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我院于2008年1月～2009年2月收治輸卵管妊娠86例，其中行腹腔鏡下保守治療150例，年齡17～41歲，未破裂型32例，破裂型10例，流產(chǎn)型46例，未產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦51例，重復(fù)輸卵管妊娠8例，腹部手術(shù)史6例，盆腔炎史20例，人工流產(chǎn)史52例。

二、臨床表現(xiàn)

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位及病變的發(fā)展階段(有無流產(chǎn)或破裂以及腹腔內(nèi)出血多少與時間長短等)相關(guān)。

1.癥狀

(1)停經(jīng)：多有6～8周停經(jīng)史，但有20%～30%的患者無明顯停經(jīng)史。輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間可較長。

(2)腹痛：為患者就診的主要癥狀，早期可為一側(cè)下腹隱痛，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，患者常感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐。血液聚于子宮直腸陷凹處時，可有墜脹感。隨內(nèi)出血增多，可有全腹疼痛或出現(xiàn)胃部或肩胛部放射性疼痛。

(3)陰道流血：常有少量不規(guī)則流血，色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。

(4)暈厥與休克：由腹腔內(nèi)出血增多及劇烈腹痛所引起，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。短期內(nèi)出血量越多，癥狀越嚴重。

(5)盆腔及下腹部包塊：當輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，內(nèi)出血量較多、時間較長可形成血腫，血腫與周圍組織或器官粘連形成盆腔包塊。若包塊較大或位置較高者，可于下腹部捫及。

2.體征

(1)一般情況：可呈貧血貌。急性大出血時，可有面色蒼白、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫多正常。

(2)腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，有輕度肌緊張。內(nèi)出血較多時有移動性濁音。部分患者下腹部可捫及包塊。

(3)盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，子宮較軟、略大，可有宮頸舉痛，可觸及一側(cè)附件軟性包塊，觸痛。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯。內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感?；蛟谧訉m一側(cè)或其后方可觸及較大腫塊，邊界多不清，觸痛明顯。病變時間長，血腫機化變硬，邊界可清楚。

三、診斷要點

輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤診或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)典型；若診斷尚不確定時應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化。若腹痛加劇、盆腔包塊增大以及血紅蛋白下降，均有助于診斷。

1.臨床表現(xiàn) 停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)(詳見上)。

2.HCG檢測 尿β-HCG酶聯(lián)免疫試紙法測定簡便，但此法為定性試驗，敏感性不高。血清β-HCG測定(放免法或酶標法)可定量動態(tài)觀察血中β-HCG的變化(48小時β-HCG增高

3.超聲檢查 B型超聲檢查有助于異位妊娠的診斷。

異位妊娠B超影像的特點：子宮增大，但宮腔內(nèi)無妊娠囊，無胎芽；附件區(qū)出現(xiàn)低回聲區(qū)，若有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠；注意區(qū)別宮內(nèi)妊娠的妊娠囊與異位妊娠時宮內(nèi)出現(xiàn)的假性妊娠囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處可見液性暗區(qū)影像，對異位妊娠亦有診斷價值。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲顯像有時可能發(fā)生錯誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及β- HCG測定等，對診斷的幫助較大。

4.陰道后穹隆穿刺及腹腔穿刺 后穹隆穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。穿刺抽出不凝血液，說明有盆腔內(nèi)出血。急性大量內(nèi)出血，腹部移動性濁音陽性者可行腹腔穿刺術(shù)。

5.腹腔鏡檢查 適應(yīng)于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者，也可用于急。

腹癥診斷困難的患者。但有腹腔內(nèi)大出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。

6.診斷性刮宮 用于陰道流血較多不能排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的患者，診刮及宮腔內(nèi)容物病理檢查為蛻膜，無絨毛時可排除宮內(nèi)妊娠。

輸卵管妊娠在診斷時應(yīng)注意與流產(chǎn)、黃體破裂、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及卵巢巧克力囊腫破裂等鑒別診斷。

四、臨床治療

治療原則：以手術(shù)為主，其次為藥物治療。

1.緊急搶救異位妊娠破裂，有腹腔內(nèi)大出血、休克患者應(yīng)及時輸液、輸血，在糾正休克的同時做好急診手術(shù)準備。

2.手術(shù)治療術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術(shù)。

(1)輸卵管切除術(shù)：多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管妊娠破裂口大、急性內(nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時盡快開腹，提出患側(cè)輸卵管并鉗夾出血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除。

對輸卵管間質(zhì)部妊娠。應(yīng)力爭在其破裂前手術(shù)，手術(shù)應(yīng)做子宮角部楔形切除，若因出血危及患者生命或縫合止血困難，必要時可切除子宮。

輸卵管妊娠腹腔內(nèi)大量出血情況緊急或缺乏血源時，進行自體輸血為搶救患者的有力措施。回收腹腔內(nèi)血液應(yīng)符合以下條件：

1)妊娠小于12周，胎膜未破。

2)出血時間在24小時以內(nèi)，血液未受污染。

3)每100ml血液加入3.8%枸櫞酸鈉10ml(或肝素600U)抗凝，經(jīng)6～8層紗布或20μm微孔過濾器過濾，回輸。輸血400ml可補充10%葡萄糖酸鈣 10ml。

(2)保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。壺腹部妊娠可選用輸卵管切開術(shù)或造口術(shù)，峽部妊娠可做節(jié)段切除和端端吻合術(shù)等。保守性手術(shù)多行腹腔鏡手術(shù)，也可行開腹手術(shù)。

3.非手術(shù)治療 藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的患者。應(yīng)符合下列條件：①輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；②輸卵管包塊直徑

可采用全身和局部用藥，目前常用的藥物有以下幾種：

(1)甲氨蝶呤(MTX)：全身用藥的常用劑量為0.4mg/(kg·d)，肌注，5日為一療程，若單次劑量肌注常用1 mg/kg或50mg/m2。局部用藥可采用B型超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后注入 MTX 20mg，若β-HCG一周后無下降可再注射或改行手術(shù)治療。

應(yīng)用化療藥物治療，部分患者可能失敗，故在治療期間應(yīng)用B型超聲和β-HCG進行嚴密監(jiān)護。若用藥后2周β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為有效。若病情無改善和加重，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。

(2)其他藥物：氟尿嘧啶、前列腺素F-2α、天花粉等。

(3)中醫(yī)、中藥治療：根據(jù)中醫(yī)辨證論治，本病屬于血瘀少腹、不通則痛的實證，故以活血化瘀、消癥為治則。優(yōu)點是免除手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。但中醫(yī)治療應(yīng)掌握指征，輸卵管間質(zhì)部妊娠、嚴重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者，均不應(yīng)采用中醫(yī)、中藥治療，而應(yīng)及早手術(shù)。

參 考 文 獻

[1]張寶星，姚元慶.輸卵管妊娠的藥物治療進展[J];醫(yī)學(xué)信息;2000年12期.

[2]屈利萍，郭燕舞.輸卵管妊娠藥物治療三種方法比較[J];湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報;2004年04期.

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【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；診斷；治療

【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0132-02

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。異位妊娠95%為輸卵管妊娠。臨床發(fā)展有3種表現(xiàn)，即急性、亞急性與慢性。峽部或間質(zhì)部破裂多為急性，壺腹部流產(chǎn)呈陣發(fā)性腹痛，多為亞急性。傘部妊娠流產(chǎn)多為反復(fù)少量出血，為慢性過程。

1 癥狀典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血

1.1 停經(jīng)停經(jīng)時間長短與輸卵管妊娠發(fā)生的部位有關(guān)。大多數(shù)患者有6一8周停經(jīng)史，但輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長。還有20%一30%患者無停經(jīng)史，把異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認為是停經(jīng)。

1.2 腹痛輸卵管妊娠患者的主要癥狀，占95%。隨著胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，腹疼常突然加重，并伴有惡心、嘔吐。開始為患側(cè)下腹劇痛，出血多時刺激腹膜產(chǎn)生全腹劇痛。當血流到上腹刺激橫隔，則有肩部痛。有時出血暫停，疼痛緩解，數(shù)小時或數(shù)日后又再發(fā)作。

1.3 陰道不規(guī)則出血占60%-80%。胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐、量少呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜碎片排出，蛻膜呈碎片狀或完整排出，完整排出時呈子宮腔的三角形，稱子宮管型，有診斷意義。

1.4 暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。

1.5 腹部包塊：少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊而來就診，此種多屬陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠破裂出血形成的血腫時間較長的，血液凝固并與周圍組織或器官發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，腹部可捫及。

2 體征

2.1 腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，以病側(cè)較為顯著。腹肌輕度肌緊張，一般無板狀腹。出血較多時，叩診有移動性濁音。部分患者下腹可觸及包塊。

2.2 陰道檢查：宮頸有舉痛，變軟。子宮正常大小或稍大、稍軟。出血多時有漂浮感。子宮直腸陷窩飽滿，有明顯觸痛。一側(cè)盆腔飽滿感，或觸到境界不清的包塊，有明顯壓痛。

2.3 當腹腔出血不多時，血壓可代償性輕度升高；當腹腔出血較多時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細數(shù)、心率增快和血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫通常正常，有時低熱，當并發(fā)感染時可達390C.

3 診斷

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)主要臨床表現(xiàn)（閉經(jīng)、腹痛、異常出血）、典型的體征（宮頸舉痛、擺動痛、子宮增大小于停經(jīng)月份、一側(cè)包塊、子宮漂浮感、腹膜刺激征、移動性濁音陽性）及輔助檢查（尿孕試驗陽性、血HCG值低于宮內(nèi)孕、宮內(nèi)未見孕囊、附件區(qū)囊性占位、盆腔有積液）不難作出診斷。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需采用輔助檢查方能確診。

3.1 陰道后彎隆穿刺術(shù)：若抽出陳舊不凝血液，則可診為異位妊娠。

3.2 hCG測定：異位妊娠時，患者體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低。連續(xù)測定血hCG，若倍增時間大于7日，異位妊娠可能性大；倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

3.3 孕酮測定：血清孕酮水平偏低血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時，血清孕酮多數(shù)在10-25ng/ml之間。如果血清孕酮值>25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；如果其值

3.4 B型超聲診斷 B超對異位妊娠診斷必不可少，還有助于明確異位妊娠部位和大小。宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。

3.5 診斷性刮宮：很少應(yīng)用，適用于不能存活宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷和超聲檢查不能確定妊娠部位者。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。

3.6 腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準。早期宮外孕尚未破裂，僅在盆腔中查到有壓痛的腫塊，易與附件炎性腫塊混淆，此種情況可用腹腔鏡檢查助診。

4 治療

4.1 手術(shù)療法

4.1.1 輸卵管切除術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，暫時控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管。

4.1.2 保守性手術(shù)：所謂保守性手術(shù)，原則上是去除宮外妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。

4.1.3 腹腔鏡手術(shù)：輸卵管妊娠手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡完成，其中腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法。除非生命征不穩(wěn)定，需要快速進腹止血并完成手術(shù)，其余情況均可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。

4.2 非手術(shù)治療：適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。適應(yīng)癥為：①無藥物治療的禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑≤4cm；④血hCG

參考文獻

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008.

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【關(guān)鍵詞】 輸卵管妊娠 內(nèi)膜腺細胞

治療

一、診斷

1.早期輸卵管妊娠時，一般無明顯體征。腹腔內(nèi)出血多時，病人可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。如體溫超過38℃，則考慮大多數(shù)合并感染。

2.內(nèi)出血不多時，僅患側(cè)腹部有壓痛；內(nèi)出血量多時，可有整個下腹部明顯壓痛及反跳痛，患側(cè)為著，但腹肌輕微緊張；叩診時有移動性濁音。由局部血腫包塊形成時，則于下腹部可觸及固定的包塊。反復(fù)出血并聚積時，包塊可不斷增大變硬。

3.盆腔檢查

(1)陰道內(nèi)少量血液。

(2)未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，子宮較大較軟，可能觸及長大的輸卵管及輕度壓痛。

(3)發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛；宮頸著色、輕度水腫、變軟，明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時可引起劇烈疼痛，這是加重對腹膜的刺激所致；子宮略為增大，變軟；內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感；子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯，活動性差。病變持續(xù)較久時，腫塊機化變硬，邊界漸清楚，常與子宮粘連在一起，觸痛程度已減輕。輸卵管間質(zhì)部妊娠時，子宮大小與停經(jīng)月份基本相符，但是子宮不對稱，一側(cè)角部突出，局部有明顯壓痛；破裂所致的征象與子宮破裂極相似。

二、治療

原則是手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

1.手術(shù)治療 病人內(nèi)出血較多時，病人處于緊急狀態(tài)，立即行開腹手術(shù)。

(1)切除患側(cè)輸卵管：峽部或壺腹部妊娠破裂型、已生育、內(nèi)出血并發(fā)休克的病人。在積極糾正休克的同時切除患側(cè)輸卵管。

(2)保留患側(cè)輸卵管手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除。

根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若傘端妊娠可擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管開窗術(shù)；峽部妊娠行病變節(jié)段切除再端端吻合。有條件醫(yī)院可行腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗術(shù)。

(3)根據(jù)病人失血情況術(shù)中、術(shù)后及時補充血液及膠體液，全血、濃縮紅細胞、血漿、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)等。

2.非手術(shù)治療 適合于早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕病人。

(1)化學(xué)治療：一般適用于早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕病人。輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者，腫塊直徑

全身用藥：甲氨蝶呤(氨甲喋呤)0.4mg／(kg·d)，肌內(nèi)注射，5d為1個療程，若單次劑量肌內(nèi)注射，常用lmg／kg或50mg／m。計算，在治療第4天和第7天測血清β-HCG，若治療后4～7d，β-HCG下降

局部用藥：可采用在B超監(jiān)測下穿刺或腹腔鏡直視下將藥物直接注入到輸卵管的妊娠囊中。

(2)中醫(yī)治療：中醫(yī)認為異位妊娠瘀阻下腹，可免除手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。治療以活血化瘀、散積消癥為主。

(3)期待療法：少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無須手術(shù)治療或藥物治療。適用于：①疼痛較輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管破裂的證據(jù)；④血β-HCG低于1000U／L，且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊

3.快速處理破裂、不全流產(chǎn)型宮外孕病情危重，迅速做出診斷，將病人放置于頭低、下肢抬高15°的抗休克，吸氧、保溫、開放靜脈通路，靜脈滴注生理鹽水或林格液，抽靜脈血急查血常規(guī)、出凝血時間、備血、備皮。以最快的速度送往手術(shù)室。如病人處于深度休克，立即就地手術(shù)。

參 考 文 獻

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，182.

[2]段思靜，，劉業(yè)珍.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)治療的術(shù)式探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科臨床進展，2006，15(8):633-635.

篇4

1 病歷介紹

患者，女，25歲，住院號：2012-2355，以“停經(jīng)50天，陰道不規(guī)則出血7天，腹痛3小時”為主訴于2012年5月17日入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律。LMP：2012.3.28，于停經(jīng)50天時因陰道持續(xù)少量出血7天，伴腹痛來院就診。查陰超示：右側(cè)附件不均質(zhì)回聲（考慮宮外孕），宮腔積液，盆腔積液。尿HCG陽性。后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。以“異位妊娠”收住院。當日急診在全麻腹腔鏡下行探查術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部增大約2.5cm×1cm，表面紫黑色，盆腔積血約100ml，左側(cè)附件及右側(cè)卵巢外觀未見異常，子宮大小正常。因患者未生育，行“清胚造口術(shù)”。術(shù)后病檢：（右側(cè)輸卵管管腔內(nèi)組織）血凝塊中查到胎盤絨毛和滋養(yǎng)細胞。病理號：2012-0684。于5月21日臨床痊愈出院。

患者出院后于5月23日出現(xiàn)下腹部不適，來本院查陰超未見異常。查血HCG：1847.00mIU/ml。尿HCG陽性。于5月28日復(fù)查血HCG：1489.00mIU/ml。于5月30日出現(xiàn)下腹部疼痛，伴墜脹。再次復(fù)查陰超：盆腔積液。行后穹隆穿刺抽出不凝血4ml，以“①異位妊娠；②黃體破裂”收住院。住院號：2012-2564。當日又在全麻下行腹腔鏡下急診探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸卵管壺腹部增大約3cm*3cm，表面紫黑色，傘部可見活動性出血，盆腔積血及凝血塊約300ml，右側(cè)輸卵管壺腹部可見“清胚造口術(shù)”痕，大網(wǎng)膜與之粘連，雙側(cè)卵巢外觀未見異常，子宮大小正常。再次行左側(cè)輸卵管壺腹部清胚造口術(shù)。病檢示：（左側(cè)輸卵管管腔內(nèi)組織）血凝塊中查到胎盤絨毛和滋養(yǎng)細胞，符合輸卵管妊娠。病理號：2012-0770。術(shù)后分別復(fù)查血HCG：563.60mIU/ml。血HCG：94.68mIU/ml。于6月6日出院。

2 討 論

臨床工作中作者見到的異位妊娠種類囊括了目前教科書上所有記錄的種類。如：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、子宮殘角妊娠、宮內(nèi)、宮外同時妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、異位妊娠合并黃體破裂、受精卵經(jīng)右側(cè)輸卵管妊娠經(jīng)過盆腔游走至左側(cè)輸卵管傘端妊娠（既往因異位妊娠行左側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，僅剩輸卵管傘端）等情況[1-2]。此病例在第一次術(shù)中，僅探查見右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，未見到其它異常情況，行右側(cè)輸卵管清胚造口術(shù)，術(shù)后病檢證實異位妊娠。術(shù)后13日又發(fā)病，再次術(shù)中探查見左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，行左側(cè)輸卵管清胚造口術(shù)，術(shù)后病檢再次證實異位妊娠?？紤]該病人系雙側(cè)輸卵管同時妊娠，第一次術(shù)中未見到左側(cè)輸卵管病灶，原因可能有2種：①當時孕囊發(fā)育太小，肉眼無法辨別[3-4]；②術(shù)中探查不仔細，導(dǎo)致漏診所致。經(jīng)過十余天的生長發(fā)育，再次發(fā)病。希望臨床中引起醫(yī)生警惕[5-6]。

參考文獻

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[4] 周玉梅，王榮吉，申繼東.先后兩側(cè)宮外孕超聲介入治療成功1例[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2001，10（2）：116.

篇5

[關(guān)鍵詞] 米非司酮; 甲氨蝶呤; 輸卵管妊娠

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-185-02

近年來異位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢,異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,發(fā)病率約1%,是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見,占異位妊娠95%左右。其中壺腹部妊娠最多見,約占78%,其次為峽部、傘部、間質(zhì)部妊娠較少見。隨著現(xiàn)代診斷水平的提高,早期診斷率也明顯提高。雖然腹腔鏡近年大力推廣,但保守治療仍主要用于早期輸卵管妊娠要求保留生育能力的育齡患者。甲氨蝶呤治療早期輸卵管妊娠是目前常用方法。為探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期輸卵管妊娠的效果,對我院2003年6月～2008年6月治療早期輸卵管妊娠保守治療90例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2003年6月～2008年6月住院治療的早期輸卵管妊娠要求保留生育能力的年輕患者90例納入標準;均符合下列條件:①無藥物治療的禁忌證,肝、腎功能正常,患者自愿要求保守治療;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm,無胎心搏動;④血β-HCG2000U/L;⑤無明顯內(nèi)出血[1]。

1.2 方法

所有患者均住院治療,治療期間均為I級護理,按給藥方法分為兩組。米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤為聯(lián)合治療組(A組),甲氨蝶呤單獨治療為對照組(B組),A組45例:米非司酮50mg口服,前后空腹2h,12h一次,連用3d,同時甲氨蝶呤按0.4mg/(kg?d)肌注,一天1次,連用5d[4]。B組45例:單獨用甲氨蝶呤0.4mg/(kg?d)肌注,一天1次,連用5d。治療期間注意腹痛及陰道出血及生命體征變化。在治療第4、7日各測血β-HCG一次。如果連續(xù)下降或下降≥15%,以后每周測血β-HCG直至降至5U/L。在甲氨蝶呤治療期間,注意應(yīng)用B超和β-HCG進行嚴密監(jiān)護,并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。用藥1~2周B超檢測包塊大小情況一次,常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

1.3 療效觀察

成功:①血β-HCG連續(xù)下降或下降≥25%;②3周B超及婦科檢查盆腔包塊縮小≥40%;③子宮直腸窩積液消失或者減少60%;④腹痛緩解或消失、陰道流血減少或停止者為顯效,生命體征穩(wěn)定。失敗:用藥后血β-HCG持續(xù)下降不明顯或升高,患者出現(xiàn)腹痛或腹痛加劇,輸卵管破裂癥狀,盆腔包塊增大,或者妊娠囊破裂引起腹腔內(nèi)出血增多,最終以手術(shù)治療[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗標準:α= 0.05。

2結(jié)果

2.1 兩種方法治療后療效比較

B組34例治愈,11例失敗病例第4、7下降天血β-HCG15%出現(xiàn)急腹癥腹痛、腹痛加劇改為立即手術(shù)。A組41例成功,4例失敗病例中2例出現(xiàn)急腹癥腹痛、腹痛加劇手術(shù),2例血β-HCG持續(xù)上升,B超示包塊增大,1例可見胎心博動,2例均改為手術(shù)。見表1。

2.2 兩組副反應(yīng)情況

B組副反應(yīng)發(fā)生率20%(9/45);7例胃腸道反應(yīng);2例口腔潰瘍,經(jīng)對癥治療后癥狀消失。A組副反應(yīng)發(fā)生率24.4%(11/45),9例胃腸道反應(yīng),1例口腔潰瘍,1例肝功不正常,經(jīng)對癥處理后癥狀消失。兩組副反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異性,兩組病例無一例骨髓抑制反應(yīng)。

3 討論

米非司酮是合成類固醇,其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮,與孕酮的親和力較黃體酮高5倍,因其能竟爭性地與蛻膜的孕激素受體結(jié)合抑制孕酮的活性致使絨毛組織發(fā)生退變,蛻膜發(fā)生萎縮性壞死,導(dǎo)致胚胎死亡。甲氨蝶呤作為抗代謝藥是葉酸的拮抗劑能抑制二氫葉酸還原酶,干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸,使DNA合成受阻抑制滋養(yǎng)細胞增值,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落,而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育,終為吸收[3]。在研究中甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合治愈率為91%,治愈率明顯提高,血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間明顯減少,包塊縮小率,平均住院日均優(yōu)于B組,故是保守治療輸卵管妊娠值得推廣的一種方法。

異位妊娠的發(fā)生率有逐年上升趨勢,日漸趨于年輕化。異位妊娠早期診斷率明顯提高,輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多。對于早期確診為異位妊娠,未破裂或流產(chǎn)型患者,有生育要求特別是對于僅剩一側(cè)輸卵管的患者,采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療,安全、有效、副作用小;治療方法簡單易行,無創(chuàng)傷,并發(fā)癥少,住院時間短,住院費用少,減輕患者的痛苦;再次宮內(nèi)妊娠機會高,患者容易接受,值得廣泛應(yīng)用。

異位妊娠的病因主要是輸卵管炎癥[4]。近年來人工流產(chǎn)率升高,特別是未婚女孩,往往人流后感染引起輸卵管周圍炎,造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,蠕動減少,影響受精卵運行,造成異位妊娠。故認為甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療成功后,應(yīng)再配合中藥治療,以活血化瘀,促進包塊吸收,改善異位妊娠部位與周圍組織的粘連,真正改善異位妊娠的預(yù)后,對患者以后的生活更為有利。

[參考文獻]

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-110.

[2] 劉玉秋. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠的臨床觀察[J]. 中國婦幼保健,2008,23(12):34.

[3] 楊雪,譚笑梅. 甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效比較及適應(yīng)癥選擇[J]. 中國婦幼保健,2008,23(12):35.

篇6

[中圖分類號] R714.22+4　[文獻標識碼] D　[文章編號] 1672-4208(2009)03-0085-01

例1，30歲，因停經(jīng)52 d，少量陰道流血16 d，下腹痛1h，以異位妊娠于2005年1月23日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，人流2次。1月7日起出現(xiàn)少量陰道流血。1月17日在外院行B超檢查示：宮內(nèi)未見孕囊。查血β－HCG：2524U/L。1月23日出現(xiàn)下腹劇痛急診入院。經(jīng)陰道B超檢查示：子宮大小正常，宮內(nèi)未見孕囊，左側(cè)宮旁不均質(zhì)回聲光團21 mm×19 mm，邊界欠清，宮旁積液暗區(qū)44 mm×51mm×29 mm，內(nèi)見低淡光點。B超診斷：左側(cè)輸卵管妊娠，盆腔積血。行剖腹探查術(shù)，見左側(cè)宮角部膨大，表面呈紫藍色，伴圓韌帶外側(cè)移位，行左側(cè)宮角及左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：左側(cè)宮角見絨毛組織。

例2，23歲，因停經(jīng)51 d，下腹痛2周，以異位妊娠于2005年4月20日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則。停經(jīng)后出現(xiàn)惡心不適，2月6日起出現(xiàn)下腹隱痛。我院門診查尿HCG(+)，經(jīng)陰道B超檢查示：子宮增大，宮內(nèi)未見孕囊，左側(cè)宮旁見不均回聲光團31 mm×30 mm，邊界清，內(nèi)見胚芽回聲，長約10 mm，并見胎心搏動，宮旁積液暗區(qū)15 mm×4mm。B超診斷：左側(cè)輸卵管妊娠，宮旁少量積液。行剖腹探查術(shù)，見左圓韌帶內(nèi)側(cè)方宮角部膨大，表面呈紫藍色，行左側(cè)宮角及左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：宮角平滑肌組織表面及肌間可見絨毛及滋養(yǎng)葉細胞。

討 論 宮角妊娠是指受精卵種植在于宮角部并在此生長發(fā)育。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠不同，其受精卵附著在輸卵管口近官腔側(cè)，胚胎向官腔側(cè)發(fā)育生長，而不是向間質(zhì)部發(fā)育。但由于胚胎著床部位與輸卵管間質(zhì)部接近，超聲檢查難以將兩者截然分清。臨床B超檢查若發(fā)現(xiàn)妊娠囊近一側(cè)宮角部位時，要注意觀察孕囊周圍的子宮肌層：如孕囊有薄層肌肉圍繞，但其外上方肌層不完整或消失，考慮輸卵管間質(zhì)部妊娠可能性大；如孕囊有完整肌層圍繞，則考慮宮角妊娠可能性大。當首次超聲檢查未能明確鑒別時，可先不直接下定位診斷，如病人無急腹癥表現(xiàn)，觀察1～2周，有時隨子宮增大，妊娠囊可突入宮腔，成為正常妊娠；而部分在生長過程中向輸卵管方向生長，則成為輸卵管妊娠。如宮角妊娠診斷明確，可隨訪觀察至妊娠足月，一旦出現(xiàn)子宮角破裂可能或急性破裂現(xiàn)象，需作子宮角切除術(shù)；如輸卵管間質(zhì)部妊娠確診，須及時手術(shù)。因兩者在臨床處理上有所不同，所以及早明確診斷尤其重要。

篇7

    【關(guān)鍵詞】  輸卵管妊娠

    【摘要】  目的  評價宮腔鏡直視下輸卵管插管注入甲氨蝶呤(MTX)治療輸卵管妊娠的臨床效果。方法  選取輸卵管妊娠的患者38例,隨機分為兩組,試驗組23例,采用宮腔鏡直視下輸卵管插管一次性注射MTX 40mg治療;對照組15例,采用一次性肌肉注射MTX 50mg/m2治療。結(jié)果  試驗組較對照組血β-HCG下降快,轉(zhuǎn)陰時間短,不良反應(yīng)少,差異有顯著性(P<0.05),但成功率差異無顯著性。結(jié)論  宮腔鏡直視下輸卵管內(nèi)注入MTX治療早期輸卵管妊娠的臨床效果明顯優(yōu)于肌肉注射術(shù)。

    【關(guān)鍵詞】  輸卵管妊娠;宮腔鏡;甲氨蝶呤;療效

    Effects of tubal catheterization and injecting amethopterin under nysteroscopy on tubal pregnancy

    【Abstract】  Objective  To evaluate clinical effects of treating tubal pregancy by tubal catheterization and injecting amethopterin (MTX) by hysteroscopy.Methods  38 women of tubal pregancy were divided into two groups randomly.23 women were  underwent tubal catheterization and injected MTX 40mg by hysteroscopy as trial group.15 women were treated by injecting in muscle MTX 50mg/m2 as control group.Results  β-HCG decreased more quickly,negtive time of β-HCG was obviosly shorter and side effects of MTX was rare in trial group than that in control group (P<0.05).But there was no significant differences in treating rate of success.Conclusion Therapeutic effects of tubal catheterization and injecting MTX by hysteroscopy is obviously better than that by muscle.

    【Key words】  tubal pregancy;hysteroscopy;amethopterin;therapeutic effects

    早期輸卵管妊娠可以通過保守治療獲得成功,避免了手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔干擾,并保留完整的輸卵管,且一次性局部注射小劑量甲氨蝶呤(MTX),成功率高,毒副作用小。本文通過對23例輸卵管妊娠患者進行宮腔鏡直視下輸卵管插管注入MTX殺胚治療,取得滿意的療效,總結(jié)如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  隨機選擇2000年1月~2003年12月我院就診的早期輸卵管妊娠患者38例,年齡21~35歲,平均26歲;停經(jīng)35~42天,平均40天。均符合保守治療指征[1]:(1)無藥物治療的禁忌證;(2)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);(3)輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;(4)血β-HCG<2000u/L;(5)無明顯內(nèi)出血。隨機分為兩組:試驗組23例,對照組15例,兩組資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    1.2  方法

    1.2.1  治療方法  治療組采用德國狼牌宮腔鏡(46mm硬鏡),5%葡萄糖液連續(xù)灌注,膨?qū)m壓力100~150mmHg。緩慢置入宮腔鏡,仔細觀察宮腔,尋找輸卵管口,將硬膜外麻醉管準確插入患側(cè)輸卵管口1~2cm,緩慢注入(約5min)溶于2ml注射用水的MTX 40mg,停留3min拔管。對照組一次性肌肉注射MTX 50mg/m2。

    1.2.2  監(jiān)測指標  治療期間觀察血壓、脈搏、腹痛、陰道出血情況,以及藥物的不良反應(yīng)。用藥后每周檢查血β-HCG、肝腎功能、B超1次,血常規(guī)2次。治療失敗行剖腹探查的指征:出現(xiàn)劇烈腹痛及內(nèi)出血征象,或治療過程中血β-HCG持續(xù)上升,B超檢查出現(xiàn)胎心搏動。隨訪半年。

    1.2.3  療效評定標準  治愈:血β-HCG<5u/L,B超檢查輸卵管包塊消失或縮小50%,月經(jīng)復(fù)潮。有效:血β-HCG下降但未達5u/L以下,B超探查輸卵管包塊無變化,月經(jīng)未復(fù)潮。無效:血β-HCG持續(xù)不下降或上升、包塊增大,需全身用藥或開腹手術(shù)。

    2  結(jié)果

    2.1  兩組治療前后比較  治療前血β-HCG水平及B超提示包塊大小兩組比較差異均無顯著性(P>0.05),表明兩組治療前情況基本一致,具有可比性,見表1。

    2.2  療效評價  兩組血β-HCG在1周內(nèi)下降>50%的百分率差異有顯著性(P<0.05),兩組血β-HCG恢復(fù)正常時間比較,試驗組所需時間較對照組短,差異有顯著性(P<0.05)。表明試驗組較對照組血β-HCG下降快,轉(zhuǎn)陰時間短。見表1。

    2.3  不良反應(yīng)  試驗組無一例出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腎損傷及血象改變。而對照組約半數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,20%出現(xiàn)肝腎損傷及血象下降,經(jīng)對癥治療后逐漸緩解。表明試驗組不良反應(yīng)少。

    表1  兩組治療前后比較(略)

    3  討論

    3.1  藥物與療效  1982年Tanaka[2]首次報道,用MTX治療輸卵管間質(zhì)部妊娠獲得成功。MTX是葉酸類抗代謝藥,通過抑制二氫葉酸還原酶而影響四氫葉酸的生成,抑制DNA合成,從而抑制滋養(yǎng)細胞的增殖并致其死亡[3],殺胚迅速可靠,不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復(fù)。但MTX大量使用可致骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害等。本文23例患者因MTX用量劑量小(40mg),無一例出現(xiàn)毒副作用,且血β-HCG下降快,轉(zhuǎn)陰時間短,月經(jīng)恢復(fù)快。

    3.2  臨床意義  宮腔鏡技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項先進的婦科診療技術(shù),對早期輸卵管妊娠患者采用宮腔鏡直視下輸卵管插管,并一次性局部注射MTX 40mg,藥物劑量小,副作用小,成功率高,避免了手術(shù)創(chuàng)傷,無開腹手術(shù)時麻醉的危險性,患者愿意接受,特別適合于既往有腹部手術(shù)史不愿意再次手術(shù)的患者。對于無子女的患者還可以保留輸卵管功能。嚴格掌握適應(yīng)證,熟練的宮腔鏡下輸卵管插管操作,是成功的關(guān)鍵。

    【參考文獻】

    1  樂杰.婦產(chǎn)科學(xué),第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,115.

篇8

[關(guān)鍵詞]輸卵管妊娠；介入治療；輸卵管通暢情況；Logistic回歸分析

[中圖分類號]R714 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2007）06（c）-057-02

由于器質(zhì)性或功能性病變所致的輸卵管妊娠患者以后不孕的機會增多， 特別是患過盆腔炎的30歲以上的婦女，正常宮內(nèi)妊娠達足月的可能性很小。第一次懷孕即是輸卵管妊娠的生育能力更差，以后宮內(nèi)妊娠的可能性僅為正常的10%，即使能重新妊娠，再次輸卵管妊娠的可能性可達50%[1]。據(jù)有關(guān)資料甲氨蝶呤（MTX）保守治療EP可收到滿意的效果，輸卵管通暢率可達78%[2]，但并沒有有關(guān)保守治療后，特別是MTX介入治療后影響輸卵管通暢有關(guān)因素的報道，故這一方面的研究是十分必要的。我站自2000年3月~2004年11月收治輸卵管妊娠患者875人，全部施行MTX藥物介入治療，本研究隨診輸卵管妊娠保守治療成功患者253例，進行輸卵管造影檢查，并進行相關(guān)因素的調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 對象

選擇我站自2000年3月~2004年11月收治的輸卵管妊娠患者875人，全部施行MTX藥物介入治療，治療成功患者733人，成功率為83.77%。本研究隨診輸卵管妊娠保守治療成功患者253例， 患者年齡(28.83±2.34)歲，孕次為2.00±0.52，停經(jīng)天數(shù)(45.86±6.12) d，治療前血β-HCG為（1 670±202.30） U/L。于觀察結(jié)束時，進行輸卵管顯影檢查，并自行設(shè)計調(diào)查表進行相關(guān)因素的調(diào)查。

1.2 介入治療方法

患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后探針探查宮腔大小和方向，并了解雙側(cè)宮角的位置。自制的輸卵管導(dǎo)管沿宮腔方向進入，送入宮腔后抽出銅絲，憑導(dǎo)管特有的記憶恢復(fù)雙彎塑型。在X線監(jiān)視下將導(dǎo)管尖端指向患側(cè)子宮角，再送入輸卵管口內(nèi)，行患側(cè)輸卵管碘油造影檢查。當確認定位無誤后緩慢將甲氨蝶呤30 mg（溶于2~3 ml注射用水中）注入患側(cè)輸卵管，留置5~10 min后將導(dǎo)管退到宮腔。注入慶大霉素80 000 U+生理鹽水5 ml，導(dǎo)管退出。術(shù)后觀察患者的生命體征和腹痛情況，并監(jiān)測血β-HCG。治療后5 d血β-HCG下降程度小于50%需重復(fù)注射，注射后隔1 d復(fù)查血β-HCG一次，直至正常。

1.3 術(shù)后輸卵管造影方法

治療成功患者術(shù)后常規(guī)隨診，正常月經(jīng)來潮3次，于月經(jīng)干凈 3~7 d內(nèi)來醫(yī)院行婦科體檢，于無菌操作下行子宮輸卵管碘油造影檢查，觀察患側(cè)輸卵管的通暢情況并拍攝X線片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所有資料處理后輸入計算機，在Excel上建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS13.0軟件包對資料進行χ2檢驗、t檢驗和多因素Logistic回歸等統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 介入治療術(shù)后輸卵管通暢情況比較

253例患者于觀察結(jié)束時，共檢查出輸卵管通暢168例，輸卵管不通85例，總的輸卵管通暢率為66.40%。藥物介入治療術(shù)后

2.2 單因素分析

將通暢組與不通暢組的有關(guān)因素進行比較，具體結(jié)果見表1。

2.3 多因素分析

應(yīng)用多因素Logistic回歸模型對表1中可能的危險因素進行多因素分析，與上述有意義的單因素分析比較，除杜氏窩積液多少、引流產(chǎn)次數(shù)外，其余因素均進入方程，結(jié)果見表2。

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，目前發(fā)病率占妊娠總數(shù)的2%，死亡率占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%~10%[1]。對宮外孕的治療已從古典的輸卵管切除術(shù)發(fā)展到輸卵管開窗術(shù)及部分切除等保留輸卵管的手術(shù)，最近幾年又陸續(xù)開展了局部注入MTX及腹腔鏡下進行損傷小的手術(shù)。對于主觀上有生育要求，客觀上生命體征平穩(wěn)的患者，尤其是已行一側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者，藥物介入治療也可保留大部分患者的生育能力。輸卵管妊娠介入治療后患者的隨訪及治療十分必要，及時了解患者介入治療術(shù)后輸卵管通暢情況及其相關(guān)的影響因素對提高患者的生活質(zhì)量是十分重要的。

本次研究發(fā)現(xiàn)總的輸卵管通暢率為66.40%，與有關(guān)文獻報道的結(jié)果基本一致[2]。經(jīng)單因素和多因素分析篩選出有意義的變量為介入治療術(shù)后時間、治療時包塊大小、停經(jīng)天數(shù)、用藥次數(shù)、治療前β-HCG值的大小、治療1 d后β-HCG值下降率等六個因素。本研究中介入治療術(shù)后隨訪時間成為患側(cè)輸卵管不通的危險因素，提示該治療方法的遠期效應(yīng)值得進一步探討，如何提高其遠期治療效果可能成為該方法能否進一步推廣的關(guān)鍵。有關(guān)文獻報道，輸卵管妊娠的藥物介入治療應(yīng)把握以下適應(yīng)證：停經(jīng)天數(shù)

總之，在輸卵管妊娠介入治療的過程中，只有嚴格病例篩選標準，把握適應(yīng)證，才能進一步提高介入治療術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率，為恢復(fù)患者的生育能力，提高患者的生活質(zhì)量打下堅實的基礎(chǔ)，同時應(yīng)加強患者介入治療術(shù)后的進一步治療、隨訪和科研工作，提高該方法的遠期治療效果。

[參考文獻]

[1]Berg CJ,Atrash HK,Koonin LM,et al.Pregnancy-related morality in the United States，1987-1990[J].Obstet Gynecol,1996,88(1)：1610.

[2]Stovall TG, Ling FW.Single dose methotraxate:an expended clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol,1993,168:1759.

[3]戴鐘英.異位妊娠的保守治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(4):179-181.

篇9

【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡檢查;輸卵管妊娠;治療結(jié)果

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠已基本取代了開腹手術(shù)。目前常用的腹腔鏡治療輸卵管妊娠的方式有輸卵管切除術(shù)和輸卵管開窗取胎術(shù)，對于兩種手術(shù)方式的選擇，目前并無統(tǒng)一的或公認的標準，各級醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生大都根據(jù)自己的喜好或熟練程度選擇手術(shù)方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)及輸卵管開窗取胎術(shù)治療輸卵管妊娠病人215例，本文回顧分析其臨床資料，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，為病人提供更個性化的服務(wù)。

1臨床資料

1.1一般資料

輸卵管妊娠病人215例，年齡20~41歲，平均(25.3±4.6)歲。其中行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)126例，輸卵管開窗取胎術(shù)89例。所有病人均無手術(shù)禁忌證，且均經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診。

1.2手術(shù)方法

全部病人手術(shù)均在氣管插管+靜脈全麻下進行。常規(guī)術(shù)前準備，消毒鋪巾，于臍輪上緣橫向切開皮膚長約1 cm，veress針穿刺入腹腔，形成人工氣腹，腹壓為1.86 kpa。套管針穿刺入腹腔，放入腹腔鏡鏡頭，鏡下分別于左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方約5 cm處橫向切開皮膚約0.5、1.0 cm，套管針穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①輸卵管切除術(shù)[1]:首先鉗夾起患側(cè)輸卵管的遠端，然后用雙極電凝和剪刀依次電凝、切開輸卵管系膜，最后在靠近子宮角處切除輸卵管。②輸卵管開窗取胎術(shù)[1]:先在輸卵管妊娠處最大膨脹區(qū)注射血管加壓素(0.2 ku/l)以減少術(shù)中出血和暴露視野，于輸卵管系膜對側(cè)、輸卵管妊娠部位表面最薄弱處，用雙極電凝后，剪刀沿輸卵管縱軸作1.0~1.5 cm切口，加壓沖洗將妊娠物沖出輸卵管，用抓鉗取出妊娠物。仔細沖洗輸卵管管壁尋找出血點，然后雙極電凝止血。如輸卵管已破，則自破口處沖洗取胎，電凝止血。術(shù)后復(fù)查血hcg，有6例血hcg下降不明顯，考慮有絨毛組織殘留，給予mtx肌注1~2次，1周后復(fù)查血hcg全部降至正常，無遠期并發(fā)癥。

1.3不同情況下輸卵管妊娠的手術(shù)方式

1.3.1不同部位妊娠及結(jié)局術(shù)式選擇輸卵管間質(zhì)部及峽部妊娠行輸卵管切除術(shù)者占62.70%，而行輸卵管開窗取胎術(shù)者僅占13.48%。壺腹部妊娠和傘端妊娠行輸卵管切除術(shù)者占37.30%，行輸卵管開窗取胎術(shù)者占86.52%，二者比較差異有顯著性(χ2=52.22,p<0.05)。66.70%的破裂型輸卵管妊娠病人行輸卵管切除術(shù)，而80.90%的流產(chǎn)型和更加穩(wěn)定的未破裂及未流產(chǎn)型病人行輸卵管開窗取胎術(shù)，差異有顯著性(χ2=47.74,p<0.05)。見表1、2。

1.3.2有生育要求病人術(shù)式的選擇如果病人有生育要求，則多傾向于選擇開窗取胎術(shù)以保留輸卵管;對那些無生育要求、心理負擔較輕者，多行輸卵管切除術(shù)。見表3。

1.3.3不同出血量病人術(shù)式的選擇輸卵管妊娠不管是破裂型還是流產(chǎn)型，如果病人入院時盆腹腔的積血較多(>500 ml)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情況，多行輸卵管切除術(shù);而積血較少(≤500 ml)者，病人及家屬選擇輸卵管開窗取胎術(shù)而保留輸卵管者較多。見表3。

1.3.4異位妊娠病史及輸卵管粘連對術(shù)式選擇影響有過異位妊娠病史病人，63.49%選擇輸卵管切除術(shù)，與無異位妊娠病史病人比較，差異有顯著性(χ2=46.01,p<0.05)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸卵管粘連，會增加手術(shù)的難度，且如果保留，則再次異位妊娠的發(fā)生率較正常人明顯增高，手術(shù)者會傾向于切除輸卵管，病人家屬也多認可該方案。見表4。表1輸卵管不同部位妊娠的手術(shù)方式表2輸卵管妊娠不同結(jié)局病人的手術(shù)方式表3有無生育要求及術(shù)前不同出血量病人的手術(shù)方式表4異位妊娠病史及輸卵管粘連對術(shù)式選擇的影響

2討論

異位妊娠是早期妊娠病人死亡的最常見原因，95%以上異位妊娠發(fā)生在輸卵管，有報道輸卵管妊娠引起的死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%~13%。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療異位妊娠的首選方式。臨床上最常用的是輸卵管切除術(shù)和輸卵管開窗取胎術(shù)。兩者可以說是各有利弊，輸卵管切除術(shù)手術(shù)徹底，可完全切除病變輸卵管，避免該側(cè)輸卵管發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性異位妊娠，并對盆腔及對側(cè)輸卵管的影響小。但有資料顯示，切除一側(cè)輸卵管后，病人受孕概率會下降，且對該側(cè)卵巢的血供有影響，從而影響該側(cè)卵巢功能。而輸卵管開窗取胎術(shù)能夠保留和修復(fù)輸卵管，最大限度地減少損傷，重建輸卵管解剖結(jié)構(gòu)，且對卵巢的血供影響小;但保留患側(cè)輸卵管，則要面對持續(xù)性或復(fù)發(fā)性異位妊娠的風(fēng)險[2]，這在臨床上并不少見。所以，對于手術(shù)方式的選擇應(yīng)做到個體化。從本組病例中可以看出，輸卵管破裂型、間質(zhì)部及峽部妊娠、出血量多、無生育要求、既往有異位妊娠病史、盆腔內(nèi)有粘連病人多行輸卵管切除術(shù);而輸卵管流產(chǎn)型或穩(wěn)定型妊娠、壺腹部和傘端妊娠、出血量少、有生育要求、盆腔內(nèi)無粘連及首次異位妊娠病人則多選擇開窗取胎術(shù)。上述影響異位妊娠術(shù)式選擇的因素中，既有客觀因素，又有主觀因素;既有病人的因素，又有醫(yī)生的手術(shù)取向因素;既有純學(xué)術(shù)因素，又有社會性因素。所以要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前及術(shù)中要充分與病人及家屬溝通交流，既要考慮到手術(shù)自身的因素，又要站在病人的角度上考慮問題，制定出最適合病人的手術(shù)方案。

【參考文獻】

篇10

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡檢查;輸卵管妊娠;治療結(jié)果

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠已基本取代了開腹手術(shù)。目前常用的腹腔鏡治療輸卵管妊娠的方式有輸卵管切除術(shù)和輸卵管開窗取胎術(shù)，對于兩種手術(shù)方式的選擇，目前并無統(tǒng)一的或公認的標準，各級醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生大都根據(jù)自己的喜好或熟練程度選擇手術(shù)方式。2005年1月—2009年6月，我院采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)及輸卵管開窗取胎術(shù)治療輸卵管妊娠病人215例，本文回顧分析其臨床資料，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，為病人提供更個性化的服務(wù)。

1臨床資料

1.1一般資料

輸卵管妊娠病人215例，年齡20~41歲，平均(25.3±4.6)歲。其中行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)126例，輸卵管開窗取胎術(shù)89例。所有病人均無手術(shù)禁忌證，且均經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診。

1.2手術(shù)方法

全部病人手術(shù)均在氣管插管+靜脈全麻下進行。常規(guī)術(shù)前準備，消毒鋪巾，于臍輪上緣橫向切開皮膚長約1 cm，Veress針穿刺入腹腔，形成人工氣腹，腹壓為1.86 kPa。套管針穿刺入腹腔，放入腹腔鏡鏡頭，鏡下分別于左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方約5 cm處橫向切開皮膚約0.5、1.0 cm，套管針穿刺入腹腔，放入操作器械探查。①輸卵管切除術(shù)[1]:首先鉗夾起患側(cè)輸卵管的遠端，然后用雙極電凝和剪刀依次電凝、切開輸卵管系膜，最后在靠近子宮角處切除輸卵管。②輸卵管開窗取胎術(shù)[1]:先在輸卵管妊娠處最大膨脹區(qū)注射血管加壓素(0.2 kU/L)以減少術(shù)中出血和暴露視野，于輸卵管系膜對側(cè)、輸卵管妊娠部位表面最薄弱處，用雙極電凝后，剪刀沿輸卵管縱軸作1.0~1.5 cm切口，加壓沖洗將妊娠物沖出輸卵管，用抓鉗取出妊娠物。仔細沖洗輸卵管管壁尋找出血點，然后雙極電凝止血。如輸卵管已破，則自破口處沖洗取胎，電凝止血。術(shù)后復(fù)查血HCG，有6例血HCG下降不明顯，考慮有絨毛組織殘留，給予MTX肌注1~2次，1周后復(fù)查血HCG全部降至正常，無遠期并發(fā)癥。

1.3不同情況下輸卵管妊娠的手術(shù)方式

1.3.1不同部位妊娠及結(jié)局術(shù)式選擇輸卵管間質(zhì)部及峽部妊娠行輸卵管切除術(shù)者占62.70%，而行輸卵管開窗取胎術(shù)者僅占13.48%。壺腹部妊娠和傘端妊娠行輸卵管切除術(shù)者占37.30%，行輸卵管開窗取胎術(shù)者占86.52%，二者比較差異有顯著性(χ2=52.22，P

1.3.3不同出血量病人術(shù)式的選擇輸卵管妊娠不管是破裂型還是流產(chǎn)型，如果病人入院時盆腹腔的積血較多(>500 mL)，加之腹痛重、流血多，甚至有休克的情況，多行輸卵管切除術(shù);而積血較少(≤500 mL)者，病人及家屬選擇輸卵管開窗取胎術(shù)而保留輸卵管者較多。見表3。

1.3.4異位妊娠病史及輸卵管粘連對術(shù)式選擇影響有過異位妊娠病史病人，63.49%選擇輸卵管切除術(shù)，與無異位妊娠病史病人比較，差異有顯著性(χ2=46.01，P

2討論

異位妊娠是早期妊娠病人死亡的最常見原因，95%以上異位妊娠發(fā)生在輸卵管，有報道輸卵管妊娠引起的死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%~13%。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療異位妊娠的首選方式。臨床上最常用的是輸卵管切除術(shù)和輸卵管開窗取胎術(shù)。兩者可以說是各有利弊，輸卵管切除術(shù)手術(shù)徹底，可完全切除病變輸卵管，避免該側(cè)輸卵管發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性異位妊娠，并對盆腔及對側(cè)輸卵管的影響小。但有資料顯示，切除一側(cè)輸卵管后，病人受孕概率會下降，且對該側(cè)卵巢的血供有影響，從而影響該側(cè)卵巢功能。而輸卵管開窗取胎術(shù)能夠保留和修復(fù)輸卵管，最大限度地減少損傷，重建輸卵管解剖結(jié)構(gòu)，且對卵巢的血供影響小;但保留患側(cè)輸卵管，則要面對持續(xù)性或復(fù)發(fā)性異位妊娠的風(fēng)險[2]，這在臨床上并不少見。所以，對于手術(shù)方式的選擇應(yīng)做到個體化。從本組病例中可以看出，輸卵管破裂型、間質(zhì)部及峽部妊娠、出血量多、無生育要求、既往有異位妊娠病史、盆腔內(nèi)有粘連病人多行輸卵管切除術(shù);而輸卵管流產(chǎn)型或穩(wěn)定型妊娠、壺腹部和傘端妊娠、出血量少、有生育要求、盆腔內(nèi)無粘連及首次異位妊娠病人則多選擇開窗取胎術(shù)。上述影響異位妊娠術(shù)式選擇的因素中，既有客觀因素，又有主觀因素;既有病人的因素，又有醫(yī)生的手術(shù)取向因素;既有純學(xué)術(shù)因素，又有社會性因素。所以要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前及術(shù)中要充分與病人及家屬溝通交流，既要考慮到手術(shù)自身的因素，又要站在病人的角度上考慮問題，制定出最適合病人的手術(shù)方案。

參考文獻