摘要：目的淺析分級護(hù)理管理模式在肝膽外科護(hù)理中的應(yīng)用價值。方法納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1至2019年12月收治的間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中45例納入對照組，接受常規(guī)護(hù)理；另45例納入實驗組，接受分級護(hù)理；比較兩組護(hù)理質(zhì)量評分、各項術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、相關(guān)并發(fā)癥與滿意度差異。結(jié)果實驗組病區(qū)護(hù)理、健康宣教、護(hù)理查房、護(hù)理記錄、心理護(hù)理五項護(hù)理質(zhì)量評分均高于對照組，住院用時、排氣用時、下床行走用時均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論分級護(hù)理可促進(jìn)肝膽外科患者術(shù)后更快恢復(fù)，保障護(hù)理質(zhì)量，臨床應(yīng)用滿意度高。

關(guān)鍵詞：分級護(hù)理；肝膽外科；護(hù)理；并發(fā)癥；護(hù)理質(zhì)量

肝膽外科患者病情往往較為嚴(yán)重，圍治療期接受科學(xué)的護(hù)理支持，可鞏固療效，提升患者圍治療期生活質(zhì)量。目前國內(nèi)醫(yī)院存在護(hù)患比失衡的問題，護(hù)理資源不足，導(dǎo)致相關(guān)護(hù)理工作的開展，實施效果難令人滿意，最終激化護(hù)患矛盾[1]。分級護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上開展的細(xì)化護(hù)理模式，結(jié)合患者病情程度，分配合適的護(hù)理資源，做到保障護(hù)理質(zhì)量的同時，節(jié)省有限的護(hù)理資源[2]。國內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)證實了分級護(hù)理管理模式的臨床應(yīng)用價值[3]，但關(guān)于分級護(hù)理在肝膽外科中的應(yīng)用研究，臨床開展較少。故本文開展以下研究，試論分級護(hù)理在肝膽外科中的應(yīng)用價值，論述如下。

1資料與方法

1.1一般資料。納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年12月間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中45例納入對照組，另45例納入實驗組。對照組男女比例25∶20；年齡32～71歲，平均(52.38±7.14)歲；手術(shù)類型：肝臟手術(shù)16例，膽囊手術(shù)13例，胰腺手術(shù)11例，脾臟手術(shù)5例。實驗組男女比例24∶21；年齡33～73歲，平均(53.26±7.34)歲；手術(shù)類型：肝臟手術(shù)17例，膽囊手術(shù)14例，胰腺手術(shù)10例，脾臟手術(shù)4例。研究上報本院倫理委員會且獲得批準(zhǔn)，上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各類肝膽疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《外科學(xué)》要求[4]；②均自愿接受外科治療，無凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、腹腔感染、麻醉藥物過敏等相關(guān)手術(shù)禁忌癥；③成年者；④知曉本次研究內(nèi)容并自愿簽字入組；⑤全程參與研究；⑥聽覺、視覺等感官功能正常；⑦擁有良好的護(hù)理依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽外科手術(shù)史；②合并其他嚴(yán)重臟器疾病；③認(rèn)知功能障礙或精神類疾病；④嚴(yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。1.2方法。對照組采取常規(guī)護(hù)理，不對護(hù)理資源進(jìn)行分級，護(hù)理資源的分配采取隨機(jī)模式，在護(hù)長領(lǐng)導(dǎo)下，予以肝膽外科手術(shù)患者健康宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等護(hù)理支持。實驗組采取分級護(hù)理，①護(hù)理分級：在護(hù)長領(lǐng)導(dǎo)下，基于科內(nèi)護(hù)理人員的學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力表現(xiàn)、年資、理論與實踐考核結(jié)果、自評與他評結(jié)果等內(nèi)容，對護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行分級，共分1～3級，其中1級護(hù)理強(qiáng)度最高。②患者分級：基于患方的年齡、病種、手術(shù)執(zhí)行情況、術(shù)后恢復(fù)情況、情緒狀態(tài)等指標(biāo)考慮，將患者分為1～3級，對應(yīng)病情危重需要絕對臥床靜養(yǎng)者、病情較重生活無法完全自理者、病情較輕生活能夠自理者。③分配資源：患者分級與護(hù)理人員分級配套、對應(yīng)，如1級患者安排1級護(hù)理人員組成的小組，提供系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。④方案檢查：1級護(hù)理方案由護(hù)長與患者責(zé)任醫(yī)師共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行；2～3級護(hù)理方案由護(hù)長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)理主任共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行。⑤業(yè)務(wù)培訓(xùn)：科室內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)根據(jù)護(hù)理人員分級，制定具體內(nèi)容與強(qiáng)度，1級護(hù)理人員培訓(xùn)以基礎(chǔ)護(hù)理知識為主，高階護(hù)理知識為輔；2級護(hù)理人員培訓(xùn)以高階護(hù)理知識為主；3級護(hù)理人員可作為帶教，在教學(xué)中回顧知識內(nèi)容，院方定期組織高級護(hù)理人員的院際間業(yè)務(wù)交流與學(xué)習(xí)。⑥質(zhì)量提升：每支護(hù)理小組在工作中，就所遇問題進(jìn)行記錄，隨后由組長上報護(hù)長，尋求護(hù)理問題的解決途經(jīng)，典型問題納入培訓(xùn)教案，在后續(xù)予以系統(tǒng)性的推廣教學(xué)，在不斷的工作中尋求護(hù)理水平突破。⑦等級變化：患者在護(hù)理過程中，出現(xiàn)護(hù)理等級變化的情況，需要及時與上級或下級護(hù)理團(tuán)隊做好護(hù)理交接，確保分級護(hù)理的連貫性，不同級別的護(hù)理資源始終物盡其用。1.3觀察指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評分：護(hù)方指導(dǎo)患方就本次手術(shù)治療期間，所感知的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，采用李克特5級評分，由高至低分別代表“非常差”至“非常好”五種主觀態(tài)度，涉及維度有病區(qū)護(hù)理、健康宣教、護(hù)理查房、護(hù)理記錄、心理護(hù)理。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：住院用時、排氣用時、下床行走用時。并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓。紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)：滿分95分，用于評估患者的護(hù)理滿意度，內(nèi)含19小項，各項1～5分，代表著“非常不滿意”至“非常滿意”五種主觀態(tài)度，分值與滿意度成正比；基于分值定義，細(xì)化滿意度分級；0～38分為差，39～76分為良，77～95為優(yōu)，滿意度=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗；計量資料用sx±表示，t檢驗，P＜0.05為差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

[摘要]目的探討醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別的可行性。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，將某綜合性醫(yī)院的223例成年住院患者分為試驗組和對照組。試驗組采用醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別來對惠者護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，對照組按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)遵醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。采用Barthel指數(shù)評定量表評定患者的自理能力，以《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》《患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項目和時間》作為護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。結(jié)果兩組相同護(hù)理級別之間，以及相同的病情觀察級別，不同的生活自理能力（ADL）之間直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組一級病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組一級護(hù)理、不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論患者的需求具有個體化特征；現(xiàn)行的分級護(hù)理制度不完善，不能反映患者的病情和生活自理能力，不能滿足患者的需求；醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別能體現(xiàn)不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力資源緊缺的現(xiàn)狀下，能使護(hù)士的時間分配更合理。

[關(guān)鍵詞]病人醫(yī)護(hù)管理；可行性研究

分級護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。分級護(hù)理制度為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，但隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，以往分級護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊、滯后，如：醫(yī)師下達(dá)的分級護(hù)理醫(yī)囑缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；分級護(hù)理要求缺乏可行性Ⅲ；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護(hù)士決定分級護(hù)理的級別；制定切實可行的護(hù)理規(guī)范；借鑒國外的護(hù)理模式，制定新的分級護(hù)理方法，如建立因素型兒科患者分類系統(tǒng)等。針對目前存在的患者護(hù)理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護(hù)理模式，并結(jié)合我國的具體國情，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定護(hù)理級別。并在一所三甲醫(yī)院的4個病區(qū)進(jìn)行了可行性研究，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.1研究對象

以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個病區(qū)住院的普通成年患者223例，其中手術(shù)科室2個113例，非手術(shù)科室2個110例，不包括加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護(hù)理制度的相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級護(hù)理調(diào)查

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級及Barthel指數(shù)分級法,進(jìn)行一、二、三級護(hù)理登記與評分,并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對各護(hù)理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級別,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對分級護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護(hù)理等級判斷的準(zhǔn)確性;同時應(yīng)補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護(hù)理服務(wù)的效果及滿意度。

軍隊醫(yī)院住院患者的分級護(hù)理等級,是由醫(yī)師根據(jù)《中國人民解放軍醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡稱《常規(guī)》)中的分級護(hù)理制度,結(jié)合患者的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá),護(hù)理等級設(shè)特級、一、二、三級護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院患者的各項護(hù)理服務(wù)要求與患者的護(hù)理等級、護(hù)士所付出的勞動強(qiáng)度、時間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),我們對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進(jìn)行了調(diào)查,對3個護(hù)理等級的患者進(jìn)行了日常生活活動能力評估,并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理等級評定方法,以滿足患者的需求為目標(biāo),提供全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

分級護(hù)理制度是一項基本的醫(yī)院管理制度,也是護(hù)士實施臨床護(hù)理的重要依據(jù)。我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,一直沿用至今。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,系統(tǒng)化整體護(hù)理的開展“以人為本”的服務(wù)理念的滲透,分級護(hù)理的內(nèi)涵更深刻,外延更廣泛,再沿用20世紀(jì)50年代的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理內(nèi)容存在一定的局限性。近年不少同道對目前實行的分級護(hù)理制度實施中的問題和改進(jìn)方法進(jìn)行了研究,筆者現(xiàn)將其成果和觀點(diǎn)綜述如下。

1分級護(hù)理制定的方法和標(biāo)準(zhǔn)

1.1國外對分級護(hù)理的相關(guān)研究20世紀(jì)50年代以來,國外護(hù)理專家以病人護(hù)理需要為依據(jù),提出了病人分類系統(tǒng)(patientclassificationsystems,PCSs)根據(jù)病人每天所需要的護(hù)理時數(shù)(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護(hù)理活動并劃分護(hù)理等級,達(dá)到觀察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的[1]。例如美國將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中,護(hù)理部每天2次分別根據(jù)病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項護(hù)理操作規(guī)程所需時間輸入電腦經(jīng)過計算從而得出每班所需護(hù)士數(shù),根據(jù)各級護(hù)理人員的工作能力和病人的要求分配分管護(hù)士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實;1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據(jù)病人對護(hù)理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的廣泛開展,以人為本的護(hù)理理念滲透到護(hù)理活動的細(xì)微之處,體現(xiàn)人性化管理及人文關(guān)懷的特點(diǎn)。日本分級護(hù)理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護(hù)理。每一護(hù)理級別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容,包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動與康復(fù)[4]。新加坡老人院對老人的護(hù)理包括:功能鍛煉、生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理及心理護(hù)理[5]。

1.2國內(nèi)分級護(hù)理的制定我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成,一直沿用至今,成為我國護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和醫(yī)院評審的項目指標(biāo)之一,其分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等四個等級[6]。具體的制定方法和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3分級護(hù)理(1)特級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。護(hù)理內(nèi)容:①安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確逐項填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。(2)一級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎(chǔ)計劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。(3)二級護(hù)理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足病人身心需要。(3)三級護(hù)理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。護(hù)理內(nèi)容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促病人遵守院規(guī),滿足病人身心需要。

2國內(nèi)分級護(hù)理的局限性

軍隊醫(yī)院住院病人的分級護(hù)理等級,是由醫(yī)師根據(jù)中國人民解放軍《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1]中分級護(hù)理制度的內(nèi)容為依據(jù),結(jié)合病人的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá)。護(hù)理等級設(shè)特級、一級、二級、三級護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為病人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院病人的各項護(hù)理服務(wù)要求與病人的護(hù)理等級、護(hù)士所付出的勞動強(qiáng)度、時間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師知曉分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的程度進(jìn)行了調(diào)查,對危重及臥床病人進(jìn)行了日常生活活動能力評估并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確客觀的護(hù)理等級評定方法,以滿足病人需求為目標(biāo)的系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對象與方法

1.1對象選取某部隊醫(yī)院內(nèi)科、外科系統(tǒng)11個病區(qū)的住院患者,排除年齡≤6歲、ICU及特級護(hù)理病人,共188例,男118例,女70例,年齡7歲~86歲,平均年齡41.9歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查由一名護(hù)士對內(nèi)科、外科系統(tǒng)11個臨床科室的63名住院醫(yī)師(有處方權(quán)),采用自行設(shè)計的《醫(yī)生對住院患者分級護(hù)理認(rèn)知調(diào)查表》,調(diào)查表內(nèi)容依據(jù)中國人民解放軍《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》分級護(hù)理制度的相關(guān)知識。

1.2.2級別護(hù)理評定首先由1名中級職稱以上的護(hù)師隨機(jī)對內(nèi)、外科系統(tǒng)11個臨床科室當(dāng)日、次日連續(xù)兩天按醫(yī)囑確定為1級~3級護(hù)理的病人進(jìn)行逐個登記(醫(yī)囑護(hù)理等級);其次根據(jù)中國人民解放軍《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中的護(hù)理分級依據(jù),評估實際需要的護(hù)理級別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進(jìn)行三級10大項日常生活活動能力評估(Barthel指數(shù)計分)。

摘要：目的通過評估成年住院患者自理能力，測量24h所需的直接護(hù)理時問，比較直接護(hù)理時間與分級護(hù)理、生活自理能力之問的差異，探討三者之『日j的關(guān)系。方法以便利取樣的方法選擇138例成年住院患者，記錄病人的護(hù)理級別，用ADL表評估病人的自理能力，用自行設(shè)計的直接護(hù)理時間表來測量患者24h的直接護(hù)理時間。結(jié)果（1）不同自理能力病人之問的直接護(hù)理時間有差異；（2）不同護(hù)理級別病人之間的直接護(hù)理時間無顯著差異；（3）患者直接護(hù)理時問與分級護(hù)理、自理能力無明冠相關(guān)性，結(jié)論現(xiàn)行的分級護(hù)理不銫反映病人的病情和生活自理能力。

關(guān)鍵詞：直接護(hù)理時間；分級護(hù)理；自理能力

所謂分級護(hù)理，是指根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急及病人的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出，并一直沿用至今，共分四個級別：

特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。護(hù)理時間分為直接護(hù)理時間和間接護(hù)理時問，直接護(hù)理即為任何需要直接與病人接觸或需病人在場方能進(jìn)行的操作。蔡虻等指出：直接護(hù)理時間與自理能力負(fù)相關(guān)，與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)。本研究試從直接護(hù)理時間和分級護(hù)理以及病人自理能力的關(guān)系出發(fā)，進(jìn)一步探尋三者之間的關(guān)系。

一、對象和方法

1.1研究對象

分級護(hù)理制度是一項基本的醫(yī)院管理制度,也是護(hù)士實施臨床護(hù)理的重要依據(jù)。我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,一直沿用至今。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,系統(tǒng)化整體護(hù)理的開展“以人為本”的服務(wù)理念的滲透,分級護(hù)理的內(nèi)涵更深刻,外延更廣泛,再沿用20世紀(jì)50年代的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理內(nèi)容存在一定的局限性。近年不少同道對目前實行的分級護(hù)理制度實施中的問題和改進(jìn)方法進(jìn)行了研究,筆者現(xiàn)將其成果和觀點(diǎn)綜述如下。

1分級護(hù)理制定的方法和標(biāo)準(zhǔn)

1.1國外對分級護(hù)理的相關(guān)研究20世紀(jì)50年代以來,國外護(hù)理專家以病人護(hù)理需要為依據(jù),提出了病人分類系統(tǒng)(patientclassificationsystems,PCSs)根據(jù)病人每天所需要的護(hù)理時數(shù)(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護(hù)理活動并劃分護(hù)理等級,達(dá)到觀察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的[1]。例如美國將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中,護(hù)理部每天2次分別根據(jù)病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項護(hù)理操作規(guī)程所需時間輸入電腦經(jīng)過計算從而得出每班所需護(hù)士數(shù),根據(jù)各級護(hù)理人員的工作能力和病人的要求分配分管護(hù)士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實;1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據(jù)病人對護(hù)理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的廣泛開展,以人為本的護(hù)理理念滲透到護(hù)理活動的細(xì)微之處,體現(xiàn)人性化管理及人文關(guān)懷的特點(diǎn)。日本分級護(hù)理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護(hù)理。每一護(hù)理級別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容,包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動與康復(fù)[4]。新加坡老人院對老人的護(hù)理包括:功能鍛煉、生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理及心理護(hù)理[5]。

1.2國內(nèi)分級護(hù)理的制定我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成,一直沿用至今,成為我國護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和醫(yī)院評審的項目指標(biāo)之一,其分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等四個等級[6]。具體的制定方法和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3分級護(hù)理(1)特級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。護(hù)理內(nèi)容:①安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確逐項填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。(2)一級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎(chǔ)計劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。(3)二級護(hù)理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足病人身心需要。(3)三級護(hù)理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。護(hù)理內(nèi)容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促病人遵守院規(guī),滿足病人身心需要。

2國內(nèi)分級護(hù)理的局限性

奧瑞姆的自護(hù)模式［1］強(qiáng)調(diào)護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)人的自護(hù)能力，對護(hù)理實踐有著重要的指導(dǎo)作用。自護(hù)是個體為了維持自身的生命、維護(hù)和促進(jìn)健康及身心發(fā)展，有意識的采取一系列連續(xù)的自發(fā)調(diào)節(jié)行為，完成這種行為的能力稱為自護(hù)能力，也就是個體的自我照顧能力。個體的自我照顧能力和方法是在個人成長過程中逐漸學(xué)會和提高的，需要智慧經(jīng)驗和他人的指導(dǎo)幫助。能夠完成自護(hù)活動的人稱為自護(hù)體，在正常情況下成人的自護(hù)體是其本身；但兒童、病人、殘疾人等的自護(hù)體部分是自己、部分是健康服務(wù)者或照顧者。奧瑞姆認(rèn)為：在某一特定的時間內(nèi)，個體有特定的自理能力及治療性自理需求（治療性自理需要是指需要進(jìn)行護(hù)理活動的自理需要），當(dāng)這種護(hù)理需要大于自護(hù)體的自護(hù)能力時就需要護(hù)理照顧，即護(hù)理人員通過護(hù)理干預(yù)采取各種措施以彌補(bǔ)其自理缺陷，自護(hù)不足理論是奧瑞姆自護(hù)模式的核心，闡述了個體什么時候需要護(hù)理，明確指出了護(hù)理的工作范圍。護(hù)理系統(tǒng)理論說明了病人的自理需要如何被滿足。根據(jù)病人的自理需要和自理能力，把護(hù)理系統(tǒng)分為三類：即完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)。

分級護(hù)理［2］是根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估（以及醫(yī)生所開的醫(yī)囑），給予不同級別的護(hù)理（并做出標(biāo)識：特級護(hù)理紅三角，一級護(hù)理藍(lán)三角，二三級不做標(biāo)識）。

1特級護(hù)理

1．1適用對象：病人病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷，以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。

1．2護(hù)理內(nèi)容：①安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制訂護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確客觀完整逐項填寫特別護(hù)理記錄單（危重病人護(hù)理記錄單）。③備好急救所需藥品和用物，隨時準(zhǔn)備急救。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

1．3自護(hù)理論的應(yīng)用：當(dāng)病人完全喪失自護(hù)能力不能滿足治療性自理需求時，應(yīng)給病人實施完全性補(bǔ)償系統(tǒng)，以滿足病人在氧氣、水、營養(yǎng)、排泄、個體衛(wèi)生、活動及感官刺激等各方面的需求。

手術(shù)室是進(jìn)行有創(chuàng)治療的核心部門，除對手術(shù)操作醫(yī)生有極高的要求外，手術(shù)室護(hù)理作為圍手術(shù)期和手術(shù)過程中重要的輔助對于手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后患者恢復(fù)都有直接影響[1]。麻醉?？谱o(hù)理是手術(shù)順利開展的重要基礎(chǔ)，與病區(qū)護(hù)理不同，麻醉護(hù)理通常需要面對更大的患者流量，且多為危重癥，病情變化較快，對綜合護(hù)理能力的要求更高[2]。因此鑒于其特殊的護(hù)理要求，如何有效提高護(hù)理質(zhì)量成為護(hù)理管理的核心。為響應(yīng)國家衛(wèi)計委對護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的號召，以及進(jìn)一步提高麻醉護(hù)理管理水平，我院自2017年開始對麻醉?？谱o(hù)理進(jìn)行管理改革，制定了分組分級管理措施，應(yīng)用于臨床后取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料。以我院麻醉科2017~2018年的麻醉護(hù)理作為研究對象，其中2017年1~10月的8956例麻醉護(hù)理記錄為改良前評估資料，2017年11~12月為護(hù)理管理改進(jìn)和護(hù)理人員培訓(xùn)階段，2018年1~10月的9013例麻醉護(hù)理記錄為改良后評估資料。研究期間麻醉護(hù)理?？?5名護(hù)理人員均為全職工作，連續(xù)休假時間≤15d，排除進(jìn)修、外出培訓(xùn)等人員。護(hù)理人員年齡23~38歲，平均（29.01±3.13）歲，職稱：主管護(hù)師5名，護(hù)師5名，護(hù)士5名；學(xué)歷：本科及以上10名，大專5名，麻醉專科工作年限1~15年，平均（5.17±1.12）年。1.2護(hù)理管理方法。改良前采用常規(guī)管理模式，由相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理人員按照院內(nèi)規(guī)定對麻醉相關(guān)護(hù)理操作、設(shè)施設(shè)備維護(hù)、護(hù)理記錄以及感染控制等進(jìn)行不定期抽查，整理護(hù)理問題，組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，每月定期進(jìn)行知識和技能考核等。在進(jìn)行護(hù)理管理改進(jìn)時發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的護(hù)理管理模式多以人員管理為主，缺乏具體的管理措施，雖然院內(nèi)對相關(guān)護(hù)理內(nèi)容有相應(yīng)的規(guī)定，但缺乏管理和評估標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量改進(jìn)并不明顯，因此針對上述主要問題，我院在麻醉護(hù)理?？平⒘擞善饭芙M、感染控制組、護(hù)理安全組、供應(yīng)組和教學(xué)評估組五個分組和主任-護(hù)士長-質(zhì)控組長-質(zhì)控人員四個分級組成的分級分組管理體系。每個管理小組各3名成員，其中質(zhì)控總組長由麻醉護(hù)理工作>6年且具有較高業(yè)務(wù)水平的護(hù)師擔(dān)任，每小組1名。質(zhì)控人員由麻醉護(hù)理工作>3年且無不良記錄的護(hù)理人員擔(dān)任，每小組2名。質(zhì)控小組由1名主管護(hù)師、1名護(hù)師和1名護(hù)士組成。分組管理模式具體內(nèi)容：①品管組：制定麻醉護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)和評估標(biāo)準(zhǔn)，不定期評估麻醉護(hù)理記錄單的完整性，對于記錄有缺漏者及時告知，探究發(fā)生原因，對于護(hù)理記錄過程中普遍可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和持續(xù)觀察。根據(jù)麻醉護(hù)理記錄信息是否完善，是否存在2處以上錯誤修改、生命體征是否完整記錄以及醫(yī)護(hù)人員責(zé)任簽字是否完整四個方面進(jìn)行評估，出現(xiàn)上述任意一項即為不合格。質(zhì)控人員每月不定時抽査15例。②感染控制組：制定麻醉感染管理制度，對人員和麻醉相關(guān)物品藥品的消毒合格率進(jìn)行評估，分析不合格原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，組織人員培訓(xùn)。由質(zhì)控組員每月不定期對護(hù)理人員手衛(wèi)生和麻醉相關(guān)物品消毒情況進(jìn)行評估，以院內(nèi)規(guī)定菌落數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為合格依據(jù)。③護(hù)理安全組：建立麻醉護(hù)理質(zhì)量信息表，對麻醉護(hù)理過程中患者麻醉護(hù)理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行記錄，每月進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析發(fā)生原因，組織組內(nèi)成員討論，擬定應(yīng)對方案，并進(jìn)行持續(xù)觀察。記錄麻醉護(hù)理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。④供應(yīng)組：將麻醉護(hù)理相關(guān)設(shè)備儀器和急救藥品的維護(hù)準(zhǔn)備工作分配到個人，個人與醫(yī)院設(shè)備科、廠家建立三級保養(yǎng)制度，定期對設(shè)備儀器進(jìn)行檢測。質(zhì)控組成員每月不定期對設(shè)備儀器的維護(hù)情況及急救藥品、設(shè)備是否齊全有效情況進(jìn)行檢查，每月抽查15次。⑤教學(xué)組：針對其他各組提供的評估情況、原因分析及整改措施進(jìn)行整理，不定期組織護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并進(jìn)行理論和技能操作考核，不合格者進(jìn)行再教育，兩次不合格者酌情對工作崗位進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)每月的評估情況制定教學(xué)內(nèi)容和考核內(nèi)容，滿分均為100分，80分及以上為合格。分級管理方法：質(zhì)控人員負(fù)責(zé)各組質(zhì)量監(jiān)管和評估，由質(zhì)控組長負(fù)責(zé)監(jiān)督質(zhì)控小組工作的完成情況，組織護(hù)理人員對質(zhì)控評估結(jié)果進(jìn)行原因分析和措施整改，并將每月質(zhì)控總結(jié)上交護(hù)士長，護(hù)士長對各質(zhì)控小組的監(jiān)管情況進(jìn)行評估和總結(jié)，并作為個人績效考核的依據(jù)?？浦魅我约径葹閱挝欢ㄆ趯剖业淖o(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行指導(dǎo)，針對改進(jìn)措施有限、效果不佳的問題與醫(yī)務(wù)處、感染科、藥劑科等相關(guān)科室進(jìn)行溝通，力求最大程度地提高麻醉護(hù)理質(zhì)量。1.3觀察指標(biāo)。對麻醉護(hù)理質(zhì)量改良前后手術(shù)患者麻醉護(hù)理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及研究期間麻醉護(hù)理質(zhì)量的評估結(jié)果進(jìn)行比較分析。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1改良前后麻醉護(hù)理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。改良后低體溫、寒顫、惡心、嘔吐及壓瘡等麻醉護(hù)理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較改良前明顯降低（P<0.05），見表1。2.2改良前后麻醉護(hù)理質(zhì)量評估結(jié)果比較。改良后麻醉記錄、麻醉物品消毒、知識技能考核、設(shè)施設(shè)備維護(hù)以及急救藥品和設(shè)備的檢查合格率均較改良前明顯提高（P<0.05），見表2。

3討論