摘要:江蘇響水天嘉宜公司“3•21”爆炸事故造成了多人不幸死亡，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人高度關(guān)注，百姓震驚。從這起事故開(kāi)始，短時(shí)間內(nèi)中國(guó)安全事故頻發(fā)，這讓我們不得不深深思考其中的原因。

關(guān)鍵詞:“3•21”爆炸事故;事故頻發(fā);思考

繼響水“3•21”爆炸事故10天內(nèi)發(fā)生多起較大以上事故，這些遇難者家庭的幸福夢(mèng)就此破碎，也使我們的高質(zhì)量發(fā)展之路遭受重創(chuàng)，更給全國(guó)奮斗在生產(chǎn)一線的干部職工帶來(lái)莫名的焦慮和不安，大面積打擊了廣大安全人的職業(yè)信心，那么事故頻發(fā)讓我們深深思考其中的原因有哪些，怎樣才能避免類(lèi)似事故?本文從已下幾個(gè)方面考慮。

1園區(qū)落戶

在中國(guó)現(xiàn)階段特別是前些年，一些地方政府為了引進(jìn)投資加快當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，把別的地方淘汰的企業(yè)引到當(dāng)?shù)貋?lái)，引進(jìn)化工企業(yè)入園的時(shí)候給予很多優(yōu)惠政策，加快企業(yè)建設(shè)的同時(shí)難免忽略部分安全手續(xù)的辦理，從此就埋下了安全隱患。因此我們?cè)谧非蠼?jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)堅(jiān)決不能忽略安全生產(chǎn)這個(gè)根本問(wèn)題，沒(méi)有了生產(chǎn)安全，何來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?

2設(shè)計(jì)

為快速、及時(shí)、高效、有序地處置各類(lèi)重特大（特別重大）生產(chǎn)安全事故，做好應(yīng)急救援工作，最大限度地減少事故造成的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和社會(huì)危害，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的決定》（國(guó)發(fā)〔20**〕2號(hào)）、《**市人民政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》（舟政發(fā)〔20**〕64號(hào)）、《**市人民政府關(guān)于印發(fā)**市突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案的通知》（舟政發(fā)〔20**〕59號(hào)）等規(guī)定，編制《**市重特大（特別重大）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》。

重大生產(chǎn)安全事故是指一次死亡3-9或死傷10人以上的事故；特大生產(chǎn)安全事故是指一次死亡10-29人或死傷30人以上的事故；特別重大生產(chǎn)安全事故是指一次死亡30人以上的事故〔上述三類(lèi)事故以下統(tǒng)稱(chēng)重特大（特別重大）生產(chǎn)安全事故〕。

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照深入實(shí)施“六六決策”、全面建設(shè)“平安**”、努力構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本、安全第一的方針，加強(qiáng)重特大（特別重大）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作，提高事故應(yīng)急處置能力，保障人民群眾生命和財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。

二、適用范圍

本預(yù)案適用于本市行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，或與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng)中，一次性死亡3人（含）以上或可能發(fā)展成為重特大（特別重大）事故、需要市政府組織指揮處置的生產(chǎn)安全事故的應(yīng)急救援工作。具體包括：

目錄

1總則

1.1編制目的

1.2編制依據(jù)

1.3適用范圍

1.4工作原則

事故主要原因是作業(yè)人員未認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，不按章作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)不熟練造成的此次事故的發(fā)生，暴露了工作負(fù)責(zé)人安全責(zé)任不清，作業(yè)人員缺乏基本的安全技能，不能正確的處理問(wèn)題。事實(shí)再次證明，如果對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉、缺少責(zé)任心、不按規(guī)定操作，那么，一定條件下，就可能演變?yōu)槭鹿剩蠊豢霸O(shè)想。通過(guò)學(xué)習(xí)，再次強(qiáng)化了大家的安全生產(chǎn)意識(shí)。安全生產(chǎn)要堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”思想，并切實(shí)落到日常行動(dòng)中。

現(xiàn)體會(huì)如下：

加強(qiáng)責(zé)任心需要做到以下幾個(gè)方面：重視安全生產(chǎn)。

一是所有的安全事故是可以防止的安全事故是可以防止和避免的每次事故的發(fā)生都有它原因。釜底抽薪，切斷事故發(fā)生的條件，這樣我就可以防止事故的發(fā)生。這樣就需要企業(yè)建立安全事故數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)各類(lèi)安全事故進(jìn)行分析總結(jié)，舉一反三，將他人的事故作為我事故，從中吸取教訓(xùn)，避免事故發(fā)生。

二是各級(jí)管理層對(duì)各自的安全直接負(fù)責(zé)。安全要引起足夠的重視。獎(jiǎng)罰分明，必須對(duì)自己管轄范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)，這樣就會(huì)給他足夠的壓力和動(dòng)力。

三是所有安全操作隱患是可以控制的每種設(shè)備都有其操作規(guī)程。也就是發(fā)生了違章行為。因此，操作中必須按照操作規(guī)程進(jìn)行。操作規(guī)程不能是一紙空文，必須有監(jiān)督機(jī)制使其貫徹實(shí)施。

第一條為了規(guī)范生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理，落實(shí)生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，防止和減少生產(chǎn)安全事故，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律，制定本條例。

第二條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失的生產(chǎn)安全事故的報(bào)告和調(diào)查處理，適用本條例；環(huán)境污染事故、核設(shè)施事故、國(guó)防科研生產(chǎn)事故的報(bào)告和調(diào)查處理不適用本條例。

第三條根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故）造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，事故一般分為以下等級(jí)：

（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

同志們

市委、市政府決定召開(kāi)的一次非常緊急、特別重要的會(huì)議。會(huì)議的主要目的通報(bào)“11.21瓦斯爆炸事故，這次會(huì)議。落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)的重要批示、全省安全生產(chǎn)緊急電視電話會(huì)議及戰(zhàn)書(shū)省長(zhǎng)講話精神，動(dòng)員全市上下緊急行動(dòng)起來(lái)，采取更扎實(shí)、更有效的措施，抓好安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決遏制重特大事故的發(fā)生。下面，講三點(diǎn)意見(jiàn)。

一、始終繃緊安全生產(chǎn)這根弦，認(rèn)真汲取教訓(xùn)。

市扎實(shí)有效地貫徹落實(shí)中央和省關(guān)于安全生產(chǎn)工作的各項(xiàng)部署，今年以來(lái)。深化煤炭等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全治理，強(qiáng)化煤礦的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和安全監(jiān)管，組織開(kāi)展了兩節(jié)”兩會(huì)”國(guó)慶等政治敏感期安全大檢查，排查治理了一批事故隱患，全市安全生產(chǎn)形勢(shì)保持總體穩(wěn)定。110月，全市共發(fā)生各類(lèi)生產(chǎn)安全事故112起，同比少發(fā)生68起，下降37.8%死亡24人，多死亡2人，上升9.1%各類(lèi)事故死亡人數(shù)占省下達(dá)控制指標(biāo)的57.1%直接經(jīng)濟(jì)損失1479.8萬(wàn)元，多損失1046.1萬(wàn)元，上升241.2%同時(shí)，也要清醒地看到當(dāng)前我市安全生產(chǎn)形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。事故死亡人數(shù)同比上升，火災(zāi)事故和非煤工商貿(mào)行業(yè)事故死亡人數(shù)，都已突破省下達(dá)的全年控制指標(biāo)。特別是去年年底和今年年初，市連續(xù)發(fā)生了“12.18和五大連池“1.28特大道路交通事故，給全市安全生產(chǎn)形勢(shì)造成壓力和影響，給遇難者家庭造成了巨大的心理創(chuàng)傷和損失，也給我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和全市形象造成了嚴(yán)重?fù)p害。鶴崗新興煤礦“11.21瓦斯爆炸事故再一次告誡我安全生產(chǎn)必須時(shí)時(shí)抓在手上，分秒都不能放松。

發(fā)生的原因是多方面的但輕視、忽視、工作不到位是主要原因。一是意識(shí)不強(qiáng)。近年來(lái)，分析我市安全生產(chǎn)事故。市安全生產(chǎn)比較平穩(wěn)，一些地方、部門(mén)、企業(yè)乃至一線職工，思想麻痹，盲目樂(lè)觀，安全生產(chǎn)意識(shí)非常淡漠。個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)重發(fā)展、輕安全，個(gè)別企業(yè)重效益、輕管理，個(gè)別職工重生產(chǎn)、輕規(guī)定，還存在著安全生產(chǎn)的會(huì)沒(méi)少開(kāi)、話沒(méi)少講，就是不去一個(gè)細(xì)節(jié)一個(gè)細(xì)節(jié)抓落實(shí)的現(xiàn)象。或者是出了事故緊一陣，處理事故急一陣，檢討事故痛一陣，忙完事故忘一陣”消極做法。安全生產(chǎn)有可能出現(xiàn)較大問(wèn)題的關(guān)鍵地方，不去整改，有靠運(yùn)氣、憑僥幸的心理。大家知道，重特大安全生產(chǎn)事故連續(xù)發(fā)生的情況不是很多，大多都是處升平景和、形勢(shì)大好”情況下發(fā)生的原因是這種形勢(shì)下，人們?nèi)菀椎踩a(chǎn)意識(shí)，淡化安全管理。二是投入不夠。一方面是資金投入不足，造成一些企業(yè)特別是煤礦企業(yè)生產(chǎn)工藝技術(shù)落后，設(shè)備老化陳舊，安全生產(chǎn)管理水平低，安全生產(chǎn)條件得不到保證。企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、道路安全警示、消防設(shè)施建設(shè)等方面，都存在投入不足的問(wèn)題。另一方面是精力投入不足，部分地方和部門(mén)安全監(jiān)管監(jiān)察措施不到位，執(zhí)法不嚴(yán)格，對(duì)安全生產(chǎn)違法行為查處不力，沒(méi)有認(rèn)真查、認(rèn)真管。一些部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制不完善，仍然存在工作推諉、工作作風(fēng)不實(shí)的問(wèn)題，未能形成合力，導(dǎo)致大量隱患長(zhǎng)期潛伏。三是懲戒不嚴(yán)。對(duì)發(fā)生的各類(lèi)事故未認(rèn)真分析，嚴(yán)肅查處，吸取教訓(xùn)，落實(shí)措施，沒(méi)有做到防微杜漸。有的事故責(zé)任追究不嚴(yán)，懲處力度不夠，往往失之于寬、失之于軟，沒(méi)有起到懲戒和震懾作用，造成同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重程度不斷增加。

形勢(shì)判斷上，要認(rèn)識(shí)到市安全生產(chǎn)工作的持久性、艱巨性和復(fù)雜性。不能輕言明顯好轉(zhuǎn)；工作估價(jià)上，不能輕言成績(jī)很大；責(zé)任落實(shí)上，不能輕言普遍到位；隱患排查上，不能輕言整改全面完成，絕不可掉以輕心。特別是目前已進(jìn)入冬季，正值煤炭生產(chǎn)旺季，冰雪天氣給道路交通帶來(lái)不利影響，用火、用電量增加，元旦、春節(jié)也即將來(lái)臨，商場(chǎng)、娛樂(lè)場(chǎng)所人流增加，各類(lèi)事故頻繁出現(xiàn)的時(shí)期。各縣（市）區(qū)和各部門(mén)必須充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)強(qiáng)化整體意識(shí)、大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和憂患意識(shí)，從關(guān)注群眾生命利益、保護(hù)國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全出發(fā)，切實(shí)擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)的政治責(zé)任。當(dāng)前，抓經(jīng)濟(jì)發(fā)展要把抓安全生產(chǎn)擺在首位，重要是解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題，把領(lǐng)導(dǎo)的重視轉(zhuǎn)化到解決安全生產(chǎn)突出問(wèn)題的具體行動(dòng)上來(lái)，以更加務(wù)實(shí)的精神，更加嚴(yán)厲的手段，更加有力的措施，一刻也不放松地把安全生產(chǎn)抓好。

各位領(lǐng)導(dǎo)、同志們：

今年一季度，全區(qū)各地、各部門(mén)、各單位堅(jiān)持安全發(fā)展，按照全國(guó)、全區(qū)安全生產(chǎn)工作會(huì)議的總體部署，以開(kāi)展繼續(xù)解放思想大討論為契機(jī)，進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任，持續(xù)不斷地開(kāi)展安全隱患排查治理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治和聯(lián)合執(zhí)法，全區(qū)安全生產(chǎn)繼續(xù)保持總體平穩(wěn)、不斷好轉(zhuǎn)的良好態(tài)勢(shì)。現(xiàn)將一季度全區(qū)安全生產(chǎn)情況通報(bào)如下：

一、一季度全區(qū)安全生產(chǎn)的基本狀況

（一）安全生產(chǎn)各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)全面較大幅度下降。

1—3月，全區(qū)共發(fā)生各類(lèi)安全生產(chǎn)事故2240起，同比減少809起，下降26.53%；死亡841人，少死亡49人，下降21.62%；受傷1992人，少受傷1034人，下降34.17%；直接經(jīng)濟(jì)損失2557.56萬(wàn)元，同比下降9.53%。全區(qū)沒(méi)有發(fā)生一次死亡30人以上特別重大事故和一次死亡10人以上工礦商貿(mào)特大事故。一季度全區(qū)安全生產(chǎn)工作開(kāi)局良好。

（二）多數(shù)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)狀況良好。

一、2008年第一季度主要工作情況

2008年第一季度，在自治區(qū)黨委、政府以及自治區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)的密切配合下，全區(qū)各級(jí)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)按照各級(jí)人民政府以及上級(jí)公安機(jī)關(guān)的部署，認(rèn)真分析研判交通安全形勢(shì)，發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞精神，積極投入到抗擊冰凍災(zāi)害、春運(yùn)道路交通安全保衛(wèi)、整治客車(chē)超員違法行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)等工作中，通過(guò)全體民警和有關(guān)部門(mén)的共同努力，我區(qū)道路交通安全形勢(shì)總體平穩(wěn)。今年第一季度，全區(qū)共發(fā)生道路交通事故1549起，造成681人死亡、1941人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失596.25萬(wàn)元，與上年同期相比，事故起數(shù)減少660起，下降29.88％；死亡人數(shù)減少243人，下降26.30％；受傷人數(shù)減少978人，下降33.5％；直接經(jīng)濟(jì)損失減少171.38萬(wàn)元，下降22.33％。其中發(fā)生一次死亡3人以上特大道路交通事故與上年同期相比，事故起數(shù)下降37.04％，死亡人數(shù)下降34.31％，受傷人數(shù)下降70.68％。發(fā)生一次死亡5人以上特大道路交通事故3起，造成21人死亡、12人受傷，與上年同期相比，事故起數(shù)持平；死亡人數(shù)減少5人，下降19.23％；受傷人數(shù)減少24人，下降66.67％。取得這樣的成績(jī)，我們做了以下工作：

（一）全力以赴抗凍救災(zāi)保暢通。自1月12日至2月12日，全區(qū)各級(jí)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)共投入抗擊冰凍災(zāi)害警力約10萬(wàn)多人次，出動(dòng)警車(chē)5萬(wàn)多輛次，疏導(dǎo)從湖南、貴州、廣東過(guò)境**及被滯留車(chē)輛99萬(wàn)多輛，救助受災(zāi)群眾16萬(wàn)人，圓滿完成抗擊冰凍災(zāi)害、保證道路暢通的任務(wù)，受到總書(shū)記的高度贊揚(yáng)。同時(shí)，我區(qū)有關(guān)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)也圓滿完成總書(shū)記視察**期間的道路交通安全保衛(wèi)工作。

（二）采取有力措施完成春運(yùn)交通安全保衛(wèi)任務(wù)。春運(yùn)期間，全區(qū)各級(jí)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，通過(guò)抓好客車(chē)超員交通違法專(zhuān)項(xiàng)整治、抓好公路主干道交通違法整治、抓好縣鄉(xiāng)道路和低等級(jí)公路安全管控、與安監(jiān)、交通、農(nóng)機(jī)、運(yùn)管、汽車(chē)站、衛(wèi)生等部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展春運(yùn)交通安全宣傳等有效工作措施，圓滿完成全區(qū)春運(yùn)交通安全保衛(wèi)任務(wù)。期間，全區(qū)共投入警力199545人次，出動(dòng)警車(chē)61332輛次，查處交通違法行為258604起，共深入客運(yùn)企業(yè)5000多個(gè)（次），排查消除客運(yùn)車(chē)輛安全隱患2390輛，有效消除了眾多道路交通安全隱患，道路交通事故四項(xiàng)指數(shù)與上年同比分別下降36.90％、35.44％、40.09％、39.74％。

（三）加強(qiáng)事故分析研判。今年以來(lái)，我局相繼在桂林、梧州、河池、柳州組織召開(kāi)了一次死亡5人以上特大道路交通事故評(píng)析會(huì)，深刻剖析了事故發(fā)生的原因，并對(duì)下一步事故預(yù)防工作提出了有針對(duì)性的意見(jiàn)和建議。要求各地要牢固樹(shù)立“事故是可以預(yù)防的”觀念，克服松懈情緒，深入落實(shí)事故預(yù)防各項(xiàng)工作措施，加強(qiáng)勤務(wù)運(yùn)行管理，堅(jiān)決做到警力跟著事故走、警力跟著秩序走，在對(duì)轄區(qū)事故分析的基礎(chǔ)上制定科學(xué)的勤務(wù)安排，切實(shí)提高路面管控的針對(duì)性和有效性。

二、2008年第二季度工作計(jì)劃

護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害障礙、缺陷或死…，兒科患者是個(gè)特殊的群體，常說(shuō)兒科如“啞科。有些患兒不能表達(dá)自己的感受，給疾病觀察和護(hù)理帶來(lái)了難度，造成護(hù)理安全隱患多，護(hù)理人員缺乏一定的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。護(hù)理任何一個(gè)環(huán)節(jié)不注意都會(huì)給患兒帶來(lái)不安全和醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理工作的安全性是保證護(hù)理質(zhì)量的前提，也是衡量醫(yī)院管理水平高低的標(biāo)準(zhǔn)。

1常見(jiàn)的護(hù)理安全隱患

1．1護(hù)士語(yǔ)言行為由于兒科住院患兒多，床位周轉(zhuǎn)快，工作量大，繁瑣而辛苦，不能按時(shí)下班，導(dǎo)致護(hù)士疲勞、焦慮、煩躁。兒科護(hù)理大多是低年資護(hù)士，在家有的是獨(dú)生子，父母疼愛(ài)，不能忍受工作中的磨難，缺乏溝通服務(wù)技巧，對(duì)患兒家屬提出的疑問(wèn)解釋不到位，缺乏耐心，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差，態(tài)度生硬，甚至厭煩，缺乏以人為本的服務(wù)理念，常因言語(yǔ)差錯(cuò)與患兒家屬發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。

1．2護(hù)士責(zé)任心低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，工作中責(zé)任心不強(qiáng)，兒科病房危重患兒多，特別是夜班人少時(shí)，不能及時(shí)巡視病房，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，缺乏慎獨(dú)精神。對(duì)患兒及家屬私自外出和對(duì)患兒存在的跌倒、墜床危險(xiǎn)宣教不到位，防范意識(shí)差。大小便未問(wèn)就隨意記錄，脈搏呼吸測(cè)量時(shí)間不足，生命體征記錄不準(zhǔn)確。

1．3心理素質(zhì)方面兒科患者都是父母的寶貝，一個(gè)孩子生病，有的甚至有幾位家屬陪護(hù)，所有工作都在陪護(hù)的監(jiān)視下進(jìn)行，心理壓力大，靜脈輸液時(shí)，有些不理解的家屬要求條件高，要求一次穿刺成功，遇到心理素質(zhì)差的護(hù)士，即使平時(shí)技術(shù)很好，也有失手的時(shí)候，起患兒家屬的不滿和投訴，甚至打罵。特別是遇到危重患兒搶救時(shí)，家屬緊張得在一邊哭喊，護(hù)士心理也緊張、手忙腳亂，搶救措施不得當(dāng)，處理不到位，影響搶救效果，引起糾紛。

1．4技術(shù)方面隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目大量引進(jìn)與開(kāi)發(fā)，護(hù)理工作復(fù)雜程度高，技術(shù)要求高，特別是新護(hù)士護(hù)理技術(shù)不熟練、操作欠規(guī)范，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，疑難靜脈穿刺成功率低，搶救患兒時(shí)，工作忙而無(wú)序，延誤患兒治療，對(duì)新設(shè)備不了解，使用不當(dāng)。

事故的主要原因是工作人員未認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，不按章作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。此三件事故的發(fā)生，暴露了安全管理的一系列問(wèn)題，凸現(xiàn)了工作人員安全責(zé)任不清，現(xiàn)場(chǎng)不進(jìn)行查勘，作業(yè)人員缺乏基本的安全技能。事實(shí)證明，如果對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)不預(yù)測(cè)，不防范和控制，那么在一定的條件下，它就可能演變?yōu)槭鹿?，后果不堪設(shè)想。

通過(guò)學(xué)習(xí)，在次強(qiáng)化了大家的安全生產(chǎn)意識(shí)，安全生產(chǎn)要堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的思想，并切實(shí)落到日常工作中。此三件事故的發(fā)生，使每個(gè)員工的心里都十分沉痛，同為南網(wǎng)人，發(fā)生在他們身上，如同發(fā)生在我們的身上一樣，沉痛的教訓(xùn)，只有認(rèn)真思考，進(jìn)行反思。

通過(guò)學(xué)習(xí)，體會(huì)如下：

1、三件事故充分暴露出來(lái)的問(wèn)題是：“違章，麻痹，不負(fù)責(zé)任”，三違行為就是野蠻行為，不樹(shù)立牢固的安全意識(shí)，只圖省事、快當(dāng)、存繞幸心理，怕麻煩，這就是事故發(fā)生的必然。

2、作業(yè)人員嚴(yán)重的違章，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，不驗(yàn)電不掛接地線，無(wú)安全措施保障的情況下就作業(yè)，嚴(yán)重違反《安全工作規(guī)程》和保障安全的技術(shù)措施，這也是事故發(fā)生的必然。

3、制度的缺失，管理的缺位。嚴(yán)不起來(lái)，落實(shí)不下去，執(zhí)行力差，而且在檢查中只報(bào)喜不報(bào)憂，平時(shí)對(duì)設(shè)備管理又不到位消缺又不及時(shí)，判斷缺陷又不準(zhǔn)確，日常巡檢工作又不認(rèn)真，致使存在不安全的因素而導(dǎo)致事故的發(fā)生。