導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇門(mén)靜脈高壓癥，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1一般資料本組22例，男10例，女12例，年齡最小32歲，最大67歲，平均年齡（54.8±9.8）歲。其中乙肝后肝硬化，門(mén)靜脈高壓癥合并脾腫大伴脾亢12例，藥物性肝硬化、血吸蟲(chóng)肝硬化各3例，術(shù)前B超脾臟大小（肋下斜徑）（17.2±4.0）cm。合并輕度黃疸2例，少量腹水12例，肝硬化18例，住院天數(shù)5～48天。

1.2臨床表現(xiàn)門(mén)靜脈高壓癥主要表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身癥狀(如疲乏、厭食等)。嘔血多為急性大出血，為食管胃底曲張靜脈破裂所致，易誘發(fā)肝昏迷。體檢可觸及脾臟，見(jiàn)腹壁靜脈曲張、黃疸等。還可有蜘蛛痣、肝掌、男性發(fā)育等。

1.3治療方法均在氣管插管麻醉下行原位脾切除，手術(shù)的關(guān)鍵在于保持脾臟在原位狀態(tài)下斷離胃短血管和脾門(mén)血管，然后分離周?chē)M織，最后完整地切除脾臟。

2護(hù)理

2.1急性出血期病人的護(hù)理

因門(mén)靜脈高壓癥患者凝血功能較差，注射后應(yīng)壓迫止血5～10min。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、抬舉重物等使腹內(nèi)壓增加的因素，防止曲張靜脈破裂出血。指導(dǎo)患者避免食用粗糙或刺激性食物(辛辣食物或酒類(lèi))；飲食不宜過(guò)熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。觀察出血傾向，防止曲張靜脈破裂發(fā)生急性大出血。觀察皮膚、牙齦有無(wú)出血及黑糞等內(nèi)出血的征兆。一旦出血，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、觀察出血癥狀及有無(wú)皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、心率增快、尿量減少等休克表現(xiàn)。急性出血期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，穩(wěn)定病人情緒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，以避免因情緒緊張而加重出血。迅速建立靜脈通路，快速輸血、輸液，以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血液供給。要輸注新鮮血，因其凝血因子含量高，而代謝產(chǎn)物氨的含量少，更易于止血及防治肝性腦病。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用止血藥物，如凝血酶粉、凝血酶原復(fù)合物、生長(zhǎng)抑素等。應(yīng)用三腔管壓迫止血。立即處理嘔吐物，做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，有效地吸氧。防止急性肝衰竭，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師，積極處理。必要時(shí)緊急手術(shù)探查，尋找出血點(diǎn)止血。必要時(shí)放置三腔管止血。置管后病人平臥，頭偏向一側(cè)；及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸；壓迫止血期間每12小時(shí)氣囊放氣20分鐘，避免因長(zhǎng)期受壓致胃黏膜糜爛、壞死；密切觀察病人的呼吸變化，防止氣囊滑至咽喉部造成窒息，一旦發(fā)生窒息，要及時(shí)處理；觀察并記錄胃液的量、顏色及性質(zhì)，以判斷止血效果，若無(wú)鮮血引出，病人血壓、脈搏趨于穩(wěn)定，說(shuō)明已無(wú)活動(dòng)性出血；氣囊管壓迫48～72小時(shí)后可考慮拔管，拔管前先去除牽引重物，抽凈氣囊內(nèi)的氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)后拔管。拔管前矚病人口服30～50ml石蠟油，然后輕輕拔出三腔管；若氣囊壓迫48小時(shí)后，胃管內(nèi)仍有鮮血引出，提示壓迫止血無(wú)效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。2.2腹水病人的護(hù)理

減少腹腔積液的形成，注意休息，協(xié)助病人取半臥位，改善呼吸，若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。向病人解釋食鈉過(guò)多的危害，使病人自覺(jué)進(jìn)低鹽飲食，減少腹腔積液形成。定時(shí)測(cè)量腹圍、體重，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，以便了解腹腔積液變化情況。遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白或輸全血、血漿等，提高血漿膠體滲透壓。遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，如雙氫克尿噻、氨體舒通，利尿期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免低鈉、低鉀現(xiàn)象發(fā)生。協(xié)助醫(yī)師行腹腔穿刺排放腹腔積液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防繼發(fā)感染。每次放腹腔積液不宜超過(guò)300ml。

2.3術(shù)前的護(hù)理

術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，可降低肝臟的代謝率，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，增進(jìn)肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善肝循環(huán)，保護(hù)肝功能?；顒?dòng)要適度，避免勞累，因勞累可使肝臟病變加重。改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血及凝血功能障礙，補(bǔ)充維生素B、C、K，應(yīng)用護(hù)肝藥，適量輸注新鮮血及白蛋白，以提高機(jī)體的抗病能力，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力；分流術(shù)前2～3大口服腸道抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防肝性腦?。恍g(shù)前1日晚灌腸，以清除腸道內(nèi)容物，減輕術(shù)后腹脹，避免術(shù)后因腸脹氣壓迫血管吻合口；若需置入胃管，要選用細(xì)而軟的胃管并充分后輕輕插入，以免引起食管下端及胃底曲張靜脈破裂出血。脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否正常。

2.4術(shù)后護(hù)理

監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓變化，觀察面色、肢端毛細(xì)血管網(wǎng)充盈時(shí)間等休克體征，并觀察有無(wú)胃出血等癥狀。觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持傷口敷料干燥。保持引流管通暢，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，若引流出較多新鮮血液，應(yīng)考慮是否發(fā)生內(nèi)出血。一般術(shù)后2～3日，引流量可減少至每天10ml以下，色清，即可拔管。分流術(shù)后病人定時(shí)測(cè)肝功能并監(jiān)測(cè)血氨濃度，觀察病人有無(wú)輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡、譫妄等肝昏迷前驅(qū)癥狀。保護(hù)肝臟：缺氧可加重肝功能損害，給予氧氣吸入：禁用嗎啡等對(duì)肝功能有損害的藥物；術(shù)后禁食，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔出胃管后，可給流質(zhì)飲食，后逐漸改為半流質(zhì)飲食或普食。分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類(lèi)攝入。蛋白質(zhì)每日攝入量不能超過(guò)30g，避免誘發(fā)和加重肝性腦病，忌食粗糙和過(guò)熱食物，禁煙酒。發(fā)熱是術(shù)后常見(jiàn)反應(yīng)，一般在38℃左右，2～3日后恢復(fù)正常。脾切除術(shù)后發(fā)熱可持續(xù)1～2周，體溫不超過(guò)38℃，須加以注意，做好解釋工作。預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用有效抗生素，防止感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[關(guān)鍵詞] 門(mén)靜脈高壓癥;手術(shù)治療;單純脾破裂;食管胃底曲張

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2 [中圖分類(lèi)號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-69-02

門(mén)靜脈高壓癥(Portal hypertension,PHT)在我國(guó)發(fā)病率較高,為提高門(mén)靜脈高壓癥的治療效果,本文對(duì)我院2006年8月~2009年1月收治的PHT患者55例進(jìn)行回顧分析,并報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組55例,男40例,女15例;年齡17～68歲,平均42.5歲;病程1~28年。其中肝炎后肝硬化45例,酒精性肝硬化3例,布-加綜合征1例,原因不明者6例。所有患者均有不同程度的脾腫大和脾功能亢進(jìn),49例有上消化道出血史。

1.2輔助檢查

50例行吞鋇X線檢查,提示食管胃底靜脈無(wú)曲張或輕度曲張12例,中度或重度曲張28例。經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡檢查35例,提示食管胃底靜脈無(wú)曲張或輕度曲張15例,中度或重度曲張20例。術(shù)前彩色多普勒檢查3例有門(mén)靜脈血栓形成。術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)為21例,B級(jí)為17例,C級(jí)為17例。

1.3手術(shù)方法

行單純脾切除術(shù)35例,脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)和胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)20例,門(mén)腔分流術(shù)10例,聯(lián)合手術(shù)(脾腎分流加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)和胃底黏膜下環(huán)扎術(shù))5例,肝移植術(shù)5例。

2 結(jié)果

單純脾切除術(shù)35例,男30例,女5例。31例有消化道出血史,2例有牙齦出血,2例有經(jīng)期子宮大量出血。35例均經(jīng)吞鋇X線檢查,提示輕度食管胃底靜脈曲張15例,19例未見(jiàn)食道胃底靜脈曲張;5例經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡檢查,提示3例有輕微食管胃底靜脈曲張,其余患者均未見(jiàn)異常。無(wú)手術(shù)死亡及肝性腦病發(fā)生,脾功能亢進(jìn)癥狀均改善。

賁門(mén)周?chē)茈x斷及胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)20例,男10例,女10例。20例均有脾腫大和脾功能亢進(jìn)。經(jīng)食管纖維內(nèi)鏡檢查18例,食管胃底靜脈曲張Ⅰ～Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)12例。急癥手術(shù)5例,擇期手術(shù)15例。手術(shù)方式:脾切除后行賁門(mén)周?chē)茈x斷加胃底黏膜下環(huán)扎。術(shù)后1例發(fā)生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。術(shù)后隨訪1～6年,所有患者癥狀均改善。

3 討論

3.1 診斷

門(mén)靜脈高壓癥診斷并不困難,可依據(jù)肝炎病史、飲酒史、脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血、黑便、腹水等臨床表現(xiàn)來(lái)診斷。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善的術(shù)前準(zhǔn)備可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。需在患者一般情況改善、功能分級(jí)在Child A級(jí)的狀態(tài)下繼續(xù)保肝治療,穩(wěn)定后再行手術(shù),避免急診手術(shù)。Child B級(jí)患者主要為入院時(shí)有腹水,給予輸注白蛋白及口服利尿劑后腹水消失。僅靠輸注白蛋白提高血清白蛋白含量及利用利尿藥消除腹水,雖然可以提高Child分級(jí)的水平,但并沒(méi)有改善肝功能,在這種情況下行手術(shù)勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提示Child分級(jí)有一定的缺陷,還需進(jìn)一步探索肝功能分級(jí)的更好方法[1]。

3.3 手術(shù)方法

治療門(mén)靜脈高壓癥的主要目的是為了控制和預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血。我們對(duì)肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生脾功能亢進(jìn)者,經(jīng)內(nèi)鏡及吞鋇X線檢查提示無(wú)明顯的食管胃底靜脈曲張,經(jīng)準(zhǔn)備能耐受手術(shù)者均可行單純脾切除術(shù);對(duì)食管胃底靜脈曲張較重、Child分級(jí)A級(jí)和B級(jí)肝功能較好的患者可選擇分流術(shù)或聯(lián)合手術(shù),我們選擇門(mén)腔分流術(shù)或斷流加脾腎靜脈分流術(shù),二者都有明顯減輕食管靜脈曲張的作用;對(duì)Child分級(jí)B級(jí)或B-C級(jí),特別是近期有大出血史的患者,我們選擇賁門(mén)周?chē)茈x斷加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù),這種手術(shù)基本不降低門(mén)靜脈壓力,保證肝臟血流量,減少肝性腦病的發(fā)生[2]。對(duì)于肝功能Child分級(jí)B級(jí)或C級(jí)肝硬化患者,經(jīng)利尿、抽腹水等內(nèi)科處理無(wú)效者可選擇肝移植手術(shù)。門(mén)靜脈高壓癥合并上消化道大出血來(lái)勢(shì)兇猛,不易制止,容易誘發(fā)肝腎綜合征、肝功能衰竭、頑固性腹水等致命性并發(fā)癥,曲張靜脈一旦發(fā)生出血,短時(shí)間內(nèi)再出血機(jī)會(huì)很大[3]。故對(duì)有明確門(mén)靜脈高壓癥急性大出血的患者,先行非手術(shù)治療,出血停止后待病情好轉(zhuǎn)可擇期手術(shù),對(duì)出血量大且非手術(shù)治療12～36h無(wú)效但無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥者應(yīng)立即手術(shù)治療[4]。急診手術(shù)應(yīng)首選賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù),這達(dá)到即刻止血的目的,又能維持肝血流,對(duì)肝功能影響小,手術(shù)并發(fā)癥率低,術(shù)后生存質(zhì)量高[5]。對(duì)已有一次出血者應(yīng)積極手術(shù)治療,不宜等待再次出血時(shí)手術(shù)。

3.4 圍術(shù)期處理

門(mén)靜脈高壓癥患者多數(shù)體質(zhì)較差,由肝炎后肝硬化引起。應(yīng)嚴(yán)密觀察肝功能,腹腔內(nèi)引流情況、肝性腦病的前兆,護(hù)肝藥物、廣譜抗生素預(yù)防應(yīng)用,胃粘膜的保護(hù),水電解質(zhì)平衡和口腔、呼吸道的管理顯得尤為重要[6],預(yù)防早期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥及防治對(duì)策

術(shù)前糾正低蛋白血癥,積極地改善肝功能等預(yù)防措施最為重要。本組術(shù)后1例發(fā)生肝昏迷,再出血1例,腹腔感染1例。其原因主要有:門(mén)靜脈高壓癥患者機(jī)體抵抗力較差,抗感染能力弱;合并門(mén)靜脈高壓性胃病、腹水,正常的腸道屏障功能減退;上消化道大出血、低血容量休克發(fā)生,腹腔內(nèi)腸道微循環(huán)受損,易致腸道細(xì)菌移位;腹腔引流不暢[7]。因此,術(shù)前積極改善一般狀況,增強(qiáng)其抗感染能力,對(duì)術(shù)前、術(shù)后有效廣譜抗生素的聯(lián)合、足量應(yīng)用,無(wú)菌操作,重視各種引流管的管理,密切注意病情變化。

綜上所述,對(duì)嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者,若無(wú)食管靜脈曲張及出血史可行單純脾切除術(shù),但術(shù)后需密切隨訪;若有近期出血或急性出血保守治療無(wú)效、肝功能Child B-C級(jí)者選擇脾切除加斷流手術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 李小明. 門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和對(duì)策[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(1):85-86.

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[5]楊鎮(zhèn),裘法祖. 脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的療效[J]. 中華外科雜志,2000,38: 645-648.

[6] Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleedingsecondary toportal hypertension[J]. Am J Gastroenterol,1997,92(7):1081-1091.

篇3

關(guān)鍵詞：門(mén)靜脈高壓癥；改良Sugiura術(shù)；臨床療效

門(mén)靜脈高壓癥是一種較為常見(jiàn)的臨床綜合征之一，可并發(fā)上消化道出血，嚴(yán)重影響著患者的生命健康，由于該病的病因及血流動(dòng)力學(xué)方面改變比較復(fù)雜，目前對(duì)于該病的治療方法的觀點(diǎn)尚不一致，對(duì)此病患者采取手術(shù)治療，其主要目的是止血及預(yù)防患者再出血情況的發(fā)生[1，2]。本研究選取在我院就診的95例門(mén)靜脈高壓癥患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析了對(duì)此類(lèi)患者采用改良Sugiura術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2010年5月在我院就診的95例門(mén)靜脈高壓癥患者作為研究對(duì)象，把所有對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組（n=42）和觀察者（n=43）。在42例對(duì)照組患者中，男31例，女11例，年齡為24-70歲，平均年齡為34.84±5.36歲，肝炎后肝硬化和血吸蟲(chóng)性肝硬化患者分別為36例和6例，Child A級(jí)，B級(jí)，C級(jí)患者分別為18例，21例和3例。在43例觀察組患者中，男30例，女13例，年齡為25-71歲，平均年齡為35.01±5.78歲，肝炎后肝硬化和血吸蟲(chóng)性肝硬化患者分別為35例和8例，Child A級(jí)，B級(jí)，C級(jí)患者分別為19例，20例和4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、肝硬化類(lèi)型及Child分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1 方法 所有患者的麻醉方法均選擇全身麻醉，對(duì)患者腹腔探查后，先切除患者的脾臟，而后結(jié)扎患者的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、食管下端外周血管及胃左動(dòng)靜脈，以是否離斷患者高位及異位食管支是判斷手術(shù)是否成功的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，然后游離患者的食管下段和胃上半部分，觀察者患者采用改良Sugiura術(shù)，即采用管形吻合器離斷并釘合賁門(mén)上2-3厘米的食管下端，而對(duì)照組患者采用Hassab術(shù)，所有對(duì)象均成功得到隨訪，隨訪時(shí)間為3年。對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后康復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，及再出血發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 在SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包上進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)后康復(fù)情況采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)后康復(fù)情況有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者的性別，肝硬化類(lèi)型、Child分級(jí)、及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用卡方檢驗(yàn)，以P

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)后康復(fù)情況比較 由表1可知，對(duì)照組和觀察組患者的手術(shù)時(shí)間分別為179.31±29.32min和176.80±28.71min，對(duì)照組和觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間分別為3.48±0.52d和3.36±0.56d，對(duì)照組和觀察組患者的下床時(shí)間分別為3.75±1.68d和3.81±1.57d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及下床時(shí)間均無(wú)明顯變化（P>0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 由表2可知，對(duì)照組和觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.81%和18.60%，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯改變（P>0.05）。

2.3 兩組患者再出血發(fā)生率比較分析 所有對(duì)象均得到成功隨訪，隨訪期間為3年。在42例對(duì)照組患者中，有8例患者發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率為19.05%；在43例觀察組患者中，有2例患者發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率為4.65%，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的再出血發(fā)生率明顯升高（P

3 討論

對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥患者的治療方法包括分流術(shù)和斷流術(shù)，分流術(shù)是治療門(mén)靜脈高壓癥患者的最早方法，雖然有明顯的降壓效果，有較高的食管靜脈曲張消失率及較高的食管靜脈曲張止血率，但也會(huì)引起分流性腦病及肝功能進(jìn)一步惡化這兩組嚴(yán)重并發(fā)癥，門(mén)奇斷流術(shù)用于治療門(mén)靜脈高壓癥具有很多優(yōu)點(diǎn)，如有利于增大肝門(mén)靜脈灌注量[3]。Sugiura術(shù)手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，創(chuàng)傷范圍及程度較大，適用于肝功能良好的患者，而在我國(guó)，此類(lèi)患者多為肝炎后肝硬化，因此該術(shù)式限制了其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用，改良Sugiura術(shù)是在Sugiura術(shù)基礎(chǔ)上做了一定的改進(jìn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，并引進(jìn)了胃腸管形吻合器[4，5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（179.31±29.32min）較對(duì)照組患者（176.80±28.71min）無(wú)明顯改變（P>0.05），觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（3.48±0.52d）較對(duì)照組患者（3.36±0.56d）無(wú)明顯改變（P>0.05），觀察組患者的下床時(shí)間（3.75±1.68d）較對(duì)照組患者（3.81±1.57d）無(wú)明顯改變（P>0.05），且觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（18.60%）較對(duì)照組患者（23.81%）無(wú)明顯改變，說(shuō)明對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者無(wú)論采用Hassab術(shù)，還是采用改良Sugiura術(shù)，患者的手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異；本研究結(jié)果顯示，觀察組患者再出血發(fā)生率（4.65%）較對(duì)照組患者（19.05%）明顯降低，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]，說(shuō)明對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者采用改良Sugiura術(shù)較Hassab術(shù)能降低患者再出血發(fā)生率，且不影響患者的手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者，采取改良Sugiura術(shù)進(jìn)行治療，能明顯降低患者再出血發(fā)生率，且不延遲患者的手術(shù)時(shí)間及不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 馬優(yōu)鋼，陳化，吳孟超. 改良Sugiura手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的療效評(píng)價(jià)[J]. 中華普外科雜志，2002，17（3）：135-137.

[4] 劉洪，毛媛媛. 改良Sugiura手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥47例臨床分析[J]. 大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，10（6）：46-48.

篇4

【摘要】目的：探討門(mén)靜脈高壓癥致腸系膜上靜脈血栓形成的診治問(wèn)題。方法：總結(jié)分析我院自2001年以來(lái)收治3例臨床資料。結(jié)果：由剖腹探查證實(shí)為腸系膜上靜脈血栓。結(jié)論：正確認(rèn)識(shí)門(mén)靜脈高壓癥致腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，妥善處理術(shù)后并發(fā)癥，有助于進(jìn)一步提高療效。

【關(guān)鍵詞】門(mén)靜脈高壓腸系膜上靜脈血栓診斷與治療

在我國(guó)90%以上門(mén)靜脈高壓癥病人的病因?yàn)楦斡不斡不牟∫蛟谖覈?guó)北方主要為肝炎后肝硬化，肝炎后肝硬化分型為肝內(nèi)型，肝內(nèi)型占門(mén)靜脈高壓癥病人的90%以上，門(mén)靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥包括消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)，門(mén)靜脈高壓也可引起腸系膜靜脈血流淤滯，容易引起血栓形成。腸系膜上靜脈血栓形成是臨床較少見(jiàn)的急腹癥，診斷比較困難，病死率高。我院收治該病3例，分析如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料：

男性2例，女性1例。年齡42－68歲，平均55歲。3例均有肝炎后肝硬化門(mén)靜脈高壓癥病史，其中有1例因門(mén)靜脈高壓脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)2年，術(shù)前2例診斷絞窄性腸梗阻，1例診斷腹痛待查（急性闌尾炎？）。3例均行剖腹探查及壞死腸段切除。

1.2 手術(shù)所見(jiàn)：

缺血腸管為空腸者1例，回腸者為2例，缺血腸管長(zhǎng)度約為40－100cm，平均為70cm。均可見(jiàn)缺血腸段腸管無(wú)粘連、扭轉(zhuǎn)，呈暗紫色，腸壁增厚、水腫、淤血、壞死，該段腸系膜有大片散在出血點(diǎn)，沿腸系膜靜脈有條索狀血栓形成，相應(yīng)病變腸段的動(dòng)脈搏動(dòng)基本消失，腹腔有血性液體，量約800ml－1500ml。術(shù)后病理診斷為混合性（腸系膜上）靜脈血栓形成，腸壁出血性壞死。

1.3結(jié)果：

2例治愈，其中有1例術(shù)后第8天出現(xiàn)血便，繼續(xù)給予抗凝、支持等治療后恢復(fù)良好。1例死亡，為壞死腸段切除吻合術(shù)后第2天（約26小時(shí)）腹腔引流管引流出血性液，再次出現(xiàn)腹痛腹脹加重，考慮為腸系膜靜脈再次血栓形成，因患者肝硬化門(mén)靜脈高壓癥病史時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，家屬放棄再次手術(shù)治療，本例為第1例未行抗凝治療。

2.討論：

在我國(guó)肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門(mén)靜脈高壓癥的常見(jiàn)病因。由于增生的纖維束和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，門(mén)靜脈壓力也就隨之增高。腸系膜上靜脈血栓形成常繼發(fā)于肝硬化門(mén)靜脈高壓致血流淤滯，也可繼發(fā)于腹腔感染、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成血管損傷等。腸系膜上靜脈血栓形成癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛、嘔吐，嘔血和便血更多見(jiàn)，有腹脹和腹部壓痛，腸鳴音減少。腹腔穿刺抽出血液體，常有發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。應(yīng)及早診斷，及早治療，早期可在嚴(yán)密觀察下行抗凝等治療，一旦腹腔穿刺有血性液體，則行壞死腸管切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜，否則術(shù)后靜脈血栓有繼續(xù)發(fā)展的可能。術(shù)后并應(yīng)繼續(xù)行抗凝治療。門(mén)靜脈高癥致腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)和體征無(wú)明顯特異性，術(shù)前要明確診斷比較困難，絕大部分患者是通過(guò)剖腹探查得到證實(shí)。結(jié)合我院3例臨床資料，對(duì)本病的診斷及治療有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

2.1診斷：（1）中老年患者，有肝硬化、門(mén)靜脈高癥病史，另外對(duì)腹腔感染、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)的病人應(yīng)注意本病的可能。（2）腹痛和腹脹呈進(jìn)行性加重。多有腹部不適，便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀，數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛，繼而出現(xiàn)的腹脹常提示由于血供障礙所致的腸麻痹存在。（3）嘔吐及血便。早期嘔吐及血便很少見(jiàn)，當(dāng)腸系膜上靜脈血栓形成后劇烈腹痛，可出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，也可出現(xiàn)嘔血和便血。（4）腹膜刺激癥狀?；颊哂懈共繅和醇胺刺?，但腹肌緊張不甚明顯，與其劇烈腹痛的主訴不相符。（5）腸梗阻的癥狀。除腹痛、腹脹、惡心嘔吐外，病程后期腸鳴音減弱甚至消失，為腸麻痹所致。（6）腹部χ線平片顯示受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴(kuò)張脹氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，平片顯示腹部普遍密度增高。（7）腹腔穿刺可見(jiàn)血性液體。穿刺往往作為手術(shù)探查的重要依據(jù)，因此具有重要意義，但需要與出血壞死性胰腺炎，某些婦科疾病等鑒別。（8）早期可行選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義。

2.2治療：腸系膜上靜脈血栓一旦形成，首先影響靜脈回流，造成受累腸段的充血、滲出、水腫甚至出血壞死，當(dāng)病變累及到腸系膜動(dòng)脈后，其癥狀和體征才會(huì)比較明顯，腸管的壞死將不可避免，與腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥相比，腸系膜上靜脈血栓形成有一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，其臨床表現(xiàn)也不如腸系膜上動(dòng)脈栓塞急劇和兇險(xiǎn)。但應(yīng)及早診斷，及時(shí)治療，早期治療方法包括胃腸減壓、恢復(fù)血容量、廣譜抗生素及抗凝等治療，可使部分患者經(jīng)保守治療后治愈。一旦腹腔穿刺有血性液體，宜及時(shí)考慮剖腹探查，行壞死腸管全部切除，切除范圍應(yīng)包括全部有靜脈血栓形成的腸系膜。千萬(wàn)不要等到腸管大量壞死，患者呈現(xiàn)中毒性休克甚至急性肝、腎功能衰竭，則預(yù)后不佳。

篇5

[關(guān)鍵詞]門(mén)靜脈，高血壓；斷流術(shù)；食管旁靜脈；自由門(mén)靜脈壓

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.34　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1671―7562―(2007)05―0339―04

在我國(guó)，斷流術(shù)仍是目前治療門(mén)靜脈脈高壓癥的主要術(shù)式。傳統(tǒng)的斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，自由門(mén)靜脈壓(FPP)下降不明顯，甚至升高，為了改善此種狀況，我們多年來(lái)對(duì)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)進(jìn)行細(xì)化改進(jìn)，注意保留自然形成的連通門(mén)靜脈和體循環(huán)系統(tǒng)的食管旁靜脈。現(xiàn)將本科門(mén)靜脈高壓癥數(shù)據(jù)庫(kù)的有關(guān)資料報(bào)告如下。

1、資料與方法

1．1　一般資料

依據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為保留自然形成的、病理性擴(kuò)張的食管旁靜脈組154例，以下簡(jiǎn)稱(chēng)選擇組；主動(dòng)(有意識(shí))或被動(dòng)(因解剖或技術(shù)等原因)阻斷自然形成的、病理性擴(kuò)張的食管旁靜脈組33例，以下簡(jiǎn)稱(chēng)傳統(tǒng)組。兩組患者平均年齡、男女比例、術(shù)前大出血發(fā)生率以及胃鏡或上消化道造影顯示食管胃底靜脈中一重度曲張發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

1．2　手術(shù)方法

所有患者均由同一組專(zhuān)科醫(yī)師擇期手術(shù)，術(shù)前均按CTP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)估，部分c級(jí)病例行吲哚氰綠(ICG)試驗(yàn)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，常規(guī)行腹部B超和CT或MRI檢查，了解肝硬化情況、脾臟大小、腹水量、門(mén)靜脈和脾靜脈主干的直徑及血流方向、食管胃底周?chē)o脈曲張程度等情況，并排除肝臟的隱匿性占位，對(duì)CTP分級(jí)C級(jí)或肝儲(chǔ)備功能明顯不足的患者經(jīng)積極內(nèi)科治療后仍不同意行肝臟移植者方行常規(guī)斷流手術(shù)。

手術(shù)方式上，我們根據(jù)食管胃底區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，參照傳統(tǒng)Sugiura手術(shù)和賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)進(jìn)行。取左上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹，將進(jìn)入食管下段和胃底的所有壁外穿通支靜脈逐一結(jié)扎、離斷，游離食管下段6～10cm和上1／3胃，盡可能保留自然形成的、病理性擴(kuò)張的食管旁靜脈和胃冠狀靜脈，對(duì)腸系膜上靜脈和脾靜脈在腹膜后形成的靜脈瘤、臍靜脈交通支和腹壁靜脈交通支等門(mén)體交通支也盡可能保留。常規(guī)于手術(shù)前后經(jīng)網(wǎng)膜靜脈行FPP測(cè)定并行肝活檢。若患者無(wú)上腹部手術(shù)史、未行硬化劑治療或食管下段組織水腫粘連不重，用一次性吻合器行食管下端橫斷及吻合，以阻斷胃腸區(qū)高壓的門(mén)靜脈血流經(jīng)胃及食管壁內(nèi)靜脈流向好發(fā)破裂出血的食管下段靜脈。

1．3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布資料以x±s表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(M)和第25％分位數(shù)～第75％分位數(shù)(QL～QU)表示。手術(shù)前后FPP變化值比較采用配對(duì)f檢驗(yàn)；兩組間平均年齡、平均住院日、FPP降幅以及肝功能比較采用Wil-eoxon檢驗(yàn)；兩組患者的一般情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2　結(jié) 果

2．1　一般情況

術(shù)后共有6例患者因發(fā)生多器官功能衰竭在1～3個(gè)月內(nèi)死亡，病死率3.2％(6／187)，選擇組病死率較低，與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2．2　不同術(shù)式對(duì)FPP的影響

選擇組患者術(shù)后FPP下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2．3　不同術(shù)式對(duì)肝功能的影響

選擇組患者術(shù)后1周天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見(jiàn)表4。

3　討 論

在我國(guó)，斷流術(shù)占門(mén)靜脈高壓癥外科治療的50％以上(肝移植除外)。傳統(tǒng)斷流術(shù)強(qiáng)調(diào)完全阻斷曲張靜脈的血流來(lái)源(尤其強(qiáng)調(diào)胃左靜脈及其與奇靜脈交通的食管旁靜脈)，從而防治食管曲張靜脈破裂大出血，同時(shí)保持較高門(mén)靜脈壓力，維持門(mén)靜脈向肝血流灌注，避免肝功能的進(jìn)一步惡化。然而，術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)的持續(xù)過(guò)高壓，促進(jìn)了食管胃底側(cè)支循環(huán)的建立和靜脈曲張的再發(fā)。術(shù)后再出血率比分流術(shù)高，發(fā)生率一般在10％左右。

FPP的變化一直是門(mén)靜脈高壓癥重要的血流動(dòng)力學(xué)觀測(cè)指標(biāo)，被認(rèn)為是食管胃底曲張靜脈破裂出血的直接原因。大量門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)研究表明，脾切除后經(jīng)脾靜脈回流入門(mén)靜脈的血流減少使FPP顯著下降，完全阻斷食管胃底周?chē)芎驠PP可稍回升甚至明顯高于切脾前。為了改善這種術(shù)后FPP過(guò)高壓的狀態(tài)，我們?cè)谛g(shù)中努力保留病程中自然形成的、病理性擴(kuò)張的代償性分流途徑――食管旁靜脈及其與胃冠狀靜脈在食管胃底周?chē)纬傻慕煌ㄖ?；此外還包括開(kāi)放的臍靜脈、腹壁和腹膜后的靜脈交通支。同時(shí)對(duì)各交通支形成的穿通支靜脈――進(jìn)入胃底和食管下段壁內(nèi)的胃支、食管支、高位食管支和異位高位食管支等靜脈逐一結(jié)扎、離斷，以達(dá)到食管胃底區(qū)有出血危險(xiǎn)部位血運(yùn)的徹底阻斷。本組資料通過(guò)手術(shù)前后FPP的測(cè)定證明，選擇組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后FPP均有所下降，且選擇組患者術(shù)后FPP降幅明顯，與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

篇6

【關(guān)鍵詞】 高血壓

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床效果。方法 對(duì)4例應(yīng)用肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)治療的門(mén)靜脈高壓癥病人的手術(shù)情況、手術(shù)效果、隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 4例病人中，3例接受了肝圓韌帶橋式腸腔分流聯(lián)合斷流術(shù)，1例接受肝圓韌帶橋式脾腎分流術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)。術(shù)中利用肝圓韌帶長(zhǎng)度4～6 cm，平均5　cm。分流后門(mén)靜脈壓力平均下降76 cm H2O，本組無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。隨訪肝功能均有明顯改善，食管胃底靜脈曲張均消失，彩超檢查肝圓韌帶橋無(wú)堵塞，吻合口通暢，無(wú)再出血。結(jié)論 肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)是一種新的有效的治療門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 門(mén)靜脈；高血壓；肝圓韌帶；分流術(shù)；斷流術(shù)；移植

【Abstract】 Objective To Study the feasibility and clinical effect on ligmentum teres hepatisbrdiged shunt combined with devascularization for treatment of portal hypertension.Methods The data of 4 cases with portal hypertension who had been performed on ligmentum teres hepatisbridged shunt combined with devascularization，was analyzed retrospectively.Results 3 of 4 patients had been performed on ligmentam teres hepatisbridged mesocaval shunt combined with devascularization，1 of ligmentam teres hepatisbridged splenorenal shunt combined with devascularization.The graft length used during operation was 4 to 6 cm，the average length was 5　cm.The free portal pressure (FPP) dropped averagely 76 cm H2O after shunt operations.All of the patients had no death and serious operation complications.The followup showed that the esophageal varicosis disappeared，no hemorrhage recurred，the liver function was improved，and the anastomosis of graft kept unblocked.Conclusion The ligment teres hapetisbriged shunt combined with devascularization is a new effective surgical method for treating portal hypertension

【Key words】 portal，hypertension，ligmentum teres hepatis，shunt，devascularization，graft

門(mén)靜脈高壓癥的治療目前爭(zhēng)論頗多，是斷流術(shù)或分流術(shù)單用好，還是聯(lián)合手術(shù)好，目前尚無(wú)定論。近年來(lái)我們創(chuàng)用了肝圓韌帶橋式分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥，臨床應(yīng)用取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 病例資料 病例1 患者，男，50歲，農(nóng)民。因腹脹、乏力、納差、便黑10余天，于2003年10月17日入院。10余天前，出現(xiàn)腹脹、乏力、食欲不振，黑便3次，住院治療后黑便消失，腹脹無(wú)明顯緩解。查體：腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝臟肋下1 cm，脾臟肋緣下未觸及?；?yàn)：血常規(guī)正常，乙肝指標(biāo)陰性，血漿白蛋白28 g/L、球蛋白29　g/L，食道鋇餐顯示食道中下段中度靜脈曲張，CT示肝臟體積增大，形態(tài)失常。脾臟增大、腹水。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2003年10月24日行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷、肝圓韌帶橋式腸腔分流術(shù)。

病例2 患者，女，30歲，農(nóng)民。因腹脹、乏力3個(gè)月伴黑便10 d，于2003年12月8日入院。病人3個(gè)月前出現(xiàn)腹脹、尿少及下肢浮腫、貧血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后服用利尿劑、利血生后癥狀緩解。入院前10 d上述癥狀加重并出現(xiàn)黑便。查體：貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝臟未觸及腫大，脾臟肋下6 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白70　g／L，白細(xì)胞及血小板減少，血漿白蛋白30　g／L，HBsAg、抗HBc抗體陽(yáng)性。食道鋇透示食道靜脈曲張，彩色多普勒超聲提示肝硬變、門(mén)靜脈高壓癥。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于2003年12月30日行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷、肝圓韌帶橋式腸腔分流術(shù)。

病例3 患者，男，39歲，農(nóng)民。因間斷嘔血、黑便1月，于2004年9月23日入院。入院前1個(gè)月始出現(xiàn)嘔血、黑便，并出現(xiàn)休克，經(jīng)保守治療3 d出血停止。此后又發(fā)生消化道出血2次，每次出血量在500～1000　ml左右。查體：貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，腹壁靜脈曲張，腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，脾肋下3　cm，HBsAg、抗HBc、抗HBe陽(yáng)性，血漿白蛋白25　g／L、球蛋白24　g／L，白細(xì)胞及血小板明顯減少，血紅蛋白55　g／L。食道鋇透示食道中下段重度靜脈曲張，彩色多普勒超聲提示肝硬變、腹水、脾大。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2004年10月8日行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷、肝圓韌帶橋式腸腔分流術(shù)。

病例4 患者，女，33歲，農(nóng)民。因乏力、納差10年，加重伴貧血1個(gè)月于2004年11月30日入院。病人10年前出現(xiàn)乏力，并伴納差和腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查診為肝炎，住院治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。此后病人間歇性出現(xiàn)乏力、食欲不振等癥狀。入院前1個(gè)月又出現(xiàn)面色發(fā)黃、貧血，并間斷出現(xiàn)黑便。查體：貧血貌，脾臟肋下10　cm，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及血小板減少，血紅蛋白84　g／L，血漿白蛋白31　g／L、球蛋白32　g／L，乙型肝炎、丙型肝炎指標(biāo)陰性。上消化道鋇餐顯示食道中下段中度靜脈曲張，彩色多普勒超聲提示肝硬變、門(mén)靜脈高壓癥。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于2004年12月8日行脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷、肝圓韌帶橋式脾腎分流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，上腹正中切口。進(jìn)腹后通過(guò)胃網(wǎng)膜右靜脈插入25 mm的硅膠導(dǎo)管至門(mén)靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)自由門(mén)靜脈壓力(FPP)。手術(shù)首先切除脾臟，然后行賁門(mén)周?chē)茈x斷。3例行肝圓韌帶橋式腸腔分流術(shù)病人，首先游離出腸系膜上靜脈外科干3～4 cm，下腔靜脈6～8　cm。游離肝圓韌帶全長(zhǎng)，緊貼肝臟將其切下。修剪去除周?chē)窘M織和纖維結(jié)締組織。切除肝圓韌帶近肝側(cè)6～8　cm(包括肝圓韌帶裂隙段和部分游離段)，仔細(xì)尋找其潛在腔隙，以膽道探子擴(kuò)張法或注水?dāng)U張法擴(kuò)張，擴(kuò)張后其直徑一端約10～15　cm，另一端約06～08　cm。然后根據(jù)架橋長(zhǎng)度及需要的管徑兩端修剪整齊，并以肝素鹽水沖洗。血管阻斷鉗夾住腸系膜上靜脈的右前壁，做一縱向橢圓形切口，先行肝圓韌帶遠(yuǎn)肝側(cè)與腸系膜上靜脈吻合，前后壁均以50線行連續(xù)外翻縫合，吻合口直徑08～10　cm。去除血管阻斷鉗，使肝圓韌帶充盈。

繼之用三翼鉗或心耳鉗分別夾住另一端肝圓韌帶和下腔靜脈左前壁，下腔靜脈縱向做一橢圓形切口，剪開(kāi)口徑與肝圓韌帶近肝側(cè)口徑大小一致，并用肝素生理鹽水沖洗吻合。以50線連續(xù)縫合吻合口后壁，短暫開(kāi)放肝圓韌帶血流，以沖去血塊，再鉗夾后用肝素生理鹽水沖洗吻合口，然后行吻合口前壁吻合，吻合口直徑10～12　cm。1例行肝圓韌帶橋式脾腎分流病人，首先游離出左腎靜脈和胰腺后方的脾靜脈，然后切取肝圓韌帶、擴(kuò)張修整，先將肝圓韌帶遠(yuǎn)肝側(cè)與脾靜脈吻合，然后行肝圓韌帶近肝側(cè)與腎靜脈吻合。手術(shù)中于開(kāi)腹后、切脾后、斷流后、分流后分別測(cè)自由門(mén)靜脈壓力。測(cè)壓管自腹壁引出、固定，備術(shù)后應(yīng)用。

1.3 術(shù)后處理 保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥、預(yù)防肝昏迷及全身應(yīng)用抗生素3～5　d，術(shù)后第3天始經(jīng)門(mén)靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方丹參注射液，連用7～10 d，出院后口服復(fù)方丹參片及華法令，連用3個(gè)月。

2 結(jié)果

全組病人手術(shù)均成功。一般手術(shù)情況及術(shù)中門(mén)靜脈壓力測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1。病人均得到隨訪，術(shù)后隨訪情況見(jiàn)表2。表1 病人手術(shù)情況及門(mén)靜脈壓力動(dòng)態(tài)測(cè)定結(jié)果（略）

3 討論

門(mén)靜脈高壓癥治療的主要問(wèn)題是并發(fā)癥的治療，尤其體現(xiàn)在食管胃底曲張靜脈破裂出血方面。在急性出血時(shí)，非手術(shù)治療目前可使絕大部分病人的出血得以控制。但在出血間期，較為徹底的止血方法仍然是手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法主要有斷流術(shù)、分流術(shù)及斷流術(shù)分流聯(lián)合手術(shù)。斷流術(shù)在治療門(mén)靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血方面經(jīng)過(guò)近幾十年的臨床實(shí)踐和研究，已得到了充分肯定。斷流術(shù)既能保持門(mén)靜脈向肝血流，又具有止血率高、創(chuàng)傷小及術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但斷流術(shù)后亦可引起一系列的病理生理改變?nèi)玳T(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高、全身血液粘度增加，從而使門(mén)靜脈高壓性胃腸病發(fā)生率、門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率增加［1～4］。粘連部位的血管再通或殘剩小血管擴(kuò)張均可致再出血。分流術(shù)止血效果好，但它降低了自由門(mén)靜脈壓力和門(mén)靜脈向肝血流量，易導(dǎo)致術(shù)后肝性腦病。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)不少作者報(bào)道采用分流術(shù)加斷流術(shù)聯(lián)合治療門(mén)靜脈高壓癥。本術(shù)式的主要特點(diǎn)有：①既切斷脾胃區(qū)自發(fā)性上行性分流所致食管胃底出血好發(fā)區(qū)的門(mén)奇靜脈側(cè)支，直接控制出血，又需建立人工信道擴(kuò)大脾胃區(qū)下行性分流，以降低門(mén)靜脈壓力和預(yù)防食管新生靜脈曲張；②術(shù)后保持了一定的自由門(mén)靜脈壓力和有效的門(mén)靜脈向肝血流灌注。因此該術(shù)式既保留了分流術(shù)和斷流術(shù)二者的優(yōu)點(diǎn)，又克服了二者的缺點(diǎn)。門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的研究［5］和臨床應(yīng)用的結(jié)果［6］亦證明了該術(shù)式的優(yōu)越性。本組采用賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)聯(lián)合和腸腔橋式分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥，隨訪結(jié)果表明全組病人術(shù)后肝功能均恢復(fù)正常，食管胃底靜脈曲張消失，無(wú)再出血和肝性腦病發(fā)生，3例病人恢復(fù)了正常工作和勞動(dòng)，取得了較好的療效。

目前在聯(lián)合手術(shù)中斷流術(shù)多采用賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，分流術(shù)一般選擇限制性分流手術(shù)，如脾腎靜脈分流、腸腔分流等。其中以腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)較為常用［6］，因?yàn)槠浞至髁窟m中。然而，側(cè)側(cè)分流亦有其缺點(diǎn)：如隨著時(shí)間的推移，側(cè)側(cè)分流吻合口會(huì)逐漸擴(kuò)大，使手術(shù)后患腦病的發(fā)生機(jī)率越來(lái)越大，肝功能進(jìn)行性惡化；另外，側(cè)側(cè)分流的吻合口本身的形狀是無(wú)法控制的，文獻(xiàn)中所稱(chēng)吻合口大小僅指其長(zhǎng)度，而決定通過(guò)吻合口血流量的卻是吻合口的橫截面積；還有，由于腸系膜上靜脈與下腔靜脈距離較遠(yuǎn)，吻合時(shí)存在張力問(wèn)題，造成技術(shù)上的很大困難，有些病人根本上就難以完成吻合。以上原因使此種分流手術(shù)推廣困難。腸腔靜脈橋式分流可較好解決這些問(wèn)題，不僅對(duì)吻合口的大小和分流量容易控制，而且使手術(shù)變得更容易操作。此種手術(shù)最大的障礙是要選擇合適的靜脈移植材料，目前應(yīng)用最多的是人工血管，另外尚有選擇自體靜脈如大隱靜脈、脾靜脈、頸內(nèi)靜脈的。人工血管價(jià)格昂貴、生物兼容性較差，自體靜脈取材困難。我們選擇自體的肝圓韌帶，將其擴(kuò)張?jiān)偻?，作為靜脈移植材料，創(chuàng)用了肝圓韌帶橋式分流術(shù)。本組4例病人，3例行肝圓韌帶橋式腸腔分流術(shù)，1例行肝圓韌帶橋式脾腎分流術(shù)，均獲成功。從彩超檢查的隨方結(jié)果看，血管通暢，無(wú)血栓形成。其臨床效果亦十分優(yōu)良。

肝圓韌帶是胚胎左臍靜脈在人體發(fā)育過(guò)程中的殘留，呈纖維樣條索，自門(mén)靜脈左支的囊部延至腹壁切跡，分腱膜下段、游離段、裂隙段。游離段和裂隙段多有不全閉鎖的殘腔，而且在門(mén)靜脈高壓癥病人其殘腔較大，有的病人肝圓韌帶可以自然再通。術(shù)中易于擴(kuò)張，直徑可達(dá)10～15　cm。其管壁有彈力纖維、膠原纖維和平滑肌結(jié)構(gòu)等構(gòu)成，富有彈性，腔面有扁平內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋［7］。肝圓韌帶取材容易，并避免了取機(jī)體其它部位血管時(shí)對(duì)身體的損害，是較理想的血管替代材料。我們?cè)闷渲亟ㄩT(mén)靜脈4例，均取得了成功。在此基礎(chǔ)上，我們用以作為門(mén)靜脈高壓癥分流術(shù)的血管搭橋材料，從4例病人的應(yīng)用效果看，十分理想。肝圓韌帶橋式分流術(shù)時(shí)擔(dān)心的主要問(wèn)題是吻合口或橋段靜脈堵塞。手術(shù)時(shí)，肝圓韌帶兩端要修剪整齊，管壁周?chē)嘤嘀炯袄w維結(jié)締組織盡量清除，橋段血管要自然順位，避免扭曲或轉(zhuǎn)角，吻合時(shí)要保證外翻、內(nèi)膜對(duì)合良好，針距和邊距要均勻整齊，本組病人術(shù)后經(jīng)彩超檢查，血管吻合口均通暢。

參 考 文 獻(xiàn)

1．　劉吉奎，蔡景修，王敖川，等．?dāng)嗔餍g(shù)對(duì)肝硬變門(mén)靜脈高壓大鼠胃粘膜影響研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，16（4）：25

2．　陳強(qiáng)譜，杜敏慶，邊風(fēng)國(guó)，等．?dāng)嗔餍g(shù)病人血液流變學(xué)變化［J］．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1995，12(1)：21

3．　陳強(qiáng)譜，徐宏，裴象昌，等．門(mén)靜脈高壓癥斷流術(shù)后腸系膜靜脈血栓形成［J］．中華外科雜志，1995，33（5）：295

4．　陳強(qiáng)譜．脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成［J］．天津醫(yī)藥，1996，24（9）：570

5．　吳志勇，曹暉，邱姜峰．門(mén)靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)研究的意義［J］．中華肝膽外科雜志，2005，11（1）：4

篇7

【關(guān)鍵詞】門(mén)靜脈高壓癥;上消化道出血;外科治療;胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)

Portal hypertension and surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding

XIE Jun-fu.Luyi County,Henan Province Hospital,477282,China

【Abstract】 Objective To study the diagnosis of portal hypertension and upper gastrointestinal bleeding and the effect of the surgical treatment.Methods 52 cases of liver function(Child) A~B Grade PHT and surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with clinical data of 26 cases were randomly divided into treatment group to reduce the flow,drying up,cardia and gastric peripheral vascular surgical amputation.Control group,26 cases in the surgical treatment group,based on increases gastric submucosal cerclage,and the two groups after long-term efficacy and comparative analysis of re-bleeding rates.Results All patients were followed up for 5 years,the treatment group cured 22 cases,4 died,and then bleeding in 5 cases,cure rate of 84.6%improved.Control group,25 cases were cured and 1 died,and then bleeding in 1 case,improved cure rate of 96.1%.The two groups after statistical in control group,bleeding was significantly higher cure rate than that of treatment group,the difference was statistically significant(P

【Key words】Portal hypertension;Upper gastrointestinal bleeding; Surgical therapy; Gastric submucosal cerclage

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.41

作者單位:477282河南省鹿邑縣新集醫(yī)院

門(mén)靜脈高壓癥(portal hypcrtension,PHT)多是由肝硬化導(dǎo)致的一種并發(fā)癥。食管胃底靜脈曲張破裂出血,是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因[1]。脾切除及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)是解決PHT、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂出血等問(wèn)題的外科治療手段[2]。本院自2000年1月至2005年1月共收治肝功能(Child)A~B級(jí)的PHT并上消化道出血患者52例,根據(jù)當(dāng)時(shí)病情隨機(jī)分為治療組(減流、斷流、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù))和對(duì)照組(在減流、斷流、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的基礎(chǔ)上加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù))進(jìn)行治療和研究,均取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床與方法

1.1 一般資料 本組共52例,治療組26例,男25例,女1例,年齡51~62歲,平均58歲。對(duì)照組26例,男24例,女2例,年齡29~52歲,平均38歲。52例患者中,患乙肝后肝硬化50例,酒精性肝硬化2例?；家腋魏蟾斡不∈?~20年,平均13年。Child A級(jí)39例(75%);B級(jí)13例(25%)?；颊呒韧鶡o(wú)消化道出血史而施行脾切+預(yù)防性斷流術(shù)2例;初次出血者32例;二次及以上出血者15例。3例患者因出血量大,經(jīng)保守治療無(wú)法控制而采取急診手術(shù),49例擇期手術(shù)治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照結(jié)合《黃家駟外科學(xué)第六版》[3]:脾臟Ⅱ~Ⅲ腫大,有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn),嘔血、黑便,肝臟縮小或增大、腹水等癥狀。食管X線吞鋇檢查:可發(fā)現(xiàn)70%~80%的患者顯示明顯的靜脈曲張,食管充盈時(shí)曲張的

靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀的負(fù)影。《外科查房實(shí)用手冊(cè)》[4]纖維胃鏡檢查:可在直視下見(jiàn)到食管下段和胃底部的曲張靜脈,可清楚地看到粘膜下的曲張靜脈呈藍(lán)色、迂曲狀,有明顯紅色征者多會(huì)在近期發(fā)生再出血。嘔血時(shí)見(jiàn)出血點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查:可有貧血、白細(xì)胞及血小板減少、肝功能異常、低蛋白血癥。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 減流 根據(jù)脾臟切除后可以減少門(mén)靜脈血流的20%~40%,門(mén)靜脈壓力下降1/3左右,并可解除因脾內(nèi)動(dòng)靜脈短路造成的心臟負(fù)擔(dān)和脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)的理論[4]。而行脾臟切除,食管下段及左半胃外周血管離斷術(shù)。

1.3.2 斷流 是減少和阻斷門(mén)靜脈與奇靜脈系統(tǒng)交通支的手術(shù)。即賁門(mén)及胃底周?chē)茈x斷術(shù)。手術(shù)步驟:進(jìn)腹后首先結(jié)扎脾動(dòng)脈“自體輸血”待脾臟縮小后切除脾臟。沿胃大彎向上游離胃底,直至賁門(mén)左緣。而后將胃向上掀起,于胃后方進(jìn)行胃小彎的操作。先解剖胰胃皺襞,依次結(jié)扎切斷冠狀靜脈的胃支、食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈及與靜脈伴行的同名動(dòng)脈。打開(kāi)賁門(mén)前方漿膜,將食管向上分離致6~8 cm,直致食管裂孔處,離斷高位食管支及食管周?chē)梢?jiàn)的曲張靜脈。

1.3.3 胃底黏膜下環(huán)扎術(shù) 即在減流、斷流操作完成后沿胃大彎側(cè)以胃底全層環(huán)形全層縫扎或黏膜下層縫扎。而后脾床留置引流管關(guān)腹。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0版本的統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)處理,應(yīng)用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析,P

2.2 隨訪 全部病例5年隨訪,治療組治愈22例,死亡4例,再出血5例,治愈好轉(zhuǎn)率84.6%。對(duì)照組治愈25例,死亡1例,再出血1例,治愈好轉(zhuǎn)率96.1%。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)照組治愈率和止血率明顯高于治療組,差異有顯著性意義(P

3 討論

上消化道出血是PHT最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。PHT治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。王宇[5]認(rèn)為近年來(lái),隨著藥物研究和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展,非手術(shù)治療的效果得到了明顯的改善。越來(lái)越多的PHT患者,尤其是急性出血的患者,可以通過(guò)藥物或內(nèi)鏡治療使病情得到控制,但非手術(shù)療法并不能取代手術(shù)治療,手術(shù)治療仍是治療門(mén)靜脈高壓癥的重要手段,尤其是對(duì)非手術(shù)治療失效的患者,非手術(shù)治療可以為手術(shù)創(chuàng)造有利條件,使以手術(shù)治療為主的綜合治療方法能取得更好的治療效果。何志勇等[6]認(rèn)為,盡管藥物、內(nèi)鏡和介入療法治療的發(fā)展使得PHT合并上消化道出血患者的非手術(shù)治療得到了很大的改善,但對(duì)于重度的食管胃底靜脈曲張大出血的患者,即使短期內(nèi)得到了止血,也會(huì)在近期內(nèi)再次出血,患者由于全身狀況及肝功能的進(jìn)一步減退,反而喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)能有效縮短手術(shù)操作時(shí)間和減輕創(chuàng)傷,各種支持藥物的出現(xiàn)及監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使得在以前看來(lái)不能耐受手術(shù)的患者能順利度過(guò)圍手術(shù)期,有效降低了手術(shù)死亡率,手術(shù)止血在PHT合并上消化道出血的治療中占倨主要地位。

3.1 對(duì)PHT病理基礎(chǔ)的理解 根據(jù)各家觀點(diǎn),我院認(rèn)為PHT并發(fā)上消化道出血的患者多見(jiàn)于中年男性,常有慢性乙肝或酒精中毒病史。其病理基礎(chǔ)是肝硬化后門(mén)靜脈回流受阻,壓力升高、側(cè)支循環(huán)建立所致。在PHT早期,肝硬化的程度不重、門(mén)脈壓力略高于正常,一般不存在脾腫大和食管胃底靜脈曲張,以?xún)?nèi)科治療為主。當(dāng)PHT中晚期時(shí),隨著肝硬化的程度逐漸加重,門(mén)靜脈壓力會(huì)逐漸增高,導(dǎo)致充血性脾腫大和脾功能亢進(jìn)。致使血液中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小扳數(shù)量減少,將會(huì)使機(jī)體對(duì)感染的防御能力顯著下降,易發(fā)腹水及腹腔感染,而形成腹膜炎,其次是食管下段和胃底靜脈曲張。許戈良[7]研究表明,當(dāng)門(mén)靜脈壓力梯度超過(guò)10 mm Hg時(shí)靜脈曲張便可出現(xiàn),超過(guò)12 mm Hg時(shí)就有出血的可能,通常再出血的閾值為門(mén)靜脈壓力梯度超過(guò)16 mm Hg。此時(shí)需要手術(shù)治療。

3.2 外科治療PHT并食管胃底靜脈曲張出血的優(yōu)勢(shì) 關(guān)于手術(shù)治療的問(wèn)題我院和國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界觀點(diǎn)是一致的,并認(rèn)為掌握好外科治療的最佳時(shí)機(jī)非常重要,因?yàn)镻HT患者的肝臟纖維化病變、假小葉形成、肝內(nèi)阻塞等病理變化無(wú)法逆轉(zhuǎn)。內(nèi)科治療只能用一些保肝藥物和止血措施,一次次的出血后再輸血,但對(duì)減少出血的風(fēng)險(xiǎn)是毫無(wú)幫助的。另外肝臟對(duì)于缺血性損傷非常敏感,隨著出血次數(shù)的增多肝功能會(huì)越來(lái)越差,搶救成功率會(huì)越來(lái)越低。何時(shí)需要手術(shù)治療?患者缺乏一個(gè)清楚的概念,致使許多患者錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī),而延誤了病情,遺憾終生。我院認(rèn)為;①外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)在很大程度上也取決于肝功能的代償程度。即肝功能好者,手術(shù)效果好;反之,肝功能差者,手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期效果均差;②重點(diǎn)在于正確評(píng)估患者的肝功能,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,盡可能把肝功能糾正至ChildA級(jí)范圍內(nèi);③應(yīng)是患者發(fā)生嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張、重度脾腫大和脾功能亢進(jìn)之后,出現(xiàn)食管、胃底靜脈破裂出血、原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥之前。所以在對(duì)ChildA~B級(jí)狀態(tài)的患者施行減流、斷流、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)是門(mén)靜脈高壓癥并上消化道出血有效的治療手段。趙傳印[8]認(rèn)為,手術(shù)治療PHT并發(fā)上消化道出血可給患者帶來(lái)以下好處;①既能有效地控制和預(yù)防食管胃底靜脈破裂出大血;又能保持門(mén)靜脈血中的營(yíng)養(yǎng)因子,尤其是胰腺血流中的胰島素和胰高糖素直接進(jìn)入肝臟來(lái)維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能;改善胃腸功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平,防止消化道再出血和肝性腦病的發(fā)生;②切除巨脾消除脾功能亢進(jìn),因?yàn)榫奁⒁咽且粋€(gè)病理性的器官,對(duì)機(jī)體有一定的損害作用,會(huì)嚴(yán)重減少體內(nèi)細(xì)胞水平。劉等[9],對(duì)脾切除術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成發(fā)病因素觀察認(rèn)為,脾臟切除后發(fā)現(xiàn)75%患者血小板于術(shù)后2 d內(nèi)上升至正常,通常13~18 d 上升至峰值,然后下降,30 d后降至正常。所以脾切除后,可消除患者脾功能亢進(jìn)性全血細(xì)胞減少癥、使機(jī)體抗感染和防癌的抵抗力明顯提高,恢復(fù)其勞作能力;③患者的腹水、感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)得到預(yù)防和控制,肝功能更會(huì)得到穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)。楊鎮(zhèn)等[10]統(tǒng)計(jì)手術(shù)止血率為98.4%,手術(shù)總死亡率為3.6%,術(shù)后肝性腦病為3.6%。我院選擇賁門(mén)周?chē)茈x斷加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù),這種手術(shù)基本不降低門(mén)靜脈壓力,保證肝臟血流量,減少肝性腦病的發(fā)生,近期止血率100%,總死亡率9.6%?？傊?從理論上講肝硬化門(mén)靜脈高壓的形成是復(fù)雜的,外科手術(shù)的目的是針對(duì)消化道大出血,而不是改善肝臟病變本身,術(shù)后仍然需要內(nèi)、外科及基礎(chǔ)學(xué)科相互協(xié)作保肝藥物治療,綜合考慮,加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)及治療亦是手術(shù)成功的重要保證,標(biāo)本兼治方能從本質(zhì)上達(dá)到門(mén)靜脈高壓癥治療的目的,以提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 門(mén)靜脈高壓癥；肝硬化；膽囊結(jié)石；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.3；R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0083-04

肝硬化是門(mén)靜脈高壓的主要原因，肝硬化進(jìn)展階段存在不同程度的門(mén)靜脈高壓，對(duì)門(mén)脈系統(tǒng)循環(huán)造成嚴(yán)重改變，主要表現(xiàn)為由于門(mén)靜脈壓力的持續(xù)增加，上腔靜脈、膽囊、胰腺、脾臟等血液循環(huán)阻力加大，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放相關(guān)靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等一系列癥候群。膽囊與肝臟及門(mén)靜脈系統(tǒng)關(guān)系密切，不僅位置毗鄰，生物化學(xué)、生理功能、血流動(dòng)力學(xué)等方面均有相互影響，臨床研究顯示，肝硬化門(mén)靜脈高壓膽病發(fā)病率較高，其中肝硬化門(mén)靜脈高壓患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為30%，遠(yuǎn)高于非肝硬化門(mén)靜脈高壓患者[1]。以往研究對(duì)肝硬化與膽囊結(jié)石的關(guān)系主要集中于生物化學(xué)領(lǐng)域的影響，如肝功能損害繼發(fā)一系列生物學(xué)功能異常導(dǎo)致膽汁組成改變[2，3]，而針對(duì)門(mén)靜脈高壓對(duì)膽囊結(jié)石形成的影響研究較少。本研究通過(guò)回顧性分析肝硬化門(mén)靜脈高壓對(duì)膽囊結(jié)石的影響及合并膽囊結(jié)石的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2014年6月我院肝膽外科收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者366例，經(jīng)臨床癥狀、體征、B超、CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診，臨床資料及輔助檢查資料完整，排除原發(fā)性膽囊疾病史、膽囊手術(shù)史、膽囊缺如、膽囊癌、寄生蟲(chóng)病史、其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。男214例，女152例，年齡29～74歲，平均（49.39±10.24）歲，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)119例，B級(jí)165例，C級(jí)82例，臨床診斷合并膽囊結(jié)石88例，不合并膽囊結(jié)石278例，分別作為結(jié)石組和對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化和慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、Child-Pugh分級(jí)依據(jù)2010年版慢性乙型肝炎防治指南[4]。肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[5]。酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年版酒精性肝病診療指南[6]。膽囊結(jié)石、腹水診斷及門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)改變依據(jù)腹部B超、彩色多普勒超聲、CT、MSCT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料包括年齡、性別、肝硬化病因、酗酒史、肝功能、合并腹水等；彩色多普勒超聲肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果，包括肝動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速；收集門(mén)靜脈系統(tǒng)B超及MSCT、MRI等影像學(xué)資料，包括門(mén)靜脈海綿樣變性、門(mén)靜脈血栓、門(mén)靜脈寬度、脾靜脈寬度、胃底靜脈曲張、胰腺周?chē)o脈曲張、膽囊靜脈曲張等；外周血實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、總膽固醇、甘油三酯。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析肝硬化門(mén)靜脈高壓合并膽囊結(jié)石相關(guān)因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P

2結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

見(jiàn)表1。結(jié)石組Child-Pugh分級(jí)B級(jí)和C級(jí)、腹水占比均明顯高于對(duì)照組（P

2.2兩組肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

見(jiàn)表2。結(jié)石組肝動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速明顯大于對(duì)照組（P

2.3兩組門(mén)靜脈系統(tǒng)B超及影像學(xué)征象比較

見(jiàn)表3。結(jié)石組門(mén)靜脈海綿樣變、門(mén)靜脈血栓、胃底靜脈曲張、胰腺周?chē)o脈曲張、膽囊靜脈曲張占比明顯高于對(duì)照組（P

2.4兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

見(jiàn)表4。結(jié)石組外周血總膽紅素水平明顯高于對(duì)照組，白蛋白水平明顯低于對(duì)照組（P0.05）。

2.5門(mén)靜脈高壓合并膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素分析

見(jiàn)表5。將以上各項(xiàng)比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量帶入多因素Logistic回歸分析，合并膽囊結(jié)石為因變量，Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門(mén)靜脈血栓、胰腺周?chē)o脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P

表5 門(mén)靜脈高壓合并膽囊結(jié)石的多因素Logistic回歸分析

3討論

肝硬化是由于肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、結(jié)節(jié)性再生、彌漫性纖維化的所致一種進(jìn)行性慢性肝病，肝臟結(jié)構(gòu)及性質(zhì)發(fā)生質(zhì)的改變，外觀變形、質(zhì)地變硬使肝內(nèi)血管位置、形態(tài)、功能發(fā)生改變[7]。肝門(mén)靜脈匯聚腸系膜下靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈血液進(jìn)入肝臟維持肝臟代謝能源需求，并經(jīng)肝臟進(jìn)行代謝、解毒、合成、滅活等生物化學(xué)處理，肝硬化導(dǎo)致肝血竇狀結(jié)構(gòu)改變血液循環(huán)阻力增加造成門(mén)靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，門(mén)靜脈與腔靜脈間則可聯(lián)通多條側(cè)支循環(huán)緩解血液瘀滯，導(dǎo)致腹壁、食管胃、臍等靜脈曲張或重新開(kāi)放[8]。膽囊毗鄰肝臟，血供、生理功能均與肝臟及門(mén)靜脈相關(guān)，膽囊壁增厚、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊萎縮、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石等是肝硬化患者常見(jiàn)的膽囊病變，其中膽囊結(jié)石發(fā)生率較高[9]。膽囊結(jié)石發(fā)病與膽汁排泄不暢、膽汁組成成分紊亂、感染等有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)部分膽囊炎由單純的門(mén)靜脈高壓引起稱(chēng)為門(mén)靜脈性膽道病[10]，但由于肝硬化是主要的門(mén)靜脈高壓癥病因，單純門(mén)靜脈高壓性膽道病占比較低，因此，本研究仍選取肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者針對(duì)門(mén)靜脈高壓對(duì)膽囊的影響進(jìn)行分析。

本研究患者均存在不同程度門(mén)靜脈高壓，與以往肝硬化與膽囊結(jié)石研究結(jié)果相似[11]，肝功能Child-Pugh分級(jí)和腹水與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，不同肝功能分級(jí)均可能存在門(mén)靜脈高壓，但門(mén)靜脈高壓的程度與Child-Pugh分級(jí)并沒(méi)有明顯的相關(guān)性，Child-Pugh分級(jí)5個(gè)指標(biāo)包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間，其中本研究結(jié)果顯示，腹水、總膽紅素、白蛋白均與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，可歸因于肝功能的損害對(duì)膽囊的影響，同時(shí)由于Child-Pugh分級(jí)是肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)，肝細(xì)胞損害程度加劇、生物化學(xué)功能受損造成毒素和激素滅活減少，消化道黏膜局部防御功能減弱而增加感染可能，膽管及膽囊感染可能導(dǎo)致膽汁濃縮、排除不暢，雌激素水平升高可減少膽汁內(nèi)膽固醇結(jié)合形成水溶性物質(zhì)的磷脂，促進(jìn)膽汁濃縮；結(jié)構(gòu)改變愈加明顯則可能影響門(mén)靜脈循環(huán)[12]，因此，肝硬化門(mén)靜脈合并膽囊結(jié)石主要的原因仍然是肝功能損害。

門(mén)靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)改變分析結(jié)果顯示，肝動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張、收縮期峰值流速、舒張末期流速加快與合并膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊動(dòng)脈主要來(lái)源于肝動(dòng)脈分支，膽囊靜脈回流入門(mén)靜脈，而肝動(dòng)脈擴(kuò)張、血流速度增加與肝硬化血供代償機(jī)制有關(guān)，門(mén)靜脈高壓可使肝動(dòng)、靜脈分流，同時(shí)在三者間形成多種形式的側(cè)支循環(huán)，而肝動(dòng)脈擴(kuò)張、流速增加進(jìn)入到膽囊動(dòng)脈的血流量增加，此時(shí)門(mén)靜脈高壓增大匯入阻力，而造成膽囊長(zhǎng)期瘀血，可能影響膽囊自身生理功能，膽汁分泌減少，成分紊亂，形成結(jié)石，研究認(rèn)為膽囊壁增厚也可能與膽囊瘀血有關(guān)，膽囊壁微循環(huán)受阻，收縮力下降，排空無(wú)力甚至造成梗阻[13]。門(mén)靜脈系統(tǒng)B超及影像學(xué)資料分析結(jié)果顯示，結(jié)石組門(mén)靜脈海綿樣變性、門(mén)靜脈血栓、胃底靜脈曲張、胰腺周?chē)o脈曲張、膽囊靜脈曲張占比明顯高于對(duì)照組，其中膽囊靜脈曲張與以上觀點(diǎn)相符，證明膽囊處于長(zhǎng)期瘀血狀態(tài)，而影響膽汁分泌及排空。門(mén)靜脈海綿樣變是門(mén)靜脈與膽管周?chē)纬上蚋涡缘拿芗鵂畹膫?cè)支循環(huán)，部分或完全性阻塞門(mén)靜脈，進(jìn)一步加劇門(mén)靜脈血流瘀滯，門(mén)靜脈膽支是主要的血管來(lái)源[14]，膽管壁受到側(cè)支擠壓可能形成膽道梗阻，影響膽汁排泄。門(mén)靜脈血栓多發(fā)生于門(mén)靜脈海綿樣變[15]，可能阻塞門(mén)靜脈系統(tǒng)多處側(cè)支或毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部組織的缺血性損傷，門(mén)靜脈海綿樣變發(fā)生門(mén)靜脈血栓可使膽囊、膽管缺血，甚至壞死。胃底靜脈和胰腺周?chē)o脈是門(mén)靜脈-腸系膜靜脈阻塞時(shí)主要開(kāi)發(fā)的兩組側(cè)支路徑[16，17]，而合并膽囊結(jié)石患者更常見(jiàn)于胰腺周?chē)o脈曲張患者，主要考慮為胰十二指腸靜脈分支解剖結(jié)構(gòu)包繞膽囊，靜脈曲張時(shí)對(duì)膽囊形成擠壓，胃底靜脈曲張與門(mén)靜脈高壓程度有關(guān)，但對(duì)膽囊無(wú)明顯的直接影響[18，19]。

多因素分析顯示，Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水、肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門(mén)靜脈血栓、胰腺周?chē)o脈曲張、膽囊靜脈曲張是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)、腹水反映肝功能損害程度，而腹水與門(mén)靜脈高壓造成血管通透性增加有關(guān)，肝動(dòng)脈收縮期峰值流速、門(mén)靜脈血栓、胰腺周?chē)o脈曲張、膽囊靜脈曲張均為門(mén)靜脈高壓造成的一系列血流及血管改變，提示肝硬化門(mén)靜脈高壓合并膽囊結(jié)石與門(mén)靜脈高壓的程度及特點(diǎn)關(guān)系密切。提示在考慮肝功能對(duì)膽囊結(jié)石影響的同時(shí)，關(guān)注門(mén)靜脈高壓的臨床特征對(duì)膽囊及其功能的影響，提高對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)輔檢查的重視，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽囊結(jié)石等膽病的危險(xiǎn)因素。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥;上消化道出血;食道靜脈曲張;脾臟功能亢進(jìn);栓塞;介入治療

【摘要】 目的 探討老年肝硬化門(mén)靜脈高壓癥及上消化道出血患者的最佳臨床治療方式。方法 回顧分析1990～2006年臨床治療的340例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、上消化道出血患者，其中內(nèi)科保守止血治療199例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(tipss)治療32例，雙介入即經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(ptve)聯(lián)合部分性脾栓塞(pse)治療109例。結(jié)果 內(nèi)科保守治療組和tipss組治療有效率明顯低于雙介入治療組(p<0.05)，一年內(nèi)再出血率明顯高于雙介入治療組(p<0.05);雙介入治療組白細(xì)胞在術(shù)后2 w恢復(fù)到正常水平，與術(shù)前比較差異有顯著性(p<0.05),門(mén)脈壓力下降，與術(shù)前比較差異有顯著性(p<0.05)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肝功轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素有所升高，但3個(gè)月以后各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降至正常范圍，與術(shù)前比較有顯著性差異(p<0.05)。結(jié)論 雙介入治療老年肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、上消化道出血是目前最好的臨床選擇。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥;上消化道出血;食道靜脈曲張;脾臟功能亢進(jìn);栓塞;介入治療

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥是一種常見(jiàn)的難治性疾病，目前治療方法較多，包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)和介入療法等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但總體效果仍不令人滿意，尤其是老年肝硬化患者，死亡率很高。wWW.lw881.com為此，筆者嘗試了一種新的介入法來(lái)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，即同時(shí)行經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(ptve)和部分性脾栓塞術(shù)(pse)，真正實(shí)現(xiàn)“非手術(shù)性斷流”。本文通過(guò)回顧性研究該方法的操作技術(shù)和治療機(jī)制，評(píng)估其有效性和安全性，并與傳統(tǒng)的治療效果作對(duì)比，為介入斷流術(shù)在肝硬化門(mén)靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

選取1990～2006年16年間臨床治療的340例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、上消化道出血患者，其中保守治療組199例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(tipss)組32例，雙介入治療組109例;男207例，女133例，年齡56～68〔平均(61±5)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：全部病人均經(jīng)過(guò)ct、胃鏡、鋇餐透視、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，均明確診斷為肝硬化食管、胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)。所有病人均有出血史，不同程度的合并低蛋白血癥、腹水、貧血、黃疸以及肝性腦病等情況。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療組

采用三腔管氣囊壓迫和/或聯(lián)合應(yīng)用藥物，如垂體后葉素、酚妥拉明、普萘洛爾(心得安)等。

1.2.2 tipss組

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流。

1.2.3 雙介入治療組

應(yīng)用seldinger法行股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈后，再行ptve。取右側(cè)腋中線第7～8肋間，局部消毒鋪單，用2%利多卡因5 ml作局部麻醉。使用18～22號(hào)穿刺針，水平方向進(jìn)針，針尖距離11～12胸椎橫突外緣3 cm處，即達(dá)門(mén)靜脈主干血管分支處，取出針芯見(jiàn)有暗紅色血液流出。造影劑“冒煙”，證實(shí)為門(mén)靜脈。從套針尾孔內(nèi)插入j型導(dǎo)管，逆行插入門(mén)脈至與脊柱棘突重疊處，調(diào)整管頭方向，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下使其插入胃冠狀靜脈深處，造影并減影后，先用魚(yú)肝油酸鈉(具體用量根據(jù)情況確定)徹底閉塞食道、胃底曲張的靜脈叢，回撤導(dǎo)管至胃冠狀靜脈入門(mén)脈開(kāi)口處釋放鋼圈1～2枚。造影顯示胃冠狀靜脈已完全閉塞。同樣的方法栓塞胃短靜脈。送脾動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管超選擇入脾下極動(dòng)脈和中極動(dòng)脈，緩慢推注明膠海綿碎末，使下極、中級(jí)動(dòng)脈徹底栓塞。達(dá)到的目的是使脾臟栓塞范圍達(dá)60%～80%。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

三組病例均統(tǒng)計(jì)其住院期間的治療有效率和1年內(nèi)的再出血率。雙介入治療組患者統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后的白細(xì)胞、血小板、門(mén)靜脈壓以及肝功等指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用spss12.0軟件。數(shù)據(jù)以x±s表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 三組病例的治療有效率和再出血率

保守治療組59例患者止血無(wú)效而死亡，死亡率29.65%，治療有效率70.4%，一年內(nèi)再出血的患者42例(30.0%)。tipss組26例(78.1%)達(dá)到止血效果，1年內(nèi)有15例患者出現(xiàn)分流道狹窄或閉塞，使門(mén)靜脈壓回升，并發(fā)生再出血，再出血率46.9%。雙介入治療組102例(93.6%)有效，其中19例急診患者完全成功，隨訪觀察1年96例(88.07%)一年內(nèi)未再出血，再出血率為11.9%。雙介入治療組的治療有效率明顯高于保守治療組及tipss組，再出血率低于保守治療組及tipss組(均p<0.05)。

2.2 雙介入治療組患者術(shù)前及術(shù)后的白細(xì)胞、血小板、門(mén)靜脈壓以及肝功等指標(biāo)的變化情況

白細(xì)胞計(jì)數(shù)在栓塞后2 d很快上升，2 w左右恢復(fù)到正常水平。血小板計(jì)數(shù)在栓塞后1～2個(gè)月內(nèi)迅速上升到正?；A(chǔ)水平之上，2個(gè)月后即可穩(wěn)定在栓塞前2倍的水平。隨訪觀察，患者在1年左右血常規(guī)完全恢復(fù)到正常范圍。見(jiàn)表1。術(shù)前門(mén)脈壓(fpp)(39.25±9.62) cmh2o，ptve術(shù)后fpp為(46.78±7.34) cmh2o，pse術(shù)后fpp降至(2.79±6.59) cmh2o。肝功能的變化見(jiàn)表2。2例肝性腦病消失，腹水、低蛋白血癥明顯改善。表1 手術(shù)前后白細(xì)胞、血小板變化表2 術(shù)后不同時(shí)間肝功能改善情況

3 討 論

雙介入療法即ptve和pse兩種方式聯(lián)合同時(shí)栓塞食管胃底的曲張靜脈叢及部分脾實(shí)質(zhì)，通過(guò)有效的降低門(mén)靜脈壓力，改善肝功能、白細(xì)胞以及血小板的水平，最大程度的預(yù)防并減少上消化道出血的發(fā)生，尤為適合具有病史長(zhǎng)、病情重、體質(zhì)差、耐受性差等特點(diǎn)的老年患者。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，反常血流沿胃、食管壁內(nèi)、外兩個(gè)方向最后流入食管黏膜下靜脈叢。栓塞術(shù)能同時(shí)阻斷賁門(mén)區(qū)胃、食管壁內(nèi)、外的反常血流，起到賁門(mén)周?chē)茈x斷和食管橫斷的斷流作用;2000年以前只用鋼圈栓塞胃冠狀靜脈、胃短靜脈的主干，曲張血管的側(cè)支循環(huán)容易重新建立，出血的幾率增加，其中有19例術(shù)后均有不同程度的再出血。以后增加了無(wú)水酒精栓塞劑，使食管胃底黏膜下靜脈叢徹底閉塞，杜絕了側(cè)支循環(huán)血管的重新建立，而且達(dá)到了止血的目的，具有較好的立即止血和遠(yuǎn)期止血效果。

pes使有效的脾實(shí)質(zhì)減少〔1〕，進(jìn)一步減少流入門(mén)脈的血流，間接地使脾靜脈血流減少，降低了門(mén)靜脈的壓力，彌補(bǔ)了靜脈曲張栓塞后引起的門(mén)脈壓力增高的不足，降低了門(mén)脈形成血栓的幾率，緩解了脾功能亢進(jìn)的癥狀，使全血細(xì)胞恢復(fù)，同時(shí)還部分留有脾臟，保留了脾臟的正常功能。因?yàn)檎r(shí)脾靜脈血流量占門(mén)靜脈血流量的20%左右，肝硬化后其比例明顯升高，高達(dá)70%以上〔2〕。所以部分性脾動(dòng)脈栓塞后可以降低門(mén)靜脈的壓力，減少側(cè)支循環(huán)充盈，亦可達(dá)到控制和預(yù)防消化道出血的目的。肝功能得到改善，可能與脾動(dòng)脈栓塞后，肝動(dòng)脈血流量增加及曲張靜脈出血控制后內(nèi)臟血管恢復(fù)正常供血有關(guān)。

本文對(duì)390例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥、上消化道出血患者，應(yīng)用不同的治療方法，統(tǒng)計(jì)臨床療效表明，內(nèi)科治療大多無(wú)效或短時(shí)間內(nèi)繼續(xù)出血;內(nèi)鏡硬化劑注射近期療效好，但中遠(yuǎn)期療效欠佳，再出血率較高，很多病人需反復(fù)治療;外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，由于大出血的病人一般情況均較差，很難承受如此大的手術(shù)，從而失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前已經(jīng)明確，tipss術(shù)后狹窄與再出血密切相關(guān)，幾乎所有再出血患者均存在分流道的嚴(yán)重狹窄，由于分流道狹窄當(dāng)前尚不能預(yù)防，雖可重復(fù)介入處理，但再通后仍有同樣的再狹窄機(jī)會(huì)〔3～5〕，故tipss對(duì)預(yù)防曲張靜脈破裂出血的中遠(yuǎn)期效果還不盡如人意。在我國(guó)肝炎后肝硬化是門(mén)脈高壓癥的主要原因。這類(lèi)患者往往肝功能損害比較嚴(yán)重。在急性出血時(shí)，一般全身狀況較差，因此止血療法要力求損傷小，患者負(fù)擔(dān)輕、安全性好、病死率低，近期止血效果確切，遠(yuǎn)期止血效果滿意，操作簡(jiǎn)單，便于推廣。ptve聯(lián)合pse具備了以上的優(yōu)點(diǎn)，因此，在技術(shù)條件具備，有充分經(jīng)驗(yàn)的前提下，根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理地考慮選擇采用該療法。

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篇10

［關(guān)鍵詞］ 門(mén)靜脈高壓；動(dòng)物模型；犬

Difference of medicine consistency of blood in liver between the portal hypertension and normal canines and clinical value

［Abstract］ Objective To explore the difference of protective liver medicine’s consistency in liver between the portal hypertension (PH) and normal canines，and demonstrate the reasons that the curative effect of difference of protective liver medicine isn’t well under the situation of portal hypertension.Methods To contrast the medicine consistency of blood in liver injected by vein of head and hepatic artery before and after PH canines model and calculate the areaunder curve.Results The medicine consistency of blood in liver as same as in vein injected by head vein.It is 2.78 times that the medicine consistency of blood in liver of normal canine injected by vein of head contrast with the PH canine，while it is 3.76 times that the medicine consistency of blood in liver of PH canine injected by hepatic artery contrast with the head vein.Conclusion Under the situation of PHT，to provide routine medicine by peripheral vein can’t make the medicine consistency of blood in liver reach the effective dosage，but the medicine injected by hepatic artery is a hopeful way.

［Key words］ portal hypertension；disease model；canine

在我國(guó)門(mén)靜脈高壓癥（PH）病人中90％是由于肝臟疾病引起，其中肝硬化最為常見(jiàn)［1］。引起肝硬化的原因很多，病因治療必不可少，各種保肝藥物的治療也是重要的環(huán)節(jié)。但是臨床中經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)很多保肝藥物對(duì)于急性肝損傷有很好的輔助療效，但對(duì)PH患者的保肝治療并未有預(yù)期效果。本研究選用了臨床常用效果較好的保肝藥物還原型谷胱甘肽［2］通過(guò)PH動(dòng)物疾病模型對(duì)上述現(xiàn)象做了初步探討，旨在揭示其中部分原因。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 西安地區(qū)健康雜種犬10只（由西安交通大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供），體重（17.38±2.12）kg，實(shí)驗(yàn)前肝臟活檢無(wú)病變，AST、ALT、白蛋白、球蛋白均正常。采取自身對(duì)照分組，造模前均為正常犬組，造模后為PH犬組。

1.2 試劑 還原型谷胱甘肽（GSH）由重慶藥友制藥有限公司友情提供。谷胱甘肽檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京建成生物有限公司。

1.3 麻醉及造模方法 動(dòng)物術(shù)前晚禁食。2.5％硫噴妥鈉1ml/kg靜脈注射麻醉，上肢建立靜脈通道。犬開(kāi)腹后，先不進(jìn)行任何操作。其中5條犬經(jīng)外周靜脈（頭靜脈）推注GSH 30mg/kg＋0.9％生理鹽水共20ml，20min推完。以推完瞬間計(jì)為0時(shí)刻，每隔10min分別從肝臟左前葉和胃網(wǎng)膜靜脈抽血1ml肝素抗凝管保存，以1h為限，各為7次。另外5條犬，經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈肝動(dòng)脈置泵后，經(jīng)泵推注GSH 30mg/kg+0.9%生理鹽水共20ml，20min推完。同樣以上述方法采取血樣。上述操作完成后，采用縮窄門(mén)靜脈主干1/2加絲線慢性栓塞法制備肝前性門(mén)靜脈高壓模型［3］，并于腸系膜上靜脈分支插管至門(mén)靜脈以腋中線為“0”點(diǎn)，測(cè)量門(mén)靜脈壓力。造模3周后待模型成功后，再次測(cè)量門(mén)靜脈壓力并按上述方法分別測(cè)量PH犬經(jīng)外周靜脈及肝動(dòng)脈給藥的肝血藥濃度。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 （1）PH模型門(mén)靜脈壓力（portal vein pressure，PVP）及一般情況；（2）正常犬經(jīng)頭靜脈給藥肝臟GSH的血藥濃度和外周血藥濃度變化，采用紫外線分光光度法測(cè)定給藥后不同時(shí)刻肝臟及外周血中GSH的濃度變化繪制藥－時(shí)（簡(jiǎn)稱(chēng)CT曲線）曲線，計(jì)算曲線下面積(areaunder curve，AUC)；（3）PH犬經(jīng)頭靜脈及肝動(dòng)脈給藥肝臟GSH的血藥濃度變化，同樣繪制CT曲線，計(jì)算曲線下面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)靜脈高壓模型PVP及一般情況 實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前PVP為（1.33±0.28）kPa，術(shù)后3周為（2.83±0.66）kPa，有極其顯著的差異（P

2.2 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥外周血藥濃度和肝血藥濃度的變化 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥后其外周血與肝血的血藥濃度的變化趨勢(shì)基本一致，其血藥峰值濃度相差不大，60min血藥濃度基本相等，AUC的比值1.12∶1(P>0.05)。其血藥濃度變化情況及CT曲線分別見(jiàn)圖1和表1。

2.3 正常犬與PH犬經(jīng)頭靜脈注射GSH的肝血藥濃度變化 正常犬經(jīng)頭靜脈給藥后，隨即出現(xiàn)峰值，其后出現(xiàn)緩慢下降，與PH犬變化規(guī)律基本相似但其峰值血藥濃度及60min時(shí)血藥濃度分別是PH犬的1.98倍和7.17倍，AUC曲線下面積的比值為2.78∶1（P0.05

2.4 PH犬經(jīng)頭靜脈及肝動(dòng)脈注射GSH的肝血藥濃度變化 PH犬經(jīng)肝動(dòng)脈給藥其肝血藥濃度峰值出現(xiàn)與頭靜脈給藥相似，其峰值血藥濃度和60min血藥濃度分別是經(jīng)頭靜脈給藥的2.21倍和11.87倍，AUC的比值為3.76∶1(P

3 討論

在肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)，存在內(nèi)臟高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這是由于內(nèi)臟小血管阻力下降，內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，經(jīng)內(nèi)臟動(dòng)脈流入門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量(portal venous inflow，PVI)增加的結(jié)果。但是由于門(mén)靜脈的阻力增加，大量的側(cè)支分流，門(mén)靜脈入肝血流一定是減少的，肝動(dòng)脈血流代償增加以彌補(bǔ)一定的入肝血流減少。除外慢性肝病病因難以徹底祛除使保肝治療效果較差這一原因，上述血流動(dòng)力學(xué)的改變，使很多保肝藥物經(jīng)口服或靜脈注射后不能有效地到達(dá)肝臟保持一定的藥物濃度，而藥物的藥理效應(yīng)強(qiáng)度與其在作用部位的濃度密切相關(guān)［5］，因此治療效果就不盡如人意。

本實(shí)驗(yàn)中正常犬經(jīng)頭靜脈給藥后，分別測(cè)量肝血藥濃度和外周血藥濃度。發(fā)現(xiàn)它們的差距不大，AUC也基本相等，說(shuō)明正常犬由于肝臟的血流動(dòng)力學(xué)正常，肝臟灌注良好，藥物很快就可以達(dá)到與外周血相同的血藥濃度。同樣經(jīng)頭靜脈給藥正常犬和PH犬的肝臟血藥濃度AUC面積之差達(dá)2.78倍，可以說(shuō)明保肝藥物對(duì)急性肝損傷效果較好而對(duì)PH患者較差的部分原因。急性肝損傷的患者只有短暫的門(mén)靜脈壓力升高，其血流動(dòng)力學(xué)基本正常，因此可以保證門(mén)靜脈入肝血流，通過(guò)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的灌注使肝血藥濃度達(dá)到有效濃度和劑量。PH患者由于血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，門(mén)靜脈入肝血流大量減少，雖然經(jīng)肝動(dòng)脈的代償可以增加部分肝臟血流量，但總的入肝血流仍是減少的，加之部分藥物經(jīng)側(cè)支循環(huán)再次進(jìn)入體循環(huán)，這樣也就增加了藥物在其他組織器官的分布和經(jīng)腎臟排泄的機(jī)會(huì)，加速了藥物的代謝，這樣很難達(dá)到和維持有效的肝血藥濃度。臨床為提高療效可以采取增大藥物劑量的方法，但是具體將藥量提高多少、周期增加多長(zhǎng)都很難把握。另外增大藥物劑量所帶來(lái)的毒副作用也是很難避免的?？紤]到肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)肝動(dòng)脈血流量代償增加這一現(xiàn)象，本研究采用經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈向肝動(dòng)脈置泵這一方法在不影響肝動(dòng)脈血供的前提下通過(guò)該途徑給藥取得了良好的效果。PH犬經(jīng)肝動(dòng)脈給藥與經(jīng)頭靜脈給藥肝臟血藥濃度AUC面積達(dá)3.76倍之差，也驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。當(dāng)然由于各種藥物的代謝途徑、半衰期、作用機(jī)制都不盡相同，因此本研究通過(guò)還原型谷胱甘肽這一種保肝藥物取得的資料還帶有一定片面性，對(duì)于不同的藥物都應(yīng)該通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)計(jì)算最佳的給藥劑量，才能安全可靠的用于臨床治療。

本研究表明，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓患者通過(guò)肝動(dòng)脈途徑給藥是一個(gè)可以提高療效、減小藥物毒副作用、安全可靠、有希望的治療方法。

1 黃莚庭.門(mén)靜脈高壓癥外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，22-23

2 程書(shū)權(quán)，梁擴(kuò)寰.保肝藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展.現(xiàn)代診斷與治療，2000，5:158-160.

3 李宗芳，劉效恭，王英，等.縮窄門(mén)靜脈主干1/2加絲線慢性栓塞制備犬門(mén)脈高壓癥模型.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1997，14:314-315.

4 劉云姝，李維麗，鄭如宏.藥-時(shí)曲線下面積的數(shù)值計(jì)算方法.中國(guó)藥學(xué)雜志，1999，34(10):35-36.