摘要:目的：查找大量的相關(guān)文獻，并對其內(nèi)容進行整理和研究，再結(jié)合臨床藥師實際工作的開展情況，對臨床藥師服務(wù)的基本途徑和方法進行分析，分析臨床藥師在臨床藥學應(yīng)用中的價值。

關(guān)鍵詞:臨床藥師；臨床醫(yī)學；服務(wù)

造成臨床不科學用藥的主要因素包括以下幾種：①藥品的繁多，選用不當；②藥物搭配的不合理，禁忌突出。所以，要想保證臨床藥師用藥的正確性和準確性，相關(guān)的醫(yī)學人員僅是簡單了解藥物說明書是遠遠不夠的，還需要一些經(jīng)過系統(tǒng)性教學、具備專業(yè)藥學知識的人員來進行控制，只有這樣，才可以更好地提高患者在臨床治療的有效性。

一、臨床藥學的服務(wù)內(nèi)容

藥物的不良反應(yīng)檢測：對于臨床用藥而言，藥物的不良反應(yīng)不僅對患者的疾病治療起到了嚴重的影響，嚴重的還會為患者的生命安全造成威脅，所以，臨床藥師必須要能夠深入了解每1個臨床用藥的不良反應(yīng)，除了要對特殊的藥品進行重點關(guān)注以外，還要能夠及時地處理患者的不良反應(yīng)現(xiàn)象，并且對頻繁發(fā)生不良反應(yīng)的患者進行重點的病情討論，并采用有效的措施及時地進行臨床的處理工作，此外，應(yīng)用預(yù)防性的藥物來減少不良反應(yīng)的發(fā)生也具有較好的應(yīng)用價值。有針對性的指定給藥方案：給藥方案的制定都是具有較強針對性的，是一種因人而異、充分考慮患者的性別、年齡、身體病情狀況以及各項所服用的藥物而制定的一種治療方法，臨床醫(yī)師主要通過對患者的用藥效果以及臨床反應(yīng)來調(diào)整藥物的治療方案，并發(fā)揮出個人的專業(yè)優(yōu)勢而提出更好的治療方法、劑量等建議，應(yīng)用藥物經(jīng)濟學的原理，讓所建立的治療藥物能夠更加的經(jīng)濟、有效，從所有的治療方案中選出最佳的治療方式進行治療。咨詢服務(wù)：臨床藥師除了要能夠?qū)颊叩呐R床用藥進行指導，還要能夠?qū)颊?、醫(yī)師以及護士的用藥問題進行解答，盡力幫助醫(yī)護人員查找最佳方案以及相關(guān)文獻，隨時解答藥品相關(guān)的問題，并定期向醫(yī)護人員普及藥理知識，保證臨床用藥的合理性，此外，還要能夠向患者提供用藥指導，增強患者治療的依從性，除了要讓患者掌握正確的服藥方式外，還要能夠提醒其注意事項和不良反應(yīng)，醫(yī)師還要能夠做好咨詢記錄，以便定期的進行總結(jié)和分析，并有所重點地進行回訪。不良反應(yīng)事件的處理：常見的不合理用藥主要表現(xiàn)在用藥的不對癥以及藥劑量的不精準上，藥物治療時間的長短以及抗生素藥物的普及應(yīng)用也是較為常見的問題之一，臨床藥師要能夠依據(jù)患者的反應(yīng)為有關(guān)的醫(yī)護人員提供藥物的選擇，避免此類事件的再次發(fā)生。本院在抗生素方面患者臨床治療比例的調(diào)整，在藥師干預(yù)前，患者的藥物應(yīng)用情況明顯不夠合理，在經(jīng)過醫(yī)師的檢查之后，有很大一部分的藥物應(yīng)用應(yīng)該得到調(diào)整，其主要調(diào)整的藥物有頭孢替安、頭孢曲松鈉、頭孢美唑鈉、左氧氟沙星、甲硝唑以及奧硝唑。

二、藥師深入臨床的方法

我院屬二級甲等綜合性醫(yī)院，設(shè)住院病床500張，自從2010年5月開展臨床藥學工作，配備專職臨床藥師，成立醫(yī)院臨床藥學室。雖未能開展臨床血藥濃度監(jiān)測，但也為醫(yī)院的合理用藥起到了很好的促進作用。現(xiàn)總結(jié)探討如下。

1建立藥學信息資料平臺

藥學信息資料平臺可為臨床醫(yī)護人員提供合理用藥知識、新的藥學知識、新藥簡介、老藥新用及一些新的用藥理念等。借助醫(yī)院信息系統(tǒng)，把臨床藥學每月的科室病歷分析報告、處方點評結(jié)果、臨床藥學合理用藥講座和培訓課件上傳到醫(yī)院信息平臺上，供醫(yī)護人員參考和學習。通過編寫和發(fā)放醫(yī)院藥物通訊普及藥學知識，改變用藥不良習慣。公開臨床藥學室電話和技術(shù)骨干手機號，全天為醫(yī)護人員和患者服務(wù)，受理用藥咨詢和用藥指導。

2發(fā)揮藥學工作人員職能

I臨床藥學工作人員每天都利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對全院各科醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥或超常規(guī)用藥及時與醫(yī)師取得聯(lián)系，糾正不合理用藥。如醫(yī)師未能理解，先由藥房調(diào)劑人員暫扣該醫(yī)囑，待Il缶床藥學人員與醫(yī)囑醫(yī)師溝通后再行調(diào)配、發(fā)藥。除少數(shù)情況醫(yī)師保留意見外，大部分不合理用藥問題都得到了及時糾正。例如：一次發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科某醫(yī)囑與患者化驗報告相矛盾，該患者連續(xù)3d空腹血糖都在7．8mmol／L左右，糖化血紅蛋白都在7．2％左右，但醫(yī)師醫(yī)囑開具銀杏葉針(上海新先鋒藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20ml+5％葡萄糖注射50Oral緩慢靜脈滴注I臨床藥學人員審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)后，馬上與醫(yī)囑醫(yī)師聯(lián)系，但醫(yī)師認為該患者多年皮下注射胰島素能很好控制血糖。銀杏葉針說明書明確注明其溶媒只能使用5％葡萄糖注射，而不能用氯化鈉注射液或其他，可通過增加胰島素的注射單位劑量來抵消靜脈輸入的葡萄糖；經(jīng)藥學人員的詳細解說，建議把銀杏葉針劑停用，改為銀杏達莫注射液，不僅達到了用藥目的，而且該藥可用不影響血糖的氯化鈉注射液作為溶媒靜脈輸入，該醫(yī)師也積極聽取了藥學人員的建議，同意修改醫(yī)囑。

3開展用藥咨詢和宣傳，營造合理用藥氛圍

本文作者：尚璐璐工作單位：中國人民解放軍第155中心醫(yī)院

基層醫(yī)院臨床藥學工作存在的問題人力資源匱乏:據(jù)調(diào)查，區(qū)縣屬醫(yī)院藥學人員中大專以上人員較少，藥學人員學歷情況遠遠低于醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)院藥劑科規(guī)模小，難以吸收到高素質(zhì)人才，與目前的藥學發(fā)展不相適應(yīng)。藥學專業(yè)知識老化:由于長期以來重醫(yī)輕藥思想影響，很少安排藥學人員進修學習，更新、補充、拓寬提高藥學基礎(chǔ)理論及相關(guān)學科知識。藥學人員本身忙于應(yīng)付收發(fā)藥品等日常繁雜工作，缺乏競爭意識，自學的主動性差，只為晉級、晉升拼湊材料對臨床沒有實用價值，很難達到當前臨床藥學工作的要求［2］。醫(yī)院藥學功能的移位:市場經(jīng)濟把藥劑科推到經(jīng)濟利益的前沿，藥品采購，創(chuàng)收成了第一要務(wù)，而對藥學發(fā)展，人才培養(yǎng)、藥學技術(shù)服務(wù)都重視不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)狀況在基層醫(yī)院仍未得到改善。藥品市場的混亂，藥品回扣的泛濫，客觀上阻礙了臨床藥師發(fā)揮作用，基層醫(yī)院既想抓合理用藥，又怕業(yè)務(wù)收入受到影響，處于兩難境地。

端正態(tài)度，提高認識，堅定信心:醫(yī)療機構(gòu)開展臨床藥學工作是落實我國藥事法規(guī)的重要內(nèi)容，是21世紀醫(yī)院藥學的發(fā)展方向。臨床藥學工作是為臨床用藥安全、有效的保證，也是提高醫(yī)療水平的因素之一。藥師要帶著學習的態(tài)度下臨床，積極地與臨床科主任、醫(yī)師進行溝通，與醫(yī)師一道共同擔負起為患者服務(wù)的任務(wù)，通過溝通使醫(yī)生了解臨床藥學的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容［3］。學會與患者交流:臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐科學，只有面對面與患者交流，才能獲得第一手資料，同時患者用量的依從性，藥物使用方法，注意事項等都要靠臨床藥師去解釋，說明和指導，才能達到藥學服務(wù)目的。醫(yī)保用藥與藥物價格:現(xiàn)在醫(yī)師除關(guān)心藥物治療效果外，也非常關(guān)心醫(yī)保和藥物價格。由于現(xiàn)在很多患者所購保險都是門診費用不在可保范圍，住院費用在可保范圍內(nèi)，為配合臨床醫(yī)師的工作，臨床藥師要多介紹一些藥品醫(yī)保分類與價格。方便醫(yī)師工作的展開，又兼顧患者的利益。注重人才的培養(yǎng):①教育相結(jié)合:提高藥學人員知識水平，增強臨床藥學意識，在全體藥學人員中樹立全員學習，鼓勵全員通過多種形式，多種渠道終身學習，在此基礎(chǔ)上。以點帶面，形成一支符合自己醫(yī)院需求的臨床藥師隊伍。②學習與使用相結(jié)合:基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按各級行政部門的要求，盡快設(shè)立臨床藥師工作崗位，邊學習培養(yǎng)，邊工作實踐，因各醫(yī)院的人力資源不同，臨床藥師要學會因地制宜地開創(chuàng)自己工作新局面，取得領(lǐng)導支持，學會與醫(yī)護人員溝通，深入到臨床一線，了解藥物的應(yīng)用情況，帶著問題請教臨床醫(yī)師，通過分析總結(jié)，通過再學習重新認識問題，為臨床用藥實踐所接受，得到醫(yī)院和醫(yī)護人員及患者認可。

臨床藥學是現(xiàn)代藥學與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合的產(chǎn)物，是以患者為中心，用藥學技術(shù)服務(wù)于臨床，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理的目的，是醫(yī)院的核心內(nèi)容?；鶎俞t(yī)院臨床藥學工作要高標準、低起步，從簡單到復雜，步步為營，循序漸進，用事業(yè)造就人才，用環(huán)境凝聚人才，用機制激勵人才，用法制保證人才，逐步完善臨床藥師工作機制，以保證臨床藥師制度的順利實施，保證臨床藥學工作在基層醫(yī)療機構(gòu)順利展開，提高醫(yī)院合理用藥水平。

美國《醫(yī)院藥師協(xié)會》對藥學保健的定義是藥師的使命，是提供藥學保健。藥學保健目的是提供直接的、負責的與藥物無關(guān)的關(guān)心照顧，以獲得改善患者生存質(zhì)量的確定結(jié)果。藥學保健的主體是藥師，客體是患者。

因此，在實施藥學保健的過程中，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)為患者提供積極有效的咨詢服務(wù)，對用藥患者的藥物治療結(jié)果負責，在藥物治療全過程中為患者爭取利益，保護患者不受與用藥有關(guān)的傷害。因此開展藥學保健工作是十分必要的。

1藥師工作方式的演變

1.1傳統(tǒng)藥學階段

此階段制藥工業(yè)尚不發(fā)達，藥品品種少，質(zhì)量內(nèi)涵差，藥師的服務(wù)是調(diào)配處方。后來根據(jù)需要發(fā)展了制劑、檢驗、中西藥結(jié)合內(nèi)容，在配方服務(wù)上，藥師的責任主要是認清處方，保證質(zhì)量和交待清楚用藥，通過發(fā)藥窗口與患者相接觸。

1.2臨床藥學服務(wù)階段

1我院臨床藥學開展工作的現(xiàn)狀

1.1抗菌藥物合理使用監(jiān)控臨床藥師每月負責收集出院病歷50份、門診處方400張，統(tǒng)計每月抗菌藥物使用情況，進行抗菌藥物合理應(yīng)用評價工作。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的指導精神，本院成立了抗菌藥物專項整治活動領(lǐng)導小組，對各科室應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強度等進行整理。對排前十名的品種進行跟蹤，在進行藥物數(shù)量排名時對數(shù)量出現(xiàn)異常增加的藥物進行標記，對連續(xù)3個月數(shù)量異常增加的藥物進行跟蹤，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及門診抗菌藥物處方比例進行定期分析與評價，并將評價結(jié)果和存在的問題及時反饋，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

1.2藥品不良反應(yīng)(事件)監(jiān)測工作及時收集和上報藥物不良反應(yīng)，為用藥積累原始數(shù)據(jù)提供科學依據(jù)。藥物不良反應(yīng)的上報，不僅是藥監(jiān)部門的要求，更是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據(jù)。我院為鼓勵臨床醫(yī)護人員上報藥物不良反應(yīng)的積極性，科室或個人每報1例不良反應(yīng)，年底綜合考核就加0.1分。

1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫(yī)師一起查房，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢與臨床醫(yī)師進行溝通，參與醫(yī)師治療方案的制定與調(diào)整，把藥學知識與臨床醫(yī)學緊密結(jié)合起來，從經(jīng)濟學角度幫助醫(yī)師分析用藥的合理性，調(diào)整用藥比例，提出用藥建議或優(yōu)化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。

2我院臨床藥學的努力方向和展望

2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫(yī)院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學工作，目前我院積極引進高學歷藥學尤其是臨床藥學人才，分批次到臨床藥學培訓基地學習，臨床藥師隊伍。

1中藥臨床藥學相關(guān)概念、定義始終未有定論，在文獻報道中各有其說，但未見中醫(yī)藥權(quán)威學術(shù)部門給出準確定義。流行2種說法：

（1）中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學結(jié)合，在中醫(yī)藥理論指導下，研究中藥臨床治療安全性、有效性、合理性的科學。（2）在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的科學。筆者認為中醫(yī)藥理論指導是核心，是靈魂；脫離中醫(yī)藥理論指導一切都無從談起。安全有效、經(jīng)濟合理使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用，以確保臨床合理、有效與安全用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生都是合理用藥的內(nèi)容，所以定義中合理用藥4字足夠了，如果要強調(diào)這部分內(nèi)容，可以作為中藥臨床藥學的作用或工作內(nèi)容。合理用藥是中藥臨床藥學的根本目的和目標。為避免內(nèi)容重復可以這樣定義：中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑合理使用及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的科學。有人認為中藥臨床藥學是臨床藥學的一個分支學科，有的稱是中藥學的一個分支學科。本人傾向于后者，既名為中藥臨床藥學，則應(yīng)重視中醫(yī)藥理論指導，具有獨立的研究框架，講究理、法、方、藥，辨證施治，主要研究中藥的合理用藥問題；中藥與西藥雖同屬疾病預(yù)防、治療的武器，均存在安全、有效、經(jīng)濟、合理使用的問題，但其應(yīng)用指導的理論體系不同，如果把中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支，沿用西醫(yī)藥理論或診療要求來求證中藥臨床應(yīng)用的合理性，在邏輯上說不通；容易給人誤導，導致研究走入死胡同。

2中藥臨床藥學的特點：

從古至今，幾千年的中醫(yī)藥發(fā)展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學的過程，人們從事中藥活動究其根本都是為了中藥的合理使用，廣義講都歸為中藥臨床藥學的范疇。由于中藥本身的特殊性導致其研究工作較為復雜，難度較大，目前真正開展中藥臨床藥學工作的廣度與深度均與實際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學，是在中醫(yī)藥理論指導下進行的，如果不遵守此原則，就會犯大錯誤。以歷史悠久，使用廣泛的人參為例。各高校《中藥學》教材都把人參歸入補虛藥中的補氣藥。要正確認識和使用人參就應(yīng)讀懂《神農(nóng)本草經(jīng)》，就應(yīng)參悟仲景立方之法。本經(jīng)記載，人參主補五臟，明目，開心，益智，久服輕身延年。人參主補五臟，以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中，用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救陰也。而一切回陽方中絕不用人參。人參生上黨山谷，背陽向陰，其質(zhì)柔潤多液，置于日中一曬便變色，證明其為陰藥無疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應(yīng)為補陰藥，并非補虛藥中的補氣藥，應(yīng)用人參產(chǎn)生的很多不良反應(yīng)多數(shù)是由使用不當造成的，造成這種現(xiàn)象的根本原因是脫離了中醫(yī)藥理論的指導，反以人參為害。應(yīng)該在中醫(yī)藥理論指導下合理使用人參，中藥臨床藥學就是在中醫(yī)藥理論指導下合理使用中藥，如果脫離中醫(yī)藥理論指導使用人參就會導致很多不良反應(yīng)發(fā)生。2.2中藥臨床藥學的發(fā)展，明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學發(fā)展方向。中醫(yī)院的臨床藥學工作，由于認識不統(tǒng)一，方向不明確，行業(yè)和醫(yī)院領(lǐng)導重視程度不夠，人才缺乏，經(jīng)費投入少，發(fā)展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫(yī)藥工作者刻苦鉆研中醫(yī)藥理論，使用每味中藥得心應(yīng)手，所有問題迎刃而解。2.3在質(zhì)量保證、辨證立法準確、選藥得當、組方合理的前提下，用量的適當與否決定療效。古代醫(yī)家對于藥物用量十分謹慎，并根據(jù)在臨床用藥中的成功或失敗的經(jīng)驗教訓，提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量，在現(xiàn)行藥典、地方標準和教科書中也規(guī)定了常用中藥的一日用量。但部分醫(yī)家總有自己的看法，認為規(guī)定用量限制了中醫(yī)用藥的靈活化裁，許多病癥不用重劑不能療重病，有用200g黃芪治重癥肌無力，用黃連100g治糖尿病者；有的認為當代人耐藥性強，強調(diào)現(xiàn)在藥品質(zhì)量不好；認為現(xiàn)行的中藥常用劑量，僅從保障用藥的安全性考慮，且受傳統(tǒng)思想影響及條件所限，大多數(shù)中藥及處方量的量效關(guān)系，未經(jīng)過嚴謹?shù)脑囼炑芯颗c大樣本的驗證，多以個人經(jīng)驗或個案經(jīng)過歸納而載于文獻中，對指導臨床用藥有局限性，故對典籍、教科書提出質(zhì)疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學依據(jù)的前提下遵循藥典。2.4患者個體差異與用藥依從性：患者個體稟賦不同，對藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應(yīng)則不完全一樣。加之，有的患者不按醫(yī)囑用藥，或隨意加大、減少劑量，或不按療程用藥，或不按規(guī)定服用方法使用等時有發(fā)生。解決問題的根本辦法就是以處方為準。

3中藥臨床藥學研究內(nèi)容：

有人提出了8個方面的內(nèi)容，具體為：（1）合理用藥；（2）復方配伍研究；（3）劑量研究；（4）中藥品質(zhì)研究；（5）中藥不良反應(yīng)監(jiān)測；（6）中藥生物利用度研究；（7）服藥時間和服藥方法的研究；（8）處方分析研究。有人提出的研究內(nèi)容為5個方面，即：（1)信息情報研究；(2)中藥復方配伍相互作用研究；(3）中藥處方應(yīng)用的合理性研究；（4）中成藥合理用藥研究；（5）中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測。筆者認為，所有這些都是圍繞合理用藥展開的，所以中藥臨床藥學研究內(nèi)容就是中藥的合理使用問題，沒有必要具體細化和規(guī)范多少方面，各個醫(yī)院可以從實際出發(fā)，根據(jù)具體情況開展工作，為患者實施藥學服務(wù)，擔當起識別潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，解決并防止?jié)撛谟盟巻栴}的發(fā)生，與醫(yī)生一道實現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量的理想目標，體現(xiàn)中藥臨床藥學的價值和魅力。

摘要：醫(yī)院臨床藥學對于醫(yī)院合理用藥等有著重要的意義，因此在臨床藥學服務(wù)工作過程中，不斷對其現(xiàn)有的模式進行分析和改進，將對于臨床工作的促進和規(guī)范具有十分重要的價值。本文針對醫(yī)院臨床藥學服務(wù)模式的現(xiàn)狀和實際情況等進行了分析，并逐一做出綜述。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；臨床；藥學模式

醫(yī)院相關(guān)工作能否順利和良好的開展，對于患者的就醫(yī)均會產(chǎn)生不同程度的影響，同時在一定程度上影響患者的治療效果；而臨床藥學則在合理用藥的過程中發(fā)揮著重要的價值，臨床藥學體制的完善和藥師專業(yè)水平的高低均與其存在密切關(guān)系。我們通過對臨床醫(yī)學模式的相關(guān)情況進行探討，發(fā)現(xiàn)其中問題并分析其合理化處理方法，目的在于為臨床相關(guān)工作提供參考，本次綜述的詳細情況如下：

1醫(yī)院臨床藥學模式的工作內(nèi)容

1.1負責對藥物的信息進行收集。臨床藥學的實際工作即藥師在工作的過程中，利用自身知識對于藥方的相關(guān)信息進行觀察和分析，評價其是否具有可行性，同時在收集相關(guān)用藥信息的同時為安全用藥提供保障；另一方面即觀察藥物的相關(guān)信息，包括性狀、外觀等，減少不安全藥物在臨床中的使用。

1.2參與部分合理用藥的會診。部分藥師由于從業(yè)時間相對較長，對于臨床相關(guān)藥物的使用方法和性能等均比較熟悉，在部分藥物針對何種病情進行使用的過程中，可以由藥師參與進來，對于臨床制定的治療和干預(yù)方法給出用藥的合理化建議，以期提高治療方法的可行性；同時對于藥物的相關(guān)使用方法和用藥禁忌等進行交流，提前制定相關(guān)的不良反應(yīng)處理預(yù)案，從而在對患者進行用藥的過程中，密切進行檢測，提高用藥的效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。

1我國藥師工作內(nèi)涵的變化

20世紀70年代，我國藥師的工作內(nèi)容以藥房內(nèi)業(yè)務(wù)為主，包括調(diào)劑、制劑配制和藥品管理等。進入80年代中期，除了調(diào)劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進行處方審核，為患者用藥提供指導，又要開展治療藥物監(jiān)測工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務(wù)，創(chuàng)立醫(yī)院藥訊、藥學學術(shù)期刊，向醫(yī)療從業(yè)者提供藥物相關(guān)信息。進入21世紀初，藥師的工作內(nèi)涵又有了進一步擴大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個體化藥學服務(wù)、專科臨床藥師和住院藥師培訓、循證藥學研究和藥物臨床試驗等內(nèi)容。至今，藥師的工作除了上述內(nèi)容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學服務(wù)和自帶藥品管理、超說明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規(guī)范和指南制訂；開展個體化調(diào)配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫(yī)囑重整；藥物經(jīng)濟學研究、循證藥學、藥品上市后評價研究等多項藥學相關(guān)內(nèi)容。

2藥師在促進合理用藥中的作用

藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來不良反應(yīng)和不良事件。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)資料顯示，各國住院患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10％～20％，5％因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當導致的死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排在第4位。在我國，不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的11％～26％；我國每年有5000多萬人次住院，其中因發(fā)生藥品不良反應(yīng)而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[2]。數(shù)量驚人的藥品不良事件的發(fā)生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經(jīng)濟、適當”四個元素組成：安全是指風險-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達到預(yù)定的治療目標；經(jīng)濟并不是指使用廉價藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當是指藥品、劑量、時間、途徑、患者、療程和治療目標適當。出現(xiàn)不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規(guī)不合理、藥品虛假廣告宣傳等社會因素所致，又可能是由于醫(yī)師診斷錯誤、用藥不對癥、藥物知識掌握不全面、信息更新不及時、與患者溝通不充分等醫(yī)師因素造成，還可能是由于患者不遵醫(yī)囑所致。在診療過程中，醫(yī)師和藥師的關(guān)注點并不相同。醫(yī)師主要考慮的是疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等，為患者提供臨床診療服務(wù)。而藥師則需要重點考慮發(fā)病機制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯(lián)合用藥與藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學服務(wù)。藥師作為保障藥品安全、促進合理用藥的主體，是醫(yī)療團隊中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現(xiàn)不合理用藥，會直接影響醫(yī)療質(zhì)量、降低藥物治療效果，導致發(fā)病率和死亡率上升；浪費醫(yī)療資源，導致一些重要藥物短缺；使非預(yù)期用藥風險增加，如藥品不良反應(yīng)和耐藥率增加；造成藥物費用顯著增長，增加患者和醫(yī)保負擔；導致信任危機，降低醫(yī)務(wù)工作者的威信。藥師是各種有關(guān)藥事管理法律法規(guī)的執(zhí)行者、合理用藥的指導者、不良反應(yīng)的監(jiān)測者、用藥信息的反饋者、醫(yī)師處方和醫(yī)囑的審核者，已經(jīng)成為醫(yī)療團隊中的重要一員，其作用是不可替代的。

3我國臨床藥學發(fā)展存在的問題及解決方案

目前，我國臨床藥學發(fā)展存在的問題主要可歸納為以下幾點：（1）“重醫(yī)輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數(shù)量不足，學歷偏低，知識結(jié)構(gòu)單一；（3）藥師未能在醫(yī)療保險中發(fā)揮應(yīng)有的作用；（4）激勵機制不完善導致人才流失嚴重。為此，筆者提出如下解決方案。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，臨床治療水平得到了有效提升，減輕了諸多患者的疾病痛苦，具有劃時代的意義［1］。但就目前來看，臨床不合理用藥問題日漸成為醫(yī)療服務(wù)的一大“毒瘤”，這為人類的健康埋下了嚴重的安全隱患，成為除疾病外威脅人們健康的重大隱患。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全球約有三分之一的患者死于不合理用藥，形勢嚴峻。臨床藥師對患者進行藥學干預(yù)能減少不合理用藥情況的發(fā)生，對患者的用藥安全有著重要作用。本文旨在研究臨床藥師對患者臨床不合理用藥的藥學干預(yù)效果，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2015年1月－2016年12月在我院接受治療的患者160例，其中2015年1－12月收治的患者80例為對照組，其中男48例，女32例;年齡25～70(45．3±7．3)歲;2016年1－12月收治的患者80例為觀察組，其中男43例，女37例;年齡27～68(46．3±8．1)歲。2組的患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。1．2方法。對照組患者未給予藥學干預(yù)措施。觀察組患者給予藥學干預(yù)，具體的實施方法如下:(1)臨床藥師在患者的治療康復期間，應(yīng)用藥學干預(yù)的方法，參與患者的用藥治療，并為患者制訂了合理的藥物使用方案，及時與患者進行溝通，以便掌握其藥物治療的效果與用藥后的恢復情況，對患者進行細心指導。(2)定時給有關(guān)的醫(yī)護人員講解藥物的有關(guān)專業(yè)知識，時常開展培訓課。目的在于讓醫(yī)護人員掌握藥物治療的方法，規(guī)范臨床用藥，以此避免不合理用藥在患者藥物治療中的危害，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。(3)認真準確記錄患者在臨床藥物治療期間的用藥不合理情況并加強管理，以便于統(tǒng)計與參考。此外，對醫(yī)護人員的臨床用藥情況進行定期抽查，加強用藥的合理性。(4)臨床藥師要對藥方進行審核，加強與患者的溝通，向患者講解藥物治療的相關(guān)知識，使患者臨床用藥的依從性得到相應(yīng)的提高，從而保證患者用藥的安全性。1．3觀察指標。對2組的患者進行臨床不合理用藥的觀察與統(tǒng)計分析，包括藥物使用方法不合理，服用劑量不合理，藥物與患者病癥不相符，缺少專治藥品，重復用藥，未對癥下藥等臨床用藥不合理的情況。1．4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x珋±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

觀察組的患者臨床不合理用藥的發(fā)生率為17．5%明顯低于對照組的45．0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15．629，P＜0．05)，見表1。

3討論

醫(yī)學中人的價值是永恒的價值，醫(yī)藥學人道主義永遠是市場經(jīng)濟下醫(yī)藥道德的靈魂。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高，藥師參與臨床藥物治療，直接對患者負責，已成為醫(yī)院要學發(fā)展的國際趨勢，藥師將面臨更高的要求和新的挑戰(zhàn)。為此我國許多醫(yī)院都不同程度地開展了臨床藥學甚至藥學監(jiān)護工作，醫(yī)院藥學的任務(wù)發(fā)生了質(zhì)的變化。醫(yī)院藥學經(jīng)歷了商業(yè)化的沖擊之后，必然又重新回歸到醫(yī)學的本質(zhì)上來。藥品回扣，大處方等現(xiàn)象是醫(yī)德問題，更是社會問題或者是管理體制問題，它們將迅速成為過眼煙云。醫(yī)院醫(yī)學任務(wù)也由轉(zhuǎn)統(tǒng)的采購藥品、調(diào)劑藥品、藥物制劑、發(fā)展成為個體化給藥、藥療監(jiān)測、合理用藥、單元劑量給藥、藥物治療方案審議、藥品費用核算等、醫(yī)院藥學的服務(wù)對象從門診病人為主轉(zhuǎn)向以往住院病人為主。以上這些臨床藥學工作在許多國家稱之為藥學監(jiān)護。其目的，就是面對患者運用要是專業(yè)知識，確?；颊哂盟幇踩?、合理有效、經(jīng)濟、使患者獲得最好的治療效果和最佳的生活質(zhì)量，因此藥師在藥學監(jiān)護工作中，要牢記醫(yī)藥學人道主義的核心內(nèi)容：尊重人的生命價值，尊重病人人格與尊嚴，尊重病人平等的醫(yī)療權(quán)利，這就充分體現(xiàn)了臨床藥學監(jiān)護的道德意義。根據(jù)臨床藥學監(jiān)護定義及目的，我們從以下三個方面進行論述臨床藥學監(jiān)護的道德意義。

1個體化給藥的道德意義

醫(yī)院實行藥療監(jiān)測、實現(xiàn)個體化給藥，目前是最道德的給藥方法與給要手段。因為他達到了目的與手段的高度統(tǒng)一，它可以根據(jù)每個人體的體液（尿液，血液）藥物濃度監(jiān)測，藥物在個體體內(nèi)的狀況，確定最佳給藥劑量與給藥方案，最大限度地減少藥物不良反應(yīng)和藥品的濫用。這就要求藥師應(yīng)深入病房，對患者進行身邊監(jiān)護，對門診患者公布咨詢電話，耐心問答患者關(guān)于藥物的咨詢，與患者建立一對一的“契約”關(guān)系。建立患者個人用藥檔案一藥歷。藥歷的內(nèi)容應(yīng)包括患者一般情況(姓名、年齡、性別、體重、手術(shù)時間、病案號、地址、電話等)；患者每次測血藥濃度的時間和數(shù)值；當時血、尿常規(guī)，肝、腎功能等檢驗資料；近期用藥情況；藥師結(jié)論及給要方案調(diào)整等等。要是應(yīng)當掌握患者用藥第一手資料，綜合分析病情、經(jīng)濟情況及藥動力學參數(shù)，制定出個體給要方案，監(jiān)督其實施，并做出調(diào)整。與醫(yī)師、護士建立良好的合作關(guān)系，了解治療和護理的各個環(huán)節(jié)，共同完成對患者實現(xiàn)個體化給藥的藥物治療任務(wù)。特別對一些器官一致的患者，病情危重、用藥復雜，往往需要終生服藥，這就要求藥師。尤其是臨床藥師應(yīng)致力于該項道德工作，實施個體化給藥。

治療藥物監(jiān)測（TDM）為藥學監(jiān)護實施提供重要依據(jù)，藥師根據(jù)檢測數(shù)據(jù)，綜合分析病情和用藥情況，科學及時地做出給藥方案的調(diào)整。目前我國臨床藥療監(jiān)測還僅限于毒性較大的或容易濫用的幾類藥物，如抗生素（氨基糖甙類）、抗排異藥（環(huán)胞素等）、心臟學掛不用藥（洋地黃毒等）、抗癲癇藥物（苯妥因等）、抗癌藥物等。隨著高科技的發(fā)展，個體化給藥、藥療監(jiān)測等可以推廣到全部藥品，可以采用更無損傷的方法，如用基因測試的方法，測定特定藥物受體，在分子細胞學的基礎(chǔ)上實施個體化給藥。對于每一個患者而言，應(yīng)根據(jù)其殘病危險因素、伴隨殘病和社會經(jīng)濟因素的報告決定藥物選擇，進行個體化治療。掌握了解藥物作用機理，可以有針對性地選擇治療藥物，并可通過聯(lián)合用藥，即同時選用不同作用途徑的藥物產(chǎn)生協(xié)同治療作用，使臨床殘病或癥狀得到最佳的治療?；趯λ幬镒饔脵C理的認識，還可以針對藥物的副作用采取預(yù)防或保護性措施，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床藥師應(yīng)致力該項道德工作。

2單位劑量給藥的道德意義

單位劑量給藥（UDD）是目前國外醫(yī)院對住院病人實行的給藥方法，如美、，日本、荷蘭、西班牙、英國、日本等國家廣泛采用，我國一些醫(yī)院也在試點。它是由臨床藥師將病人所需服用的藥品，以單一劑量包裝與袋內(nèi)，逐日送至病房及病人手中。由更懂藥性的藥師實施醫(yī)師的給藥方案，很明顯可以提高用藥安全性，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，隨時給病人提供用藥咨詢，并提高病人用藥的依從性，方便病人服用，防止服錯藥，減少衛(wèi)生資源的良費，增加了藥品使用的安全性和經(jīng)濟性。因此單位劑量給藥使藥師與病人的醫(yī)患關(guān)系擺到了醫(yī)德關(guān)系的突出位置。如果說同情、關(guān)心、愛護病人、平等、負責、尊重病人的道德要求，以前主要是針對醫(yī)生護士的話，那么今后也將成為臨床藥師的基本道德規(guī)范了。