【關(guān)鍵詞】急診；呼吸衰竭；呼吸機；護理

［關(guān)鍵詞］急診；呼吸衰竭；呼吸機；護理

急診機械通氣是臨床搶救治療各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋蚵院粑ソ呒又氐闹匾胧┲弧Ｄ壳?，隨著對呼吸生理的不斷深入研究和呼吸機技術(shù)的發(fā)展,推動了人工機械通氣技術(shù)在急診和危重病搶救中的廣泛應用。本文對我中心近五年間急診進行機械通氣的病例護理資料進行分析和總結(jié)，以期在以后護理工作和學習中得到進一步的完善提高。

1資料與方法

1.1資料

本急救中心自2000年1月至2004年12月急診進行機械通氣治療呼吸衰竭患者64例，其中男43例，女21例,最小年齡17歲，最大年齡81歲。其中心肺復蘇后需進行機械通氣呼吸支持12例，鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒10例，COPD10例，重度殺蟲劑中毒9例，腦血管意外9例，肺栓塞5例，糖尿病酮癥酸中毒3例，復合傷2例，急性重癥胰腺炎2例，格林－巴利綜合征2例。本組64例患者中，有58例患者在插管48h后無法脫機，而進行了氣管切開?；颊咄鈺r間8h~450h，平均通氣時間78.5h。呼吸衰竭的診斷標準［1］：動脈氧分壓<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，伴或不伴動脈二氧化碳分壓>50mmHg。所選病例根據(jù)血氣分析，均符合呼吸衰竭診斷標準。

呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)主要由于機械通氣引起的院內(nèi)感染，具體指患者機械通氣48h以后、停用機械通氣拔除人工氣道48h以內(nèi)或原有肺部感染用呼吸機48h后又發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥。機械通氣的患者均有發(fā)生VAP的危險，有研究稱每增加一個機械通氣天，則提高呼吸相關(guān)肺炎的風險為1%～3%［1］。因此，了解呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素以及及時采取針對性的護理干預措施非常重要。本研究對我院2009年以來呼吸機相關(guān)肺炎情況進行研究，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般情況

將我院2009年1月至2011年12月住院行機械通氣治療發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的35例患者作為研究對象?；颊吣挲g在1月～5歲之間，平均年齡為0.8歲。其中，年齡在1月～1歲間者18例(51.4%)，1～3歲者9例(25.7%)，＞3歲者8例(22.9%)。其中，男23例，女12例。

1.2診斷標準

所有患兒均符合中華醫(yī)學會呼吸分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關(guān)呼吸機相關(guān)肺炎的臨床診斷標準［1］。①經(jīng)機械通氣48h后進行患兒胸部X線片檢查顯示有新的或進行性肺浸潤;②肺部有濕啰音;③體溫37.5℃以上;④白細胞＞10×109/L;⑤呼吸道有膿性分泌物;⑥支氣管分泌物中可分離出病原菌或新的病原菌。

內(nèi)容提要：目的：分析便攜式呼吸機在急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的積極效果。方法：本研究共82例研究對象，均為2018年7月~2020年7月收治的急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者，依照呼吸機方式進行分組，將接受簡易呼吸器治療的41例患者作為對照組，另外41例行便攜式呼吸機治療的患者列為實驗組。對比分析兩組患者轉(zhuǎn)運前后心率、血壓和血氧飽和濃度，統(tǒng)計氣管插管移位情況。結(jié)果：在心率、血氧飽和濃度與血壓上，實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。在氣管插管移位發(fā)生率上，實驗組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：便攜式呼吸機用于急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的價值高，安全可靠。

關(guān)鍵詞：急診危重癥；院內(nèi)轉(zhuǎn)運；便攜式呼吸機

急診科是醫(yī)院搶救急診患者與診治危重癥患者的場所，由于大部分危重癥患者的病情具有危急性、復雜性、突發(fā)性等特點，常常需要進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運至相關(guān)科室進行后續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運過程中，需要為患者提供呼吸支持治療，而簡易呼吸器屬于傳統(tǒng)呼吸支持方法，其主要通過人工捏呼吸器球囊來為患者提供氧氣，臨床效果不理想[1]。近期臨床發(fā)現(xiàn)，便攜式呼吸機能夠及時給予危重癥患者吸氧治療，具有操作簡單、安全可靠等優(yōu)點，提高了患者的存活率[2]?；诖耍疚倪x取本院收治的82例急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者進行分析，總結(jié)簡易呼吸器與便攜式呼吸機的使用方法，試探討二者對患者的應用價值，詳細報告見下文。

1.資料與方法

1.1臨床資料將本院2018年7月~2020年7月收治的82例急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者作為研究對象，依照呼吸支持方法隨機分為對照組（n=41）與實驗組（n=41）。對照組男23例，女18例；患者所處年齡范圍為12~80歲，平均（48.53±13.47）歲；疾病類型：呼吸衰竭18例，顱內(nèi)出血15例，嚴重多發(fā)傷5例；中毒3例。實驗組男22例，女19例；患者所處年齡段為13~80歲，平均（48.74±13.58）歲；疾病類型：呼吸衰竭16例，顱內(nèi)出血13例，嚴重多發(fā)傷7例；中毒5例。對比分析兩組患者的性別、年齡，具有可比性（P>0.05）。納入標準：（1）82例患者家屬同意加入研究并簽字；（2）本次研究符合本院醫(yī)學倫理會標準，并經(jīng)過委員會同意。排除標準：（1）轉(zhuǎn)運途中死亡的患者；（2）一般資料不全或不愿參與研究的患者。1.2方法兩組患者均接受院內(nèi)轉(zhuǎn)運，具體措施為：（1）做好轉(zhuǎn)運前期準備?；颊呷朐汉蠼?jīng)氣管插管進行機械通氣治療，同時監(jiān)測患者的各項體征，觀察呼吸道情況，進行呼吸道護理，遵醫(yī)囑給予對癥支持治療，由醫(yī)生判斷是否進行轉(zhuǎn)運，并做好相關(guān)解釋工作。在轉(zhuǎn)運前，詳細了解患者的病情與特殊性，及時與護送的醫(yī)生進行交流，制定合理有效的轉(zhuǎn)運方案，并評估轉(zhuǎn)運的安全性；根據(jù)患者的病情做好轉(zhuǎn)運物品準備，包括建立靜脈通道給藥、清理呼吸道、確認氣管插管刻度等，準備好相應的應急措施；通過電話通知相關(guān)科室做好準備，并在出發(fā)前再次進行確認，告知患者預計到達科室時間，保持與科室的聯(lián)系，以便隨到隨做。（2）做好轉(zhuǎn)運安全管理。轉(zhuǎn)運途中醫(yī)生負責氣道安全、評估患者病情；轉(zhuǎn)運途中上好平車護欄防墜床，維持平穩(wěn)車速，避免出現(xiàn)顛簸情況。到達科室后做好交接工作，確認氣管插管刻度，再次監(jiān)測和記錄各項體征。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中，對照組接受簡易呼吸器進行呼吸支持治療，氧流量設(shè)為10L/min，由護理人員均勻擠壓呼吸氣囊，頻率為12~18次/min，直至胸廓有起伏。實驗組則接受便攜式呼吸機治療，通氣模式選擇同步間歇指令通氣，通氣頻率設(shè)為12~18次/min，潮氣量設(shè)為8~12mL/kg，氧濃度設(shè)為50%，呼吸比設(shè)為1:2。1.3觀察指標比較兩組患者轉(zhuǎn)運前后心率、血氧飽和濃度和血壓的改善情況；記錄兩組患者在轉(zhuǎn)運過程中氣管插管移位情況。1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS21.0分析，計量資料以x±s表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

醫(yī)療器械臨床使用安全中，系統(tǒng)風險的重要方面有人、機和環(huán)境，其中人的因素包括患者和醫(yī)務(wù)人員等方面的人為因素。臨床中，醫(yī)護人員對醫(yī)療器械的正確操作與否直接決定醫(yī)療器械的診療效果，但在臨床使用過程中常出現(xiàn)由于醫(yī)護人員對醫(yī)療設(shè)備的正確操作和維護保養(yǎng)不熟悉而導致設(shè)備閑置、人為故障、假故障和誤操作，引發(fā)醫(yī)療事故等問題發(fā)生[1-3]。呼吸機作為生命支持類設(shè)備，支持和延續(xù)著人體生命，為高風險醫(yī)療設(shè)備[4]。原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告(2014年度)》數(shù)據(jù)顯示，呼吸機不良事件中造成嚴重危害數(shù)量的比例為34.8%，為有源醫(yī)療器械不良事件報告總數(shù)前5位中最高[5]。美國急救醫(yī)學研究所(EmergencyCareResearchInstitute，ECRI)2016-2018年的年度十大醫(yī)療技術(shù)危害[6]均涉及呼吸機，包括呼吸機操作不當、呼吸機故障及不適清潔導致的器械、設(shè)備故障等內(nèi)容。根據(jù)國家最新《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第650號)和《醫(yī)療器械分類目錄》(國家食品藥品監(jiān)督管理總局公告2017年第104號)，用于生命支持的呼吸機屬于第三類醫(yī)療器械，需“采取特別措施嚴格控制管理以保證其安全、有效的醫(yī)療器械”。呼吸機不同于其他急救設(shè)備，作為生命支持類設(shè)備其使用特點為：貫穿呼吸治療全過程且全天候24h、數(shù)月甚至數(shù)年均需連續(xù)開機用于支持患者的呼吸與生命。呼吸機因使用問題對患者造成的傷害是嚴重而深遠的，尤其是長期連續(xù)使用的患者。因此，呼吸機使用過程中人為因素故障及其變化規(guī)律研究是用好呼吸機的基礎(chǔ)，是呼吸機質(zhì)量與安全的重要保障。本研究對陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2012-2016年臨床在用呼吸機的人為因素故障數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析其變化原因和相關(guān)因素，為呼吸機臨床使用質(zhì)量與安全管理提供參考依據(jù)。

1呼吸機人為因素故障研究資料與方法

1.1研究資料。選取陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院2012-2016年醫(yī)院在用呼吸機設(shè)備中68例人為因素故障數(shù)據(jù)，根據(jù)當年臨床在用呼吸機數(shù)量統(tǒng)計計算每年的人為因素故障率，見表1。呼吸機人為因素故障主要包括操作原因故障和清潔維護原因故障，其中，操作原因故障主要有醫(yī)護人員誤操作，設(shè)置、安裝及管路連接不當?shù)仍斐珊粑鼨C故障；清潔維護原因故障主要包括清潔消毒不到位和呼氣盒等部件清潔后因未晾干而直接使用導致呼吸機故障等。1.2研究方法。陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院自2005年之后的10年間，呼吸機新購數(shù)量與在用數(shù)量呈井噴式增長，致使呼吸機故障問題與使用問題也隨之增多。2008年，醫(yī)院開始對呼吸機等18項醫(yī)療設(shè)備進行質(zhì)量控制檢測，規(guī)范醫(yī)療設(shè)備使用管理和質(zhì)量控制檢測工作，尤其是呼吸機等高風險醫(yī)療設(shè)備。2009年引入國際聯(lián)合委員會(JointCommissionInternational，JCI)醫(yī)院評審標準，建立起醫(yī)療設(shè)備使用培訓制度，到2012年逐漸完善為三級培訓制度[7-9]。三級培訓制度主要內(nèi)容：①廠商工程師對全院醫(yī)護人員進行的院級培訓；②資深工程師對科室進行呼吸機原理、使用操作、日常保養(yǎng)及醫(yī)療設(shè)備管理制度的科室級培訓；③針對新入職醫(yī)護人員、具體問題等一對一的個別培訓。通過呼吸機使用管理制度的規(guī)范與三級培訓制度的完善與實施，按年度統(tǒng)計呼吸機年度故障數(shù)量、人為因素故障數(shù)量，計算呼吸機總故障率以及呼吸機人為因素故障率，分析其變化，研究呼吸機人為故障發(fā)生的主要原因與變化因素。1.3統(tǒng)計方法。呼吸機人為因素故障率=當年呼吸機人為因素故障數(shù)量÷當年臨床在用呼吸機設(shè)備數(shù)量×100%，其中，當年臨床在用呼吸機設(shè)備數(shù)量統(tǒng)計以購置時間截止到前1年的12月31日為止，臨床在用的呼吸機總數(shù)量減掉當年6月30日之前報廢的呼吸機數(shù)量和其中的教學科研類呼吸機數(shù)量，當年新購置呼吸機不統(tǒng)計在內(nèi)。

2呼吸機人為因素故障研究結(jié)果

2.1總故障率與人為因素故障率。(1)呼吸機總故障率與人為因素故障率從2012年開始整體均呈下降趨勢。呼吸機總故障率平均為30.1%，2012年最高為56.3%，2013-2016年每年的故障率均在20%～25%之間。相較前1年的故障率，2013年降幅最大，下降31.9%，其次是2016年，下降3.7%，2014年與2015年的呼吸機總故障率相較前1年變化幅度相對較小。(2)呼吸機人為因素故障率平均為9.8%，2012年最高為21.0%，2013年降幅最大為14.2%，2014年變化較小，基本持平，2015年較2014年增長明顯，增幅為3.7%，2016年呼吸機人為因素發(fā)生率較前一年又有較大下降，降幅約為6.8%，見圖1。2.2人為因素故障發(fā)生數(shù)量占比。人為因素故障發(fā)生數(shù)量在呼吸機總故障數(shù)量中占比平均為30.9%，各年份占比情況中2012年與2015年占比均高于平均值，2013年、2014年和2016年低于平均值。呼吸機人為因素故障在總故障中占比情況從2012年開始下降，2013年降幅為9.5%，之后基本保持平衡，2015年占比較前1年大幅上升，增幅為15.0%，2016年占比又大幅下降，降幅為25.0%，整體變化趨勢與呼吸機人為因素原因故障率變化趨勢一致，見圖2。2.3人為因素故障中操作故障與清潔維護故障占比呼吸機人為因素故障主要為操作原因故障和清潔維護原因故障。數(shù)據(jù)顯示，呼吸機操作原因故障占比從2012年到2015年呈逐年降低趨勢，2015年最低為6.3%；而2016年較前1年增加60.4%。呼吸機清潔維護原因故障在人為因素故障的占比情況是先降后升再降的趨勢，2013年呼吸機清潔維護原因故障在人為因素故障中占比較前1年減少8%，2014年和2015年占比均超過50%，分別為54.5%和81.3%，2016年占比又下降到33.3%，見圖3。其中2013年和2015年的人為因素故障數(shù)量中均包含1例患者因素所致的人機對抗故障未統(tǒng)計在操作原因故障和清潔維護原因故障中。

3呼吸機人為因素故障分析

內(nèi)容提要：目的：探究風險管理在呼吸機維護與維修中的應用效果。方法：選取2018年10月~2020年10月時間段收治的90例使用呼吸機治療的患者為研究對象，按時間先后均分為常規(guī)組與干預組，對比2組呼吸機故障發(fā)生情況及患者的滿意度調(diào)查結(jié)果。結(jié)果：常規(guī)組呼吸機故障發(fā)生率4.44%，顯著低于干預組22.22%，組間差異P<0.05，表示存在統(tǒng)計學意義；風險管理后，科室在維護及維修方面的滿意度評分顯著高于風險管理前（P<0.05）。結(jié)論：在呼吸機維護與維修中使用風險管理，可大大減少呼吸機故障的發(fā)生，提升科室滿意度。

關(guān)鍵詞：風險管理；呼吸機維護；維修

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，為維持患者生命體征，呼吸機設(shè)備在臨床得以廣泛使用[1]。傳統(tǒng)的管理方法易出現(xiàn)故障，使得呼吸機的使用率得以降低，增加醫(yī)療成本。加強風險管理，重視呼吸機的日常保養(yǎng)、維護及維修，不僅有助于維護患者安全，還能保障其在臨床中發(fā)揮最大作用[2]。鑒于此，本次研究選取90例使用呼吸機治療的患者為研究對象，探討開展呼吸機風險管理前后患者呼吸機應用事故發(fā)生率及滿意度，具體研究內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年10月~2020年10月時間段收治的90例使用呼吸機治療的患者為研究對象，其中2018年10月~2019年9月時間段收治的45例呼吸機風險管理前的患者，視為常規(guī)組，另外2019年10月~2020年10月收治的45例呼吸機實施風險管理后的患者，視為干預組。本次研究科室護理人員共30名，均為女性，年齡20~30歲，平均（25.23±2.12）歲。其中常規(guī)組均為女性，年齡30~78歲，平均（52.23±4.78）歲。干預組也均為女性，年齡32~80歲，平均（52.28±4.81）歲，經(jīng)過綜合對比兩組患者以上基線資料的均衡性良好（P>0.05）。

關(guān)鍵詞：長期呼吸機停機護理

老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當原發(fā)疾病對機體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的應激反應，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機患者47例，臨床護理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復后能很快停機。但使用呼吸機較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機產(chǎn)生較強的依賴性，需要一個逐步撤機的過程，同時需要護理人員把握好停機的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負擔，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機患者停機時的護理體會。

1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應24H后再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機后情況良好，可考慮拔管。

關(guān)鍵詞：長期呼吸機停機護理

老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當原發(fā)疾病對機體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的應激反應，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機患者47例，臨床護理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復后能很快停機。但使用呼吸機較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機產(chǎn)生較強的依賴性，需要一個逐步撤機的過程，同時需要護理人員把握好停機的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負擔，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機患者停機時的護理體會。

1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應24H后再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機后情況良好，可考慮拔管。

老年人由于生理功能的退行性變化，免疫功能低下，許多高齡患者同時伴隨有心肺系統(tǒng)的疾病和功能不全癥。當原發(fā)疾病對機體的損害加之手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的應激反應，不少患者特別是老年人在術(shù)后由于各種原因并發(fā)呼吸功能衰竭而需使用呼吸機輔助呼吸維持生命，以度過疾病的危重期，我科ICU病區(qū)在1998.1—1999.10共收治呼吸機患者47例，臨床護理發(fā)現(xiàn)，短時間使用呼吸機輔助呼吸的病人，呼吸功能恢復后能很快停機。但使用呼吸機較長時間者，一般為二周以上者，就會對呼吸機產(chǎn)生較強的依賴性，需要一個逐步撤機的過程，同時需要護理人員把握好停機的原則，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理負擔，取得病人的配合，循序漸近，才能取得滿意的療效果，本文主要介紹長期使用呼吸機患者停機時的護理體會。

1、臨床資料

1998年1月—1999年10月我普外ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸機患者47例，其中使用呼吸機超過二周以上34例，最長者為90天，34例病例中男性21例，女性13例，年齡55—88歲，平均72歲，病種胃癌12例、結(jié)腸癌6例、肝癌5例、出血性壞死性胰腺炎7例、斜疝1例、膽囊3例，患者使用呼吸機原因主要為原有老慢支肺功能不全肺部感染致術(shù)后排痰無力呼衰者4例，出血性壞死性胰腺炎致肺呼吸功能抑制引起呼衰7例，晚期腫瘤全身衰竭23例。

2、撤離呼吸機的方法

所有病人均采用DragerEvita2呼吸機行機械通氣。（潮氣量8-10ml/kg,f12次/分，F(xiàn)iO240%。）待病情穩(wěn)定，考慮脫機時，先逐步改變呼吸模式（從原來的IPPV—SIMV—ASB+CPAP），等ASB+CPAP適應24H后再開始逐漸脫機。開始時每日停用3—5次，每次30分鐘左右，以后逐漸增加到每次停用1—2小時。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續(xù)兩個白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機。必須經(jīng)過一段時間呼吸肌鍛煉及物理治療，不可操之過急，以免前功盡棄，一旦脫離呼吸機后情況良好，可考慮拔管。

3、結(jié)果

〔摘要〕目的探討人工氣道集束化護理管理對重型顱腦損傷術(shù)后患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預防效果。方法回顧性分析2019年1月至2020年1月醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷術(shù)后行機械通氣患者的臨床資料，按照護理方式不同分為對照組與觀察組，各34例。對照組采用常規(guī)護理管理，觀察組采用人工氣道集束化護理管理，比較兩組行機械通氣48h后VAP發(fā)生率、機械通氣及ICU住院時間。結(jié)果行機械通氣48h后，觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組機械通氣及ICU住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論對重型顱腦損傷術(shù)后患者應用人工氣道集束化護理管理，能夠降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣及ICU住院時間。

〔關(guān)鍵詞〕重型顱腦損傷；人工氣道；集束化護理管理；呼吸機相關(guān)性肺炎；機械通氣時間；ICU住院時間

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危急病癥，臨床表現(xiàn)為意識模糊、中樞性呼吸衰竭等，一般通過建立人工氣道挽救患者生命。呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是指患者建立人工氣道并行機械通氣48h后至拔管后48h出現(xiàn)的肺炎。目前，VAP已成為人工氣道建立后影響患者療效和預后的重要因素，不但會延長機械通氣及ICU住院時間，還會增加病死率，而常規(guī)護理無法有效解決這一難題。近年來，集束化護理管理應用于國外多個臨床護理領(lǐng)域中取得較好效果，而國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段?；诖耍狙芯刻接懭斯獾兰o理管理對重型顱腦損傷術(shù)后患者VAP的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年1月至2020年1月醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷術(shù)后行機械通氣患者的臨床資料，按照護理方式不同分為對照組與觀察組，各34例。觀察組男19例，女15例；年齡62~76歲，平均（69.42±3.14）歲。對照組男20例，女14例；年齡60~78歲，平均（69.11±3.09）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，患者家屬均知情同意且已簽署知情同意書。納入標準：符合重型顱腦損傷診斷標準[1]；符合機械通氣指征；入院前3月內(nèi)未接受過有創(chuàng)機械通氣；建立人工氣道。排除標準：自身免疫缺陷；床頭抬高禁忌證；其他肝、腎等重大疾??；臨床資料不完整。1.2方法對照組采用常規(guī)護理管理：嚴格進行無菌操作，插管前對患者行口腔消毒護理，插管后監(jiān)測護理人員手衛(wèi)生，注意保持患者氣管導管通暢，抬高床頭，按需吸痰等。觀察組采用人工氣道集束化護理管理，具體如下。（1）體位護理：氣管切開后24~48h，協(xié)助患者取平臥位，若病情允許，則抬高床頭30°~45°，每2~3小時協(xié)助患者翻身1次并叩擊其背部。（2）口腔護理：氣管插管前對患者口腔行常規(guī)消毒，氣管插管后每天使用氯己定溶液對患者口腔行沖洗或擦洗消毒5次左右，并評估其口腔黏膜狀態(tài)、pH，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整漱口液種類及漱口頻次。（3）無菌護理：患者入院時將其與肺部感染患者分開安置，以實現(xiàn)保護性隔離；接觸患者前后，護理人員需按照正確洗手步驟洗手，必要時佩戴特殊無菌手套；定時通風換氣，以減少環(huán)境污染。（4）吸痰管理：及時評估患者氣道通暢度，按其個人需求予以吸痰，改變體位前采用<150mmHg（1mmHg=0.133kPa）的負壓行口腔分泌物吸引，可根據(jù)患者痰液性質(zhì)調(diào)整壓力大小。（5）氣道濕化護理：使用濕熱交換器等儀器濕化患者氣道，并根據(jù)其病情調(diào)整濕化液用量。（6）氣囊、呼吸機、胃管留置管理：維持氣囊壓力為20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），每4小時測量1次；對呼吸機螺紋管實行專人管理原則，每7天更換1次，若受到污染應及時更換，積水罐置于環(huán)路最低位并定時排空，以避免冷凝水倒流；定時監(jiān)測胃液pH。（7）深靜脈血栓預防管理：合理使用抗凝藥物，穿彈力襪行肢體功能鍛煉。（8）營養(yǎng)護理：早期使用喂養(yǎng)泵，合理予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)，每2小時觀測1次胃潴留情況。1.3臨床評價（1）比較兩組VAP發(fā)生率：參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]評估，患者行機械通氣48h后胸部X線檢查與機械通氣前X線檢查比較，顯示肺內(nèi)浸潤陰影或有新的陰影，且肺部聽診可聞及濕啰音，并同時滿足以下任意一點，則可診斷為VAP，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫>37.5℃；呼吸道出現(xiàn)較多膿性分泌物；白細胞計數(shù)<4×109/L或>10×109/L，伴或不伴核左移；能夠從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。（2）比較兩組機械通氣及ICU住院時間。1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以x-±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

機械通氣（mechanicalventilation,MV）是目前醫(yī)療工作者救治呼吸衰竭的重要輔助工具之一，目前已廣泛應用于呼吸功能嚴重受損的患者。但部分患者在MV最后階段，即呼吸機的撤離階段，出現(xiàn)撤機困難，使患者不能如期脫機甚至長期不能脫機，造成MV并發(fā)癥的多發(fā)及患者經(jīng)濟上的負擔，故醫(yī)療工作者對于撤機時機把握、撤機參數(shù)的調(diào)整及其他綜合因素的分析處理對于行MV的患者至關(guān)重要。本文將2001年4月～2005年12月于我院急救科住院行機械通氣治療的57例患者，其中17例出現(xiàn)撤機困難，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料17例脫機困難的患者中，男10例，女7例，年齡28～78歲，平均年齡54.6歲，其中，慢性阻塞性肺部疾病、肺性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭患者11例，重癥胰腺炎、藥物中毒各2例，腦血管意外、一側(cè)肺切除術(shù)后各1例。上機時間為48h～44天。

1.2方法（1）脫機指標［1］：①引起上機的原因已去除，無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；②感染基本控制，體溫低于37℃；③血Hb大于100g/L；④FiO2小于0.40，血PaO2大于9.3kPa，SpO2大于95%，自主呼吸頻率低于30次/min。（2）撤機成功標準：在停機24～48h，患者主觀上無不適，無窘迫呼吸，循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析檢查無酸中毒加重和低氧血癥的發(fā)生。（3）撤離呼吸機方法選擇：①持續(xù)正壓通氣（CPAP）；②同步間歇指令通氣（SIMV）；③壓力支持通氣（PSV）；④SIMV+PSV；⑤直接撤機（多用于麻醉恢復期）。

2結(jié)果

17例MV患者中，其中最后脫機成功15例，其中，合并呼吸機并發(fā)癥9例，上機時間較無明顯并發(fā)癥發(fā)生患者時間明顯延長；合并低蛋白血癥，營養(yǎng)狀態(tài)差3例，心理因素導致撤機困難2例；因醫(yī)源性撤機時機把握不佳導致上機時間延長1例。而17例患者中有2例因嚴重的并發(fā)癥死亡。