導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

但現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基于“低水平、廣覆蓋”原則，這就意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)各類人群的醫(yī)療保障將主要體現(xiàn)社會(huì)的公平原則，而難以充分照顧不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，難以滿足多層次的醫(yī)療需求。盡管相對(duì)統(tǒng)籌基金支付而言，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但對(duì)有些長(zhǎng)期患慢性病和大病的職工和家庭來(lái)說(shuō)，還是有相當(dāng)大的困難。這就需要建立包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系加以解決。因此在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，需要同步發(fā)展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而促進(jìn)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。企業(yè)通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，更能體現(xiàn)企業(yè)對(duì)職工的關(guān)心，有利于企業(yè)的凝聚力、向心力，也有利于企業(yè)的深化改革，促進(jìn)企業(yè)的不斷發(fā)展，解除職工對(duì)醫(yī)療的后顧之憂。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、涉及面廣、技術(shù)難度大、與廣大職工息息相關(guān)的工作，加上醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中有些政策和機(jī)制目前仍不完善，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域體制改革滯后的原因，考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可能給部分職工帶來(lái)的個(gè)人負(fù)擔(dān)加重的矛盾，分解、分散職工因患病所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，為穩(wěn)定職工隊(duì)伍，減弱職工對(duì)醫(yī)療改革的心理障礙，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利推進(jìn)，因此在2005年參加屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，路局同步實(shí)施了由企業(yè)內(nèi)部自行管理的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)既是樹(shù)立以人為本，構(gòu)建和諧企業(yè)的需要，也是企業(yè)改革的現(xiàn)實(shí)需求，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展是非常必要的。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案科學(xué)合理的制定，應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：

與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立的，結(jié)合本企業(yè)的特點(diǎn)及實(shí)際情況設(shè)計(jì)方案，在制定每一項(xiàng)具體細(xì)則時(shí)都要考慮到能否與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的問(wèn)題，同時(shí)，還要注意企業(yè)內(nèi)不同地區(qū)間的平衡。這就要求對(duì)各地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行詳細(xì)分析，找出其共同點(diǎn)及不同點(diǎn)，確保制定的政策既嚴(yán)密又有可操作性。

向弱勢(shì)群體傾斜?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理以后，醫(yī)療待遇下降最大的是退休人員和即將退休的人員，再就是慢性病和大病人員，這部分人群是最需要企業(yè)給予補(bǔ)助的弱勢(shì)群體。因此，在制定政策時(shí)應(yīng)向弱勢(shì)群體給予適當(dāng)傾斜。

資金的合理使用。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金必須集中統(tǒng)籌使用，單獨(dú)建帳管理，不設(shè)立個(gè)人帳戶。要使有限的基金發(fā)揮最大作用，要保證基金的合理分配及運(yùn)行方式，這就需要對(duì)每項(xiàng)細(xì)則的支出進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，量入為出，從而保證企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠平穩(wěn)運(yùn)行。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善

每一項(xiàng)政策在執(zhí)行過(guò)程中都有一個(gè)逐步完善的過(guò)程，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整、完善，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐過(guò)程中也需要不斷探索和完善。

完善個(gè)人自付比例。個(gè)人自付比例是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲設(shè)置的防火墻，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案制訂應(yīng)考慮到職工人數(shù)、退休占比、平均年齡等基礎(chǔ)信息的變化，及個(gè)人帳戶平均水平及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整，確定合理的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。按照企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，完善各類人員個(gè)人自付比例，避免出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療。

設(shè)立封頂線。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金是路局集中統(tǒng)籌，相對(duì)統(tǒng)籌面較小，基金承受能力有限，為減少基金的風(fēng)險(xiǎn)程度，維持企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)設(shè)立最高封頂限額，不能一包到底，封頂線上的醫(yī)療費(fèi)用由工會(huì)醫(yī)療互助保障金分擔(dān)，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)個(gè)人參加多種保險(xiǎn)，逐步轉(zhuǎn)變職工一切靠企業(yè)的觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，使職工的疾病風(fēng)險(xiǎn)得到多層次的分擔(dān)。

嚴(yán)格審核制度。加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)審核，完善審核流程，實(shí)行車間-站段-社保中心分別負(fù)責(zé)錄入-復(fù)核提交-復(fù)審，層層把關(guān)。設(shè)立交叉初審復(fù)核、高額費(fèi)用集體審核制度。嚴(yán)格票據(jù)管理，控制超范圍、超劑量、超時(shí)間、超療程用藥以及過(guò)度治療現(xiàn)象。嚴(yán)厲杜絕開(kāi)大處方藥、做大檢查，開(kāi)假證明、冒名頂替等弄虛作假作為。

完善補(bǔ)充醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)是做好日常工作的保障，隨著企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，補(bǔ)充醫(yī)保的工作量也逐年加大，僅2011年報(bào)銷2萬(wàn)余人次，審核發(fā)票20多萬(wàn)張，這樣的工作量沒(méi)有功能完善的信息系統(tǒng)做支撐無(wú)法完成。必須高度重視補(bǔ)醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善各功能模塊，充實(shí)個(gè)人基本信息。使醫(yī)療費(fèi)用的支付更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)、透明，減少人為因素的干擾。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

協(xié)調(diào)好與工會(huì)互助醫(yī)療關(guān)系。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，應(yīng)積極與由工會(huì)開(kāi)展的大病救助、互助醫(yī)療等做好對(duì)接，特別對(duì)一些癌癥、器官移植、血液透析等重大疾病職工，僅靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是不夠的，要完善企業(yè)醫(yī)療保障體系，使職工的疾病風(fēng)險(xiǎn)得到多層次的分擔(dān)。

強(qiáng)化企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人員專業(yè)力量。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行內(nèi)部管理，從政策宣傳、報(bào)銷材料收集、粘貼、錄入、上報(bào)、審核、資金撥付、到報(bào)銷款發(fā)放到職工，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎，關(guān)系到職工的切身利益，要建設(shè)一支過(guò)硬的醫(yī)療保險(xiǎn)工作隊(duì)伍。企業(yè)缺少醫(yī)療專業(yè)人員，可適當(dāng)聘請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的專業(yè)人員作為顧問(wèn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付較高的疾病進(jìn)行把關(guān)。

篇2

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市政府有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒(méi)有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(五)本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門(mén)、殘聯(lián)部門(mén)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國(guó)家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場(chǎng)監(jiān)督管理、民政部門(mén)和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開(kāi)戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡(jiǎn)稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個(gè)人賬戶無(wú)法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國(guó)籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī);住院及門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī);門(mén)診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無(wú)用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門(mén)診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門(mén)診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫(xiě)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見(jiàn);

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長(zhǎng)期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無(wú)法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國(guó)家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門(mén)診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門(mén)診透析;

(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門(mén)診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門(mén)診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T(mén)診治療;

(六)地中海貧血?？崎T(mén)診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T(mén)診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門(mén)診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門(mén)診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門(mén)診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門(mén)診待遇。享受大病門(mén)診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門(mén)診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過(guò)120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付;超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)公布的普及型價(jià)格：

(一)屬于國(guó)產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬(wàn)元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬(wàn)元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬(wàn)元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬(wàn)元;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬(wàn)元;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬(wàn)元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過(guò)3個(gè)月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

(六)國(guó)家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過(guò)綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開(kāi)。

第七十二條 醫(yī)院、門(mén)診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格;

(二)遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門(mén)的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠(chéng)信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營(yíng)藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營(yíng)藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠(chéng)信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開(kāi)單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買(mǎi)藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門(mén)提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購(gòu)買(mǎi)處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;

(二)購(gòu)買(mǎi)非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。

第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。

第八十九條　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開(kāi)展下列工作：

(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見(jiàn);

(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問(wèn)題提供專家意見(jiàn);

(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病病種等提供專家意見(jiàn);

(四)對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病確認(rèn)提供專家意見(jiàn);

(五)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭(zhēng)議提供專家意見(jiàn)，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;

(六)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。

第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁(yè)、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門(mén)預(yù)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。

第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見(jiàn)，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒(méi)有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;

(二)通過(guò)以藥易藥、以藥易物或倒賣(mài)藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠(chéng)信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過(guò)職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無(wú)法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門(mén)診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過(guò)30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

篇3

各設(shè)區(qū)市干部保健管理部門(mén)、勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

省委、省政府十分關(guān)心保健對(duì)象的健康。為體現(xiàn)黨和政府對(duì)保健對(duì)象的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，保證保健對(duì)象醫(yī)療照顧政策的連續(xù)性，根據(jù)中央和省委有關(guān)干部保健規(guī)定，現(xiàn)就我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象享受有關(guān)醫(yī)療照顧的要求通知如下：

一、保健對(duì)象在黨和國(guó)家的各項(xiàng)事業(yè)中發(fā)揮著重要的作用。做好保健對(duì)象的醫(yī)療保健工作，既是體現(xiàn)組織關(guān)愛(ài)的需要，也是保持經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要前提。各設(shè)區(qū)市應(yīng)從全面樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的要求出發(fā)，高度重視保健對(duì)象的醫(yī)療保健工作。對(duì)于已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象既要體現(xiàn)醫(yī)保政策，又要兼顧到保健對(duì)象的特殊性，保證保健對(duì)象原有的醫(yī)療待遇水平不降低。

二、各設(shè)區(qū)市對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保健對(duì)象實(shí)行醫(yī)療照顧和補(bǔ)助，要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，要綜合考慮財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力和醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，要制定切實(shí)可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫(yī)療照顧標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，要隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而逐步提高。

三、保健對(duì)象參加城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，原享受的年度健康體檢、因病住干部病房等醫(yī)療待遇不變。其中年度體檢經(jīng)費(fèi)可在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或單位福利費(fèi)中列支；干部病房住院床位費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與醫(yī)療單位協(xié)議收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超出部分由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或單位福利費(fèi)中給予補(bǔ)助。離休的保健對(duì)象其年度體檢經(jīng)費(fèi)及干部病房住院床位費(fèi)應(yīng)列入離休干部醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)支付和補(bǔ)助。

篇4

讀者:江南柳

江南柳讀者:

退休人員與再聘用單位之間的關(guān)系,目前法律尚無(wú)明確界定。引起糾紛后,各地法院處理方式也不盡一致。退休人員與再聘用單位之間不存在勞動(dòng)關(guān)系,只是雇傭關(guān)系,按民事法律關(guān)系處理,基于《勞動(dòng)法》及《社會(huì)保障法》,所提出的請(qǐng)求,不予支持。這種處理方式是絕大多數(shù)。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢?

國(guó)務(wù)院《關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》第一條、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步做好國(guó)有企業(yè)下崗職工基本生活保障和企業(yè)離退休人員養(yǎng)老金發(fā)放工作有關(guān)問(wèn)題的通知》第四條、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于制止和糾正違反國(guó)家規(guī)定辦理企業(yè)職工提前退休有關(guān)問(wèn)題的通知》第一條都規(guī)定,男年滿60周歲,女年滿50周歲,連續(xù)工齡滿10年的,應(yīng)該退休。同時(shí),《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十一條規(guī)定:勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡的,勞動(dòng)合同終止。對(duì)于退休人員再就業(yè),勞動(dòng)部《關(guān)于實(shí)行勞動(dòng)合同制度若干問(wèn)題的通知》第十三條規(guī)定:已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的離退休人員被再聘用時(shí),用人單位應(yīng)與其簽訂書(shū)面協(xié)議,明確聘用期內(nèi)的工作內(nèi)容、報(bào)酬、醫(yī)療、勞動(dòng)待遇等權(quán)利和義務(wù)?！秳趧?dòng)部辦公廳〈關(guān)于實(shí)行勞動(dòng)合同制度若干問(wèn)題的請(qǐng)示〉的復(fù)函〉第二條規(guī)定:對(duì)被聘用的已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的離退休人員,根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于實(shí)行勞動(dòng)合同制度若干問(wèn)題的通知》第十三條的規(guī)定,其聘用協(xié)議可明確工作內(nèi)容、報(bào)酬、醫(yī)療、勞動(dòng)保護(hù)待遇等權(quán)利、義務(wù)。離退休人員與再聘用單位應(yīng)按聘用協(xié)議的約定履行義務(wù),聘用協(xié)議約定提前解除書(shū)面協(xié)議的,應(yīng)按雙方約定辦理,未約定的,應(yīng)協(xié)商解決。離退休人員聘用協(xié)議的解除不能依據(jù)《勞動(dòng)法》第二十八條執(zhí)行。

因而,從法律規(guī)定來(lái)看,退休人員不是勞動(dòng)合同關(guān)系中的合法勞動(dòng)者,不能作為勞動(dòng)合同一方當(dāng)事人,所簽定勞動(dòng)合同無(wú)效,不受《勞動(dòng)合同法》的保護(hù)。

之所以這樣規(guī)定,是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法建立的,用于保障勞動(dòng)者在因年老、患病、傷殘、死亡、失業(yè)等原因,喪失勞動(dòng)能力或中斷就業(yè),本人和家屬失去生活來(lái)源時(shí),能夠從社會(huì)(國(guó)家)獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家對(duì)勞動(dòng)者履行的社會(huì)責(zé)任,具有強(qiáng)制性和互濟(jì)性特點(diǎn)。它是一項(xiàng)政府提供的社會(huì)福利制度,國(guó)家財(cái)政是要給予相應(yīng)補(bǔ)貼的,如醫(yī)療保險(xiǎn),政府建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其以稅收優(yōu)惠的形式負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用,職工和用人單位按工資收入的不同比例,按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)(職工退休后,不再繳費(fèi))。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,職工繳費(fèi)的全部和用人單位繳費(fèi)的一部分,記入職工個(gè)人賬戶,用于職工本人的一般醫(yī)療服務(wù),其余基金作為社會(huì)統(tǒng)籌,用于全體參保人員的特殊醫(yī)療服務(wù)。再如,養(yǎng)老保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī),為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限,或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度,包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)。其中,最主要的基本養(yǎng)老金(也稱退休金),國(guó)家也是給予補(bǔ)貼的。

因此,從目前的規(guī)定來(lái)看,已退休人員,意味著已享受了相應(yīng)的社會(huì)保障。再次被聘用,是屬于現(xiàn)行勞動(dòng)法律調(diào)整的介于標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)關(guān)系和民事法律調(diào)整的民事勞務(wù)關(guān)系之間的一種用工關(guān)系,是特殊的勞動(dòng)關(guān)系,不完全適用《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》。也就是說(shuō),退休后再就業(yè),其帶有福利性質(zhì)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi),就不能像存在勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者那樣再次進(jìn)行強(qiáng)制性繳納。

篇5

關(guān)鍵詞:加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核力度 方式和措施 研究

中圖分類號(hào):F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1004-4914(2010)08-245-02

一、加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核力度的必要性和緊迫性

中國(guó)石化集團(tuán)中原石油勘探局是國(guó)有特大型企業(yè),共有24萬(wàn)職工家屬。中原油田社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作始終走在同行業(yè)前列,以起步早,覆蓋范圍廣,政策完善,醫(yī)療監(jiān)督手段健全,社會(huì)保障程度高著稱。經(jīng)過(guò)多年的不斷探索,醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)保基金收支平衡,個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同,廣大職工家屬對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。與此同時(shí),存在的不協(xié)調(diào)狀況也不容忽視,如定點(diǎn)醫(yī)院存在冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫(yī)過(guò)程中,冒名頂替、虛假票證等欺詐騙?，F(xiàn)象和高昂醫(yī)療費(fèi)用時(shí)有發(fā)生。這些行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失,嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到基金的安全運(yùn)營(yíng),甚至影響到企業(yè)的和諧穩(wěn)定。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的主要問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出是通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的,由于當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益驅(qū)動(dòng),致使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)參保患者的醫(yī)療服務(wù)中,不能嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策,普遍存在違規(guī)現(xiàn)象。一是不履行校驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證件(卡)職責(zé),縱容冒名檢查、冒名住院,將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付。二是為了多得獎(jiǎng)金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院,為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院。三是不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和用藥規(guī)定,亂收費(fèi)、濫用自費(fèi)藥。四是病例記載不清楚、不完整,措辭模糊,協(xié)同參保人員回避醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。五是過(guò)度醫(yī)療,非診療需要進(jìn)行檢查、治療,一次住院重復(fù)檢查、治療。六是違反收費(fèi)規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),分解收費(fèi)項(xiàng)目,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。七是開(kāi)大處方,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

(二)參保人員存在的問(wèn)題

部分參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)意識(shí)淡薄,認(rèn)為賬戶上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統(tǒng)籌基金是公家的,不占白不占,故經(jīng)常出現(xiàn)種種違規(guī)行為:一是將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、購(gòu)藥。二是偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)就診。三是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品,并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。四是大量開(kāi)取與病情不符合藥品進(jìn)行倒賣(mài)。五是弄虛作假,偽造涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為等。

(三)參保單位存在的問(wèn)題

1.不按規(guī)定登記、申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自遲繳、停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)。

3.偽造虛假證明,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的方式和措施

為充分保障參保職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行,必須在日常督促檢查、管理醫(yī)?；鸷侠碇в玫幕A(chǔ)上,不斷探索改進(jìn)稽核方式,針對(duì)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部三個(gè)方面,分別通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科、稽核科、財(cái)務(wù)科三條主線,采取日?；?、重點(diǎn)稽核和舉報(bào)稽核等方式,從醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳費(fèi)用發(fā)生費(fèi)用審批費(fèi)用支付全過(guò)程全方位展開(kāi)稽核工作。

(一)征繳稽核

對(duì)參保單位應(yīng)不斷提高征繳審計(jì)力度,使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費(fèi)用,采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法,以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào),應(yīng)組織專人,深入單位,嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù),對(duì)存在問(wèn)題的單位上門(mén)宣傳教育。三是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)淡漠,不生病時(shí),認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧,對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取拖延欠繳或不繳的態(tài)度。這就需要加強(qiáng)宣傳教育,重申制度規(guī)定,打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,全部由單位和個(gè)人自負(fù),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與大病補(bǔ)充醫(yī)保基金不予支付,從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí),使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到賬,提高征繳率,增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(二)支付稽核

1.本地費(fèi)用稽核。由于每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出絕大部分發(fā)生在本地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核是稽核工作的重中之重。

(1)規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為,落實(shí)“三二一”(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)目錄,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店2個(gè)定點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1個(gè)辦法)管理措施,嚴(yán)把協(xié)議關(guān),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行甚至是無(wú)條件執(zhí)行合同的有關(guān)管理規(guī)定。對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同,其按服務(wù)合同規(guī)定不支付違規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的行為,它具有行政合同和經(jīng)濟(jì)合同的雙重特性。主要應(yīng)做好三個(gè)方面的工作:一是細(xì)化管理項(xiàng)目。協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保患者就醫(yī)的每一個(gè)環(huán)節(jié)要求,如門(mén)診就醫(yī)時(shí),對(duì)慢性病還要將治療過(guò)程、治療規(guī)范列入?yún)f(xié)議內(nèi)容,實(shí)施就醫(yī)記錄冊(cè)等制度,規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為;住院醫(yī)療管理除明確不合理費(fèi)用拒付外,對(duì)分解住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界限規(guī)定和處罰措施。二是量化管理指標(biāo)。對(duì)可以量化的管理項(xiàng)目,應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo),如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個(gè)人自負(fù)藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費(fèi)、床日費(fèi)和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費(fèi)用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議,這有利于考核,也有利于維護(hù)參保患者的合法權(quán)益。三是增加監(jiān)督內(nèi)容。群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實(shí)處的必要手段之一,在協(xié)議中應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)、主動(dòng)接受監(jiān)督,積極配合督查的條款,如建立日費(fèi)用清單核對(duì)、簽字制度,定期開(kāi)展病人滿意度調(diào)查,接受醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員監(jiān)督等。

(2)健全監(jiān)管機(jī)制,嚴(yán)把考核關(guān)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,既要靠醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和社會(huì)的監(jiān)督管理,也要靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制,使之自覺(jué)地進(jìn)行自我管理。一是醫(yī)保監(jiān)管,包括日常檢查、特殊項(xiàng)目審批、醫(yī)療費(fèi)審核和就醫(yī)實(shí)時(shí)監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化,如門(mén)診方面可以確定處方抽查率、人證核對(duì)抽查率和費(fèi)用審核抽查率,認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制;慢性病特殊門(mén)診可以將檢點(diǎn)放在申請(qǐng)辦理合格率,病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對(duì)、一跟蹤”,“兩核對(duì)”是指病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì),“一跟蹤”是指病人治療過(guò)程的跟蹤監(jiān)督,對(duì)醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過(guò)程分析。二是社會(huì)監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。通過(guò)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,強(qiáng)化對(duì)參保人員社會(huì)化監(jiān)督管理的力度。將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開(kāi)支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開(kāi),發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用,也可聘請(qǐng)參保人做義務(wù)監(jiān)督員,由他們?cè)诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性地了解情況及時(shí)反饋信息,還可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱、公開(kāi)投訴電話,鼓勵(lì)參保人員和全社會(huì)舉報(bào)違規(guī)行為。三是健全考核獎(jiǎng)勵(lì)制度,建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上,醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在日常管理中,將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤;建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作信譽(yù)等級(jí),對(duì)考核得分高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)媒體進(jìn)行宣傳,引導(dǎo)病人到服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療價(jià)格低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

(3)完善結(jié)算辦法,嚴(yán)把費(fèi)用支出關(guān)。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段之一,合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,使醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法應(yīng)滿足以下基本的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):“有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期,降低醫(yī)院成本支出和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān);有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)患雙方的利益,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治,維護(hù)參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益;有利于處理好控制社會(huì)統(tǒng)籌費(fèi)用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系?！睉?yīng)采用轉(zhuǎn)賬結(jié)算與現(xiàn)金結(jié)算相結(jié)合、單病種結(jié)算與平均費(fèi)用限額結(jié)算相結(jié)合的多種結(jié)算辦法。一是嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用的審核。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷支出管理是個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),在費(fèi)用審核方面,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“藥品目錄”,認(rèn)真審核各項(xiàng)費(fèi)用和收費(fèi)價(jià)格,做到處方逐張審核,每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目逐一審核,做到公平、準(zhǔn)確,注重定點(diǎn)醫(yī)療的用藥特點(diǎn),對(duì)就診費(fèi)用、次數(shù)異常的參保人員加強(qiáng)審核管理。嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則,不徇私情,對(duì)親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅(jiān)決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用,堅(jiān)決不予報(bào)銷。二是嚴(yán)格特殊檢查的審批。建立特殊檢查雙審制度。參保職工進(jìn)行特殊檢查,除定點(diǎn)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)審批外,還要報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,并設(shè)專人現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施醫(yī)療監(jiān)督,監(jiān)督人員按時(shí)輪崗,而且參保職工要承擔(dān)一定比例的檢查費(fèi)用。對(duì)冒名頂替、非合理檢查或重復(fù)檢查行為,堅(jiān)持予以制止。

2.異地費(fèi)用稽核。異地就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)防控還缺乏行之有效的手段,過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重,各地或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)、清單各不相同,社保部門(mén)對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)缺乏鑒別手段,導(dǎo)致冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保和高昂醫(yī)療費(fèi)用時(shí)有發(fā)生。一是嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批。認(rèn)真審查轉(zhuǎn)診人員的證卡、人、病歷,確?！叭龑?duì)口”的前提下,按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù),同時(shí)對(duì)向上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例降5個(gè)百分點(diǎn)。二是嚴(yán)格異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷。異地定點(diǎn)醫(yī)療的管理是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的一大難點(diǎn),堅(jiān)持實(shí)行門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門(mén)協(xié)查制度,對(duì)常年異地居住的退休人員或駐外機(jī)構(gòu)、外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門(mén)和單位專人負(fù)責(zé)集中報(bào)銷辦法,層層把關(guān),謹(jǐn)防冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生。三是在轉(zhuǎn)診審批機(jī)構(gòu)設(shè)立曝光臺(tái),廣泛宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的重要性,違規(guī)行為后果的嚴(yán)重性。由專職稽核機(jī)構(gòu)定期到各外部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明察暗訪,對(duì)異地發(fā)生的票據(jù),有疑問(wèn)的票據(jù)通過(guò)電話、傳真進(jìn)行核實(shí),或者派人前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行核對(duì),不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)。這樣一來(lái),通過(guò)事前警示,事中監(jiān)督,事后加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐行為的懲罰力度,實(shí)施全程稽核,營(yíng)造人人自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定的健康良好氛圍。

(三)社保工作人員的內(nèi)部稽核

社保機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)科、醫(yī)療保險(xiǎn)科對(duì)下屬管理科支付的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用例行財(cái)務(wù)檢查制度,采取不同時(shí)間、不同方式、不同側(cè)重點(diǎn)的檢查方法,從審核原始憑證、報(bào)銷手續(xù)是否齊全入手,對(duì)報(bào)銷執(zhí)行政策全過(guò)程實(shí)施監(jiān)督,檢查賬簿登記、報(bào)表數(shù)據(jù)形成等方面的真實(shí)性、合規(guī)性、正確性。通過(guò)檢查和督導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,責(zé)令定期整改,并在社保機(jī)構(gòu)內(nèi)部通報(bào)檢查整改情況。嚴(yán)格的內(nèi)部財(cái)務(wù)檢查制度的實(shí)施,進(jìn)一步確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與完整。

三、違反醫(yī)療保險(xiǎn)行為的處罰措施

經(jīng)稽核后,無(wú)論是參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員,凡存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的,應(yīng)嚴(yán)肅追究責(zé)任,挽回?fù)p失;嚴(yán)格執(zhí)行處罰措施。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)追回違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的予以處罰。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,除追回相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用外,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定加倍處罰,直至取消定點(diǎn)資格。

篇6

    論文摘要：簡(jiǎn)要分析商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)融合的大背景，結(jié)合國(guó)際商保社保融合的成功案例，通過(guò)對(duì)宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性，提出我國(guó)在大力發(fā)展商保社保融合過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。 

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。 

社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長(zhǎng)處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國(guó)際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。 

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開(kāi)招標(biāo)業(yè)務(wù) 。 

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 

我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購(gòu)招標(biāo)工作，基本情況如下： 

投標(biāo)報(bào)價(jià)為： 

1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬(wàn)。 

3.理賠比例：超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。 

參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬(wàn)人，其中成年人25.24萬(wàn)人；未成年人23.09萬(wàn)人，總保費(fèi)約850萬(wàn)元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬(wàn)人。 

參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。 

二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性 

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過(guò)優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問(wèn)題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問(wèn)題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。 

同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過(guò)把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來(lái)說(shuō)是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來(lái)給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 

三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性 

首先，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)的專門(mén)法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過(guò)程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。 

其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無(wú)疑是個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。 

顯然，社會(huì)保障對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國(guó)又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國(guó)目前需要迫切解決的問(wèn)題之一。通過(guò)上述案例可以看到，如今在我國(guó)，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開(kāi)始進(jìn)行新的探索。 

越來(lái)越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色 

作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營(yíng)目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。 

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒(méi)有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。 

構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡(jiǎn)化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營(yíng)模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。 

從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門(mén)和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡(jiǎn)化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。 

 

參考文獻(xiàn)： 

[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案. 

篇7

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對(duì)集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計(jì)、民政、人事、教育、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)保障行政部門(mén)的規(guī)定，到指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過(guò)上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金(以下簡(jiǎn)稱過(guò)渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)可以按月繳納。過(guò)渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性繳納過(guò)渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動(dòng)、人事行政部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計(jì)算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過(guò)渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實(shí)際工作年限一次性計(jì)繳過(guò)渡金，計(jì)算其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十條社會(huì)申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過(guò)渡金，扣除單位計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，下同)滿25年的，由政府專項(xiàng)資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過(guò)渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時(shí)，應(yīng)由個(gè)人繳納的過(guò)渡金由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，按照財(cái)稅部門(mén)的規(guī)定列支。職工個(gè)人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，統(tǒng)一由地稅部門(mén)征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)上年度個(gè)人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、過(guò)渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及當(dāng)期的過(guò)渡金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個(gè)人繳納的過(guò)渡金，以及由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳納的過(guò)渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn)，按月計(jì)提使用。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過(guò)渡金，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)期的過(guò)渡金中，按月劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十一條個(gè)人醫(yī)療帳戶年末儲(chǔ)存余額的利率和計(jì)息辦法，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；在3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門(mén)診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用：

(一)門(mén)診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；

(二)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買(mǎi)非處方藥的費(fèi)用；

(四)國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條門(mén)診特定項(xiàng)目包括下列范圍：

(一)在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

(二)在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療；

(四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)另行制定并公布。

第二十七條門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算一次。

(三)其他門(mén)診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條參保人員住院和門(mén)診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)院為90％；二級(jí)醫(yī)院為85％；三級(jí)醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)院為93％；二級(jí)醫(yī)院為89．5％；三級(jí)醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)另行制定，并向社會(huì)公布。

參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的；

(五)在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

(六)屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

(二)屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

(一)普通門(mén)(急)診及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日(月)平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年(月)度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費(fèi)方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門(mén)或者食品藥品監(jiān)管行政部門(mén)頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)向社會(huì)公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)金節(jié)余情況、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時(shí)調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購(gòu)藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

對(duì)享受政府專項(xiàng)資金資助或者用人單位計(jì)繳過(guò)渡金的參保人員，政府專項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計(jì)繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬(wàn)元。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營(yíng)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會(huì)醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問(wèn)題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無(wú)生活來(lái)源的人員，無(wú)勞動(dòng)能力的人員，無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒(méi)有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。

第四十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況；

(八)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，分帳核算，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)金免征稅、費(fèi)。

第五十條財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出帳戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

第五十一條審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)共同制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過(guò)渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時(shí)性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十六條與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十七條社會(huì)化管理退休人員在一次性繳納過(guò)渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責(zé)任

第六十條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者稅務(wù)部門(mén)給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門(mén)按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予警告，同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予警告；同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對(duì)藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金或者參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店的資格。

第六十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)負(fù)責(zé)追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者、、的，對(duì)其部門(mén)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十八條財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)、工商、民政、人事、教育等部門(mén)及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者、、失職瀆職的，對(duì)其部門(mén)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十九條勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，以及單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)金的，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第十章附則

第七十條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、過(guò)渡金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。

本辦法所稱的社會(huì)申辦退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動(dòng)保障行政部門(mén)申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會(huì)人員。

本辦法所稱的社會(huì)化管理退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級(jí)市退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。

本辦法所稱的社會(huì)保險(xiǎn)年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。

在實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和縣級(jí)市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報(bào)市人民政府批準(zhǔn)，可以按照統(tǒng)一政策、獨(dú)立統(tǒng)籌、自行管理的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其醫(yī)療保險(xiǎn)辦法及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

篇8

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對(duì)集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計(jì)、民政、人事、教育、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)保障行政部門(mén)的規(guī)定，到指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)月本人申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金收入總額。個(gè)人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過(guò)上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計(jì)算)的過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金(以下簡(jiǎn)稱過(guò)渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)可以按月繳納。過(guò)渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為其一次性繳納過(guò)渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動(dòng)、人事行政部門(mén)批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計(jì)算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過(guò)渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實(shí)際工作年限一次性計(jì)繳過(guò)渡金，計(jì)算其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十條社會(huì)申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過(guò)渡金，扣除單位計(jì)繳、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：20*年12月1日前養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，下同)滿25年的，由政府專項(xiàng)資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過(guò)渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時(shí)，應(yīng)由個(gè)人繳納的過(guò)渡金由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，按照財(cái)稅部門(mén)的規(guī)定列支。職工個(gè)人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金，統(tǒng)一由地稅部門(mén)征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)上年度個(gè)人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、過(guò)渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及當(dāng)期的過(guò)渡金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個(gè)人繳納的過(guò)渡金，以及由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳納的過(guò)渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn)，按月計(jì)提使用。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過(guò)渡金，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過(guò)渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)期的過(guò)渡金中，按月劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十一條個(gè)人醫(yī)療帳戶年末儲(chǔ)存余額的利率和計(jì)息辦法，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個(gè)人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶；在3個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計(jì)參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門(mén)診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用：

(一)門(mén)診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；

(二)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購(gòu)買(mǎi)非處方藥的費(fèi)用；

(四)國(guó)家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條門(mén)診特定項(xiàng)目包括下列范圍：

(一)在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

(二)在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療；

(四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)另行制定并公布。

第二十七條門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會(huì)保險(xiǎn)年度計(jì)算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算一次。

(三)其他門(mén)診特定項(xiàng)目不設(shè)基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條參保人員住院和門(mén)診特定項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級(jí)醫(yī)院為90％；二級(jí)醫(yī)院為85％；三級(jí)醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級(jí)醫(yī)院為93％；二級(jí)醫(yī)院為89．5％；三級(jí)醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項(xiàng)目、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)另行制定，并向社會(huì)公布。

參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；

(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的；

(五)在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的；

(六)屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

(二)屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

(一)普通門(mén)(急)診及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日(月)平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年(月)度人次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費(fèi)方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門(mén)或者食品藥品監(jiān)管行政部門(mén)頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)向社會(huì)公布。

承擔(dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)金節(jié)余情況、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時(shí)調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購(gòu)藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

對(duì)享受政府專項(xiàng)資金資助或者用人單位計(jì)繳過(guò)渡金的參保人員，政府專項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計(jì)繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(二)指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬(wàn)元。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營(yíng)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支。財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會(huì)醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問(wèn)題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員，無(wú)生活來(lái)源的人員，無(wú)勞動(dòng)能力的人員，無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒(méi)有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補(bǔ)助，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。

第四十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核，對(duì)考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會(huì)公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費(fèi)用總體情況；

(八)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十八條醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，分帳核算，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)金免征稅、費(fèi)。

第五十條財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出帳戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

第五十一條審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及高等院校、中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)共同制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過(guò)渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時(shí)性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十六條與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五十七條社會(huì)化管理退休人員在一次性繳納過(guò)渡金和重大疾病補(bǔ)助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會(huì)化管理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責(zé)任

第六十條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者稅務(wù)部門(mén)給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門(mén)按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予警告，同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)金支付的；

(六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第六十五條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予警告；同時(shí)，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對(duì)藥店負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)金或者參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)零售藥店的資格。

第六十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者地稅部門(mén)負(fù)責(zé)追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者、、的，對(duì)其部門(mén)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

篇9

開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在勞動(dòng)人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營(yíng)造和諧的醫(yī)療保險(xiǎn)體系、構(gòu)建和諧開(kāi)發(fā)區(qū)這一高度，來(lái)健全開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為開(kāi)發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來(lái)，緊圍繞開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強(qiáng)化管理、提高服務(wù)、健全機(jī)制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康有序平穩(wěn)運(yùn)行。

領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)是國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，也是一個(gè)新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)充分考慮開(kāi)發(fā)區(qū)的實(shí)際，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的全面啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，制定了《營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，作為開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一條主線，并在改革的過(guò)程中不斷充實(shí)完善，幾年來(lái)共進(jìn)行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本框架。開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，得到了開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)的高度重視，自組建以來(lái)，在財(cái)力緊張的情況下，不斷加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)?；颊哌M(jìn)行政策咨詢和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財(cái)政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)中心建立微機(jī)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。

完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有法可依，在出臺(tái)《營(yíng)口開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的同時(shí)，有針對(duì)性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動(dòng)人事局先后出臺(tái)了《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為有獎(jiǎng)舉報(bào)及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診管理的通知》、《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺(tái)，確保了醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。

采取各種措施，不斷擴(kuò)大參保面，確?；鸬姆€(wěn)定。自成立以來(lái)，他們通過(guò)建立用人單位與職工個(gè)人共繳費(fèi)用的機(jī)制，全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參保基金3059萬(wàn)元，確保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源；還采取有效措施，扎實(shí)開(kāi)展擴(kuò)面征繳工作，在黨工委、管委會(huì)的高度重視和區(qū)勞動(dòng)人事局的直接參與下，對(duì)我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國(guó)有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測(cè)算，通過(guò)發(fā)放宣傳就醫(yī)購(gòu)藥指南手冊(cè)、廣場(chǎng)宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險(xiǎn)信息等形式，積極吸納有繳費(fèi)能力但尚未參保的企業(yè)和國(guó)有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺(tái)了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)——《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》和《營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》，兩個(gè)文件的出臺(tái)，推動(dòng)靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔(dān)一部分的原則，在各主管部門(mén)的通力配合下，將國(guó)有企業(yè)買(mǎi)斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶?，使這部分人員充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使?fàn)I口開(kāi)發(fā)區(qū)成為營(yíng)口地區(qū)第一家完成此項(xiàng)任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過(guò)調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)4800人，征繳基金120萬(wàn)元。

強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)，通過(guò)設(shè)立“定點(diǎn)

醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進(jìn)行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購(gòu)藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\(yùn)作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心召開(kāi)了開(kāi)發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“定點(diǎn)醫(yī)院”和“定點(diǎn)藥店”的管理工作會(huì)議，60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的法人、分管院長(zhǎng)、醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)參加了會(huì)議，出臺(tái)了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強(qiáng)化了醫(yī)、保、患三方互動(dòng)良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，強(qiáng)化了對(duì)“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)單位準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時(shí)，規(guī)范了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進(jìn)醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開(kāi)展了由全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過(guò)學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項(xiàng)政策，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力，保證基金的安全運(yùn)行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇?，提高醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，他們與中華財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司合作，實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)，以保證高額醫(yī)療保險(xiǎn)患者能夠及時(shí)救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費(fèi)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，得到了參保單位和個(gè)人的贊許。同時(shí)，還下發(fā)了《關(guān)于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進(jìn)行專項(xiàng)整頓的通知》，責(zé)令各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即廢止各項(xiàng)“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對(duì)有令不行、有禁不止、有章不循的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，甚至追究其法律責(zé)任。針對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實(shí)際，他們還成立醫(yī)療管理審核專家組，對(duì)“雙定”業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費(fèi)用50多萬(wàn)元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅(jiān)持以收定支原則，在原有起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，先后兩次對(duì)起步標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制，并對(duì)醫(yī)療材料進(jìn)行分類，改變?cè)瓉?lái)按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價(jià)格定支付比例，使醫(yī)療保險(xiǎn)政策隨市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬(wàn)元，基金支出2193萬(wàn)元，從成立到現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余5067萬(wàn)元。重新規(guī)劃了慢性病門(mén)診管理、特殊病門(mén)診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

篇10

［關(guān)鍵詞］人口老齡化；醫(yī)?；穑伙L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

［中圖分類號(hào)］C913.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1005-3115（2011）020-0121-03

一、人口老齡化現(xiàn)狀

所謂人口老齡化，是指老年人在總?cè)丝谥姓加邢喈?dāng)比例。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的老年人口超過(guò)總?cè)丝诘?0％，或65歲以上的老年人口超過(guò)總?cè)丝诘?%，即可看作是人口老齡化社會(huì)。人口老齡化是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類衰老的延遲，壽命的延長(zhǎng)，死亡率和出生率的下降。

老齡化是一個(gè)全球性問(wèn)題。聯(lián)合國(guó)人口預(yù)測(cè)部門(mén)估計(jì)，到2050年左右，全世界60歲以上的人口將增加到20億，占總?cè)丝诘?/3。我國(guó)人民生活水平不斷提高、醫(yī)療條件的大大改善以及計(jì)劃生育政策的實(shí)施，使人口老齡化正在迅速發(fā)展。2010年，第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個(gè)百分點(diǎn)，已經(jīng)超過(guò)國(guó)際上公認(rèn)的7％老齡化標(biāo)志線。我國(guó)老年人口正以每年近1000萬(wàn)的速度遞增，目前已達(dá)到1.78億人。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口將達(dá)到4億人的峰值，約占總?cè)丝诘?1％。

20世紀(jì)90年代初，我國(guó)開(kāi)始逐步探索建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)改10多年來(lái)，全國(guó)已有1億多人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，1993年全國(guó)有291萬(wàn)參保人，其中，退休人員23萬(wàn)人，占總?cè)藬?shù)的7.9％；1998年，全國(guó)共有1879萬(wàn)參保人，其中，退休人員369萬(wàn)人，占總?cè)藬?shù)的19.6％；2003年，全國(guó)共有10902萬(wàn)參保人，其中，退休人員2927萬(wàn)人，占總?cè)藬?shù)的26.85％（見(jiàn)表1）。

隨著人口老齡化的來(lái)臨，社會(huì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)成本不斷加大，用于老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用也將不斷增加，對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)

靖煤公司自2002年1月開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，9年來(lái)，醫(yī)保制度改革取得不斷進(jìn)展，建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次、多形式的醫(yī)療保障制度，基本實(shí)現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。

但是，隨著人口老齡化的快速發(fā)展和退休人員的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著很大的風(fēng)險(xiǎn)，主要在以下幾個(gè)方面：

其一，企業(yè)改制、破產(chǎn)，退休人員不斷增加，在職人員經(jīng)改革分流，人員大幅度減少，有效參保呈幾何級(jí)數(shù)下降，而退休人員和接近退休的人員呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)療支出總費(fèi)用也在快速增長(zhǎng)?！暗屠U費(fèi)、高待遇”這種義務(wù)與權(quán)利的倒掛，已成為醫(yī)?；鸬囊淮箅[患。到2010年底，靖煤公司共有參保人員37779人，其中在職職工17315人，占總參保人數(shù)的45％；退休人員20464人，占總參保人員的55％（見(jiàn)表2）。

僅9年時(shí)間，退休人員由醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)的9903人增長(zhǎng)到20464人，凈增加10561人，平均每年增長(zhǎng)1173人；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出由603.39萬(wàn)元增長(zhǎng)到2057.89萬(wàn)元，凈增加1454.50萬(wàn)元，平均每年增加161.61萬(wàn)元，人均費(fèi)用由155.30元增長(zhǎng)到544.72元，增長(zhǎng)率為250.75％；退休人員的不斷增加，表明繳費(fèi)人數(shù)相應(yīng)的減少，醫(yī)保支出費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金出險(xiǎn)敲響了第一個(gè)警鐘。

其二，退休人員患慢性病、大病、特殊病種過(guò)速增長(zhǎng)。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)1998年的調(diào)查表明，全國(guó)60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有 2~3種疾病，老年人發(fā)病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。從病種年齡結(jié)構(gòu)看，患慢性病人群中退休人員占總?cè)藬?shù)的75％，且患病率高，費(fèi)用所占比例更高；退休人員人均慢性病費(fèi)用實(shí)際所需每年2000元足以，但有些醫(yī)院為了追求利潤(rùn)最大化，夸大病情誤導(dǎo)消費(fèi)，使一些不該住院的患者掛床住院，還有一些人為了個(gè)人利益，減少個(gè)人自負(fù)額，也采取掛床住院的辦法，造成了嚴(yán)重的醫(yī)藥衛(wèi)生資源浪費(fèi)，僅此一項(xiàng)每年就有數(shù)萬(wàn)元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病種有100多人費(fèi)用支出38萬(wàn)元，而2010年特殊病種人數(shù)增加到1100多人，費(fèi)用支出382.62萬(wàn)元，這個(gè)發(fā)展速度之快之驚人。另外，安裝心臟支架的患者，由四五千元的支架用到七八萬(wàn)元的支架；一些腫瘤患者一個(gè)化療療程有的1萬(wàn)元左右，有的八九萬(wàn)元，慢性病、大病、特殊病費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)，無(wú)疑成為加速基金出險(xiǎn)的催化劑。

其三，人均壽命的延長(zhǎng)和新技術(shù)、新需求與現(xiàn)行基金收入承受力不相適應(yīng)。隨著生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，人均壽命的延長(zhǎng)，退休人員享受醫(yī)保的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，所需醫(yī)療費(fèi)用支出也不斷增加。再加上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為適應(yīng)老齡化社會(huì)的需要所推出的新的醫(yī)療方式、方法、新的藥品，高標(biāo)準(zhǔn)的消費(fèi)，而且由于缺少有效的費(fèi)用支出制約機(jī)制，高檔藥品一張?zhí)幏角г笥遥粋€(gè)心臟支架七八萬(wàn)元，一個(gè)化療療程八九萬(wàn)元。隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展，人們的醫(yī)療消費(fèi)水平也在不斷提高，這些無(wú)不增加老齡人口的醫(yī)療支出，形成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

其四，不規(guī)范行為導(dǎo)致基金不合理支出。有些醫(yī)院不嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不該住院者也掛床住院，不嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則誤導(dǎo)消費(fèi)，對(duì)參保人員選用目錄外藥品，增加患者負(fù)擔(dān)；有些醫(yī)院為了追求利潤(rùn)最大化，過(guò)量使用乙類藥；采取濫檢查、重復(fù)檢查、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、另立項(xiàng)目收費(fèi)、冒名頂替住院治療等來(lái)套取和騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。給醫(yī)保基金運(yùn)行環(huán)節(jié)的管理敲響了警鐘。

三、積極尋求應(yīng)對(duì)之策

老年人高比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出和老年人占參保人員比重的增加，給建立不久的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)和有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成巨大壓力。為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，構(gòu)建和諧社會(huì)，必須從國(guó)情、從企情出發(fā)，從不同的角度，積極思考應(yīng)對(duì)辦法。

（一）適當(dāng)提高籌資比例，退休人員合理繳納費(fèi)用

要圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)這個(gè)中心，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)提高1～2個(gè)百分點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例。同時(shí)，退休人員也要在一定的范圍內(nèi)繳費(fèi)，具體可以采取以下辦法：一是在辦理退休手續(xù)時(shí)考慮實(shí)際繳費(fèi)年限，如采取實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15～20年的辦法；二是退休人員從退休起適當(dāng)繳納費(fèi)用，如每月繳納5～10元；三是適當(dāng)提高退休人員大病統(tǒng)籌繳費(fèi)數(shù)額；四是合理確定個(gè)人賬戶比例和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷比例。

（二）切實(shí)加強(qiáng)疾病預(yù)防，倡導(dǎo)文明生活方式

在現(xiàn)實(shí)生活中，許多疾病可以做到早預(yù)防、早檢查、早治療，針對(duì)人口老齡化發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，對(duì)步入中老年的參保人群加大健康知識(shí)宣傳力度，定期開(kāi)展體檢，積極實(shí)施保健預(yù)防措施，可以大大減少大病發(fā)生，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。許多疾病的發(fā)生還與人們的生活方式密切相關(guān)，動(dòng)員社會(huì)各方面的力量，積極倡導(dǎo)健康的生活方式，把健康的參保人群帶入老齡化社會(huì)，這樣將大大降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，同時(shí)也會(huì)較好地提高老年參保職工的生活質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)政府職責(zé)，加大投入力度

縱觀國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程和我國(guó)政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的地位與作用，解決人口老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)的壓力，需要政府一定的投入。各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步明確在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中所承擔(dān)的責(zé)任，按退休人員參保人數(shù)給醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的資金補(bǔ)償；在改制等政府行為中，要足額提取相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；在預(yù)防保健事業(yè)方面，發(fā)揮政府在疾病預(yù)防保健等方面的重要作用，通過(guò)預(yù)防保健降低人群發(fā)病率，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，以減輕人口老齡化帶來(lái)的壓力。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，嚴(yán)格控制“過(guò)度醫(yī)療”

利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的契機(jī)，打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制，細(xì)化協(xié)議管理，參保職工代表協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期、不定期地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，只要符合條件就可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出制，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決取消資格，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇定點(diǎn)零售藥店相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首先要實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)，醫(yī)院憑醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)取得主要業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院藥房獨(dú)立核算，商業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定符合條件的藥店為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，徹底切斷醫(yī)療行為與藥品營(yíng)銷間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間簽訂服務(wù)協(xié)議，建立有效的制約機(jī)制。通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期、不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行督察、考核，公布考核結(jié)果，規(guī)范醫(yī)療行為，指導(dǎo)患者就醫(yī)，讓參保職工從中受益，從而減少不必要的開(kāi)支。

“過(guò)度醫(yī)療”既有有意識(shí)地弄虛作假、存心騙保，也是由制度上的漏洞造成的?，F(xiàn)在許多地方都規(guī)定，參保人員可以自由地選擇診療醫(yī)院，而同種疾病，醫(yī)院的級(jí)別越高，病人的醫(yī)療費(fèi)用就越高。其實(shí)有許多常見(jiàn)疾病的治療方法已經(jīng)非常成熟，在普通醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院就能以比較低的價(jià)格獲得很好的治療效果，選擇高級(jí)別的醫(yī)院就意味著衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)療衛(wèi)生投入體制等因素影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量把不必要的檢查、昂貴的藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療保險(xiǎn)病人身上，常常出現(xiàn)大處方、濫檢查的現(xiàn)象。所以說(shuō)，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革的基礎(chǔ)上，必須加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度，進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，建立大額醫(yī)療費(fèi)用專家評(píng)審機(jī)制，建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，制定科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)目錄，規(guī)范慢性病、老年病的管理及醫(yī)療引導(dǎo)，嚴(yán)格控制“過(guò)度醫(yī)療”。

（五）建立和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

合理設(shè)置社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，一方面，分流高級(jí)別醫(yī)院常見(jiàn)病患者，做到門(mén)診醫(yī)療和普通、常見(jiàn)疾病下沉社區(qū)，通過(guò)減免掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、降低自負(fù)比例等具體措施，促使參保人員特別是老年參保人員就近在社區(qū)就醫(yī)，實(shí)行重病、大病逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，形成小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院的機(jī)制；另一方面，通過(guò)社區(qū)積極開(kāi)展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用上升勢(shì)頭。

（六）促進(jìn)就業(yè)，延長(zhǎng)退休年齡，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

一是努力增加就業(yè)，通過(guò)增加就業(yè)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增收源；二是根據(jù)我國(guó)人口健康等因素考慮適當(dāng)延長(zhǎng)退休年齡，在充分發(fā)揮人力資源作用的同時(shí)，延長(zhǎng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間；三是加大基金征收力度，嚴(yán)格征收基數(shù)，確保應(yīng)收盡收；四是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，要注意將私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體工商戶等靈活就業(yè)人員及城鎮(zhèn)居民及時(shí)納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。通過(guò)以上措施，促進(jìn)基金征收，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

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