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篇1

【關(guān)鍵詞】骨髓；纖維化；TGF-β2

【中圖分類號(hào)】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0045―01

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）可刺激血管增生、介導(dǎo)炎性反應(yīng)、促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖以及膠原合成等。常見(jiàn)的3個(gè)亞型為：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，本研究主要探索TGF-β2在骨髓纖維化中的表達(dá)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例確診為繼發(fā)性骨髓纖維化的骨髓組織標(biāo)本設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，均未接受放療和化療。正常對(duì)照組24例，為良性血液病無(wú)纖維化的骨髓活組織。樣本均來(lái)自陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液病科門(mén)診和住院的患者。

1.2實(shí)驗(yàn)試劑 冷丙酮固定液， 包埋劑甲液（甲基丙稀酸羥乙基酯單體、聚乙二醇、過(guò)氧化苯甲酰），包埋劑乙液（N -N 二甲基苯甲胺、聚乙二醇）；TGF-β2抗體（由福州邁新生物技術(shù)有限公司提供）。

1.3標(biāo)本制作方法

（1）取材：用骨髓活檢穿刺針（ 3mm×25mm） ，在髂后或髂前上棘采取兩步旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ㄈ〕龉撬杌罱M織標(biāo)本。（2）固定：將骨髓組織用冷丙酮固定液，置于-20℃避光環(huán)境下固定8～24h。（3）浸泡：將固定之骨髓組織放入包埋劑甲液中，置-20℃避光環(huán)境下充分浸透8～24h。（4）包埋：按照甲液：乙液=40：1 之

比例注入包埋盒內(nèi)混勻，置于-20℃避光環(huán)境下待其凝固。（5）制片：制成2～3

μm 組織切片，裱片于用稀釋多聚-L-賴氨酸處理的載玻片上，吹干待用。（6）免疫組化染色：嚴(yán)格按照抗體應(yīng)用說(shuō)明進(jìn)行。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

TGF-β2定位于細(xì)胞質(zhì)，在光學(xué)顯微鏡下觀測(cè)，計(jì)數(shù)10個(gè)高倍視野下TGF-β2著色的細(xì)胞比例數(shù)，求出平均值，陽(yáng)性細(xì)胞≤5%為陰性，陽(yáng)性細(xì)胞> 5%為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的骨髓活檢組織進(jìn)行塑料包埋，制備半薄切片后，進(jìn)行免疫組化染色，檢測(cè)骨髓組織中TGF-β2的表達(dá)，結(jié)果見(jiàn)表1。

行χ2檢驗(yàn)，χ2=8.438，P

3 討論

骨髓纖維化的發(fā)病機(jī)制至今仍然存在爭(zhēng)議，常見(jiàn)的原因包括：造血干細(xì)胞異常、免疫細(xì)胞異常以及各種細(xì)胞因子的異常。其中細(xì)胞因子在骨髓纖維化發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制主要有：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子以及其他細(xì)胞因子的參與，如成纖維細(xì)胞因子在骨髓纖維化患者外周血中的巨核細(xì)胞以及血小板中呈高表達(dá)，是新生血管形成的誘導(dǎo)物，因此，可通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞因子的表達(dá)進(jìn)而抑制新生血管形成[1]。

TGF-β廣泛存在于骨組織中，可由成骨細(xì)胞合成，以自分泌和旁分泌的形式調(diào)控成骨細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其分化[2]。TGF-β蛋白在酸性環(huán)境中可被激活，在巨核細(xì)胞和血小板中可檢測(cè)到，激活后可刺激成纖維細(xì)胞合成膠原。TGF-β蛋白在慢性特發(fā)性骨髓纖維化患者的單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞以及血小板中的表達(dá)增加。通過(guò)對(duì)繼發(fā)性骨髓纖維化患者的研究發(fā)現(xiàn)：TGF-β在外周血以及骨髓組織中的表達(dá)均增高[3]，在體外實(shí)驗(yàn)中，利用源自患者的TGF-β蛋白刺激骨髓成纖維細(xì)胞，能產(chǎn)生較多的Ⅲ型前膠原和網(wǎng)硬蛋白，而Ⅰ型前膠原以及膠原的產(chǎn)生較少。關(guān)于TGF-β在骨髓纖維化膠原合成中的作用研究顯示[4]：在骨髓纖維化動(dòng)物模型中，促血小板生成素所誘導(dǎo)的骨髓纖維化需要TGF-β的參與。將TGF-β基因敲除小鼠以及未進(jìn)行基因敲除的野生型小鼠的骨髓進(jìn)行分離，用攜帶有促血小板生成素基因的慢病毒進(jìn)行轉(zhuǎn)染，移植到致死劑量照射小鼠上，結(jié)果顯示：已進(jìn)行骨髓移植的TGF-β基因敲除小鼠以及野生型小鼠的血小板水平均增高，并且都有骨髓增生綜合征的表現(xiàn)。接受源自野生型小鼠骨髓移植的小鼠表現(xiàn)為嚴(yán)重的骨髓纖維化，網(wǎng)硬蛋白和膠原纖維增多，而接受源自TGF-β基因敲除小鼠骨髓移植的小鼠并未發(fā)現(xiàn)骨髓纖維化，并且未檢測(cè)到TGF-β。由此可見(jiàn)，TGF-β在促進(jìn)骨髓網(wǎng)硬蛋白的沉積中具有重要的調(diào)控作用，是骨髓纖維化發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵調(diào)節(jié)分子。通過(guò)對(duì)TGF-β與骨髓纖維化的關(guān)系研究，可為臨床靶向治療提供依據(jù)，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)性硬化病的小雞模型研究[5]發(fā)現(xiàn)：TGF-β1具有促進(jìn)纖維化作用，而TGF-β2和TGF-β3具有抑制纖維化作用，三種亞型之間的平衡調(diào)節(jié)對(duì)纖維化的形成具有重要作用，具體的調(diào)節(jié)機(jī)制還需進(jìn)一步研究去證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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篇2

[關(guān)鍵詞] 骨髓纖維化；脾切除；并發(fā)癥；白血病

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）02（c）-0155-02

腦梗死是中老年人常見(jiàn)病，常繼發(fā)于高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。特別是有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、精神緊張等高危因素的患者，顱內(nèi)同時(shí)發(fā)生多處梗死并不常見(jiàn)，可見(jiàn)于心臟或者大血管的斑塊脫落、多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈炎、MOYAMOYA病、產(chǎn)后高凝狀態(tài)、抗心磷脂抗體綜合征、心房黏液瘤等，而骨髓纖維化導(dǎo)致的顱內(nèi)多發(fā)性梗死并不常見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

男性，57歲，因雙眼視物不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2 d于2011年10月13日入院。該患入院前2 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物欠清晰，伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，輕度頭昏，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)抽搐。發(fā)病后飲食睡眠差，大小便正常。既往：患骨髓纖維化7年，已脾切除，平時(shí)間斷服用阿司匹林、羥基脲、中藥等，間斷輸血糾正貧血。否認(rèn)吸煙、飲酒史，高血壓、糖尿病、心臟病病史，無(wú)家族遺傳病史。查體：血壓130/75 mm Hg，神清，消瘦，語(yǔ)言無(wú)力，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼視力在1 m處僅見(jiàn)指動(dòng)，雙眼球向左側(cè)運(yùn)動(dòng)不能，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，針刺覺(jué)減退，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，針刺覺(jué)正常，左側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，右側(cè)巴彬斯基征陰性，左手指鼻不穩(wěn)準(zhǔn)，右手指鼻輕度不穩(wěn)準(zhǔn)，項(xiàng)強(qiáng)陰性。內(nèi)科情況：雙肺聽(tīng)診呼吸音清，心臟濁音界正常，心率80/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，左上腹可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，肝未觸及，雙下肢無(wú)水腫。入院第3天患者出現(xiàn)嘔吐，雙側(cè)眼球固定，出現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)。輔助檢查：頭核磁平掃，小腦蚓部、雙側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、右側(cè)額部、雙側(cè)頂葉異常信號(hào)。頭核磁強(qiáng)化提示：小腦蚓部、雙側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、右側(cè)額部、雙側(cè)頂葉異常信號(hào)，考慮為亞急性梗死，未見(jiàn)強(qiáng)化。入院時(shí)血紅蛋白：116 g/L，血小板：135×109/L，白細(xì)胞：68.33×109/L，血鈉：121.5 mmol/L，類風(fēng)濕因子：107.39 IU/mL，C反應(yīng)蛋白：43.23 mg/L，同型半胱氨酸正常，梅毒（-），HIV（-），腰椎穿刺腦壓：340 mm H2O，蛋白：2.416 g/L，細(xì)胞數(shù)：0.012×109/L，10月17日血白細(xì)胞64.84×109/L，10月24日血白細(xì)胞119.28×109/L。診斷分析：患者顱內(nèi)多發(fā)性病灶，腰椎穿刺腦壓明顯增高，蛋白明顯增高,不能除外如下疾?。猴B內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤、脫髓鞘腦病，腦栓塞、靜脈系統(tǒng)血栓形成等。已經(jīng)核磁強(qiáng)化掃描病灶未見(jiàn)強(qiáng)化，全腹彩超及床頭胸片未見(jiàn)占位，不考慮顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；腦脊液蛋白高及顱內(nèi)多發(fā)病變不排除脫髓鞘腦病，但脫髓鞘疾病多發(fā)生在青年人，病前有上呼吸道感染或疫苗接種史，病變多累及白質(zhì)，因本患者為老年人，病灶皮質(zhì)居多，不考慮?；颊卟≡钗挥陔p側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦及小腦蚓部，單一靜脈竇血栓形成不考慮，患者心血管系統(tǒng)已經(jīng)全面篩查未聞及大血管及心臟雜音，頸部血管及心臟彩超除外心臟栓子、左心房黏液瘤及大動(dòng)脈斑塊脫落的可能，患者血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞進(jìn)行性增高，分析為并發(fā)急性白血病，患者腦水蛋白升高可能由于雙側(cè)小腦梗死，小腦蚓部梗死，第四腦室受壓所致，同時(shí)不能除外白血病細(xì)胞腦膜浸潤(rùn)、腦脊液通路不全梗阻所致，C反應(yīng)蛋白升高及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性經(jīng)檢索資料骨髓纖維化也可以出現(xiàn)，患者血沉不快，多發(fā)性動(dòng)脈炎通常血沉增快，故不考慮，最終臨床診斷為多發(fā)性腦梗死、骨髓纖維化脾切除術(shù)后、并發(fā)急性白血病、低鈉血癥?；颊呷朐汉蠼o予疏血通活血改善循環(huán)，奧扎格雷納抗血小板聚集，氯吡格雷抗血小板聚集，甘露醇降顱壓，尤瑞克林改善缺血區(qū)供血及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，脂肪乳及氨基酸加強(qiáng)支持對(duì)癥治療，血液科會(huì)診給予羥基脲及羅蓋全口服，病情明顯好轉(zhuǎn)，視力明顯恢復(fù)：1 m處能辨清手指數(shù)，室內(nèi)攙扶下能行走，患者于入院第15日突然頭痛嘔吐，次日突發(fā)一側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)腦疝，經(jīng)搶救后腦疝減輕，家屬未同意頭CT檢查，離院轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?。從治療過(guò)程看，患者先期病情好轉(zhuǎn)，符合血管病轉(zhuǎn)歸，后期突發(fā)腦疝，分析為發(fā)生急性梗阻性腦積水腦疝的可能性較大。

2 討論

患者7年前，因?yàn)榫奁?，診斷為骨髓纖維化，同時(shí)給予脾切除，術(shù)后間斷監(jiān)測(cè)血常規(guī)，給予羥基脲、阿司匹林控制病情，并給予中藥、輸血等治療，患者1個(gè)月前停用各種藥物，此后多次血常規(guī)化驗(yàn)血小板達(dá)到600×109/L以上，血小板異常增多，容易導(dǎo)致血栓性疾病[1]。入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞68.33×109/L以上，期間多次監(jiān)測(cè)白細(xì)胞進(jìn)行性升高，最后一次白細(xì)胞達(dá)到119.28×109/L，分析為患者骨髓纖維化晚期并發(fā)急性白血病，統(tǒng)計(jì)表明骨髓纖維化的患者晚期20%的患者并發(fā)急性白血病[1]，白血病細(xì)胞在50×109/L以上時(shí)易于導(dǎo)致小血管出血性梗死的改變[2]。頭MRA檢查除外大血管病變，間接證實(shí)病變位于小血管?；颊咦≡浩陂g腰椎穿刺提示腦壓及蛋白明顯增高，雖然腦脊液糖的含量無(wú)明顯降低（糖含量與血糖濃度相關(guān)），但也不能除外晚期白血病細(xì)胞腦膜浸潤(rùn)，文獻(xiàn)報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以蛛網(wǎng)膜及硬腦膜的浸潤(rùn)最多，分別為82%及78.6%，其次為腦實(shí)質(zhì)62%，脈絡(luò)叢42%，及腦神經(jīng)22%，白血病細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜增生，影響了腦脊液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓增高及腦積水，可出現(xiàn)頭痛、惡心、視力模糊，視水腫和眼外肌麻痹[2-3]。患者高顱壓高度提示白血病細(xì)胞腦膜浸潤(rùn)?；颊呓?jīng)治療病情一度明顯好轉(zhuǎn)，視力部分恢復(fù)并能行走，此病情改變符合血管病病變，后期突發(fā)腦疝，高度提示患者發(fā)生急性腦積水、腦疝?；颊叨喟l(fā)性腦梗死的形成與脾切除后血小板增多及并發(fā)白血病后白血病細(xì)胞浸潤(rùn)顱內(nèi)小血管及血管周?chē)X實(shí)質(zhì)有關(guān)[4]，從治療結(jié)果上看，預(yù)后不佳，與沒(méi)有有效化療及基礎(chǔ)疾病有關(guān)，患者多死于腦疝。

總之，骨髓纖維化晚期并發(fā)急性白血病，可以發(fā)生顱內(nèi)小血管及周?chē)M織浸潤(rùn)，發(fā)生出血性梗死，可以同時(shí)有腦膜、腦實(shí)質(zhì)的病變，若存在脾切除、血小板增多，可促進(jìn)多發(fā)性腦梗死的形成。

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篇3

【關(guān)鍵詞】 骨髓祖代細(xì)胞；，，心肌細(xì)胞；，，綜述，指導(dǎo)性

摘要：綜述了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）的生物學(xué)特征，體外培養(yǎng)誘導(dǎo)MSCs分化成為心肌細(xì)胞，體內(nèi)心肌微環(huán)境誘導(dǎo)MSCs生成心肌細(xì)胞及中藥在MSCs誘導(dǎo)分化上的突破等研究概況。認(rèn)為中藥在MSCs誘導(dǎo)分化上的突破是國(guó)內(nèi)外學(xué)者為修復(fù)壞死的心肌組織而進(jìn)行對(duì)MSCs誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞的有益嘗試。以抗腫瘤藥物5氮胞苷作為誘導(dǎo)劑對(duì)MSCs進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)分化率不高，且有一定的局限性；根據(jù)中醫(yī)藥在防治心腦血管疾病方面取得較好的療效，及不少研究表明中藥或其有效成分能有效地誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元細(xì)胞，并且其誘導(dǎo)率比傳統(tǒng)西醫(yī)學(xué)方法高，展望中藥有可能誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞。采用中藥有效成分作為誘導(dǎo)劑對(duì)MSCs進(jìn)行誘導(dǎo)分化，這不僅為應(yīng)用中醫(yī)藥治療心肌梗塞提供新的理論依據(jù)，而且有可能與細(xì)胞移植的方法相結(jié)合治療某些心血管疾病，可作為現(xiàn)代治療方法的補(bǔ)充手段，為臨床研究帶來(lái)廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：骨髓祖代細(xì)胞； 心肌細(xì)胞； 綜述，指導(dǎo)性

心肌梗塞后存活的心肌減少、繼發(fā)心室重構(gòu)，是造成心肌梗塞患者發(fā)生心力衰竭(心衰)、心律失常甚至死亡的重要原因。心肌細(xì)胞不能再生，損害的心肌細(xì)胞不能修復(fù)和分化，故臨床中西藥物治療、介入治療和手術(shù)治療都很難取效，而心臟移植由于手術(shù)復(fù)雜、供體困難和費(fèi)用高等原因，在臨床很難推廣。因此，尋找可代替死亡細(xì)胞的移植物來(lái)防治心肌梗塞后的心衰、心肌重構(gòu)，改善心功能，是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）具有自我更新、分化增殖和多向分化潛能的特點(diǎn)，在一定的環(huán)境和刺激因子作用下可分化為組織細(xì)胞，如成肌細(xì)胞（包括心肌細(xì)胞）、骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及脂肪細(xì)胞等［1］，且在體外培養(yǎng)的過(guò)程中能始終保持其多向分化潛能。在組織工程中，MSCs作為一種重要的種子細(xì)胞越來(lái)越引起人們的關(guān)注。將MSCs誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞來(lái)修復(fù)死亡的心肌組織，具有一定的臨床意義。本文就目前體內(nèi)外誘導(dǎo)MSCs成為心肌細(xì)胞的研究狀況進(jìn)行綜述，并對(duì)中醫(yī)藥在此領(lǐng)域的應(yīng)用前景作一展望。

1 MSCs的生物學(xué)特征

MSCs屬于非造血細(xì)胞，其基本特點(diǎn)是貼壁生長(zhǎng)，呈紡錘狀的纖維細(xì)胞樣形態(tài)，具有巨大的培養(yǎng)增殖潛力和獨(dú)特的細(xì)胞表型，并呈現(xiàn)為表面抗體SH2、SH3、CD29、CD44、CD71、CD90、CD106、CD120a、CD124和CD166陽(yáng)性，CD14、CD34、CD45陰性［1－2］。MSCs在培養(yǎng)過(guò)程中經(jīng)過(guò)連續(xù)多代培養(yǎng)，仍能維持正常染色質(zhì)組成及端?；钚?，因而具有很大的體外培養(yǎng)擴(kuò)增能力。Reyes 等［3］研究認(rèn)為MSCs具有獨(dú)特的表型和巨大的培養(yǎng)增殖能力，細(xì)胞可以擴(kuò)增到15～70倍細(xì)胞周期； Guo等［4］的研究提示多種細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α（TNFα），干擾素γ（INFγ），干細(xì)胞因子（SCF）及胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF1）能明顯促進(jìn)MSCs增殖；細(xì)胞化學(xué)結(jié)果顯示，幾乎所有MSCs呈萘酚醋酸酯酶（ANAE）及糖原（PAS）反應(yīng)陽(yáng)性，而呈酸性磷酸酶（ACP）及蘇丹黑（SB）反應(yīng)陰性。Biano等［5］采用體外培養(yǎng)和體內(nèi)移植發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞的存在；他們?cè)隗w外培養(yǎng)MSCs時(shí)發(fā)現(xiàn)，在低密度培養(yǎng)時(shí)，每個(gè)細(xì)胞很快貼壁生長(zhǎng)并形成克隆的、非巨噬細(xì)胞性的、成纖維細(xì)胞樣的細(xì)胞系，在合適的實(shí)驗(yàn)條件下可分化為多種結(jié)締組織，如骨、軟骨、脂肪組織、纖維組織和骨髓支持基質(zhì)等；體內(nèi)移植實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一部分克隆細(xì)胞系可以完全建立骨髓間充質(zhì)，形成骨細(xì)胞、骨髓支持基質(zhì)和脂肪細(xì)胞，說(shuō)明MSCs是多向分化潛能的干細(xì)胞而非定向分化的祖細(xì)胞［6-10］。Weissman［11］認(rèn)為MSCs不但能大量增殖，而且在一定條件下可以分化為骨、軟骨、肌腱、肌肉、神經(jīng)和造血微環(huán)境組織等，表明MSCs 有很高的可塑性。

2 體外培養(yǎng)誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞

1995年Wakitani等［12］在體外培養(yǎng)中將骨髓間充質(zhì)細(xì)胞經(jīng)2次細(xì)胞傳代后，以5氮胞苷進(jìn)行?24?h?誘導(dǎo)，于7～11?d?后得到長(zhǎng)的多核肌管，而且此肌管對(duì)骨骼肌細(xì)胞特異性肌球蛋白單克隆抗體染色為陽(yáng)性，從而確定MSCs可以于體外誘導(dǎo)成為骨骼肌細(xì)胞。在此基礎(chǔ)上，Makino等［13］及Fukuda［14］最早用大鼠MSCs在體外連續(xù)傳代培養(yǎng)，暴露于5氮胞苷中，結(jié)果成功地誘導(dǎo)出心肌細(xì)胞。在小鼠胚胎細(xì)胞系向心肌細(xì)胞分化的研究中，Konieczny等［15］提出，這類細(xì)胞含有肌細(xì)胞源性決定族，在甲基化狀態(tài)呈現(xiàn)轉(zhuǎn)錄失活，而在5氮胞苷作用下，即去甲基狀態(tài)下，肌細(xì)胞決定族轉(zhuǎn)錄激活，從而使該類細(xì)胞分化為心肌細(xì)胞。

3 體內(nèi)心肌微環(huán)境下誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞

Kenneth［16］將MSCs注入羊胚胎腹腔中，MSCs因遷移的部位不同而分化為軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、骨髓支持基質(zhì)和胸腺基質(zhì)，證明MSCs具有在體內(nèi)不同的微環(huán)境中可以被誘導(dǎo)生成多種不同細(xì)胞的能力，其中包括形成新生心肌細(xì)胞的能力。

Tomita等［17］在成年大鼠體內(nèi)進(jìn)行誘導(dǎo)MSCs分化成心肌細(xì)胞的研究：將從骨髓分離出來(lái)的新鮮MSCs經(jīng)過(guò)培養(yǎng)和5氮胞苷處理，注射到自體心肌疤痕組織內(nèi)，8周后可見(jiàn)心肌樣細(xì)胞形成，具有肌鈣蛋白T和肌球蛋白重鏈染色陽(yáng)性的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志。Wang等［18］用MSCs進(jìn)行體內(nèi)心肌細(xì)胞移植分化實(shí)驗(yàn)研究，以檢測(cè)骨髓細(xì)胞植入心肌后，能否進(jìn)行環(huán)境依賴性發(fā)育并能體內(nèi)分化心肌細(xì)胞。他們將MSCs不經(jīng)過(guò)5氮胞苷處理即注射到大鼠自體心臟，發(fā)現(xiàn)MSCs可以被誘導(dǎo)為新的心肌細(xì)胞，其形態(tài)學(xué)與正常心肌細(xì)胞相似，形成細(xì)胞核位于中央的肌小節(jié)，并與宿主細(xì)胞一樣顯示出清晰的橫紋。此肌小節(jié)呈肌球蛋白重鏈染色陽(yáng)性，證明為新生心肌細(xì)胞；此后Wang等［19］采用同樣的方法培養(yǎng)MSCs，經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎2周后的心臟模型中，MSCs可以被遷移出冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)而于心臟模型中成活，但與Tomita的實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同的是，注入的MSCs因生存的微環(huán)境不同而被誘導(dǎo)成心肌細(xì)胞和成纖維母細(xì)胞。Strauer等［20］首先描述了對(duì)一位急性心肌梗塞患者進(jìn)行干細(xì)胞治療的結(jié)果：46歲男性病人在胸痛?14?h?后行經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)和支架植入術(shù)，?6?d?后將分離出的12×107自體骨髓單核細(xì)胞經(jīng)過(guò)導(dǎo)管低壓輸入梗死的相關(guān)動(dòng)脈，首次從臨床上證實(shí)選擇性冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸入自體骨髓細(xì)胞可以改善心臟功能和減少心肌梗塞的范圍，于壞死心肌疤痕內(nèi)發(fā)現(xiàn)有新的心肌細(xì)胞再生。2003年，Perin等［21］報(bào)道借助NOGA心內(nèi)檢測(cè)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)心內(nèi)膜對(duì)14例因嚴(yán)重心肌缺血導(dǎo)致心力衰竭患者進(jìn)行自體MSCs移植治療，4個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)患者心功能有較好的改善。

4 中藥在MSCs誘導(dǎo)分化上的突破

中醫(yī)藥在防治心腦血管疾病方面取得了較好的療效，近2年來(lái)，不少研究機(jī)構(gòu)證明某些中藥單體、中藥或中成藥能有效地誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元細(xì)胞，并且其誘導(dǎo)率比傳統(tǒng)西醫(yī)學(xué)方法高，這些研究為應(yīng)用中藥防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

肖慶忠等［22］觀察麝香多肽在大鼠體外定向誘導(dǎo)MSCs時(shí)，發(fā)現(xiàn)加入麝香多肽后，MSCs胞體收縮，突起伸出，形態(tài)類似神經(jīng)元；免疫組化顯示神經(jīng)元特異性烯醇酶（NES）和巢蛋白（nestin）呈陽(yáng)性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）陰性，提示麝香多肽能誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞。

劉金保等［23］采用黃芪、天麻、人參、當(dāng)歸、腦舒新和人參蜂王漿在體外定向誘導(dǎo)MSCs?1～3?h?后，大部分細(xì)胞出現(xiàn)胞體和突起，免疫細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果：神經(jīng)元特異性NES和nestin呈陽(yáng)性，GFAP呈陰性，提示以上中藥均能誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞。陳東風(fēng)等［24］采用藥物血清學(xué)方法，應(yīng)用龜板含藥血清體外誘導(dǎo)大鼠MSCs分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞。

中藥誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元細(xì)胞的具體機(jī)理還不清楚，但多數(shù)研究者認(rèn)為其機(jī)理可能同中藥抗氧化和抗損傷作用有關(guān)，并且都有誘導(dǎo)分化率高、安全性和長(zhǎng)期有效性好的顯著優(yōu)點(diǎn)［22－24］。應(yīng)用中藥成功誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞的研究結(jié)果提示我們，在理論上可以相信某些中藥有可能誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞。

5 中藥治療冠心病心肌梗塞的實(shí)驗(yàn)研究

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)中藥能否誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞的研究還沒(méi)有報(bào)道，所開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)研究是在眾多治療冠心病的中藥中，篩選臨床上常用治療冠心病的藥物如三七、黃芪、人參、紅花的有效成分來(lái)進(jìn)行研究。三七總皂甙（PNP）、黃芪皂甙（AS）、人參總皂甙（GS）和紅花黃色素（SY）分別是它們的有效成分，現(xiàn)代中藥藥理研究表明，它們都具有抗心肌缺血和預(yù)防心肌再灌注損傷等作用。

陳鋒等［25］對(duì)大鼠進(jìn)行心肌缺血再灌注造模，長(zhǎng)時(shí)間三七總皂甙處理可促進(jìn)熱休克蛋白（HSP70）的表達(dá)，增加蛋白激酶的含量（εPKC），減少再灌注損傷中的鈣超載，對(duì)心肌再灌注損傷有良好的保護(hù)作用。張騰等［26］應(yīng)用異丙腎上腺素（ISOP）復(fù)制心肌缺血模型，發(fā)現(xiàn)三七總皂甙能使心肌超微結(jié)構(gòu)病理改變明顯減輕，采用光電鏡技術(shù)和基因表達(dá)芯片技術(shù)，從分子學(xué)角度發(fā)現(xiàn)三七總皂甙能顯著減輕ISOP所致的大鼠心肌缺血病理?yè)p傷程度；在基因表達(dá)譜的研究中，發(fā)現(xiàn)三七總皂甙可能通過(guò)多途徑對(duì)基因的表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，從而發(fā)揮其顯著抗心肌缺血損傷的作用。唐旭東等［27］從分子水平探討心肌缺血―再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制及三七總皂甙對(duì)心肌保護(hù)的機(jī)理，在三七總皂甙處理組中，三七總皂甙能抑制核因子KB的活化及中性粒細(xì)胞細(xì)胞間粘附分子1（ICAM1）的表達(dá)和中性粒細(xì)胞心肌浸潤(rùn)而起到保護(hù)心肌的作用。

李靖等［28］在采用缺氧―復(fù)氧的方法造成的心肌細(xì)胞損傷模型中，加入黃芪皂甙后發(fā)現(xiàn)，損傷的心肌細(xì)胞乳酸脫氫酶（LDH）的釋放明顯受到抑制；孫成文等［29］用黃嘌呤―黃嘌呤氧化酶（XXOD）誘發(fā)超氧陰離子自由基，復(fù)制大鼠實(shí)驗(yàn)性損傷模型，可見(jiàn)到黃芪皂甙能顯著改善XXOD致?lián)p大鼠的心肌收縮性能，表明黃芪皂甙具有抗氧化損傷作用。

侯明曉等［30］觀察到在心肌缺血再灌注損傷模型中，人參總皂甙能防止心肌細(xì)胞線粒體膜磷脂降解，保護(hù)鈣活性，可防止細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。陳圖剛等［31］從細(xì)胞分子水平探討了人參總皂甙對(duì)心肌細(xì)胞凋亡的抑制作用，發(fā)現(xiàn)人參總皂甙能顯著減少心肌細(xì)胞凋亡，經(jīng)人參總皂甙干預(yù)的受損心肌細(xì)胞，其存活率呈劑量依賴性提高，而細(xì)胞凋亡百分率呈劑量依賴性減少。

樸永哲等［32］用ISOP造成大鼠心肌缺血模型后，發(fā)現(xiàn)紅花黃色素能緩解大鼠Ⅱ?qū)?lián)心電圖上J/R的改變，從而緩解ISOP誘發(fā)的缺血缺氧性心肌損傷，并能緩解線粒體腫脹、線粒體膜流動(dòng)性下降及超微結(jié)構(gòu)損傷，因而能改善心肌能量代謝，緩解心肌缺氧缺血。

6 存在的問(wèn)題和中藥干預(yù)的研究前景

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)MSCs誘導(dǎo)分化為心肌細(xì)胞的研究雖取得了一定的進(jìn)展，但是單純的MSCs在體移植，在體內(nèi)很容易被擴(kuò)散或蛋白酶水解，能到達(dá)缺血壞死心肌的MSCs不多，其分化成熟的心肌細(xì)胞數(shù)目更少，實(shí)際應(yīng)用受限；而體外誘導(dǎo)分化則是在抗腫瘤制劑5氮胞苷的條件下實(shí)現(xiàn)，其心肌細(xì)胞的分化率也很低，而且其臨床安全性和長(zhǎng)期有效性還難以實(shí)現(xiàn)，因此有必要進(jìn)一步篩選對(duì)MSCs誘導(dǎo)分化率高、臨床應(yīng)用安全且有效的藥物。

由于MSCs的可塑性大，在某種條件下可以分化為包括心肌細(xì)胞在內(nèi)的多種功能細(xì)胞，而應(yīng)用中藥成功誘導(dǎo)MSCs分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞的研究結(jié)果提示我們，在理論上可以相信某些中藥有可能誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞。

進(jìn)行中藥誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞的探索，將為應(yīng)用中醫(yī)藥治療心肌梗塞提供新的理論依據(jù)。中藥具有臨床應(yīng)用安全和長(zhǎng)期有效性的特點(diǎn)，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抗心肌缺血；能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗排斥反應(yīng)；能促進(jìn)細(xì)胞增殖，抗細(xì)胞凋亡；能增強(qiáng)基因調(diào)控，促蛋白表達(dá)等。中藥的以上作用可以克服目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中存在的某些困境，因此中藥有可能與細(xì)胞移植的方法相結(jié)合治療冠心病心肌梗塞、心力衰竭、難治性心肌病。中醫(yī)藥療法作為現(xiàn)代治療方法的補(bǔ)充手段，可彌補(bǔ)當(dāng)前之不足，同時(shí)也可與基因工程、組織工程相結(jié)合為中醫(yī)治療心血管病提供新的理論基礎(chǔ)，并為臨床研究帶來(lái)廣闊的應(yīng)用前景。故積極開(kāi)展中藥誘導(dǎo)MSCs分化為心肌細(xì)胞的研究并與干細(xì)胞移植結(jié)合起來(lái)，有可能成為中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化的一個(gè)切入點(diǎn)，具有重大的實(shí)際意義。

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篇4

【關(guān)鍵詞】 骨髓 活檢 涂片 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合征

0引言

骨髓穿刺涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是血液病的主要診斷方法之一，但部分患者骨穿涂片檢查結(jié)果顯示與臨床及外周血常規(guī)檢查不相符合，造成診斷困難. 為此，我們篩選了我院近2 a來(lái)用骨髓抽吸及活檢雙標(biāo)本一步法取材的40例患者的涂片與切片進(jìn)行同步觀察，探討二者在血液病診斷中各自優(yōu)缺點(diǎn)，并使兩者互為補(bǔ)充，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率.

1對(duì)象和方法

對(duì)象：收集我院200310/200510住院未經(jīng)治療的單純依靠涂片初步診斷為骨髓增生異常綜合征（MDS）15例及再生障礙性貧血（AA）25例，其中男19例、女21例；平均年齡(52±0.5)（23～72）歲. 均采用雙標(biāo)本一步法取材的骨髓涂片與切片. 方法：常規(guī)髂后上棘取材，骨髓涂片做瑞氏染色，活檢塊以Bouin液固定，不做脫鈣處理，乙醇梯度脫水，塑料包埋劑（由天津血研所提供）包埋，切片3 μm厚者做HGF（蘇木精加姬母薩加酸性品紅三色染色法）染色，5 μm厚者做Gomori網(wǎng)狀纖維染色. 觀察內(nèi)容：① 骨髓涂片：觀察有核細(xì)胞增生度，并對(duì)有核細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察，同時(shí)分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，按參考文獻(xiàn)［1］做出疾病診斷. ② 骨髓活檢切片：觀察骨髓造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、骨小梁的面積，判斷其增生度. 同時(shí)判斷Gomori染色積分，骨髓切片增生度標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)骨髓切片造血細(xì)胞面積與脂肪細(xì)胞面積，算出各自容量百分比（％）. 增生度采用五級(jí)分法［2］.

2結(jié)果

患者骨髓涂片與活檢骨髓增生度對(duì)比見(jiàn)表1. 骨髓涂片與活檢疾病診斷符合率對(duì)比見(jiàn)表2. 在初診為AA患者中有4例患者涂片檢查顯示增生活躍，因未見(jiàn)巨核細(xì)胞而無(wú)法確診；3例涂片檢查示增生低下，初診AA，但切片檢查未見(jiàn)明顯異常而除外AA； 3例涂片檢查考慮為MDS并難治性貧血（MDSRA），經(jīng)切片檢查顯示為MDS并原始細(xì)胞增多型（MDSRAEB）；1例骨髓穿刺干抽臨床考慮為加速期慢性粒細(xì)胞性白血病，切片示急變期而未見(jiàn)纖維組織增生，后經(jīng)臨床證實(shí)；1例多發(fā)性骨髓瘤因涂片顯示漿細(xì)胞少不能確診，而切片顯示原始漿細(xì)胞極度增生呈塞實(shí)性浸潤(rùn)骨小梁間區(qū)而確診；1例腫瘤細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移因合并骨髓纖維化出現(xiàn)干抽，涂片檢查無(wú)法確診，切片顯示致密片狀瘤細(xì)胞浸潤(rùn)病灶，周?chē)霈F(xiàn)顯著的纖維增生性反應(yīng)并間質(zhì)水腫而確診. 3討論

骨髓涂片和外周血細(xì)胞的分類計(jì)數(shù)檢查是對(duì)血液病的診斷主要依據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、方便、形態(tài)清晰.但是表1骨髓涂片與活檢骨髓增生度對(duì)比表2骨髓涂片與活檢疾病診斷符合率對(duì)比骨髓增生極度活躍或纖維組織增多時(shí)常產(chǎn)生干抽和混血，導(dǎo)致診斷困難. 另一方面，穿刺涂片分類計(jì)數(shù)只反應(yīng)細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量和比例的變化，不能反映骨髓組織結(jié)構(gòu)及間質(zhì)成分的變化. 同時(shí)其穿刺取材量少，穿刺造成組織結(jié)構(gòu)解體、骨小梁旁區(qū)與中央?yún)^(qū)域細(xì)胞不易抽出，幼稚細(xì)胞與基質(zhì)的黏附力強(qiáng)、骨髓纖維化或穿刺技術(shù)因素導(dǎo)致骨髓稀釋，不能顯示纖維細(xì)胞增生狀況；一些血液病或其它疾病的異常細(xì)胞在骨髓間質(zhì)內(nèi)呈局灶性或髓腔內(nèi)深層次分布，骨穿涂片可能抽吸不出這些異常細(xì)胞，因而骨穿涂片檢查不能很好地反映骨髓細(xì)胞及組織的全貌. 臨床上常有一些患者骨穿干抽或涂片顯示細(xì)胞增生低下或極度低下，但與其臨床及血象表現(xiàn)并不相符. 而切片則不受吸引力弱、細(xì)胞與基質(zhì)黏附力、細(xì)胞塞實(shí)程度、纖維化有無(wú)及其程度等因素影響，從而能更精確地判斷骨髓細(xì)胞增生程度及一些特殊細(xì)胞的情況. 我們的結(jié)果表明，骨髓涂片和骨髓活檢總符合率為60%. 但骨髓切片能更準(zhǔn)確地反映骨髓細(xì)胞增生程度，對(duì)惡性細(xì)胞的檢出率更高. 故其能大大提高AA、骨髓纖維化、MDS、骨轉(zhuǎn)移瘤及惡性血液病的檢出率. 有研究表明，骨髓活檢粒系、巨核細(xì)胞系病態(tài)造血檢出率遠(yuǎn)高于涂片檢查［3］，骨穿干抽或涂片顯示細(xì)胞增生低下（或極度低下）并非均為真正的骨髓細(xì)胞增生低下. 在本組25例骨穿涂片示細(xì)胞增生低下至極度低下的患者中僅10例為真正的骨髓細(xì)胞增生低下，這大多與細(xì)胞增生旺盛和/或網(wǎng)狀纖維增生有關(guān)；在15例骨髓涂片顯示為增生活躍至極度活躍的患者中，有4例骨髓切片顯示增生低下者，考慮因骨穿抽吸時(shí)由于負(fù)壓的關(guān)系將針頭以外的骨髓細(xì)胞吸進(jìn)針管，其涂片可能呈增生活躍狀態(tài). 而活檢只取走針芯內(nèi)的骨髓組織，則反映本來(lái)增生低下的骨髓， 3例涂片檢查為MDSRA而切片檢查顯示MDSRAEB；且1例慢粒急變患者涂片檢查因出現(xiàn)干抽無(wú)法診斷，但切片顯示為急變期. 表明活檢比涂片能較早期地預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后. 由于標(biāo)本的固定與切片關(guān)系，有的細(xì)微結(jié)構(gòu)如粒系細(xì)胞阿氏（Auer）小體、胞質(zhì)中的粗顆粒與細(xì)顆粒、紅系細(xì)胞豪喬（HowellJolly）小體、環(huán)狀鐵粒幼顆粒等辨認(rèn)不如涂片清楚. 骨髓活檢切片與抽吸涂片結(jié)果較一致. 因此骨髓活檢與骨髓涂片是互為補(bǔ)充、相輔相成的.

參考文獻(xiàn)

［1］ 張之南. 血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)［M］. 2版. 北京: 科學(xué)出版社， 1998:33-35，220-221，259-261，421

篇5

【關(guān)鍵詞】  骨髓移植;心室重構(gòu);羥脯氨酸

effect of marrow stromal cell transplantation on constitution hydroxyproline of myocardial infarction in rabbit/yi xianfu，fang zhicheng，yang xianyi，xiao min，zhang xuguo，zhu yanxia，jiang ronghua，zhang zeyue//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine，2009，18(4):321

abstract：objective:to assess the effect of marrow stroma cell transplantation on constitution hydroxyproline of myocardial infarction in rabbit.methods:isolated mscs from 30 rabbits by bone marrow puncture were cultured in cell culture. cell implanted on two weeks after the left anterior descending branch was ligated. rabbits was divided into control group,antisterone group and cell implanted group. the 100μl dmem or cell suspension was injected into the border area of myocardial infarction. the heart function was assessed by echocardiography before and after cell implanted 4 weeks. the area of infarction were estimated by ttc. the constitution hydroxyproline and mmp-9 were estimated.results: compared with control group and antisterone group, cardiac function ameliorated[lvef:(53.22±2.13)% vs.(56.91±2.04)% vs.(62.61±2.37)%，p<0.05];the area of infarction[(29.73±2.11)% vs.(28.61±1.24)% vs.(22.82±3.12)%，p<0.05];plasma hydroxyproline reduced[(40.16±2.31)vs.(34.24±1.98) vs.(22.79±1.69)， p<0.05], and constitution hydroxyproline also reduced[(3.59±0.19) vs.(2.67±0.81) vs.(1.59±0.89)， p<0.05]; the mmp-9 increased[(218.64±115.23) vs.(248.16±103.9) vs.(719.25±312.2)，p<0.05]in msc group.conclusion:the result show that mesenchymal stem cells transplantation can obviously ameliorate cardiac function, decrease infarction area and myocardium fibrosis.

key words：bone marrow transplantation;ventricular

remodeling; hydroxyproline

心肌梗塞(mi)后心肌間質(zhì)纖維化是心室重塑重要因素，更是梗塞后心衰、惡性心律失常等心血管事件發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。傳統(tǒng)藥物、介入手術(shù)對(duì)心室重塑療效有限。研究發(fā)現(xiàn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞(marrow stramal cell，msc) 移植可改善心功能、心室重塑，其機(jī)制尚不明確。心肌羥脯氨酸(hydroxyproline,hyp)是心肌膠原合成標(biāo)志物之一。本研究觀察msc移植對(duì)mi后hyp表達(dá)的影響，探討細(xì)胞移植對(duì)mi后心肌間質(zhì)纖維化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3～5月齡日本大耳白兔30只(武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)，體重2～2.5 kg，雌雄不限，隨機(jī)分為對(duì)照組、安體舒通藥物治療組及細(xì)胞移植組。胎牛血清(hyclone公司)，dmem培養(yǎng)基(hyclone公司)，percoll分離液(sigma公司)，氯化四唑 (2，3，5-triphenyl tetrazolium chlorid，ttc，上海捷倍思基因技術(shù)有限公司)。相差顯微鏡(olympusx170，日本)，彩色多普勒診斷儀(diasonics gatewayfax，美國(guó))，北航醫(yī)學(xué)圖像分析管理系統(tǒng)(hpias-1000)，羥脯氨酸試劑盒(南京建成工程研究所，中國(guó))。

1.2 方法

1.2.1 兔骨髓基質(zhì)細(xì)胞(msc)分離培養(yǎng)： 見(jiàn)參考文獻(xiàn)[1]。

1.2.2 細(xì)胞移植： 以10%烏拉坦經(jīng)耳緣作靜脈麻醉，結(jié)扎前降支，制作mi模型。2周后，msc組、對(duì)照組分別沿梗塞周邊區(qū)域隨機(jī)選取6個(gè)位點(diǎn)依次等量注射細(xì)胞懸液或dmem培養(yǎng)基100 μl(其中5×107細(xì)胞/位點(diǎn))，每一實(shí)驗(yàn)動(dòng)物局部移植的細(xì)胞總數(shù)量3×109。安體舒通組給予安體舒通20 mg，2次/d，服用1月。

1.2.3 心功能、心室重塑評(píng)估:細(xì)胞移植前、后4周，彩色多普勒超聲檢查。測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(lvesd)、左室舒張末期內(nèi)徑(lvedd)、左室后壁厚度(lvpwh)，左室短軸縮短率(fs)，每搏輸出量(sv)，左室射血分?jǐn)?shù)(lvef)等。

1.2.4 梗塞面積評(píng)估： 細(xì)胞移植后4周處死動(dòng)物，自左室心尖至心底每2 mm連續(xù)切片5張，置入2%ttc溶液，37℃溫箱染色30 min。圖象分析儀計(jì)算梗塞區(qū)域在各層心肌中所占比例，重復(fù)3次，取平均值，即為梗塞面積。

1.2.5 血漿、組織羥脯氨酸含量測(cè)定：以樣本堿水解法測(cè)定血漿、組織hyp含量。分別于耳緣靜脈取血0.5 ml及梗塞區(qū)域取3小塊左室梗塞心肌組織檢測(cè)血漿、組織hyp含量，測(cè)定濕重30～100 mg，置入玻璃試管，加1 ml水解液，混勻，95℃水解20 min，流水冷卻加指示劑1滴，依次加入調(diào)ph甲乙液，使ph值維持在6～6.8，取3～4 ml稀釋水解液加適量活性炭，混勻，3 500 r/min，離心10 min，取上清液1 ml，依次加入hyp試劑1，2，3各0.5ml，并混勻靜置5 min，60℃水浴15 min，冷卻后，3 500轉(zhuǎn)/min，離心10 min，取上清液在550nm處，1cm光徑，蒸餾調(diào)零，測(cè)定空白管及標(biāo)準(zhǔn)管、測(cè)定管吸光度。組織hyp含量(μg/mg濕重)=(測(cè)定管吸光度-空白管吸光度)/(標(biāo)準(zhǔn)管吸光度-空白管吸光度)×標(biāo)準(zhǔn)管含量(5μg/ml)×水解液總體積(10ml)/組織濕重(mg);血漿hyp含量(μg/ml)=(測(cè)定管吸光度-空白管吸光度)/(標(biāo)準(zhǔn)管吸光度-空白管吸光度)×標(biāo)準(zhǔn)管含量(5 μg/ml)×水解液總體積(ml)/取樣量(ml)。

1.2.6 基質(zhì)金屬蛋白酶(mmp-9)檢測(cè)：采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法(elisa)，試劑盒 (humen mmp-9 kit1quantikine)為美國(guó) r & d system公司提供，質(zhì)量濃度單位為μg/l，靈敏度為0.156μg/l。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析、q檢驗(yàn)，p<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)胞培養(yǎng)

剛接種的細(xì)胞呈球形懸浮于培養(yǎng)液。第3～4 d可見(jiàn)少量單個(gè)核細(xì)胞貼壁，呈梭形或索條形，分布不均，6～12 d貼壁細(xì)胞逐漸增多，部分呈巢狀生長(zhǎng)，形成多個(gè)成纖維樣細(xì)胞集落，16～20 d 細(xì)胞逐漸匯集成片可以傳代。

2.2 心臟超聲結(jié)果評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比，msc組、安體舒通組lvef、fs、sv顯著提高，lvesd、lvedd顯著縮短(p均<0.05)，但各組間室壁厚度無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。表1 細(xì)胞移植對(duì)心功能影響(±s)注：各組治療后與對(duì)照組相比p<0.05，msc移值與安體舒通組相比p<0.05。

2.3 血漿、組織羥脯胺酸及基質(zhì)金屬蛋白酶(mmp-9)含量測(cè)定結(jié)果

對(duì)照組的血清、組織內(nèi)hyp含量高于其余兩組，細(xì)胞移植組最低，差異有顯著性(p<0.05～<0.01)，而細(xì)胞移植組的mmp-9含量顯著高于其余兩組(p<0.05)，見(jiàn)表2。表2 血漿、組織羥脯胺酸(hyp)含量比較注：與對(duì)照組比較p<0.05，p<0.01;與安體舒通組比較p<0.05。

2.4 梗塞面積變化

ttc染色顯示對(duì)照組心肌梗塞壞死心肌包括心內(nèi)膜、心肌層、心外膜，表現(xiàn)為局部顏色蒼白，細(xì)胞移植組則局限于心外膜或心外膜下(圖1)，分布范圍小于對(duì)照組。

圖1 ttc(氯化四唑)染色評(píng)價(jià)梗塞面積

注：ttc染色結(jié)果[梗塞面積(左右)依次為：對(duì)照組(29.73±2.11)%;安體舒通組(28.61±1.24)%;msc組(22.82±3.12%)]。msc組與對(duì)照組及安體舒通組相比，p<0.05。

3 討 論

心肌梗塞后心肌缺血壞死，心肌間質(zhì)纖維結(jié)締增生，導(dǎo)致心室重塑，進(jìn)一步引起心力衰竭、心律失常和心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。阻止或逆轉(zhuǎn)心室重塑的進(jìn)展，將會(huì)延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率。因此通過(guò)干預(yù)心肌間質(zhì)纖維化，對(duì)于改善心室重塑具有積極意義。

病理情況下，心肌局部既存在心肌膠原合成，同時(shí)也有心肌膠原降解過(guò)程，心肌間質(zhì)膠原保持合成與降解動(dòng)態(tài)變化。hyp是膠原纖維，尤其是心肌i 型膠原主要成分之一，其含量占膠原纖維85%以上，代表著心肌膠原纖維合成，而mmp則通過(guò)降解膠原纖維，抑制心肌纖維化。檢測(cè)細(xì)胞移植后hyp及mmp含量變化，可了解心肌間質(zhì)纖維化情況。

與對(duì)照組相比，msc組、安體舒通組血漿、心肌局部組織hyp低、mmp-9濃度高，表明兩組心肌膠原形成減少，尤其i型膠原纖維形成減少，而膠原降解強(qiáng)，對(duì)心室重塑效果好，msc組更為明顯。其原因可能為：(1)msc促進(jìn)心肌再生和血管新生。研究證實(shí)msc在心肌局部環(huán)境中可分化為心肌樣細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞，前者促進(jìn)心肌再生，后者則促進(jìn)血管新生。ttc染色顯示細(xì)胞移植組壞死心肌集中在心內(nèi)膜，而心內(nèi)膜、心肌層極少，而對(duì)照組壞死心肌則廣泛分布于心內(nèi)膜、心肌層、心外膜，細(xì)胞移植后心肌壞死區(qū)域和范圍減小，提示細(xì)胞移植促進(jìn)心內(nèi)膜、心肌層心肌再生，從源頭上預(yù)防心肌膠原合成，因此心肌間質(zhì)hyp含量也降低[1，2]。mmp-9含量高，可能與msc分化為內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管新生，心肌局部缺血改善，心肌膠原分解增加有關(guān);(2)本研究前期研究表明，移植細(xì)胞表達(dá)心房利鈉肽，已證實(shí)其可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥(niǎo)苷(cgmp)濃度升高，刺激核絲氨酸-蘇氨酸激酶(akt)基因激活，后者能夠抑制缺血心肌hyp表達(dá)[3～5];(3)心肌缺血環(huán)境可促進(jìn)體內(nèi)生物活性因子釋放，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(tgf-β1)，它是目前最有效的促纖維化細(xì)胞因子，可促進(jìn)膠原和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子等細(xì)胞外基質(zhì)上調(diào)和分泌增強(qiáng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，增加膠原的生成。但在骨髓基質(zhì)細(xì)胞移植中，移植細(xì)胞局部分化內(nèi)皮細(xì)胞，一定程度上改善局部缺血環(huán)境，抑制了生物活性因子作用，減少心肌局部膠原的生成，故也是msc組hyp含量最低原因之一[6，7]。

與安體舒通組相比，msc組羥hyp含量更低，能夠更好抑制心肌膠原纖維合成，原因可能在于安體舒通僅抑制心肌局部血管緊張素—ii、醛固酮介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞增殖，其抗心肌纖維化作用程度有限，而mcs移植可從多個(gè)環(huán)節(jié)干預(yù)心肌膠原合成，同時(shí)促進(jìn)mmp表達(dá)，增加心肌膠原降解。

【參考文獻(xiàn)】

 

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[2]張 蕾，陳 沅，田 杰，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞心肌樣分化的微環(huán)境因素[j].臨床心血管病雜志，2006，22(11)：686-688.

[3]方志成，周昌娥，王 瑋，等.5-氮胞苷對(duì)培養(yǎng)兔骨髓基質(zhì)細(xì)胞心房利鈉肽表達(dá)的影響[j].心肺血管病雜志，2006，25(2)：118-121.

[4]kato t，muraski j，chen y，et al.atrial natriuretic peptide promotes cardiomyocyte survival by cgmp-dependent nuclear accumulation of zyxin and akt[j].journal of clinical investigation，2005，115(10):2716-2730.

[5]mangi aa，noiseux n，king d，et al.mesenchymal stem cells modified with akt prevent remodeling and restore performance of infarcted hearts[j].nat med，2003，9(9):1195-1201.

篇6

肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell，HSC)是肝臟的非實(shí)質(zhì)細(xì)胞之一，具有多種功能，對(duì)肝細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、再生、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)的應(yīng)答以及肝血流的控制等過(guò)程均起著重要的作用。它可以產(chǎn)生和分泌廣泛的分子中間體，尤其是在損傷狀態(tài)下它們可以持續(xù)的處于激活狀態(tài)，明確參與了肝臟的各種病理過(guò)程。其中，肝星狀細(xì)胞的激活和增生被認(rèn)為是肝纖維化發(fā)生、進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)肝纖維化機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深人，對(duì)其的治療也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)以抑制肝星狀細(xì)胞激活為基礎(chǔ)的各種治療的綜合運(yùn)用[2，3]。本文就HSC的概況、生物學(xué)特性以及與肝纖維化形成關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肝星狀細(xì)胞的命名與起源

肝星狀細(xì)胞曾經(jīng)又稱為肝貯脂細(xì)胞、脂細(xì)胞、維生素A貯存細(xì)胞、竇周細(xì)胞等.早在1876年，德國(guó)Kupffer在使用氯化金染色法研究肝臟的神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)肝血竇周?chē)谐市菭钚螒B(tài)的細(xì)胞，將其命名為星狀細(xì)胞（sternzellen）[4]。但Kupffer誤把肝巨噬細(xì)胞和星狀細(xì)胞混為一談，認(rèn)為星狀細(xì)胞就是肝巨噬細(xì)胞。1971年，KenjiroWake采用電鏡，結(jié)合氯化金染色法和蘇丹紅染色法發(fā)現(xiàn)所謂的貯脂細(xì)胞并不是肝內(nèi)的巨噬細(xì)胞，這種細(xì)胞富含VitaminA和脂質(zhì)小滴。這些各種各樣不同的名稱都因其在細(xì)胞的組織學(xué)上不同發(fā)現(xiàn)命名。直到1996年，學(xué)者們才統(tǒng)一了其命名，即以紀(jì)念德國(guó)學(xué)者Kupffer的貢獻(xiàn)采用了“sternzellen”的英譯名“stellate cells即星狀細(xì)胞。

目前，成體肝中HSCs 的來(lái)源仍不清楚。一些研究發(fā)現(xiàn)HSC具有中胚層(如表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子Fox f1 和波形蛋白)、內(nèi)胚層(在胚胎發(fā)育中瞬時(shí)表達(dá)細(xì)胞角蛋白8和18) ，來(lái)源的可能標(biāo)記。Baba等通過(guò)小鼠的骨髓移植試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)靜息的H SC可能也有來(lái)源于骨髓[5] 。最近的一項(xiàng)研究則認(rèn)為鼠肝發(fā)育中HSC及血管周?chē)g充質(zhì)細(xì)胞可能來(lái)源于中胚層[6], 表達(dá)激活性白細(xì)胞黏附分子的間皮下細(xì)胞可能是肝臟發(fā)育中HSC的前體。

2 肝星狀細(xì)胞功能及生物特性

正常情況下肝星狀細(xì)胞表現(xiàn)為富含VitA脂滴的靜止型，其功能主要有：（1）代謝和貯存VitA。（2）儲(chǔ)存脂肪。（3）合成和分泌膠原及糖蛋白、蛋白多糖等基質(zhì)成分。（4）合成少量金屬蛋白酶及其抑制劑。（5）表達(dá)細(xì)胞因子及受體，如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）及少量的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）、血小板衍生的生長(zhǎng)因子（PDGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）等。（6）參與肝竇血流調(diào)節(jié)。

在病理?xiàng)l件下如肝臟受到物理、化學(xué)及病毒感染生物因素的刺激時(shí)，肝星狀細(xì)胞增殖并激活，轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹〕衫w維細(xì)胞”，表達(dá)α-平滑肌動(dòng)蛋白、合成ECM，并具有收縮功能。激活型的肝星狀細(xì)胞具有以下生物特征：1、胞體增大，胞突伸展。胞質(zhì)內(nèi)粗面內(nèi)織網(wǎng)、高爾基體發(fā)達(dá)，具有旺盛的蛋白質(zhì)合成能力；2、細(xì)胞增生頻率增加，并且向肝損傷部位遷徙；3、表達(dá)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白、波形蛋白及結(jié)蛋白，成為肌纖維樣母細(xì)胞；7 4、細(xì)胞因子、趨化因子及受體分泌增加；其中TGF -β1是增加ECM分泌最強(qiáng)的因子。5、TIMP合成及分泌增加，使ECM成分降解減少。

3 肝星狀細(xì)胞在肝纖維化中的作用

肝星狀細(xì)胞的持續(xù)激活是肝纖維化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的中心事件[8]。激活的肝星狀細(xì)胞一方面通過(guò)增生和分泌細(xì)胞外基質(zhì)參與肝纖維化的形成和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的重建，另一方面通過(guò)細(xì)胞收縮使肝竇內(nèi)壓升高，這兩類變化最終奠定了肝纖維化、門(mén)靜脈高壓癥發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)。HSC的激活分起始階段、持續(xù)階段和吸收階段。

3.1 起始階段 是指導(dǎo)致HSC對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生反應(yīng)的早期事件, 主要來(lái)自周?chē)鷵p傷的肝細(xì)胞和浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的旁分泌刺激。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受到損傷時(shí)，鄰近的肝細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞、竇內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等通過(guò)旁分泌作用可分泌多種細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、胰島素生長(zhǎng)因子（IGF-1）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、內(nèi)皮素（ET）-1等，作用于HSC并使之出現(xiàn)肌成纖維母細(xì)胞樣表型轉(zhuǎn)化，激活并導(dǎo)致細(xì)胞增殖、ECM合成增加等。此外，在HCV感染及非酒精性脂肪肝炎中發(fā)現(xiàn)了一些疾病特異的HSC激活機(jī)制[9]。

3.2 持續(xù)階段 指由于上述各種因子的作用而維持星狀細(xì)胞的激活狀態(tài)并有纖維形成?？煞譃槠邆€(gè)可同時(shí)發(fā)生的事件，這些改變的直接或間接效應(yīng)是增加ECM的沉積。

（1）細(xì)胞增殖：PDGF是肝星狀細(xì)胞的最強(qiáng)絲裂原，肝星狀細(xì)胞活化早期PDGF受體增強(qiáng)了肝星狀細(xì)胞對(duì)這種絲裂原的反應(yīng)[10]（2）細(xì)胞趨化聚集：肝星狀細(xì)胞能向化學(xué)趨化劑的部位移動(dòng)，在一定程度上解釋了為什么肝星狀細(xì)胞在肝內(nèi)多分布在炎性間隔內(nèi)；（3）纖維形成：增加基質(zhì)形成是肝星狀細(xì)胞活化導(dǎo)致肝纖維化的最直接途徑。（4）細(xì)胞的收縮作用：肝星狀細(xì)胞的收縮作用可能是引起肝纖維化后門(mén)靜脈阻力增加的重要因素。晚期肝硬化典型的纖維帶中充滿著大量肝星狀細(xì)胞，活化的肝星狀細(xì)胞通過(guò)收縮竇周和收縮硬化的肝臟阻礙門(mén)靜脈血流。引起肝星狀細(xì)胞收縮的主要刺激因子是內(nèi)皮素-1（ET-1），其受體在靜止或活化的HSC均有表達(dá)。[11]（5）基質(zhì)降解：表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶[12]和組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑, 破壞保全肝功能所需的精細(xì)支架結(jié)構(gòu)?；|(zhì)蛋白酶家族是一類鈣依賴蛋白酶，能夠特異性地降解膠原蛋白和一些非膠原蛋白成分。（6）視黃醇類消失：隨著肝星狀細(xì)胞活化，細(xì)胞失去了其特征性的核周視黃醇（維生素A）脂滴。（7）釋放細(xì)胞因子：活化的肝星狀細(xì)胞自分泌TGF-B以及ET-1。分別導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量ECM和具有收縮性。肝星狀細(xì)胞還能通過(guò)誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)來(lái)擴(kuò)大炎癥效應(yīng)。

3.3 吸收階段 指當(dāng)始發(fā)損傷因素被去除或減輕時(shí)激活H SC 的命運(yùn), 可通過(guò)凋亡而清除, 或還原到靜息的表型。

體外實(shí)驗(yàn)報(bào)道，HSC是主要的肝基質(zhì)膠原生成細(xì)胞。HSC不但能合成大量的膠原蛋白，而且可分泌層黏連蛋白、蛋白多糖等其他細(xì)胞外基質(zhì)。與此同時(shí)，通過(guò)免疫組化和原位雜交[13]發(fā)現(xiàn)，損傷肝臟組織中基質(zhì)膠原的表達(dá)主要分布在活化的肝星狀細(xì)胞上。此外，比較分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論實(shí)驗(yàn)性肝纖維化動(dòng)物模型或是肝纖維化患者，肝纖維化的嚴(yán)重程度均與損傷肝組織中活化肝星狀細(xì)胞的多寡正相關(guān)。

總之，肝纖維化是多種病因?qū)е侣愿螕p害的共同結(jié)局，是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，HSC的激活在肝纖維化發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，是肝硬化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)的主要來(lái)源細(xì)胞。雖然，目前人們對(duì)肝纖維化的發(fā)病機(jī)制有了不少新的認(rèn)識(shí)，但是尚未在HSC上找到任何完全特異的基因和受體分子，而且許多研究都在大鼠身上進(jìn)行的，鑒于人與鼠具有不同的種屬特異性，從大鼠身上獲得的研究成果并不一定適用于人。因此進(jìn)一步在人體采用靶向治療肝纖維化是當(dāng)今研究的重點(diǎn)。隨著細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展和基因工程技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展，更多有關(guān)HSC的功能將會(huì)被揭示，為治療慢性肝損害疾病提供治療策略。

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篇7

患兒徐浩明，2歲5個(gè)月，因局部出血點(diǎn)及不明原因發(fā)熱一周來(lái)我院就診。血常規(guī)結(jié)果：

WBC 4 .3×109 /L HGB 66g/L PLT 31×109/L

骨髓象結(jié)果如下：

骨髓增生極度活躍，G：E= 4.5：1，粒系增生活躍，中幼粒以下階段細(xì)胞比值偏低。紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素。淋巴細(xì)胞占34%。巨核系增生極度活躍，原始巨核細(xì)胞占30%，該類細(xì)胞胞體較大，圓形或不規(guī)則性，多數(shù)細(xì)胞可見(jiàn)瘤狀突起，核圓形或橢圓形，染色質(zhì)呈粗粒狀，核仁1--2個(gè)，大而清晰，胞漿染灰藍(lán)色，漿內(nèi)可見(jiàn)多少不一的紫紅色顆粒，血小板散在，少見(jiàn)。

該類細(xì)胞染色：POX（―），PAS（ +），ASD--E（ ― ），α-NBE（― ）

免疫分型：CD41：81% CD42：11%

血象結(jié)果：白細(xì)胞數(shù)量增多，原始巨核細(xì)胞占27%，可見(jiàn)中幼紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞占54%，成熟紅細(xì)胞及血小板同骨髓片。

1963年，Lewis和Szur報(bào)道一例全血細(xì)胞減少患者，該患者起病急，病程進(jìn)展快，全血細(xì)胞減少，伴原始細(xì)胞，但紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯改變，無(wú)器官腫大，骨髓中網(wǎng)狀纖維增生，有核細(xì)胞增生活躍，原始細(xì)胞和不典型的形態(tài)奇特的巨核細(xì)胞增多。該病例被命名為“急性骨髓纖維化”或“惡性骨髓硬化”或“急性骨髓增生異常伴髓外化生” 。

1985年，急性巨核細(xì)胞白血病（AMKL）即FAB分型中的M7型被正式采用，而急性骨纖應(yīng)視為AMKL細(xì)胞所致的臨床綜合癥的一部分。

M7型約占白血病的3.6%--9.3%，好發(fā)于成年人或1-3歲兒童，尤其伴有Down綜合征的兒童。Zipursky等報(bào)道患Down綜合征的新生兒童可并發(fā)短暫性、可自行恢復(fù)的AMKL。Tchernir等報(bào)道了7例患Down綜合征伴AMKL的兒童，經(jīng)小劑量Ara-C治療后緩解，其后兩年內(nèi)每月5-10天化療，3例兒童長(zhǎng)期無(wú)病生存。在骨髓增生性疾病，如CML合并AMKL發(fā)病率高達(dá)24%-51%，M7型也可作為治療相關(guān)白血病和其他惡性腫瘤同時(shí)存在。

臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)與其他急性白血病相似，有乏力，出血及與感染不相關(guān)的發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大不常見(jiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血象：全血細(xì)胞減少，但某些患者有血小板增多，白細(xì)胞總數(shù)多數(shù)降低，少數(shù)正常?？梢?jiàn)小圓巨。

骨髓象

骨髓增生明顯活躍或增生活躍，巨核細(xì)胞異常增生，以原幼巨為主；由于骨髓纖維化或骨髓網(wǎng)狀纖維增生，骨髓往往干抽。M7分為未成熟型和成熟性，未成熟型以原巨核細(xì)胞增生為主，成熟型以幼巨核細(xì)胞增生為主。骨髓涂片中，原巨核細(xì)胞形態(tài)變異，有類似于ALL-L1型急淋的小圓細(xì)胞或類似L2的急淋細(xì)胞。

原始小巨核細(xì)胞特點(diǎn)：胞體小，直徑10-20微米，圓形或橢圓形，核漿比例大，核圓形或伴畸形，核染色質(zhì)濃集，致密，較較粗糙，高度深染，易見(jiàn)核仁，胞漿深藍(lán)色，不透明，著色不均，邊緣不齊，呈偽足樣，毛刺樣改變，可有空泡易見(jiàn)原巨產(chǎn)板現(xiàn)象。原始大巨核細(xì)胞胞體較大，圓形或橢圓形，常有瘤狀突起，核漿比例大，核圓形或伴有畸形，核染色質(zhì)濃集，致密，較平坦，細(xì)致，余同原始小巨核細(xì)胞。

細(xì)胞化學(xué)染色

蘇丹黑或過(guò)氧化物酶陰性，α-萘酚醋酸酯酶或萘酚AS-D醋酸酯酶反應(yīng)陽(yáng)性，且兩者均不被氟化鈉抑制。ACP陽(yáng)性。PAS陽(yáng)性，顆粒粗細(xì)不等，分布彌散，這些染色并非特異性的。

骨髓活檢

網(wǎng)狀纖維增多，其原因與原巨細(xì)胞分泌血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、TGF-β和纖維連接蛋白，以及正常纖維細(xì)胞堆積有關(guān)。

免疫組化

人巨核細(xì)胞祖細(xì)胞（CFU-Meg）經(jīng)5-7天增值分化到前原始巨核細(xì)胞，該階段即可表達(dá)GpIIIa、GpIIb/IIIa、GpIb，隨后分化成熟，抗原量增加。GpIb的出現(xiàn)比GpIIb/IIIa晚，HLA-DR抗原在cFu-Meg階段已表達(dá)，隨著細(xì)胞的分化成熟，逐漸減少到消失。

研究發(fā)現(xiàn)，原始巨核細(xì)胞具有抗因子VIII抗體，巨核細(xì)胞表面表達(dá)CD11a、CD13，CD18，CD32，CD34，CD41b，CD42b，CD54及C―kit，其中CD41及CD42是確定原始巨核最有用的McAb，粒系特異的CD15，單核特異的CD14則陰性。

流式細(xì)胞儀檢查：在造血干細(xì)胞向巨核細(xì)胞增殖分化中依次表達(dá)CD34，HLA―DR和血小板特異性抗原CD41。

應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢查AMKL的抗原分布和巨核細(xì)胞DNA的倍體性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD41a（+ ） CD34（+） CD41b（+） HLA-DR（+） 在不同AMKL患者的分布存在一定差異，說(shuō)明巨核細(xì)胞性白血病系惡性克隆可發(fā)生在造血干細(xì)胞向巨核細(xì)胞分化的不同階段，而且病態(tài)巨核細(xì)胞DNA二體分布大部分處于2N，少部分處于4N，未見(jiàn)高于4N巨核細(xì)胞，提示其DNA倍體化過(guò)程受阻，使巨核細(xì)胞分化受阻及細(xì)胞凋亡減少。

細(xì)胞遺傳學(xué)

巨核細(xì)胞白血病已報(bào)道的染色體異常有數(shù)種，如21號(hào)染色體異常，形成不對(duì)稱的雙環(huán)，45，XX，，-21/46，XX和-21等，也有報(bào)道inv（3）（q21；q26），det（1；15）（q10；q10），t（11；14）（p13；q11），t（1；22）（p13；q13），t（X； 6）（p11.21；q23），以及涉及第3，5，7，8染色體異常，但特異性的染色體尚未得到證實(shí)。

篇8

[中圖分類號(hào)]R733 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）10（b）-167-02

非造血組織的惡性腫瘤向骨髓轉(zhuǎn)移稱骨髓轉(zhuǎn)移癌?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為骨髓是實(shí)體瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，有時(shí)是唯一的轉(zhuǎn)移部位，Keich首次報(bào)道實(shí)體瘤骨髓轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率報(bào)道不一（9%～47%）。我們對(duì)我院近5年26例骨髓轉(zhuǎn)移癌病歷分析報(bào)道如下：

1 對(duì)象和方法

本組26例患者，均為2000年12月～2005年12月期間我院住院患者。23例經(jīng)骨髓涂片診斷為骨髓轉(zhuǎn)移癌，另3例因骨髓干抽，行骨髓活檢確診。其中男18例，女8例；年齡32～76歲，中位年齡48歲。就患者的臨床表現(xiàn)、血象變化、骨髓象特點(diǎn)、臨床診斷及預(yù)后進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 常見(jiàn)癥狀

以貧血為首發(fā)癥狀19例，占73.1%，貧血多進(jìn)行性加重，隨著病情進(jìn)展均有不同程度的貧血。發(fā)熱15例，占57.7%，13例為低熱或中度發(fā)熱，有2例為39°以上高熱。抗菌藥物治療無(wú)效，可口服消炎痛片控制發(fā)熱。骨痛18例，占69.2%，多為四肢困痛，其中7例（26.9%）為劇烈疼痛，均經(jīng)ECT或影像學(xué)證實(shí)有骨轉(zhuǎn)移。3例發(fā)生骨折，1例因腰椎壓縮性骨折出現(xiàn)截癱。出血6例，占23.1%，4例為皮下出血，1例為鼻衄，1例為牙齦出血，該6例患者中，病程中2例因上消化道出血死亡，1例因肺出血死亡。其他尚有乏力、頭昏、消瘦等癥狀。

2.2 血象

以貧血為首發(fā)癥狀的19例患者中，血紅蛋白90～110 g/L的有6例，占31.6%；60～90 g/L的有9例，占47.4%；30～60 g/L的有4例，占21.1%。血小板減少的有11例，占42.3%，為8×109～100×109/L。白細(xì)胞減少的有5例，占19.2%，最低1.8×109/L，升高的有4例，占15.4%，最高22×109/L。8例（30.8%）外周血可見(jiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞。

2.3 骨髓象

骨髓增生極度低下3例，占11.5%，增生低下14例，占53.8%，增生活躍7例，占26.9%，增生明顯活躍2例，占7.7%，有3例患者骨髓穿刺多次“干抽”，經(jīng)骨髓活檢發(fā)現(xiàn)存在骨髓纖維化。骨髓中癌細(xì)胞數(shù)量多少不一，有的骨髓幾乎完全被癌細(xì)胞占據(jù)，有的僅在片尾看到小堆或散在癌細(xì)胞。

2.4 臨床診斷及預(yù)后

所有患者均經(jīng)骨髓檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞確診，確診前有9例誤診為多發(fā)性骨髓瘤或其他血液病。查明原發(fā)灶依次為：肺癌8例，占30.8%；胃癌5例，占19.2%；乳腺癌4例，占15.4%；前列腺癌2例，肝癌1例，結(jié)腸癌1例，鼻咽癌1例；4例（15.4%）患者原發(fā)灶未能明確。26例患者平均生存3.8個(gè)月，2例一個(gè)月內(nèi)死亡，最長(zhǎng)一例生存14個(gè)月。

3 討論

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨髓后，可引起一系列臨床表現(xiàn)。造血障礙為最常見(jiàn)癥狀：①轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞分泌抑制性細(xì)胞因子或通過(guò)細(xì)胞間的相互接觸而抑制骨髓基質(zhì)細(xì)胞釋放造血因子，使造血功能減低。②轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞直接破壞骨髓微環(huán)境或通過(guò)釋放成纖維因子繼發(fā)骨髓纖維化，使造血環(huán)境破壞。③癌細(xì)胞引起造血干細(xì)胞破壞或受損，導(dǎo)致造血減少或病態(tài)造血。骨髓轉(zhuǎn)移常有發(fā)熱，考慮骨髓血供豐富，轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞大量快速增殖引起骨髓組織破壞，釋放出大量炎性介質(zhì)所致。轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞浸潤(rùn)骨組織或同時(shí)存在骨轉(zhuǎn)移均可引起骨損傷，導(dǎo)致骨痛。X線檢查可呈溶骨性損害或骨密度增高。

骨髓轉(zhuǎn)移癌確診需骨髓檢查，骨髓轉(zhuǎn)移癌以骨髓增生低下多見(jiàn)，本組患者占53.8%,與其他文獻(xiàn)類似[1]。轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞成團(tuán)或簇狀分布，有鶴立雞群之感，具有三大三深特點(diǎn)：三大指胞體大（大小不等，相差懸殊，常見(jiàn)“合胞體”和“癌細(xì)胞團(tuán)”）、胞核大（核漿比值增加，核優(yōu)勢(shì)明顯，可見(jiàn)多核型癌細(xì)胞）、核仁大（核仁數(shù)目可增多）；三深指胞質(zhì)深（深淺不一，系RNA和蛋白質(zhì)合成旺盛所致）、胞核深（染色質(zhì)粗細(xì)、深淺不均，系DNA合成旺盛所致）、核仁深（因DNA合成旺盛所致）[2]。轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞大多是灶性增生，骨髓涂片多出現(xiàn)于片尾，所以應(yīng)查找多張涂片，鏡檢時(shí)應(yīng)多注意片尾，以免遺漏。對(duì)于骨髓“干抽”患者骨髓活檢可明顯增加檢出率。

骨髓轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶以上皮組織來(lái)源腫瘤為主，其中腺上皮多見(jiàn)，本組明確原發(fā)灶的22例患者均為上皮來(lái)源腫瘤，腺上皮來(lái)源19例，占86.4%；鱗上皮3例，占13.6%；與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。從骨髓轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞很難推測(cè)原發(fā)腫瘤來(lái)源，有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員有時(shí)可根據(jù)轉(zhuǎn)移癌的形態(tài)學(xué)特征大致識(shí)別出鱗癌和腺癌。進(jìn)一步行免疫組化可提供一些原發(fā)灶信息。有報(bào)道腫瘤患者常規(guī)骨穿發(fā)現(xiàn)50%有骨髓轉(zhuǎn)移，但臨床并沒(méi)這么高的發(fā)病情況，原因考慮如下：①很多患者骨髓轉(zhuǎn)移癥狀未表現(xiàn)出來(lái)已死亡。②有時(shí)骨髓轉(zhuǎn)移癥狀不典型，從而誤診為其他，未行骨穿。一般來(lái)說(shuō)有原因不明的貧血、發(fā)熱、消瘦、骨痛，外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞，血小板減少，應(yīng)考慮骨髓轉(zhuǎn)移癌的可能，應(yīng)及早行骨髓學(xué)檢查。

骨髓轉(zhuǎn)移癌預(yù)后極差，不治療多3個(gè)月內(nèi)死亡，按照原發(fā)灶來(lái)源的不同采用化療或其他全身治療有時(shí)可延長(zhǎng)生存期，控制發(fā)熱、骨痛。骨髓轉(zhuǎn)移癌治療困難、預(yù)后差，主要原因有：①血髓屏障的存在，藥物進(jìn)入骨髓困難，局部藥物濃度低。②骨髓轉(zhuǎn)移癌患者有骨髓及全身進(jìn)行性衰竭，不能耐受強(qiáng)烈的藥物治療。③骨髓轉(zhuǎn)移癌存在一定的誤診、漏診，延誤了治療。④有一部分骨髓轉(zhuǎn)移癌患者原發(fā)灶不能明確，無(wú)法行針對(duì)性治療。

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篇9

關(guān)鍵詞 硬皮病 系統(tǒng)性硬化癥 鑒別診斷

中圖分類號(hào)：R593.25 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）S1-0012-05

Differential Diagnosis of Scleroderma*

LIANG Minrui 1，2， JIANG Zhixing 1，2， ZOU Hejian 1，2， HUANG Qiong3**

（1. Division of Rheumatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China； 3. Department of Dermatology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Scleroderma （systemic sclerosis， SSc） is a rare systemic autoimmune disease with multiple organ manifestations， characterizing of skin fibrosis. Many conditions presenting with clinical hardening skin and tissue fibrosis can be confused with scleroderma. We emphasize the distinct morphological difference between scleroderma and other conditions. This article reviews the clinical presentation， etiology， morphology， and treatment options available for scleroderma mimics， including scleredema adultorum， scleromyxedema， eosinophilic fasciitis （EF）， chronic graft-versus-host disease （cGVHD）， nephrogenic systemic fibrosis （NSF）， lichen sclerosus et atrophicus （LSA）， stiff skin syndrome （SSS） and so on.

KEY WORDS scleroderma； systemic sclerosis （SSc）； differential diagnosis

硬皮病（scleroderma）又Q為系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis， SSc）或系統(tǒng)性硬皮病（systemic scleroderma），是一種系統(tǒng)性的自身免疫性疾病。皮膚除增厚變硬外，還可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、指端潰瘍、毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲翳毛細(xì)血管異常等，內(nèi)臟受累則表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病變、肺動(dòng)脈高壓和胃食管反流等，常伴特異性自身抗體的出現(xiàn)。根據(jù)皮膚增厚變硬是否由肢端延伸至肢體近端（鎖骨、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的近端），SSc可分為彌漫性SSc（diffuse cutaneous SSc， dcSSc）和局限性SSc（limited cutaneous SSc， lcSSc）；CREST綜合征是SSc的一個(gè)亞型，表現(xiàn)為鈣質(zhì)沉著（calcinosis， C）、雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s syndrome， R）、食道運(yùn)動(dòng)功能障礙（esophageal dysmotility， E）、指端硬化（sclerodactyly， S）和毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasis， T）；另外1%患者無(wú)典型皮膚硬化，即無(wú)硬皮病型SSc（scleroderma sine SSc）。與SSc對(duì)應(yīng)的是局灶性硬皮?。╨ocalized scleroderma， LS），后者是一種引起皮膚增厚變硬的非系統(tǒng)性的皮膚病變，無(wú)結(jié)構(gòu)性血管損害和內(nèi)臟累及。局灶性硬皮病可分為五種亞型：硬斑病、泛發(fā)性硬斑病、大皰性硬斑病、線狀硬斑病和深部硬斑病[1]。此外，一些表現(xiàn)為皮膚硬化的疾病易與硬皮病混淆（表1），可根據(jù)病因、特征性臨床表現(xiàn)、皮膚病理改變進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

1 成人硬腫病

成人硬腫?。╯cleredema adultorum）一種病因未明的，以黏蛋白沉積、皮膚變硬為主要表現(xiàn)的疾病。成人硬腫病一般累及頸部、肩部、背部和腰部，特征性表現(xiàn)為“床墊征”（圖1A），一般不累及手足[2]。偶有舌、咽和食管上段受累，從而影響張口和吞咽[3]。通常分為三型：I型為Buschke硬腫病，好發(fā)于青年，男女比1∶2，常與細(xì)菌或病毒前驅(qū)感染有關(guān)，如流感、麻疹、流行性腮腺炎、水痘或鏈球菌。通常為自限性，常于數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解，然而部分患者皮膚病變可持續(xù)性或周期性加重；II型常與單克隆球蛋白血癥有關(guān)，達(dá)45%的患者進(jìn)展為骨髓瘤[4]；III型與糖尿病有關(guān)，表現(xiàn)為急性起病的皮膚病變，包括一過(guò)性皮疹、蕁麻疹和皮膚劃痕征陽(yáng)性。此外，有些硬腫病患者和其他疾病相關(guān)，不能歸于以上分類，如合并胰島素瘤、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、HIV感染或接觸有機(jī)溶劑等。皮疹形態(tài)和SSc類似，然而分布區(qū)域不同于SSc，一般無(wú)雷諾現(xiàn)象、甲翳毛細(xì)血管異常或自身抗體。如發(fā)現(xiàn)單克隆球蛋白血癥，需警惕血液系統(tǒng)疾患。

組織學(xué)發(fā)現(xiàn)表皮層一般無(wú)異常，真皮網(wǎng)狀層可增厚，充滿了均質(zhì)粗大的膠原纖維束，其間填充黏蛋白，導(dǎo)致真皮層呈柵格狀，成纖維細(xì)胞數(shù)量正常或減少（圖1B和1C）。

成人硬腫病以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，臨床證據(jù)有限。臨床上曾嘗試使用多種免疫調(diào)節(jié)藥物，療效有待證實(shí)。UVA-1或PUVA光療效果值得期待[5]。近磧斜ǖ老允舅莫昔芬和秋水仙堿可能使成人硬腫病患者獲益[6]。頸肩部的理療也很重要。當(dāng)伴發(fā)的感染控制后，成人硬腫病也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)自發(fā)緩解。

2 硬化性黏液水腫

硬化性黏液水腫（scleromyxedema）是黏液水腫性苔蘚的一種特殊類型，臨床上以局限性或全身性苔蘚樣丘疹及硬皮病樣改變，病理上特征性表現(xiàn)為黏蛋白沉積于真皮層，成纖維細(xì)胞增生和纖維化病變。約80%的患者存在單克隆球蛋白血癥（大部分為IgG l鏈），然而與皮膚病變程度及內(nèi)臟累及的關(guān)系暫不明確。不伴有甲狀腺疾病。該病常見(jiàn)于50歲以上的患者，在增厚變硬的皮膚上常出現(xiàn)泛發(fā)的對(duì)稱性的苔蘚樣丘疹（2～3 mm），主要累及手和腕部，隨后累及肘、軀干、頸部、前額和耳后（圖1D），常呈線性分布，皮膚發(fā)紅明顯，可有色素沉著，一般不累及手掌、頭皮和黏膜。隨著疾病進(jìn)展，丘疹可融合成片。關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)攣縮。內(nèi)臟受累不多見(jiàn)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道食管、肌肉、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，后者可表現(xiàn)為精神紊亂、腦病、癲癇、失語(yǔ)、記憶減退、抑郁和腕管綜合征。

皮膚活檢結(jié)果顯示黏蛋白彌漫性沉積于真皮層的中到深部，膠原纖維、斷裂的彈力纖維和增生的成纖維細(xì)胞分布其中。真皮淺層及血管周有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1E和1F）。

硬化性黏液水腫尚無(wú)確切治療方法，大部分免疫抑制治療效果欠佳。個(gè)案報(bào)道丙種球蛋白輸注有效。有報(bào)道自體造血干細(xì)胞移植對(duì)合并原發(fā)性淀粉樣變的患者有效[7]。

3 嗜酸性筋膜炎

嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis， EF）也稱為伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的彌漫性筋膜炎或Shulman綜合征或筋膜炎-脂膜炎綜合征，臨床上易與硬皮病混淆。嗜酸性筋膜炎好發(fā)于40～50歲，男女比為2∶1，典型表現(xiàn)為對(duì)稱性的肢體和軀干變硬，較少累及面部和手指。筋膜炎癥和纖維化引起皮下深靜脈走行處出現(xiàn)皺褶，即“溝槽征”。可在創(chuàng)傷或外力作用后急性或亞急性起病，伴有肌無(wú)力、肌痛和關(guān)節(jié)痛，血沉和C反應(yīng)蛋白升高及高丙種球蛋白血癥。80%患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。由于炎癥位于皮下脂肪組織深層，因而與SSc表現(xiàn)不同，淺層皮膚捏起后有皺褶，且不累及手指，無(wú)雷諾現(xiàn)象和甲翳毛細(xì)血管異常，自身抗體通常為陰性，一般無(wú)系統(tǒng)累及。磁共振有助于診斷嗜酸性筋膜炎，T1、T2序列見(jiàn)筋膜增厚，抑脂序列見(jiàn)筋膜強(qiáng)化[8]。筋膜活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振引導(dǎo)下進(jìn)行筋膜活檢可提高診斷準(zhǔn)確性[9]。盡管合并腫瘤的發(fā)生率不高，仍需仔細(xì)排查潛在的白血病、淋巴瘤、骨髓瘤或骨髓異常增生綜合征等，必要時(shí)行骨髓涂片及骨髓活檢。除了血液系統(tǒng)腫瘤外，還需警惕的是實(shí)體腫瘤在嗜酸性筋膜炎患者中的發(fā)病率也較為增高[10]，如乳腺癌[11]、前列腺癌[10]和肺腺癌[10]。

該病累及筋膜和深層皮下脂肪組織，出現(xiàn)筋膜增厚、纖維化、硬化伴水腫，急性期常見(jiàn)黏液狀變和纖維素樣壞死。可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和數(shù)目不等的嗜酸性粒細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)含生發(fā)中心的淋巴濾泡。真皮表層一般不受累，半數(shù)患者真皮深層可見(jiàn)纖維化改變，伴有汗腺萎縮。表層肌肉也可累及，出現(xiàn)局灶性壞死和再生灶。

糖皮質(zhì)激素為一線治療，有效率達(dá)到70%[12]。初始劑量為潑尼松（或等效糖皮質(zhì)激素）0.5～1.0 mg/kg/d，治療應(yīng)答后可減量，減至潑尼松20 mg/d時(shí)減量速度變緩，一般需要12～18個(gè)月達(dá)到完全應(yīng)答。如病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)廣泛累及，明顯消瘦，軀干或頸部受累時(shí)，初始可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或霉酚酸酯，采用這一治療策略有助于迅速控制病情，減少激素累積劑量。免疫抑制劑也可用于難治性和復(fù)發(fā)的患者。一項(xiàng)回顧了88例嗜酸性筋膜炎病例的綜述中指出，不良預(yù)后因素（定義為難治性或經(jīng)延長(zhǎng)治療仍存留有纖維化病變）包括年輕時(shí)起病，合并硬斑病和軀干受累[13]。如通過(guò)以上治療仍無(wú)應(yīng)答，應(yīng)盡早排查潛在的惡性病變。理療有助于改善關(guān)節(jié)攣縮和活動(dòng)障礙?？傮w而言預(yù)后較好，大部分患者可達(dá)到完全緩解并治愈。

4 慢性移植物抗宿主病

約70%的患者接受同種異體骨髓移植后出現(xiàn)慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease， cGVHD），系可累及皮膚及內(nèi)臟的系統(tǒng)性病變。cGVHD的皮膚病變表現(xiàn)多樣，約15%的患者可出現(xiàn)硬皮病樣改變[14]，即硬化型cGVHD（圖1G）。臨床表現(xiàn)取決于皮膚累及深度，累及真皮層可導(dǎo)致皮膚變薄、萎縮性白色丘疹和斑塊；累及真皮網(wǎng)狀層可導(dǎo)致硬化斑塊，往往固定，常累及軀干和肢體。攣縮可累及關(guān)節(jié)，表皮萎縮可導(dǎo)致破潰形成，往往見(jiàn)于腿部和脛前；累及脂肪層和皮下組織往往隱匿起病，出現(xiàn)皮下堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，呈“橘皮樣”外觀，可伴皮膚色素沉著。深層組織受累需要與嗜酸性筋膜炎鑒別，后者可有“溝槽征”和深部木樣硬化。皮膚組織活檢可見(jiàn)表皮萎縮、角化過(guò)度、毛囊角栓，凋亡的角質(zhì)形成細(xì)胞，淺層膠原均質(zhì)化，如病變加深可見(jiàn)增粗的膠原束和附屬器減少。皮下組織和筋膜累及時(shí)表現(xiàn)為相應(yīng)部位的增厚、水腫和纖維化（圖1H、1I和1J），伴不同程度的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

與SSc不同的是，cGVHD主要累及軀干和四肢（而非從雙手受累起始），皮損分布不均，cGVHD與局灶性硬皮病較難鑒別，然而黏膜受累和骨髓移植病史更支持cGVHD的診斷。

可采用光療來(lái)治療硬化型cGVHD，尤其是UVA和UVA-1[15]。然而其有效性尚未通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)。系統(tǒng)性免疫抑制治療的效果不確切。兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)采用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和霉酚酸酯用于治療硬化型cGVHD，結(jié)果顯示療效不佳[15]?；仡櫺匝芯恐赋隼着撩顾匕械鞍滓种苿ㄈ缫谰S莫司或西羅莫司）可使75%的硬化型cGVHD患者獲益[15]。小型病例隊(duì)列研究提示伊馬替尼對(duì)硬化型cGVHD有效，相關(guān)臨床試驗(yàn)也在開(kāi)展中[16-17]。

5 腎源性系統(tǒng)性纖維化

最初在1997年于美國(guó)圣地亞哥發(fā)現(xiàn)第一例腎源性系統(tǒng)性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis， NSF）患者，并于2000年發(fā)表于《柳葉刀》雜志[18]。目前認(rèn)為該病發(fā)生于腎功能不全患者，主要是慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）-5期患者，主要危U因素為使用含釓造影劑，一項(xiàng)隊(duì)列研究指出在使用造影劑釓的CKD-5期患者中，13%出現(xiàn)NSF[19]。釓對(duì)NSF的直接致病性有待進(jìn)一步證實(shí)，但美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已于2006年12月建議中重度腎臟病患者避免使用含釓造影劑。雖然多數(shù)患者長(zhǎng)期透析，但本病與腎替代治療的類型或路徑無(wú)相關(guān)性，10%的患者未曾行透析。該病無(wú)地域或人種差異，男女比為1∶1，發(fā)病年齡跨度大（8～87歲），有兒童病例報(bào)道[20]。主要表現(xiàn)為快速進(jìn)展的皮膚纖維化結(jié)節(jié)，并融合成片，呈木樣硬化，可出現(xiàn)棕黃色蠟樣斑（圖1K），伴有燒灼感和嚴(yán)重的瘙癢，主要累及肢體遠(yuǎn)端（膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端），軀干也可受累，但面部不受累。NSF可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)攣縮及致命的內(nèi)臟病變。與SSc不同的是，NSF無(wú)雷諾現(xiàn)象、毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲翳微循環(huán)異?；蛑斯琴|(zhì)溶解，也不出現(xiàn)SSc特異性抗體。皮膚活檢可見(jiàn)成纖維細(xì)胞增生，黏蛋白和膠原沉積，但較少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1L和1M）。目前無(wú)特效治療手段，糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、組胺受體拮抗劑和沙利度胺通常無(wú)效，而血漿置換、光療和西羅莫司部分有效，伊馬替尼對(duì)治療NSF具有一定的前景[21]。

6 硬化萎縮性苔蘚

硬化萎縮性苔蘚（lichen sclerosus et atrophicus， LSA）是一種少見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病變，常表現(xiàn)為生殖器萎縮性斑塊，其他部位亦可受累（圖1N）。目前病因不明，推測(cè)與遺傳易感性、自身免疫、螺旋體感染等密切相關(guān)。硬斑病同樣可以出現(xiàn)萎縮性斑塊，與螺旋體感染和自身免疫也密切相關(guān)。兩者也可同時(shí)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)和病理改變有所重合，因而也有研究認(rèn)為兩種疾病可歸為同一疾病譜[22]。然而與硬斑病不同的是硬化萎縮性苔蘚瘙癢更為明顯[23]，硬斑病特征性表現(xiàn)為網(wǎng)狀內(nèi)皮的硬化，膠原纖維腫脹，血管周炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及附屬器的丟失。而硬化萎縮性苔蘚表現(xiàn)為毛囊栓塞和真皮層苔蘚樣浸潤(rùn)及膠原均質(zhì)化（圖1O和1P）。有研究認(rèn)為真皮淺層是否存在彈力纖維有助于兩者的鑒別，彈力纖維在硬斑病中存在，而在硬化萎縮性苔蘚中消失[23]。皮膚鏡對(duì)兩者的鑒別可提供診斷線索，硬化性萎縮性苔蘚可見(jiàn)粉刺樣開(kāi)口和白斑，分別與毛囊栓塞和萎縮性病變對(duì)應(yīng)，而硬斑病在皮膚鏡下可見(jiàn)纖維化條帶。兩者治療方法有相同之處，包括外用糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、秋水仙堿、甲氨蝶呤和光療。研究顯示UVA和窄譜UVB對(duì)硬化萎縮性苔蘚的療效優(yōu)于硬斑病[24]。對(duì)于病變進(jìn)展迅速的患者，可考慮甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。

7 僵硬皮膚綜合征

僵硬皮膚綜合征（stiff skin syndrome， SSS）又稱為先天性筋膜發(fā)育不良（congenital facial dystrophy），1977年由Esterly和McKusik首先報(bào)道[25]。有報(bào)道家族遺傳的SSS病例，為常染色體顯性遺傳，研究發(fā)現(xiàn)原纖蛋白-1 （FBN1） 基因突變，從而使FBN1和細(xì)胞外基質(zhì)間的相互作用發(fā)生異常所致[26]?；颊叱錾鷷r(shí)或嬰幼兒起出現(xiàn)皮膚發(fā)硬，逐漸進(jìn)展呈巖石樣堅(jiān)硬，皮膚外觀可正常，也可輕度多毛或色素沉著，皮損以臀部和大腿最為明顯?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)病變，常累及大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎、踮足步態(tài)或胸廓縮小，甚至引起限制性通氣功能障礙和生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。通常無(wú)內(nèi)臟或骨骼肌肉受累，無(wú)自身抗體或血管病變，無(wú)尿黏多糖排泄增加。皮膚病理可見(jiàn)黏蛋白沉積，成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維粗大增多和筋膜增厚。SSS需要與SSc進(jìn)行鑒別，SSS的皮損主要分布于筋膜較多部位，如環(huán)繞骨盆的臀部及大腿，以及環(huán)繞肩部的上臂，而SSc皮膚病變主要分布于雙手、面部、頸肩和背部，SSS的皮損較不均勻，甚至出現(xiàn)團(tuán)塊狀，但SSc的皮膚病變則更為均勻彌漫，關(guān)節(jié)攣縮在SSS中較常出現(xiàn)，而在SSc中少見(jiàn)。起病方式兩者也有區(qū)別，SSS患者出生時(shí)或嬰幼兒時(shí)起病，SSc則可成年起病。兩者的皮膚病理特點(diǎn)有重合：SSS中可見(jiàn)黏蛋白沉積，膠原纖維粗大，膠原纖維間隙縮小，筋膜增厚，無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或血管病變；SSc的膠原纖維的形態(tài)大致正常，無(wú)黏蛋白沉積，且無(wú)筋膜累及，可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和血管病變。SSS通常無(wú)雷諾現(xiàn)象、甲翳毛細(xì)血管異常和自身抗體出現(xiàn)[27]。SSS對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，以對(duì)癥支持治療和理療為主。近來(lái)有報(bào)道霉酚

酸酯和自體造血干細(xì)胞移植對(duì)SSS可能有效[28-29]，基于 FBN1靶點(diǎn)的治療具有前景，有待進(jìn)一步研究。

此外，另有一些硬皮病類似疾病表現(xiàn)為皮膚增厚變硬，如POEMS綜合征、遲發(fā)型皮膚卟啉病、嗜酸性粒細(xì)胞增多-肌痛綜合征、Werner綜合征、苯丙酮尿癥和毒油綜合征等（表1），臨床上可通過(guò)病史采集、體格檢查和組織病理學(xué)分析進(jìn)行鑒別診斷。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療?？傮w而言，這類疾病發(fā)病機(jī)制不明，治療手段缺乏臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持，治療上具有挑戰(zhàn)性。

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篇10

【關(guān)鍵詞】 骨髓活檢；組織病理；骨髓增生異常綜合征

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.018

【Abstract】 Objective To investigate value of bone marrow biopsy histopathology in diagnosis of myelodysplastic syndrome. Methods There were 52 myelodysplastic syndrome patients as observation group and 52 healthy people as control group. They all received bone marrow biopsy and bone marrow smear. Comparison was made on mast cells and megakaryocyte count in unit area to analyze and observe cell development form and bone marrow hyperplasia degree. Results The observation group had all higher count of mast cells and megakaryocyte in unit area as （21.84±0.52） and （17.52±0.69） cells/mm2 than the control group （P

【Key words】 Bone marrow biopsy； Histopathology； Myelodysplastic syndrome

無(wú)效造血合并一種或多種骨髓病態(tài)發(fā)育性改變的克隆性造血干細(xì)胞腫瘤即為骨髓增生異常綜合征[1]。主要表現(xiàn)為病態(tài)發(fā)育的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)改變及一種或多種血細(xì)胞減少的異質(zhì)性疾病。骨髓活檢和骨髓涂片細(xì)胞檢查是診斷骨髓增生異常綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)” [2]。本文探討骨髓活檢組織病理對(duì)骨髓增生異常綜合征的診斷價(jià)值， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年9月～2015年8月本院收治的52例骨髓增生異常綜合征患者作為觀察組， 52例健康體檢者作為對(duì)照組。觀察組男29例， 女23例， 年齡17～76歲， 平均年齡（48.2±10.5）歲， 18例難治性貧血， 16例難治性血小板減少癥， 13例難治性中性粒細(xì)胞減少癥， 5例環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多；對(duì)照組男25例， 女27例， 年齡21～73歲， 平均年齡（45.7±10.6）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組研究對(duì)象均在髂后上棘用一步法抽取骨髓涂片和活檢組織進(jìn)行檢查。骨髓涂片采用細(xì)胞內(nèi)外鐵染色和Wrigh染色分析細(xì)胞形態(tài)；骨髓活檢的組織標(biāo)本先用Bouin固定， 脫水后采用塑料包埋進(jìn)行薄切片的蘇木素-伊紅染色。1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組研究對(duì)象單位面積內(nèi)的肥大細(xì)胞和巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)， 分析觀察組細(xì)胞發(fā)育形態(tài)、骨髓增生程度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組肥大細(xì)胞和巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 觀察組單位面積內(nèi)肥大細(xì)胞和巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)（21.84±0.52）、（17.52±0.69）個(gè)/mm2均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P

2. 2 觀察組患者的基本情況 觀察組細(xì)胞發(fā)育形態(tài)均有不同程度異常表現(xiàn)， 形態(tài)異常率為100.00%。24例（46.15%）患者的骨髓涂片和骨髓活檢增生程度相符；21例（40.38%）患者的骨髓活檢增生程度高于骨髓涂片；7例（13.46%）患者的骨髓涂片高于骨髓活檢。

3 討論

骨髓增生異常綜合征是血液系統(tǒng)的高度異質(zhì)性疾病， 常見(jiàn)于老年人群， 發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜[3]， 患者常因老年病癥狀而掩蓋了骨髓增生異常綜合征的不適癥狀， 極易誤診、漏診。臨床上主要以骨髓的血細(xì)胞異常發(fā)育形態(tài)和有無(wú)原始細(xì)胞、原始細(xì)胞數(shù)量作為診斷、分型和判斷預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。因?yàn)楣撬柚械脑技?xì)胞呈定位紊亂和聚集成簇的現(xiàn)象， 在進(jìn)行骨髓穿刺片時(shí)容易因?yàn)楣撬枥w維化、取材范圍局限、穿刺稀釋、原始細(xì)胞呈集叢或集簇分布等因素而影響骨髓增生異常綜合征患者的實(shí)際骨髓病變情況， 增加了骨髓增生異常綜合征患者的診斷難度。以往的骨髓活檢均以脫鈣后的石蠟切片進(jìn)行檢測(cè)， 但此種方式收集的檢查標(biāo)本中的造血細(xì)胞因收縮明顯無(wú)法準(zhǔn)確判斷各類細(xì)胞的實(shí)際形態(tài)， 影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。骨髓涂片細(xì)胞及塑膠切片的聯(lián)合檢查是克隆性血液疾病診斷的重要檢查方法， 是復(fù)雜診斷技術(shù)的重要起點(diǎn)， 因?yàn)樗苣z切片對(duì)巨幼紅細(xì)胞、淋巴系細(xì)胞、粒系和單核系前體細(xì)胞均可以準(zhǔn)確識(shí)別， 如患者因合并纖維化而引起取材失敗也可通過(guò)一步法的雙標(biāo)本取材塑膠切片獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果， 骨髓增生異常綜合征患者經(jīng)過(guò)骨髓活檢塑膠包埋就可以做出準(zhǔn)確的疾病診斷和細(xì)胞分型[7， 8]。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組單位面積內(nèi)肥大細(xì)胞和巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)（21.84±0.52）、（17.52±0.69）個(gè)/mm2均高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P

（46.15%）患者的骨髓涂片和骨髓活檢增生程度相符；21例（40.38%）患者的骨髓活檢增生程度高于骨髓涂片；7例（13.46%）患者的骨髓涂片高于骨髓活檢。說(shuō)明骨髓活檢對(duì)于骨髓增生程度的檢查敏感度較骨髓涂片檢查更高。

總之， 通過(guò)骨髓涂片和骨髓活檢的聯(lián)合檢查， 提高了診斷準(zhǔn)確率， 避免誤診漏診， 準(zhǔn)確的診斷結(jié)果有利于提高骨髓增生異常綜合征的治療效果， 值得廣泛應(yīng)用于臨床。

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