作者：江兆勇單位：云南師范大學(xué)文學(xué)院

藝術(shù)語(yǔ)言不同于科學(xué)語(yǔ)言，它的產(chǎn)生有其主體的超越性，而主體的超越性主要依賴于人的心理基礎(chǔ)，文章對(duì)心理作用下藝術(shù)語(yǔ)言的產(chǎn)生機(jī)制進(jìn)行了分析和闡述，重點(diǎn)剖析了藝術(shù)語(yǔ)言的思維基礎(chǔ)。

一、藝術(shù)語(yǔ)言產(chǎn)生概述

語(yǔ)言是由人的發(fā)音器官發(fā)出的，表達(dá)一定意義的聲音，它的產(chǎn)生動(dòng)力為人的肺部等發(fā)音器官，它的產(chǎn)生基礎(chǔ)是人的思想感情，它既是表達(dá)思想的工具，又是思維的工具，它借助語(yǔ)言組成的概念、判斷和推理來(lái)完成科學(xué)語(yǔ)言，又通過(guò)情感的介入，語(yǔ)法的偏離來(lái)完成對(duì)常規(guī)語(yǔ)言的違背和超脫，形成藝術(shù)語(yǔ)言。作為藝術(shù)語(yǔ)言，從心理基礎(chǔ)看,更多地憑借言語(yǔ)個(gè)體的情感、想象、直覺(jué)、心理意象來(lái)傳情達(dá)意，即藝術(shù)語(yǔ)言是情感化的語(yǔ)言。

藝術(shù)語(yǔ)言的產(chǎn)生有其客觀基礎(chǔ)，也有其主體超越性，其主體的超越主要依賴于認(rèn)識(shí)主體的能動(dòng)性、主動(dòng)性、自覺(jué)性和創(chuàng)造性，它通過(guò)個(gè)人的情感為媒介來(lái)實(shí)現(xiàn)。心理學(xué)反復(fù)證明，人對(duì)客觀世界的認(rèn)識(shí)，受到主體心理認(rèn)知結(jié)構(gòu)的影響，人對(duì)客觀信息并不是一視同仁的。在人的動(dòng)機(jī)、愿望、經(jīng)驗(yàn)、范圍之內(nèi)的往往被強(qiáng)烈地感知，而在動(dòng)機(jī)、愿望、經(jīng)驗(yàn)、范圍之外的則可能視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞，嗅而不知。皮亞杰先生把這種心理準(zhǔn)備叫做圖式。外界的信息只有被這種心理圖式“同化才能產(chǎn)生認(rèn)識(shí)。他還認(rèn)為，外來(lái)信息稍稍超出圖式，在圖式邊緣上也能促使圖式擴(kuò)展，這叫做“順化”。人的認(rèn)識(shí)的過(guò)程就是這樣一個(gè)有外來(lái)信息的圖式和擴(kuò)展圖式的過(guò)程來(lái)發(fā)展的建構(gòu)過(guò)程。但人們的主體情感起作用時(shí)，往往不能不抑制理性的感念和推理的邏輯?？陀^信息先被主體的理性反映，就能產(chǎn)生抽象的概念和公式，很難產(chǎn)生形象。只有當(dāng)客觀信息和情感起作用了，才能產(chǎn)生形象美，而情感是“不科學(xué)“的，但它是真切的，情感和理性遵循著不同的規(guī)范。情感的朦朧，使它與形式邏輯的同一律有矛盾。情感作為一種綜合性的內(nèi)在體驗(yàn)，它在心理上難以定型，在大腦的兩半球難以定位，使它成為一種朦朧的感覺(jué)。它的性質(zhì)的浮動(dòng)性，使它不符合矛盾律和排中律，所以不能用形式邏輯和語(yǔ)法對(duì)它藝術(shù)語(yǔ)言進(jìn)行分析。此之謂，愛(ài)之欲其生，恨之欲其死。

二、思維與藝術(shù)語(yǔ)言

【摘要】阿司匹林屬于非甾體類抗炎藥，盡管被廣泛應(yīng)用于臨床已有百余年，但有關(guān)其作用機(jī)制及臨床應(yīng)用的研究一直在進(jìn)行。阿司匹林由最初的被用于解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等逐漸轉(zhuǎn)變到用于抗血栓，尤其在心血管事件的二級(jí)預(yù)防中應(yīng)用最廣，減少了大約25%的心血管事件的發(fā)生。臨床上有5%～60%的患者雖常規(guī)服用阿司匹林，卻不能有效地抑制血小板的活性，這種現(xiàn)象被稱為阿司匹林抵抗。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的確切原因還不明確，可能與藥物間的相互作用、劑量不足等有關(guān)。但到目前為止，仍無(wú)法用同一機(jī)制解釋所有的阿司匹林抵抗，并且，很多研究所得出的結(jié)果是矛盾的。因此，認(rèn)為在具有阿司匹林抵抗的人群中可能存在一定的群體特征性，也正因如此導(dǎo)致了阿司匹林抵抗的復(fù)雜性。期望用同一機(jī)制解釋所有的阿司匹林抵抗現(xiàn)象是不可行的，應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同群體做更多的研究工作。按照傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合心血管疾病多病程較長(zhǎng)，且在存在阿司匹林抵抗的人群中多反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，應(yīng)將其歸屬于絡(luò)病的范疇。聯(lián)合應(yīng)用具有扶正化濁，活血解毒通絡(luò)功效的中藥，發(fā)揮中醫(yī)中藥辨證論治和整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，也許可以解決具有不同群體特征性的阿司匹林抵抗的問(wèn)題，從而更有效地預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】阿司匹林

阿司匹林抵抗（aspirinresistance，AR）是指阿司匹林不能預(yù)防血栓形成事件的發(fā)生，或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一種現(xiàn)象［1］。目前，用來(lái)評(píng)價(jià)阿司匹林及其他抗血小板藥物的實(shí)驗(yàn)技術(shù)雖然較多，但尚未形成規(guī)范，達(dá)成共識(shí)的檢測(cè)方法和技術(shù)更少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，5%～60%的病人會(huì)產(chǎn)生阿司匹林抵抗，從而導(dǎo)致重大血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高［1］。

1AR產(chǎn)生的可能機(jī)制

AR可能與血小板激活的替代途徑、阿司匹林對(duì)血栓素的生物合成不敏感、藥物間的相互作用以及阿司匹林劑量過(guò)低等因素相關(guān)。到目前為止，很難用某一種機(jī)制解釋清楚所有的AR現(xiàn)象，但不可否認(rèn)的是AR存在一定的群體特征，也就是在不同的人群當(dāng)中，不同的原因可能導(dǎo)致相同的特征結(jié)果。

1.1與環(huán)氧化酶的關(guān)系環(huán)氧化酶（cyclooxygen-ase，COX）存在兩種異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶1（COX-1）和環(huán)氧化酶2（COX-2）。COX是花生四烯酸生成血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）和前列腺素H2（prostaglandinH2，PGH2）等前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵限速酶。阿司匹林的抗血小板效應(yīng)，主要是通過(guò)使COX-1失活而達(dá)到抑制血栓素A2合成的目的。對(duì)于AR的研究，許多學(xué)者將眼光投向COX-2［2～4］。COX-2主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及血小板中。COX-2為誘導(dǎo)酶，可被細(xì)胞因子誘導(dǎo)激活，在多種病理情況下作用增強(qiáng)，是PGH2生成的另一條途徑。即使接受阿司匹林治療，COX-2產(chǎn)生的PGH2亦可恢復(fù)血小板生成TXA2的能力，并促進(jìn)TXA2合成，從而誘導(dǎo)血小板聚集。不同患者的血小板COX-2表達(dá)程度不同，而且COX-2也存在于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的炎性細(xì)胞，如單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。當(dāng)有炎癥刺激時(shí)，COX-2在有核細(xì)胞中的表達(dá)可增強(qiáng)10到20倍。阿司匹林對(duì)COX-2的抑制作用比COX-1低170倍，因此，阿司匹林需抑制90%以上的TXA2生成才能發(fā)揮其抗血栓作用，這可能是血小板中存在較高濃度COX-2的患者發(fā)生AR的一個(gè)機(jī)制。對(duì)于此類患者群，祛除導(dǎo)致COX-2表達(dá)增強(qiáng)的誘因是較為理想的治療措施，單純?cè)黾影⑺酒チ值膭┝渴遣豢尚械?。理論上講，可加用選擇性COX-2抑制劑，如塞來(lái)考昔、羅非考昔等，但由于兩藥合用的不良反應(yīng)加大，且選擇性COX-2抑制劑對(duì)心腦血管疾病的影響一直存在爭(zhēng)議［5，6］，故對(duì)選擇性COX-2抑制劑還需謹(jǐn)慎使用。鑒于此種情況，可以選用一些能有效抑制血小板活性的中藥及其有效單體與阿司匹林同用，以達(dá)到增效的目的，或作為阿司匹林的替代藥，用于心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防。已有研究證實(shí)生姜中的提取物———非洲豆蔻醇，有很好地抑制血小板聚集的功效，可考慮作為阿司匹林的替代藥［7］，但這方面還需要做更多的研究和探索。

1AR產(chǎn)生的可能機(jī)制

AR可能與血小板激活的替代途徑、阿司匹林對(duì)血栓素的生物合成不敏感、藥物間的相互作用以及阿司匹林劑量過(guò)低等因素相關(guān)。到目前為止，很難用某一種機(jī)制解釋清楚所有的AR現(xiàn)象，但不可否認(rèn)的是AR存在一定的群體特征，也就是在不同的人群當(dāng)中，不同的原因可能導(dǎo)致相同的特征結(jié)果。

1.1與環(huán)氧化酶的關(guān)系環(huán)氧化酶（cyclooxygen-ase，COX）存在兩種異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶1（COX-1）和環(huán)氧化酶2（COX-2）。COX是花生四烯酸生成血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）和前列腺素H2（prostaglandinH2，PGH2）等前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵限速酶。阿司匹林的抗血小板效應(yīng)，主要是通過(guò)使COX-1失活而達(dá)到抑制血栓素A2合成的目的。對(duì)于AR的研究，許多學(xué)者將眼光投向COX-2［2～4］。COX-2主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及血小板中。COX-2為誘導(dǎo)酶，可被細(xì)胞因子誘導(dǎo)激活，在多種病理情況下作用增強(qiáng)，是PGH2生成的另一條途徑。即使接受阿司匹林治療，COX-2產(chǎn)生的PGH2亦可恢復(fù)血小板生成TXA2的能力，并促進(jìn)TXA2合成，從而誘導(dǎo)血小板聚集。不同患者的血小板COX-2表達(dá)程度不同，而且COX-2也存在于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的炎性細(xì)胞，如單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。當(dāng)有炎癥刺激時(shí)，COX-2在有核細(xì)胞中的表達(dá)可增強(qiáng)10到20倍。阿司匹林對(duì)COX-2的抑制作用比COX-1低170倍，因此，阿司匹林需抑制90%以上的TXA2生成才能發(fā)揮其抗血栓作用，這可能是血小板中存在較高濃度COX-2的患者發(fā)生AR的一個(gè)機(jī)制。對(duì)于此類患者群，祛除導(dǎo)致COX-2表達(dá)增強(qiáng)的誘因是較為理想的治療措施，單純?cè)黾影⑺酒チ值膭┝渴遣豢尚械?。理論上講，可加用選擇性COX-2抑制劑，如塞來(lái)考昔、羅非考昔等，但由于兩藥合用的不良反應(yīng)加大，且選擇性COX-2抑制劑對(duì)心腦血管疾病的影響一直存在爭(zhēng)議［5，6］，故對(duì)選擇性COX-2抑制劑還需謹(jǐn)慎使用。鑒于此種情況，可以選用一些能有效抑制血小板活性的中藥及其有效單體與阿司匹林同用，以達(dá)到增效的目的，或作為阿司匹林的替代藥，用于心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防。已有研究證實(shí)生姜中的提取物———非洲豆蔻醇，有很好地抑制血小板聚集的功效，可考慮作為阿司匹林的替代藥［7］，但這方面還需要做更多的研究和探索。

1.2藥物間的相互作用在心血管事件的二級(jí)預(yù)防中，除服用阿司匹林外，病人常需同時(shí)服用降脂藥、降糖藥以及其他非甾體類抗炎藥等，而這些藥物與阿司匹林之間可能存在一定的相互作用。對(duì)于諸如非甾體類藥物布洛芬是否會(huì)對(duì)阿司匹林抑制血小板活性構(gòu)成拮抗作用，研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可以競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯COX-1，從而導(dǎo)致AR的發(fā)生［8］。但是新近研究又否認(rèn)了這一指控［9］，在健康受試者中，服用阿司匹林81mg/次，1次/d，連續(xù)8d，然后，隨機(jī)分為兩組，一組加服布洛芬400mg/次，3次/d，連續(xù)10d，另一組加服安慰劑，結(jié)果表明，布洛芬治療組在對(duì)血栓素B2的抑制作用方面與安慰劑組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此必須認(rèn)真去思考如下問(wèn)題:（1）在心血管事件的二級(jí)預(yù)防中，單用阿司匹林是不現(xiàn)實(shí)的，多種藥物共用是客觀存在的;（2）相同的研究出現(xiàn)不同的結(jié)果，除了進(jìn)一步考察研究方法和手段之外，群體之間的差異性、特征性是不可忽視的根本問(wèn)題。

1.3與劑量的關(guān)系阿司匹林防治心血管疾病的有效劑量存在明顯的個(gè)體差異［10，11］，現(xiàn)在尚無(wú)充分證據(jù)說(shuō)明阿司匹林抗血栓效應(yīng)具有劑量相關(guān)性。在對(duì)心梗、中風(fēng)等疾病的二級(jí)預(yù)防中，長(zhǎng)期服用阿司匹林的推薦劑量為75～160mg/d，對(duì)于急性事件，至少需要160mg的阿司匹林才能抑制血小板的功能［12］。由于個(gè)體差異的存在，目前所有的研究尚未形成一個(gè)最佳劑量。對(duì)于那些對(duì)阿司匹林敏感的群體，只需小劑量（50～75mg/d）就可以達(dá)到防治目的，對(duì)于不甚敏感的人群，即使加大劑量，效果也往往很不理想。況且由于其胃腸道的副作用，單純靠增加劑量是不可行的。另有研究發(fā)現(xiàn)，與普通的阿司匹林片相比，相同劑量的阿司匹林腸溶片生物利用度較低，這也可能是導(dǎo)致個(gè)體之間有效劑量不一致的原因之一［13］。此外，血小板的激活途徑也是多樣的，阿司匹林的阻斷不能涵蓋所有的途徑。如有研究發(fā)現(xiàn)AR患者的血小板對(duì)腺苷二磷酸（adeno-sinediphosphate，ADP）極為敏感，并可被其激活，這可能是對(duì)AR的另一種解釋［14］。

1.4其他因素除上述導(dǎo)致AR的因素之外，還存在著許多其他因素。如在疾病過(guò)程中，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的影響，包括年齡、遺傳等因素。在穩(wěn)定的冠心病人群中，22%的患者在休息狀態(tài)時(shí)對(duì)阿司匹林敏感，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后立即變?yōu)锳R［15］。復(fù)發(fā)中風(fēng)與只發(fā)生過(guò)單次中風(fēng)的患者相比，其由ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)明顯增強(qiáng)［16］。心血管手術(shù)期間，阿司匹林的抗血小板效應(yīng)明顯降低［17］。吸煙患者中，AR的發(fā)生率明顯增高［18］。血小板膜上糖蛋白的多態(tài)性與血小板對(duì)阿司匹林的敏感性有一定的相關(guān)性，其中血小板純合P1（A1）等位基因與其關(guān)系最為密切［19］。在發(fā)生AR和對(duì)阿司匹林不甚敏感的人群中，年齡有增加的趨勢(shì)［20］。有外周血管病或糖尿病的患者血液循環(huán)中的5-羥色胺水平增高，可以誘導(dǎo)血小板形狀的改變（plateletshapechange，PSC），而PSC是血小板激活的早期表現(xiàn)，發(fā)生于血小板聚集之前［21］。這些因素所導(dǎo)致的AR，可能都有其群體特征性的存在。

摘要：耗散結(jié)構(gòu)論作為一種非平衡系統(tǒng)的自組織理論，具有普遍的方法論意義。從系統(tǒng)論角度看，創(chuàng)新是思維活動(dòng)從無(wú)序逐漸向有序的演化，進(jìn)而突變、升華的過(guò)程，與耗散結(jié)構(gòu)的形成規(guī)律相似。因此，根據(jù)耗散結(jié)構(gòu)的產(chǎn)生機(jī)制分析秘書工作的創(chuàng)新思維特征，有利于啟發(fā)創(chuàng)新型秘書人才培養(yǎng)的新思路，對(duì)于秘書教學(xué)也有重要的參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：耗散結(jié)構(gòu)；創(chuàng)新思維；系統(tǒng)；秘書；教學(xué)

同志指出:“創(chuàng)新是一個(gè)民族進(jìn)步的靈魂，是國(guó)家興旺發(fā)達(dá)的不竭動(dòng)力。”[1]當(dāng)今社會(huì)人與人之間的素質(zhì)差別，主要表現(xiàn)為運(yùn)用各種知識(shí)進(jìn)行創(chuàng)新能力的強(qiáng)弱。創(chuàng)新能力是檢驗(yàn)各類人才素質(zhì)高低的一個(gè)重要尺度，也是知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代對(duì)秘書素質(zhì)的客觀要求。

決策是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的主要工作。隨著經(jīng)驗(yàn)決策向科學(xué)決策的轉(zhuǎn)變，領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)秘書的輔助要求越來(lái)越高，不僅要求秘書提供信息、辦文辦會(huì)，而且要其參與政務(wù)、出謀獻(xiàn)策。秘書工作為了順應(yīng)時(shí)代潮流而產(chǎn)生的變化，必然要求作為秘書工作主體的秘書人員具備較強(qiáng)的創(chuàng)新能力?，F(xiàn)代秘書要有創(chuàng)新的意識(shí)、創(chuàng)新的膽略和創(chuàng)新的思維，才能充分發(fā)揮應(yīng)有的參謀作用。因此，創(chuàng)新能力還是秘書職能的變化對(duì)秘書素質(zhì)的迫切需要。

顯然，深刻解析創(chuàng)新的機(jī)制和過(guò)程，對(duì)于我們?cè)诮虒W(xué)工作中自覺(jué)地對(duì)文秘專業(yè)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新精神、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)有著積極意義。但創(chuàng)造性思維帶有非邏輯特點(diǎn)的自發(fā)性，使人們?cè)趯?shí)際工作中難以操作和把握。因此，我們有必要對(duì)創(chuàng)造性思維的發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行深入研究，弄清它自發(fā)形成的機(jī)制，從而為學(xué)生在今后的秘書工作中運(yùn)用創(chuàng)造性思維提供可循的途徑和有效的方法。

耗散結(jié)構(gòu)理論是著名物理學(xué)家、布魯塞爾學(xué)派創(chuàng)始人普利高津于1969年針對(duì)非平衡態(tài)熱力學(xué)的有序化問(wèn)題而首先提出來(lái)的。其具體內(nèi)容是:一個(gè)遠(yuǎn)離平衡態(tài)的開(kāi)放系統(tǒng)，通過(guò)不斷地與外界交換物質(zhì)和能量，當(dāng)外界輸入的能量流、質(zhì)量流和信息流達(dá)到一定的閾值時(shí)能夠進(jìn)行自發(fā)組織，導(dǎo)致熵減少，從系統(tǒng)原有的無(wú)序狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N在時(shí)間上、空間上或功能上的有序狀態(tài)。它所研究的核心問(wèn)題，就是系統(tǒng)如何自發(fā)地形成新的有序結(jié)構(gòu)即“耗散結(jié)構(gòu)”。通俗地說(shuō)，就是研究系統(tǒng)如何由比較簡(jiǎn)單、比較低級(jí)的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生出更加復(fù)雜、更加高級(jí)的結(jié)構(gòu)的問(wèn)題。

低碳經(jīng)濟(jì)的技術(shù)創(chuàng)新與當(dāng)前區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力不足之間的矛盾。［4］科技是發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟(jì)和低碳經(jīng)濟(jì)的重要基礎(chǔ)和重要手段，低碳背景得以快速發(fā)展，其需要更多地依靠科技進(jìn)步和科技創(chuàng)新，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的主要是通過(guò)最大限度降低自然環(huán)境的污染，以及采取新能源使用，充分運(yùn)用節(jié)能減排的新技術(shù)新手段，最終實(shí)現(xiàn)防止碳污染、碳排放，進(jìn)而有效阻止全球氣候的進(jìn)一步變暖，努力保護(hù)地球的生態(tài)平衡和生態(tài)文明。［5］低碳經(jīng)濟(jì)的技術(shù)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展內(nèi)生機(jī)制的方向之間的矛盾。對(duì)于區(qū)域經(jīng)濟(jì)低碳發(fā)展主要存在幾個(gè)大致方向，有的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展內(nèi)生機(jī)制是通過(guò)采取高新技術(shù)和新手段進(jìn)而進(jìn)一步提升自然能源的利用效率。［6］

區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展內(nèi)生機(jī)制的特點(diǎn)模式

低碳經(jīng)濟(jì)背景下的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及內(nèi)生機(jī)制的形成具有其特殊的歷史階段的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家是不一樣的。［7］發(fā)展中國(guó)家可能保持經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)更多的是依靠廉價(jià)勞動(dòng)力、豐富的資源等諸多原因。當(dāng)前，金融危機(jī)的影響仍然在持續(xù)，后金融危機(jī)時(shí)代，對(duì)于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展來(lái)說(shuō)，都具有更多的挑戰(zhàn)，必須緊緊依靠區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展強(qiáng)烈的內(nèi)生機(jī)制的促動(dòng)。如何加快區(qū)域經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型升級(jí)是擺在我們面前的重要課題，有的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展通過(guò)擴(kuò)大需求來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)生機(jī)制的完善，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，如何引入低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式也是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在全球低碳經(jīng)濟(jì)如火如荼發(fā)展的大背景下，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)生機(jī)制問(wèn)題也逐漸被人們所關(guān)注。

根據(jù)有關(guān)國(guó)際統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)出具的報(bào)告顯示，未來(lái)的世界將更多地采取低碳能源、低二氧化碳等一系列的低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，盡可能完成替代化石能源發(fā)展模式的過(guò)程，進(jìn)一步提升化石能源的利用效率等多種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)和完成。誠(chéng)然，低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的采用和實(shí)行不僅是一種經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的問(wèn)題，更是涉及到整個(gè)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)生機(jī)制變化受諸多方面因素的影響，其中比較重要的就是受到國(guó)家環(huán)保政策的影響，科學(xué)技術(shù)水平的影響，以及企業(yè)加快綠色發(fā)展意識(shí)的強(qiáng)弱影響，等等。所有的內(nèi)生機(jī)制的形成和改變均圍繞著成本———收益的基本模式來(lái)展開(kāi)的，都受到市場(chǎng)因素的調(diào)節(jié)。［9］特別是在每一次經(jīng)濟(jì)發(fā)展的危機(jī)之后，這種調(diào)整和調(diào)節(jié)作用將會(huì)在更深層次和更廣的領(lǐng)域得以凸顯，形成一種倒逼機(jī)制，進(jìn)而助推新的產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生，全面推動(dòng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)。［10］

低碳經(jīng)濟(jì)背景下區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展內(nèi)生機(jī)制的對(duì)策建議

第一，建議樹立低碳經(jīng)濟(jì)背景下區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的強(qiáng)烈理念。從加快建立健全節(jié)能減排的長(zhǎng)效機(jī)制入手，更加重視發(fā)展低碳經(jīng)濟(jì)背景下的區(qū)域經(jīng)濟(jì)，特別是注重區(qū)域經(jīng)濟(jì)內(nèi)生機(jī)制的培養(yǎng)，發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)，努力提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力。緊緊圍繞促進(jìn)自然生態(tài)文明的目標(biāo)，大力推行低碳經(jīng)濟(jì)，重點(diǎn)發(fā)展清潔生產(chǎn)、綠色經(jīng)濟(jì)、低碳排放等新型工業(yè)，重新審視發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略。［11］

摘要：當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療廢物管理的現(xiàn)狀，存在立法理念滯后、法律法規(guī)之間協(xié)調(diào)不夠、管理制度實(shí)施不力、公眾參與機(jī)制不健全等問(wèn)題；該管理的立法，應(yīng)當(dāng)以循環(huán)經(jīng)濟(jì)理念為指導(dǎo)，提升相關(guān)法律制度之間的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性，明晰執(zhí)法主體職責(zé)，建立公眾參與機(jī)制，解決好醫(yī)療廢物管理法律制度實(shí)施中的“最后一公里問(wèn)題”。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療廢物；循環(huán)經(jīng)濟(jì)理念；公眾參與機(jī)制；立法完善

經(jīng)過(guò)多年努力，較為完善的醫(yī)療廢物管理法律體系在我國(guó)已建立起，其為生態(tài)環(huán)境保護(hù)發(fā)揮了重要作用；但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口數(shù)量的增加，現(xiàn)有醫(yī)療廢物管理法律制度的缺陷和不足日益凸顯，因之醫(yī)療廢物管理工作面臨著諸多新問(wèn)題和新困惑。為了研究當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀，筆者選取社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)不很高但具有一定普遍性的湖南省某流域作為研究對(duì)象，通過(guò)調(diào)查研究該地醫(yī)療廢物管理的現(xiàn)狀而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出對(duì)策，以供完善醫(yī)療廢物管理法律制度時(shí)之參考。

一、醫(yī)療廢物管理及其處理現(xiàn)狀分析

本次調(diào)查主要采取對(duì)湖南省某湖流域各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整群抽樣和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方式，資料來(lái)源于其各縣市衛(wèi)生健康局及衛(wèi)生計(jì)生綜合監(jiān)督執(zhí)法局，采用EpiInfo軟件整理和計(jì)算。（一）基本情況。湖南省某湖流域范圍涵蓋4個(gè)縣的部分地區(qū)。截至2018年底，該流域人口有72.12萬(wàn)人，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)598家，醫(yī)務(wù)人員3165人，實(shí)際開(kāi)放床位3199張。2018年全年門診病人次為106.69萬(wàn)，住院人次為10.71萬(wàn)，某地級(jí)市醫(yī)療廢物集中處置中心負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物集中處置工作。據(jù)由《第一次全國(guó)污染源普查城鎮(zhèn)生活源產(chǎn)排污系數(shù)手冊(cè)》提供的方法，測(cè)算出2018年該流域：產(chǎn)生醫(yī)療廢物約540.93噸、醫(yī)院污水約32.77萬(wàn)m3，其中，送醫(yī)療廢物集中處置中心處置的醫(yī)療廢物為222.87噸、集中處置率為41.20%（222.87/540.93），經(jīng)醫(yī)院污水處理系統(tǒng)處理的醫(yī)院污水約為19.52萬(wàn)m3、消毒處理率為59.57％（19.52/32.77）；有84.62%（506/598）的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療廢物集中處置中心簽訂了廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)處置協(xié)議；有2.34%（14/598）的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有污水處理系統(tǒng)，且其均采取一級(jí)處理加氯消毒工藝。（二）問(wèn)題討論。1.醫(yī)療廢物集中處置率較低。調(diào)查顯示，2018年，該湖流域84.62%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療廢物集中處置中心簽訂了收集轉(zhuǎn)運(yùn)處置協(xié)議，醫(yī)療廢物基本實(shí)現(xiàn)集中處置，但集中處置率卻僅為41.20%；在598家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，僅有2.34%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有污水處理系統(tǒng)，醫(yī)院污水處理率為59.57％。這與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，廢物集中處置率和醫(yī)院污水處理率都較低。[1]據(jù)調(diào)查，該流域地區(qū)的綜合醫(yī)院傳染病病房所產(chǎn)生的污水都未能單獨(dú)收集處理，部分醫(yī)院所產(chǎn)生的含重金屬、放射性等有害物質(zhì)的各種特殊污水也未能單獨(dú)收集和處理；同時(shí)，現(xiàn)有醫(yī)院污水處理系統(tǒng)均采用一級(jí)加氯消毒處理工藝，工藝級(jí)別較低，且消毒劑投放量缺乏量化的控制標(biāo)準(zhǔn)，必然導(dǎo)致消毒副產(chǎn)品產(chǎn)生量過(guò)大的問(wèn)題。究其原因，一是醫(yī)療廢物處置率低。還有近20%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未對(duì)其醫(yī)療廢物實(shí)行集中處置，且尚未建立自己的醫(yī)療廢物處理系統(tǒng)；二是缺乏對(duì)醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行約束，部分醫(yī)院將被病人體液、血液污染的棉簽、手套、紙巾等醫(yī)療廢物及傳染病病房所產(chǎn)生的垃圾當(dāng)作普通生活垃圾收集處理，部分醫(yī)院甚至將檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡科等科室所產(chǎn)生的化學(xué)性、感染性廢物直排到污水處理系統(tǒng)，致產(chǎn)生第二次污染源；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療廢物存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)——因鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院遠(yuǎn)離市區(qū)，集中處置中心收集醫(yī)療廢物的頻率過(guò)低，每周僅1~2次，致使其醫(yī)療廢物超時(shí)存放，導(dǎo)致醫(yī)療廢物流失、泄漏及擴(kuò)散；四是醫(yī)療廢物處置資金投入不足，致使醫(yī)療廢物污水處理設(shè)施設(shè)備不完善且科技含量不高。[2]2.監(jiān)管執(zhí)法效率不高，醫(yī)療廢物管理制度實(shí)施不力。醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、收集、儲(chǔ)存等過(guò)程主要發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都未能做到對(duì)醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，而是不同程度地存在將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。此外，醫(yī)療廢物管理人員專業(yè)知識(shí)欠缺，自我保護(hù)的意識(shí)較差，工作人員被污染現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，甚至存在不使用或不正常使用污水處理系統(tǒng)的現(xiàn)象。與此同時(shí)，該流域各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院均存在著管理制度不健全、責(zé)任不明確、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置不規(guī)范等問(wèn)題（詳見(jiàn)表1）。究其原因有：一是醫(yī)療廢物處置成本較高，管理者往往為了提高經(jīng)濟(jì)效益，通過(guò)減少醫(yī)療廢物處理支出降低成本，從而忽視社會(huì)環(huán)境效益。二是監(jiān)管部門存在怠于執(zhí)法現(xiàn)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該湖流域有關(guān)醫(yī)療廢物管理執(zhí)法部門對(duì)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管執(zhí)法每年僅1~2次，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所及村衛(wèi)生室的監(jiān)執(zhí)法督則更少，且存在不同程度的執(zhí)法不嚴(yán)現(xiàn)象。三是監(jiān)督管理部門職責(zé)的界定較為模糊，大多存在職責(zé)范圍“畫地為牢”的條塊分割現(xiàn)象。醫(yī)療廢物的執(zhí)法主體涉及衛(wèi)生健康、城管執(zhí)法、環(huán)境保護(hù)等部門，現(xiàn)有法律法規(guī)對(duì)各部門職責(zé)的界定較為模糊，操作性不夠強(qiáng)[3]，導(dǎo)致醫(yī)療廢物監(jiān)管執(zhí)法上的各自為政；同時(shí)，在實(shí)際工作中各執(zhí)法部門之間缺乏有效溝通和協(xié)調(diào)，聯(lián)合執(zhí)法較少。由于監(jiān)管執(zhí)法頻率較低，違法行為得不到及時(shí)制裁，違法成本過(guò)低，導(dǎo)致醫(yī)療廢物管理制度落實(shí)不力。3.醫(yī)務(wù)人員和群眾對(duì)醫(yī)療廢物管理知識(shí)知曉度有待提高。調(diào)查顯示，該湖流域地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物管理知識(shí)的掌握較普通群眾要好（x2=759.84P＜0.05），但對(duì)醫(yī)療廢物的分類和回收利用知識(shí)知曉率僅為65.08％和62.03%，故其較大的認(rèn)知盲區(qū)成為醫(yī)療廢物處理制度落實(shí)不力的重要原因。另外，普通群眾對(duì)醫(yī)療廢物知識(shí)的總知曉率為27.46%，對(duì)其危害性的知曉率為50.52%，對(duì)醫(yī)療廢物知識(shí)知曉程度顯著低于醫(yī)務(wù)人員，這也是醫(yī)療廢物處理制度實(shí)施的重要認(rèn)知障礙。究其原因，主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)不系統(tǒng)，政府及新聞媒體對(duì)醫(yī)療廢物管理知識(shí)宣傳不力，引導(dǎo)群眾參與醫(yī)療廢物管理機(jī)制不完善，致使群眾對(duì)醫(yī)療廢物管理的認(rèn)知度和關(guān)注度均處在較低水平（詳見(jiàn)表2）。

二、現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理法律制度中的缺陷和不足之分析

摘要：深化改革的大背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在整體發(fā)展與內(nèi)部管理活動(dòng)開(kāi)展上都要進(jìn)行不斷的改革。財(cái)務(wù)管理作為綜合管理體系中最為重要的組成，其開(kāi)展?fàn)顩r好壞與否會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展產(chǎn)生很大影響，特別是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)開(kāi)展中存在很多問(wèn)題時(shí)，在財(cái)務(wù)管理理念到管理活動(dòng)開(kāi)展上進(jìn)行對(duì)應(yīng)調(diào)整十分必要。本文將對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中存在的共性問(wèn)題進(jìn)行分析，并就其如何更好地開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作提出合理化建議。

關(guān)鍵詞：深化改革；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；財(cái)務(wù)管理

現(xiàn)代企業(yè)管理理論中，財(cái)務(wù)管理往往被看作是一種核心管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這種事業(yè)單位在持續(xù)發(fā)展中也需要進(jìn)行財(cái)務(wù)管理。通過(guò)對(duì)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理狀況進(jìn)行分析能夠發(fā)現(xiàn)，一些共性的財(cái)務(wù)管理問(wèn)題長(zhǎng)期存在且并未得到有效解決，相關(guān)問(wèn)題的存在不僅影響了財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的正常開(kāi)展，更加制約了這一類型事業(yè)單位的良好發(fā)展。而很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)如何解決財(cái)務(wù)管理問(wèn)題較為茫然，鑒于此，探尋出相關(guān)財(cái)務(wù)管理問(wèn)題的有效解決策略也具有重要意義。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理概述

整體上來(lái)看，伴隨著改革的不斷深化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理能力已經(jīng)有了一定程度提升，但財(cái)務(wù)管理活動(dòng)開(kāi)展中存在著一定不足也是不爭(zhēng)事實(shí)。事業(yè)單位的性質(zhì)使得財(cái)務(wù)管理的最終目標(biāo)并未進(jìn)行利潤(rùn)獲取，而是要促進(jìn)自身職能的更好履行，保障各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)可以更為順暢的開(kāi)展。改革的不斷深化在一定意義上促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理改革進(jìn)程的提升，但也使得一些業(yè)已存在的財(cái)務(wù)管理問(wèn)題暴露無(wú)遺。新時(shí)期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展以及財(cái)務(wù)管理活動(dòng)開(kāi)展上所處的內(nèi)外部環(huán)境已經(jīng)出現(xiàn)了明顯變化，財(cái)務(wù)管理問(wèn)題解決的緊迫感也不斷增強(qiáng)，如何更為有效的進(jìn)行財(cái)務(wù)管理也是其在常態(tài)化發(fā)展中需要認(rèn)真思考的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

摘要：隨著時(shí)代的不斷進(jìn)步發(fā)展，人們的生活質(zhì)量水平越來(lái)越好，開(kāi)始有越來(lái)越多的人們將關(guān)注的目光投入到基層醫(yī)療衛(wèi)生方面，如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體的工作效率是人們重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。眾所周知，會(huì)計(jì)監(jiān)督一直以來(lái)都是保證企業(yè)財(cái)務(wù)管理方面的有關(guān)工作能夠有序進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。然而，在目前許多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都存在著不看重會(huì)計(jì)監(jiān)督的現(xiàn)象，會(huì)計(jì)監(jiān)督的有關(guān)機(jī)制及部門都是不完善的，以至于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理方面相當(dāng)混亂，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平也造成嚴(yán)重的影響。因此本文通過(guò)從現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)監(jiān)督機(jī)制的實(shí)際情況出發(fā)，針對(duì)現(xiàn)在存在于其中的問(wèn)題進(jìn)行探究，以提供一些解決措施。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；會(huì)計(jì)監(jiān)督；內(nèi)部監(jiān)督

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督制度的現(xiàn)狀

(一)財(cái)務(wù)管理制度極其不規(guī)范。財(cái)務(wù)管理制度的不規(guī)范要分為兩方面來(lái)看待，一方面是財(cái)務(wù)手續(xù)的不健全問(wèn)題，主要體現(xiàn)在：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)中的審批不夠規(guī)范，大額的支出沒(méi)有經(jīng)過(guò)開(kāi)會(huì)討論就隨意支出、盲目投資項(xiàng)目，沒(méi)有充分對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查研究就隨意投資造成了財(cái)務(wù)方面的嚴(yán)重虧損或者開(kāi)支無(wú)度，隨意的揮霍浪費(fèi)、沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行賬款結(jié)報(bào)，甚至有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的干部一年來(lái)積攢了上萬(wàn)元的白條、在進(jìn)行財(cái)務(wù)報(bào)銷時(shí)的憑證不夠規(guī)范，收款收據(jù)以及內(nèi)部收賬不入賬的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生等方面。另一方面就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的賬目還不規(guī)范，主要體現(xiàn)在：會(huì)計(jì)方面的賬簿以及科目的設(shè)置不嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)常發(fā)生有賬無(wú)物或者有物無(wú)賬以及有總賬但明細(xì)賬不足的情況、對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一些工程或者項(xiàng)目的開(kāi)支不記賬、未能計(jì)入總賬之中等等一系列的情況都會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。(二)會(huì)計(jì)從業(yè)人員的素質(zhì)不足，沒(méi)有完善有關(guān)管理制度。由于大多數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都遠(yuǎn)離城市，導(dǎo)致其內(nèi)部的人員相對(duì)于其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)處于相對(duì)匱乏的局面，甚至在許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)中，并沒(méi)有專門的負(fù)責(zé)會(huì)計(jì)方面的人才，僅僅是由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)方面的工作很難保證質(zhì)量。盡管國(guó)家針對(duì)于此種情況已經(jīng)出臺(tái)了一系列的相關(guān)的法律法規(guī)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)職責(zé)進(jìn)行完善、規(guī)范，但是依舊存在著諸多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法落實(shí)這些政策的情況發(fā)生。此外，會(huì)計(jì)操作的人員對(duì)于上級(jí)管理人員出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)的情況下往往會(huì)采取明哲保身的態(tài)度處事，任由這些情況的蔓延，并沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的糾錯(cuò)，這些都會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生一系列不利的影響。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)監(jiān)督制度的措施

(一)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理制度。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)支出時(shí)，必須嚴(yán)格按照管理和審批制度的規(guī)范來(lái)執(zhí)行，嚴(yán)格按照《會(huì)計(jì)法》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度》以及相關(guān)方面的法律法規(guī)的規(guī)定，不斷完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)管理制度、會(huì)計(jì)內(nèi)部的控制制度以及財(cái)務(wù)牽制方面的相關(guān)制度規(guī)定，在進(jìn)行財(cái)務(wù)支出時(shí)，必須按照“三有”的原則進(jìn)行支出，有對(duì)于支出項(xiàng)目有合法的原始憑證，支出的項(xiàng)目必須合理，以及有專項(xiàng)的負(fù)責(zé)人簽字，例如項(xiàng)目的經(jīng)辦人、單位負(fù)責(zé)人或者主管的領(lǐng)導(dǎo)簽字，堅(jiān)決杜絕領(lǐng)導(dǎo)代報(bào)，以及白條抵庫(kù)、白條報(bào)賬的情況發(fā)生，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制定的財(cái)務(wù)預(yù)算進(jìn)行撥款，不能揮霍無(wú)度。(二)強(qiáng)化對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)。人員的監(jiān)督與管理活動(dòng)，并完善規(guī)范其日常運(yùn)行的流程在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)方面有關(guān)從業(yè)人員在進(jìn)行聘用前一定要進(jìn)行嚴(yán)格的資格審查，并完善對(duì)會(huì)計(jì)方面的有關(guān)人員正式上崗前的培訓(xùn)及教育工作，從根本上保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)從業(yè)人員的職業(yè)道德以及業(yè)務(wù)素養(yǎng)，通過(guò)不斷增強(qiáng)他們的法律、會(huì)計(jì)方面相關(guān)的知識(shí)，達(dá)到增強(qiáng)會(huì)計(jì)從業(yè)人員的明辨是非以及遇到問(wèn)題時(shí)的分析、解決問(wèn)題的能力的目的，只有這樣才能跟得上如今基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷變化的新形勢(shì)，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于會(huì)計(jì)監(jiān)督與管理方面的需求。通過(guò)對(duì)會(huì)計(jì)從業(yè)有關(guān)的人員進(jìn)行建立健全激勵(lì)機(jī)制的行為，對(duì)他們的成長(zhǎng)機(jī)制進(jìn)行不斷的改革以及創(chuàng)新，只有這樣才能保證整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)隊(duì)伍的穩(wěn)定性，才能對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)方面的有關(guān)的工作的連續(xù)性以及持久性帶來(lái)巨大的幫助。最后通過(guò)對(duì)會(huì)計(jì)有關(guān)的從業(yè)人員的正常工作的方法以及行為進(jìn)行保護(hù)工作，才能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)營(yíng)造一個(gè)良好的會(huì)計(jì)監(jiān)督的氛圍，才能保證會(huì)計(jì)方面的從業(yè)人員對(duì)《會(huì)計(jì)法》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度》以及相關(guān)方面的法律法規(guī)的工作落實(shí)，嚴(yán)厲杜絕出現(xiàn)一切越線情況的發(fā)生，堅(jiān)決打擊一切違法違紀(jì)以及腐敗行為，只有這樣才能保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)監(jiān)督制度不斷完善，保證整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

同志們：

一、統(tǒng)一思想，堅(jiān)定信心，增強(qiáng)做好醫(yī)改工作的責(zé)任感和緊迫感

深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革，是新時(shí)期黨中央、國(guó)務(wù)院審時(shí)度勢(shì)作出的一項(xiàng)重大決策部署，是事關(guān)廣大群眾切身利益的重大民生工程，社會(huì)各方面十分關(guān)注，人民群眾熱切期盼盡快取得實(shí)效。各級(jí)各部門要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)醫(yī)改工作的重要性，切實(shí)把思想統(tǒng)一到中央、省和市委、市政府的工作部署上來(lái)。

第一，要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革是保障和改善民生的迫切需要。衛(wèi)生和健康直接關(guān)系人民群眾的生活質(zhì)量和幸福水平，是實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展的重要基礎(chǔ)。我們必須看到，我市醫(yī)療保障總體水平依然較低，“看病難、看病貴”成為突出的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，群眾對(duì)此反映強(qiáng)烈。深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革，解決群眾普遍企盼的看病就醫(yī)問(wèn)題，是一項(xiàng)維護(hù)人民健康的重大民生工程，也是政府堅(jiān)持以人為本、執(zhí)政為民的內(nèi)在要求。

第二，要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革是促進(jìn)社會(huì)和諧的有力保障。為每一位公民提供及時(shí)有效的醫(yī)療保障，是體現(xiàn)社會(huì)公平正義的重要內(nèi)容。當(dāng)前，我市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平差距依然較大，醫(yī)院管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制還不完善，這些都需要通過(guò)深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革來(lái)解決。建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制，積極構(gòu)筑社會(huì)保障“安全網(wǎng)”，使每一位群眾能夠“看得上病、看得起病”，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)，是社會(huì)和諧進(jìn)步的有力保障。

第三，要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)制改革是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展的有效措施。當(dāng)前，我市經(jīng)濟(jì)企穩(wěn)向好的勢(shì)頭日趨明顯，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的矛盾和困難仍然較多，“上規(guī)模、調(diào)結(jié)構(gòu)、促消費(fèi)、惠民生”的任務(wù)十分繁重。在這次醫(yī)改過(guò)程中，中央和各級(jí)政府三年內(nèi)將新增醫(yī)改投入8500億，這不僅可以帶動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生及相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，對(duì)于拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生“直接效應(yīng)”，而且可以通過(guò)推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民的消費(fèi)信心，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展產(chǎn)生更大的“間接效應(yīng)”。

隨著國(guó)家不斷推進(jìn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的深化改革。2018年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》中明確提出到2022年底，全國(guó)各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建成全方位、全過(guò)程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系。創(chuàng)新是醫(yī)療衛(wèi)生體系財(cái)務(wù)預(yù)算績(jī)效管理的必行之路。為了解決實(shí)際中醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)預(yù)算績(jī)效不健全、不完善等問(wèn)題，整治“亂”支出，降低醫(yī)療衛(wèi)生體系財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系績(jī)效管理，本文通過(guò)分析創(chuàng)新財(cái)務(wù)預(yù)算績(jī)效管理模式，提出合理建議，讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“花錢必有效，無(wú)效必問(wèn)責(zé)”，使醫(yī)院等機(jī)構(gòu)擁有優(yōu)質(zhì)的財(cái)務(wù)預(yù)算與績(jī)效管理。

一、醫(yī)療衛(wèi)生體系財(cái)務(wù)預(yù)算與績(jī)效管理概述

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體系財(cái)務(wù)預(yù)算管理

醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)務(wù)預(yù)算管理主要是指醫(yī)療衛(wèi)生組織基于自身的實(shí)際情況與發(fā)展計(jì)劃編制的年度財(cái)務(wù)支出計(jì)劃，包含年度工作計(jì)劃以及任務(wù)等，是醫(yī)療衛(wèi)生組織對(duì)日常收支進(jìn)行控制的一種依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)療衛(wèi)生組織發(fā)展方向的體現(xiàn)。簡(jiǎn)而言之，財(cái)務(wù)預(yù)算管理能反映醫(yī)療衛(wèi)生組織的各項(xiàng)收支情況，其滲透在醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行的方方面面。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體系績(jī)效管理

績(jī)效管理主要是指各級(jí)管理者為了達(dá)到之前所設(shè)定的目標(biāo)制定相關(guān)績(jī)效管理內(nèi)容。其主要內(nèi)容是根據(jù)之前設(shè)定的目標(biāo)所制定的計(jì)劃，將計(jì)劃落實(shí)到每個(gè)人員身上，并在一段時(shí)間后依據(jù)最終結(jié)果對(duì)參與人員給予獎(jiǎng)懲。在醫(yī)療衛(wèi)生體系財(cái)務(wù)預(yù)算中的績(jī)效管理，就是基于財(cái)務(wù)預(yù)算進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)以及相關(guān)考核，以保證財(cái)務(wù)預(yù)算的目標(biāo)可以按照計(jì)劃如期進(jìn)行。