導語：如何才能寫好一篇社區(qū)衛(wèi)生服務管理學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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為進一步改善我區(qū)高血壓發(fā)病率、死亡率、致殘率高而知曉率、服藥率、有效控制率低的現(xiàn)狀，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過與社區(qū)患者建立固定關系，對150例高血壓患者進行為期20個月的合作管理與隨訪觀察，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)分述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部患者均為社區(qū)及家庭病床患者，男70例，女，80例，年齡36～88歲，平均63.46歲，其中136例正在服用抗高血壓藥?；疾∏闆r見表1～3。

1.2 診斷標準 高血壓診斷參考JMC-VI報告：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血壓病史，目前血壓雖低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血壓藥。高血壓分期采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》新的標準：收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg者為Ⅰ期高血壓，收縮壓160～179 mm Hg 或舒張壓100～109 mm Hg者為Ⅱ期高血壓，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg者為Ⅲ期高血壓。

2 合作管理方法

2.1 基線調查 首先通過社區(qū)慢性疾病調查來了解患者的健康狀況、血壓水平、血壓認知情況、治療情況、遵醫(yī)性及日常生活行為。

2.2 患者自愿與社區(qū)全科醫(yī)生建立固定關系 醫(yī)生對患者實行一對一的個體化指導性管理與治療，定期隨訪并記錄在案。對于血壓較穩(wěn)定的患者，每月隨訪1次，對于血壓不穩(wěn)定者，每周隨訪1次，并保持電話聯(lián)系，隨時對患者進行指導和治療。同時，教會有條件的患者自測血壓，以便更好的指導用藥，保持血壓穩(wěn)定。

2.3 非藥物治療與指導 通過多種形式組織患者學習高血壓防治知識，使患者了解高血壓對人體所造成的危害，明白高血壓是一種無法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行為對血壓和健康的危害。同時，大力宣傳、倡導健康的生活方式。向每位被管理的高血壓患者發(fā)放《高血壓健康教育與管理》年歷，患者從中可以了解更具體的高血壓防治知識，并對照月歷上的生活行為良好標準進行自我監(jiān)督。經(jīng)過宣傳教育，患者的自我保健意識提高了，合理膳食的占86%，有氧運動的占47%，戒煙限酒的占60%，心理平衡的占60%，體質量控制在正常范圍的占34%。

2.4 藥物治療與指導 在非藥物治療的基礎上，指導患者合理使用降壓藥。根據(jù)患者的年齡、病程、血壓水平、合并癥種類以及器官損害程度進行個體化指導和治療。首先采用單一制劑量最小的有效劑量，以獲得最佳的療效，療效不夠時，可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。所用降壓藥種類有：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、復方制劑。所管理的150例患者中采用單一制劑的有108例，占72%，聯(lián)合用藥的有42例，占28%。

3 合作管理結果

通過對150例高血壓患者進行為期20個月的合作管理，患者的血壓有效控制水平有一定提高，良好率從24%提高到52%，不良率從12%下降到4%，具體情況。

血壓評價標準：

A=良好：管理后血壓在正常水平[收縮壓

另外，有12例患者由于年齡大、病程長、合并癥多、且伴有嚴重的心肺功能不全，在合作管理的第2、6、7、10個月分別死亡，其中6例死于肺部感染，3例死于心律失常，3例死于心肌梗死，他們的血壓一般維持在收縮壓130～159 mm Hg和(或)舒張壓80～90 mm Hg之間。

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【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務；人-機結合管理模式；高血壓病。

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0524-01

近年來高血壓病等慢性疾病發(fā)病率和患病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅居民健康的主要疾病，給個人、家庭、社會帶來很大的負擔[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)慢性病的防治中有著非常重要的作用，能夠及時為他們提供醫(yī)療保健服務，同時利用電腦化的管理使得管理人員根據(jù)電腦的提示按時對患者進行訪視。為了更好地規(guī)范社區(qū)慢性疾病的綜合防治工作，特對社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在大型社區(qū)采用人-機結合的管理模式進行了為期3年的綜合防治，現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2011年1月在社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在大型社區(qū)選取300名高血壓病人為研究對象，其中男性患者160名，女性患者140名，患者的年齡范圍為36～62歲，患者的平均年齡為（47.50±1.25）歲，對病人的管理時段為2011年1月～2014年1月。在2011年底對300名高血壓病人進行摸底調查，將患者資料輸入社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一使用的杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)進行統(tǒng)一管理。所選取的患者均取得他們的知情同意，排除患有嚴重心腦血管疾病患者、惡性腫瘤、活動性肝炎、有精神病史和精神病家族史患者以及妊娠期、哺乳期婦女。使兩組患者在年齡、性別等方面經(jīng)統(tǒng)計學比較無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 對選取的120例高血壓病患者實行分片責任制，將患者分為若干片，分屬不同的全科醫(yī)生管理。醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、性別、健康狀況等進行分類管理，并將高血壓病人的家庭狀況、身體狀態(tài)、生活習慣等資料詳細的輸入電腦。醫(yī)生針對高血壓病人在心理、生理、行為、生活方式等方面存在的不足給予合理的建議，經(jīng)過反復溝通使患者接受所提出的建議。醫(yī)生還要經(jīng)常組織患者參加適宜的娛樂活動，給他們定期進行健康講座，讓患者定期參加體檢。醫(yī)生每次將患者的相關資料輸入電腦，電腦會得出高血壓病的分級，同時提出相應的建議。醫(yī)生按照電腦的提示按時對患者進行健康指導，對癥用藥，及時處理問題。

1.3療效評定標準[2]：對患者在防治前和防治后的血壓控制達標情況進行比較，評定標準分為達標、基本達標、不達標。達標：患者血壓穩(wěn)定；基本達標：患者血壓基本穩(wěn)定；不達標：患者血壓波動大，其中達標率=達標率+基本達標率。

1.4統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析時采用spss17.0軟件分析，用 檢驗計數(shù)資料，以p

2 結果

對患者在進行防止前和防治后的血壓控制達標情況進行比較，患者在防治后的血壓達標率（91.67%）明顯好于患者在防治前的血壓達標率（53.33%），兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P

表1 患者在防治前、后的血壓達標率比較 例（%）

3 討論

高血壓病的防治工作一直是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作之一，防治工作的有效實施可以為居民創(chuàng)造一個健康的環(huán)境，對高血壓病的防治有著積極的作用[3]。通過對社區(qū)高血壓病人進行人-機結合管理模式，將患者的資料輸入電腦，電腦對患者自動進行分級和制定防治方案，每位病人的病情、診療過程、高血壓的等級評估等多種指標都能在電腦中顯示，能夠體現(xiàn)管理的系統(tǒng)性和科學性，極大程度上提高管理效率[4]。針對不同的病人采用不同的干預措施，通過向病人傳授高血壓病的相關知識，讓病人對自己的疾病有著更好的了解，從而更加注意自己的病情。

造成高血壓疾病的原因有很多，但如果能夠采取積極有效的預防措施則能有效的控制高血壓的發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員還應該多指導高血壓病人的日常生活中的飲食療法，還要多鼓勵病人進行適度的體育鍛煉，從而降低導致高血壓的危險因素[5]。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人-機結合管理模式在社區(qū)高血壓病防治中有著重要的作用，能夠增加患者對疾病的了解，持續(xù)、有效的落實高血壓病的防治工作，從而降低疾病高發(fā)的情況，值得在臨床中大力推廣應用。

參考文獻

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[2]李儉，侯惠鳳，張璇.鎮(zhèn)村一體化管理在社區(qū)高血壓病防治中的作用[J].華夏醫(yī)學，2013，26（3）：496-500.

[3]華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（7）：737-740.

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關鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務；現(xiàn)狀；政府職能

1 政府推動城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重要現(xiàn)實意義

社區(qū)衛(wèi)生服務作為國家城市衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫(yī)療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務需求的最佳方式，在提供優(yōu)質、價廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務方面具有很大的優(yōu)勢。因此，政府推動社區(qū)衛(wèi)生服務建設發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義[1]。

1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務的性質考察，無論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。

1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務結構的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環(huán)，造成服務質量的下降、醫(yī)患關系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費。而社區(qū)衛(wèi)生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務能避免大醫(yī)院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務體系的結構、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，可以使衛(wèi)生服務資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質高效的服務[2]。

1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學發(fā)展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經(jīng)進入經(jīng)濟社會高速發(fā)展時期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務問題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟社會發(fā)展的瓶頸。同時，考察我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經(jīng)濟社會的發(fā)展奠定了基礎。

2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務與政府職能概述

2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性和分類[4-5]

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內(nèi)容的不同性質將社區(qū)衛(wèi)生服務中純公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區(qū)衛(wèi)生服務的主動權掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛(wèi)生服務的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區(qū)衛(wèi)生服務市場卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務模式的轉變以及社會發(fā)展和經(jīng)濟生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務領域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫(yī)療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務的基本分類 我國社區(qū)衛(wèi)生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務，包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號"關于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的公共衛(wèi)生服務包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括一般常見病診療護理、社區(qū)現(xiàn)場應急救護、家庭醫(yī)療服務、轉診服務等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜的醫(yī)療服務。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生服務、準公共衛(wèi)生服務和私人衛(wèi)生服務三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務：具有公共產(chǎn)品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛(wèi)生服務。從經(jīng)營的角度看，在自由市場經(jīng)濟條件下，作為個人對這類公共衛(wèi)生服務的主動需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數(shù)的增加一般不導致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛(wèi)生服務會產(chǎn)生很高的經(jīng)濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經(jīng)濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務：個體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛(wèi)生服務，可由個人、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經(jīng)濟發(fā)展，可以逐步納入準公共產(chǎn)品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務。③準公共衛(wèi)生服務：介于公共和私人衛(wèi)生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據(jù)現(xiàn)階段國家或各地區(qū)的財力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛(wèi)生服務。這類服務如果完全按照市場規(guī)則來配置資源，必然會出現(xiàn)市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩(wěn)定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質，但由于是在社區(qū)這樣一個特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質，宜歸屬于準公共產(chǎn)品的范疇。

2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經(jīng)濟發(fā)展史來看，發(fā)達國家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。

在國外社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中，宏觀調控和信息服務是國外社區(qū)衛(wèi)生服務中政府的主要職責。在西方市場經(jīng)濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規(guī)則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調疾病基金或保險公司等醫(yī)療保險機構和醫(yī)師協(xié)會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務。

而在我國，就目前的現(xiàn)狀來看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務領域中存在市場失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務又具有基礎性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點，是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎，是切實加強預防戰(zhàn)略，增進健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務的起步階段，政府應成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機構建設主體和公共衛(wèi)生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統(tǒng)，政府是這個系統(tǒng)高效公平運行的組織者和調控者。為實現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務市場體系和運行機制，為系統(tǒng)運行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對社區(qū)衛(wèi)生服務實施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃與實施計劃、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)標準與社區(qū)衛(wèi)生服務指標體系、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、監(jiān)督與評估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)職業(yè)技術支撐與隊伍建設等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導向性原則[13]。

3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調查及結果分析

處于研究的需要，對西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況進行了調查。

3.1資料與方法

3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、?？凇⒈屉u、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。

3.1.2調查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本情況

3.1.3方法

3.1.3.1 查閱相關資料 統(tǒng)計報表，年度總結等。

3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區(qū)居民和前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者。 總共調查人數(shù)為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 現(xiàn)場調查和訪談 對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫(yī)療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區(qū)衛(wèi)生服務中心 10個。

3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。

3.2調查結果

3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機構、床位、人員數(shù)和運營情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機構） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營利性醫(yī)療機176家，民辦醫(yī)院23家，個體醫(yī)療機構488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構總床位數(shù)6505張，其中非營利性醫(yī)療機構設置床位數(shù)5388張，營利性醫(yī)療機構設置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構77個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業(yè)轉型11個，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。

3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況

3.2.2.1調查居民的就醫(yī)可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達最近的醫(yī)療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務構建規(guī)模尚未很好形成。

3.2.2.2居民醫(yī)療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫(yī)療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區(qū)醫(yī)療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。

3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時會提供一些不必要的服務，導致醫(yī)療費偏高。

3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的調查結果

3.3.1基本情況 所調查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機構中，均有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉型的有6間，由廠礦醫(yī)務室辦的1間。

3.3.2政府對社區(qū)衛(wèi)生機構的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務用房只有 6所為當?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機構的業(yè)務用房的資金來源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。從2008年開始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區(qū)衛(wèi)生服務機構在日常運作的過程中， 據(jù)衛(wèi)生局報告統(tǒng)計，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財務收支情況為盈利。

3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務機構的服務范圍 所調查的社區(qū)醫(yī)療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。

3.3.4所調查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療項目的開展與提供情況 所調查的社區(qū)衛(wèi)生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院單方面向上轉診，而大醫(yī)院的下轉患者次數(shù)為零。

3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務機構中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和服務功能的開展。

總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結構分級負責并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術，負責疑難雜癥，社區(qū)負責預防、保健、康復和基本醫(yī)療，以真正實現(xiàn)"小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現(xiàn)實差距很大。一方面，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務了解不夠深入，對社區(qū)醫(yī)院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟和生活水平的提高，居民對醫(yī)療保健的要求也越來越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務機構的衛(wèi)生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。

在調查中，充分反映出醫(yī)療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務用房的改善、基本醫(yī)療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區(qū)衛(wèi)生服務人員穩(wěn)定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用。

以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還需苦練內(nèi)功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的運轉。

4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展過程中政府職能履行現(xiàn)狀分析

4.1宣傳引導機制的缺失導致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任度一直較低。

在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區(qū)衛(wèi)生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在設備、藥物配備和醫(yī)生的資質等方面都不如大醫(yī)院，擔憂在社區(qū)就診會延誤病情。一般而言，經(jīng)濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。

4.2政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構考核兌現(xiàn)機制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購買公共衛(wèi)生服務中，主要采取的方式是每年對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結果兌現(xiàn)相關經(jīng)費。但是，在考核過程中，區(qū)衛(wèi)生局只對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現(xiàn)經(jīng)費在各社區(qū)衛(wèi)生服務機構中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。

4.3西山區(qū)在城、郊兩個區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機構設置不均衡 據(jù)本次調查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構共77家，其中城區(qū)7個辦事處共61家，三個郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置不足5個百分點，以城區(qū)為標準，即在郊區(qū)至少還需設置4家社區(qū)衛(wèi)生服務機構；從服務區(qū)域來看，出現(xiàn)嚴重比例失調。這也是導致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規(guī)劃指導意見和相關政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟效益問題而不愿到郊區(qū)投資[16]。

4.4政府對社區(qū)的管理和監(jiān)督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)常提供不必要的服務和醫(yī)療費用過高等問題。而同時，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區(qū)衛(wèi)生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來源于基本醫(yī)療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區(qū)的管理監(jiān)督機制不健全有很大關系。

目前政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權力體現(xiàn)方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區(qū)衛(wèi)生服務方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內(nèi)部運行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區(qū)衛(wèi)生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間，"小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院"的工作機制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。

5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務建設中政府職能實現(xiàn)的途徑

5.1明確政府責任，強化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規(guī)則和嚴格監(jiān)管非常重要。

5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的規(guī)劃布點的原則。重點以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對的靈活性。

5.1.2用法律、經(jīng)濟、行政手段加強宏觀管理，實現(xiàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構全行業(yè)的有效監(jiān)管。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行動態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行摘牌和取消醫(yī)保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。

5.1.3理順服務價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務的價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛(wèi)生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預防等為公眾提供的衛(wèi)生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。

5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執(zhí)行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續(xù)性；強調對"雙向轉診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫(yī)療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。

5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現(xiàn)階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫(yī)方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的各項便民優(yōu)惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務帶來的便捷與實惠[21]。

5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區(qū)衛(wèi)生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區(qū)衛(wèi)生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對社區(qū)硬件設施和人才投入的同時也重視對社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業(yè)素質強、與各社區(qū)衛(wèi)生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經(jīng)過培訓的專家組統(tǒng)一對各社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費。

5.4制定有效的激勵機制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問題，首先應該對社區(qū)醫(yī)務人員繼續(xù)進行專業(yè)化的培訓，同時加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構服務，完善全科醫(yī)師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫(yī)務人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務的醫(yī)務人員適當?shù)难a貼，并將根據(jù)實際情況對在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員到醫(yī)院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區(qū)衛(wèi)生技術人員的素質和專業(yè)技術水平[22]。

6 結論

大力推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設和發(fā)展，是社會和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經(jīng)濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛(wèi)生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務中預防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以發(fā)揮街道、群體、各社會團體、醫(yī)務人員、家庭的優(yōu)勢，依托嚴密的組織網(wǎng)絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區(qū)衛(wèi)生服務作為公共衛(wèi)生體系的基礎環(huán)節(jié)，在疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設中發(fā)揮不可替代的重要作用。

總的來說，加強社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務領域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能，堅持質量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區(qū)衛(wèi)生服務，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務"的目標。

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篇4

1能力素質模型的內(nèi)涵

能力素質模型又稱勝任特征模型，最早是由美國學者麥克里蘭（McClelland）提出的，他提出用“勝任特征”來進行人力資源的管理，認為決定一個人能否在工作上取得優(yōu)秀的業(yè)績，關鍵在于他是否具有勝任這項工作的個人條件和行為特征，即“勝任特征”。美國學者斯班瑟（Spencer）認為勝任特征是優(yōu)秀工作者所具有的個體特征，包括動機、特質、自我形象、態(tài)度或價值觀，某領域知識、認知或行為技能，它是區(qū)分優(yōu)秀績效和一般績效的個人潛在特征[1]。勝任特征概念的提出得到了社會大眾的認可，并在世界范圍內(nèi)得以廣泛推廣，為企業(yè)的工作分析、人員招聘、人員考核、人員培訓以及人員激勵提供了強有力的保證。定向醫(yī)學生的能力素質模型是定向醫(yī)學生勝任農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，滿足農(nóng)村群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求所需要具備的各種能力和素質的組合。構建定向醫(yī)學生的能力素質模型的實質就是按照農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的要求，結合定向醫(yī)學生的實際，有針對性地加強對定向醫(yī)學生的教育和培訓。目的是提高定向醫(yī)學生培養(yǎng)的實效性，進一步激發(fā)定向醫(yī)學生的潛能，引導他們熱愛農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，提升對定向崗位的身份認同，堅定其扎根農(nóng)村、服務廣大農(nóng)民的信念，能較好地運用所學開展農(nóng)村常見病多發(fā)病的預防保健、診斷治療、康復及健康管理等。

2定向醫(yī)學生能力素質模型的框架

作者通過對溫州地區(qū)的十幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的調查訪談，深入調研農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的要求，歸納總結了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才所需具備的能力素質因子，以期為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)提供參考。

2.1專業(yè)素質定向醫(yī)學生應具備扎實的全科醫(yī)學理論基礎和臨床技能功底，能在農(nóng)村社區(qū)開展基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務管理，這就要求定向醫(yī)學生在專業(yè)素質方面具有全科醫(yī)療服務能力、公共衛(wèi)生服務能力、醫(yī)療服務管理能力。全科醫(yī)療服務能力包括全科醫(yī)學的基本理論知識、常見病多發(fā)病的診療技能、隨訪技能、社區(qū)用藥知識等；公共衛(wèi)生服務能力包括個體化的健康教育技能、傳染病的預防和控制技能、常見病慢性病的康復知識、婦女兒童老人等重點人群保健知識、計劃生育服務能力等；醫(yī)療服務管理能力包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的組織協(xié)調能力、醫(yī)療保險相關知識、衛(wèi)生法律法規(guī)知識等。

2.2個性特質農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是一種面向農(nóng)村社區(qū)，以維護和促進農(nóng)村群眾的健康為己任的職業(yè)。因此，作為農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源主要來源的定向醫(yī)學生，應培養(yǎng)他們具有與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應的個性特質。從成就動機上說，定向醫(yī)學生應樹立和堅定“致力于促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為提升農(nóng)民的健康水平而學習、工作”的動機；從溝通能力上來說，定向醫(yī)學生應具有與農(nóng)村患者溝通并建立良好的醫(yī)患關系的技巧，具有面向農(nóng)民開展健康知識宣傳的技巧；從心理調適能力上來說，要求定向醫(yī)學生在面對農(nóng)村經(jīng)濟社會尤其是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不發(fā)達所帶來的職業(yè)發(fā)展、個人生活等方面的困惑和壓力時，善于自我調節(jié)，不斷激發(fā)工作的積極性和創(chuàng)造性。

2.3態(tài)度和品質定向醫(yī)學生是學生按照其與生源地政府的相關協(xié)議，完成學習任務后到農(nóng)村社區(qū)的定向崗位進行一定年限的服務的特殊醫(yī)學生，因此誠信正直是他們必須具備的態(tài)度和品質。誠信正直意味著要遵紀守法、信守承諾、實事求是、正直廉潔。其次，定向醫(yī)學生應具有敬業(yè)精神，這一方面意味著他們應熱愛農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，愿意為農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)奉獻終身；另一方面，要求他們必須具有較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，牢固樹立以患者為中心的理念，在診療、用藥等各個環(huán)節(jié)中始終能維護患者的權益。再次，定向醫(yī)學生應具有團隊合作精神，能自覺主動地融入農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務團隊中，與其他全科醫(yī)生、助理、護士、行政管理人員等建立良好的溝通、協(xié)調、合作的關系。

3培養(yǎng)和提高定向醫(yī)學生能力素質的對策和建議

3.1建立凸顯全科醫(yī)學特點的課程體系定向醫(yī)學生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)到農(nóng)村基層服務的全科醫(yī)學人才，因此，承擔定向醫(yī)學生培養(yǎng)任務的醫(yī)學院校應根據(jù)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生有關預防保健、診斷治療、康復及健康管理的全方位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務要求，遵循醫(yī)學教育規(guī)律，優(yōu)化調整教學內(nèi)容和課程設置，著力提升定向醫(yī)學生的專業(yè)素養(yǎng)。在課程設置方面，應突出適合農(nóng)村基層社區(qū)的全科醫(yī)學特點，增加社區(qū)保健與康復、社區(qū)急診與急救、社區(qū)健康教育與健康促進、生殖衛(wèi)生與計劃生育、常用社區(qū)護理技術、農(nóng)村常見疾病防治等專業(yè)課程設置。在教學內(nèi)容方面，應強調實用性，根據(jù)農(nóng)民存在的主要健康問題等刪除一些與農(nóng)村基層社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容不相適應的教學內(nèi)容，增加農(nóng)村常見病、多發(fā)病等基本診療、防治知識和技能，提高人才培養(yǎng)的針對性。

篇5

內(nèi)容摘要 面對我國的快速老齡化，必須構建包括養(yǎng)老保險和養(yǎng)老服務在內(nèi)的老年保障體系。從老人居住方式來劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機構照料兩種方式；社區(qū)作為平臺和紐帶，可以將家庭和機構有機地銜接起來，將居家養(yǎng)老和機構照料都轉變成社會化養(yǎng)老服務。這種以居家為基礎、以社區(qū)為依托、以上門服務和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機構專業(yè)化服務的社會化養(yǎng)老模式，可稱之為“社區(qū)居家養(yǎng)老”。社區(qū)居家養(yǎng)老要超越社區(qū)本身的狹小空間，充分利用社區(qū)外的資源為社區(qū)內(nèi)的居家老人服務，就必須走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路。為了助推“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務”的發(fā)展，應當發(fā)揮政府、市場、社會“三管齊下”的作用，建立健全社區(qū)組織、社會組織、社會工作“三社聯(lián)動”的機制。

關鍵詞 養(yǎng)老服務 居家養(yǎng)老 機構養(yǎng)老 社區(qū)居家養(yǎng)老 “互聯(lián)網(wǎng)+” 三社聯(lián)動

作 者 童星，南京大學政府管理學院教授、博士生導師。（南京210093）

“2014年度中國十大學術熱點”，其中第八個就是“老齡化背景下的養(yǎng)老服務體系優(yōu)化”，其入選的理由在于，2014年度有數(shù)以千計的論文、評論和報道關注養(yǎng)老服務問題。相關的研究議題主要有四：一是澄清對養(yǎng)老服務的認識誤區(qū)。學者們主要澄清了“將居家養(yǎng)老等同于家庭養(yǎng)老”、“將社區(qū)養(yǎng)老等同于機構養(yǎng)老”、“將機構養(yǎng)老等同于市場化養(yǎng)老”等誤區(qū)。二是考察養(yǎng)老服務體系建設的國際經(jīng)驗和教訓，重點總結了美國、英國、德國、瑞典、荷蘭、加拿大等國家養(yǎng)老服務構建的經(jīng)驗與教訓。三是完善養(yǎng)老服務結構體系，重點探討了三類養(yǎng)老服務方式的功能定位、互動配合、協(xié)同推進等內(nèi)容。四是優(yōu)化養(yǎng)老服務責任體系，以傳統(tǒng)“孝道”文化為基礎，著眼于政府、社會、國民個人等主體在養(yǎng)老服務體系改革與發(fā)展中的責任分割，具體勾勒了政府財政、社會組織、民間資本、家庭與個人的責任內(nèi)容、承責路徑和方式。然而，現(xiàn)有研究在澄清一系列認識誤區(qū)的同時，仍然把社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老視為三類并列的基本養(yǎng)老服務方式；在總結國際經(jīng)驗教訓的時候側重于歐美，忽視了與中國國情、歷史、文化較為接近的日韓和東南亞各國；在探討?zhàn)B老服務體系時，尚未直面絕大多數(shù)社區(qū)在資源匱乏、人才短缺、所得政策扶持不力等方面的現(xiàn)實困境，有必要進一步深入研究。

問題：老齡化，抑或對老齡化準備不足？

我國社會當前正在快速老齡化。統(tǒng)計資料顯示，截至2014年底，我國60周歲及以上人口達21242萬人，占總人口的15.5%；65周歲及以上人口達13755萬人，占總人口的10.1%；失能半失能老人達3750萬人，占總人口的2.80/0。預計2025年前，高齡老年人口將保持年均100萬的增長態(tài)勢，他們從失能半失能到離世往生，平均時長3.3年；到2050年，60周歲及以上人口將達到4億，幾乎每四人中就有一個老年人。可見，今后一個相當長的時期內(nèi)，我國養(yǎng)老服務的對象將激增，需求會出現(xiàn)“浪涌”。

自1980年以來，獨生子女政策持續(xù)實施了35年，伴隨著改革開放的深入，人口流動也不斷加劇，導致家庭小型化、空巢化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式難以為繼；原本許多單位提供的具有福利性質的養(yǎng)老服務，隨著市場經(jīng)濟大潮中單位制的解體，基本上不復存在；專門的養(yǎng)老機構則總量不足，結構失衡，公辦的人滿為患，申請入住者往往排隊要等數(shù)年，民營的則入住率不高，許多床位空置，并由此導致老人護理占用了大量的公共醫(yī)療資源。老年服務業(yè)發(fā)展滯后，加上與子女教育相比，公眾對老年照料問題的關注和認知度比較低，又使得許多老人的養(yǎng)老金成為年輕人“啃老”的對象，嚴重影響了老人的生活質量。

現(xiàn)在討論養(yǎng)老服務乃至老年保障問題時，似乎給人一種感覺：問題就出在老齡化，而且是快速老齡化、未老先富的老齡化。其實．老齡化本身并不是社會問題，健康長壽乃是每一個人的美好向往，也是國家公共政策的倫理指向。老齡化社會有何不好？！對快速老齡化準備不足，社會養(yǎng)老保障跟不上，才是問題之真正所在。公共政策不是要阻止老齡化，而是要尋找最佳的老齡化應對之策。應對老齡化之策是一個復雜的系統(tǒng)工程，本文只是重點討論其中的養(yǎng)老服務體系優(yōu)化，不涵蓋養(yǎng)老服務體系優(yōu)化的全部，側重討論養(yǎng)老服務體系優(yōu)化中的一個關鍵環(huán)節(jié)，即大力發(fā)展社會化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務。

老年保障：養(yǎng)老保險，抑或“養(yǎng)老保險+養(yǎng)老服務”？

長期以來，我國社會保障體系建設的關注點一直集中在經(jīng)濟保障即社會保險上，忽視了服務保障，甚至政府主管社會保險的部門就直接以社會保障部（廳、局）來命名。相應地，在養(yǎng)老保障領域，就表現(xiàn)為養(yǎng)老保險不斷擴大覆蓋范圍（如城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險持續(xù)擴面，農(nóng)村居民新型養(yǎng)老保險由試點到全覆蓋等）、提高待遇標準（如城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險金10年連續(xù)10次、每次上調10%，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇并軌、將農(nóng)民的養(yǎng)老保險待遇提高到城市居民的水平等），卻忽視了發(fā)展養(yǎng)老服務；相對于養(yǎng)老金的發(fā)放數(shù)量，投在老年服務上的財政支出明顯偏少。

這在由貧窮走向溫飽、由溫飽走向小康的歷史階段，既可以理解，也情有可原。然而，隨著國民經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展和人民生活水平不斷提高，現(xiàn)在政府“不差錢”，許多家庭和老人也“不差錢”，但有錢卻不一定就能購買或享受到養(yǎng)老服務。一方面是養(yǎng)老服務需求的浪涌式增長，另一方面是養(yǎng)老服務供給的相對滯后乃至萎縮，這就迫切要求我們調整思路，在完善養(yǎng)老保險制度的基礎上，大力發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，構建“養(yǎng)老保險+養(yǎng)老服務”的老年保障體系。

早在2000年，國務院辦公廳就轉發(fā)了民政部等十部委《關于加快社會福利社會化的意見》，明確提出發(fā)展“多種所有制形式的社會機構”的目標和設想，制定了社會力量舉辦社會機構的優(yōu)惠政策，標志著我國包含養(yǎng)老服務在內(nèi)的社會福利事業(yè)發(fā)展進入了一個新階段。特別是在2013年，《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》出臺，要求堅持以政府為主導，發(fā)揮社會力量作用，著力保障特殊困難老年人的養(yǎng)老服務需求，確保人人享有基本養(yǎng)老服務的原則；明確規(guī)定了六個方面的主要任務，即統(tǒng)籌規(guī)劃發(fā)展城市養(yǎng)老服務設施、大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡、大力加強養(yǎng)老機構建設、切實加強農(nóng)村養(yǎng)老服務、繁榮養(yǎng)老服務消費市場、積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合。當前，我國發(fā)展養(yǎng)老服務恰逢經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)結構調整、大力發(fā)展現(xiàn)代服務業(yè)的宏觀背景，其為養(yǎng)老服務的發(fā)展提供了極好的機遇和外部條件，養(yǎng)老服務本身也成了現(xiàn)代服務業(yè)新的增長點，養(yǎng)老服務消費市場也成了擴大內(nèi)需、促經(jīng)濟增長新的著力點。也就是說，養(yǎng)老服務既屬于改善民生之舉，又成為經(jīng)濟發(fā)展的重要舉措。

社區(qū)養(yǎng)老：其與居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老是并列關系，抑或統(tǒng)攝關系？

現(xiàn)在許多地方都將居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老視為三個相互獨立、平行運作的養(yǎng)老服務模式，以它們各自所占的百分比確定本地養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展規(guī)劃，如上海市的“9073”（即居家養(yǎng)老占90%、社區(qū)養(yǎng)老占7%、機構養(yǎng)老占3%，下同）、北京市的“9064”、武漢市的“9055”等，并對社區(qū)養(yǎng)老提出了一系列量化考核指標，如服務用房面積、康復場所建成率、服務設施開放率、床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)等。這豈不是在助推“社區(qū)辦機構”？！

其實，將社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式，這也是一種認識的誤區(qū)。從老人居住方式來劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機構照料兩種方式，當然機構可以是公立的、私營的，也可以是社區(qū)辦的，但它們都屬于機構照料。

純粹的居家養(yǎng)老并不具備社會性，只是傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，不屬于社會化養(yǎng)老。社會化養(yǎng)老也不排斥居家方式，在可以預見到的相當長時期內(nèi)，絕大多數(shù)老人還會以“居家”的形式養(yǎng)老，子女還要承擔贍養(yǎng)老人的義務；不僅世界各國如此，東亞社會（包括中、日、韓以及東南亞各國）更是如此，這是由東亞各國（和地區(qū)）的現(xiàn)實國情、歷史傳統(tǒng)和文化習俗決定的。社會保障學界有一種流行的說法，“遠學德國，近學日本”。具體到老年保障，則可以表述為：養(yǎng)老保險主要學德國，養(yǎng)老服務則主要學日本。

純粹的機構照料如果不和面廣量大的居家老人相聯(lián)系，不僅發(fā)揮不出白身的示范和引領作用，而且必然陷入或高收費、僅滿足少數(shù)高端老人之養(yǎng)老需求（現(xiàn)在絕大多數(shù)私營養(yǎng)老機構即如此），或低收費、僅能滿足少數(shù)老人甚至是關系戶老人之養(yǎng)老需求（現(xiàn)在許多公立養(yǎng)老機構即如此）。這樣的機構養(yǎng)老也不具備社會性，不能滿足浪涌式增長著的社會養(yǎng)老服務需求。

社會化養(yǎng)老超越家庭養(yǎng)老之處在于，在家庭成員老人自養(yǎng)、老伴互養(yǎng)、晚輩贍養(yǎng)的同時，還有政府主導、社會參與和全民關懷。社會化養(yǎng)老超越機構照料之處則在于，通過社會網(wǎng)絡可以發(fā)揮機構照料專業(yè)化服務的示范和引領作用。社會化養(yǎng)老服務的落腳點只能是社區(qū)，即以居家為基礎、以社區(qū)為依托、以上門服務和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機構專業(yè)化服務的社會化養(yǎng)老模式，可稱之為“社區(qū)居家養(yǎng)老”。社區(qū)作為平臺和紐帶，可以將家庭和機構有機地銜接起來，將居家養(yǎng)老和機構照料都轉變成社會化養(yǎng)老服務。這是一種“不離家的社會養(yǎng)老”，或者是一種“沒有圍墻的養(yǎng)老院”。在社區(qū)居家養(yǎng)老服務的統(tǒng)攝下，居家老人不再屬于傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老，而是通過社區(qū)被納入進社會化養(yǎng)老服務體系；機構照料也有了新的功能定位，公立養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復機構著重承擔失能半失能老人和低收入困難老人的基本養(yǎng)老服務，私營養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復機構則負責高端老人多樣化的養(yǎng)老服務，同時它們都還要通過社區(qū)，將自身的專業(yè)化養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復服務輻射到有需要的居家老人。

當然，社區(qū)也可以在居家與機構之間獨立承接一些臨時性、過渡性的服務工作，如“助餐中心”、“日托中心”等。這樣做的目的不是模仿、復制機構，而是方便居家老人；因此，主管該項工作的民政部門也不應簡單參照對機構的考評指標和優(yōu)惠政策來要求、扶持社區(qū)，而應探索一套適合于社區(qū)的新的考核指標辦法和優(yōu)惠扶持政策。

社區(qū)居家養(yǎng)老：自成體系，抑或“互聯(lián)網(wǎng)+”？

目前的社區(qū)居家養(yǎng)老服務普遍存在如下一些缺陷：供求信息不對稱，社區(qū)服務內(nèi)容有限，導致老人許多需求得不到及時有效的滿足，現(xiàn)有的服務項目和內(nèi)容并非社區(qū)老人之真正所需；政府支持力度不夠，資金來源渠道單一，未能充分發(fā)揮社會力量的積極性；服務資源分散，缺乏有效整合，各個養(yǎng)老服務主體之間的互動、溝通、配合不夠；服務人員素質不高，缺乏專業(yè)技能，以及不怕臟和累、甘愿受委屈的心理準備等。

這些問題產(chǎn)生的根源來自涉及社區(qū)的體制、機制、法制不完善，關鍵在于社區(qū)所能掌握和調動的資源太少。精英云集、資源豐厚的機關事業(yè)單位和國企不歸任何社區(qū)管轄；并行的三部法律法規(guī)《城市街道辦事處工作條例》、《居民委員會組織法》、《物業(yè)管理條例》分別出臺于計劃經(jīng)濟時期、改革開放初期、社會主義市場經(jīng)濟確立期，其立法背景、理念、宗旨各不相同；涉及到的街道辦事處、社區(qū)居委會（工作站）、業(yè)主委員會、物業(yè)管理公司等主體的職責既交叉重疊，又矛盾沖突；街道辦事處和社區(qū)工作站所遵循的行政邏輯、社區(qū)居委會所遵循的自治邏輯、業(yè)主委員會和物業(yè)管理公司所遵循的市場邏輯常?！按蚣堋?；在強大的行政和市場邏輯面前，真正代表社區(qū)自治的居委會手中幾乎沒有任何資源。在這樣的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務要么體現(xiàn)出追求政績、做表面文章的行政色彩，要么迎合追逐利潤、借養(yǎng)老服務來“圈地”要優(yōu)惠的資本的胃口。

當然，在相關體制、機制、法制以及資源配置方式?jīng)]有作出重大調整之前，社區(qū)并非完全無能為力。事實上，許多社區(qū)也在積極開動腦筋，想方設法引入社區(qū)外資源為社區(qū)內(nèi)老人服務，如搭建平臺引入社會組織開展服務，與駐區(qū)單位搞好關系、簽訂互助合作協(xié)議等。其實，社區(qū)居家養(yǎng)老要超越社區(qū)本身的狹小空間，真正彰顯社會化的本質，就必須走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路，充分利用現(xiàn)成的互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信網(wǎng)?；ヂ?lián)網(wǎng)的本質特征就是其開放性、平等性、兼容性，信奉“不求所有，但求所用”；互聯(lián)網(wǎng)技術具有創(chuàng)新性、擴散性、即時性，追求“服務極致，客戶滿意”；物聯(lián)網(wǎng)的加盟，使互聯(lián)網(wǎng)的信息聯(lián)通功能進一步擴展為信息流和物流的聯(lián)通互融；移動通信網(wǎng)則進一步推動了互聯(lián)網(wǎng)的空間拓展和運用普及，密切了互聯(lián)網(wǎng)與人民日常生活的聯(lián)系。總之，“三網(wǎng)合一”大大加強了互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用。“互聯(lián)網(wǎng)+”就是充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用，將互聯(lián)網(wǎng)技術的創(chuàng)新成果深度融人經(jīng)濟社會生活中，從而改變傳統(tǒng)的生產(chǎn)生活方式和服務管理方式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務”，可以促使社會各方面資源進入社區(qū)為居家老人服務。比如，社區(qū)借助于互聯(lián)網(wǎng)，加強養(yǎng)老服務需求與供給信息資料庫建設，內(nèi)聯(lián)轄區(qū)內(nèi)各個老人家庭的實時需求，外引駐區(qū)單位資源、機構照料技術和志愿者服務，提供豐富多彩、講求實效的中介服務；政府從政策扶持、標準規(guī)范、監(jiān)管保障等方面鼓勵社會養(yǎng)老機構、護理機構、醫(yī)療機構、康復機構，以各種行之有效、機構社區(qū)雙贏的方式進入社區(qū)為居家老人服務，充分發(fā)揮社區(qū)連接家庭和機構的紐帶作用。又如，為了實現(xiàn)社區(qū)作為政府、市場、社會、家庭多元合作的平臺功能，可以立足于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信網(wǎng)，本著服務管理科學透明的原則，建立健全社區(qū)管理網(wǎng)；本著供求信息有效銜接的原則，建立健全社會服務網(wǎng)；本著多方資源合理配置的原則，建立健全社會參與網(wǎng)。

實際上，近年來各地都已開始了這方面的實踐探索，空間范圍有的已超越社區(qū)，服務內(nèi)容也不僅限于養(yǎng)老服務。早在2006年，北京市東城區(qū)就依托大數(shù)據(jù)技術，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，實現(xiàn)了對醫(yī)療衛(wèi)生資源、居民健康和疾病預防的綜合管理。該系統(tǒng)承載的大數(shù)據(jù)，涵蓋38個社區(qū)衛(wèi)生服務中心約100萬人（其中相當比例的是老年人）的個人醫(yī)療檔案和220多萬份的電子病歷檔案，以每天新增3000多條記錄的速度更新；正是這些醫(yī)療檔案和電子病歷，為大數(shù)據(jù)挖掘提供了基礎。在慢性病的防治中，東城區(qū)組建團隊把慢性病的患病和發(fā)病情況與人們的日常生活習慣建立模型，進行相關性分析，挖掘出某些日常生活習慣如飲食結構、飲酒量、睡眠習慣等與慢性病之間的關聯(lián)性，給社區(qū)醫(yī)生的診治提供決策依據(jù)；大數(shù)據(jù)技術還為季節(jié)性流行病和突發(fā)性傳染病的預警和應急管理提供了有力的支撐。如果再運用上最新的高科技產(chǎn)品如“體況智慧腕表”，就可以在醫(yī)療機構和居家老人之間建立起直接且快捷的聯(lián)系，進一步提升老人醫(yī)療服務的質量。

助推社區(qū)居家養(yǎng)老：三管齊下，三社聯(lián)動

為了助推“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務”的發(fā)展，須三管齊下，充分發(fā)揮政府、市場、社會三方面的積極性。

第一，作為政府來說，一是要制定并落實養(yǎng)老服務信息化規(guī)劃。國家老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃要求“做好居家養(yǎng)老服務信息平臺試點工作，并逐步擴大試點范圍”；國家社會養(yǎng)老服務體系建設“十二五”規(guī)劃也強調，“加強養(yǎng)老信息化建設，依托現(xiàn)代技術手段，為老年人提供高效便捷的服務，規(guī)范行業(yè)管理，不斷提高養(yǎng)老服務水平”。今年是“十二五”收官、“十i五”即將開局之年，需要認真總結前五年、精心謀劃后五年。二是要制定并落實相關扶持政策，按照“誰投資、誰管理、誰受益”的原則，鼓勵和支持不同所有制性質的單位和個人以獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股等方式興建適宜老年人集中居住、生活、學習、娛樂、健身的老年公寓、養(yǎng)老院、敬老院等，并與社區(qū)訂立互助合作協(xié)議，為協(xié)議社區(qū)的老人提供良好的養(yǎng)老服務，吸引市場力量和社會力量投入到“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務”中來。三是要制定準入標準，加強規(guī)制監(jiān)管，以法治來保障“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務”；并且發(fā)揮“托底”作用，以公辦養(yǎng)老機構或低保救助等方式，保障困難老人（尤其是失能半失能老人）群體的基本養(yǎng)老服務需求。

第二，作為市場主體的企業(yè)來說，一是要積極介入社區(qū)居家養(yǎng)老服務領域，尋求經(jīng)濟效益和社會效益的最佳結合點。不少介入養(yǎng)老服務業(yè)的企業(yè)熱衷于辦高檔老年公寓和大型養(yǎng)老城，其實是把成千上萬的老人集中在一起，使其離開家庭、鄰里、社區(qū)，既不符合老人的意愿，也有礙于老人的身心健康?？梢钥紤]連鎖經(jīng)營的形式，以老年公寓、養(yǎng)老機構為樞紐，以社區(qū)養(yǎng)老（助餐、日托）中心為節(jié)點，輻射更多的居家老人。二是要積極開發(fā)、運用智慧養(yǎng)老系統(tǒng)。建立養(yǎng)老電子服務平臺，開發(fā)便攜式養(yǎng)老服務軟件，完善養(yǎng)老服務熱線、養(yǎng)老服務求助系統(tǒng)和救援系統(tǒng)、養(yǎng)老服務反饋評估系統(tǒng)。例如，可以對老人家庭設施進行無障礙改造；開發(fā)助便、助浴器械以及各種類型機器人；在家中臺階或者床邊安裝壓力傳感器，檢測老人是否摔倒并發(fā)出警報；用聯(lián)通到定點醫(yī)療機構的“體況智慧腕表”等對老人的生命體征進行遠程監(jiān)測，幫助老人提早發(fā)現(xiàn)疾病并進行治療；通過安裝煙霧探測器、可燃氣探測器等，防止老人在家中出現(xiàn)安全事故。

第三，作為社會來說，要實施“三社聯(lián)動”（即社區(qū)、社會組織、社會工作聯(lián)動）。其中，社區(qū)是平臺，社會組織是載體，社會工作人才是隊伍。如前所述，社區(qū)是社會化養(yǎng)老的平臺，它要引入社區(qū)外資源來為社區(qū)內(nèi)居家老人服務，而資源中的第一要素就是人才，特別是社會工作人才。社會工作者既是一類特殊的志愿者，又優(yōu)于一般的志愿者，他們往往都具備某項特殊的專業(yè)技能，以及“助人自助”的理念。社工人才不是一個個獨立的“原子”，往往需要加入某個社會組織，特別是社區(qū)福利服務類社會組織，通過社會組織進入社區(qū)、開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務。當務之急是，要培養(yǎng)和吸引專門從事養(yǎng)老服務的專業(yè)社工人才，創(chuàng)新激勵機制，加強職業(yè)操守培訓，提升服務者的業(yè)務素質和職業(yè)水平。俗話說“久病床前無孝子”，這既說明養(yǎng)老服務人力資源的培養(yǎng)任重道遠，又提示我們要充分發(fā)揮家庭成員贍養(yǎng)照料老人的責任和義務，并考慮建立照料者津貼制度，以激勵家庭成員和社會人員參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務，發(fā)揮家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的合力。此外，還要向老人普及網(wǎng)絡知識和操作技能，任何能夠得到廣泛運用的科技成果一定兼具“技術高新化”和“操作傻瓜化”，以便讓更多的老年人分享到“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務”。

注釋：

①浙江省是一個例外，他們的“9732”計劃是指97%的老人居家養(yǎng)老，3%的老人入住機構養(yǎng)老，至少2%的老人享受養(yǎng)老服務補貼，即養(yǎng)老服務由政府出錢購買。筆者比較贊同這一計劃。

參考文獻：

[1]學術月刊編輯部、光明日報理論部、中國人民大學書報資料中心．2014年度中國十大學術熱點．學術月刊，2015(1)．

[2]楊翠迎．社會養(yǎng)老服務體系建設中的政府行為與責任，中國社會保障30人論壇年會(2014)論文集，2014．