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篇1

兇險(xiǎn)的肺出血――腎炎綜合征

肺出血－腎炎綜合征是病毒感染或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)后，引起人體肺和腎臟損害為主的免疫性疾病。發(fā)病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復(fù)咯血，這些癥狀大多發(fā)生在腎臟病變之前，長者數(shù)年（最長可達(dá)10余年），短者數(shù)月，少數(shù)患者在出現(xiàn)血尿、蛋白尿等腎炎表現(xiàn)后再出現(xiàn)。胸片檢查見兩肺有彌漫性或結(jié)節(jié)狀陰影，自肺門向周圍擴(kuò)散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側(cè)較重，有的患者無咯血史，但經(jīng)痰培養(yǎng)及胸片檢查證實(shí)有出血。在咯血時(shí)肺功能減退，可出現(xiàn)貧血、低氧血癥等表現(xiàn)。

多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，相當(dāng)兇險(xiǎn)。血漿置換是治療該病的關(guān)鍵措施，也是挽救患者生命唯一的方法。

血漿置換應(yīng)用廣泛

血漿置換是現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域中凈化血液的重要手段之一，可利用血細(xì)胞分離機(jī)，在體外將患者的血液分離成血漿和血細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）。然后棄去含有害致病物質(zhì)的血漿，用等量的置換液代替，再把血細(xì)胞成分和血漿置換液一起回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)。血漿置換主要用來治療以下疾病。

各種原因引起的中毒毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的毒素，效果更佳。

腎臟疾病肺出血-腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)。上述疾病在用激素或其他免疫抑制劑不能完全控制時(shí)，可采用血漿置換治療，能很好改善臨床癥狀，保護(hù)腎功能。

風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。這類患者體內(nèi)大多存在自身抗體，以及免疫復(fù)合物。血漿置換療法能去除各種自身抗體和免疫復(fù)合物。尤其是患病早期，患者體內(nèi)存在大量抗體，但尚未引起組織、器官損傷時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換。

血液系統(tǒng)疾病自身免疫性溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征等，利用血漿置換可以迅速清除患者體內(nèi)的抗紅細(xì)胞抗體，減輕溶血的發(fā)生；對血栓性血小板減少性紫癜，它可以迅速清除患者體內(nèi)的微小血栓，挽救患者的生命。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)損害和多發(fā)性硬化等，用血漿置換可迅速去除血漿中的有害物質(zhì)，使神經(jīng)組織的損害降至最低限度，從而使患者快速脫離危險(xiǎn)。

篇2

關(guān)鍵詞 吉蘭-巴雷綜合征 全血漿 置換

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.091

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一急性感染脫髓鞘性神經(jīng)病，病理改變?yōu)橹車窠?jīng)中單核細(xì)胞浸潤和廣泛的節(jié)段性脫髓鞘，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙、腱反射減弱或消失、感覺障礙等癥狀，嚴(yán)重者延髓處呼吸中樞受累導(dǎo)致呼吸衰竭，腦脊液檢查“蛋白-細(xì)胞分離”。由于呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，病死率明顯下降，但其后遺癥多，恢復(fù)期長，近年來對12例GBS患者采用全血漿置換(TPE)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組GBS患者12例，均符合中華神經(jīng)精神科雜志編委1993年10月制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男7例，女5例，年齡30～65歲，肌力0～2級8例，3級4例，均有不同程度的呼吸困難，不能完全行走，其中7例有球麻痹。

方法：采用cobe血細(xì)胞分離機(jī)，頸內(nèi)靜脈置管3例，股靜脈置管9例建立血液通道，靜推肝素2000U，置換過程持續(xù)注入量20U/(kg•小時(shí))，血流量80～110ml/分，引出血漿300ml后輸入置換液，置換液為平衡鹽500ml、6%羥乙基淀粉注射液500ml、新鮮冷凍血漿800～1000ml，每補(bǔ)充1000ml血漿加用10%葡萄糖酸鈣10ml。置換量1800～2000ml。間隔48小時(shí)行下次治療。治療次數(shù)根據(jù)病情而定，置換1次2例，2次7例，3次3例。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：球肌、呼吸肌麻痹消失，四肢肌力基本正常；②顯效：癥狀顯著改善，生活基本自理；③有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)。所有患者均術(shù)前及術(shù)后15天行神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖和F波檢測。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以( X±S)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

治療結(jié)果：治愈5例，PE 1～2次后呼吸困難、肌力明顯改善，7～12天后呼吸肌、球麻痹基本恢復(fù)，四肢肌力由0～2級恢復(fù)到4～5級；5例顯效行PE治療2～3次后四肢肌力恢復(fù)到3～4級；有效2例，見表1。

肌電圖改變：12例格林-巴利綜合征患者檢測均以周圍神經(jīng)脫髓鞘為主的特點(diǎn)。神經(jīng)傳導(dǎo)速度表現(xiàn)為周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度減慢，末端潛伏期延長，異常率100%；肌電圖表現(xiàn)為神經(jīng)源性改變，異常率93%；F波出現(xiàn)率降低，潛伏期延長或消失，異常率100%。術(shù)后15天神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯恢復(fù)，肌電圖表現(xiàn)為神經(jīng)源性改變，異常率46%，F(xiàn)波出現(xiàn)率增加。

治療前后免疫球蛋白補(bǔ)體變化：治療后血清免疫球蛋白、補(bǔ)體顯著低于治療前的水平，見表2。

[CSX]

表2 12GBS患者PE治療前后免疫球蛋白及補(bǔ)體的變化(X ±S)

治療前治療后

IgG(g/L)27.26±3.3712.12±3.66

IgA(g/L)2.89±0.481.26±0.28

IgM(g/L)3.88±0.651.25±0.48

C3(g/L)1.28±0.260.65±0.13

C4(g/L)0.18±0.020.07±0.02

[BG）F] 注：治療前與治療后比較，P＜0.05。[FK）]

討 論

GBS是一組由免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)癥。目前治療以對癥、支持和加強(qiáng)護(hù)理為主；對重癥GBS患者常采用糖皮質(zhì)激素的治療方法，但糖皮質(zhì)激素并不能阻止病情發(fā)展，亦不能降低病死率。而TPE能直接迅速清除GBS血漿中的抗髓鞘質(zhì)抗體及炎性化學(xué)介質(zhì)，避免其對神經(jīng)髓鞘的損害作用，阻斷肌營養(yǎng)不良和萎縮，縮短GBS固有病程及住院時(shí)間，降低后遺癥的發(fā)生率［1］。同時(shí)補(bǔ)充了正常的血液成分，如凝血因子、補(bǔ)體，矯正了淋巴細(xì)胞亞群［2］，達(dá)到控制或阻斷疾病進(jìn)展的作用。本組患者加用TPE治療后病情較快得到緩解，且在發(fā)病2周內(nèi)行TPE治療者效果顯著。而傳統(tǒng)的呼吸機(jī)支持和單用激素恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多［3］。與其他免疫性疾病不一樣，GBS起病急，病情很快達(dá)高峰，患者常于發(fā)病2～3周的急性期內(nèi)死亡。因此，早期治療是控制疾病發(fā)展的關(guān)鍵，本組資料顯示發(fā)病5天內(nèi)行血漿置換能使病情及早得到控制，并使肌力較快恢復(fù)，同時(shí)避免了長期大劑量激素使用的不良反應(yīng)，取得很好的療效。血漿置換的不良反應(yīng)有：由于在分離血漿后要及時(shí)補(bǔ)充等容等張液體，新鮮冷凍血漿含凝血因子、補(bǔ)體、白蛋白等成分復(fù)雜，常誘發(fā)過敏反應(yīng)。本組并發(fā)癥有2例次皮膚瘙癢及蕁麻疹，考慮與血漿過敏有關(guān)，對癥處理后緩解，未見出血、休克、心衰、肺水腫及分離器凝血等并發(fā)癥，所有患者均耐受良好，無因不良反應(yīng)中斷治療者。只要認(rèn)真糾正不利因素，設(shè)計(jì)合理的TPE方案，TPE治療還是安全的。體會(huì)到掌握熟練的操作技能，嚴(yán)格的無菌技術(shù)，認(rèn)真處理好每一個(gè)環(huán)節(jié)，精心監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格把關(guān)，是保證TPE順利完成的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 Kaynar L,Atuntas F,Aydogdu I,et al.Therapeutic plasma exchange in patients with neurologic diseases:Restrospective multicenter study.Transfus Apher Sci,2008,38(2):109-115.

篇3

【關(guān)鍵詞】 血漿置換；膽堿酯酶；有機(jī)磷中毒；乙型重癥肝炎

【Abstract】 Objective To investigate the change and its clinical significance of the serum cholinesterase before and after plasma exchange（PE）. Methods 11 cases (9 cases with severe hepatitis B and 2 with organic phosphate poisoning) were phlebotomized before and after PE to check the ChE by Hitachi auto biochemical analyzer. Results The average ChE is（3 118.4±538.6）U/L before PE and （4 996.2±625.3）U/L after it.The difference had statistical significance(t=7.546，P＜0.01）. Conclusion The serum cholinesterase activity rises obviously after PE.The dynamic observation to the change of ChE level can be regarded as a sensitive and reliable index to judge the pathogenetic condition and forecast turnover of the patients with organic phosphate poisoning or severe hepatitis B.

【Key words】 Plasma exchange；Cholinesterase；Organic phosphate poisoning；Severe hepatitis B

血漿置換是血液凈化療法之一。其方法是用血細(xì)胞分離機(jī)將全血分離成血漿和細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板），然后根據(jù)臨床需要，將患者全血漿或血漿的亞成分或某種細(xì)胞成分去除，并用健康人血漿或血漿代用品予以替補(bǔ)，以達(dá)到治療疾病的目的。重癥肝炎和有機(jī)磷中毒患者，及時(shí)應(yīng)用血漿置換治療能迅速清除毒素，提高血清膽堿酯酶（ChE）活力，為疾病的恢復(fù)和提高搶救成功率贏得時(shí)間。我院對11例患者行血漿置換，并于置換前、后檢測ChE活力，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月～2007年6月在我院住院患者11例，其中慢性乙型重癥肝炎9例，有機(jī)磷中毒2例。采用AK200 ULTRAL血細(xì)胞分離機(jī)，用生理鹽水及新鮮冰凍血漿作為置換液，置換量3 000 ml/次，11例患者分別在血漿置換療法前和置換后2 h抽血檢測ChE活力。

1.2 檢測方法 ChE活力檢測采用酶動(dòng)力學(xué)法，試劑購于上海復(fù)星醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司。檢測儀器為日立7180全自動(dòng)生化分析儀（儀器定期進(jìn)行校準(zhǔn)，檢測前做室內(nèi)質(zhì)控，符合要求）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

置換前ChE活力為(3 118.4±538.6)U/L，置換后ChE活力為(4 996.2±625.3)U/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.546，P＜0.01），血漿置換后ChE活力比置換前明顯升高。

3 討論

3.1 血漿置換療法在臨床應(yīng)用的范圍十分廣泛，涉及到泌尿、神經(jīng)、血液系統(tǒng)以及其他多個(gè)系統(tǒng)的多種疾病，也用于急性中毒的搶救［1］，ChE根據(jù)對底物特異性的差別分為兩類：一類為乙酰膽堿酯酶或稱真膽堿酯酶（AChE），另一類為?；憠A?；饷富蚍Q擬膽堿酯酶（PChE），AChE分布于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢和大腦灰質(zhì)，其主要功能是迅速水解神經(jīng)末梢所釋放的乙酰膽堿；PChE分布于肝、胰、心臟、大腦白質(zhì)和血清。有機(jī)磷中毒ChE可顯著降低，乙型肝炎重癥患者肝細(xì)胞損害越重ChE活性就越低，隨著病情好轉(zhuǎn)，ChE活性也逐漸升高。因此，ChE活性檢測可作為有機(jī)磷中毒和肝實(shí)質(zhì)性損害的指標(biāo)，也可作為有機(jī)磷中毒和重癥肝炎預(yù)后估計(jì)的重要指標(biāo)。

3.2 ChE活性是衡量膽堿能神經(jīng)元系統(tǒng)功能的主要指標(biāo)之一，ChE活性降低，使乙酰膽堿滅活減慢，導(dǎo)致其功能亢進(jìn)，并通過乙酰膽堿能神經(jīng)元作用引起一系列臨床癥狀，如嘔吐、出汗、昏迷等。新鮮冰凍血漿中含有豐富的ChE，血漿置換療法可以除去體內(nèi)有毒物質(zhì)，迅速提升血清ChE活性，促進(jìn)ChE活性恢復(fù)，是一種治療ChE活性低下的有效方法。

3.3 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，引起乙酰膽堿蓄積，產(chǎn)生毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的癥狀，患者常因呼吸衰竭而死亡。常規(guī)治療是阿托品及ChE復(fù)能劑的使用，阿托品用量過大，易造成中毒，對煙堿樣癥狀及磷酰化ChE的恢復(fù)無作用，且大劑量會(huì)加重患者腦水腫。ChE復(fù)能劑對老化的ChE無復(fù)能作用。據(jù)近年來報(bào)道，臨床采用血漿置換療法搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒取得了較好療效［2］。在急性有機(jī)磷中毒搶救中，及時(shí)把帶有大量活性ChE的血漿輸入患者體內(nèi)，可改善中毒癥狀，尤其對血ChE活性顯著下降的重度中毒病例，是重要的輔助治療措施之一。

參考文獻(xiàn)

篇4

【關(guān)鍵詞】 異種血型

關(guān)鍵詞: 異種血型;活體肝移植;血漿置換;抗體效價(jià)

1 病例報(bào)告

患者，女，20歲，身高156cm，體質(zhì)量44kg，ABO血型為O型，Rh（D）陽性，IgM抗A效價(jià)1∶64，IgG抗A效價(jià)1∶32，不規(guī)則抗體篩選陰性.1999-04無明顯誘因出現(xiàn)乏力，全身關(guān)節(jié)間斷性鈍痛，上肢震顫1mo，于1999-09經(jīng)我院CT及MR檢查提示“輕度肝硬化”、“雙側(cè)丘腦豆?fàn)詈藚^(qū)對稱性低密度影”.輔診查血清銅8.67μmol?L-1 ，銅藍(lán)蛋白1.0IU，確診“肝豆?fàn)詈俗冃浴?于2000-06-25行輔原位活體肝部分移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后隨訪3mo，生活正常，B超及CT提示移植肝成活.

供體，男，19歲，體質(zhì)量56kg，身高154cm，ABO血型為A型，Rh（D）陽性，不規(guī)則抗體篩選陰性，系患者遠(yuǎn)親，術(shù)前體檢提示各臟器功能良好，肝功能良好，肝炎等傳染病標(biāo)志陰性，肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，行肝左外側(cè)葉切除術(shù).

采用美國COBE SpectraTM血細(xì)胞分離機(jī)行PE治療，ACD-A抗凝劑與血液比率為1∶10，血流速度（23～30）mL?min-1 ，術(shù)前7d開始行PE治療，隔日1次，術(shù)前4次，術(shù)后1次，每次PE治療置換出O型血漿2000～2600mL，使用新鮮冰凍A型血漿，生理鹽水，白蛋白作置換液.術(shù)前共置換出O型血漿8914mL，輸入A型新鮮冰凍血漿3760mL，生理鹽水1800mL及50g?L-1 血蛋白1000mL.經(jīng)PE治療前后測IgG及IgM抗A抗體效價(jià)，結(jié)果抗體效價(jià)降低（表1）.目前患者在免疫抑制劑輔助治療下一直維持此水平，未再做PE治療.

表1 PE治療前后IgG及IgM抗A抗體效價(jià)比較　略

2 討論

由于現(xiàn)階段在供肝嚴(yán)重缺乏的情況下，臨床上常常會(huì)遇到供肝志愿者與受體ABO血型不一致的現(xiàn)象，特別是對于多數(shù)情況下供肝者為患兒父母的活體肝部分移植術(shù)更為突出.有資料表明，正常情況下，父母雙方與其子女約有10%的可能性表現(xiàn)為不同的ABO血型［1］ .ABO血型不符者肝移植術(shù)后最大的問題是出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng).其發(fā)生機(jī)制為受體體內(nèi)作為天然抗體的A，B凝集素可直接與移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞上的抗原結(jié)合，從而迅速破壞移植物內(nèi)的血管網(wǎng)，引起廣泛血栓［1，2］ ，通過PE治療，可以清除受體血中的A，B凝集素，以達(dá)到防止發(fā)生超急性排斥反應(yīng)的目的.該患者經(jīng)PE治療后效價(jià)降低顯著，術(shù)后未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，同時(shí)可以減少術(shù)前及術(shù)后免疫抑制劑的用量，從而減少感染機(jī)會(huì).

參考文獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】人工肝血漿置換術(shù)；護(hù)理

人工肝血漿置換術(shù)是將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法，將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢ィ缓笱a(bǔ)充新鮮的冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣就可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療的目的。由于血漿置換術(shù)不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子的物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好，同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)白蛋白、凝血因子等必須物質(zhì)，代替了肝臟的某些功能，臨床上用于重癥肝炎的治療。人工肝血漿置換術(shù)在臨床的應(yīng)用以來大大降低了重癥肝炎的死亡率，加快了好轉(zhuǎn)率?，F(xiàn)將在對此患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1病例介紹

患者，男性，40歲，朝鮮族，因“乏力、腹脹半個(gè)月”主訴入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗病毒、保肝、對癥治療半個(gè)月，病情無好轉(zhuǎn)，一周前出現(xiàn)全身黃疸，呈進(jìn)行性加重，進(jìn)一步診治為目的，轉(zhuǎn)至我院，以“慢性病毒性乙型肝炎急性發(fā)作”為診斷入院。既往史：患者25年前發(fā)現(xiàn)HBsAg㈩。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理①治療室的準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)清潔、消毒，每日消毒后消毒液濕式拖地2次，術(shù)前紫外線空氣消毒30分鐘，并盡量減少人員的走動(dòng)。②向患者和家屬講解治療的必要性、方法和過程，取得患者的配合，以保證患者在術(shù)前有良好的心態(tài)和充足的睡眠，術(shù)前的心理護(hù)理有著極其重要的作用。③術(shù)前要了解患者的基本病情、藥物過敏史。④術(shù)前囑患者排空大小便，飲食要清淡，易消化。⑤了解患者的血管情況，局部肢體的活動(dòng)有無異常受限的情況。⑥檢查機(jī)器的性能，是否處在良好的備用狀態(tài)。同時(shí)通知血庫備好血漿，一次性衛(wèi)材準(zhǔn)備齊全，無過期及破損。

2.2術(shù)中護(hù)理①嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，循序漸進(jìn)，管路安裝要到位，各部位連接緊密，準(zhǔn)確設(shè)置參數(shù)和總量。②靜脈穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕穩(wěn)，以減少患者的痛苦。③病人的觀察：嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測T、P、R、Bp、SPo2，每15-20分鐘記錄一次，并觀察患者有無面色蒼白、呼吸急促、出冷汗、脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)，注意觀察有無寒顫、出血、唇麻、手足麻木、蕁麻疹等，針對原因給與對癥處理，確保治療順利進(jìn)行。④機(jī)器工作狀態(tài)的觀察：如報(bào)警應(yīng)及時(shí)排除，先關(guān)掉報(bào)警音，以免患者出現(xiàn)緊張的情緒，再查找原因，給與排除。如過程中出現(xiàn)出血不良，立即減速，另行穿刺，不得已停機(jī)時(shí)時(shí)間不可太長，觀察引血的速度、靜脈壓、動(dòng)脈壓、TMP的變化。⑤為了解術(shù)前術(shù)后肝功和凝血功能的情況，治療前后留取生化標(biāo)本送檢。⑥準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情及其變化、處理情況，有利于醫(yī)生了解及判斷病情、判斷預(yù)后。也能有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛，并與病區(qū)護(hù)士床頭詳細(xì)交接患者的生命體征、術(shù)區(qū)情況以及維持用藥的用法。

2.3術(shù)后護(hù)理①觀察病情：監(jiān)測生命體征、預(yù)防感染、注意神志的變化、有無電解質(zhì)紊亂。重癥肝炎患者的凝血功能較差，特別是治療中用的肝素，又增加了出血的危險(xiǎn)，因此要加強(qiáng)巡視，密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的傾向：如齒齦出血、穿刺部位的出血等。同時(shí)置換過程中造成免疫球蛋白喪失和粒細(xì)胞被破壞，患者的抵抗力進(jìn)一步降低，極容易被感染，因此護(hù)士應(yīng)班班注意巡視，測量生命體征，保持皮膚、口腔、病室內(nèi)的清潔，降低感染的發(fā)生率，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的跡象。②飲食的護(hù)理：人工肝血漿置換術(shù)后病人的血清膽紅素、內(nèi)毒素等一般的可暫時(shí)下降，隨之全身的中毒癥狀可有顯著的改善，此時(shí)病人容易進(jìn)食過量，尤其是攝入過多的蛋白，引起肝昏迷及消化道出血。因此，在肝功能還尚未恢復(fù)之前要告知患者及家屬治療后24-72小時(shí)飲食要少量多餐、定時(shí)定量、清淡易消化的飲食為主。必要時(shí)給與腸道外營養(yǎng)。③治療后還應(yīng)注意患者有無水腫的現(xiàn)象，應(yīng)向患者家屬及患者解釋水腫屬于治療術(shù)后的自然不了反應(yīng)，嚴(yán)重的水腫時(shí)應(yīng)告知醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑給與白蛋白和利尿劑?；颊哂兴[時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚的管理，以防褥瘡的發(fā)生。④心理護(hù)理：病人的心理狀態(tài)與病情密切相關(guān)，患者經(jīng)過人工肝治療后常有恐懼、焦慮、悲觀的情緒，擔(dān)心治療后的預(yù)后不好，又擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題，怕給家里帶來負(fù)擔(dān)，從而食欲不好而影響了身體的恢復(fù)，因此，護(hù)士應(yīng)多巡視病人，了解患者的心理狀態(tài)，針對性的給與心理護(hù)理，解除患者的心理顧慮和悲觀情緒，使患者保持愉悅的心情，從而促進(jìn)病情的恢復(fù)。

3討論

人工肝血漿置換術(shù)是一種有效的人工肝支持治療，是治療重癥肝炎的重要手段，它不僅可以代替肝臟的部分解毒功能，還可以代替部分的合成功能，大大降低了重癥肝炎的死亡率，近年來臨床上應(yīng)用廣泛。它的護(hù)理配合要求高、難度大，不僅要求護(hù)士要有良好的專業(yè)素質(zhì)、嫻熟的操作技巧、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、極強(qiáng)的責(zé)任心、同時(shí)要有極強(qiáng)的觀察力和敏銳的判斷力，認(rèn)真做好術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后的密切觀察和精心、有針對性的護(hù)理，才能保證治療過程的順利進(jìn)行。

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篇6

【關(guān)鍵詞】治療性血漿置換術(shù);重型肝炎;臨床療效;研究

【中圖分類號】R457.1+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)08-0101-02

1 重型肝炎的臨床表現(xiàn)及治療方法

在研究治療性血漿置換術(shù)對重型肝炎的臨床療效之前,先了解一下重型肝炎的臨床表現(xiàn)和治療方法,對更好的進(jìn)行治療性血漿置換術(shù)對重型肝炎的臨床療效研究具有十分重要的意義。

1.1 重型肝炎的臨床表現(xiàn):重型肝炎(簡稱重肝)主要是指由肝炎病毒引起的嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害并導(dǎo)致肝功能衰竭。其主要病理特點(diǎn)是急劇發(fā)生的大面積肝壞死,主要臨床表現(xiàn)是迅速發(fā)展的重度黃疸,除肝炎的癥狀極重外,常同時(shí)伴血液生化及代謝紊亂,可有出血、肝性腦病、水腫、肝腎功能衰竭及多器官功能損害。

1.2 重型肝炎的治療方法:目前治療重型肝炎的方法主要有:重型肝炎的免疫調(diào)節(jié)治療、重型肝炎的其他抗病毒藥物及中藥治療等,但是效果都不理想,進(jìn)一步引進(jìn)先進(jìn)治療技術(shù),是治療重型肝炎的急需解決的問題。

2 血漿置換術(shù)概念和基本操作

2.1 血漿置換術(shù)的概念:血漿置換療法PE系將患者血液引入血漿交換裝置,將分離出的血漿棄去,并補(bǔ)回一定量的血漿,藉以清除患者血漿中抗體,激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。

2.2 血漿置換術(shù)的操作:具體操作方法:①建立血管通道及肝素化法,同血透。②血漿分離裝置:多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2,孔徑0.2～0.6μm,最大截流分子量為300道爾頓。③將患者的動(dòng)、靜脈分別與血漿分離器動(dòng)、靜脈管道連接,調(diào)整血泵速度與負(fù)壓,維持血液流速200ml/min,控制超濾血漿量30～60ml/min,裝置時(shí)間為90～120min,2次/周,每次超濾血漿總量為4L左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4%人體白蛋白林格氏液3.8L(即20%白蛋白400～800ml,其余為復(fù)方氯化鈉溶液)。

3 血漿置換術(shù)對重型肝炎的臨床療效

血漿置換術(shù)治療重型病毒性肝炎(重型肝炎)的臨床應(yīng)用有較好的效果。對重型肝炎患者進(jìn)行血漿置換術(shù)治療,觀察治療前后肝功能、電解質(zhì)、血氨、凝血酶原時(shí)間等變化,比較重型肝炎不同分期應(yīng)用血漿置換術(shù)的治療效果。

3.1 血漿置換術(shù)治療重型肝炎的操作:選取86例患者接受血漿置換治療。治療在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,首次治療前采用單針雙腔深靜脈穿刺導(dǎo)管建立右股靜脈體外循環(huán)通道。每次血漿置換量2500～3000ml,補(bǔ)充同型新鮮冰凍血漿2000～2500ml以及4%人血白蛋白250～500ml。治療前常規(guī)應(yīng)用地塞米松5mg,治療中監(jiān)測血漿分離器跨膜壓(TMP),根據(jù)TMP值調(diào)節(jié)血流速度及低分子肝素用量,嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化,觀察不良反應(yīng),治療結(jié)束前根據(jù)肝素用量按照2∶1的比例使用魚精蛋白進(jìn)行中和處理。血漿置換治療時(shí)間110～240min,平均治療時(shí)間147min。

3.2 血漿置換術(shù)治療重型肝炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn):①臨床治愈:黃疸消退,臨床癥狀消失,TBIL20μmol/L,ALT和AST均小于40U/L,并發(fā)癥治愈。②好轉(zhuǎn):臨床癥狀消失或大部分緩解,TBIL下降水平超過人工肝治療前的50%,PTA40%。③無效:病情改善不明顯,自動(dòng)放棄繼續(xù)治療或死亡。

3.3 血漿置換術(shù)治療重型肝炎的療效分析:見表1。

治療組86例中,臨床治愈16例、好轉(zhuǎn)28例、無效42例,總有效率51.16%。對照組52例中,臨床治愈4例、好轉(zhuǎn)13例、無效35例,總有效率32.69%。

兩組治療總有效率差異有顯著性。早、中期慢性乙型重癥肝炎患者血漿置換治療組有效率明顯高于對照組,兩組相比差異有顯著性;晚期慢性乙型重癥肝炎患者血漿置換治療組有效率與對照組相比,差異顯著性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血漿置換治療組患者住院時(shí)間較對照組明顯縮短,有效率高于其它療法。

4 結(jié)論

血漿置換治療能快速清除或降低患者體內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物,其治療作用具有一過性和暫時(shí)性,短時(shí)間內(nèi)能夠迅速緩解體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物對機(jī)體重要臟器的毒害作用,為受損肝細(xì)胞的修復(fù)提供了一個(gè)相對穩(wěn)定和有利的內(nèi)環(huán)境,但不能從根本上迅速促進(jìn)受損肝細(xì)胞的修復(fù)。慢性重型肝炎患者治療過程中,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)肝治療、促進(jìn)肝細(xì)胞生長以及受損肝細(xì)胞的修復(fù),仍具有同樣重要的意義。選擇性血漿置換是一種較為安全有效的治療重型肝炎的手段,具有廣闊的臨床與研究應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】重癥肝炎；血漿置換；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0210-02

重癥肝炎是肝炎中最嚴(yán)重的類型，病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、病死率高，常規(guī)保肝治療效果不佳。人工肝支持系統(tǒng)可提高重癥肝炎的治愈率和好轉(zhuǎn)率，其中血漿置換（PE）是人工肝治療中應(yīng)用最廣泛且安全有效的治療方法[1]。它是將病人的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來并棄之，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿，從而清除病人血液中各種代謝毒素和致病因子，減輕有害物質(zhì)對肝臟的損害，使部分病人過渡到肝臟再生而康復(fù)或?yàn)楦我浦驳却└乌A得時(shí)間，但治療中易出現(xiàn)低血壓、變態(tài)反應(yīng)、出血、感染等并發(fā)癥。本文回顧性分析近年來我院收治的68例應(yīng)用血漿置換治療的重癥肝炎患者的護(hù)理情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 對象 為我院2008年9月―2010年10月住院病人，男39例，女9例，年齡21歲～65歲，平均年齡41.3歲。診斷均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的標(biāo)準(zhǔn)。急性、亞急性重癥肝炎23例，慢性重癥肝炎25例。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科治療 病人均給予積極的內(nèi)科綜合治療，包括臥床休息、合理飲食、保肝治療等。

1.2.2 血漿置換治療 應(yīng)用廣州暨華公司JH 3038血液凈化人工肝支持系統(tǒng)，常規(guī)行鎖骨下靜脈穿刺插管，建立體外循環(huán)。每次置換同型異體血漿2000mL～2500mL。48例病人接受血漿置換治療105例次，每例病人1次～5次，治療標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]。每次治療前后均留取血樣標(biāo)本送檢。

2 術(shù)前護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者由于疾病的折磨和重癥肝炎對生命的威脅，處于基層醫(yī)院相當(dāng)一部分人對人工肝血漿置換術(shù)知識缺乏，同時(shí)又怕效果不理想，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，甚至對術(shù)中是否順利等產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此，在術(shù)前熱情接待患者及家屬，并與他們認(rèn)真溝通，鼓勵(lì)患者講出自己的顧慮，認(rèn)真傾聽患者主訴，掌握其思想動(dòng)態(tài)，對不良心理反應(yīng)及時(shí)采取疏導(dǎo)和幫助，同情和關(guān)愛患者，耐心和詳細(xì)介紹人工肝血漿置換術(shù)操作過程、目的、意義，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，并告知人工肝是內(nèi)科治療一種手段，而非外科手術(shù)治療。了解他們治療效果，也可以讓已做過此手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，減輕其心理負(fù)擔(dān)，以良好心情配合治療。人工肝前盡量少飲開水，給予清淡半流質(zhì)飲食，配好高質(zhì)量早餐，必要時(shí)備巧克力，避免低血糖的發(fā)生。

2.1.2 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 由于整個(gè)手術(shù)過程需在床上平臥位，患者如何配合治療尤為重要，特別是訓(xùn)練床上大、小便。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前各種生化檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間、心電圖及患者簽人工肝治療同意書。

（2）詳細(xì)了解患者有無血漿過敏及藥物過敏史，防止過敏反應(yīng)。

（3）術(shù)前備好同型新鮮血漿2600～3000ml，人工肝室消毒，備齊藥品及檢查心電監(jiān)護(hù)儀和呼吸監(jiān)測儀。

（4）術(shù)前了解患者動(dòng)脈和靜脈穿刺部位情況，術(shù)前一天應(yīng)到病房查看病人，評估病人的局部血管及全身情況。

（5）術(shù)前30min 肌注非那根25mg，靜推地塞米松5mg，并作心理指導(dǎo)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 在使用16 號穿刺針開辟動(dòng)脈-靜脈通路或靜脈-靜脈通路時(shí)，為緩解患者疼痛和心理壓力，可允許家屬穿隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套陪伴患者，操作者還可通過交談、撫摸等方式分散患者注意力，減輕因穿刺帶來的疼痛。操作者技術(shù)應(yīng)熟練、輕巧，力求穿刺一次成功。穿刺技術(shù)的成敗直接關(guān)系到是否能順利進(jìn)行此次人工肝術(shù)。

2.2.2 術(shù)中觀察①病情觀察：應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察患者生命體征，如體溫、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、血壓及心電圖波形。同時(shí)要觀察患者有無皮診、小丘，有無皮膚瘙癢、畏寒、呼吸困難等癥狀，以便隨時(shí)作出相應(yīng)的處理。②設(shè)備的觀察：人工肝裝置工作狀態(tài)。如有報(bào)警，應(yīng)及時(shí)排除故障，以免時(shí)間過長，出現(xiàn)分離器血液凝固。密切觀察血流、跨膜壓、靜脈壓、血漿濾過率，保持正常血流量及跨膜壓。

2.2.3 術(shù)中用藥血漿置換每1000ml 常規(guī)靜脈推注葡萄糖酸鈣10ml，以中和新鮮冰凍血漿中的枸椽酸鈉，防止低鈣?；颊哂羞^敏情況加用地塞米松5mg，并密切觀察，注意患者有無口麻、腿麻、心慌等。若人工肝置換術(shù)時(shí)間過長，患者平臥時(shí)間久，可按摩雙下肢，耐心安慰，使其能積極配合。術(shù)中至少每小時(shí)有一次記錄，包括當(dāng)時(shí)的采血壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓、血漿量、置換量、生命體征及神志、血氧飽和度等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺點(diǎn)的護(hù)理使用自制壓迫棒靜脈穿刺點(diǎn)按壓30min， 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)按壓1h左右。密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血或血腫，穿刺點(diǎn)周圍皮膚的顏色、溫度，以判斷加壓包扎力度。如加壓包扎過緊，可造成肢體循環(huán)障礙或局部壞死。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1 低血壓 重癥肝炎病人由于進(jìn)食水少，血容量不足，加之病人心理緊張，在治療過程中很容易發(fā)生一過性低血壓。本組105例次中發(fā)生低血壓35例次，占33.3%，多發(fā)生在治療開始階段，表現(xiàn)為頭暈、惡心、血壓偏低，一般為（80～90）/（50～60）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。護(hù)理：①在治療開始時(shí)血流量不宜過大，根據(jù)血壓變化及病人的反應(yīng)逐漸增加至目標(biāo)流量，這樣有助于減少低血壓的發(fā)生；②術(shù)中注意監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，一旦有血壓下降傾向，立即減慢血流速度，取頭低腳高，以增加回心血量；③上述處理無效時(shí)，應(yīng)快速注入生理鹽水100mL～200mL，如血容量不足可考慮給予一定劑量的血漿或白蛋白。

3.2 變態(tài)反應(yīng) 異體血漿輸入是血漿置換治療中發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的主要原因，多表現(xiàn)為胸悶、氣促、皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。本組中發(fā)生變態(tài)反應(yīng)26例次，占24.8%，其中胸悶、氣促10例次，皮膚瘙癢、皮疹20例次，過敏性休克2例次，剝脫性皮炎1例次。護(hù)理：①治療前認(rèn)真詢問病人有無過敏史，做好抗過敏準(zhǔn)備，常規(guī)用10%葡萄糖酸鈣10mL、地塞米松5mg靜脈注射，以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)；②仔細(xì)核對血漿標(biāo)簽上的有效期、血型并檢查血漿包裝有無破損；③一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，立即放慢速度，行旁路循環(huán)及對癥治療，癥狀改善后繼續(xù)完成治療。對處理無效者應(yīng)停止血漿置換。

3.3 出血傾向 血漿置換治療常引起血漿中大量凝血物質(zhì)及血小板丟失，加之重癥肝炎病人多有凝血功能障礙，再經(jīng)過肝素化過程，易引起出血或原有出血癥狀加重。本組中9例次發(fā)生穿刺部位滲血，占8.6%。護(hù)理：①穿刺部位壓迫力度以不影響肢體末梢循環(huán)為宜；②術(shù)后囑病人抬高穿刺部位肢體，皮下出現(xiàn)淤斑時(shí)24h內(nèi)給予冷敷，24h后給予濕熱敷（50 ℃）15min～20min；③穿刺部位進(jìn)行深靜脈插管時(shí)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，力爭一次穿刺成功；④深靜脈插管后盡量減少活動(dòng)，避免局部滲血，發(fā)生滲血或血腫者用冷敷及砂袋壓迫；⑤盡量控制肝素用量，必要時(shí)使用魚精蛋白中和肝素；⑥建立血管通路時(shí)首選表淺動(dòng)靜脈，治療結(jié)束時(shí)注意行動(dòng)靜脈穿刺部位壓迫止血。

3.4 感染 重癥肝炎病人白蛋白和白細(xì)胞均減少，機(jī)體免疫力低下，加上血漿置換過程中丟失大量有致病因子的血漿，造成免疫球蛋白減少，進(jìn)一步降低對病原微生物的抵抗力，使病人在置換過程中及術(shù)后易發(fā)生感染。本組發(fā)生穿刺部位感染1例，呼吸道感染6例。護(hù)理：①治療前后人工肝室行紫外線消毒60min，嚴(yán)格無菌操作；②治療后嚴(yán)密觀察病人體溫變化，對長期留置靜脈導(dǎo)管病人要做好穿刺部位皮膚護(hù)理，2d～3d換藥1次，用無菌敷料覆蓋，保持局部清潔、干燥；③適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，本組無嚴(yán)重感染病例發(fā)生。

3.5 堵管與破膜 常見原因是由于肝素用量不足及血流不暢，臨床表現(xiàn)為跨膜壓急劇上升，嚴(yán)重堵管會(huì)導(dǎo)致破膜的發(fā)生。本組發(fā)生堵管1例。護(hù)理：血路管要固定穩(wěn)妥，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓，堵管嚴(yán)重時(shí)重新穿刺。

4 總結(jié)

重癥肝炎病人肝功能衰竭，伴隨全身各臟器功能減退，機(jī)體不能正常代謝，導(dǎo)致體內(nèi)毒性物質(zhì)蓄積，而這些有毒代謝產(chǎn)物反過來又加重肝臟損害，形成惡性循環(huán)。PE膜壓可及早發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血信號，及早解除血流不暢的原因；避免因停機(jī)時(shí)間過長治療可暫時(shí)替代肝臟功能，改善內(nèi)環(huán)境，為重癥肝炎病人肝細(xì)胞再生贏得時(shí)間，從而提高了重癥肝炎病人的存活率[3]，有利于肝臟功能的恢復(fù)，為病人進(jìn)一步治療（肝移植）爭取時(shí)間。PE是目前治療重癥肝炎最有效、最實(shí)用的方法，在PE治療過程中應(yīng)做好病人心理護(hù)理，以消除恐懼心理，取得配合，同時(shí)做好并發(fā)癥護(hù)理，確保治療成功。在PE治療過程中，操作主要由護(hù)士完成，對護(hù)士提出了新的挑戰(zhàn)，因此護(hù)士應(yīng)具備良好的專業(yè)素質(zhì)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及嫻熟的操作能力，以確保治療的順利完成。

參考文獻(xiàn)

[1] 何金秋，陳川英，鄧建廷，等.人工肝支持系統(tǒng)治療重癥肝炎臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：105.

篇8

例重型病毒性肌炎患者隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組均采用相似的內(nèi)科支持對癥治療的基礎(chǔ)上，治療組46例加用中藥治療，同時(shí)比較兩組患者臨床癥狀改善效果，2周后的各項(xiàng)生化指標(biāo)，2月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，1月內(nèi)生存率。結(jié)果：治療組大部分患者臨床癥狀明顯改善，肝功指標(biāo)好轉(zhuǎn)，預(yù)防感染、出血、肝性腦病及肝腎綜合征等方面均明顯優(yōu)于對照組(p

【關(guān)鍵詞】重型肝炎 血漿置換 中西醫(yī)結(jié)合

The plasma displacement of the Chinese herbal medicine match artificial liver treatment heavy type hepatitis 46

Bao TaogezhongYang LipingZhou Chunyu

【Abstract】Purpose:Research observation Chinese herbal medicine match the artificial liver plasma displacement support system treatment heavy virus hepatitis curative effect.Method:Will 102case heavy virus hepatitis sufferer random is divided into treatment set and matched control, 2 set all adoption likeness of Medicine support to disease treatment of foundation up, treatment set 46 add to use a Chinese herbal medicine treat, in the meantime more two sets of sufferer clinical symptom improvement effect, after 2 weeks bio-chemical index plications incidence rate inside February, January inside existence rate.Result:Treatment set big and parts of sufferer the clinical symptom be obvious improvement, liver achievement index sign amendment, prevention infection, bleed, the liver brain disease and liver kidney comprehensive advertise for etc. aspect all obvious better than matched control(p

【Keywords】Heavy hepatitis plasma displacement combination of Chinese medicine and Western medicine

我們從2001年1月至2006年12月，采用中藥配合人工肝血漿置換治療重型肝炎46例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1．1診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2000年西安第十屆全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的病毒性肝炎防治方案的標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為重型病毒性肝炎，除外慢性重型肝炎晚期、肝癌及嚴(yán)重心血管疾病患者，存活24小時(shí)以上者為研究對象。

1.2一般資料：將102例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組46例，男性37例，女性9例；

年齡21~60歲，平均（41.9±12.1)歲：其中急性重型肝炎5例，亞急性重型肝炎19例，慢性重型肝炎22例。對照組56例，男性45例，女性11例；年齡20～61歲，平均（41.1±13.2）歲；其中急性重型肝炎6例，亞急性重型肝炎25例，慢性重型肝炎25例。兩組在性別及年齡方面具有可比性。

1．3治療方法：對照組：綜合內(nèi)科治療，給予高熱量、血漿、白蛋白、促肝細(xì)胞生長素、甘利欣、抗生素（頭孢三代+喹諾酮類)、維生素K1及乳果糖等；應(yīng)用國產(chǎn)MX-888型偉力血液凈化裝置，血漿置換治療，每次置換量為2500至3200ml，血液流速為50~100ml/分，血漿分離速度是血液速的1/3，每例患者根據(jù)病情治療1~3次/人，平均1.6次/人。治療組：上述治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療，處方如下：桃仁10g，赤芍50g，丹皮15g，當(dāng)歸30g，郁金25g，枳殼15g，白茅根30g,茜草20g，大黃10g，蒲公英30g，茵陳40g,茯苓15g，澤瀉15g,生地黃30g，雞內(nèi)金30g，隨癥加減水煎服每日一劑。腹脹、雙下肢水腫加用大腹皮10g,黃芪20g，牛膝10g；出汗重加用石膏20g；心煩、嘔吐加用竹茹15g，黃連15g；陰黃加用制附子10g,肝性腦病將藥液鼻飼，加用安宮牛黃丸日服2丸，大黃50g，水煎取藥液200ml，高位保留灌腸；有消化道出血加用云南白藥日服3g。

1.4觀察方法：癥狀按照無、輕、中、重4級劃分，主要臨床癥狀每下降兩個(gè)級別稱為顯效、每下降一個(gè)級別稱為有效。無明顯改變稱為無效，觀察治療前后的生化指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1治療組和對照組4周后主要臨床癥狀改善效果的比較：治療組：顯效22例，有效17例，無效7例，總有效率84．8％；對照組：顯效10例，有效12例，無效34例，總有效率為39.3％，兩組比較差異有顯著性意義p

2.2活療組和對照組生化指標(biāo)的比較：比較兩組在治療前及治療2周后的各項(xiàng)生化指標(biāo)，具體結(jié)果見表1。

2.3治療組和對照組1月內(nèi)生存率比較：治療組和對照組的2周生存率分別為97．82％和76．79％(p

2．4治療組和對照組2月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較：具體結(jié)果見表2。

3 討論

血漿置換的機(jī)制是消除體內(nèi)大量的中、小分子毒性物質(zhì)，消除其對衰竭肝臟及全身組織的毒性作用，直接排除膽紅素、毒素，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，贏得時(shí)間，使損傷的肝細(xì)胞得以再生，防止多臟器功能衰竭，最終獲得生存［1］。同時(shí)還補(bǔ)充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種血管生物活性物質(zhì)，以代替肝臟的部分解毒、排泄及生物合成功能，為肝功能的恢復(fù)及肝組織的再生創(chuàng)造條件［2］。

目前認(rèn)為，感染和嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥在并發(fā)多臟器功能不全中具有重要作用［3］。而自發(fā)性腹膜炎、腸道感染最常見，其又是腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生的主要原因。慢性重型肝炎患者營養(yǎng)不良是容易感染的原因之一；腸道菌群失調(diào)，腸道屏障功能不全或衰竭，腸道細(xì)菌移位等是自發(fā)性腹膜炎的原因。減少腸道內(nèi)毒素和血氨的吸收，除靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)外，改善胃腸功能，保護(hù)腸道屏障功能，增進(jìn)食欲，吸收腸道內(nèi)營養(yǎng)，保持血漿置換后的內(nèi)環(huán)境的凈化作用，對重型肝炎的治療具有重要意義，這也是應(yīng)用中藥治療的目的之一。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，給肝臟部分切除的小鼠注入內(nèi)毒素3小時(shí)后，內(nèi)皮細(xì)胞開始發(fā)生壞死和破裂，伴有纖維素沉積。內(nèi)皮細(xì)胞的損壞和血小扳的激活使血竇內(nèi)微血栓形成，肝內(nèi)微循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)生出血性肝壞死，是骨組織的一種Schwartzman反應(yīng)［4］。大鼠肝衰竭的研究電鏡發(fā)現(xiàn)肝血竇內(nèi)均有大量纖維蛋白沉積，推斷由于肝血竇內(nèi)均有大量纖維蛋白沉積造成微循環(huán)障礙是肝衰竭發(fā)展機(jī)制的重要機(jī)制之一［5］。出現(xiàn)器官微循環(huán)灌注障礙，也是多臟器功能障礙的原因之一。重型肝炎時(shí)，肝細(xì)胞壞死使多種凝血因子合成減少，而DIC導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗；凝血與抗凝血、出血和止血是治療重型肝炎需要解決的主要矛盾，應(yīng)用中藥活血、涼血、止血，改善微循環(huán)，試圖解決這一矛盾。

重型肝炎屬中醫(yī)“急黃”、“血癥”、“鼓脹”等范疇，晚期又與“昏迷”、“關(guān)格”等密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為濕熱毒盛，傷及營血，膽液外泄，發(fā)黃急速，癥情險(xiǎn)惡；若熱毒內(nèi)陷心包，則出現(xiàn)昏迷：熱毒侵入營血，迫血妄行，則出血；熱毒雍滯氣機(jī)，肝脾腎俱傷、腎失開闔，氣、血、水及濕熱濁邪停聚腹中形成鼓脹，進(jìn)而氣機(jī)升降失常，上下不通而出現(xiàn)關(guān)格危象。方中桃仁性平，味苦、甘，歸心、肝、大腸經(jīng)，《珍珠囊》：主治“血結(jié)、血秘、血燥，通潤大便，破蓄血”。

赤芍、丹皮活血涼血，除血分之熱，丹皮可降低血管通透作用；生地黃、當(dāng)歸、郁金、枳殼、白茅根及茜草，行氣活血，涼血止血養(yǎng)血，清心開竅作用；茵陳、茯苓及澤瀉、清熱、利濕、退黃，配大腹皮及牛膝、行氣血，利水，下氣寬中，黃芪補(bǔ)而不滯，防中氣下陷；薄公英《本草衍義補(bǔ)遺》：“解食毒，散滯氣，化熱毒”，對內(nèi)毒素有破壞作用，大黃瀉熱通便，逐瘀涼血，瀉火救陰，抑制腸道大腸肝菌生長，減少內(nèi)毒素及氨的產(chǎn)生，阻止內(nèi)毒素及氨在腸道內(nèi)滯留，從而減少其吸收，與雞內(nèi)金合用，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)消化作用。肝病患者的消化道運(yùn)動(dòng)減弱，使消化道對細(xì)菌毒素的順應(yīng)性機(jī)械排空作用減弱，抗體、溶菌酶、黏液及酸堿分泌減弱，有利于細(xì)菌及

毒素的產(chǎn)生，更兼重型肝炎患者的消化道黏膜充血、水腫、出血及糜爛，有利于腸毒素的吸收，加重肝臟炎癥。故應(yīng)用雞內(nèi)金、蒲公英、桃仁、大黃，促進(jìn)消化道順應(yīng)性排空，清除毒物，加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，祛淤生新，保護(hù)腸道屏障功能。

本研究觀察中藥配合人工肝血漿置換支持系統(tǒng)治療重型病毒性肝炎療效，取得了滿意的結(jié)果。治療組大部分患者臨床狀明顯改善，肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，能有效的防治其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生存率，說明中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，頓挫病勢，提高重型肝炎的搶救成功率，是值得探索研究的重要問題。

參考文獻(xiàn)

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篇9

【關(guān)鍵詞】血漿置換；重型肝炎；療效；影響因素

Analysis of curative effect and its influencing factors of plasma exchange in the treatment of patients with severe hepatitis

DING Li,YE Xiao-yan.Department of Infectious Diseases Service ，The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Zhuhai,Guangdong，519000，China

【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of plasma exchange in the treatment of patients with severe hepatitis and analyze its influencing factors.Methods 47 patients with severe hepatitis were treated with plasma exchange on the basis of medicine synthesis therapy.The clinical characteristics,the curative effect and its influencing factors of these cases were studied by the retrospective analysis.Results Of47 patients,23 patients were cured or improved,The efficient rate is 48．9%.For the late stage of all types of severe hepatitis,

作者單位：519000珠海，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院感染科

the efficacy was bad.The more complications of severe hepatitis were,the worse the curative effect was.The efficient rate of patients did not improve with the increase of therapeutic times.The curative effect have nothing to do with the age and the sex.Conclusion Plasma exchange is an effective therapeutic means for severe hepatitis.In order to improve the efficient rate of patients,we should use this means in early stage and prevent complications actively.

【Key words】Plasma exchange;Severe hepatitis;Curative effect;Influencing factor

為客觀評價(jià)血漿置換治療重型肝炎的療效、分析其影響因素，我們對2003年9月至2007年10月住院的應(yīng)用血漿置換治療的47例重型肝炎病例進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 47例患者為我科2003年9月至2007年10月間應(yīng)用血漿置換治療的重型肝炎患者。其中男41例,女6例;年齡18~74歲,平均40．38歲。重型肝炎及其分期的診斷符合2000年(西安)全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。47例中，急性重型肝炎5例，亞急性重型肝炎早期2例，中期3例，晚期7例，慢性重型肝炎早期13例，中期7例，晚期10例。病因及病原學(xué)分布為：單純乙型肝炎39例，乙型+藥肝2例，乙型+戊型+酒肝1例，乙型+丙型1例，戊肝+酒肝2例，未定型肝炎2例。

1．2 治療方法

1．2．1 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 47例患者給予常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如臥床休息,補(bǔ)充足夠能量,靜滴甘利欣、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素、門冬氨酸鉀鎂、前列地爾等藥物，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子，中醫(yī)中藥等，積極防治并發(fā)癥。

1．2．2 血漿置換治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置換治療。應(yīng)用MCS+血細(xì)胞分離儀行單臂血漿置換。術(shù)中每次血漿置換量2 000~2 700 ml，根據(jù)患者病情,每2~8 d治療1次,每例進(jìn)行1~6次不等。治療前常規(guī)應(yīng)用地塞米松5 mg，以預(yù)防血漿過敏反應(yīng)。

1．3 療效判斷 有效:包括臨床治愈和好轉(zhuǎn)。臨床治愈:癥狀及體征基本消失,肝功能恢復(fù)正常(ALT

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 臨床分型與療效 見表1。

2．2 臨床分期與療效 見表2。

結(jié)論：亞急性和慢性重型肝炎同期比較療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎的早期與中期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而亞急性和慢性重型肝炎的早、中晚期之間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2．3 治療次數(shù)與療效的關(guān)系 見表4。

2．4 患者年齡與療效的關(guān)系 見表5。

2．5 患者性別與療效的關(guān)系 見表6。

2．6 合并并發(fā)癥與療效的關(guān)系 見表7。

結(jié)論： 隨著并發(fā)癥數(shù)量的增多，治療有效率逐漸降低(P

3 討論

重型肝炎是由肝炎病毒、藥物損害等各種因素導(dǎo)致的肝細(xì)胞大量壞死，造成代謝紊亂和毒性物質(zhì)積聚，影響肝臟的再生與修復(fù)。臨床治療困難，病死率高。近年來，國內(nèi)外學(xué)者相繼開展人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)的研究和臨床應(yīng)用。其作為器官替代治療手段，能暫時(shí)替代肝臟部分解毒功能，具有清除代謝產(chǎn)物、保護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、糾正肝功能衰竭的作用，已成為治療重型肝炎和肝臟功能衰竭的重要方法之一。血漿置換(plasma exchange，PE)是ALSS中的一種有效方法。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在給予綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血漿置換治療，有效率達(dá)48．9%，提高了救治存活率。通過對本組患者療效及影響因素分析，得出如下結(jié)論：①重型肝炎早、中期治療效果優(yōu)于晚期，各型重型肝炎晚期療效差，病死率高；合并并發(fā)癥越多療效越差；③有效率不隨治療次數(shù)增多而增高；④療效與性別、年齡無關(guān)。另外，24例無效病例中，13例是因?yàn)椴∏榧又鼗蚪?jīng)濟(jì)原因而自動(dòng)出院的，11例死亡，死亡率占23．4%，遠(yuǎn)低于重型肝炎的平均病死率(50%~70%)。因此，及早進(jìn)行血漿置換，在進(jìn)行人工肝支持治療的同時(shí),積極有效地防治各種并發(fā)癥是提高療效的關(guān)鍵因素。及時(shí)把握血漿置換治療時(shí)機(jī)，及早判斷患者預(yù)后，對于指定合理的治療方案，提高患者的存活率具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).肝病學(xué)分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn).中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2001，11(1)：56-60.

［2］ 肖成鋼.血漿置換治療160例重型肝炎療效觀察.Central China Medical Journal，2006，30(3)：234.

篇10

【關(guān)鍵詞】：血漿置換；血栓性血小板減少性紫癜；護(hù)理

血栓性血小板減少性紫癜臨床上以血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害和發(fā)熱為主征，稱之為五聯(lián)征[1]。我科從2007年1月至2011年2月對11例TTP急性期患者行了血漿置換聯(lián)合激素等治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料與治療

1.1臨床資料11例患者均符合張之南主編的關(guān)于TTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男3例，女8例，病程為3天～9個(gè)月，1例妊娠期并發(fā)TTP，1例因腹瀉而誘發(fā)，4例昏迷前有上呼吸道感染史。

1.2治療對11例患者均采用CS-3000Plus血細(xì)胞分離機(jī)行血漿置換治療，每天或隔天1次，并用ACD-A抗凝劑抗凝。補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）約1000ml，直至血小板計(jì)數(shù)升至100X以上。

2結(jié)果

11例患者中，7列對血漿置換治療敏感。1例因經(jīng)濟(jì)原因行了兩次PE治療后自動(dòng)出院。2例患者血漿置換治療效果欠佳，分別予以6次和8次的血漿置換后，給予大劑量免疫球蛋白沖擊和長春新堿等治療后，有較好的效果。4例過敏反應(yīng)。1例復(fù)發(fā)。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理血漿置換是一種有創(chuàng)傷性的治療，存在風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用又高，易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理反應(yīng)。因此行血漿置換前，對家屬及清醒的患者講解疾病的臨床表現(xiàn)、血漿置換的重要性、操作過程、并發(fā)癥及處理以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。護(hù)士態(tài)度親和，嫻熟的技術(shù)，取得其信任。

3.2血漿置換（PE）的護(hù)理

3.2.1PE治療前護(hù)理患者經(jīng)談話簽字后，操作護(hù)士通常選擇粗直、彈性好，充盈度佳的肘部靜脈或踝部的大隱靜脈，我科均用16G針頭穿刺。對靜脈差的患者行頸靜脈或股靜脈雙腔管留置。根據(jù)患者的身高、體重、年齡、紅細(xì)胞壓積等情況設(shè)定血流速度、置換量，遵守置換液補(bǔ)充原則[3]。

3.2.2PE治療中護(hù)里1、嚴(yán)格無菌操作，保證有效的循環(huán)通路。2、低血容量反應(yīng)：PE過程中丟失了大量血漿，如果置換液補(bǔ)充不足，會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸、面色蒼白、惡心嘔吐，低血壓甚至休克，立即減慢血漿濾出速度，加快血漿輸入速度或進(jìn)行補(bǔ)液，觀察意識、生命體征變化。3、血流量不足報(bào)警：檢查管路有無扭曲、折疊、滲漏；穿刺針有無堵塞、血腫；穿刺點(diǎn)上方加壓。4、昏迷的患者：頭偏向一側(cè)，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察。5、觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，煩躁不安的患者，四肢約束帶固定，松緊適宜，定時(shí)更換約束位置，觀察局部血流情況，切不可強(qiáng)行按壓以免引起骨折。

3.2.3PE治療后護(hù)理拔針后囑患者按壓穿刺處30分鐘以上直至無滲血，24小時(shí)內(nèi)勿用力提重物，觀察有無不適及過敏反應(yīng)。雙腔管留置者用0.9%氯化鈉25ml+肝素鈉1支，在雙腔管動(dòng)脈端封1.1ml，靜脈端封1.2ml。常規(guī)2～3天更換無菌紗布，有滲血及時(shí)更換，防止雙腔管脫落。

3.4用藥的觀察與護(hù)理

3.4.1血漿過敏反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理輸新鮮冰凍血漿前嚴(yán)格遵守輸血查對制度。密切觀察有無皮膚瘙癢、蕁麻疹、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難甚至休克等過敏反應(yīng)。嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)配合醫(yī)生立即搶救，抗過敏等治療。

3.3.2枸櫞酸鈉反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理在PE治療過程中ACD-A抗凝劑短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入體內(nèi)，與體內(nèi)游離鈣結(jié)合使血漿鈣濃度下降，表現(xiàn)為：口唇、指趾端麻木，四肢抽搐，等低血鈣現(xiàn)象。

3.3.3糖皮質(zhì)激素的護(hù)理激素轉(zhuǎn)自dylw.net有助于穩(wěn)定血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜，抑制IgG的產(chǎn)生。因此，采用PE或輸血漿的同時(shí)，持續(xù)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍直至病情緩解。長期大劑量的服用激素易合并感染、糖尿病、高血壓、消化道出血、低血鈣等不良反應(yīng)。在沖擊治療同時(shí)，服用胃粘膜保護(hù)劑，觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐、大便顏色等變化。

3.3.4長春新堿的護(hù)理長春新堿（VCR）能夠改變血小板膜蛋白受體，阻止vWF多聚體的附著，從而抑制血小板聚集，還具有免疫調(diào)節(jié)作用。長春新堿有神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為感覺異常，肢端麻木，所以用藥期間避免化療藥物外滲，防止便秘，避免進(jìn)食脹氣食物，避免受冷熱刺激。

4出院指導(dǎo)堅(jiān)持按醫(yī)囑定時(shí)服藥，突然地停藥或減量易引起反跳現(xiàn)象和停藥綜合征。使用激素易引起感染，指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼感冒，不去影院、KTV等公共場所。注意有無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦滲血，黑便等出血現(xiàn)象，定期門診復(fù)查。

5小結(jié)

目前PE通過雙盲對照試驗(yàn)被公認(rèn)為療效最好的方法，尤以FFP置換更優(yōu)，PE治療有效主要是因?yàn)榍宄搜獫{中抗ADAMTS-13抗體和ULvWF多聚體，并提供特發(fā)性或遺傳性TTP所缺乏的ADAMTS-13。對于特發(fā)性TTP需合并應(yīng)用激素治療，對難治性和復(fù)發(fā)性TTP可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑[4]。通過對11例患者的病例回顧，護(hù)理人員應(yīng)全面系統(tǒng)的掌握疾病的發(fā)生發(fā)展，掌握PE相關(guān)技能，才能采取適宜的護(hù)理措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

.Blood，2008，112（1）：11-18.

[2]張之南主編.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，1998：279.