導(dǎo)語：如何才能寫好一篇用力抱著，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

“給我再去相信的勇氣，越過謊言去擁抱你”——即使傷心的痛如影隨形，仍然一次次跨過艱難去敞開心扉，用心如注。所謂勇氣，就像子彈彈殼一般，顆顆落地，叮咚有聲——是紀(jì)念，也是悲鳴。

“每當(dāng)我找不到存在的意義，每當(dāng)我迷失在黑夜里”——鮮有理解和認(rèn)可，黑夜就會變成一個(gè)溫柔的殺手，誘惑著那顆迷茫又透明的心無限接近……

“夜空中最亮的星，請照亮我前行”——北極星并不是夜空中最亮的星，星體也非亙古不變，但它永遠(yuǎn)位于北天極捧心守候。即使恒星星體已經(jīng)湮滅成中子星，甚至坍塌成黑洞，光亮也會穿越430光年送到眼前，陪引前行。

《夜空中最亮的星》是微電影《摘星的你》的主題曲，我們還是很佩服雪佛蘭做市場營銷的功力，能把這樣的元素加入到一款車的傳播企劃中。話說回來，事實(shí)上有很多80后的人，青春都是從?？怂归_始的。

雖然都是兩廂版，定位人群也相似，但科魯茲和福克斯身上有著完全不同的性格。科魯茲熱情有沖勁兒，而?？怂估暇殹⒊练€(wěn)，不卑不亢。而我們覺得，這兩種特質(zhì)完全可以出現(xiàn)在同一個(gè)80后身上。

各自的性格，各自堅(jiān)守

由于我們兩車之前都有過試車，我們這里就多說一些感受上的東西吧。外觀上看，福克斯顯得緊趁利落，很修邊幅。車身線條應(yīng)用較多，但不顯凌亂；前后各部分的造型也比較有花樣，想看明白的人必須得注目。而科魯茲在這方面顯得多少有些大大咧咧，有模樣卻不矯情，更容易讓人親近，很容易就能變成朋友。我們相信在長相上，兩車都有自己的驕傲與堅(jiān)持，都有讓人愛不釋眼的地方。它們不高檔，也不夠豪華，但一眼望去都能給人一種坦蕩，一種年輕的坦蕩。

內(nèi)飾上基本延續(xù)了外觀的風(fēng)格，各自都堅(jiān)守自己內(nèi)心的一縷陽光?？启斊澋目臻g要比看上去大很多，給人一種不合其身份的寬闊感。坐在車內(nèi)，感覺有一種莫名的自在，跟坐在大型豪華車中完全不同。像跟最親近的朋友在一起時(shí)的無拘無束，同享風(fēng)輕云淡、飄飄然然。福克斯則是靠各種形狀和裝飾的堆砌來取悅?cè)诵?，適合一部分人，但感覺很多東西一下子撲過來，多少會有些壓迫感。雖然習(xí)慣之后可能也會喜歡，但方式上卻似乎不太自然。

套路各有千秋，實(shí)力難分高下

在我們的測試項(xiàng)目中，說的再好聽都沒用，上場便知分曉。

動力上兩車基本算是一個(gè)級別，但表現(xiàn)出來的狀態(tài)卻不太一樣，我們連著發(fā)動機(jī)變速箱一起說吧。科魯茲的1.6T發(fā)動機(jī)夠小也夠輕，位置也不錯(cuò)，發(fā)動機(jī)的兩條工況曲線看著也招人喜歡。發(fā)動機(jī)很憤青，爆發(fā)有力，有收放感，不服不忿。不過這個(gè)變速箱吧，性格倒真是和發(fā)動機(jī)互補(bǔ)，在后面一個(gè)勁兒的勸啊——不要這么著急，用不著這么暴力，青春有大把時(shí)光讓我們揮霍，這何苦來的呢？即便如此，科魯茲還是可以將0-100km/h加速時(shí)間控制在8.6s這個(gè)水準(zhǔn)上，甚感欣慰。

相比?？怂咕褪橇硪环N情形，看上去還比較適合它。2.0L自然吸氣發(fā)動機(jī)很線性，著力點(diǎn)控制得也很講究，尤其是大扭矩來得并不讓人很著急。也許是發(fā)動機(jī)真的太Nice了，很多時(shí)候我們甚至忽略了變速箱的工作，覺得發(fā)動機(jī)一個(gè)人全搞定了，一個(gè)人的世界太清凈了。?？怂沟恼麄€(gè)加速過程淡定沉穩(wěn)，漸進(jìn)的感覺也很抓人。

剎車成績兩款車幾乎沒有差別，只不過科魯茲顯得更加投入，略寬的輪胎感覺上也更有信心；福克斯依舊氣定神閑，費(fèi)不費(fèi)力氣好像并不打緊，相比之下，減速過程更穩(wěn)健。

繞樁測試的狀態(tài)基本是對性格的延續(xù)，并沒有什么出乎預(yù)料的情況發(fā)生。首先因?yàn)楦？怂沟姆€(wěn)定系統(tǒng)不能關(guān)閉，所以一直保持按部就班。車身和底盤的整體性很好，跟隨感上佳，負(fù)荷轉(zhuǎn)換過程順暢，比較程式化。轉(zhuǎn)向系統(tǒng)指向良好，即使出現(xiàn)些許滑動也基本不需要調(diào)整。

篇2

【摘要】

目的：對參加生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行異常血紅蛋白篩查。方法：采用醋酸纖維薄膜進(jìn)行異常血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）篩查，對異常血樣進(jìn)行血紅蛋白百分含量測定、HbA2定量及家系分析等方法進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)果：在2003級本科學(xué)生中發(fā)現(xiàn)了1例異常血紅蛋白攜帶者，其血樣經(jīng)過電泳確定其為穩(wěn)定型慢泳β鏈異常血紅蛋白。結(jié)論：此病例的發(fā)現(xiàn)，豐富了科學(xué)研究的資料，也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

【關(guān)鍵詞】 異常血紅蛋白；電泳；β珠蛋白鏈；

異常血紅蛋白（Hb）篩查實(shí)驗(yàn)是我教研室開展的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容之一，是目前國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容中獨(dú)有的，也是我教研室科研與教學(xué)相互促進(jìn)的創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)。這個(gè)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目自開展以來，已經(jīng)對歷屆開展生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)課的學(xué)生進(jìn)行了篩查，不僅在教學(xué)中使學(xué)生進(jìn)一步掌握了電泳和Hb的相關(guān)知識，也為我們進(jìn)行科學(xué)研究積累了大量的資料。在我?guī)?003級本科班生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)，對參加實(shí)驗(yàn)的學(xué)生進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)了一例異常Hb攜帶者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 材料

初篩血樣來自我院2003級本科班一名同學(xué)的耳血；醋酸纖維薄膜（2cm×8cm）、浸泡醋酸纖維膜的TBE緩沖液（pH8.5）、電泳槽硼酸緩沖液（pH8.6）、麗春紅染色液、漂洗液、電泳儀、電泳槽均為生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室教學(xué)專用，各種溶液的配制見文獻(xiàn)[1]。

1.2 檢測方法

1.2.1 溶血液制備

通過CCl4法制備紅細(xì)胞溶血液，具體方法如下：取新鮮的抗凝全血，離心去血漿，用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次，最后一次盡量吸去上清液。向壓積紅細(xì)胞層加入1.5倍體積蒸餾水和0.5倍體積CCl4，劇烈振搖，3 000rpm離心20min，吸取上層Hb溶液為紅細(xì)胞溶血液[2]。

1.2.2 電泳

用濾紙取耳血1滴以線狀涂于已在pH8.5 TEB緩沖液中浸泡好的醋酸纖維薄膜上，然后放在盛有pH8.6硼酸緩沖液的電泳槽中電泳30min。泳畢，取出薄膜直接觀察并記錄紅色區(qū)帶的分布情況，然后放入麗春紅染色液中染色數(shù)分鐘，再轉(zhuǎn)入漂洗液中漂洗至背景無色，觀察結(jié)果。

1.2.3 Hb百分含量測定

Hb百分含量測定用光密度法[3]。具體方法為：首先進(jìn)行浸膜、電泳，方法同初篩，點(diǎn)樣量為15μL。泳畢，用麗春紅染色液染色并漂洗，然后進(jìn)行洗脫：剪下HbA 、HbA2、異常成分及與HbA大小相當(dāng)?shù)目瞻啄?，分別加入到盛有10mL、2mL、2mL、2mL的0.4mol/L NaOH溶液的試管中洗脫。浸泡半小時(shí)，不時(shí)輕輕振搖，待Hb完全洗脫后，混勻，用浸泡空白膜條帶的溶液調(diào)零 ，在420nm波長下比色。得出各吸光度值后計(jì)算異常Hb含量，并通過以下公式進(jìn)行HbA2定量。

HbA2β（%）=HbA2吸光度HbA吸光度×5+ HbA2吸光度×100

1.3 家系調(diào)查

為了了解先證者的異常基因的來源，我們調(diào)查了其母系及父系家族成員，但由于除父母之外，家族無其他成員，我們只獲取了其父母的耳血，并進(jìn)行電泳分析。

2 結(jié)果

2.1 醋酸纖維薄膜電泳

將先證者溶血液在pH8.6的條件下進(jìn)行醋酸纖維薄膜電泳，經(jīng)過染色，發(fā)現(xiàn)在HbA與HbA2之間出現(xiàn)一異常Hb區(qū)帶（圖1）。

2.2 Hb百分含量測定

經(jīng)過Hb含量測定，先證者異常Hb成分占27%，HbA2含量為2%，均在正常值范圍內(nèi)（正常成人HbA2為1.1%~3.2%）[4]。

2.3 家系調(diào)查

本文先證者為女性，23歲，漢族，內(nèi)蒙古托縣人，對其父母耳血進(jìn)行采樣，同樣于pH8.6條件下進(jìn)行電泳并作家系調(diào)查，結(jié)果（圖2）顯示，先證者的異?；騺碜愿赶担浼蚁祱D譜如圖3。

3 討論

Hb是一種結(jié)合蛋白，分子量64kD，由珠蛋白與血紅素結(jié)合而成。絕大多數(shù)Hb都是由一對β鏈和一對非β鏈組成。正常成人有三種Hb：HbA（α2β2約占97%）、HbA2（α2 δ2約占2%）和HbF（α2γ2約占1%）[5]。在pH8.6的條件下電泳時(shí)，向陽極泳動最快的是HbA，其后是HbA2，HbF與HbA的等電點(diǎn)接近，在醋酸纖維薄膜電泳時(shí)通常與HbA分不開[1]。故正常成人溶血液于pH8.6條件下電泳時(shí)應(yīng)為兩條區(qū)帶。許多異常Hb具有與正常Hb不同的電泳行為，故可用醋酸纖維薄膜電泳的方法進(jìn)行初步篩查。

本實(shí)驗(yàn)中先證者溶血液于pH8.6的緩沖液中進(jìn)行醋酸纖維薄膜電泳時(shí)，在HbA和HbA2之間，出現(xiàn)一條異常Hb區(qū)帶，為慢泳異常Hb，根據(jù)Hb組成，電泳結(jié)果可推斷此異常Hb為β鏈異常Hb。而先證者既往健康，Hb百分含量測定及HbA2定量均在正常范圍內(nèi)，故推斷為穩(wěn)定型異常Hb。

我們將先證者父母耳血采回進(jìn)行家系調(diào)查，同樣在pH8.6的條件下進(jìn)行醋酸纖維薄膜電泳，其父親全血電泳結(jié)果發(fā)現(xiàn)在HbA與HbA2之間出現(xiàn)了一條異常Hb區(qū)帶（圖2），異常區(qū)帶與先證者異常區(qū)帶在同一位置，且異常Hb含量也與先證者相同，故推斷先證者異常Hb基因可能來自父系，符合顯性遺傳的規(guī)律[6]。

通過異常Hb篩查實(shí)驗(yàn)，不僅使學(xué)生更加了解異常Hb，掌握了應(yīng)用電泳技術(shù)篩查異常Hb的技術(shù)，也提高了學(xué)生學(xué)習(xí)生物化學(xué)課程的興趣，而且也豐富了我們科學(xué)研究的資料，為我教研室進(jìn)行進(jìn)一步的科學(xué)研究提供了便利條件。

參考文獻(xiàn)

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篇3

關(guān)鍵詞：勞動合同；試用期；勞動者權(quán)利；法律保護(hù)

中圖分類號：D922.52

一、試用期與勞動合同

試用是用人單位為了確認(rèn)勞動者是否符合用人單位公布的錄用條件，在一定的期限內(nèi)對勞動者進(jìn)行全面考察的行為。[1]根據(jù) 《勞動部關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（勞動部發(fā)［1995］309號），試用期是用人單位和勞動者為相互了解、選擇而約定的不超過6個(gè)月的考察期。

綜觀世界各國勞動立法，訂立勞動合同規(guī)定試用期是普遍的、通行的做法，雖具體規(guī)范手段不盡相同，但尊重試用勞動制度是一致的。這是因?yàn)?，試用期制度從源頭上講與契約自由原則息息相關(guān)。試用期是勞動合同當(dāng)事人實(shí)行雙向選擇的特殊階段和過程，對雙方都有益處。一方面，對用人單位來說，招聘勞動者時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，勞動者的應(yīng)聘材料和短暫的面試環(huán)節(jié)固然可以在一定程度上基本反映出其素質(zhì)，但僅憑這種初步的審查很難做到全面、準(zhǔn)確，不能得出該勞動者對該用人單位對勞動者的全部要求究竟符合與否的結(jié)論。在勞動合同中約定試用期，用人單位可以通過勞動者的實(shí)際表現(xiàn)對其身體素質(zhì)、工作技能、政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、思想品質(zhì)、職業(yè)道德、崗位適應(yīng)能力等進(jìn)行充分的考核、檢測與評估，看其是否與錄用條件相一致，判斷試用勞動者的適格性，有力地降低了用人單位招聘了不符合工作崗位需求的勞動者卻不能解除合同的風(fēng)險(xiǎn)并減少了相應(yīng)損失，較好地保證了為不同崗位找到適合的勞動者。同時(shí)，這個(gè)過程是有成本的，一般情況下試用期屬于低薪酬性質(zhì)，這樣以這種低人才發(fā)現(xiàn)成本的方式贏得了勝任工作崗位的優(yōu)秀勞動者的加入，在人員招聘和錄用環(huán)節(jié)當(dāng)中起到了一種甄選的作用。對勞動者來說，在勞動合同中約定試用期，一方面勞動者可以通過對用人單位的觀察和工作體驗(yàn)，熟悉工作環(huán)境，了解職業(yè)發(fā)展前景，檢查自己對所從事工作的適應(yīng)度、與工作崗位的契合度，實(shí)際地判斷工作是否與自己的愛好、特長、需求和期望相合，并做出是否有興趣樂意長期從事此項(xiàng)工作的二次選擇，決定去留。另一方面，勞動者可以對用人單位的工作條件、勞動內(nèi)容、報(bào)酬待遇等方面的狀況進(jìn)行考察，看其是否符合實(shí)際情況以及勞動合同的規(guī)定，是否存在欺詐的嫌疑。一旦認(rèn)為不合適，也不會因解除合同而付出高昂的代價(jià)。因此，試用期是立法者權(quán)衡雙方利益、對雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系予以規(guī)制而設(shè)置的合理制度，在一個(gè)良性的勞動力市場中，用人單位和勞動者通過在試用期內(nèi)相互考察、適應(yīng)，對彼此有更直接、更深入的了解，試用期為雙方根據(jù)實(shí)際情況考慮是否繼續(xù)履行勞動合同提供了時(shí)間上的緩沖和支撐，很好地促進(jìn)了人力資源的優(yōu)化選擇，并且使得在此基礎(chǔ)上繼續(xù)履行勞動合同更加流暢、有保障，進(jìn)而有利于勞動關(guān)系的相對穩(wěn)定。其中，如何通過法律的規(guī)制使試用期制度能夠在保護(hù)勞動者權(quán)利的層面上最大程度地發(fā)揮其現(xiàn)實(shí)的作用，是我們需要著重考慮的。

二、試用期規(guī)定的法律解讀

勞動者一旦與用人單位建立了勞動關(guān)系，就應(yīng)該享有作為勞動者的一切權(quán)利。試用期間的雇傭和一般的雇傭，不同在于雇主保有較寬的解雇權(quán)而已，試用期間勞工的其他勞動條件，與一般勞工之間不應(yīng)有所差別[2]，試用期的勞動者享有完整的勞動權(quán)利。實(shí)踐中，用人單位為了追逐經(jīng)濟(jì)利益時(shí)常會以各種名目侵犯甚至剝奪試用期的勞動者本應(yīng)享有的各項(xiàng)權(quán)利，其中尤以報(bào)酬權(quán)和享受社會保險(xiǎn)的權(quán)利最為嚴(yán)重。

（一）報(bào)酬權(quán)

勞動報(bào)酬問題是個(gè)別勞動關(guān)系中最重要的問題，[3]同時(shí)也是用人單位最經(jīng)常用來做文章之處?！秳趧雍贤ā奉C布以前，《勞動法》對試用期的工資待遇沒有做出明確規(guī)定，這為用人單位過分壓低勞動者的試用期的工資侵犯勞動者權(quán)利留下了空間，實(shí)踐中用人單位利用試用期的“模糊規(guī)定”使試用期變成了“白干期”、“剝削期”的情況大量存在。一般的勞動合同中，用人單位付出工資作為對價(jià)換取的主要是勞動者提供的勞動，而試用的主要目的于實(shí)驗(yàn)，對雇主而言，其勞力價(jià)值自比正式任用之勞工為低，況且，由于熟練度之影響，試用勞工之工作效率通常較低。[4]因此一般來說，試用期間的工資與試用期屆滿后的工資標(biāo)準(zhǔn)相比較低，但這并不意味著在試用期間的職工地位低于試用期屆滿后的職工，既然勞動者在試用期內(nèi)同樣按照勞動合同進(jìn)行了正常的工作時(shí)間內(nèi)的勞動，其勞動報(bào)酬就不得明顯低于相同崗位的非試用期勞動者的勞動報(bào)酬，故需在立法上對試用期間勞動者基本的獲得報(bào)酬的權(quán)利予以保障。《勞動合同法》第二十條規(guī)定：“勞動者在試用期的工資不得低于本單位相同崗位最低檔工資或者勞動合同約定工資的80%，并不得低于用人單位所在地的最低工資標(biāo)準(zhǔn)?！比绻f此條規(guī)定的內(nèi)容還存在一些歧義，那么《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》則給出了更加明確的說明。其第十五條規(guī)定：“勞動者在試用期的工資不得低于本單位相同崗位最低檔工資的80%，或者不得低于勞動合同約定工資的80%，并不得低于用人單位所在地的最低工資標(biāo)準(zhǔn)?！边@樣就為試用期間勞動報(bào)酬規(guī)定了幾個(gè)可量化的限定性標(biāo)準(zhǔn)，其中不得低于用人單位所在地的最低工資標(biāo)準(zhǔn)是最基本、最底線的條件?！秳趧臃ā返谒氖藯l規(guī)定，國家實(shí)行最低工資保障制度。試用期間待遇具有約定自愿性，雙方當(dāng)事人可以在勞動合同中對試用期內(nèi)勞動者一方的待遇做出特別約定。然而這種協(xié)商確定不是自由、任意的，而必須依法約定，不得違反法律關(guān)于法定勞動標(biāo)準(zhǔn)（例如最低工資）的規(guī)定。因?yàn)榉ǘ▌趧訕?biāo)準(zhǔn)乃屬強(qiáng)制性法律的范疇，不能由當(dāng)事人以任何方式予以改變。[5]而無論是本單位相同崗位最低檔工資的80%，還是勞動合同約定工資的80%，如果都低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，則按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。法律賦予了最低工資標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)行性規(guī)范的效力否定作用，《勞動部關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》第五十六條規(guī)定：“在勞動合同中，雙方當(dāng)事人約定的勞動者在未完成勞動定額或承包任務(wù)的情況下，用人單位可低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)支付勞動者工資的條款不具有法律效力?！盵6]至于“本單位相同崗位最低檔工資的80%”與“勞動合同約定工資的80%”兩個(gè)限定性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定為任意性規(guī)范，當(dāng)事人可以選擇適用，法律在規(guī)定了用人單位強(qiáng)制性義務(wù)的前提下賦予其選擇權(quán)。實(shí)踐中，用人單位和勞動者對試用期間的工資作約定時(shí)，至少應(yīng)保證所約定工資高于其中一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如果兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都高于最低工資標(biāo)準(zhǔn)，則當(dāng)事人雙方既可以約定高于“本單位相同崗位最低檔工資的80%”，也可以約定高于“勞動合同約定工資的80%”，這尊重當(dāng)事人意思自治的原則。如果用人單位和勞動者對試用期間的工資沒有明確約定，那么用人單位與勞動者可以重新協(xié)商試用期的工資，不能由用人單位單方?jīng)Q定適用標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)額；協(xié)商不成的，若勞動合同對工資報(bào)酬有明確約定的，則該約定應(yīng)當(dāng)適用于試用期，遵照同工同酬原則，用人單位向勞動者支付勞動合同約定工資；若勞動合同對工資報(bào)酬約定不明確，則應(yīng)根據(jù)《勞動合同法》第十八條相關(guān)規(guī)定確定勞動報(bào)酬后，用人單位再向勞動者支付勞動合同約定工資。

我們來看一個(gè)案例。甲公司需招聘一名平面設(shè)計(jì)工作人員，對小高進(jìn)行面試后決定錄用他，但是甲公司規(guī)定試用期工資為每月600元，轉(zhuǎn)正后保底工資為每月2000元。小高覺得試用期工資太低，希望公司能高一點(diǎn)，但甲公司不同意。小高為了能就職，只得同意并簽訂了合同。在2個(gè)月試用期快到期的時(shí)候，甲公司通知小高不符合錄用條件，予以解雇。小高不服，向當(dāng)?shù)貏趧又俨梦瘑T會提出申訴，要求撤銷甲公司不予錄用的決定并要求甲公司按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)發(fā)試用期工資。本案中，經(jīng)計(jì)算試用期的工資應(yīng)當(dāng)不能少于1600元的標(biāo)準(zhǔn)，甲公司的行為顯然違反了勞動合同法的規(guī)定。[7]

（二)社會保險(xiǎn)

社會保險(xiǎn)是勞動者的一項(xiàng)重要權(quán)利?！秳趧雍贤ā奉C布之前，許多用人單位在試用期內(nèi)，利用一些勞動者法律知識缺乏的短板，要么是不為勞動者辦理社會保險(xiǎn)手續(xù)，要么是拖延至試用期滿再為其補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)費(fèi)，嚴(yán)重侵犯了勞動者的社會保險(xiǎn)權(quán)。“試用期”因此也成了一些單位不繳或少繳社保費(fèi)、低成本輪換使用勞動力的“法寶”，成了一些用人單位獲得“廉價(jià)短工”的秘密武器，變成了所謂的“逃保期”。[8]《勞動合同法》第十七條明確規(guī)定社會保險(xiǎn)為勞動合同必不可少的條款，并將“用人單位未依法為勞動者繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的”作為勞動者可以解除勞動合同的情形之一，明確了試用期勞動者的權(quán)利，只要建立勞動關(guān)系用人單位和勞動者就必須依法參加社會保險(xiǎn)，用人單位就應(yīng)當(dāng)按照法定的繳費(fèi)比例為勞動者繳納各種社會保險(xiǎn)費(fèi)，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)，并為勞動者辦理住房公積金。《勞動合同法》第三十八條、第四十六條規(guī)定，用人單位存在未依法為勞動者繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)之情形的，勞動者有權(quán)解除勞動合同，并要求用人單位支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

三、對完善我國勞動合同試用期勞動者權(quán)利的法律保護(hù)的建議

（一）在“同一用人單位與同一勞動者只能約定一次試用期”的規(guī)定之后增加但書

為了盡量避免用人單位濫用試用期條款、反復(fù)約定試用期侵犯勞動者權(quán)益，《勞動合同法》第十九條第二款規(guī)定“同一用人單位與同一勞動者只能約定一次試用期”。但我認(rèn)為這樣的規(guī)定不盡合理，這種“一刀切”的做法未免過于簡單、僵化，不能完全適應(yīng)實(shí)務(wù)中的要求，更重要的是并不一定能夠?qū)崿F(xiàn)給勞動者以最大程度保護(hù)的初衷。如果勞動者離職后再次被此單位招用但變換為新的崗位，而事實(shí)上離職后重回原單位的現(xiàn)象現(xiàn)實(shí)中也越來越多，其間隔時(shí)間短則幾個(gè)月，長則達(dá)好幾年，或者用人單位生產(chǎn)項(xiàng)目變更，勞動者有了新的崗位要求，這些情況下再次約定試用期是必要的，不僅僅對于用人單位根據(jù)新的崗位要求考察和選擇勞動者是必要的，其實(shí)對于勞動者而言也是十分必要的。再次回來工作勞動者可能已經(jīng)學(xué)習(xí)和掌握了其他新的技能，或者用人單位本身已發(fā)生很大變化，再次約定試用期可以為員工了解、適應(yīng)新工作崗位并進(jìn)而做出去留的決定提供了考慮的余地。同時(shí)如果用人單位可能考慮對勞動者能否勝任新工作崗位存有疑慮且避免與現(xiàn)行立法相違背而選擇拒絕錄用離職職工或解除勞動合同，這樣反而限制甚至剝奪了勞動者潛在的就業(yè)機(jī)會，從另一個(gè)角度上講并沒有能夠周全地保護(hù)勞動者的權(quán)益。

原勞動部《關(guān)于實(shí)行勞動合同制度若干問題的通知》第四條規(guī)定：用人單位對工作崗位沒有發(fā)生變化的同一勞動者只能試用一次。筆者認(rèn)為這一規(guī)定是比較合理的，《勞動合同法》可以考慮延續(xù)這一規(guī)定，第十九條第二款之后加上但書部分，即“但工作崗位發(fā)生變化的，雙方可以自愿約定試用期”。至于這樣規(guī)定是否會助長用人單位利用某些情形下不限于一次的機(jī)會侵害勞動者的囂張氣焰，我認(rèn)為不會，這種擔(dān)心是多余的。原因是在《勞動合同法》這部意義非凡的法律頒布之后，我國試用期制度體系已經(jīng)基本建立起來并比較健全，在整體的試用期制度體系的大框架下，各項(xiàng)具體制度相互作用、相互補(bǔ)充，織起了一張全方位、多層次地保護(hù)勞動者權(quán)利的保護(hù)網(wǎng)。因而有試用期解除合同等配套制度的配合，可以有效地填補(bǔ)本來可能存在的漏洞，共同比較好地保障勞動者的權(quán)利。比如說，如果用人單位在再一次的試用期期間以考核不合格為由提出解除勞動合同，勞動者可以根據(jù)法律對用人單位試用期內(nèi)解除勞動合同的限定對用人單位的行為進(jìn)行審查及要求用人單位予以說明。若認(rèn)為用人單位的行為存在使用廉價(jià)勞動力的嫌疑、侵犯了自身合法權(quán)益，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。所以我認(rèn)為，經(jīng)過法律背后利益關(guān)系的衡量，也不宜采取過于絕對的做法，正所謂“把洗澡水和嬰兒一起倒掉”也是可惜的。

（二）對違反約定試用期后果的規(guī)定進(jìn)行修改

《勞動合同法》第八十三條規(guī)定：“用人單位違反本法規(guī)定與勞動者約定試用期的，由勞動行政部門責(zé)令改正；違法約定的試用期已經(jīng)履行的，由用人單位以勞動者試用期滿月工資為標(biāo)準(zhǔn)，按已經(jīng)履行的超過法定試用期的期間向勞動者支付賠償金?！?/p>

這對用人單位違法約定試用期勞動者的法律救濟(jì)做出了詳細(xì)的規(guī)定，避免了“空頭支票”的做法，對勞動者權(quán)利予以了實(shí)在的、可視的法律保護(hù)。但經(jīng)仔細(xì)推敲，我們可以發(fā)現(xiàn)違法約定試用期后果規(guī)定有細(xì)微的缺陷――沒有規(guī)定試用期工資約定不合法與用人單位違反本法規(guī)定與勞動者約定試用期發(fā)生競合的具體處理辦法。這也就是說，如果試用期約定的工資低于甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于法定的標(biāo)準(zhǔn)，以滿月工資為標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付賠償金未免繼續(xù)損害勞動者的合法權(quán)益，不能使勞動者受到侵犯的利益得到合情合理的補(bǔ)償，這樣很容易為用人單位利用法律漏洞留下空間。因此違法約定的試用期已經(jīng)履行的賠付標(biāo)準(zhǔn)，即用人單位以勞動者試用期滿月工資為標(biāo)準(zhǔn)，按已經(jīng)履行的超過法定試用期的期間向勞動者支付賠償金是存在問題的。

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篇4

[關(guān)鍵詞]藥學(xué)監(jiān)護(hù)；縮窄性心包炎；結(jié)核性；臨床藥師

[中圖分類號] R542.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（c）-0175-03

縮窄性心包炎是由于心包的壁層及臟層的慢性炎癥病變，引起心包增厚，粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張期充盈受限，從而降低心臟功能，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。我國導(dǎo)致這方面炎癥最多見的原因是結(jié)核和化膿性感染，其次為霉菌或病毒感染等。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體循環(huán)靜脈淤血、全身乏力、并發(fā)癥等。治療方案及原則主要是控制病情后，盡早施行手術(shù)。有明確結(jié)核病史者，規(guī)范抗結(jié)核治療 ≥3個(gè)月，不能除外結(jié)核感染者，常規(guī)抗結(jié)核治療≥1個(gè)月，以免術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。在治療的過程中需要注意患者的并發(fā)癥等情況，一旦出現(xiàn)需立即用藥對癥治療。為保證患者合理使用藥物，藥師參與結(jié)核性縮窄性心包炎的治療中，對患者實(shí)施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)成為臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1病例資料

患者男，37歲，否認(rèn)吸煙史及飲酒史，既往體健康。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量不多，感胸悶、氣短，活動后有氣促感，并有眼瞼、雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)未予重視，氣促感逐漸加重。曾在外院治療，B超示雙側(cè)大量胸水，予胸膜腔穿刺抽液處理，并行心臟彩超示縮窄性心包炎。2013年7月31日轉(zhuǎn)入我院，結(jié)合臨床輔助檢查，診斷為縮窄性心包炎。予利尿消腫、減輕心臟負(fù)荷、抗結(jié)核處理，患者胸悶、氣促減輕，待情況好轉(zhuǎn)再擇期行手術(shù)治療。病程中，精神軟，睡眠尚可，食欲正常，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。入院診斷：①縮窄性心包炎；②心功能2級；③多漿膜腔積液。

1.2 患者藥物治療方案

患者入院后藥物治療方案（表1）。

2用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1抗菌藥物

患者診斷為結(jié)核性縮窄性心包炎，病因治療為抗結(jié)核。采用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，口服利福平（0.45 g、1次/d）、異煙肼（0.3 g、1次/d）、吡嗪酰胺（0.5 g、3次/d）、乙胺丁醇（0.75 g、1次/d）四聯(lián)抗結(jié)核藥，同時(shí)服用葡醛內(nèi)酯片進(jìn)行護(hù)肝處理。研究表明，左氧氟沙星對細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外結(jié)核菌活性抑制作用是氧氟沙星的2倍[2]。同時(shí)左氧氟沙星的耐藥率低、毒副作用小， 在呼吸道與肺黏膜具有較強(qiáng)的蓄積性， 左氧氟沙星的濃度要高于結(jié)核分枝桿菌中最小抑菌的濃度， 同時(shí)不影響抗結(jié)核藥物的耐藥性， 在聯(lián)合治療中具有協(xié)調(diào)和相加作用，提高抗結(jié)核藥物的活性[3]。盡管氟喹諾酮類普遍具有良好的耐受性及安全性， 但也同時(shí)存在一些明顯的藥物不良反應(yīng)，QT間期延長就是其中之一。氟喹諾酮類對心室再極化作用可能導(dǎo)致潛在的危及生命的心律失常，如扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。特別是存在如有器質(zhì)性心臟病、長QT綜合征、充血性心衰、電解質(zhì)紊亂（特別是低鉀血、低鎂血和低鈣離血）等高危險(xiǎn)因素的患者，更容易發(fā)生[4]?；颊唠p下肢水腫，心電圖示QT間期延長，電解質(zhì)示低鉀?；颊叽嬖诙囗?xiàng)高危因素，臨床藥師建議停用左氧氟沙星，臨床考慮患者感染癥狀較重，暫未予以采納。治療第9天，患者出現(xiàn)室性心動過速，大部分心肌損傷，采用酒石酸美托洛爾（25 mg、1次/d、口服）對癥治療，次日停用左氧氟沙星，后期經(jīng)過對癥治療，患者心率逐漸恢復(fù)至正常范圍。

2.2 平喘藥

對于縮窄性心包炎患者，臨床表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀，給予二羥丙茶堿注射劑平喘。當(dāng)茶堿類與喹諾酮類合用時(shí)，后者抑制了茶堿類的代謝，改變其分布容積，使茶堿類的總清除率降低，血藥濃度升高，出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)心動過速和頭痛等副作用[5]。左氧氟沙星與二羥丙茶堿合用時(shí)，臨床藥師建議，應(yīng)酌情減量，并密切注意患者的心功能、心率及血鉀等情況。同時(shí)，因左氧氟沙星與二羥丙茶堿存在配伍禁忌，囑護(hù)士在使用兩種藥物時(shí)，應(yīng)將兩者分開使用， 在滴完一種藥后續(xù)滴生理鹽水或葡萄糖注射液， 直至將管道中的藥物沖滴完全， 再續(xù)滴加另一種藥物[6]。

2.3利尿藥

患者入院時(shí)，雙下肢水腫較嚴(yán)重，步行困難。入院第1天，給予呋噻米片（20 mg、2次/d、口服）聯(lián)合螺內(nèi)酯片（4 mg、2次/d、口服）利尿，同時(shí)口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀。呋塞米為強(qiáng)效速效利尿藥，長期使用易致電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥。入院第5天復(fù)查電解質(zhì)及尿酸，尿酸高達(dá)780.2 μmol/L，口服別嘌醇片促尿酸排泄，預(yù)防尿酸過高發(fā)生痛風(fēng)。臨床藥師建議，監(jiān)測患者24 h內(nèi)的排尿量，尿量應(yīng)≥1500 ml，定期復(fù)查患者的腎功能及電解質(zhì)平衡狀況，一旦出現(xiàn)相關(guān)的癥狀需及時(shí)用藥進(jìn)行對癥治療。別嘌醇在使用過程中，可能會出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，囑患者若有不適，及時(shí)告知醫(yī)生或藥師。

2.4溶栓藥

患者治療第12天，出現(xiàn)兩側(cè)不對稱水腫，不排外血栓可能。經(jīng)驗(yàn)性給予低分子肝素鈣粉針（5000 IU、12 h/次、皮下注射）進(jìn)行對癥治療。抗血栓治療4天后，深靜脈彩超示：左上肢和右下肢水腫靜脈血栓形成，加用尿激酶（40萬U、12 h/次、靜脈滴注）溶栓，與低分子肝素鈣交替使用，同時(shí)口服華法林片（2.5 mg、1次/d、口服）。囑患者絕對臥床休息，患肢保暖并抬高30°，有利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。床上活動時(shí)避免動作幅度過大，禁止屈髖屈膝活動、禁止按摩患肢以防血栓脫落，并指導(dǎo)患者進(jìn)行趾關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)趾屈運(yùn)動[7]。尿激酶主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，低分子肝素鈣可防止急性血栓的形成，一般在已經(jīng)出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行口服抗凝治療，療效于給藥5～7 d后才可穩(wěn)定。華法林制劑為外消旋體，其S-型和R-型異構(gòu)體在體內(nèi)均經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P 450 酶系統(tǒng)代謝[8]。該患者在服用華法林的同時(shí)，也在服用抗結(jié)核藥物利福平和異煙肼。異煙肼CYP 450 酶抑制劑，可能增加華法林的藥效，使達(dá)到目標(biāo)INR所需的華法林劑量減少[9]；利福平是細(xì)胞色素P 450酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可使R-型華法林的清除增加3倍，S-型華法林的清除增加2倍，在合并使用利福平時(shí)，華法林劑量可能需要增加[10]，因此，臨床藥師建議，患者在服用華法林3～5 d后，根據(jù)INR（控制在2～3）調(diào)整給藥劑量，并囑患者攝入綠色蔬菜的量要相對恒定。

2.5改善微循環(huán)

縮窄性心包炎其中的一個(gè)臨床癥狀為體循環(huán)靜脈淤血，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、胸水、腹水及下肢水腫、食欲缺乏、上腹脹痛等，由于縮窄心包導(dǎo)致體循環(huán)回流障礙所致[11]。患者入院時(shí)雙下肢水腫較嚴(yán)重，已出現(xiàn)體循環(huán)障礙。舒血寧注射液具有擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的作用，進(jìn)行對癥治療。舒血寧注射液與多種藥物存在配伍禁忌，如呋塞米、前列地爾、氨茶堿、泮托拉唑鈉、阿莫西林舒巴坦鈉、脂肪乳注射液等[12]。該患者舒血寧聯(lián)合呋塞米使用，囑護(hù)士在每組液體間輸注0.9%氯化鈉注射液沖管，以規(guī)避聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)。因氯化鈉注射液作為溶媒時(shí)，混合液微粒計(jì)數(shù)較高，建議舒血寧注射液溶媒最好選用5% 葡糖糖注射液[13]。舒血寧注射液為銀杏葉經(jīng)提取制成的滅菌水溶液，銀杏葉中的白果內(nèi)酯通過誘導(dǎo)華法林羥基化酶而減弱華法林的抗凝作用[14]。有研究顯示[15]，銀杏葉提取物本身或與華法林聯(lián)用有增加出血傾向的危險(xiǎn)，在服用華法林等抗血小板藥時(shí)， 應(yīng)盡量避免同時(shí)使用銀杏葉提取物，因此，需密切檢測INR隨時(shí)調(diào)整華法林劑量，使INR持續(xù)維持在目標(biāo)值之內(nèi)。

3小結(jié)

藥物治療雖然可以有效地控制縮窄性心包炎癥狀，但單獨(dú)藥物治療的長期預(yù)后有限，大部分患者呈進(jìn)行性加重，手術(shù)是縮窄性心包炎的有效治療方法，通常在原發(fā)疾病控制后可進(jìn)行手術(shù)?；颊哽o脈滴注左氧氟沙星，口服抗結(jié)核藥進(jìn)行抗感染，感染有所改善，但因喹諾酮類存在潛在的心臟毒性，而患者存在多項(xiàng)高危因素，致心率失常，停用左氧氟沙星，給予酒石酸美托洛爾片對癥治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；二羥丙茶堿注射液平喘，舒血寧注射液改善微循環(huán)，呋噻米片、螺內(nèi)酯片進(jìn)行利尿，水腫有減輕；采用低分子肝素鈣和華法林抗凝，尿激酶溶栓治療。其中，華法林抗凝作用受多種藥影響，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑利福平、舒血寧均存在相互作用，需根據(jù)患者INR值調(diào)整給藥劑量。

綜上所述，臨床藥師在整個(gè)治療過程中發(fā)揮了一定的作用，對該患者的整體治療方案較好，為臨床合理用藥提供建議，并體現(xiàn)臨床藥師一定的價(jià)值。

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篇5

摘要：在股權(quán)至上理論和利益相關(guān)者理論下的公司治理中，會計(jì)治理功能對投資者保護(hù)和投資者關(guān)系管理的作用顯而易見，會計(jì)治理功能是在特定制度環(huán)境與市場環(huán)境下產(chǎn)生的財(cái)務(wù)會計(jì)信息,利用其基礎(chǔ)性信息與基礎(chǔ)化制度角色,借助市場化作用機(jī)制,通過緩解信息不對稱與問題,所發(fā)揮的有效克服逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)問題、提高公司治理效率、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的功能。因此，基于投資者保護(hù)作用下的會計(jì)治理功能分析變的尤為重要。

關(guān)鍵詞 ：公司治理；投資者保護(hù)；會計(jì)治理功能；會計(jì)信息披露

一、研究背景

“企業(yè)有兩個(gè)上帝，一個(gè)是顧客，一個(gè)是投資者，涉及到顧客的客戶關(guān)系營銷方面就是公司管理，涉及到投資者的投資者關(guān)系管理方面便是公司治理”。提到投資者，就不得不說資本市場，正如哈羅德———多馬模型中強(qiáng)調(diào)的資本積累對經(jīng)濟(jì)增長的促進(jìn)作用，資本市場在一國經(jīng)濟(jì)中地位舉足輕重。我國的資本市場也正在飛速發(fā)展，但是遠(yuǎn)至銀廣夏、藍(lán)田股份，近至綠大地、萬福生科，中國的資本市場還不成熟，問題諸多，真正做到保護(hù)好投資者利益還任重道遠(yuǎn)。從2012 年12 月28 日由中國證監(jiān)會發(fā)行監(jiān)管部、創(chuàng)業(yè)板發(fā)行監(jiān)管部和會計(jì)部聯(lián)合的《關(guān)于做好首次公開發(fā)行股票公司2012 年度財(cái)務(wù)報(bào)告專項(xiàng)檢查工作的通知》，這稱得上IPO 史上最嚴(yán)審查，可以看出，證監(jiān)會對投資者保護(hù)力度再次加大。財(cái)務(wù)報(bào)告是投資者監(jiān)督企業(yè)業(yè)績并進(jìn)行投資決策的重要工具，所以會計(jì)信息披露的質(zhì)量問題便是投資者保護(hù)的重中之重，也便是公司治理的重中之重。

二、會計(jì)治理功能與投資者保護(hù)

（一）會計(jì)治理功能

會計(jì)治理功能是指在特定制度環(huán)境與市場環(huán)境下產(chǎn)生的財(cái)務(wù)會計(jì)信息，利用其基礎(chǔ)性信息與基礎(chǔ)化制度角色，借助市場化作用機(jī)制，通過緩解信息不對稱與問題，所發(fā)揮的有效克服逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)問題，提高公司治理效率、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的功能。由此可見，治理功能是會計(jì)的本質(zhì)功能，或許可以從某種程度上說，正是為了公司治理才有了會計(jì)，這也與會計(jì)目標(biāo)的受托責(zé)任觀和決策有用觀相吻合。

（二）投資者保護(hù)

投資者保護(hù)是由國家法律、社會規(guī)范以及市場機(jī)制共同構(gòu)建的用以保護(hù)外部投資者實(shí)現(xiàn)投資者收益，避免其權(quán)利被公司內(nèi)部人（控股股東與管理層）侵占的一系列制度安排與運(yùn)行機(jī)制。投資者是企業(yè)資金血液的提供者，企業(yè)只有合理有效利用資金才能實(shí)現(xiàn)自身和投資者的雙贏，投資者受到有效保護(hù)的同時(shí)資本市場的資源配置才是有效的，而有效的資源配置才能實(shí)現(xiàn)資本市場的良性循環(huán)，這其實(shí)也是一種雙贏。

（三）會計(jì)治理功能對投資者的保護(hù)作用

1.信號傳遞方面。信息不對稱使投資者常常蒙受損失，并由此引發(fā)了兩大問題———信息問題和問題，而會計(jì)信息披露，能反映企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果，在資本市場中起到了定價(jià)作用，具有信號傳遞功能，客觀可靠的會計(jì)信息能使投資者有效監(jiān)管和行駛其合法權(quán)利，維護(hù)自身利益。

2.激勵(lì)高管方面。投資者和經(jīng)營者之間是契約關(guān)系，基于委托———理論，由于投資者和經(jīng)營者的目標(biāo)函數(shù)不一致，且信息不對稱，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問題，為了解決監(jiān)督高管問題，通過使用各項(xiàng)會計(jì)指標(biāo)，考核高管業(yè)績，優(yōu)化契約設(shè)計(jì)，進(jìn)而約束管理層機(jī)會主義行為，更換不稱職的管理人員，以激勵(lì)高管努力工作，合理利用投資者的資金，對投資者負(fù)責(zé)。

三、基于投資者保護(hù)作用下的會計(jì)治理功能存在的問題

我國資本市場起步晚而發(fā)展速度過快，在發(fā)展的過程中監(jiān)管未同步配套，監(jiān)管措施和相關(guān)法律制度的不完善導(dǎo)致了我國資本市場的監(jiān)管力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。雖然證監(jiān)會在加強(qiáng)上市公司信息披露方面出臺了一系列法規(guī)，但是其政策效應(yīng)多只停留在增強(qiáng)規(guī)范性層面，會計(jì)信息披露的可靠性和相關(guān)性未得到有效控制，其中尤其是盈余管理問題突出，例如眾所周知的上市公司的變臉現(xiàn)象，上市公司利用非主營業(yè)務(wù)或者采用提前確認(rèn)銷售收入、多記存貨成本和應(yīng)計(jì)項(xiàng)目的方式進(jìn)行盈余管理，而由于其在配股前的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)惡化，為解決財(cái)務(wù)問題，公司急于通過股票市場籌集資金，又由于證監(jiān)會對上市公司的配股資格有嚴(yán)格的規(guī)定，所以這些公司管理層為達(dá)到配股大幅度地操縱利潤的目的，而影響企業(yè)會計(jì)政策的選擇和會計(jì)信息的披露，結(jié)果在配股之后無力繼續(xù)維持虛假現(xiàn)象，立即變臉，使投資者損失慘重。同時(shí)，由于我國的財(cái)務(wù)報(bào)表是通用報(bào)表，無法滿足不同信息使用者的不同需求，在現(xiàn)今市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，僅披露財(cái)務(wù)信息難以顯示企業(yè)全面情況和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是僅重點(diǎn)反映有形資產(chǎn)，而諸如知識資本，商譽(yù)等等企業(yè)核心競爭力所在的非財(cái)務(wù)信息的披露甚少，而且對未來信息的披露很少，缺乏時(shí)效性，不能及時(shí)披露相關(guān)重大信息和企業(yè)的關(guān)聯(lián)交易等重要情況，也導(dǎo)致信息不對稱嚴(yán)重，不利于投資者做決策，損害投資者利益。

四、相關(guān)對策及建議

第一，提高公司會計(jì)人員的素質(zhì)，加強(qiáng)會計(jì)治理功能，提高會計(jì)信息披露的全面性和透明度，加強(qiáng)獨(dú)立董事監(jiān)督，加強(qiáng)內(nèi)部控制，使投資者全面了解公司財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果和行業(yè)的發(fā)展前景，增強(qiáng)投資者的信心和積極性。同時(shí)，通過使用各項(xiàng)會計(jì)指標(biāo)，考核高管業(yè)績，約束管理層機(jī)會主義行為，更換不稱職的管理人員，激勵(lì)管理人員努力工作，完善公司治理，合理利用投資者的資金，對投資者負(fù)責(zé)。

第二，完善配套相關(guān)法律法規(guī)，對信息披露違規(guī)的民事責(zé)任加大執(zhí)法力度，包括對中介機(jī)構(gòu)和企業(yè)自身造假的懲罰力度加大，讓企業(yè)在高昂的造假成本前望而止步，從而提高會計(jì)信息質(zhì)量，保護(hù)投資者利益。

第三，從2005年8月30日中國證券投資者保護(hù)基金公司成立到2011 年底中國證監(jiān)會投資者保護(hù)局正式成立，隨后的幾年，中國資本市場的投資者保護(hù)不斷完善，但是我覺得投資者保護(hù)的根本還在于自身保護(hù)意識的提高，只有自身保護(hù)意識的提高，才能真正的團(tuán)結(jié)所有投資者，對損害自身利益的企業(yè)和造假的會計(jì)信息主動予以懲罰和維權(quán)，使企業(yè)真正重視投資者保護(hù)，加強(qiáng)自愿會計(jì)信息披露，加強(qiáng)會計(jì)治理功能，從而影響企業(yè)決策，維護(hù)自身權(quán)益。

第四，通過培育社會誠信評級機(jī)構(gòu)，建立證券評級制度以及加強(qiáng)注冊會計(jì)師協(xié)會的行業(yè)自律，將證券發(fā)行者的信譽(yù)和償還的可靠程度公之于眾，為投資者提供客觀選擇的依據(jù)，以保護(hù)投資者的利益，維護(hù)資本市場秩序。會計(jì)師事務(wù)所作為一個(gè)獨(dú)立審計(jì)的部門，要加強(qiáng)行業(yè)自律，真正發(fā)揮獨(dú)立審計(jì)的重任，為投資者把好關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]張宗新.上市公司信息披露質(zhì)量與投資者保護(hù)研究[M],中國金融出版社,2009.11.

[3]孫燕東.基于投資者保護(hù)的會計(jì)信息披露問題研究[M],立信會計(jì)出版社,2009.4.

篇6

關(guān)鍵詞：車轍銑刨拉毛應(yīng)用

中圖分類號：U418文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

1、前言

山東省嵐?jié)€（S342）鄒城至臨沂界段工程于2004―2005年修建，為省級干線公路，全長38KM。由于近幾年道路交通量增長非常迅猛，同時(shí)車輛超載超限現(xiàn)象非常普遍，導(dǎo)致了路面車轍的早期產(chǎn)生，路面陸續(xù)出現(xiàn)累計(jì)約6km長的嚴(yán)重流動型車轍，直接影響了行車安全和舒適。2011年公路養(yǎng)護(hù)部門針對該路段出現(xiàn)的流動型車轍問題，應(yīng)用并細(xì)化了銑刨拉毛養(yǎng)護(hù)工藝，用W1200F型銑刨機(jī)對車轍路段進(jìn)行了精銑刨拉毛處理，將車轍深度控制在規(guī)范規(guī)定范圍內(nèi)。根據(jù)半年來的跟蹤觀察，沒有出現(xiàn)松散、開裂現(xiàn)象，取得了預(yù)期效果。

2、車轍的類型和特征

車轍是瀝青混凝土路面特有的一種破壞形式，它是在行車荷載重復(fù)作用以及氣候（高溫）等因素綜合作用下產(chǎn)生的一種永久性變形，表現(xiàn)為沿行車輪跡產(chǎn)生縱向的帶狀凹槽，嚴(yán)重時(shí)車轍的兩側(cè)會有突起形變，造成路面使用性能更加惡化。根據(jù)形成機(jī)理，瀝青混凝土路面的車轍一般可以分為以下四類：

(1)磨損型車轍：這類車轍是面層表面受到輪胎磨耗形成的，在我國通常發(fā)生在車輛爆胎，鋼輪直接作用在瀝青混凝土面層上造成的劃傷，一般這些車轍無需作專門維修。

(2)壓縮型車轍：這類車轍主要是由于瀝青混凝土面層自身的壓密形變造成的，車轍形成“V”字型，深度一般為5～10mm，對道路的行車沒有太大的影響。

(3)結(jié)構(gòu)型車轍：這類車轍主要是由于路面結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，或由于結(jié)構(gòu)層壓實(shí)不好或整體性不好，尤其是路基承載能力不足引起的。這類車轍往往橫向較寬，兩側(cè)沒有明顯隆起現(xiàn)象，橫斷面成U形（凹型），常伴有裂縫，并且短期內(nèi)不會穩(wěn)定，隨著時(shí)間的延續(xù)，車轍深度及其它相關(guān)路面破壞會不斷加劇。

(4)流動型車轍：這類車轍主要是由于瀝青混凝土高溫穩(wěn)定性不足，或貨車超載嚴(yán)重，引起瀝青混凝土發(fā)生剪切變形產(chǎn)生的。這類車轍有明顯的隆起現(xiàn)象，整個(gè)車轍斷面形成“W”形，深度達(dá)20～50mm，嚴(yán)重時(shí)局部地段會出現(xiàn)大段松散破壞，行車跳動感明顯。

在我國，由于高等級公路瀝青路面普遍采用半剛性基層，絕大多數(shù)車轍屬于流動型車轍和壓縮型車轍。對于壓縮型車轍，由于車轍淺，不影響使用，一般可不做專門處理，嚴(yán)重時(shí)可以通過熱拌瀝青混凝土找平轍槽，達(dá)到恢復(fù)路面性能的目的；而對于流動型車轍，目前還沒有經(jīng)濟(jì)、有效的維修工藝，通常是銑刨、重鋪瀝青混凝土面層，或者采用熱再生養(yǎng)護(hù)維修工藝，而一般流動型車轍延續(xù)段落長（達(dá)到好幾公里）、涉及整個(gè)面層，采用這些工藝維修費(fèi)用較高，對交通影響大，大面積應(yīng)用需要特別慎重。

3、流動型車轍的銑刨拉毛工藝

流動型車轍通常延續(xù)段落長、車轍深度大，因此維修處理困難大。如果采用全銑刨、全置換維修工藝，工程量大，費(fèi)用高，在很多情況下不適合大面積實(shí)施；如果采用熱再生技術(shù)，一方面需要熱再生設(shè)備，配套設(shè)備要求高，另一方面，流動型車轍是發(fā)生在整個(gè)瀝青面層，銑刨時(shí)不易分層，這樣會造成不同面層材料混合，攤鋪時(shí)不能保證材料級配，從而大大影響維修質(zhì)量。針對這種情況，從降低車轍深度和恢復(fù)路面性能出發(fā)，可采用將車轍隆起部分銑刨拉毛、降低車轍深度的方法恢復(fù)路面使用性能，達(dá)到安全行車的要求。

3.1適用范圍

(1)流動型車轍，有明顯的隆起；

(2)車轍主要產(chǎn)生在面層，基層以下仍是完整的；

(3)車轍25mm以上，并且基本穩(wěn)定；

(4)瀝青混凝土面層上、中、下各層結(jié)合較好，經(jīng)鉆孔取樣無松散現(xiàn)象，且車轍隆起部位無嚴(yán)重松散、開裂現(xiàn)象。

3.2設(shè)備要求

為了保證銑刨拉毛后路面的平整度，必須采用精銑刨，即銑刨機(jī)的銑刨鼓要選用精銑刨鼓。以維特根W1200F為例，標(biāo)準(zhǔn)銑刨鼓（standard milling drum）的銑刨刀頭間距為15mm，適合于整個(gè)面層的銑刨，而精銑刨鼓（fine milling drum）的銑刨刀頭間距為8mm，銑刨深度0～50mm，適合于表面層的處治，處理后的路面將產(chǎn)生細(xì)致的紋理，滿足行車平順舒適的要求。

3.4工藝流程及技術(shù)要求

(1)嚴(yán)格按照安全施工交通管制要求設(shè)立相關(guān)標(biāo)志牌，建立工作區(qū)。相關(guān)人員、設(shè)備必須在保護(hù)區(qū)內(nèi)作業(yè)，確保施工安全。

(2)認(rèn)真測量，科學(xué)確定銑刨范圍及銑刨深度。原則上車轍深度小于25mm的路段不實(shí)施銑刨，對于車轍深度大于25mm的路段根據(jù)車轍深度劃定銑刨區(qū)間，確定各銑刨區(qū)間的平均銑刨深度。正常情況下銑刨深度控制在5～25mm范圍內(nèi)。

(3)根據(jù)計(jì)算的銑刨深度，先進(jìn)行靠近緊急?？繋∑鸩课?的銑刨拉毛。要求銑刨拉毛作業(yè)前根據(jù)基準(zhǔn)點(diǎn)1準(zhǔn)確調(diào)整銑刨機(jī)基準(zhǔn)面、橫坡、銑刨深度，找平儀始終保持正常的工作狀態(tài)。

當(dāng)一個(gè)銑刨段中包括幾個(gè)連續(xù)銑刨區(qū)間（即區(qū)間連續(xù)，各區(qū)間的銑刨深度不同），可以實(shí)施連續(xù)銑刨拉毛，在銑刨中調(diào)整銑刨深度，保證路面縱向平順。在銑刨過程中一定要控制好三個(gè)關(guān)鍵階段以確保銑刨拉毛效果：第一階段是開始銑刨過渡段，銑刨機(jī)銑刨深度要從零緩慢調(diào)整到計(jì)算的銑刨深度；第二階段是銑刨過程中銑刨深度調(diào)整段，在進(jìn)入連續(xù)的下一個(gè)銑刨區(qū)間時(shí)，無論是增大還是減小銑刨深度，都要從原銑刨深度逐漸調(diào)整到新的銑刨深度，嚴(yán)禁突變，這就要求在劃定銑刨區(qū)間時(shí)標(biāo)定好調(diào)整過渡段的位置；第三階段是結(jié)束銑刨過渡段，銑刨機(jī)也要將原銑刨深度緩慢降低到零。

(4)進(jìn)行銑刨拉毛面的清掃工作。采用清掃車或人工進(jìn)行遺留銑刨料的清掃，防止影響后續(xù)銑刨拉毛工作。

(5)以第一個(gè)銑刨拉毛面（原隆起2處）為基準(zhǔn)，進(jìn)行隆起部位4的銑刨拉毛，并進(jìn)行銑刨拉毛面的清掃工作。操作程序與隆起2處理雷同。

(6)以第二個(gè)銑刨拉毛面（原隆起4處）為基準(zhǔn)，進(jìn)行隆起部位6的銑刨拉毛，并進(jìn)行銑刨拉毛面的清掃工作。操作程序與隆起2處理雷同。

(7)檢查各銑刨拉毛面，當(dāng)發(fā)生相鄰兩銑刨面產(chǎn)生大于5mm錯(cuò)臺時(shí)，要再進(jìn)行銑刨拉毛修理。

(8)對銑刨拉毛面的缺陷進(jìn)行及時(shí)處理，如松散部位的清除與修復(fù)，裂縫處及時(shí)灌縫等。

(9)徹底清掃銑刨拉毛面，用森林滅火器等設(shè)備的高壓氣將表面浮灰吹凈，確保銑刨面潔凈、干燥。

(10)采用ERA－C等瀝青再生劑對銑刨拉毛面進(jìn)行噴涂，每平方米用量不超過0.6kg，要求表面不露白。在噴涂時(shí)用遮擋物擋住道路標(biāo)線，嚴(yán)防標(biāo)線污染。

(11)待噴涂膠干后，撤銷交通管制，開放交通。

4、結(jié)語

在滿足其適用范圍的條件下，采用精銑刨機(jī)對車轍深度嚴(yán)重超過標(biāo)準(zhǔn)的瀝青混凝土路面流動型車轍進(jìn)行銑刨拉毛處理的養(yǎng)護(hù)工藝是切實(shí)可行的。此工藝雖然不能徹底根治車轍病害，但可以通過對車轍隆起部分的削除，大大降低車轍深度、恢復(fù)道路使用性能、提高車輛行車安全，并具有施工時(shí)間短、交通干擾小、養(yǎng)護(hù)費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，可作為該類型車轍處治的階段性措施，以較低的成本延長路面使用壽命。此外，可以在銑刨拉毛的基礎(chǔ)上，再用熱拌瀝青混凝土找平車轍凹槽，最后再做一層稀漿封層處理，則可以對車轍病害進(jìn)行較為徹底的根治，全面恢復(fù)路面性能。

參考文獻(xiàn)：

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[2]馬德舉， 瀝青路面車轍因素分析及減輕車轍的措施[J]. 城市道橋與防洪, 1999, (03) ：002

篇7

方法：將在我院就診的200例高血壓患者分為觀察組和對照組各100例，對照組予常規(guī)護(hù)理法，觀察組實(shí)施紐曼保健系統(tǒng)模式護(hù)理。出院半年后比較兩組患者的血壓情況及生活質(zhì)量評分。

結(jié)果：觀察組血壓控制情況及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

結(jié)論：紐曼保健系統(tǒng)模式對高血壓患者控制血壓有一定的輔助作用，適合在高血壓患者的護(hù)理過程中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：紐曼保健系統(tǒng) 高血壓 護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0334-01

高血壓是當(dāng)今社會上中老年人的多發(fā)病、常見病，可導(dǎo)致腦梗死、腦出血、冠心病及心腎功能衰竭等多種結(jié)局[1]，嚴(yán)重影響人類的健康。紐曼保健系統(tǒng)模式由美國護(hù)理學(xué)理論學(xué)家Betty Neuman提出，是以格式塔心理學(xué)為基礎(chǔ)的綜合的動態(tài)的開放系統(tǒng)，它還應(yīng)用了Eertalanffy的系統(tǒng)理論、Selye的壓力與適應(yīng)理論以及Caplan三級預(yù)防理論[2，3]。本研究中，我們對高血壓患者應(yīng)用紐曼保健系統(tǒng)模式進(jìn)行治療和護(hù)理工作，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究中的200例研究對象均為2011年5月至2013年4月在我科就診的高血壓患者，其中男性104例，女性96例，平均年齡為（56.3±9.2）歲，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各100例患者。兩組患者在年齡、性別及基礎(chǔ)血壓、用藥等極限資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上加用紐曼保健系統(tǒng)模式，具體方法如下：①與患者一起找出其所存在的壓力：包括由缺乏高血壓的相關(guān)知識、存在不良情緒、難以堅(jiān)持長時(shí)間用藥及社會和家庭所帶來的壓力等。②幫助患者正確的面對這些壓力：對患者進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的普及教育，向其介紹高血壓的危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥等；協(xié)助患者戒除煙酒，控制食物中食鹽的攝入量，建議其低脂飲食，不進(jìn)食動物內(nèi)臟；保持一定的運(yùn)動量，合理安排休息時(shí)間；疏導(dǎo)患者的不良情緒和心理，保持居室內(nèi)的安靜防止患者血壓的波動；指導(dǎo)患者每日自行監(jiān)測血壓，告知患者降血壓的目的、堅(jiān)持用藥的重要性；與患者進(jìn)行交流，使其對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，提高本組患者對該保健系統(tǒng)的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)?；颊叱鲈喊肽旰?，復(fù)查其血壓情況，并根據(jù)《護(hù)理健康教育學(xué)》評價(jià)其心理功能、軀體功能、社會功能和總生活質(zhì)量[4]，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，頻數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 血壓控制情況。半年后，觀察組收縮壓和舒張壓平均值分別為（122.4±7.8）mmHg和（77.8±7.1）mmHg，對照組的收縮壓和舒張壓平均值分別為（139.5±8.3）mmHg和（91.4±6.0）mmHg，兩組比較P

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較。100例觀察組的心理功能、軀體功能、社會功能和總生活質(zhì)量評分分別為（2.5±0.3）分、（2.6±0.3）分、（1.8±0.5）分及（7.0±1.1）分；100例對照組的心理功能、軀體功能、社會功能和總生活質(zhì)量評分分別為（1.5±0.4）分、（1.5±0.5）分、（1.2±0.6）分和（4.5±0.9）分，兩組比較P

3 討論

高血壓若沒有得到合理的控制容易誘發(fā)心肌梗死、冠心病和腦血管意外等，此疾病與遺傳因素有一定的關(guān)系，此外不良的飲食、生活習(xí)慣對該疾病也有一定的促進(jìn)作用。紐曼保健系統(tǒng)模式是護(hù)理人員通過對患者進(jìn)行一定的干預(yù)，改變其不良生活習(xí)慣而實(shí)現(xiàn)控制疾病惡化、防治并發(fā)癥發(fā)生的干預(yù)目的，延長患者各器官系統(tǒng)最適宜狀態(tài)的時(shí)間。紐曼保健系統(tǒng)模式通過對患者進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的宣教，使其充分認(rèn)識到自我保健的重要性，從而能夠更好的配合醫(yī)生和護(hù)理人員控制血壓，提高患者滿意度。

本研究顯示，采用紐曼保健系統(tǒng)模式護(hù)理的觀察組血壓控制情況、生活質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于對照組，說明紐曼保健系統(tǒng)模式對控制患者血壓有輔助作用，適合在高血壓患者的護(hù)理過程中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇8

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；液體檢測管理；心功能；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）08（c）-0139-03

Application value of reasonable line liquid monitoring and management in the protection of patients with severe pneumonia

LIU Rong1 JIA Qinyao2

1.Disinfection Supply Center， Ya'an People's Hospital， Sichuan Province， Ya'an 625000， China； 2.Department of Respiratory Medicine， the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong 637000， China

[Abstract] Objective To study the application value of reasonable line liquid monitoring and management in the protection of patients with severe pneumonia. Methods 120 cases of severe pulmonary infection patients in Ya'an People's Hospital were collected from January 2012 to January 2013 dueing to various reasons to Ya'an People's Hospital， which were randomly divided into research group and the control group. After admission in patients with active treatment of chest trauma and abdominal cavity， for the primary disease， the control group were given conventional intervention methods， such as mechanical ventilation， anti-infection， spasmolysis and asthma， cardiac， expansion tube. on the basis of routine intervention treatment， research group were adjusted the appropriate fluid infusion， parallel positive fluid monitoring management. After 1 week treatment， local concentration of interleukin IL-6， lung tissue oxygen partial pressure （PaO2） and alveolar - arterial oxygen partial pressure difference [P （A-b） O2]， parallel spiral CT examination in the chest were detected. The results were compared between the two groups. Results Comparison of IL-6， PaO2， P （A-b） O2 in two groups of patients before treatment， there was no statistically significant difference （P > 0.05）. After treatment PaO2 in the research group were higher relatively obvious， IL-6， P （A-b） O2 reduced， compared with before treatment and the control group after the treatment， the difference had statistical significance （P < 0.05）. Comparison of the two groups for bad progress， no change， improve， improved significantly， heal patients cases， the differences had statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Positive fluid management can protect the heart and lung function in patients with severe pulmonary infection， which is of great significance.

[Key words] Severe pneumonia； Liquid examination management； Cardiac function； Application value

重癥肺部感染除在導(dǎo)致直接肺功能損傷的同時(shí)，加之細(xì)菌、病毒毒素，還可能損傷心肌，出現(xiàn)心功能不全等。呼吸機(jī)支持、抗感染、強(qiáng)心、擴(kuò)管等措施是較為常用且主要治療方法，但其臨床效果往往達(dá)不到預(yù)期。嚴(yán)格合理的液體監(jiān)測管理，不僅可保持液體的負(fù)平衡，還能夠降低呼吸機(jī)支持的力度，減少脫機(jī)時(shí)間，據(jù)此推測液體負(fù)平衡可能有保護(hù)肺功能的作用，但四川省雅安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）目前關(guān)于此類研究較少，為進(jìn)一步探討合理液體檢測管理對重癥肺炎患者的保護(hù)作用，本研究對2012年1月～2013年1月來我院的患者進(jìn)行體液管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2013年1月因各種原因來我院住院的重癥肺部感染患者120例。將其隨機(jī)分為研究組和對照組，其中對照組60例，男30例，女30例，平均年齡（44.6±5.0）歲，感染原因：創(chuàng)傷性濕肺并感染30例，細(xì)菌性肺炎12例，腹腔感染7例，其他11例；研究組60例，男28例，女32例，平均年齡（46.62±5.4）歲，感染原因：創(chuàng)傷性濕肺并感染28例，細(xì)菌性肺炎13例，腹腔感染10例，其他9例。研究對象均經(jīng)胸部影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查確診。胸部CT檢查明確病變部位分布在左上葉、右下葉及中葉。臨床表現(xiàn)：咳嗽、發(fā)熱、咳痰、呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：兼有心功能不全、肺間質(zhì)病變并合并肺部感染；不愿配合治療者；有精神問題者等。兩組患者年齡、性別、感染原因等基礎(chǔ)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后患者積極處理胸部外傷及腹腔等原發(fā)病，對照組給予機(jī)械通氣、抗感染、解痙平喘、強(qiáng)心、擴(kuò)管等常規(guī)干預(yù)方法，研究組在常規(guī)干預(yù)方法治療的基礎(chǔ)上，調(diào)整合適的液體輸注，并行積極的液體監(jiān)測管理。患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療1周后，測定相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 肺組織局部白介素（IL）-6濃度的測定和血?dú)夥治?在病變支氣管抽凈局部痰液及分泌物，注入常溫生理鹽水50～100 mL，收集灌洗液，雙層無菌紗布過濾，高速離心，取上清液5 mL，-30℃冰箱保存。IL-6的檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。抽取動脈血測定氧分壓（PaO2）及肺泡-動脈氧分壓差[P（A-a）O2]。

1.3.2 胸部螺旋CT檢查 對患者行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復(fù)情況，記錄分不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺組織局部IL-6濃度的測定和血?dú)夥治霰容^

結(jié)果顯示，治療前兩組患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)治療，研究組PaO2升高較為明顯，IL-6、P（A-a）O2降低，與治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示液體監(jiān)測管理可改善患者肺通氣和換氣功能，控制肺組織局部炎癥情況。見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x±s，n = 60）

注：與對照組治療后比較，*P < 0.05；與同組治療前比較，P < 0.05；IL-6：白介素-6；PaO2：血測定氧分壓；P（A-a）O2：肺泡-動脈氧分壓差；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組胸部CT變化比較

兩組不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組胸部CT變化比較（例）

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

重癥肺炎的發(fā)病原因很多，易發(fā)生呼吸衰竭等多器官功能衰竭，病情較為危重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)?？垢腥尽⒑粑鼨C(jī)支持是治療重癥肺炎的基礎(chǔ)，及時(shí)糾正重癥肺部感染并心力衰竭，可促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，對疾病轉(zhuǎn)歸有積極意義。結(jié)果顯示，治療前兩組患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)治療，研究組PaO2升高較為明顯，IL-6、P（A-a）O2降低，與治療前及對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示液體監(jiān)測管理可改善患者肺通氣和換氣功能，控制肺組織局部炎癥情況。兩組不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說明重癥肺炎患者存在一定程度心功能不全，原因可能與細(xì)菌、病毒對心肌損傷有關(guān)。

液體管理通過控制液體輸入、強(qiáng)化利尿等措施，其改善心肺功能的原因主要有：①清除體內(nèi)過多水分，減輕肺間質(zhì)水腫：重癥肺炎患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI），血管外肺水指數(shù)（EVLWI）明顯增多，伴有肺間質(zhì)水腫，致氣血屏障距離增加、肺順應(yīng)性下降，機(jī)體氧合能力下降。而強(qiáng)化液體管理通過清除肺間質(zhì)多余水分，使得肺間質(zhì)水腫得到改善，心臟前負(fù)荷降低。②強(qiáng)化抗感染效果：重癥肺炎患者往往心功能不全，肺組織病變局部充血、水腫、滲出，加之肺淤血等因素致局部環(huán)境變化，利于肺部細(xì)菌生長繁殖。經(jīng)過液體管理后，多余的水分被清除，肺淤血得到糾正，局部環(huán)境得到改變，細(xì)菌生長得到抑制，最終IL-6等局部炎癥因子水平下降，改善了毛細(xì)血管通透性。③肺功能改善：合理的液體管理改善了動脈氧分壓及肺泡-動脈氧分壓差及肺換氣、通氣功能，使得肺泡氧從肺泡彌散入肺毛細(xì)血管內(nèi)的距離降低，氧分壓上升，機(jī)體氧合能力增強(qiáng)。另外，肺間質(zhì)水腫減輕，肺泡彈性得到恢復(fù)，氧合能力得到了改善，加大了肺泡通氣量，平衡了心肌的耗氧量。氧分壓（PaO2）及肺泡-動脈氧分壓差[P（A-a）O2]。前者評估肺組織通氣功能，后者反映肺組織換氣功能。④改善肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)：重癥肺炎患者其白蛋白膠體沉積，細(xì)菌、病毒加重了肺實(shí)質(zhì)的破壞，肺血管阻力增大，心功能衰竭加重。合理的液體管理后，血管內(nèi)大量液體排出，血漿白蛋白濃度相對增大，血管外液體重吸收加大，液體或膠體物質(zhì)肺間質(zhì)沉積量降低，保護(hù)肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性得到維護(hù)。

綜上所述，合理的液體檢測管理，可保持液體的負(fù)平衡，保護(hù)并改善重癥肺炎患者心肺功能，改善氧合能力。但液體負(fù)平衡力度是否與心肺保護(hù)效果有關(guān)，其具體的作用機(jī)制及途徑仍需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

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篇9

關(guān)鍵詞：折算標(biāo)準(zhǔn)里程，影響因素，定額、系數(shù)，編制方法

 

公路小修保養(yǎng)是對公路及其工程設(shè)施進(jìn)行預(yù)防性保養(yǎng)和修補(bǔ)其輕微損壞部分,使之經(jīng)常保持完好狀態(tài)的養(yǎng)護(hù)措施。小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算的高低，直接影響著路況質(zhì)量，如果取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，將會造成資金的浪費(fèi)；如果取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，難以完成好路率目標(biāo)。為提高公路服務(wù)水平和資金的使用效益，科學(xué)、合理地編制公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算，是公路管理部門的一項(xiàng)重要任務(wù)。

1.目前公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算的編制方法

1.1 經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法

經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法，又稱切塊包干法，是根據(jù)積累的經(jīng)驗(yàn)和資金情況，每公里給予一定的經(jīng)費(fèi)，即公路小修保養(yǎng)費(fèi)=實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程*每公里包干費(fèi)用。這種方法計(jì)算簡便，且比較直觀，目前仍為許多公路管理部門所采用。但憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，難免帶有一定的主觀性和盲目性。論文大全。

1.2 折算標(biāo)準(zhǔn)公里法

折算標(biāo)準(zhǔn)公里法是根據(jù)公路養(yǎng)護(hù)里程的路面寬度、路齡（使用年限）、交通量，按一定的系數(shù)折算成標(biāo)準(zhǔn)公里，如同將不同的煤按發(fā)熱量折算成標(biāo)準(zhǔn)煤一樣。計(jì)算公式：折算標(biāo)準(zhǔn)公里= 養(yǎng)護(hù)里程*路面寬度系數(shù)*路齡系數(shù)*交通量系數(shù)，公路小修保養(yǎng)費(fèi)= 折算標(biāo)準(zhǔn)公里*〔定員標(biāo)準(zhǔn)*（人均年工資+人均年其他費(fèi)）+路用材料定額*材料單價(jià)+其他材料費(fèi)+機(jī)械費(fèi)定額〕。最早研究該方法的代表人是濮陽市公路局曾憲煊副局長（高級工程師）、同濟(jì)大學(xué)姚祖康教授。1985年，濮陽市公路局開始應(yīng)用折算標(biāo)準(zhǔn)公里法編制公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算，1993年河南省公路局開始在全省推廣應(yīng)用該方法。實(shí)踐證明，折算標(biāo)準(zhǔn)公里法是比較科學(xué)的，在公路養(yǎng)護(hù)工作中，收到了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

筆者從1986年開始接觸、研究折算標(biāo)準(zhǔn)公里法，經(jīng)過十余年的實(shí)踐探索，認(rèn)為影響公路小修保養(yǎng)的因素很多，除路面寬度、路齡、交通量外，還有公路的建設(shè)質(zhì)量、路面結(jié)構(gòu)、中修方式（厚度）和使用年限、地質(zhì)、水文、氣候等因素。目前國內(nèi)尚沒有一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)的研究成果。為使公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算有章可循，本文介紹了一種折算標(biāo)準(zhǔn)里程的新方法。

2.用折算標(biāo)準(zhǔn)里程編制公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算的新方法

2.1 基本構(gòu)想

公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算一般由四部分組成，即人工費(fèi)、其他費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械費(fèi)。人工費(fèi)、其他費(fèi)與實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程關(guān)系密切，且和省編委下達(dá)的定員標(biāo)準(zhǔn)接軌，故采用實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程計(jì)算；材料費(fèi)、機(jī)械費(fèi)與折算標(biāo)準(zhǔn)里程高度相關(guān)，故采用折算法計(jì)算。

公路小修保養(yǎng)費(fèi)=人工費(fèi)+其他費(fèi)+機(jī)械費(fèi)+材料費(fèi)= 養(yǎng)護(hù)里程*道工定員標(biāo)準(zhǔn)*（人均年工資+人均年其他費(fèi)）+折算標(biāo)準(zhǔn)里程*（機(jī)械費(fèi)定額+各項(xiàng)材料定額*單價(jià)+其他材料費(fèi)）

2.2折算標(biāo)準(zhǔn)里程新方法

折算標(biāo)準(zhǔn)里程新方法，是根據(jù)影響公路養(yǎng)護(hù)的路面寬度、使用年限、交通量、中修年限及中修方式（厚度）、路面結(jié)構(gòu)、工程質(zhì)量、地質(zhì)、水文、氣候等，根據(jù)實(shí)際情況科學(xué)合理地確定其系數(shù)。

折算標(biāo)準(zhǔn)里程= 養(yǎng)護(hù)里程*路面寬度系數(shù)*交通量系數(shù)*中修系數(shù)*路面結(jié)構(gòu)系數(shù)*工程質(zhì)量系數(shù)*地質(zhì)、水文、氣候等綜合系數(shù)

2.3系數(shù)

2.3.1路面寬度系數(shù)

路面寬度系數(shù),又稱路面磨耗系數(shù)。目前，我國的公路技術(shù)等級多在二---四級之間。1999年河南省公路里程為60330.5公里，其中二---四級公路59787.8公里，約占總里程的99.1%。為此選擇三級公路（路面

寬度7米）為基數(shù)，來確定路面寬度系數(shù)。

路面寬度系數(shù)=路面實(shí)際寬度（米）/7米

2.3.2路齡系數(shù)

首先按技術(shù)等級進(jìn)行選擇，然后再根據(jù)公路使用年限(指公路新改建、改善、大修以后的年限)確定其系數(shù)。筆者根據(jù)濮陽市多來年養(yǎng)護(hù)資料，通過整理分析，得出如下路齡系數(shù)：

2.3.3交通量系數(shù)

根據(jù)交通部公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（JTJ001-----97），以不同技術(shù)等級最大設(shè)計(jì)交通量的中值作為基數(shù)，來求交通量系數(shù)，見下表：

注：X=年平均日交通量（輛/日）

2.3.4中修系數(shù)

通過調(diào)查，中修罩面(機(jī)鋪3厘米以上瀝青路面)使用周期一般為六年,大面積挖補(bǔ)、玻璃纖維布罩面使用周期一般為三年,確定系數(shù)如下：

2.3.5路面結(jié)構(gòu)系數(shù)

我國在二十世紀(jì)六、七十年代修建的油路面結(jié)構(gòu)多為20厘米石灰穩(wěn)定土+3厘米渣油、瀝青碎石（貫入式或表處）；八十年代修建的公路多為45厘米石灰穩(wěn)定土+5厘米瀝青碎石；九十年代以來修建的公路多為36厘米綜合穩(wěn)定土+18厘米水泥穩(wěn)定碎石+7厘米瀝青混凝土。不同年代修建的公路路面結(jié)構(gòu)不一樣，不同公路之間也不一樣，甚至同時(shí)修建的同一條公路路面結(jié)構(gòu)也有差異，由于路面結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，這里按上述三個(gè)年代的三種路面結(jié)構(gòu)類型確定系數(shù)如下：

2.3.6工程質(zhì)量系數(shù)

工程建設(shè)質(zhì)量對公路小修保養(yǎng)有著長期的潛在影響,我們按優(yōu)良、合格兩種情況進(jìn)行分類，以合格工程質(zhì)量系數(shù)為1、優(yōu)良工程質(zhì)量系數(shù)為0.9進(jìn)行計(jì)算。

2.3.7地質(zhì)、水文、氣候綜合系數(shù)

由于公路所處的地理位置不同，地質(zhì)、水文、氣候等存在著較大差異，我們暫劃分為5類，供計(jì)算公路小修保養(yǎng)費(fèi)時(shí)選擇。

綜合系數(shù)

2.4道工定員

河南省勞動廳、交通廳公路局按照“先進(jìn)、合理、科學(xué)、規(guī)范”的原則，經(jīng)過調(diào)查研究，結(jié)合公路養(yǎng)護(hù)工作實(shí)際，制定了《河南省公路養(yǎng)護(hù)定員標(biāo)準(zhǔn)》，河南省編委以預(yù)編(1999)14號文下發(fā)了道工定員標(biāo)準(zhǔn)。

道工定員表（取中值）

道工人數(shù)=實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程*相應(yīng)技術(shù)等級定員

2.5人工費(fèi)

人工費(fèi)是指從事公路養(yǎng)護(hù)生產(chǎn)道工的工資，一般指直接發(fā)給道工的工資、福利費(fèi)和上繳的社會保障費(fèi)等，主要包括：(1)基本工資，即固定工資和活動工資之和。(2)補(bǔ)助工資，含野外補(bǔ)助、小伙補(bǔ)助、班組長津貼、文明單位獎勵(lì)、年終考核工資等。(3)其他工資，含崗位補(bǔ)貼、誤餐補(bǔ)貼、合同制工人補(bǔ)貼、職務(wù)補(bǔ)貼、地方補(bǔ)貼、能源補(bǔ)貼等。(4)工會經(jīng)費(fèi)，一般按基本工資加其他工資的2%計(jì)提（提取基數(shù)下同）。 (5)職工福利費(fèi)，一般按14%計(jì)提。(6)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，一般按6%計(jì)提。(7)住房公積金，一般按5%—10%提取。(8)社會保險(xiǎn)費(fèi)，含養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、女工生育保險(xiǎn)等，根據(jù)當(dāng)?shù)卣笥?jì)提。

人工費(fèi)=道工人數(shù)*人均年費(fèi)用

2.6其他費(fèi)

其他費(fèi)是指由單位掌握，用于保證養(yǎng)護(hù)人員正常生產(chǎn)、生活的經(jīng)費(fèi)，主要包括： (1)差旅費(fèi)，含道班統(tǒng)計(jì)報(bào)表、班長及道工出差開會、探親等補(bǔ)助，河南規(guī)定每人每月按7元計(jì)列。 (2)取暖費(fèi)，含公用烤火費(fèi)和個(gè)人取暖費(fèi)。公用烤火費(fèi)每人每天3市斤煤，取暖天數(shù)75天。個(gè)人取暖費(fèi)按財(cái)政部或當(dāng)?shù)卣?guī)定執(zhí)行。(3)水電費(fèi)，含個(gè)人水電費(fèi)和公用水電費(fèi)，個(gè)人水電費(fèi)一般按每人每月電15度、水7噸執(zhí)行，公用水電費(fèi)按財(cái)務(wù)開支標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(4)勞動保護(hù)費(fèi)，含防暑降溫、有害津貼及勞保用品等，按財(cái)務(wù)開支標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(5)其他費(fèi)，含小工具維修費(fèi)、工雜費(fèi)等，按財(cái)務(wù)開支標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

其他費(fèi)=道工人數(shù)*人均年其他費(fèi)

2.7機(jī)械費(fèi)

機(jī)械費(fèi)是指小修保養(yǎng)過程中使用機(jī)械所發(fā)生的燃料費(fèi)及保養(yǎng)、大修費(fèi)用（不含養(yǎng)護(hù)材料長途運(yùn)輸費(fèi)）。濮陽市每標(biāo)準(zhǔn)公里暫按200元計(jì)列（根據(jù)物價(jià)漲、跌可作適當(dāng)調(diào)整）。

機(jī)械費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)里程*機(jī)械定額

2.8材料費(fèi)

材料費(fèi)是指公路小修保養(yǎng)過程中用于路面、構(gòu)造物及各種標(biāo)志的經(jīng)常性維修所發(fā)生的材料費(fèi)用。

材料費(fèi)= 折算標(biāo)準(zhǔn)里程*[路用材料定額*材料單價(jià)+其他材料費(fèi)（80元）]

注:水泥混凝土路面材料費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)里程*材料費(fèi)(1000元/公里)

3.公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算編制實(shí)例

2000年濮陽市京廣線袁莊道班管養(yǎng)公路情況如下:

3.1新方法編制步驟:

(1)、折算標(biāo)準(zhǔn)里程=實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程7.2公里*路面寬度系數(shù)9/7*路齡系數(shù)1.2*交通量系數(shù)6280/5250*中修系數(shù)0.7*路面結(jié)構(gòu)系數(shù)1.2*工程質(zhì)量系數(shù)0.9*地質(zhì)水文氣候系數(shù)1=10.046公里

(2)、機(jī)械費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)里程10.046公里*機(jī)械定額200元/公里=2009元

(3)、材料費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)里程10.046公里*（瀝青定額1.2噸*單價(jià)1707元/噸+碎石定額11.8方*單價(jià)82元/方+燃料定額0.5噸*單價(jià)194元/噸+其他材料費(fèi)80元)=32077元

(4)、人工費(fèi)=實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程7.2公里*定員標(biāo)準(zhǔn)1.1人*人均年費(fèi)用15427元=122182元

(5)、其他費(fèi)=實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程7.2公里*定員標(biāo)準(zhǔn)1.1人*人均年其他費(fèi)1031元=8166元

(6)、公路小修保養(yǎng)費(fèi)合計(jì)=機(jī)械費(fèi)2009元+材料費(fèi)32077元+人工費(fèi)122182元+其他費(fèi)8166元=164434元

(7)、公里養(yǎng)護(hù)成本=公路小修保養(yǎng)費(fèi)合計(jì)164434元/實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程7.2公里=22838元

3.2老辦法編制步驟

(1)、折算標(biāo)準(zhǔn)公里=實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程7.2公里*路面寬度系數(shù)0.929*路齡系數(shù)1.2*交通量系數(shù)1.4=11.237公里

(2)、機(jī)械費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)公里11.237公里*機(jī)械定額230元/公里=2585元

(3)、材料費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)公里11.237公里*（瀝青定額2.2噸*單價(jià)1707元/噸+碎石定額31方*單價(jià)82元/方+燃料定額1.5噸*單價(jià)194元/噸+其他材料費(fèi)80元)=74933元

(4)、人工費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)公里11.237公里*定員標(biāo)準(zhǔn)1.4人*人均年費(fèi)用15427元=242695元

(5)、其他費(fèi)=折算標(biāo)準(zhǔn)公里11.237公里*定員標(biāo)準(zhǔn)1.4人*人均年其他費(fèi)1031元=16220元

(6)、公路小修保養(yǎng)費(fèi)合計(jì)=機(jī)械費(fèi)2585元+材料費(fèi)74933元+人工費(fèi)242695元+其他費(fèi)16220元=336433元

(7)、公里養(yǎng)護(hù)成本=公路小修保養(yǎng)費(fèi)合計(jì)336433元/實(shí)際養(yǎng)護(hù)里程7.2公里=46727元

通過上述編制實(shí)例得知，用新方法計(jì)算每公里養(yǎng)護(hù)成本計(jì)劃為22838元，用老辦法計(jì)算每公里養(yǎng)護(hù)成本計(jì)劃為46727元，相差一倍還多。主要原因是：(1) 老辦法沒有考慮中修、建設(shè)質(zhì)量等因素；(2)沿用的定額標(biāo)準(zhǔn)較高，因原來的定額標(biāo)準(zhǔn)是在二十世紀(jì)七、八十年代，技術(shù)等級低、設(shè)計(jì)抗災(zāi)能力和承重能力都較差的情況下制訂的。(3)道工定員與折算標(biāo)準(zhǔn)公里掛鉤，造成剛建好的公路道工不足，而路齡較長的路段道工富余，人工費(fèi)、其他費(fèi)波動幅度很大。論文大全。

4.使用效果與建議

濮陽市公路局1999年開始用折算標(biāo)準(zhǔn)里程新方法編制公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算，經(jīng)過兩年的應(yīng)用實(shí)踐，實(shí)際支出與預(yù)算費(fèi)用基本吻合，效果比較理想。筆者與清豐立創(chuàng)電腦公司聶國慶同志合作，開發(fā)出計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序后，工作效率大大提高，原來六、七天的工作量，現(xiàn)在半天時(shí)間即可完成。論文大全。

筆者由于受地域環(huán)境和工作條件限制，僅收集了濮陽市范圍內(nèi)的養(yǎng)護(hù)資料進(jìn)行研究，對影響公路小修保養(yǎng)的因素考慮得還不夠全面，測算的系數(shù)和定額代表性可能有偏差，還需要進(jìn)一步積累資料，予以研究。希望應(yīng)用該方法編制公路小修保養(yǎng)費(fèi)預(yù)算的同行和朋友們，結(jié)合本地實(shí)際情況，對本文列舉的系數(shù)和定額進(jìn)行修訂和完善。

篇10

【摘要】 目的： 觀察曲美他嗪口服預(yù)處理對體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助心內(nèi)直視手術(shù)心肌保護(hù)的影響。方法： 將40例擇期行體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，曲美他嗪預(yù)處理組及對照組，每組20例。分別于術(shù)前(T0)，主動脈開放后30 min(T1)，術(shù)后6 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4)抽取橈動脈血，測定血細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)，同時(shí)記錄患者的一般臨床資料、主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及藥物不良反應(yīng)等情況。結(jié)果： 兩組患者主動脈開放后各時(shí)點(diǎn)cTnT、CK及CKMB濃度均較術(shù)前顯著增高(P

【關(guān)鍵詞】 曲美他嗪; 心肌保護(hù); 體外循環(huán); 心肌肌鈣蛋白T; 肌酸激酶

[Abstract] Objective: To investigate the myocardial protective effect of trimetazidine preconditioning in patients with opening heart operation during cardiopulmonary bypass(CPB). Methods: Forty patients scheduling for valve replacement surgery were pided randomly into two groups：experiment group(n=20) and control group(n=20). To estimate hematocrit， the plasma level of cardiac troponin T(cTnT)， creatine kinase(CK)， creatine kinase isoenzyme MB (CKMB)， several blood samples were collected from radialis artery before operation(T0)，30 minutes after completion of CPB(T1) and 6(T2)， 12(T3)， 24 (T4)hours postoperatively. The general clinical data，aortic crossclamping time，CPB time and side effect of trimetazidine were recorded. Results: At all times after completion of CPB，the serum concentrations of cTnT，CK，CKMB in both groups were significantly higher than those before CPB(P

[Key words] trimetazidine; myocardial preservation; cardiopulmonary bypass; cardiac troponin T;

creatine kinase

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)作為一種非生理過程難以避免會造成心肌損傷，表現(xiàn)為術(shù)后心律失常、細(xì)胞壞死、心肌頓抑及低心排綜合征。近年來，國外學(xué)者證實(shí)曲美他嗪預(yù)處理用于CPB輔助心臟直視手術(shù)的心肌保護(hù)，可減輕線粒體損害，減少由于缺血再灌注所導(dǎo)致的心律失常、心肌頓抑的發(fā)生[1]。本研究選擇40例進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者，旨在通過觀測不同時(shí)點(diǎn)心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)及肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB，CKMB)的變化程度，觀察曲美他嗪預(yù)處理對CPB下瓣膜置換術(shù)的心肌保護(hù)效果。

1 對象與方法

1.1 病 例

收集2009年10月至2010年6月我院心胸外科收治的，擇期行CPB輔助瓣膜置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者40例，其中男18例，女22例，年齡37～71歲，平均54.9歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬未同意，左心射血分?jǐn)?shù)低于40%，年齡大于75歲，體質(zhì)量大于80 kg，肝肺腎等慢性疾病，糖尿病。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并征得所有入選對象知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及預(yù)處理 隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為曲美他嗪預(yù)處理組和對照組，每組20例，所有患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能、手術(shù)方式、平均射血分?jǐn)?shù)、主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間等資料均被記錄。曲美他嗪預(yù)處理組患者術(shù)前兩周開始口服曲美他嗪(萬爽力，法國施維雅公司)，每天3次，每次20 mg，直至手術(shù)前一天，手術(shù)當(dāng)天清晨采取曲美他嗪20 mg舌下含服;對照組常規(guī)處理。服藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、頭暈、惡心嘔吐、刺激性干咳等不能耐受者，及時(shí)停藥。

1.2.2 麻醉及手術(shù) 所有患者的麻醉及手術(shù)均由同一組人員完成。進(jìn)入手術(shù)室后采用靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸并行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺。胸骨正中切口，給予3 mg/kg肝素，常規(guī)行主動脈及上下腔靜脈插管，建立CPB，主動脈根部灌注冷血高鉀停搏液，進(jìn)行相應(yīng)的瓣膜置換，停機(jī)后魚精蛋白中和肝素，劑量為1∶1.5。常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓。CPB：采用Sarns7400型人工心肺機(jī);Terumo膜肺氧合器;菲拉爾動脈微栓過濾器;Jostra人工腎，機(jī)內(nèi)預(yù)沖羥乙基淀粉、碳酸氫鈉、白蛋白、甲潑尼龍等，灌注流量1.0～4.0 L/min，轉(zhuǎn)流期間維持平均動脈壓50～80 mmHg，中心溫30℃～32℃。

1.2.3 檢測指標(biāo)及檢測方法 分別于術(shù)前(T0)，主動脈開放后30 min(T1)，術(shù)后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h (T4)抽取橈動脈血2 ml，記錄相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的血細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)(臨床血?dú)夥治鰞x，美國iSTAT公司)。3 000 r/min離心10 min，移液管移取上層血清置入EP管中，于-70℃冰箱保存?zhèn)溆谩z測以下指標(biāo)：cTnT采用電化學(xué)發(fā)光法測定(cTnT急診診斷試劑盒，德國羅氏診斷有限公司)，CK及CKMB均采用DGKC法測定(CK測定試劑盒及CKMB測定試劑盒，北京利德曼生化技術(shù)有限公司)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由于心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)期間的血液稀釋程度不斷變化，導(dǎo)致CK、CKMB、cTnT測定結(jié)果的差異，為排除血液稀釋對測定數(shù)據(jù)的影響，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行校正，公式為:校正值=(術(shù)前Hct×實(shí)測值)/采樣時(shí)Hct。所得數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較

曲美他嗪預(yù)處理組和對照組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能、手術(shù)方式、平均射血分?jǐn)?shù)、主動脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。　表1 患者的臨床資料

2.2 cTnT、CK及CKMB分析

所有患者手術(shù)順利，無1例死亡，均痊愈出院。T0時(shí)點(diǎn)血清cTnT、CK及CKMB的濃度均在正常范圍內(nèi)，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);主動脈開放后的各時(shí)點(diǎn)T1、T2、T3及T4血清cTnT、CK及CKMB的濃度均較T0顯著升高(P

2.3 不良反應(yīng)情況

曲美他嗪預(yù)處理組患者全程依據(jù)計(jì)劃定時(shí)定量服用曲美他嗪，其中1例女性患者出現(xiàn)頭暈，減少劑量后癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸增加至目標(biāo)劑量，經(jīng)觀察尚可耐受，未予停藥。無皮疹、惡心嘔吐及刺激性干咳等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討 論

心肌損傷是CPB輔助瓣膜置換術(shù)中難以避免的現(xiàn)象，主要由三種因素造成：機(jī)械性切割、缺血再灌注[2]和全身炎癥反應(yīng)[3]，臨床表現(xiàn)為心律失常、低心排綜合征、心肌頓抑和微血管損傷等[1，4]。心肌細(xì)胞在缺血缺氧狀態(tài)下，多種糖類、脂類有氧代謝不完全，有毒產(chǎn)物蓄積，通過激活心肌補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)，進(jìn)而對多種細(xì)胞器功能產(chǎn)生不利影響，使心肌細(xì)胞功能受損，伴有心肌酶升高。

曲美他嗪是一種優(yōu)化心肌能量代謝治療缺血性心臟病的藥物，使心肌細(xì)胞供能由脂肪酸向葡萄糖轉(zhuǎn)換，同時(shí)不影響血流動力學(xué)，是一種較好的細(xì)胞保護(hù)劑[1，4，5]。該藥可增加細(xì)胞對缺氧的耐受能力，降低丙二醛的濃度，提高超氧化物岐化酶及髓過氧化酶濃度，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生等，最終減輕全身炎癥反應(yīng)及缺血再灌注導(dǎo)致的心肌損傷[6-8]。臨床上多用于治療各種原因引起的缺血性心臟病，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究中曲美他嗪預(yù)處理組患者采用口服方法，患者依從性佳，僅1例女性患者出現(xiàn)頭暈，可耐受，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

cTnT、CK及CKMB能反映心肌損傷與否及損傷程度，尤以cTnT敏感性、特異性最高，被公認(rèn)為是目前較好地判斷心肌損傷的標(biāo)志物，可用于缺血性心臟疾病的診斷[9]。本研究結(jié)果顯示cTnT、CK及CKMB均能夠在心臟手術(shù)后快速表達(dá)，其增高速度和程度均與心肌損傷程度成正比;而隨著缺血損傷的減輕，其表達(dá)逐漸降低，但在術(shù)后24 h仍未降低至正常水平。兩組cTnT在主動脈開放早期即達(dá)到峰值，說明在CPB輔助心臟手術(shù)時(shí)心肌缺血損傷早期即存在，而與CKMB、CK分別于術(shù)后6 h，24 h達(dá)峰值，表明cTnT可以更早地反映心肌缺血情況。

組間數(shù)據(jù)比較顯示曲美他嗪預(yù)處理組主動脈開放后各時(shí)點(diǎn)血清cTnT及CK濃度水平均低于對照組，CKMB則在術(shù)后，12 h，24 h低于對照組。與Iskesen等[1]和Tünerir等[4]的研究趨于一致，均表明曲美他嗪預(yù)處理可以提高CPB下心內(nèi)直視手術(shù)的心肌保護(hù)效果。本研究中cTnT在主動脈開放后30 min達(dá)峰值;CKMB至術(shù)后6 h達(dá)峰值，主動脈開放后30 min兩組間CKMB仍無顯著差異;而Tünerir等研究中cTnT及CKMB在主動脈開放后5 min即達(dá)峰值且兩組間已有顯著差異，兩者略有差別。其原因可能為：雖均為CPB輔助心臟停搏手術(shù)，但后者研究對象是冠狀動脈粥樣硬化患者，術(shù)前已有心肌缺氧等損傷因素，術(shù)中血管再通和灌注心肌停搏液所致的缺血再灌注損傷促使cTnT及CKMB峰值較早出現(xiàn);本研究對象是風(fēng)濕性心臟病患者，無冠脈系統(tǒng)病變，心肌酶峰值出現(xiàn)時(shí)間較遲。

我們的研究結(jié)果表明曲美他嗪預(yù)處理能夠在心臟手術(shù)早期改善心肌的能量代謝，起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，從而降低了cTnT、CK及CKMB的合成及釋放，減少術(shù)后心律失常、低心排綜合征等并發(fā)癥。但關(guān)于最佳用藥時(shí)間各文獻(xiàn)報(bào)道不一[1，4， 6]，仍需做進(jìn)一步探討。

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