導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院病案管理規(guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價(jià)值。同時(shí)，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強(qiáng)對病案質(zhì)量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護(hù)意識的逐步增強(qiáng)，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強(qiáng)信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導(dǎo)重視。建立健全病案各項(xiàng)制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準(zhǔn)確化、規(guī)范化、科學(xué)化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學(xué)化管理，病案工作就會(huì)出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時(shí)、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進(jìn)入了高科技時(shí)代，病案、信息與利用，應(yīng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時(shí)隨地快捷及時(shí)得到病案信息。信息時(shí)代要求病案管理人員不但要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，還需要具備有檔案學(xué)、信息學(xué)、計(jì)算機(jī)等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢在必行。加

二、加強(qiáng)病案人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。

病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強(qiáng)對病案管理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學(xué)習(xí)途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學(xué)習(xí)，對疾病的新動(dòng)態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細(xì)心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認(rèn)識，把一時(shí)難以弄清的問題及時(shí)收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》培訓(xùn)，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

同時(shí)要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時(shí)記錄、歸納總結(jié)）加強(qiáng)專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學(xué)及社會(huì)服務(wù)。

三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴(yán)肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實(shí)行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強(qiáng)服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高病案人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實(shí)際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達(dá)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動(dòng)態(tài)管理?xiàng)l例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負(fù)責(zé)病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進(jìn)入嚴(yán)肅、有序、高級的運(yùn)行軌道。

五、強(qiáng)化病案質(zhì)量控制

成立病案質(zhì)控專家組，定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，對急危重癥病歷隨時(shí)抽查，及時(shí)補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，重視病案書寫科學(xué)性、邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不斷提高病案管理質(zhì)量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修。

抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識在于經(jīng)常性的教育和引導(dǎo)，質(zhì)量行為在于平時(shí)的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動(dòng)貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識，對質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說教，善于運(yùn)用正面典型樹標(biāo)兵，運(yùn)用反面教材敲警鐘，運(yùn)用質(zhì)量實(shí)例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，以質(zhì)量成績共識，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進(jìn)，收到整體提高的質(zhì)量效果。

六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時(shí)為病案室配置相關(guān)準(zhǔn)備，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻(xiàn)：

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.

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關(guān)鍵詞：病案管理；信息化；持續(xù)改進(jìn)

近年來，隨著醫(yī)療改革制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理者使用現(xiàn)代化的管理模式，增強(qiáng)了主動(dòng)服務(wù)意識，減輕了工作壓力，為醫(yī)院管理提供了有力的保證。本文將基層醫(yī)院病案管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)思路，為病案管理的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下 。

1病案管理的問題

1.1病案回收的現(xiàn)狀 醫(yī)院臨床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息報(bào)表，隨同出院病案一并報(bào)送核算室進(jìn)行病案審核，核算后報(bào)送病案室，病案管理員對每份病案逐份進(jìn)行人工核對，核對無誤后方可簽字確認(rèn)，這項(xiàng)工作流程費(fèi)時(shí)間又費(fèi)人力，而且對歸檔情況無法掌控，病案三日歸檔延期現(xiàn)象明顯。

1.2病案復(fù)印工作現(xiàn)狀 隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，及患者法律意識的增強(qiáng)，人們對病案資料需求量與日俱增，因臨床醫(yī)生工作任務(wù)繁重，以醫(yī)療為中心，存在"重臨床、輕病案"的思想[1]，病案未及時(shí)提交歸檔，不能及時(shí)提供；患者對復(fù)印范圍不清楚，復(fù)印工作繁瑣、單調(diào)枯燥，長年累月，病案復(fù)印員容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，缺乏工作熱情，主動(dòng)服務(wù)意識不強(qiáng)，使患者等待復(fù)印時(shí)間過長，這些情況容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，造成患者的不滿情緒。

1.3信息化程度不夠，工作效率不高 病案管理系統(tǒng)配備錄入系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)、檢索系統(tǒng)、流通系統(tǒng)等，基本工作模式為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保管模式，缺少對病案信息的利用，僅限于看管病案，這種單純的手工操作模式造成了工作效率不高，影響醫(yī)院服務(wù)形象。

2病案管理改進(jìn)措施

2.1病案回收的改進(jìn) 在采用新的醫(yī)院HIS系統(tǒng)電子簽收模塊中配置病案查詢系統(tǒng)，能夠清楚地體現(xiàn)病案所處的位置，如果是未歸檔病案，則顯示為在科狀態(tài)，病案管理員對未按時(shí)歸檔病案及時(shí)催繳；在電子簽收模塊添加群簽設(shè)置，將條形碼嵌入到電子病案首頁右上角打印出來，病案管理員用掃描槍對準(zhǔn)病案首頁的條形碼進(jìn)行掃描，即可完成病案的簽收，也可完成病案的批量簽收[2]，加強(qiáng)病案歸檔管理，將病案歸檔率與科室人員的晉職晉級掛鉤，杜絕了病案延期歸檔的現(xiàn)象。

2.2病案復(fù)印的改進(jìn) 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》修訂醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定，對患者進(jìn)行宣教，了解復(fù)印的流程和范圍，以及出具的證件說明等，并在醒目的地方公示告知患者，減少了醫(yī)患之間因語言交流而產(chǎn)生的誤解；在已復(fù)印的病案右上角做標(biāo)記，注明復(fù)印日期并蓋章，盡量簡化復(fù)印手續(xù)，方便患者。采用數(shù)碼縮微技術(shù)和無盤存儲技術(shù)，對紙質(zhì)病案進(jìn)行掃描，數(shù)字化處理，病案數(shù)字資料存儲在服務(wù)器中，根據(jù)復(fù)印者的需求，對復(fù)印類型進(jìn)行設(shè)置，就能輕松地完成復(fù)印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的滿意度。

2.3轉(zhuǎn)變管理理念，提高信息化程度 醫(yī)院采用新的HIS系統(tǒng)后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁患者個(gè)人信息會(huì)自動(dòng)生成，每位住院患者配戴條形碼，通過條形碼自動(dòng)識別技術(shù)準(zhǔn)確地對病案進(jìn)行管理，確保了病案歸檔的準(zhǔn)確性[3]。

3病案管理改進(jìn)效果

隨著醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的不斷完善，通過應(yīng)用信息技術(shù)提高病案的利用效果，持續(xù)地改進(jìn)病案管理流程，使患者的滿意率明顯提高，將每份病案最大限度地服務(wù)于臨床、科研、教學(xué)、醫(yī)療中去，實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享，病案管理在醫(yī)院管理中的地位正在逐漸回歸，并為提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療水平起到重要的作用[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]張艷，孫成榮，賀曉萍.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提高病案信息利用率[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（8）：560.

[2]姜月宜.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病案管理流程的持續(xù)改進(jìn)[J].中國病案，2015，16（8）：38-40.

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關(guān)鍵詞：病案復(fù)印管理 改善醫(yī)患關(guān)系 患者

隨著醫(yī)療改革的不斷深入, 使社會(huì)各方面對病案信息資料的需要不斷加大。隨著醫(yī)院管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化和標(biāo)準(zhǔn)化, 病案資料復(fù)印工作不僅成為醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分, 也成為整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的最后一個(gè)服務(wù)窗口。對病案復(fù)印的管理也要適應(yīng)新形勢的要求。病案復(fù)印的目的可用于醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷、慢性疾病審核及辦理病退、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療損害或事故鑒定等。由于病案復(fù)印的目的不同, 依據(jù)各自不同要求, 復(fù)印的范圍也可以不相同。比如: 用于商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的,復(fù)印內(nèi)容為病案首頁、入院記錄、出院記錄、相關(guān)檢查、醫(yī)囑單和體溫單; 用于慢性病審核的, 其中慢性支氣管炎的復(fù)印內(nèi)容為入院記錄、出院記錄、胸片診斷、肺功能診斷; 用于新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的, 需要復(fù)印醫(yī)囑單; 用于工傷鑒定需要復(fù)印影像報(bào)告等。針對病案復(fù)印的不同目的, 可以在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的指導(dǎo)下, 將病案復(fù)印的內(nèi)容逐一進(jìn)行統(tǒng)一, 這樣, 既減少浪費(fèi)又能使病案資料得到有效充分的利用。

細(xì)化工作中的各個(gè)環(huán)節(jié), 將復(fù)印的流程制度化。加強(qiáng)復(fù)印病案各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制, 提高服務(wù)效率。病案復(fù)印需要六個(gè)環(huán)節(jié), 復(fù)印申請、病案傳遞、病案復(fù)印、蓋章登記、核對發(fā)放、繳納費(fèi)用。每一個(gè)環(huán)節(jié)都銜接緊密, 嚴(yán)格落實(shí)四簽, 即申請者、辦理者、傳遞者、復(fù)印者確認(rèn)執(zhí)行后簽名; 四對, 即申請時(shí)、辦理時(shí)、傳遞時(shí)、復(fù)印時(shí)、發(fā)放時(shí)核對患者病案號及姓名;六注明, 即在復(fù)印件上注明復(fù)印日期、復(fù)印時(shí)間、復(fù)印用途、患者聯(lián)系方式、復(fù)印編號、復(fù)印員工號及復(fù)印張數(shù), 各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行者在申請單上注明完成時(shí)間并簽名。落實(shí)同時(shí), 將四簽、四對、六注明制度化。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病案資料，增加了病案的公開與透明度，病案的價(jià)值越來越顯得重要。病案復(fù)印工作已成為醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分，也是醫(yī)院對患者和社會(huì)開放的另一服務(wù)窗口。隨著病人健康意識和法律意識的增強(qiáng)，病案作為患者再次就診的參考及解決醫(yī)療糾紛的有效證據(jù)已被患者普遍重視。

1. 認(rèn)真核對申請復(fù)印者的有效身份證件根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)：患者或其人復(fù)印病歷必須提供有效身份證明。目前多數(shù)理解是指身份證、學(xué)生證、軍官證。一般情況下，患者本人申請復(fù)印病歷只要提供本人身份證原件及復(fù)印件即可復(fù)印；由患者近親屬或其人申請復(fù)印的情況就復(fù)雜得多，按照《規(guī)定》申請者應(yīng)提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料。但在實(shí)際工作中要證明人與患者關(guān)系的法定證明材料的確不容易，戶口簿有時(shí)雖然能夠證明兩者之間的關(guān)系，但人多為兄弟、姐妹、表娌關(guān)系等，戶口根本不在一起，且戶口簿上沒有相片對照，真實(shí)性難以辨認(rèn)。如在交通事故或其他意外事故中，肇事方為了得到患者病案，慌稱是患者的親戚，但又無法提供患者委托書或患者有效身份證明及其與患者關(guān)系的有效法定身份證明。因此，醫(yī)務(wù)處或病案管理人員在接待病案復(fù)印人員時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對患者或其人的有效身份證明原件資料，以及所提供的兩者之間關(guān)系的證明材料，并將證件復(fù)印件及連同復(fù)印申請材料一并歸入病案檔案中保存，并做好病案復(fù)印登記工作。對一些所帶證件不全的家屬或人要明白告知需要這些證件的必要性及相關(guān)法規(guī)，做好溝通工作，避免引發(fā)糾紛。

2.加強(qiáng)未歸檔病案復(fù)印管理。未歸檔病案原則上不允許復(fù)印，因未歸檔的病案有許多不定的內(nèi)容，從醫(yī)師、護(hù)士那里拿到?jīng)]有成形的病案，只有初步診斷，沒有最后診斷，沒有經(jīng)過科主任簽字審核等。未歸檔病案申請復(fù)印有兩種情況：

a.患者受意外傷害病情未愈，還在住院治療，但費(fèi)用已經(jīng)耗盡，而肇事方以索要住院病歷才補(bǔ)交住院費(fèi)為由，迫使患者復(fù)印病歷；b.是患者所受傷害涉及到某個(gè)案件，交警、公安、法院需要立即復(fù)印病歷材料。鑒于第一種情況，主管醫(yī)師要向患者說明病歷暫不能復(fù)印的理由，科室可以出具患者住院病情簡介和每天打印費(fèi)用清單交給患者或家屬，以此作為依據(jù)去追肇事方補(bǔ)交費(fèi)；第二種情況，相關(guān)部門辦事人員須攜帶單位介紹信及本人有效身份證明來辦理，但病歷必須經(jīng)過科主任審核后才能復(fù)印，并在復(fù)印件上注明此次復(fù)印的具體時(shí)間。

3. 加強(qiáng)病案復(fù)印內(nèi)容管理。按照《規(guī)定》患者有權(quán)復(fù)印病案的內(nèi)容有：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。這些屬于客觀病案，允許復(fù)印?；颊呋蚱淙艘虿涣私獠v復(fù)印的相關(guān)法規(guī)而與醫(yī)務(wù)人員爭吵，認(rèn)為不給復(fù)印的部分病歷肯定有問題，醫(yī)院在為難他們，有的甚至為此而搶奪病歷。因此，在患者或其人填寫復(fù)印申請單時(shí)，一定要明白告知病歷復(fù)印內(nèi)容的相關(guān)要求，耐心做好解釋工作，提高病案服務(wù)質(zhì)量。

4. 保證病案復(fù)印過程的安全性和完整性病案復(fù)印時(shí)一定要在患者或其人在場的情況下復(fù)印，病案拆開復(fù)印時(shí)要注意保護(hù)，避免損壞，并保證其完整性。對一些情緒過激的患者或家屬提出的不合理要求，要耐心做好解釋工作，防止搶奪病歷事件發(fā)生。

病案復(fù)印工作在日益繁忙的情況下, 通過以上各種管理措施, 做到忙而不亂。既保質(zhì)保量地完成了工作, 又保護(hù)了病人隱私, 維護(hù)了醫(yī)患和諧, 保證了醫(yī)療信息的安全, 同時(shí)也體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

1提高病歷書寫質(zhì)量

病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，取決于形成過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)及所有與之有關(guān)的醫(yī)、護(hù)、技人員。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，科室病歷管理應(yīng)該規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、有序，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員、上級醫(yī)護(hù)人員、質(zhì)控員、科主任、護(hù)士長應(yīng)分工合作，各負(fù)其責(zé)，相互監(jiān)督；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門要加強(qiáng)運(yùn)行病歷檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。只有這樣，才能從源頭保證歸檔病案質(zhì)量，減少因病歷書寫缺陷以及不能及時(shí)歸檔所造成的不能提供病歷復(fù)印或不能滿足病歷復(fù)印要求等服務(wù)障礙。

2加強(qiáng)病案歸檔管理

病歷收集要及時(shí)，按照規(guī)定的時(shí)限，病案室管理人員至少要提前一天到臨床各病區(qū)去收集出院病歷，這樣一來可以打提前量，發(fā)現(xiàn)存在的問題；二來對醫(yī)生們起到督促和提醒作用，同時(shí)給他們留下完善病歷的時(shí)間。在回收病案時(shí)，管理人員要和臨床科室質(zhì)控員一起認(rèn)真核對，按照病歷歸檔順序，既要保證每份病案的資料完整，又要檢查每頁資料填寫是否全面，尤其要注意病人出院后才回報(bào)的各種輔助檢查報(bào)告單是否全部粘貼，不能遺漏，保證病案資料的完整性。在此基礎(chǔ)上，病案室要做好病案整理、裝訂、編目，及時(shí)有序存放。

3做好復(fù)印準(zhǔn)備工作

3.1許多病人不了解醫(yī)院病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)法律，等到正式復(fù)印時(shí)，非常容易出現(xiàn)糾紛。為了避免此類情況發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)印制相關(guān)告知書，內(nèi)容包括復(fù)印病案必須提供的有效證件及相關(guān)材料(按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》內(nèi)容要求)、患者可以復(fù)印病歷的范圍、復(fù)印收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、各種醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)提交的病歷資料等。在患者入院后，由臨床各科醫(yī)護(hù)人員對此進(jìn)行宣傳，并將告知書發(fā)放到患者或家屬手中，以便他們準(zhǔn)備好相關(guān)證件，合法維護(hù)自身利益。

3.2臨床各科室要在醒目位置張貼病案復(fù)印流程圖，以便病人和家屬全面了解復(fù)印程序，避免他們在要求復(fù)印病歷時(shí)東找西撞，來回折騰，從而引發(fā)糾紛。臨床醫(yī)務(wù)人員要熟知《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容，隨時(shí)向患者及其家屬提供相關(guān)咨詢，讓患者清楚自己享有的復(fù)印病歷權(quán)利范圍。

3.3填寫復(fù)印申請單，提交身份證明（及人身份證明）、授權(quán)委托書，送醫(yī)務(wù)科預(yù)約具體復(fù)印時(shí)間，確?；颊唠S到隨印，避免其長時(shí)間等待。

4履行相關(guān)復(fù)印手續(xù)

病案室在接到患者提交的病歷復(fù)印申請時(shí)，必須有醫(yī)務(wù)科的審批手續(xù)及同相關(guān)證件的復(fù)印件，病案室管理人員要認(rèn)真做好復(fù)印登記，保管好患者的相關(guān)審批、證件資料，向患者介紹相關(guān)規(guī)定，特別要提醒患者病歷只能復(fù)印一次，讓其考慮全面。復(fù)印完畢，必須在復(fù)印病歷上加蓋“病歷復(fù)印章”，并在患者的原始病歷上做好標(biāo)記，防止個(gè)別用心不良的患者中途涂改后再復(fù)印，避免醫(yī)務(wù)科在加蓋公章時(shí)因?qū)彶椴粐?yán)導(dǎo)致資料失真。

5提高管理人員素質(zhì)

要做好病案復(fù)印工作，病案管理人員必須努力提高自身素質(zhì)，掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)知識和相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)、高效、細(xì)致的工作作風(fēng)，樹立責(zé)任意識、證據(jù)意識；熟悉復(fù)印設(shè)備性能和操作程序，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查保養(yǎng)，熟練掌握復(fù)印技巧。管理人員之間要密切配合，互相幫助。在復(fù)印過程中，要注意與原件核對，小心操作，防止病案丟失或損毀，尤其要嚴(yán)格把好病案復(fù)印、蓋章這一關(guān)。對患者或家屬不合理的要求，要婉言拒絕。

復(fù)印病案的患者，有的年老體弱，有的大病初愈，有的對治療效果不滿意。他們或行動(dòng)不便，或情緒低落，或義憤填膺。作為醫(yī)院服務(wù)的一個(gè)窗口，我們有責(zé)任、有義務(wù)為他們提供熱情、耐心、細(xì)致周到的的服務(wù)，比如：我院病案室為他們備有填表時(shí)用的老花鏡，一次性口杯及開水。有些病人思想消極，我們就積極鼓勵(lì)他們樹立信心戰(zhàn)勝疾病。遇上醫(yī)療糾紛，情緒激動(dòng)的患者和家屬，要保持冷靜的情緒，心平氣和、真誠地傾聽他們的訴說，對他們的傷痛、焦慮、憤怒進(jìn)行安慰及勸解，對一些誤會(huì)進(jìn)行必要的解釋，通過熱情的接待、及時(shí)的溝通、不動(dòng)聲色地化解醫(yī)患矛盾。通過人文關(guān)懷，盡量減輕矛盾的程度，避免不滿情緒升級。

6注意工作方法

病案復(fù)印看似簡單，其實(shí)，看似簡單的工作中有很多技巧。

6.1病案復(fù)印的要求、流程、手續(xù)費(fèi)用等應(yīng)在醒目處公示。

6.2耐心向患者講述復(fù)印病案的要求、程序和費(fèi)用，詢問是否攜帶相關(guān)證明。如不是復(fù)印本人的病案，需提供與病人關(guān)系的證明，或復(fù)印病案授權(quán)委托書。

6.3檢查有無上級主管部門批準(zhǔn)復(fù)印的同意簽字。

6.4在復(fù)印中把握原則，該復(fù)印的不漏頁、不漏項(xiàng)，不可復(fù)印的不隨意增加。對不同用途的復(fù)印病案內(nèi)容應(yīng)掌握：醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、留用資料等一般復(fù)印出院小結(jié)、醫(yī)技檢查、化驗(yàn)單陽性報(bào)告。辦理大病醫(yī)療、傷情鑒定、病退等一般要復(fù)印出院小結(jié)、醫(yī)技檢查、化驗(yàn)單陽性報(bào)告、醫(yī)囑單以及手術(shù)記錄等。

篇5

【關(guān)鍵詞】病案首頁; 管理;有效途徑

病案首頁是醫(yī)院醫(yī)療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要來源，是各級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院工作宏觀決策、上級衛(wèi)生部門進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)核撥、評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)，更是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù);如果病案首頁信息有缺陷，就會(huì)對醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的相關(guān)指標(biāo)，特別是醫(yī)院評審、醫(yī)療管理，DRGS付費(fèi)等等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

依照2011年12月31日國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》以下簡稱《通知》病案首頁管理辦法，本人對某三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年出院的300份電子病案首頁進(jìn)行隨機(jī)抽取，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

300份中西醫(yī)電子病案首頁缺陷調(diào)查表

一、首頁中存在的問題

（一）基本信息。電話號碼、現(xiàn)住址和郵政編碼等項(xiàng)目漏填占缺陷率58%，給今后醫(yī)務(wù)人員了解、追蹤醫(yī)療服務(wù)效果，給予患者健康指導(dǎo)的隨防工作造成不便。缺少聯(lián)系方式，患者住院期間萬一病情發(fā)生突變，聯(lián)系親屬時(shí)也帶來困難。

（二）診斷信息。由于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，診斷上除了有西醫(yī)診斷，還有中醫(yī)診斷。

1.用西醫(yī)診斷取代中醫(yī)病名或者不按規(guī)定使用。如把西醫(yī)診斷“瘢痕攣縮畸形”“尿道下裂”當(dāng)成中醫(yī)病名使用;急性闌尾炎用“腹痛”，不用中醫(yī)對應(yīng)的病名“腸癰”，慢性腎功能衰竭不按國家標(biāo)準(zhǔn)用“腎衰”，用“水腫”等等，導(dǎo)致中西醫(yī)病名對照統(tǒng)計(jì)表不準(zhǔn)確，中醫(yī)臨床路徑需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，不能從中醫(yī)病名索引中提取。

2.西醫(yī)診斷：主要診斷選擇不當(dāng)，如確診是室間隔缺損的先天性心臟病，主要診斷仍然填寫先天性心臟病;明確分型為心絞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作為主要診斷，導(dǎo)致收治病種分類的疾病譜發(fā)生錯(cuò)誤;損傷的外部原因籠統(tǒng)地填為外傷，車禍，未能盡量詳細(xì)填寫是小汽車駕駛?cè)藛T與行人相撞的交通事故，還是從樓梯或臺階上跌落造成損傷的外部原因等，給病案編碼造成困難，也對上報(bào)的衛(wèi)統(tǒng)表真實(shí)性產(chǎn)生影響。

（三）手術(shù)信息。手術(shù)切口填寫不準(zhǔn)確，如把闌尾炎切除術(shù)Ⅱ切口寫為Ⅰ類，使醫(yī)院一類切口的例數(shù)增多;把大手術(shù)填寫成小手術(shù)，如把髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)級別錯(cuò)誤的填寫為1（小手術(shù)）。手術(shù)分級管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分和醫(yī)院評審時(shí)主要評價(jià)項(xiàng)目之一，手術(shù)分級管理明確各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限;規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全;維護(hù)患者利益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;合理配置和使用醫(yī)療資源，手術(shù)等級填寫錯(cuò)誤導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)醫(yī)院大手術(shù)的例數(shù)比例下降，手術(shù)級別與醫(yī)生權(quán)限不相符。

（四）其它信息。危重病人搶救統(tǒng)計(jì)：病程記錄有搶救記錄，但首頁漏填寫。住院危重病人搶救統(tǒng)計(jì)表反映醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)機(jī)是否及時(shí)、診斷、搶救技術(shù)是否正確，同時(shí)了解危重病人的疾病構(gòu)成，漏填寫導(dǎo)致危重?fù)尵冉y(tǒng)計(jì)表失真。

二、干預(yù)對策

（一）強(qiáng)調(diào)病案首頁質(zhì)量意識。病案首頁有164個(gè)空格，每一項(xiàng)目的制定都有明確的意義，是高效再利用病案資源的基礎(chǔ)，是臨床、教學(xué)、科研進(jìn)行病案查詢檢索的途徑，是上報(bào)衛(wèi)統(tǒng)表4-2醫(yī)療統(tǒng)計(jì)最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源，病案首頁填寫的好壞將接影響到醫(yī)院各項(xiàng)工作指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，還直接影響醫(yī)生工作量，績效考核，職稱晉升等等。使醫(yī)生認(rèn)識準(zhǔn)確填寫首頁的必要性，自覺重視并提高病案首頁質(zhì)量意識，才能降低病案首頁缺陷的發(fā)生頻率，保證醫(yī)療信息和各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性，對促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)院管理水平起積極作用。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范病案首頁填寫。1.通過舉辦培訓(xùn)班將病案首頁項(xiàng)目填寫說明下發(fā)到各位醫(yī)生手上，對新來的醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、研究生進(jìn)行重點(diǎn)崗前培訓(xùn)，對照《通知》一一講解，使他們掌握首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)，從而提高病案首頁質(zhì)量。2.由于第八版以前的醫(yī)學(xué)院校的教材里無國際疾病分類知識，許多臨床醫(yī)生對國際疾病分類基礎(chǔ)知識不熟悉或者不了解，必須請質(zhì)量控制專家進(jìn)行培訓(xùn)，才能減少首頁填寫中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。3.加強(qiáng)西醫(yī)醫(yī)生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，有部分西醫(yī)醫(yī)生入職后雖然接受100學(xué)時(shí)的中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)，但中醫(yī)理論知識仍薄弱，從收集的數(shù)據(jù)可見，對中醫(yī)診斷病癥仍然不熟悉，因此，將存在問題反饋給相應(yīng)的臨床科室，臨床科室針對本科室存在問題，有針對性地對本科西醫(yī)醫(yī)師對照《中醫(yī)病證分類與代碼B/T15657-1995》國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，從而保證中西醫(yī)病案首頁的質(zhì)量。

三、加強(qiáng)質(zhì)控

（一）健全各項(xiàng)規(guī)章制度。根據(jù)法律、法規(guī)健全和完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度如病歷書寫制度，住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定（試行），病歷質(zhì)量管理規(guī)定，病案復(fù)印制度，住院病歷等級標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰規(guī)定，住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，病案（病歷）封存、啟封制度等，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施及量化考評指標(biāo)，并保證落實(shí)到位，使病案的每一項(xiàng)工作有法可依、有章可循。

（二）落實(shí)三級質(zhì)控。主管醫(yī)生為一級質(zhì)控員，對病案首頁填寫負(fù)完全責(zé)任，二級為各科室的質(zhì)控醫(yī)師，對每份出科的病案進(jìn)行質(zhì)控，三級質(zhì)制為科室主任，使缺陷病歷在歸檔前得到修正。質(zhì)控部和病案室負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評價(jià)工作，按照醫(yī)院制定的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)逐份檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，每月將評價(jià)結(jié)果匯總后分別報(bào)醫(yī)務(wù)部和各臨床科室，通過評價(jià)反饋，使病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)提高。

（三）開展優(yōu)秀病歷評選。優(yōu)秀病案評展是醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)借鑒的有效資料，定期組織優(yōu)秀病歷評選活動(dòng)，展出優(yōu)秀病歷，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促使醫(yī)務(wù)人員從思想上提高認(rèn)識，重視病歷的書寫。

（四）獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。將缺陷病歷與個(gè)人利益掛鉤，對有嚴(yán)重缺陷的電子病案首頁如：未填寫病案首頁、血型填寫錯(cuò)誤等實(shí)行一票否決，扣除主管醫(yī)師2000元，到病案室學(xué)習(xí)工作一個(gè)月，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定》和《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》，促使醫(yī)務(wù)人員高度重視病案首頁填寫質(zhì)量。

四、 提高病案人員的業(yè)務(wù)水平

病案編目人員除加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)如檔案學(xué)、病理、生理、解剖、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，臨床各學(xué)科外，還應(yīng)經(jīng)常參與疑難編碼討論，總結(jié)積累編碼經(jīng)驗(yàn)，有條件的可外出進(jìn)修，與同行互相交流學(xué)習(xí)，不斷提高編碼質(zhì)量。

工作中，注意查看入出院記錄、病程記錄、手術(shù)操作記錄、病理、化驗(yàn)、檢查等結(jié)果，對有疑問的編碼，與臨床醫(yī)師溝通交流，并結(jié)合國際疾病分類及中醫(yī)病證分類知識以科學(xué)、客觀、真實(shí)的態(tài)度完成首頁診斷信息的編碼工作。

五、 完善電子病案首頁系統(tǒng)

利用計(jì)算機(jī)提高病案首頁的書寫質(zhì)量與自動(dòng)質(zhì)控?；拘畔ⅰz驗(yàn)信息系統(tǒng)能提取的避免手工填寫，減少醫(yī)生工作量，提高準(zhǔn)確性;對衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-2必填的項(xiàng)目進(jìn)行自動(dòng)檢查及智能判斷，缺項(xiàng)漏項(xiàng)智能提示;手術(shù)級別自動(dòng)關(guān)聯(lián)，將手術(shù)名稱―手術(shù)級別―手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定，手術(shù)日期大于或者等于入院時(shí)間，小于或者等于出院日期;特殊信息系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)、提醒：如腫瘤疾病必有形態(tài)學(xué)編碼，損傷、中毒必有外部原因編碼，新生兒必填出生時(shí)體重、死亡必填是否尸檢;一些診斷進(jìn)行特定范圍設(shè)置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只適用女性等，自動(dòng)質(zhì)控提高首頁質(zhì)量。

在大數(shù)據(jù)背景下，病案首頁不僅為統(tǒng)計(jì)工作服務(wù)，也成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的客觀數(shù)據(jù)反映，所以病案首頁在病案管理中占有舉足輕重的地位，營造全員抓病案質(zhì)量，并層層把關(guān)的氛圍，確保病案信息的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，才能充分發(fā)揮病案的價(jià)值，病案才能真正的被利用。

【參考文獻(xiàn)】

篇6

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)以及計(jì)算機(jī)等各專家的基礎(chǔ)上，制定了《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）并向全國醫(yī)院推薦實(shí)行［1］?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定凡病案中出現(xiàn)《評估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的12項(xiàng)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)及其一項(xiàng)以上的項(xiàng)目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質(zhì)量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進(jìn)行了單項(xiàng)否決質(zhì)量缺陷專題調(diào)查。結(jié)果如下。

對象和方法

1.調(diào)查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調(diào)查方法

（1）抽樣方法：按隨機(jī)化原則進(jìn)行抽樣調(diào)查。要求抽查份數(shù)占每科出院病人數(shù)的10%以上，且每個(gè)管床醫(yī)生每月抽查病案數(shù)為3份。被調(diào)查對象為6658份病案，書寫醫(yī)生151人，抽查份數(shù)為1198份，占被調(diào)查病案的18.0%，平均每位醫(yī)生抽查7.9份。

（2）調(diào)查方法：對每份病案按下列內(nèi)容逐條審查，Ⅰ首頁醫(yī)療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報(bào)；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據(jù)或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計(jì)劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫(yī)生查房記錄；Ⅴ缺手術(shù)記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；Ⅹ有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實(shí)習(xí)生書寫。發(fā)現(xiàn)有缺陷的病案者，記錄其缺陷內(nèi)容，病案號，患者姓名，書寫（責(zé)任）醫(yī)生。并通知返修。

結(jié)果

1.單項(xiàng)否決缺陷出現(xiàn)情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個(gè)項(xiàng)目，總項(xiàng)目數(shù)為14376項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決書寫缺陷的有6個(gè)項(xiàng)目(占50%)，出現(xiàn)頻次80項(xiàng)次，平均每本病案出現(xiàn)缺陷率6.7%。每本病案單項(xiàng)缺陷出現(xiàn)的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現(xiàn)項(xiàng)次最高者為特殊檢查同意書，出現(xiàn)率3.84%,其次為出院記錄，出現(xiàn)率2.00%,出現(xiàn)最低者為0。不同項(xiàng)目缺陷出現(xiàn)率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現(xiàn)單項(xiàng)否決缺陷的情況 我院設(shè)有18個(gè)病區(qū)28個(gè)科室，出現(xiàn)病案書寫缺陷的科室為17個(gè)（占60.7%），出現(xiàn)缺陷率最高者為神經(jīng)內(nèi)科，每本病案出現(xiàn)缺陷率13.85%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現(xiàn)缺陷率12.50%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.04%；出現(xiàn)缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項(xiàng)否決缺陷與書寫醫(yī)生素質(zhì)的關(guān)系 在抽查的1198份病案中，書寫醫(yī)生有151人，平均每人7.9份，出現(xiàn)書寫缺陷的醫(yī)生有47人（占31.13%），平均每個(gè)醫(yī)生出現(xiàn)缺陷的概率為52.98%，平均每個(gè)醫(yī)生每個(gè)項(xiàng)目出現(xiàn)缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫(yī)生書寫病歷缺陷出現(xiàn)率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學(xué)歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現(xiàn)率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時(shí)衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局還制訂和頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2002年9月1日起施行。至此，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理已經(jīng)進(jìn)入了法制管理時(shí)代。《規(guī)范》對書寫病案的主體、內(nèi)容、格式和完成時(shí)間等都作了明確的規(guī)定。因此《規(guī)范》在很大程度上已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷不可缺少的藍(lán)本。我們病案質(zhì)量管理工作者，在學(xué)習(xí)運(yùn)用《規(guī)范》的時(shí)候，深深地體會(huì)到《規(guī)范》不僅僅是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷的規(guī)范，更重要的是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的一個(gè)不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫(yī)患權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的一個(gè)重要指導(dǎo)性文件，是解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)之一［3］。《規(guī)范》的出臺與實(shí)施，大大地促進(jìn)了醫(yī)院管理者對病案管理的重視。《評估標(biāo)準(zhǔn)》將法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的12個(gè)項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的病案質(zhì)量缺陷。是病案質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。我院病案管理明確規(guī)定，凡在病案中出現(xiàn)12個(gè)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的病案質(zhì)量缺陷者，必須返修并給當(dāng)事醫(yī)生一定的處罰［4］。從本組調(diào)查資料的情況來看，在調(diào)查的1198份病案的14376個(gè)項(xiàng)目中，缺陷項(xiàng)數(shù)80項(xiàng)，總的缺陷率為0.56%,總?cè)毕萋什桓摺娜毕莸捻?xiàng)目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個(gè)項(xiàng)目是我院病案書寫質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對上述兩大項(xiàng)的注意力度并在實(shí)際工作中重視此兩項(xiàng)的規(guī)范性書寫；兩項(xiàng)缺陷合計(jì)占總?cè)毕莸?7.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項(xiàng)缺陷的出現(xiàn)，我院的病案質(zhì)量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經(jīng)內(nèi)科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫(yī)生的素質(zhì)上看，本科生書寫的病案出現(xiàn)缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質(zhì)量薄弱的科室和薄弱的個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質(zhì)量至關(guān)重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要表現(xiàn)形式，再高的醫(yī)療技術(shù)水平都必須經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)真的病案書寫才能體現(xiàn)出來。衛(wèi)生部國家醫(yī)藥管理局的《規(guī)范》就是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)、宣傳和監(jiān)督執(zhí)行病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院管理人員，尤其是病案質(zhì)控管理人員神圣的職責(zé)。只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)范》，在工作中按《規(guī)范》的規(guī)定逐項(xiàng)監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)，定期或不定期進(jìn)行病案質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋。那么我們的病案質(zhì)量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻(xiàn)

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篇7

[關(guān)鍵詞]新形勢 醫(yī)院 病案管理 規(guī)范化

中圖分類號：R197.324 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，病案管理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。隨著公檢法制度的逐步完善和我國保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用也變得越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺后，部分病案資料對外公開，復(fù)印病案資料的人也變得越來越多，為了提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，對病案資料形成時(shí)書寫的規(guī)范性、完整性及回收的及時(shí)性等都提出了更高的要求。近年來我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作也由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在著很多的問題，因此，新形勢下醫(yī)院病案管理規(guī)范化已經(jīng)成為了形勢發(fā)展的需要。

2. 目前醫(yī)院病案管理存在的問題

（1） 有些病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識有待提高

對于很多基層醫(yī)院而言，從事病案管理工作的人員中具有相關(guān)檔案管理專業(yè)背景的人極少，絕大多數(shù)都是因醫(yī)院安排安置閑散人員及家屬而調(diào)到病案室。這樣就造成一些病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一，不能滿足醫(yī)院病案管理的需要綜合素質(zhì)和專業(yè)知識有待提高。

（2）有些醫(yī)院還不能實(shí)現(xiàn)病案管理電子化

由于一些醫(yī)院資金和設(shè)備不足或陳舊，病案管理工作采用的仍是簡單手工操作，檢查途徑單一、查找資料困難、貯存空間和設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于醫(yī)院的特殊性質(zhì)，醫(yī)院每天都會(huì)有大量的出院病歷移交到病案室，再由病案室的管理人員對各種病案進(jìn)行分類歸檔、錄入、編號、整理、上架保存，以及統(tǒng)計(jì)利用等。但往往因?yàn)獒t(yī)院病案室的人手緊張，很難在指定的時(shí)間內(nèi)全部完成以上工作，這樣就很容易導(dǎo)致病案不能及時(shí)歸檔保管。同時(shí)，隨著復(fù)印病歷的患者、借閱病案的醫(yī)生數(shù)量的增多，更加導(dǎo)致醫(yī)院病案管理人員的工作量大大增加。但是，大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應(yīng)增加病案管理人員，有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮。

3. 新形勢下如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理規(guī)范化

（1）加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制和歸檔管理

為了提高醫(yī)療文書規(guī)范化書寫，使病歷、病案更加“正規(guī)化、科學(xué)化、規(guī)范化”管理，對全院運(yùn)行病歷的管理以及各種規(guī)章制度的落實(shí)，醫(yī)院可以采取多種形式來加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制和歸檔管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度與不定時(shí)查房相結(jié)合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測和督導(dǎo)，查處和督導(dǎo)大小各種問題幾十條，對所查出的問題進(jìn)行了處理，以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示。其中對每季度的病歷書寫質(zhì)量督導(dǎo)大檢查的結(jié)果也在院內(nèi)進(jìn)行了公示，提高了病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時(shí)，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對各科進(jìn)行在架病歷檢查評分；病案室負(fù)責(zé)“入庫關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評分、等級評定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時(shí)對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。

（2）加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)和專業(yè)知識

病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才，要求病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語等知識。 同時(shí)，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，各種借用病案應(yīng)堅(jiān)持借閱制度。病案送回時(shí)要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時(shí)指出、追回、糾正并要報(bào)告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長共同簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過兩周。超過兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

（3）實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

（4）明確責(zé)任、建立健全病案管理制度

醫(yī)院病案管理工作應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行國家頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存等。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護(hù)人員書寫的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。此外，還應(yīng)該根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況，制定更加明細(xì)的病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等等，做到有章可循、有法可依。

參考文獻(xiàn)：

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篇8

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病案首頁；質(zhì)量；應(yīng)用

病案首頁是患者住院信息的高度濃縮，是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、管理決策等工作的重要信息來源[1]。目前開展的三級綜合醫(yī)院評審對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量要求非常高。其中有一個(gè)維度的評審即統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)評價(jià)，主要是根據(jù)各醫(yī)院上報(bào)的首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。并且有1條核心條款明確規(guī)定首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確[2]。然而，目前的首頁數(shù)據(jù)存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高等問題，特別是某些重點(diǎn)指標(biāo)填寫非常糟糕。本文旨在通過介紹我院為提高病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量，引入PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，以資同行借鑒。

1 計(jì)劃（Plan）階段

1.1存在問題 2012年10月起，我院全面啟用新版住院病案首頁。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審的相關(guān)要求，對2014年第3季度首頁重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行抽查，主要抽取準(zhǔn)確率較低、臨床疑問較多、管理部門較關(guān)注的指標(biāo)，包括病例分型、手術(shù)級別、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)和出院31天再住院計(jì)劃等。結(jié)果顯示疑難危重?。–D率）僅占5.7%，同一手術(shù)對應(yīng)的手術(shù)級別不同，常見/重大手術(shù)級別錯(cuò)誤率高達(dá)32%，是否非計(jì)劃再次手術(shù)錯(cuò)選或漏選"是"達(dá)320人次，是否有出院31d后再住院計(jì)劃漏選"是"達(dá)700人次。

1.2分析原因

1.2.1未建立專項(xiàng)的首頁質(zhì)控制度 由于缺乏專項(xiàng)的首頁質(zhì)控制度，臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為首頁質(zhì)量的好壞和他們自己沒有很大的關(guān)系。缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施，首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作不能得到很好地推進(jìn)。

1.2.2各級醫(yī)護(hù)人員思想上不夠重視 未能充分認(rèn)識到病案首頁資料的重要性，病案首頁通常由低年資醫(yī)師或者進(jìn)修醫(yī)師書寫，由于其技術(shù)水平有限，工作經(jīng)驗(yàn)不足，而上級醫(yī)師又缺乏嚴(yán)格的審查，導(dǎo)致數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較差。

1.2.3宣傳培訓(xùn)不到位 首頁啟用初期，雖然在全院范圍內(nèi)開展了數(shù)次相關(guān)培訓(xùn)。但是，臨床醫(yī)護(hù)人員對于培訓(xùn)敷衍了事，參加的熱情并不高。培訓(xùn)完后，醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)重點(diǎn)指標(biāo)的理解還是不夠準(zhǔn)確，培訓(xùn)沒有達(dá)到應(yīng)有的效果。

1.2.4電子首頁質(zhì)控功能不夠完善 電子首頁是和新版首頁同步啟用的。啟用初期，電子首頁質(zhì)控功能不夠完善，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)甚至邏輯關(guān)系有問題的電子首頁都能夠提交保存，導(dǎo)致首頁質(zhì)量顯著降低。

1.3制定目標(biāo) 根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和區(qū)域醫(yī)療中心評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求，通過限期整改，保證首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫準(zhǔn)確性顯著提高，其中CD率提高至50%。

2 執(zhí)行（Do）階段

2.1健全首頁質(zhì)控評價(jià)體系 將首頁質(zhì)控納入醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，每季度在院例會(huì)通報(bào)首頁質(zhì)控情況。充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》等規(guī)章制度，對首頁質(zhì)量責(zé)任人、相關(guān)填寫要求和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施做出了明確規(guī)定。

2.2開展多種形式首頁培訓(xùn) 編寫了《首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引》下發(fā)各個(gè)臨床科室，對病例分型等重點(diǎn)指標(biāo)的定義及填寫要求予以明確說明，并以案例的形式具體分析，引導(dǎo)臨床醫(yī)師正確填寫。此外，在研究生、博士生、新職工和進(jìn)修生入科前，開展首頁相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)完進(jìn)行相應(yīng)考核，考核通過才能予以入科。

2.3持續(xù)改進(jìn)電子首頁功能 增加電子首頁完整性檢查和邏輯判斷功能。在首頁填寫過程中，每個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)有相應(yīng)填寫提示，提交保存時(shí)，做相應(yīng)完整性檢查和邏輯判斷。如果相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則不予保存。例如，手術(shù)級別3級或4級，則相應(yīng)的病例分型應(yīng)為C或D型。

3 檢查（Check）階段

健全病案首頁信息檢查機(jī)制，實(shí)行定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合、常規(guī)檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的全面檢查制度，不斷提高病案首頁質(zhì)量。除日常終末質(zhì)控環(huán)節(jié)檢查首頁各項(xiàng)內(nèi)容的完整性外，每月還重點(diǎn)檢查部分重點(diǎn)指標(biāo)的準(zhǔn)確性，如病例分型、手術(shù)級別、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室和是否有31d內(nèi)再住院計(jì)劃等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，每月上報(bào)給質(zhì)控科，并且每季度在院例會(huì)上通報(bào)結(jié)果。

4 處理（Action）階段

4.1經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評并重 《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》對住院病歷書寫質(zhì)量的處理標(biāo)準(zhǔn)做出明確規(guī)定，不僅包括對相關(guān)責(zé)任人按份數(shù)扣發(fā)獎(jiǎng)金，專科主任扣發(fā)行政職務(wù)補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)處罰的形式，還有在院例會(huì)上通報(bào)批評的形式。實(shí)踐證明，通過全院通報(bào)的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體的共同榮辱意識，更加關(guān)注病案首頁書寫工作，進(jìn)而有效改善病案首頁質(zhì)量。

4.2定期反饋與溝通 每月將重點(diǎn)指標(biāo)予以抽查，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科，在院例會(huì)上通報(bào)。要求病案首頁填寫非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并經(jīng)科主任與護(hù)長共同簽名后報(bào)送至病案管理部門，以便持續(xù)跟蹤整改效果。針對連續(xù)2個(gè)月整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護(hù)長進(jìn)行專題面對面的溝通與交流，認(rèn)真聽取科室的意見和困難，努力為病區(qū)找原因和獻(xiàn)計(jì)策。

5 結(jié)語

經(jīng)過連續(xù)幾個(gè)月的專項(xiàng)整改活動(dòng)，病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量得到明顯提升。其中病例分型CD率從5.7%提高至50.5%。常見/重大手術(shù)級別錯(cuò)誤率從整改前的32%降至20%。是否非計(jì)劃再次手術(shù)錯(cuò)選或漏選"是"從320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院計(jì)劃漏選"是"從700人次降至245人次。

通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量提高的同時(shí)，主要診斷的選擇、手術(shù)NNIS等指標(biāo)填寫質(zhì)量有所下降。此問題，有待進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。通過一個(gè)套一個(gè)的PDCA循環(huán)，促使病案首頁質(zhì)量不斷提高和持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

篇9

關(guān)鍵詞：病案 資源利用 新思路

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0450-02

所謂病案簡單來說它是科技檔案中的一個(gè)重要部分，常常被醫(yī)務(wù)人員比作是醫(yī)學(xué)寶庫，因?yàn)椴“赣涗浟酸t(yī)務(wù)人員對患者施行診治的真實(shí)過程和情況。病案無論是在研究性上還是在學(xué)術(shù)性上都要比一般的檔案更有社會(huì)利用價(jià)值。而且在醫(yī)院管理中病案處于信息集合以及信息發(fā)散的核心地位。病案的信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理及建設(shè)，將使病案資源在醫(yī)院的全面建設(shè)上發(fā)揮信息指導(dǎo)的重要作用。

1 資料的來源及方法

下面的表1和表2的數(shù)據(jù)資料是通過對我院從2005年到2009年的出院病人分科借閱登記表、外來病案借閱登記、內(nèi)部病案借閱登記還有成批病案借閱登記的真實(shí)記錄進(jìn)行的嚴(yán)格分類、統(tǒng)計(jì)而獲得的。

2 病案利用情況分析

2.1 近年來我院一直都擔(dān)負(fù)著大量的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)，而可以說病案是科研人員做醫(yī)療研究的重要資料，是一本容納了眾多實(shí)際例子的鮮活教材，所以說用在臨床科研教學(xué)的病案利用率是最高的。

2.2 法律依據(jù)主要包括：執(zhí)法部門依據(jù)、司法鑒定、傷殘鑒定、醫(yī)患糾紛；而醫(yī)療保險(xiǎn)主要指的是各種商業(yè)保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用查詢主要指作為對費(fèi)用來源存在疑問的病人查閱或者是政府行政部對公費(fèi)醫(yī)療物價(jià)檢查來用等等，這一項(xiàng)占利用率的第二位。

2.4 自從實(shí)施了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和病案管理規(guī)定，大大的加強(qiáng)了人們對病案資料的認(rèn)識和重視度，通過表1統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)我們可以看出病案的利用率從最開始的24.66%提高到了后來的37.63%，在逐年提高。

2.5 再次入院病人的病案利用中主要是近5年里的再發(fā)病者占多數(shù)，特別是近2年內(nèi)再發(fā)病者一直居高不下。

3 討論

3.1 在我院病案利用主要是用在臨床科研教學(xué)上，因?yàn)檫@部分病案主要都是近5年來的病案，所以把近5年病案列為活躍病案?？梢园堰@部分病案放在容易取、放和容易查找的地方，這樣有利于查找，會(huì)大大的降低工作量，從而使工作效率得以提高。

3.2 定題跟蹤服務(wù)病案工作應(yīng)面向臨床和科研全面服務(wù)，盡可能滿足所有利用者的需要，那么應(yīng)該增強(qiáng)服務(wù)意識主動(dòng)出擊不能過于被動(dòng)。有一點(diǎn)要明白病案雖然是醫(yī)療活動(dòng)的載體，但病案的利用人員卻不僅僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等，而應(yīng)該延伸到政府部門、醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)、制藥業(yè)、保險(xiǎn)行業(yè)、患者和患者家屬等方面。所以，簡單來說只要是和醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療關(guān)系的人就可以利用病案。從數(shù)據(jù)分析來看再入院病案利用率近兩年比較高，這也應(yīng)該得到醫(yī)院管理者的關(guān)注，可以采取主動(dòng)服務(wù)的措施，吸引這部分病人重新返到本院治療，比如：對出院的病人做定期的回訪，經(jīng)常關(guān)心他們保持聯(lián)系，這也是病案管理工作中的重要組成部分，我院應(yīng)對這一部分加強(qiáng)管理。對出院病人跟蹤服務(wù)的具體內(nèi)容可以由臨床醫(yī)師確定，具體的實(shí)施由病案管理人員去落實(shí)并及時(shí)反饋。

3.3 建立信息平臺，以病案管理的信息化和網(wǎng)絡(luò)化作為管理的重要平臺，對信息資源的利用將突破醫(yī)院內(nèi)的管理，沖出醫(yī)、教、科研的范圍，延伸到疾病控制中心、社保中心、司法鑒定等單位。所以，建立一個(gè)以網(wǎng)絡(luò)化為核心的信息共享平臺，對于實(shí)現(xiàn)病案的動(dòng)態(tài)管理中有積極的意義。

3.4 加強(qiáng)對病案利用者的培訓(xùn)，病案管理作為一個(gè)全新的學(xué)科綜合性極強(qiáng)，它不僅涉及到了醫(yī)學(xué)知識還涉及到了檔案管理知識、計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識、對疾病的分類、法律知識等，那么為了對這些知識進(jìn)行更新，應(yīng)該定期組織和開展涉及這些知識的講座，這將有利于提升病案利用者的綜合素質(zhì)，而且能夠充分發(fā)揮各學(xué)科在病案管理工作中的作用。比如：有時(shí)候一些醫(yī)師查閱上百份病案，完全可以通過計(jì)算機(jī)去查詢，不再需要去查找病案了，從而大大減輕了病案管理人員的工作負(fù)擔(dān)，更加有利于對病案的保存。

要讓病案使用者用好網(wǎng)絡(luò)信息平臺，使病案的作用得以充分的發(fā)揮，應(yīng)做到以下兩點(diǎn)：第一，對臨床醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的病案知識培訓(xùn)，包括病案的管理知識、ICD-10基礎(chǔ)知識、建立病案信息平臺查詢條件的知識、病案首頁的內(nèi)容和操作方法等等；第二，在醫(yī)學(xué)院校增開國際疾病分類的課程，特別是臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生要了解ICD-10基礎(chǔ)知識，這將為日后的科研、教學(xué)、病案利用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.5 改造病案歸檔的整體流程，我院的病案并沒有為醫(yī)院全面建設(shè)發(fā)揮出應(yīng)有的作用，主要原因是病案的回收比較慢。按照正規(guī)的流程應(yīng)該是，病人結(jié)清了住院費(fèi)用然后辦理完出院手續(xù)，則病人的所有資料就被送達(dá)到病案室了，但是當(dāng)前我院的工作流程還沒有達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，通常都是病人辦理完出院手續(xù)后的病案又重新回到了科室，不能夠及時(shí)的送到病案室，而且有些病案甚至都拖延幾周才能夠送到，所以這無疑給病案管理工作帶來了一定的困難。

4 結(jié)束語

由于病案資源的信息量特別大，所以醫(yī)院一定要對病案管理采取全方位的先進(jìn)的管理方式，才能使病案資源能夠被更加廣泛的利用，從而實(shí)現(xiàn)對病案的動(dòng)態(tài)管理，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，這樣才能夠使病案資源在醫(yī)院的全面建設(shè)上發(fā)揮出來它的信息指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 金英英，金麗君，周夏青.關(guān)注細(xì)節(jié)提升病案利用服務(wù)質(zhì)量[J].醫(yī)院管理論壇，2011，（01）

篇10

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;病案管理;醫(yī)療糾紛

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和安全保障倍受關(guān)注?；颊呔S權(quán)意識的日益增強(qiáng)使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，無疑對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是通過人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，還是通過訴訟途徑進(jìn)行司法鑒定，作為醫(yī)療活動(dòng)信息主要承載體的病案都是最關(guān)鍵的舉證依據(jù)，病案質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴(yán)重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都具有重要意義。

一、病案的內(nèi)涵

病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復(fù)制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)與患者損害后果是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療事故的責(zé)任度認(rèn)定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質(zhì)量直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證效力。

二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫(yī)師法律意識薄弱

部分臨床醫(yī)師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒有養(yǎng)成及時(shí)記錄病歷的習(xí)慣，忽略病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性的相關(guān)要求，質(zhì)量觀念淡薄，對診療過程中承擔(dān)的法律責(zé)任認(rèn)識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時(shí)做好病案記錄，這既是對患者負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)師的自我保護(hù)。尤其是外科系統(tǒng)的高風(fēng)險(xiǎn)診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達(dá)到預(yù)期的治療效果，病案質(zhì)量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.病案質(zhì)控機(jī)制不完善

由于醫(yī)師的日常診療工作任務(wù)繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實(shí)際操作過程中往往由低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生或研究生完成，上級醫(yī)師及科主任若不能認(rèn)真履行病案監(jiān)控的責(zé)任，病案質(zhì)量在行成初期便無從保證。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病案的監(jiān)管僅限于終末質(zhì)量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業(yè)畢業(yè)，受到專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，對于病案的質(zhì)控只能按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內(nèi)涵進(jìn)行質(zhì)控。這種質(zhì)控模式容易使臨床醫(yī)師對質(zhì)控人員產(chǎn)生依賴心理，忽略了自己在病案質(zhì)量管理中的責(zé)任，使科室內(nèi)運(yùn)行病歷的動(dòng)態(tài)管理成為空談。

3.病案書寫不規(guī)范

臨床診療過程中，病歷書寫不規(guī)范的情況時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時(shí)?！恫v書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書寫均有嚴(yán)格的時(shí)間限制，然而在實(shí)際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，由于時(shí)間因素和個(gè)人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實(shí)性。（2）病歷記錄不準(zhǔn)確。由于醫(yī)師工作不夠細(xì)致，出現(xiàn)錯(cuò)漏字、用語不準(zhǔn)確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構(gòu)成要件，病歷書寫過程經(jīng)常出現(xiàn)首頁缺項(xiàng)、錯(cuò)填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術(shù)記錄單、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。（4）病案不真實(shí)有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進(jìn)行隱瞞或涂改，導(dǎo)致內(nèi)容失真。有的醫(yī)生則是因?yàn)榧夹g(shù)操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責(zé)任，更正錯(cuò)誤診斷、不合理醫(yī)囑、補(bǔ)充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內(nèi)容失真。

4.對患者的知情同意權(quán)重視不足

知情同意書是病案質(zhì)量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術(shù)、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術(shù)同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術(shù)的合理性和適當(dāng)性，而只注重簽署手術(shù)同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認(rèn)知非常有限，而臨床醫(yī)師對于手術(shù)、治療、特殊檢查及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等高風(fēng)險(xiǎn)行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務(wù)，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認(rèn)，都可能成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的隱患。

三、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)醫(yī)師法律意識

醫(yī)院應(yīng)深入開展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務(wù)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開展法制教育，強(qiáng)化員工的法制觀念和自我保護(hù)意識，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，重視培訓(xùn)終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作?？剖抑魅渭吧霞夅t(yī)師在診療活動(dòng)中有義務(wù)對住院醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行繼續(xù)教育和指導(dǎo)，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和病案文書的書寫規(guī)范。通過全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)護(hù)員工的法律意識、質(zhì)量意識，推動(dòng)病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

2.加強(qiáng)質(zhì)量控制，構(gòu)建三級質(zhì)控體系

醫(yī)院對于病案質(zhì)量管理應(yīng)采取環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合、自我控制與上級督導(dǎo)并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科病案室、臨床科室的三級病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成層次清楚、責(zé)任明確、逐級把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系。（1）臨床醫(yī)師對于病歷質(zhì)量控制要責(zé)任到人，定期開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案書寫錯(cuò)誤并及時(shí)更正。（2）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組對運(yùn)行病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對于容易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。（3）醫(yī)務(wù)科病案室進(jìn)行終末質(zhì)控，對于質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行量化評分，定期組織專家開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，重視病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量的考核;及時(shí)向臨床科室反饋督查評分結(jié)果，要求其制定整改措施，并督促落實(shí);定期匯總整改落實(shí)結(jié)果，形成分析報(bào)告，為醫(yī)院病案質(zhì)量管理策略提供參考依據(jù)。（4）醫(yī)院對于病案質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行公示，定期組織病歷展覽，建立獎(jiǎng)懲制度，對病案質(zhì)量高、病案質(zhì)量管理成效顯著的科室和個(gè)人予以肯定和獎(jiǎng)勵(lì);對病案質(zhì)量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴(yán)重病案質(zhì)量缺陷的科室和個(gè)人給予警告或處罰，并與個(gè)人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規(guī)范病案書寫，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量

醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書寫，保證病案的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和時(shí)效性，持續(xù)提高病案質(zhì)量。（1）加強(qiáng)病案首頁管理。病案首頁是整個(gè)病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的基本信息資料;是各類保險(xiǎn)賠付、國家衛(wèi)生部門制定政策的依據(jù);是各類民事、醫(yī)療糾紛與傷殘?jiān)u定的證據(jù)[4]。病案首頁的每個(gè)項(xiàng)目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術(shù)情況、診斷符合情況、疾病和手術(shù)操作編碼等等，內(nèi)容要真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，避免錯(cuò)填漏填。（2）規(guī)范病案記錄內(nèi)容。認(rèn)真及時(shí)記錄醫(yī)療過程中的各項(xiàng)內(nèi)容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術(shù)麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規(guī)范在法定時(shí)間內(nèi)完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內(nèi)容記錄全面、前后一致。（3）規(guī)范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時(shí)就出院的病案，或者入院24小時(shí)內(nèi)患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當(dāng)時(shí)情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時(shí)還應(yīng)要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權(quán)

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關(guān)信息基礎(chǔ)上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權(quán)利，具有獨(dú)立的利益設(shè)計(jì)，侵犯知情同意權(quán)可構(gòu)成承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)和行使請求權(quán)的依據(jù)[6]。知情同意是權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一，知情有賴于醫(yī)方履行告知說明義務(wù)，同意則是患方自主決定的權(quán)利。醫(yī)師在診療活動(dòng)中，要尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，將患者當(dāng)前情況和今后預(yù)期充分告知，使患者對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認(rèn)知。在保障患者知情權(quán)的同時(shí)，將診療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移，也是對醫(yī)師的自我保護(hù)。在實(shí)施手術(shù)、進(jìn)行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實(shí)意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺。

在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻的形勢下，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，以診療活動(dòng)中最基礎(chǔ)的病案質(zhì)量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

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