結(jié)構(gòu)，從而具有成本收益的原則。本文在此期冀探討出市場途徑的優(yōu)勢。世界各國都借助以市場為基礎(chǔ)的途徑控制碳排放。主要的三種途徑為碳交易、碳稅、生態(tài)補(bǔ)償。最近的研究表明越來越多的采取更多的預(yù)防手段，也就是將上述三種途徑更加具有預(yù)防性。如碳交易傾向于保證金/還款制度。農(nóng)村CO2排放市場值得開發(fā)，同時(shí)又必須進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，可以交易，并同時(shí)增強(qiáng)其碳匯能力。但是必須在農(nóng)村可承受的規(guī)模之下。3.農(nóng)村結(jié)構(gòu)路徑——農(nóng)村結(jié)構(gòu)存在問題。由于農(nóng)村的地理特征、房屋高度、人口密度等，決定了農(nóng)村生態(tài)系統(tǒng)的村鎮(zhèn)、農(nóng)業(yè)、自然子系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，那么低碳農(nóng)村的空間性路徑從自身角度來看便需要在這三個(gè)結(jié)構(gòu)性變量上改變。3.1從村鎮(zhèn)子系統(tǒng)來看，對于農(nóng)村人口來說可以說是一個(gè)社會(huì)性結(jié)構(gòu)途徑，目標(biāo)是使農(nóng)民的消費(fèi)行為的外部性成本減少。大部分地區(qū)的能源結(jié)構(gòu)主要是以秸稈、煤和汽油為主，具有低碳型的能源較少，因此，低碳能源結(jié)構(gòu)應(yīng)該朝著低碳型發(fā)展，比如沼氣、生物能、太陽能等，在政府的帶頭作用于扶持下，主要作用在于降低最初更換能源結(jié)構(gòu)的交易成本，同時(shí)結(jié)合宣講活動(dòng)等使農(nóng)民明白改變能源結(jié)構(gòu)的成本收益特征。3.2農(nóng)業(yè)子系統(tǒng)中的農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)，而農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)一班包括兩方面內(nèi)容：一是農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)較為單一；二是農(nóng)田基本制度，包括化肥、農(nóng)藥、農(nóng)業(yè)機(jī)械、灌溉、秸稈。目前農(nóng)民在行使這些農(nóng)田基本制度時(shí)并未考慮低碳、生態(tài)等方面的因素，農(nóng)村低碳經(jīng)濟(jì)要求改變農(nóng)田基本制度結(jié)構(gòu)。這樣的結(jié)構(gòu)維持了幾十年，違背了低碳經(jīng)濟(jì)的很多原則，市場自發(fā)的破壞這里的結(jié)構(gòu)，但是這里依然沒有政府組織、自發(fā)組織去改變已受到破壞的農(nóng)業(yè)市場。3.3是自然生態(tài)子系統(tǒng)：從地面角度來分析，具有草地植被稀疏、土地結(jié)構(gòu)單一、裸露土壤面積很大、地形此起彼伏的特點(diǎn)。這個(gè)結(jié)構(gòu)也需要改變，方法是顯而易見的，進(jìn)一步的途徑需要采用政府途徑和市場途徑綜合應(yīng)用。

摘要：農(nóng)民作為農(nóng)村的主體，是鄉(xiāng)村振興的重要力量，提升其各方面素質(zhì)是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村發(fā)展和農(nóng)民自身發(fā)展的題中應(yīng)有之義，特別是在就業(yè)形勢越來越嚴(yán)峻的今天，提升農(nóng)民素質(zhì)會(huì)極大地助力農(nóng)民就業(yè)問題的解決。促進(jìn)農(nóng)民素質(zhì)提升，需要遵循堅(jiān)持以農(nóng)民為中心的主體性、理論性與實(shí)踐性相結(jié)合、全面性和典型性相結(jié)合的原則，促進(jìn)經(jīng)營管理素質(zhì)、政治法律素質(zhì)、思想道德素質(zhì)、科技文化素質(zhì)、身體健康素質(zhì)不斷提升。對此，農(nóng)民要培養(yǎng)市場發(fā)展意識(shí)，政府要完善政治參與機(jī)制，農(nóng)村要推進(jìn)基層文化建設(shè)，社會(huì)力量要營造良好環(huán)境，從而合力推進(jìn)高素質(zhì)農(nóng)民培育。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村振興；農(nóng)民素質(zhì)；提升路徑；農(nóng)民就業(yè)

高素質(zhì)農(nóng)民的出現(xiàn)是社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要指標(biāo)，也是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)的重要標(biāo)志，提高農(nóng)民素質(zhì)能夠使農(nóng)民適應(yīng)農(nóng)村日新月異的變化，適應(yīng)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的發(fā)展，提高就業(yè)能力。首先，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下，在選擇提升農(nóng)民素質(zhì)的路徑時(shí)要堅(jiān)持一定的原則，即堅(jiān)持以農(nóng)民為中心、理論和實(shí)踐相結(jié)合、全面性與典型性相結(jié)合以及階段性與長遠(yuǎn)性相結(jié)合的原則。其次，明確路徑的內(nèi)涵，這是一條農(nóng)民的經(jīng)營管理素質(zhì)不斷提高、政治法律素質(zhì)持續(xù)加強(qiáng)、思想道德素質(zhì)得以提升、科技文化素質(zhì)受到重視、身體素質(zhì)不斷增強(qiáng)的路徑。最后，主要從培養(yǎng)農(nóng)民市場發(fā)展意識(shí)、完善農(nóng)民政治參與機(jī)制、推進(jìn)農(nóng)村基層文化建設(shè)、加大農(nóng)村教育投入力度、發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)這五個(gè)方面針對路徑的實(shí)施提出一些思考。

一、路徑的堅(jiān)持：以“四個(gè)原則”為基本遵循

（一）堅(jiān)持以農(nóng)民為中心的主體性原則

堅(jiān)持以農(nóng)民為中心的主體性原則是堅(jiān)持農(nóng)民的主體地位、發(fā)揮他們主體作用的重要體現(xiàn)，“堅(jiān)持農(nóng)民主體地位，充分尊重農(nóng)民意愿，切實(shí)發(fā)揮農(nóng)民在鄉(xiāng)村振興中的主體作用?！盵1]這樣農(nóng)民的意愿不僅會(huì)得到充分尊重，而且還有利于調(diào)動(dòng)農(nóng)民主體提升自身素質(zhì)的積極性；堅(jiān)持主體性原則會(huì)讓農(nóng)民感到提升素質(zhì)是自己的事，從而通過自主提升自身綜合素質(zhì)為鄉(xiāng)村振興提供人才支撐，這樣農(nóng)民的獲得感、幸福感、安全感也會(huì)得到不斷提升；堅(jiān)持這一原則有利于農(nóng)民主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，使農(nóng)民突破素質(zhì)發(fā)展過程中的各種束縛，激發(fā)農(nóng)民在鄉(xiāng)村振興中的創(chuàng)造活力，從而培育出高素質(zhì)的鄉(xiāng)村振興主體力量[2]。

臨床路徑是一種系統(tǒng)科學(xué)得護(hù)理方法和管理模式[1]，是一種恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，是目前臨床上重大的變革之一。臨床護(hù)理路徑作為臨床護(hù)理模式的一種，主要是以時(shí)間為主線從患者入院到出院，針對不同階段患者的不同情況，采用有針對性的護(hù)理和指導(dǎo)[2]，幫助患者積極配合治療、改善生活習(xí)慣、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、提高自身的健康意識(shí)等。該種護(hù)理方法在臨床多個(gè)科室得到應(yīng)用并且取得了良好的護(hù)理效果。在臨床上踝關(guān)節(jié)骨折作為一種常見的創(chuàng)傷，是有多種暴力因素導(dǎo)致的。踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，壓力面的均衡分布對于承重具有重要的作用，受傷之后踝關(guān)節(jié)的受力面經(jīng)常不能夠得到很好的恢復(fù)，容易誘發(fā)一些了的炎性后遺癥。恰當(dāng)護(hù)理方法的選擇對于改善治療效果，促進(jìn)受傷恢復(fù)具有重要的價(jià)值和意義。為此我院對臨床護(hù)理路徑方法應(yīng)用到踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床護(hù)理中的效果展開了全面的探究和分析，具體情況如下。

1資料與方法

1.1一般資料。以2010～2015年在我院接受常規(guī)骨科護(hù)理的34例踝關(guān)節(jié)骨折患者和接受骨科護(hù)理路徑護(hù)理的34例踝關(guān)節(jié)骨折患者，分別作為對照組和觀察組的研究對象，對照組患者的年齡為24～70歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)均值為（34.5±6.8）歲，男女患者的比例為26:8，觀察組患者的年齡為22～73歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)均值為（35.3±5.7）歲，男女患者的比例為25:9。兩組患者均為首次診斷就確診為是踝關(guān)節(jié)骨折，均需要采用關(guān)節(jié)骨折復(fù)位手術(shù)進(jìn)行治療。所有患者均沒有其他嚴(yán)重的影響開展本次手術(shù)治療效果的疾病。兩組患者的年齡、性別的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果為P＞0.05，符合對比實(shí)驗(yàn)條件。1.2方法。首先，對照組患者接受常規(guī)骨科護(hù)理方法護(hù)理。觀察組患者接受臨床骨科護(hù)理路徑方法護(hù)理，在患者入院之后給患者提供一份臨床路徑護(hù)理表，讓其對整個(gè)住院過程中的護(hù)理情況有個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。護(hù)理人員向其詳細(xì)的介每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目的具體情況，以便患者在了解的基礎(chǔ)上積極配合醫(yī)護(hù)人員開展治療工作。其次，在進(jìn)入正式的治療階段，護(hù)理人員每天對患者的病情狀況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，指導(dǎo)患者合理飲食，向患者講授病情相關(guān)的知識(shí)，讓患者有個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，針對骨折狀況開展深入細(xì)致的骨科護(hù)理，對患者的異常狀況進(jìn)行評估并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)。為了明確護(hù)理責(zé)任，提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士長每天對患者的護(hù)理情況進(jìn)行檢查，將所有工作落實(shí)到實(shí)處。對于患者出現(xiàn)的異常情況，聯(lián)合醫(yī)生制定進(jìn)一步的治療和護(hù)理計(jì)劃，力求患者的骨折能夠得到最好的治療，最大程度上恢復(fù)到受傷前的狀態(tài)。最后，患者出院時(shí)，針對患者的具體狀況，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如何保證護(hù)理的飲食，如何對自己的病情狀況進(jìn)行自我的監(jiān)測。1.3評價(jià)指標(biāo)?；颊吲R床治療效果可以分為優(yōu)、良、一般和差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：經(jīng)過治療之后患者的踝關(guān)節(jié)沒有畸形和腫痛癥狀，X片結(jié)果顯示患者的骨胳愈合良好，關(guān)節(jié)穴位恢復(fù)正常；良：患者關(guān)節(jié)功能基本上恢復(fù)正常水平，X片結(jié)果顯示患者的骨胳愈合，有輕微的腫痛癥狀；一般：患者的骨胳已經(jīng)正常愈合，活動(dòng)范圍受限，走路過程中有可忍受的疼痛感；差：X片結(jié)果顯示患者的骨胳愈合存在一定程度上的錯(cuò)位，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到限制，有腫脹和疼痛的臨床癥狀?；颊叩膶镜恼J(rèn)知水平以及患者得滿意程度調(diào)查，兩組調(diào)查結(jié)果均采用百分制的形式表示，分值越高表示患者越滿意，對于疾病的認(rèn)知水平越高。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。觀察、統(tǒng)計(jì)和分析兩組患者的基本數(shù)據(jù)資料，分析工具為SPSS18.0，分析結(jié)果如果為P＜0.05，表示差異具有意義，如果P＞0.05，表示具有可比性，滿足對比實(shí)驗(yàn)的要求。

2結(jié)果

2.1臨床治療效果。觀察組患者臨床護(hù)理的效果相比于對照組患者明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＜0.05）。見表1。2.2患者滿意程度和認(rèn)知水平對比。調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組患者的滿意程度和對疾病的認(rèn)知程度高于對照組患者的，并且差異對比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

摘要：供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革作為當(dāng)代市場經(jīng)濟(jì)改革的重要組成部分，它在縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距、完善農(nóng)村經(jīng)濟(jì)建設(shè)上具有不可取代的作用。由于歷史、地理、人文等因素影響，農(nóng)村和城市經(jīng)濟(jì)仍存在較大差距，特別是在金融方面。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革的重點(diǎn)應(yīng)投入到農(nóng)村金融供給上，這樣既可以提升農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和薪資水平，還可以加速農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展與轉(zhuǎn)型。本文分析了農(nóng)村金融改革現(xiàn)狀，闡述了供給側(cè)改革的內(nèi)涵與意義，并提出優(yōu)化農(nóng)村金融供給的方式方法，希望借此給相關(guān)部門提供參考，進(jìn)一步推動(dòng)農(nóng)村金融改革。

關(guān)鍵詞：供給側(cè)改革;農(nóng)村金融供給;優(yōu)化路徑

當(dāng)前我國市場經(jīng)濟(jì)改革的主潮流是供給側(cè)改革，廣大人民群眾要作為改革的主體與重要參與者，進(jìn)一步解放和發(fā)展生產(chǎn)力。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與供給側(cè)改革是相輔相成、不可分割的，供給側(cè)改革下的農(nóng)村金融供給是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有效助力，而農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與供給側(cè)改革的最終效果相掛鉤。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與金融供給的關(guān)系密不可分，為了更好地創(chuàng)建與完善金融服務(wù)體系，進(jìn)一步推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，優(yōu)化農(nóng)村金融供給路徑是必不可少的步驟。

1當(dāng)今農(nóng)村金融供給存在的問題

農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)改革與發(fā)展的重點(diǎn)，其發(fā)展?jié)摿薮?，國家和社?huì)都對農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展持有樂觀看法，在這樣的期待下，農(nóng)村金融供給側(cè)改革的發(fā)展所面臨的壓力和挑戰(zhàn)也越來越大。與此同時(shí)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展尚存在很多客觀阻力，為了進(jìn)一步發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)農(nóng)村金融供給向更優(yōu)先方向前進(jìn)，首要做的就是結(jié)合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出阻礙農(nóng)村金融發(fā)展的主要問題，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新活力。1.1農(nóng)村金融服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量偏少。目前針對農(nóng)村金融發(fā)展的相關(guān)政策已經(jīng)制定，但由于地理環(huán)境等因素限制，導(dǎo)致農(nóng)村金融供給政策落實(shí)不到位，許多偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村的金融機(jī)構(gòu)數(shù)量不足甚至完全沒有。另外，由于相當(dāng)一部分的農(nóng)村居民對金融常識(shí)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致金融業(yè)務(wù)需求缺乏，而整體金融業(yè)務(wù)需求過低也會(huì)造成金融供給降低，從而降低經(jīng)濟(jì)增長活力。大部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)配備相應(yīng)的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，比較常見的是各地農(nóng)村金融合作社、農(nóng)村信用社和農(nóng)村銀行等。不難看出，農(nóng)村金融服務(wù)機(jī)構(gòu)類型還是較為單一，適合短期業(yè)務(wù)需求，加上農(nóng)村商業(yè)銀行是盈利機(jī)構(gòu)，主要目的還是賺錢，不會(huì)具體幫助農(nóng)民開展金融業(yè)務(wù)，而農(nóng)民并不熟悉繁雜的金融項(xiàng)目和業(yè)務(wù)。1.2農(nóng)村金融產(chǎn)品種類較少。農(nóng)業(yè)、農(nóng)民、農(nóng)村是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展三大支柱，相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都是基于此開展。由于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的類型和范圍不盡相同，所需要的金融項(xiàng)目和業(yè)務(wù)也不一樣，健康的農(nóng)村金融業(yè)務(wù)需求應(yīng)該是多樣化的，有不同的金融業(yè)務(wù)和金融產(chǎn)品供農(nóng)民選擇[1]。然而目前農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)的發(fā)展與此并不相符，相關(guān)銀行和機(jī)構(gòu)為了更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提供給農(nóng)民的金融業(yè)務(wù)種類較少，雖然某種程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)，但是卻對農(nóng)村金融業(yè)務(wù)效率產(chǎn)生破壞，不符合經(jīng)濟(jì)多元化的發(fā)展需求。1.3金融機(jī)構(gòu)和農(nóng)民信息溝通不及時(shí)。農(nóng)村金融活動(dòng)的開展效率偏低，主要困擾因素有兩點(diǎn)：一是金融機(jī)構(gòu)數(shù)量受主觀和客觀因素制約導(dǎo)致偏少，二是當(dāng)?shù)亟鹑跈C(jī)構(gòu)活力不夠，和農(nóng)民的交互溝通不及時(shí)。金融機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，且存在的機(jī)構(gòu)溝通不到位，辦事效率較低，金融服務(wù)水平不夠，導(dǎo)致農(nóng)民開展金融業(yè)務(wù)時(shí)無法良好表現(xiàn)自己的訴求，最終農(nóng)村經(jīng)濟(jì)建設(shè)達(dá)不到農(nóng)民投入金融產(chǎn)品和項(xiàng)目的需求，非常不利于農(nóng)村供給側(cè)改革工作的開展。

2供給側(cè)改革的具體內(nèi)容和重要性

摘要:對司法公正的內(nèi)涵及實(shí)現(xiàn)路徑的選擇進(jìn)行思考，能夠有效提高司法實(shí)施過程的公正性?；诖?，本文將首先對司法的作用進(jìn)行簡單介紹，其次對司法公正的內(nèi)涵進(jìn)行分析，其中主要包括司法中的人、司法組織以及司法公正與其他概念的關(guān)系三方面內(nèi)容。最后對司法公正的實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行研究，其中主要包括對司法立案進(jìn)行完善、對審判過程進(jìn)行科學(xué)安排、提高執(zhí)行力度以及進(jìn)行司法改革四方面內(nèi)容。

關(guān)鍵詞:司法公正;實(shí)現(xiàn)路徑;司法組織

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，司法在其中起著至關(guān)重要的作用，如果一個(gè)國家在發(fā)展過程中無法保證司法的公正性，那么這個(gè)國家的發(fā)展質(zhì)量將會(huì)受到嚴(yán)重影響。司法公正性主要包括司法的自由性、司法的規(guī)范性、司法的平等性以及司法安全性等方面內(nèi)容。目前，我國社會(huì)結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化，社會(huì)逐漸向著多元化的方向發(fā)展，傳統(tǒng)司法觀點(diǎn)與當(dāng)今文化之間難免會(huì)出現(xiàn)沖突，這就要求在制定司法的過程中需要進(jìn)行多方面考慮，保證司法實(shí)施的公正性。

一、司法的作用

司法在實(shí)施過程中的主要目的就是對糾紛進(jìn)行解決，隨著時(shí)代的進(jìn)步，司法在功能方面也得到了一定的發(fā)展。司法在實(shí)施過程中的主要價(jià)值體現(xiàn)在維護(hù)過程中的正義性以及公平性，在對司法功能進(jìn)行解釋的過程中，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。其中主要包括司法制度制定的合理性、司法程序?qū)嵤┑墓?、司法裁判決的正確性以及司法環(huán)境的良好性等方面內(nèi)容。司法制度制定的合理性主要在形式上對司法進(jìn)行要求，包括司法體制的完整性，司法體制的獨(dú)立性、司法監(jiān)督機(jī)制的完善性等方面內(nèi)容。司法程序指的是司法公正的實(shí)現(xiàn)過程，主要表現(xiàn)形式包括司法程序的公開性、司法程序的參與性以及司法程序的實(shí)時(shí)性等方面內(nèi)容。在進(jìn)行司法判決的過程中，裁判必須保持較高的公正性，只有這樣才能保證最終判決結(jié)果的公正性。其中要求裁判能夠認(rèn)清楚事件的真相，使用合適的法律規(guī)定對其進(jìn)行判決，另外，法官在正式上崗之前需要經(jīng)過專業(yè)的考試，獲取相應(yīng)資格之后才能夠正式進(jìn)行工作，除了專業(yè)水平之外，法官在進(jìn)行判決的過程中需要具備較高的職業(yè)道德，只有這樣才能保證最終司法實(shí)施的公正性。

二、司法公正的內(nèi)涵