導(dǎo)語：脾動(dòng)靜脈瘺合并乙型肝炎致門脈高壓癥論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】乙型肝炎

患者，男，45歲，醫(yī)生。主因反復(fù)便血3年，嘔血20余天于2008年3月20日入院。既往有乙肝病史3年，無血吸蟲病史，無外傷及手術(shù)史，查體：貧血貌，腹部平坦，肝肋下未觸及，脾肋下8cm，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。入院后化驗(yàn)血常規(guī)示三系降低：白細(xì)胞1.12×109/L,紅細(xì)胞3.31×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板40×109/L，大便隱血試驗(yàn)陰性，凝血指標(biāo)：PT16.6s，APTT28.4s，肝功能：白蛋白36.2g/L，總膽紅素23.4μmol/L，直接膽紅素11.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶37u/L，乙肝病毒學(xué)指標(biāo)：HBsAg（+），HBcAb（+）,HBeAb（+）,HBV-DNA定量正常。胃鏡下于食管下端見四條曲張靜脈，大部分表面可見血泡樣紅色征，無活動(dòng)出血。胃底未見曲張靜脈。門脈系統(tǒng)彩超見門靜脈約13mm，脾靜脈近脾門處約23mm，因脾靜脈明顯增寬，但胃底靜脈曲張不顯著，考慮可能存在門靜脈、脾靜脈血栓、脾靜脈受壓、炎癥粘連等情況，遂行門脈系統(tǒng)MRI血管成像顯示：門靜脈17mm，脾靜脈最寬約27mm，胃左靜脈明顯增寬。擬行脾切除加脾腎分流術(shù)，4月6日術(shù)中見：肝臟存在較多結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，色暗紅，以測壓器測門靜脈壓力26mmHg，冠狀靜脈、脾靜脈明顯擴(kuò)張，近脾門處可見局部血管腫塊，有震顫，與周圍組織粘連緊密，切除脾臟及此腫塊后解剖發(fā)現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺，再次測門靜脈壓力為22mmHg。未行分流術(shù)。

術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利拔管、傷口拆線，術(shù)后1周查血常規(guī)：白細(xì)胞19.84×109/L，紅細(xì)胞3.32×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板386×109/L，肝、腎功能、凝血功能檢測正常。2周后復(fù)查胃鏡：于食管壁見殘余曲張靜脈，未見新發(fā)曲張靜脈。術(shù)后病理：淤血性脾腫大，血管壁厚薄不一，有變性，符合脾動(dòng)靜脈瘺管壁。隨訪3個(gè)月，患者無嘔血、便血等表現(xiàn)。

討論：脾動(dòng)靜脈瘺作為肝前因素，致門脈高壓癥較為少見，合并肝炎者更為少見，自從Weigert［1］第一次報(bào)道以來，世界文獻(xiàn)已報(bào)道約100例［2］。80%見于女性，以經(jīng)產(chǎn)婦較多見，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺有先天性和后天性兩種因素，先天性原因有脾內(nèi)和血管瘤損傷，后天性原因有自發(fā)性、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素，如外科手術(shù)（脾切除）［3］、穿刺性脾門靜脈造影等［4］。這種病人癥狀、體征早期不明顯，常常是出現(xiàn)門脈高壓并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水后才被發(fā)現(xiàn)。

本例患者術(shù)前輔助檢查顯示脾靜脈較門靜脈增寬明顯，且冠狀靜脈亦有明顯增寬，提示為區(qū)域性門脈高壓癥，原因不明。在文獻(xiàn)中［5］，區(qū)域性門脈高壓癥常見于脾靜脈血栓形成、胰腺疾?。ㄈ缫认倌[瘤、胰腺炎、胰腺囊腫等）致門靜脈或脾靜脈受壓等情況。脾動(dòng)靜脈瘺引起者所占比例較小，本病例無外傷及手術(shù)史，既往有乙型肝炎病史，入院后腹部聽診未聞及血管雜音，故病因診斷時(shí)極易考慮為單純乙肝后肝硬化致門脈高壓癥。術(shù)中見患者肝臟暗紅，有結(jié)節(jié)狀改變，質(zhì)地韌，脾切除前測門靜脈壓力明顯升高，肝硬化、門脈高壓癥診斷明確，切除脾臟及動(dòng)靜脈瘺后門靜脈壓力下降幅度明顯（4mmHg），脾靜脈、冠狀靜脈增寬較門靜脈明顯之現(xiàn)象得到解釋，證明門脈高壓原因主要為脾動(dòng)靜脈瘺，肝炎引起之肝硬化起次要作用，本病例術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告存在血管變性，考慮可能為自發(fā)性脾動(dòng)靜脈血管壁變性，形成局部動(dòng)脈瘤，長期發(fā)展導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺形成，而且乙型肝炎也起重要作用［6］。

所以，臨床出現(xiàn)肝硬化合并區(qū)域性門脈高壓時(shí)，要考慮到動(dòng)靜脈瘺形成，做到早期診斷，早期限制病情進(jìn)展。在區(qū)域性門脈高壓病因不明，臨床表現(xiàn)解釋不清時(shí)，可考慮行脾血管造影，如發(fā)現(xiàn)造影劑自動(dòng)脈向靜脈分流，則可明確診斷，F(xiàn)alappa等［7］認(rèn)為門脈高壓癥合并以下任何一種情況時(shí)應(yīng)行脾動(dòng)脈血管造影：（1）肝功能相對(duì)良好；（2）腹部鈍性或銳性創(chuàng)傷史；（3）腹部手術(shù)史；（4）多次妊娠婦女；即使沒有門脈高壓癥，如發(fā)現(xiàn)腹部雜音者也提示可能存在動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)行血管造影，不幸的是脾動(dòng)靜脈瘺往往在手術(shù)中或尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

術(shù)前明確診斷可根據(jù)情況選擇最佳手術(shù)方式，手術(shù)準(zhǔn)備更充分，或者可避免不必要的手術(shù)，如行脾動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)。本病例已并發(fā)嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)，手術(shù)切除脾臟已成必然，脾及動(dòng)靜脈瘺切除后門脈壓力明顯下降，考慮食管靜脈曲張會(huì)緩解，故未行分流術(shù)?；颊咝g(shù)后血常規(guī)、肝功能、胃鏡檢查及隨訪結(jié)果均提示恢復(fù)良好。

【參考文獻(xiàn)】

1WeigertC.IndieMilzvenegeborsteneAneurysmaeinerMilzarterie.VirchowsArchPathAnat，1886,104:26-30.

2DiLecceF,ViganoP.Splenicartero-venousfistulaandportalhypertension.Acasereportwithreviewoftheliterature.GChir,2006,27（8-9）:328-330.

3CruscoF.Post-operativesplenicarteriovenousfistuladetectedwith16-multidetectorcomputedtomography.BrJRadiol,2007,80（957）:216-218.

4ChaitA,MarguliesM.Splenicarteriovenousfistulafollowingpercutaneoussplenoportography.Radiology,1966,87:518.

5何天霖，周穎奇.左側(cè)門脈高壓癥的診斷和外科治療.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23：803-804.

6FukuokaK,KasugaH.Acaseofmultiplesmallpulmonaryarteriovenousfistulaswithchronichepatitisandabdominalvesselabnormalities.NihonKyobuShikkanGakkaiZasshi,1989,27（11）:1362-1366.

7FalappaP.Portosystemicarteriovenousfistulas.Gastrointest.Radiol,1980,5:137-141