導(dǎo)語：如何才能寫好一篇知恥后勇，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

大意是只有牢記恥辱，思考恥辱的原因，臥薪嘗膽，時(shí)刻警醒，才能洗卻恥辱，自立自強(qiáng)。

起源：“知恥后勇”語出圣賢孟子，又說“知恥而后勇”。

“知恥后勇”源于“知恥近乎勇”，語出《中庸》。

儒家把“知恥近乎勇”，“好學(xué)近乎知”，“力行近乎仁”一起，構(gòu)成對知、仁、勇“三達(dá)德”的一種闡發(fā)。

篇2

關(guān)鍵詞：多線蝸桿 車削技術(shù) 車削精度 齒厚 齒距

1.粗車多線蝸桿齒厚、齒距，完成一般分線后，重點(diǎn)要求車削快。

（1）粗車多線蝸桿用小滑板移動和分線劃線。小滑板在不切屑情況下，向同一軸線方向進(jìn)行多線蝸桿的一般分線、劃線。分別刻劃齒距，齒頂寬及齒距分線，要求很快完成。

（2）對分線蝸桿進(jìn)行粗切屑，側(cè)重提高速度。在完成分線后，粗車蝸桿主要是爭取速度，要盡快在短時(shí)間內(nèi)完成多線蝸桿的粗車過程，留下各齒厚，齒距的0.2～0.3mm余量。要求工件車削中不變形，不產(chǎn)生強(qiáng)烈的擠壓。

（3）點(diǎn)頂?shù)谷ッ獭４周嚱Y(jié)束，要求齒頂（最好）倒去毛刺，以保證精車刀校對齒型角角度基準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。

2.對車床中、小滑板精度進(jìn)行調(diào)整與精確安裝精車刀具。

（1）對車床中、小滑板進(jìn)行精度調(diào)整。對車床精度調(diào)整主要是間隙調(diào)整，因?yàn)榇周囈?，中、小滑板間隙相對大些，比較適應(yīng)快速操作。而精車要求高，一旦間隙大，松動，公差尺寸與車削就難以控制，還會影響蝸桿的絕對角度誤差，直接反應(yīng)到齒距的精確公差值。

一般小滑板間隙調(diào)整到精車削一齒側(cè)面的0.005mm，能控制“半絲”精度。并校對軸線平行線絕對值不產(chǎn)生絕對值誤差。中滑板以保證不產(chǎn)生吃刀進(jìn)給偏移情況下，松緊適度。

（2）重新安裝蝸桿精車刀角度（量角器校正）。刀具幾何角度上產(chǎn)生誤差，會影響齒距精度，給精車削蝸桿帶來無法彌補(bǔ)的過失。因?yàn)辇X距誤差值與檢測是在任意齒位置的測量，而齒厚值是固定的，一旦刀具幾何角度誤差，就很難保證齒距精度，要求校對刀具角度必須嚴(yán)格。當(dāng)然刃磨必須準(zhǔn)確，并對好中心線（軸線）略高。

（3）車刀刃磨鋒利。精車蝸桿車刀必須鋒利，在砂輪精磨后，要用油石進(jìn)行研磨，最終要看精車削的切削狀況，要達(dá)到控制0、005mm尺寸要求，而且表面光潔如鏡（很薄很光），這樣才能控制精車齒厚齒距尺寸。

3.精車齒厚――齒距――齒厚，完成精車分線與測量

（1）先精車任意一齒厚（最好選粗車時(shí)齒較薄的）作為齒距測量基準(zhǔn)。進(jìn)行第一齒齒厚的精車，注意兩邊余量同等切削，切不可單側(cè)車削相差過大，防止影響齒距分線精車余量。

（2）精車左或右面，第二、第三齒距。車削第二、第三齒距，關(guān)鍵在小滑板進(jìn)給方向必須一致，不可左右移動進(jìn)給，那樣會造成因小滑板間隙而難以控制精度。

（3）精車第二齒厚、第三齒厚（同時(shí)測量齒距）。車第二、第三齒厚同樣是小滑板進(jìn)給軸向方向一致，車第二齒厚要同時(shí)測量對應(yīng)的第二齒距。車第三齒厚，同時(shí)測量對應(yīng)的第三齒距。當(dāng)然，如果齒距難以保證一定要保證齒厚尺寸精度（因?yàn)辇X厚配分也較大）。

4.其它技術(shù)問題

（1）精車時(shí)必須準(zhǔn)確計(jì)算分線與法向齒厚差值。

（2）車削時(shí)必須能控制0.005-0.01mm尺寸精車削技術(shù)（非常?。?。

（3）精車時(shí)液必須及時(shí)加注，并且要求較稠一些（能夠吸附在齒面）。

（4）刀具必須保證鋒利，平直，竟可能磨出斷屑槽。

（5）測量時(shí)對準(zhǔn)光源，用微調(diào)校測齒厚齒距。該辦法經(jīng)過練習(xí)，能很快提高學(xué)生熟練程度，保證精車質(zhì)量。在車工技術(shù)的中、高級等級考工中，考生較少失分，有比較好的精車多線蝸桿技術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)：

［1］機(jī)械工業(yè)技師考評培訓(xùn)教材編審委員會編，《金屬材料及加工工藝》機(jī)械工業(yè)出版社。2001、3版

篇3

1、幡然悔悟：形容思想轉(zhuǎn)變很快，徹底悔悟。出自《洪秀全演義》第八回：“話說譚紹洸聽得馮云山這番議論，已幡然悔悟。”

2、改邪歸正：形容從邪路上回到正路上來，不再做壞事。出自《水滸全傳》第九十一回：“將軍棄邪歸正，與宋某等同替國家出力，朝廷自當(dāng)重用?！?/p>

3、醍醐灌頂：比喻聽了高明的意見使人受到很大啟發(fā)。也形容清涼舒適。出自《敦煌變文集·維摩詰經(jīng)講經(jīng)文》：“令問維摩，聞名之如露入心，共語似醍醐灌頂?！?/p>

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇4

近年來胃癌的發(fā)病率不斷升高，通常胃癌患者接受手術(shù)治療，術(shù)后患者長期禁食，因此正常的生理解剖功能出現(xiàn)異常，免疫功能大大降低，大大影響患者術(shù)后恢復(fù)，因而需要提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年3月―2015年3月期間在我院接診的57例胃癌手術(shù)患者，設(shè)為觀察組。并隨機(jī)抽取同期在我院接診的57例條件相似患者，設(shè)為對照組。對照組中，男30例，女27例，年齡在33―62歲之間，平均年齡為（45.96±3.02）歲，其中19例行全胃切除術(shù)，25例遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，13近端胃大部分切除術(shù)。觀察組中男28例，女29例，年齡在22―63歲之間，平均年齡為（46.91±3.15）歲，其中21例行全胃切除術(shù)，24例遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，12例近端胃大部分切除術(shù)。給予2組胃癌手術(shù)一般臨床資料年齡、文化程度等比較，差異并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

給予對照組胃癌患者術(shù)后傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，包括傳統(tǒng)的心理護(hù)理、教育干預(yù)等，在此基礎(chǔ)上，給予觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體方法如下。將胃管插入鼻飼腸管，將其置于空腸上段。胃癌手術(shù)后，將胃管與負(fù)壓引流器連接起來，直到腸道恢復(fù)蠕動才可拔除胃管。在胃癌術(shù)后24小時(shí)后可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，首先靜脈泵入300 ml的葡萄糖液，如果患者沒有腹脹、嘔吐等癥狀，需要利用鼻腸管輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)劑為800 ml，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、各類微量元素。患者臨床癥狀消失后，可調(diào)整泵入速率，直到患者腸道功能恢復(fù)后，便停止灌注，并為患者準(zhǔn)備半流質(zhì)食物。并給予觀察組臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理，心理護(hù)理，與患者保持良好的溝通，緩解焦慮、抑郁的情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減少恐懼感，為患者及家屬講解相關(guān)不良反應(yīng)等等，減少患者的精神壓力。對于患者在治療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，進(jìn)行針對性的護(hù)理，指導(dǎo)患者預(yù)防肺部感染及皮膚損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中，選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0完成臨床數(shù)據(jù)分析，采用（t）檢驗(yàn)計(jì)量資料（ ±s），如P

2 結(jié)果

2.1 兩組胃癌患者術(shù)后臨床指標(biāo)對比

兩組胃癌患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間對比，差異均明顯（P

2.2 兩組胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)對比

兩組胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均

3 討論

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【關(guān)鍵詞】胃癌根治術(shù)；急性胃癱；營養(yǎng)支持護(hù)理

【中圖分類號】473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0468-02

在臨床醫(yī)療中，胃癱也可稱作胃無力癥或者功能性胃排空障礙，是胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一。經(jīng)過大量醫(yī)療實(shí)踐證明，充分的營養(yǎng)支持是促進(jìn)胃癱恢復(fù)的關(guān)鍵所在，現(xiàn)將本院2010年2月-2011年11月本院收治的15例胃癱患者，實(shí)行營養(yǎng)支持護(hù)理的具體內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料：本組15例患者資料，其中男11例，女4例，平均年齡（62±2.5歲），所有病人都符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃癌根治術(shù)后，已經(jīng)排氣，進(jìn)流質(zhì)食物或者半流質(zhì)事物過程中發(fā)生惡心、腹脹、嘔吐等現(xiàn)象［1］；②每天胃引流量大于600ml，持續(xù)7d以上；③沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退、糖尿病等可能引起胃癱的疾病。

1.2 治療方法：首先，要求患者禁食，減輕胃腸壓力，維持體內(nèi)水分、電解質(zhì)、酸堿平衡等；其次，通過十二指腸鏡，將導(dǎo)絲置入到患者的空腸或者十二指腸中；再次，成功置管后的首日，開始注入生理鹽水，次日加強(qiáng)“能全力”營養(yǎng)，逐漸從100ml過渡到2000ml。根據(jù)患者的排氣、排便、腸鳴音等情況，對滴速進(jìn)行調(diào)整，確保能量全部被吸收［2］。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：分別在營養(yǎng)支持之前和營養(yǎng)支持之后的第二周、第三周進(jìn)行尿液檢查，測定氮平衡；同時(shí)在開始營養(yǎng)支持的當(dāng)天、第二周、第三周測量患者體重，檢測血清白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。

2.結(jié)果

本組15例患者均采取腸內(nèi)營養(yǎng)治療方法，其營養(yǎng)支持之前以及第二周、第三周的各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果（見表1）。

3.營養(yǎng)支持護(hù)理

3.1 心理護(hù)理：患者的精神因素可能對迷走神經(jīng)造成影響，由此產(chǎn)生興奮感，與發(fā)生胃癱存在一定關(guān)系。對于胃癌根治術(shù)后的胃癱患者，可能出現(xiàn)孤單、無助甚至絕望心理，嚴(yán)重影響胃腸道的調(diào)節(jié)功能與激素分泌。針對臨床病人存在的各種癥狀，應(yīng)真正堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，給病人更多的關(guān)心與理解。首先，幫助病人消除心理負(fù)面因素，闡明胃癱的發(fā)生機(jī)理、治療方法、治療方案的實(shí)際意義等，以提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；其次，通過訪問、暗示等心理治療方法，緩解患者的緊張情緒。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來看，一些患者只要恢復(fù)了胃腸功能，就可以進(jìn)食［3］。因此，胃管拔除之后，應(yīng)鼓勵病人自覺進(jìn)食，并對患者積極配合治療予以肯定。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：在胃癌根治術(shù)后急性胃癱患者中，采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法，可有效促進(jìn)患者胃腸道的恢復(fù)狀況，確保腸道粘膜完整，提高患者免疫力，避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥。根據(jù)患者的臨床生理需求，合理配置營養(yǎng)，應(yīng)用胃腸營養(yǎng)泵，并將溫度加熱到約40℃再輸注［4］，以此保障單位時(shí)間內(nèi)營養(yǎng)液的輸入，減少病人的不適感。另外，在護(hù)理過程中，注意患者鼻腸管的牢固固定以及通暢性。

4.結(jié)論

胃癱是胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，屬于功能性疾病，主要臨床表現(xiàn)為胃流通道的非機(jī)械性梗阻。約有3%-5%左右的患者在胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)急性胃癱問題，主要由于長期給胃腸減壓、禁食，因此丟失了大量的消化液，再加上手術(shù)對身體造成的傷害，加強(qiáng)營養(yǎng)支持非常重要。在傳統(tǒng)治療中，多實(shí)行靜脈注射方法，但是由于輸注的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑等對胃腸動力具有抑制作用，因此療效不理想［5］。

在實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，胃腸道內(nèi)的細(xì)胞受到食物刺激，分泌出各種激素，對腸道適應(yīng)性發(fā)生改變，激活腸道中的胰腺分泌、膽分泌以及胃分泌，促進(jìn)腸內(nèi)粘膜生長以及胃部蠕動，實(shí)現(xiàn)胃腸道內(nèi)的菌群平衡，對保障腸道免疫功能具有重要意義。因此，通過實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可保持患者的胃動素平衡，推動胃排空。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)在腸腔、神經(jīng)血管以及胃腸道激素等方面的研究深入，如何維護(hù)免疫功能以及腸粘膜屏障，已受到充分重視［6］。對于接受了胃癌根治術(shù)的患者來說，通過加強(qiáng)營養(yǎng)支持可迅速恢復(fù)胃腸蠕動功能，避免出現(xiàn)腹脹或黏膜萎縮，減少感染可能性。本研究15例患者，經(jīng)過營養(yǎng)支持治療與護(hù)理之后，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)明顯改善。在治療過程中，同時(shí)輸注胃腸減壓液，避免體液的過度流失。

總之，實(shí)行營養(yǎng)支持護(hù)理是治療急性胃癱的有效途徑，可避免由于腸外營養(yǎng)而引發(fā)的并發(fā)癥，安全性、經(jīng)濟(jì)性較高。在患者符合條件情況下，胃癌根治術(shù)后盡量采取營養(yǎng)支持護(hù)理，提高臨床治愈率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 屈良輝.胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)外混合營養(yǎng)與單純腸外營養(yǎng)支持的比較分析［J］.健康必讀：下半月，2011,2（8）：4-4，7.

［2］ 黃杏芳.護(hù)理干預(yù)對胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者生存質(zhì)量的影響［J］.健康必讀：下半月，2011,8（8）：147-147.

［3］ 張?jiān)t，符永斌.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對全胃切除胃癌患者早期預(yù)后的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2011,4（18）：19-21.

［4］ 蔣羽萍.護(hù)理干預(yù)對胃癌患者營養(yǎng)狀態(tài)機(jī)化療依從性的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，6（4）：68-70.

篇6

關(guān)鍵詞：延遲愈合傷口；負(fù)壓引流；護(hù)理

Abstract：Objective To observe the effect of self-made closed negative pressure drainage device in delayed wound healing after orthopedic surgery. Methods 42 patients with delayed wound healing were enrolled in this study from September 2014 to September 2016.They were randomly divided into control group and observation group.The control group used the traditional surgical treatment methods，observation group were treated with self-made closed drainage device for wound treatment，the two groups in age，gender，wound area，wound site，wound depth，there was no statistically significant difference （P>0.05），comparable.Results The wounds healed by second intention in the two groups.The wound healing time，the number of dressing change and the cost of dressing change in the observation group were less than those in the control group，the difference was significant，with statistical significance（P

Key words：Delayed healing wounds；Negative pressure drainage；Nursing

g后傷口延遲愈合是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，導(dǎo)致傷口延遲愈合的因素有傷口感染、皮下積液、脂肪液化及患者營養(yǎng)不良等。自從1992年德國FIeischman博士首創(chuàng)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)[1]，1994年裘華德教授首次將VSD技術(shù)引入國內(nèi)[2]，用于治療四肢軟組織創(chuàng)面后，其應(yīng)用效果很快得到肯定。但在臨床應(yīng)用中，由于國內(nèi)外生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的成套VSD裝置價(jià)格昂貴，每套價(jià)格在2500～3000元；加之VSD技術(shù)存在容易出現(xiàn)堵管及吸引材料硬化等缺點(diǎn)，影響治療效果[3]，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。為此，我科從2014年3月起對18例骨科術(shù)后傷口延遲愈合患者采用自制VSD裝置對其進(jìn)行創(chuàng)面治療，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨科2014年3月～2016年3月術(shù)后傷口延遲愈合的患者42例。其中男31例，女11例。年齡16～65歲。傷口部位：背部4例，腹股溝8例，膝部8例，小腿22例。傷口面積：6 cm×9 cm～18 cm×21 cm，深度：0.3～4.0 cm。入選病例排除癌性傷口、四肢血管疾病、特殊感染、使用抗生素及合并糖尿病患者。將42例患者隨機(jī)分成觀察組和對照組兩組，觀察組18例，對照組24例。年齡、創(chuàng)面面積與傷口深度采用t檢驗(yàn)，其他數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。兩組患者性別、年齡、傷口面積、傷口部位、傷口深度等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2材料 醫(yī)用無菌紗布，內(nèi)徑為6 mm無菌硅膠吸引管，無菌手術(shù)膜，中心負(fù)壓裝置。

1.3方法

1.3.1觀察組 ①徹底清創(chuàng)，開放所有腔隙，將創(chuàng)面壞死組織及積液清除，確保軟組織和骨組織創(chuàng)面血供。②填充材料選用醫(yī)用無菌紗布敷料，將紗布疊成6～10層，按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)裁剪敷料，敷料邊緣超出創(chuàng)面邊緣2 cm左右，保證敷料全部覆蓋創(chuàng)面。③將硅膠管剪6～12個直徑為3 mm側(cè)孔，置于紗布敷料底面第3層處，對于創(chuàng)面大、深、滲出物多者，則將吸引管盤性放置或增加一根吸引管，同時(shí)加入一根沖洗管，沖洗管選用一次性輸液器，將針頭剪去的一端開數(shù)個不同方向的小孔，將吸引管、沖洗管與紗布敷料縫合固定在一起，再將紗布敷料邊緣縫合，形成一個整體，將敷料緊貼于創(chuàng)面。創(chuàng)面較深者，須將生理鹽水紗布敷料填充底部，根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇敷料是否與創(chuàng)面周圍皮膚縫合。④將患者創(chuàng)面周圍皮膚，用酒精脫脂，無菌紗布擦拭干凈，再用無菌手術(shù)膜將整個創(chuàng)面和敷料封閉起來，覆蓋范圍包括創(chuàng)周健康皮膚5 cm的范圍，在引流管出口處用系膜法固定，創(chuàng)面不平處加用多張手術(shù)膜加固，避免周圍存在氣泡。⑤將吸引管與連接管一端相連，另一端與透明引流瓶連接，再用另一連接管把引流瓶與中心負(fù)壓連接起來，調(diào)節(jié)負(fù)壓為100～200 mmHg。根據(jù)創(chuàng)面滲液多少、肉芽組織生長及創(chuàng)周皮膚情況，3～7 d更換一次引流裝置。

1.3.2對照組 徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及皮下積液，清創(chuàng)后用生理鹽水沖洗，無菌敷料擦拭干凈，用紗布敷料按傳統(tǒng)外科換藥方法換藥，根據(jù)敷料滲液情況，決定換藥頻次。

1.4護(hù)理

1.4.1觀察組

1.4.1.1保持有效持續(xù)負(fù)壓吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引是VSD治療關(guān)鍵，負(fù)壓過大，易引起出血，過小起不到引流作用，負(fù)壓大小應(yīng)以敷料塌陷、顯露管形為有效，設(shè)置壓力為100～200 mmHg為宜。若發(fā)現(xiàn)敷料鼓氣，應(yīng)檢查有無引流管堵塞和負(fù)壓異常。聽到有氣體漏出的聲音，要檢查膜與皮膚之間是否有脫膜、膜破損、貼合不緊密、各連接是否松動，管道破損等，若有需要重新密封漏氣處。

1.4.1.2保持引流通常，防止引流管扭曲、打折、壓迫、牽拉。引流物粘稠、有大塊壞死組織、血凝塊等引出時(shí)可致引流管堵塞，應(yīng)根據(jù)引流物的量、粘稠度在吸引同時(shí)持續(xù)或定時(shí)從沖洗管中緩慢滴入生理鹽水，防止引流管堵塞。更換引流瓶1次/d。

1.4.1.3觀察引流液性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)有大量新鮮血液吸出，應(yīng)立即關(guān)閉負(fù)壓，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.4.1.4觀察創(chuàng)周皮膚，如有浸漬性皮炎、皮疹等發(fā)生，應(yīng)及時(shí)撤除負(fù)壓引流裝置，進(jìn)行間斷使用VSD和縮短VSD使用時(shí)間。

1.4.1.5防止敷料干結(jié)變硬，敷料干硬見于膜密封不嚴(yán)、漏氣造成，這種情況也需要重新更換或密封膜。

1.4.2對照組 徹底清創(chuàng)后用無菌紗布敷料覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)傷口滲出情況，予以換藥1～3次/d，保持敷料清潔干燥。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在傷口愈合時(shí)間，換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用、患者滿意度方面情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間對比為計(jì)量資料，以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

42例患者傷口均Ⅱ期愈合出院。觀察組傷口愈合時(shí)間為7～18 d，換藥次數(shù)為5～14次，換藥費(fèi)用580～1180元，患者滿意度92.7%；對照組傷口愈合時(shí)間為21～45 d，換藥次數(shù)為28～49次，換藥費(fèi)用為1120～2360元，患者滿意度72.5%。兩組患者在傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用、滿意度方面存在顯著性差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

VSD的醫(yī)用泡沫材料，置入具有一定深度的創(chuàng)面，再以具有生物閥功能的半透性貼膜技術(shù)是將一種包裹了多側(cè)孔引流管將創(chuàng)面封閉，使創(chuàng)面與外界隔絕，形成一個壓力穩(wěn)定持久，且分布均勻的高效引流系統(tǒng)[2]。VSD材料不含纖維，具有良好的彈性及韌性，親水性強(qiáng)，與創(chuàng)面和皮膚具有較好的相容性[3]。VSD用于治療四肢軟組織創(chuàng)面，療效肯定，.但在使用過程中，因創(chuàng)面炎性分泌物多，滲出物中含大量蛋白質(zhì)，膠體含量高，液體粘稠，加之VSD引流管管徑較細(xì)，引流物易沉積于管壁導(dǎo)致VSD引流管堵塞[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道VSD堵管率高達(dá)40%～50%[3]。另一方面，VSD設(shè)備價(jià)格昂貴，堵管后須重新更換裝置，導(dǎo)致患者費(fèi)用增高，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者不易接受使用，所以限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。

自制封閉式負(fù)壓引流裝置利用VSD使用原理，對骨科術(shù)后延遲愈合傷口進(jìn)行處理，具有以下特點(diǎn)：①使用的硅膠吸引管管徑較粗，內(nèi)徑達(dá)6 mm，加用一根輸液管作為沖洗管，根據(jù)引流物的多少、粘稠度進(jìn)行持續(xù)或定時(shí)沖洗，防止引流物沉積于管壁出現(xiàn)堵管，本組無一例堵管現(xiàn)象發(fā)生。②持續(xù)穩(wěn)定的中心負(fù)壓，能及時(shí)吸出清除壞死組織、血凝塊和滲出液，使引流區(qū)創(chuàng)面內(nèi)滲液達(dá)“零聚集”，同時(shí)應(yīng)用形成的壓力差，改善局部微循環(huán)，減輕組織水腫，刺激肉芽生長，加快傷口愈合速度，縮小創(chuàng)面。③手術(shù)膜的密閉，使創(chuàng)面與外界隔開，避免創(chuàng)面暴露引起交叉感染，且有利于創(chuàng)面的觀察。④沖洗管的使用，使創(chuàng)面處于半濕潤環(huán)境，避免敷料干硬，濕潤環(huán)境有利于傷口愈合，縮短了傷口愈合時(shí)間。⑤引流管與沖洗管分開，避免了引流管堵塞時(shí)逆性沖管造成感染的可能。⑥使用生理鹽水紗布填充傷口，對于傷口較深和有潛行的傷口，紗布敷料更易填充且能完整取出，要優(yōu)于VSD使用的泡沫敷料。本實(shí)驗(yàn)患者均因術(shù)后傷口皮下積液、積血、脂肪液化等原因?qū)е聜谘舆t愈合，傷口滲液多，采用傳統(tǒng)外科換藥方法，不僅換藥頻繁，增加醫(yī)護(hù)人員工作量，同時(shí)也增加了患者換藥的痛苦和換藥費(fèi)用，而且難以保證傷口敷料清潔干燥。而使用自制封閉式負(fù)壓引流技術(shù)能達(dá)到快速有效吸引傷口滲液，減少換藥頻率，減輕工作量，促進(jìn)患者傷口愈合的目的，且提高了患者舒適度。與傳統(tǒng)外科換藥方法相比較，自制封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用及患者滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法。自制封閉式負(fù)壓引流裝置雖然存在因使用的手術(shù)膜不透氣，使用時(shí)間長少數(shù)患者會發(fā)生傷口周圍皮膚浸漬問題，但這一問題只要在使用過程中加強(qiáng)觀察并給予及時(shí)處理，是可以避免的，本組1例患者發(fā)生傷口周圍皮膚浸漬，予及時(shí)撤除負(fù)壓引流裝置后好轉(zhuǎn)，后在使用負(fù)壓引流過程中，間斷使用和3 d更換一次引流裝置，未再發(fā)生皮膚浸漬。相比較使用套裝VSD成本高和易堵管，使用傳統(tǒng)換藥方法傷口愈合時(shí)間長等不足，患者更易接受和使用自制封閉式負(fù)壓引流技術(shù)處理傷口。

綜上所述，自制封閉式負(fù)壓引流裝置操作簡單，取材方便，使用的材料成本低，既發(fā)揮了VSD技術(shù)的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了VSD價(jià)格昂貴、易堵管等不足，又縮短了患者傷口愈合時(shí)間，減少了換藥次數(shù)，減少了患者醫(yī)療費(fèi)用，值得在各級醫(yī)院推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]申全財(cái).自制負(fù)壓封閉引流裝置治療骨科術(shù)后傷口感染不愈合[J]. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，27（6）：434-435.

[2]裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：32-82

[3]曾婷苑，廖金梅，郭惠娟.改良VSD技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（6）：35-36.

[4]馬紅，孫強(qiáng)，田卓民.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在42例難治性壓瘡患者中的用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：696.

[5]方祝英，汪仁煥，暢英才.VSD配合碘伏溶液灌洗在感染創(chuàng)面中的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：657.

[6]周維俊，賈靜.應(yīng)用沖洗防止VSD負(fù)壓引流管堵塞的觀察及護(hù)理[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：2025.

篇7

【摘要】 【目的】 探討血清IL-12P70、IL-4、IFN-?酌在預(yù)測腎移植受者早期免疫狀態(tài)的作用?！痉椒ā?選取中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎移植科行同種異體尸腎移植患者52例，其中男28例，女24例，平均年齡42.3歲，將患者分為正常組(n = 30)、急排組(n = 12)和感染組(n = 10)。分別于術(shù)前，術(shù)后第1、5天檢測其血清IL-12P70、IL-4、IFN-?酌這3種細(xì)胞因子濃度。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS 15.0，P < 0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用方差分析并加行LSD-t和SNK-q檢驗(yàn)以檢驗(yàn)3組患者3種細(xì)胞因子濃度的組間差異，作 ROC曲線、計(jì)算機(jī)處理ROC曲線下面積(Az)，以評價(jià)這3種細(xì)胞因子對急性排斥反應(yīng)的診斷價(jià)值?！窘Y(jié)果】 三組患者術(shù)前及術(shù)后第1天血清IL-12P70、IFN-?酌、IL-4濃度和IFN-?酌/IL-4均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后第5天各組患者血清IL-4濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;急排組血清IL-12P70、 IFN-?酌濃度和IFN-?酌/IL-4均顯著高于正常組和感染組;急排組術(shù)后第5天血清IL-12P70、IFN-?酌水平較術(shù)前和術(shù)后第1天明顯上升(9.012 ± 0.736 vs 6.613 ± 0.598;40.402 ± 13.414 vs 31.539 ± 13.323，P < 0.05); IL-12P70、IFN-?酌、IL-4、IFN-?酌/IL-4在術(shù)后第5天的ROC曲線下面積分別為0.975，0.808，0.492，0.708;當(dāng)IL-12P70濃度取值7.40 pg/mL時(shí)或IL-?酌取值31.48 pg/mL時(shí)，對急性排斥反應(yīng)預(yù)測的敏感度和特異度分別達(dá)到100%、85%或83.3%、85%?！窘Y(jié)論】 血清IL-12P70、IFN-?酌水平對腎移植受者移植術(shù)后早期的免疫狀態(tài)有較好的預(yù)測價(jià)值;當(dāng)血清IL-P70濃度高于7.40 pg/mL或IFN-?酌濃度高于31.48 pg/mL時(shí)須高度懷疑急性排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性。

【關(guān)鍵詞】 白細(xì)胞介素12P70; 白細(xì)胞介素4; ?酌干擾素; 腎移植; 急性排斥;預(yù)測

Abstract： 【Objective】 To study the values of serum IL-12P70， IFN-?酌， and IL-4 concentration in prediction of early immune state of the renal allograft recipients. 【Methods】 The subjects were 52 patients (28 men and 24 women， mean age 42.3 years， S = 13.9) who underwent renal allograft transplantation from a cadaveric donor between January 2008 and December 2009 at Department of Renal Transplantation of The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. They were pided into 3 groups： Normal， acute rejection， and infection group. Serum samples were collected before transplantation and at 1， 5 days post-transplantation. IL-12P70， IFN-?酌 and IL-4 serum level were determined by an Double-antibody-boated ELISA method using Invitrogen system kits. By contrast the cytokines levels among the three group patients， the value of the cytokines profiles in indicating immune state was studied prospectively. A P value of 0.05 or less using the SPSS software (version 15.0) was considered significant. The difference of the serum concentrations of these cytokines among the three groups was tested using One-Way ANOVA， and LSD-t test and SNK-q test were used to test the difference between groups. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the diagnosis value of the variables. 【Results】 There were no significant differences in the mean pre-transplantation and at 1 day post-transplantation serum IL-12P70， IFN-?酌 concentration and IFN-?酌/IL-4 among the three 隨著免疫抑制劑的應(yīng)用和發(fā)展，腎移植術(shù)后人/腎的存活率均有了顯著提高，免疫抑制的不足或過量所引起急性排斥反應(yīng)或感染是影響腎移植受者長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1-2]。因此，監(jiān)測腎移植受者免疫狀態(tài)有助于指導(dǎo)個體化免疫抑制方案的應(yīng)用從而改善長期預(yù)后。細(xì)胞因子作為調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要介質(zhì)，在免疫排斥或免疫耐受中起著關(guān)鍵的作用。研究證明由移植物激活的T輔助細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子的類型和數(shù)量在誘發(fā)針對移植物的排斥/耐受的方向中起著重要的作用[3]，因此，在移植的初始階段檢測移植受者的細(xì)胞因子水平可以早期判斷受者機(jī)體免疫狀態(tài)從而預(yù)測及預(yù)防急性排斥反應(yīng)/感染的發(fā)生。我們這項(xiàng)前瞻性研究是通過監(jiān)測腎移植受者術(shù)后早期不同時(shí)間段IL-12P70、IL-4、IFN-?酌的血清濃度水平，觀察并比較它們對急性排斥反應(yīng)/感染的預(yù)測價(jià)值，從而為臨床免疫抑制方案的調(diào)整提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

2008年1月至2008年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎移植科行同種異體腎移植術(shù)，并排除再次腎移植、群體反應(yīng)性抗體(PRA)陽性以及合并乙型肝炎病毒感染、結(jié)核、克羅恩病、多發(fā)性硬化、關(guān)節(jié)炎疾病的患者后共52例患者進(jìn)入研究，其中男28例，女24例，平均年齡42.3(S = 13.9)歲;根據(jù)術(shù)后一月內(nèi)是否發(fā)生急性排斥反應(yīng)或感染將患者分為急排組、感染組和正常組;各組患者原發(fā)病類型(未列出)、平均年齡、性別比例、透析時(shí)間、透析方式以及HLA位點(diǎn)相配數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)，供、受者血型均相同。

1.2 免疫抑制劑方案

術(shù)中靜脈應(yīng)用甲基潑尼松龍1.0 g，術(shù)后0.5 g/d，3 d后改為潑尼松口服，30 mg/d，后逐漸遞減;采用環(huán)孢素(CsA)/他克莫司(FK506) + 嗎替麥考酚酯 + 潑尼松三聯(lián)免疫抑制維持方案;CsA起始量5 ～ 6 mg/(kg·d)，F(xiàn)K506起始量為0.10 ～ 0.15 mg/(kg·d)，均分2次服用，以后根據(jù)血藥濃度谷值調(diào)整其用量;當(dāng)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)靜脈給予甲基潑尼松龍沖擊治療，0.5 g/d，連續(xù)3 ～ 5 d;對激素抵抗型排斥反應(yīng)給予兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG，法國賽達(dá))沖擊治療，1.5 mg/(kg·d)，連續(xù)5 ～ 10 d。

1.3 確診標(biāo)準(zhǔn)

① 急性排斥反應(yīng)的診斷：有發(fā)熱、畏寒、移植腎區(qū)觸痛和少尿等臨床癥狀;實(shí)驗(yàn)室檢查有血肌酐、尿素氮升高;予甲基潑尼松龍或抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)抗排斥治療后癥狀可緩解，血肌酐、尿素氮可進(jìn)行性下降;或移植腎彩色多譜勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)移植腎增大、腎皮髓質(zhì)界面模糊、各級動脈阻力指數(shù)增高;或經(jīng)移植腎穿刺病理活檢證實(shí)。② 肺部感染的診斷：患者有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等臨床表現(xiàn)，雙肺聽診可為呼吸音粗，干濕性啰音，X線胸片見肺紋理增粗，雙肺彌漫性陰影或局部陰影。

1.4 血清IL-12P70、IL-4、IFN-γ的采集與檢測

分別在移植術(shù)前、移植術(shù)后第1、5天3個時(shí)間點(diǎn)抽取患者外周血3 mL (不抗凝干燥管)，室溫放置2 h或4 ℃過夜后離心(1 000 r/min， r = 12 cm， 20 min)，分離血清，將血清置于-80 ℃冰箱保存，避免反復(fù)凍融，以供檢測。用雙抗體夾心ELISA法檢測血清IL-12P70、IL-4、IFN-γ水平。ELISA試劑盒購自Invitrogen公司。THERMO Multiskan MK3 全自動酶標(biāo)儀由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室提供，自動洗板機(jī)型號為CA-200;用SPSS 15.0根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度及平均吸光度值制作一條標(biāo)準(zhǔn)曲線，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度作橫坐標(biāo)，吸光度值作縱坐標(biāo)，以平滑線連接各標(biāo)準(zhǔn)品的坐標(biāo)點(diǎn)并計(jì)算吸光度值與平均吸光度值相關(guān)性公式，各樣本中的細(xì)胞因子含量通過相應(yīng)樣本吸光度值來計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料采用x ± s表示，對3組患者3種細(xì)胞因子濃度采用方差分析并加行LSD-t和SNK-q檢驗(yàn)以檢驗(yàn)兩組間差異;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);采用C-統(tǒng)計(jì)值，即受試者特征曲線(ROC曲線)下的面積評價(jià)IL-12P70、IL-4、IFN-γ對急性排斥反應(yīng)的預(yù)測準(zhǔn)確性(C-統(tǒng)計(jì)值≥0.8，模型有非常好的預(yù)測準(zhǔn)確性;0.7 < C-統(tǒng)計(jì)值 < 0.8，模型有臨床應(yīng)用價(jià)值)，并根據(jù)ROC曲線的敏感性和特異性決定MELD的最佳臨界值。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 15.0軟件包處理，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

在正常、急排、感染三組患者中使用以FK506為主的免疫抑制劑方案的分別有12、6、4例，使用以CsA為主的免疫抑制劑方案分別有18、6、6例，用精確概率方行卡方檢驗(yàn)三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P = 0.736)。在急排組的12例患者中，10例使用甲基潑尼松龍沖擊治療后控制，2例為耐激素型，使用兔抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白制劑后肌酐可逐漸下降至正常，該組所有患者人/腎均存活;感染組的10例患者均表現(xiàn)為肺部感染，以發(fā)熱、氣促、胸悶為首發(fā)癥狀，無明顯咳嗽、咳痰，白細(xì)胞無明顯升高，胸片檢查有6例可見肺紋理增粗，4例可見實(shí)變影;4例血CMV-pp65(+)，2例行支氣管纖維鏡檢查并取肺泡組織活檢確診為CMV感染，該組患者經(jīng)下調(diào)/暫停免疫抑制劑，予以抗病毒、細(xì)菌、真菌以及加強(qiáng)營養(yǎng)支持等綜合治療后痊愈。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)血清IL-12P70、IL-4、IFN-γ濃度變化

三組患者術(shù)前及術(shù)后第1天血清IL-12P70、IFN-?酌、IL-4濃度和IFN-?酌/IL-4比值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后第5天各組患者血清IL-4濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而急排組血清IL-12P70、IFN-?酌濃度和IFN-?酌/IL-4比值均顯著高于正常組和感染組(表2)。

急排組術(shù)后第5天血清IL-12P70、IFN-?酌水平(pg/mL，圖1)較術(shù)前和術(shù)后第1天明顯上升，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(9.012 ± 0.736 vs 6.613 ± 0.598;40.402 ± 13.414 vs 31.539 ± 13.323，P < 0.05);IL-4和IFN-?酌/IL-4比值在各時(shí)間點(diǎn)則無明顯差異;感染組和正常組各時(shí)間點(diǎn)血清IL-12P70、IFN-?酌、IL-4濃度和IFN-?酌/IL-4比值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 ROC曲線下面積

術(shù)前IL-12P70、IFN-?酌、IL-4濃度及IFN-?酌/IL-4比值的ROC曲線下面積(Az)分別為：0.642， 0.558，0.488和0.517;術(shù)后第1天IL-12P70、IFN-?酌、IL-4濃度及IFN-?酌/IL-4比值的ROC曲線下面積(Az)分別為：0.517， 0.438， 0.575 和 0.475;術(shù)后第5天IL-12P70、IFN-?酌、IL-4濃度及IFN-?酌/IL-4比值的ROC曲線下面積(Az)分別為：0.975， 0.808， 0.492 和 0.708(圖2)。根據(jù) ROC曲線下面積可知術(shù)后第5天IL-12P70對術(shù)后急性排斥反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值較大，IFN-?酌濃度及IFN-?酌/IL-4比值對術(shù)后急性排斥反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值中等。

2.4 預(yù)測急性排斥反應(yīng)各因子臨界值的確定

根據(jù)ROC曲線，術(shù)后第5天血清IL-12P70、IFN-?酌濃度及IFN-?酌/IL-4比值3個指標(biāo)預(yù)測急性排斥反應(yīng)的臨界點(diǎn)、敏感度和特異度見表3。

3 討 論

細(xì)胞因子作為調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要介質(zhì)常常在免疫排斥反應(yīng)的初期、甚至起始階段既可出現(xiàn)明顯變化[4]，多項(xiàng)研究表明，在排斥反應(yīng)過程中常伴有Thl型細(xì)胞因子的表達(dá)增高和Th2型細(xì)胞因子的不表達(dá)或低表達(dá)，而在免疫耐受時(shí)則相反[5- 6]。因此，檢測移植受者細(xì)胞因子水平和了解Th1/Th2之間的平衡，對早期預(yù)測患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)及判斷受者機(jī)體免疫狀態(tài)有一定的意義。

本研究結(jié)果顯示急排組術(shù)后第5天血清IFN-?酌和IL-12P70水平較術(shù)前和術(shù)后第1天明顯升高，而感染組和正常組則無顯著變化;另外該時(shí)間點(diǎn)急排組血清IFN-?酌、IL-12P70濃度和IL-4/IFN-γ比值明顯高于感染組和正常組。急排組12例患者均于隨后的0 ～ 5 d(即術(shù)后第6 ～ 10天)發(fā)生急性排斥反應(yīng)，這說明IFN-?酌、IL-12P70濃度的升高在一定程度上與急性排斥反應(yīng)有關(guān)。Amirzargar等[7]發(fā)現(xiàn)急性排斥組患者IFN-?酌水平從術(shù)后1周開始逐漸升高，排斥前達(dá)到最大值，而在未排斥組IFN-?酌維持在較低水平，這與我們的結(jié)果相似。本研究中術(shù)前及術(shù)后第1、5天3組患者之間血清IL-4水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故IL-4在評價(jià)腎移植受者免疫狀態(tài)，預(yù)測急性排斥反應(yīng)的作用尚待考證。另急排組IFN-γ/IL-4比值顯著高于正常組(14.927 ± 9.445 vs 9.345 ± 3.082， P < 0.01)也提示IFN-γ/IL-4比值在一定程度上反映了Th1/Th2的平衡狀態(tài)。在移植物排斥反應(yīng)中，抗原提呈細(xì)胞(主要是樹突狀細(xì)胞)在效應(yīng)性T細(xì)胞的活化中起到了重要的作用。IL-12P70是由樹突狀細(xì)胞活化后產(chǎn)生，可促進(jìn)Th0細(xì)胞分化為Th1細(xì)胞，并促進(jìn)IFN-γ、TNF-?酌和IL-2合成，而抑制Th2細(xì)胞合成IL-4、IL-10[8]。相反當(dāng)缺乏IL-12P70時(shí)，DC細(xì)胞則促進(jìn)Th0細(xì)胞分化為Th2細(xì)胞。因此當(dāng)IL-12P70濃度上升時(shí)，可以誘導(dǎo)Th1/Th2失衡，并使Th1型細(xì)胞因子生成增加，從而加速急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。有研究表明通過RNA干擾技術(shù)抑制IL-12P70表達(dá)可誘導(dǎo)免疫耐受，因此理論上檢測IL-12P70水平可以預(yù)測急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。本研究顯示術(shù)后第5天急排組血清IL-12P70P水平顯著增高，隨后的0 ～ 5 d這12名患者均發(fā)生急性排斥反應(yīng)。從理論上講，各時(shí)間點(diǎn)的IL-12P70與IFN-γ可呈正相關(guān)，在IFN-γ升高之前可有IL-12P70的升高，但在本實(shí)驗(yàn)對各時(shí)間點(diǎn)的這兩個指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析并未發(fā)現(xiàn)二者有相關(guān)性，也未發(fā)現(xiàn)有在IFN-γ升高之前出現(xiàn)的IL-12P70的升高，這可能與體內(nèi)細(xì)胞因子呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)性，尚存在其它因素導(dǎo)致IFN-γ升高有關(guān)，除了IL-12P70/IFN-γ途徑外，尚存在其它的一些激活T細(xì)胞的途徑，比如IL-23/IL-17途徑在免疫應(yīng)答中起了重要的作用[9]。我們進(jìn)一步使用ROC曲線下面積(Az)分析術(shù)后第5天IL-12P70、IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值對術(shù)后急性排斥反應(yīng)預(yù)測的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)IL-12P70對術(shù)后急性排斥反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值最大(ROC曲線下面積為0.975)，而IFN-γ及IFN-γ/IL-4對術(shù)后急性排斥反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值中等。另外當(dāng)IL-12P70濃度取7.4 pg/mL時(shí)，對急性排斥反應(yīng)預(yù)測的敏感度和特異度最高，達(dá)到100%和85%，而使用IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值作為預(yù)測指標(biāo)時(shí)，其敏感度均為83.3%，特異度分別為85%和65%，因此IL-12P70作為急性排斥反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)要優(yōu)于IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值。

本研究未發(fā)現(xiàn)感染組與正常組在各時(shí)間點(diǎn)血清細(xì)胞因子濃度的差異，這可能與出現(xiàn)感染時(shí)間距檢測時(shí)間較長有關(guān)。感染組10例患者均在術(shù)后3 ～ 6個月發(fā)生感染，而細(xì)胞因子變化僅能反映短期機(jī)體免疫狀態(tài)(對隨后0 ～ 5 d內(nèi)是否發(fā)生急性排斥反應(yīng)有一定預(yù)測作用)，對隨后較長時(shí)間內(nèi)是否發(fā)生感染可能并無預(yù)測作用。由于急性排斥反應(yīng)多發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，尤其是術(shù)后2周，因此圍術(shù)期定期檢測血清IL-12P70水平，并根據(jù)濃度及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案，有助于減少術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

Tibbles LA. Reducing the risk of viral infection in renal transplantation [J]. Transplant Proc， 2008， 40(10 suppl)： S48-51.

Tejani A， Sullivan EK. The impact of acute rejection on chronic rejection： a report of the North American pediatric renal transplant cooperative study [J]. Pediatr Transplant， 2000， 4(2)： 107-111.

Drannik GN， Lunova AG， Baran YY， et al. Cytokine producing function of type II T-helpers in transplanted kidney patients [J]. Transplant Proc， 2001， 33(3)： 2352-2354.

Burke GW， Ciancio G， Cirocco R， et al. Microangiopathy in kidney and simultaneous pancreas/kidney recipients treated with tacrolimus： evidence of endothelin and cytokine involvement[J]. Transplantation， 1999， 33(3)： 1336-1342.

Lessan-Pezeshki M， Amirzargar A， Fathi A， et al. Value of pretransplantation cytokine profiles for predicting acute rejection in renal transplant recipients[J]. Transplant Proc， 2005， 37(7)： 2982-2984.

孫 雯，華，畢玫如，等. 術(shù)前受者外周血中抗原特異性單個效應(yīng)細(xì)胞頻數(shù)對急性排斥反應(yīng)的影響[J]. 中華器官移植雜志， 2005， 26(5)： 265-268.

Amirzargar A， Lessanpezeshki M， Fathi A， et al. TH1/TH2 cytokine analysis in Iranian renal transplant recipients [J]. Transplant Proc， 2005， 37(7)： 2985-2987.

篇8

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)；顱內(nèi)感染；連續(xù)引流；腰

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）04-0037-02

神經(jīng)外科開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染是臨床上常見的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約為11%～27%[1]。顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，將加重患者病情，增加治療難度，延長患者的住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成患者嚴(yán)重致殘、死亡。如果能采取有效預(yù)防措施，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率，同時(shí)對已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者采用較好的治療方法，將有效降低開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們對2005年1月～2011年12月在我院行開顱手術(shù)的患者507例進(jìn)行分析，比較腰穿和術(shù)后常規(guī)腰大池引流對預(yù)防顱內(nèi)感染的作用，同時(shí)將已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者分為4組，采用4種方法進(jìn)行治療，比較4種方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2011年12月在我院行開顱手術(shù)的成年患者（≥18歲）507例。其中男286例，女221例；年齡18～84歲，中位年齡42歲；腫瘤切除124例，腦外傷267例（均為閉合性顱腦損傷），自發(fā)性腦出血110例。所有患者均無顱內(nèi)感染跡象，手術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)無菌手術(shù)，術(shù)中注意預(yù)防醫(yī)源性感染發(fā)生。

1.2 顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)[2]

①開顱手術(shù)3 d后體溫高于39℃，體溫?zé)o下降趨勢，或者體溫下降后又驟然上升。②腦脊液的白細(xì)胞數(shù)>100×109個/L，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。③腦膜刺激征陽性，意識障礙加深。顱內(nèi)感染治愈標(biāo)準(zhǔn)：①腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3 d正常。②體溫正常，顱內(nèi)感染臨床癥狀減輕。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前30 min開始應(yīng)用頭孢曲松（羅氏芬）2.0 g靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)使用羅氏芬2.0 g Bid預(yù)防感染3 d。所有患者均術(shù)后第3天拔除引流管，拔管后第2天行腰穿或者常規(guī)腰大池引流釋放腦脊液以預(yù)防感染，同時(shí)取腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和生化檢查。腦脊液檢查正常者，停止靜脈使用抗生素；腦脊液提示顱內(nèi)感染者，經(jīng)驗(yàn)性繼續(xù)靜脈使用羅氏芬治療，劑量同前。證實(shí)有感染者，將感染者分為4組，分別為單純腰穿組、腰穿+鞘內(nèi)注射組、單純腰大池引流組、腰大池引流+鞘注組。鞘內(nèi)注射用20 mg萬古霉素（來可信）加20 mL生理鹽水稀釋后注射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

507例患者，81例（16.0%）患者有顱內(nèi)感染。267例行腰穿預(yù)防感染的患者中，55例（20.6%）出現(xiàn)感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出現(xiàn)顱內(nèi)感染，二者顱內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。在出現(xiàn)感染的81例患者中，行單純腰大池引流術(shù)患者術(shù)后白細(xì)胞連續(xù)3天所需時(shí)間最短，隨后為腰大池引流+鞘注、腰穿+鞘注、單純腰穿。4種處理方法腦脊液白細(xì)胞連續(xù)3天正常所需時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），見表2。

3 討論

開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的因素：①開顱手術(shù)時(shí)間較長，平均3～6 h，手術(shù)時(shí)間4 h者顱內(nèi)感染率為21.32%[3]。②腦脊液漏是感染的高危因素。③術(shù)后顱內(nèi)積血的殘留。④頭部引流管的留置。⑤開顱術(shù)后患者免疫機(jī)能低下。⑥開放性顱腦損傷術(shù)區(qū)受到污染[4]。本研究所有患者均為無菌手術(shù)，且外傷患者均為閉合性顱腦損傷，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)顱腦感染，且術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素的劑量、種類、療程均一致，因此保證了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

開顱手術(shù)引流管拔除后，一般應(yīng)用腰穿釋放腦脊液預(yù)防顱內(nèi)感染，有以下缺點(diǎn)：①反復(fù)腰穿、增加患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)；②反復(fù)同一部位穿刺，容易引起穿刺部位感染；③每次腦脊液釋放量小，對腦脊液自身代謝循環(huán)影響小，預(yù)防顱內(nèi)感染的作用差。開顱手術(shù)后常規(guī)腰大池置管引流預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染并不常見，但是經(jīng)過我們的研究，發(fā)現(xiàn)其預(yù)防顱內(nèi)感染的作用優(yōu)于傳統(tǒng)的腰穿，并有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以持續(xù)引流出顱內(nèi)血性腦脊液，加快正常腦脊液的分泌，通過腦脊液循環(huán)減少蛛網(wǎng)膜的粘連，在預(yù)防顱內(nèi)感染的同時(shí)，減少腦積水等術(shù)后并發(fā)癥[5]；②腦脊液引流可減少血性腦脊液的刺激和蛛網(wǎng)膜下腔的纖維化，有助于減少腦血管痙攣的發(fā)生率[6]；③與每日腰穿放液相比，該法操作簡便，損傷小，避免反復(fù)腰穿給患者造成的痛苦，同時(shí)降低了患者的費(fèi)用。

顱內(nèi)感染控制困難的主要原因在于腦脊液的特殊屬性，其是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，并且腦體表面有較多的溝回，導(dǎo)致顱底的腦池容易產(chǎn)生死腔；另外，腦組織的免疫力低下，結(jié)締組織的基質(zhì)缺少，也一定程度決定了顱內(nèi)感染的發(fā)病較急，病情發(fā)展快[7]。對于術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，靜脈抗生素的應(yīng)用往往不能使得腦脊液抗生素達(dá)到有效的治療濃度，因此需要結(jié)合其他的方式治療。傳統(tǒng)的方式為腰穿及腰穿+鞘內(nèi)給藥，但這兩種方式都存在上述不足。根據(jù)以往文獻(xiàn)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于嚴(yán)重的顱內(nèi)感染的患者，一般采用持續(xù)腰大池引流+鞘內(nèi)注射的方法[8]，我們的研究表明，單純持續(xù)腰大池引流效果反而優(yōu)于鞘內(nèi)注射，考慮反復(fù)的通過腰大池引流管進(jìn)行鞘內(nèi)注射，有可能將外周的細(xì)菌帶回到顱內(nèi)，引起再次感染，而且容易引起細(xì)菌的耐藥，從而延長顱內(nèi)感染恢復(fù)的時(shí)間；且反復(fù)鞘內(nèi)用藥容易對患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的神經(jīng)根刺激作用，甚至導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，引起腦脊液循環(huán)障礙，造成遠(yuǎn)期腦積水等并發(fā)癥；而單純腰大池置管引流，可以釋放腦脊液，加快腦脊液更新速度，對神經(jīng)根刺激小，通過腦脊液自凈作用達(dá)到清除細(xì)菌的目的。

因此，對于開顱手術(shù)患者，術(shù)后常規(guī)腰大池引流是預(yù)防顱內(nèi)感染的一個較好的辦法，對于術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，單純腰大池引流比其他治療方式效果好，療程短，患者痛苦小，是一個值得推廣的治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡深，楊佳勇，魏學(xué)忠，等. 影響顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)學(xué)雜志，2006，5（5）：498-502.

[2] 安得仲. 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：319-411.

[3] 姚國杰，徐國政，龔杰，等. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及防治措施[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（9）：532-534.

[4] 韓宏杰，任增璽，張香平，等. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療分析[J]. 河南外科學(xué)雜志，2012，12（8）：49-50.

[5] 卞林，陳光烈，任浩君，等. 持續(xù)性腰大池外引流加全身應(yīng)用抗菌藥物治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：251-252.

[6] 孫濤，柳守武，鄭祝榮，等. 218例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰大池外引流治療的療效觀察[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（5）：647-648.

[7] 張責(zé)升. 腰大池持續(xù)引流治療重癥顱內(nèi)感染的療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（9）： 1404-1405.

篇9

【摘要】 ［目的］探討關(guān)節(jié)置換術(shù)后耐甲氧西林葡萄球菌遲發(fā)感染治療中的抗生素使用策略。［方法］ Ⅱ期翻修治療人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后耐甲氧西林葡萄球菌遲發(fā)感染9例，其中男5例，女4例，年齡40～86歲，平均67.2歲。初次手術(shù)包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，發(fā)生感染距離初次手術(shù)的時(shí)間為2～96個月。術(shù)前及術(shù)中取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，Ⅰ期取出內(nèi)植物徹底清創(chuàng)，然后用臨時(shí)間隔器(包括萬古霉素骨水泥7例、可灌洗間隔器2例)填充缺損區(qū)域，術(shù)后引流液萬古霉素藥物濃度測定。根據(jù)藥敏結(jié)果，靜脈用抗生素3～6周。清創(chuàng)術(shù)后3周～1年，Ⅱ期關(guān)節(jié)置換重建8例;1例因全身情況欠佳，局部曠置。采取接觸隔離方式預(yù)防感染的院內(nèi)播散。每2周檢查肝、腎功能。［結(jié)果］細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌7例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌2例，所有菌株均對氨芐西林／舒巴坦、頭孢噻吩、苯唑西林、青霉素等均高度耐藥，對萬古霉素敏感9例，利福平敏感7例，克林霉素敏感5例，復(fù)方磺胺敏感4例，左旋氧氟沙星敏感4例，慶大霉素敏感3例。治療后感染均得以控制，肝功能短暫升高1例。隨訪25.5～108個月，平均50.9個月，未見感染復(fù)發(fā)，亦未在病區(qū)內(nèi)播散。［結(jié)論］造成關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)感染的耐甲氧西林葡萄球菌對多種抗生素耐藥，但對萬古霉素敏感；徹底清創(chuàng)手術(shù)后，全身和局部合理使用抗生素可以有效的控制感染，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)條件行Ⅱ期成形手術(shù)相對安全；嚴(yán)格的接觸隔離措施可以預(yù)防感染的院內(nèi)播散。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)成形術(shù)； 置換； 膝； 髖； 感染

葡萄球菌是關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染最常見的致病菌。由于抗生素的廣泛使用，目前耐甲氧西林葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus，MRS)感染明顯增多。由于對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，而且容易在院內(nèi)播散，它導(dǎo)致的各種感染治療困難，復(fù)發(fā)率和病死率較高［1］，這使得關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染更加難以處理。作者對9例關(guān)節(jié)置換術(shù)后MRS感染的治療過程進(jìn)行了回顧，探討其全身和局部抗生素使用策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998年3月～2007年3月，本院收治髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后MRS感染病例9例，其中男5例，女4例，年齡40～86歲，平均67.2歲。

初次手術(shù)包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4例。初次手術(shù)距離感染發(fā)生的時(shí)間2～96個月，4髖、2膝合并竇道形成。所有病例在發(fā)現(xiàn)感染癥狀后都經(jīng)過抗生素治療。

1.2 治療方法

術(shù)前停用抗生素2周，分別取竇道滲出物、關(guān)節(jié)穿刺液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn);術(shù)中取深部組織再做細(xì)菌培養(yǎng)，以明確致病菌種類。

手術(shù)首先徹底去除周圍炎性肉芽組織、死骨和內(nèi)固定物，包括關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨水泥栓塞、中置定位器等，并取周圍異常組織作病理學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)前明確為MRS感染者7例，殘余空腔植入自制萬古霉素+Palacos慶大霉素骨水泥間隔器(40 g慶大霉素骨水泥+2 g萬古霉素)填充(圖1)，術(shù)后傷口負(fù)壓引流48 h，不做沖洗。術(shù)前未能明確為MRS感染者2例，植入多孔可灌洗間隔器(W，Link)，術(shù)后每天向其中注入0.5 g萬古霉素2次，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果明確后調(diào)整抗生素，持續(xù)1～2周(圖2)。

第一次手術(shù)完成后，靜脈滴注抗生素3～6周，期間根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。體溫正常、傷口愈合、C反應(yīng)蛋白正常、局部穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，根據(jù)全身情況行Ⅱ期手術(shù)，其中全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)4例，膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)4例，假體均用萬古霉素+Palacos慶大霉素骨水泥固定；因全身情況欠佳，髖關(guān)節(jié)曠置1例。

1.3 藥物濃度測定

其中3例關(guān)節(jié)翻修時(shí)，假體用2 g萬古霉素+60 g Palacos慶大霉素骨水泥固定，分別在手術(shù)后當(dāng)天、24、48 h，取外周靜脈血檢測萬古霉素濃度(此時(shí)靜脈給藥非萬古霉素)；24、48 h取傷口引流液檢測萬古霉素濃度。

其中1例關(guān)節(jié)清創(chuàng)后植入2 g萬古霉素+40 g Palacos慶大霉素骨水泥臨時(shí)間隔器，3個月后Ⅱ期翻修時(shí)將骨水泥間隔器取出，用100 ml生理鹽水浸泡24 h后檢測溶液中萬古霉素濃度。

圖1a 右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)感染、竇道形成，清創(chuàng)取出內(nèi)固定物后，植入萬古霉素+慶大霉素骨水泥臨時(shí)間隔器。圖1b 清創(chuàng)術(shù)后3個月，Ⅱ期關(guān)節(jié)重建，萬古霉素+慶大霉素骨水泥固定。

圖2a 左側(cè)旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后外傷性骨折，內(nèi)固定術(shù)后感染、竇道形成，內(nèi)固定松動。 圖2b 徹底清創(chuàng)、取出內(nèi)固定物后，安放可灌洗臨時(shí)假體間隔器，每天向其中注入抗生素×2周。 圖2c 清創(chuàng)手術(shù)3周后，Ⅱ期關(guān)節(jié)重建，萬古霉素+慶大霉素骨水泥固定。

1.4 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

用藥過程中每2周檢測肝、腎功能，并觀察其它可能的不良反應(yīng)。

1.5 院內(nèi)感染的預(yù)防

感染的病人隔離在單人病房;醫(yī)務(wù)人員在接觸病人時(shí)要求戴手套、穿隔離衣；脫下手套后，使用消毒劑洗手；每天紫外線室內(nèi)消毒、更換床單；使用后污染的器械放入指定容器中，浸泡消毒再后送消毒中心。病人使用專用尿壺、灌腸器、便盆、備皮刀；清創(chuàng)手術(shù)后，傷口愈合、連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性即解除隔離。

2 結(jié) 果

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA)7例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus epidermidis，MRSE)2例。藥敏試驗(yàn)提示，所有MRS菌株對氨芐西林／舒巴坦、頭孢噻吩、苯唑西林、青霉素等均高度耐藥，對萬古霉素100％敏感；利福平敏感7例(77.8％)，克林霉素敏感5例(55.6％)，復(fù)方磺胺敏感4例(44.4％)，左旋氧氟沙星敏感4例(44.4％)慶大霉素敏感3例(33.3％)。

其中3例使用萬古霉素+Palacos慶大霉素骨水泥固定假體后，在手術(shù)當(dāng)天、24、48 h外周靜脈血均未檢出萬古霉素；術(shù)后24 h傷口引流液萬古霉素濃度分別為13.46 μg／ml、

11.24 μg／ml、15.10 μg／ml；48 h引流液萬古霉素濃度分別為12.66 μg／ml、10.02 μg／m1、13.08 μg／ml。

其中1例植入萬古霉素+Palacos慶大霉素骨水泥間隔器3個月后，Ⅱ期翻修時(shí)取出骨水泥，100 ml生理鹽水浸泡24 h后檢測萬古霉素濃度為10.73 μg／ml。

1例在術(shù)后靜脈使用萬古霉素第2周肝功能輕度異常，更換為克林霉素后逐漸恢復(fù)正常，此外無其它不良反應(yīng)發(fā)生。

9例感染均得以控制，隨訪25.5～108個月，未見感染復(fù)發(fā)。未發(fā)現(xiàn)感染在院內(nèi)造成播散。

3

討 論

3.1 致病菌及其藥敏特點(diǎn)

葡萄球菌是骨科手術(shù)后感染最常見的致病菌。自1961年英國首次報(bào)道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)后，MRSA成為革蘭陽性球菌的主要變遺菌之一，已占金黃色葡萄球菌的20%～61％［2］。它對所有β內(nèi)酰胺類抗生素(包括碳青霉烯類、氨曲南)均耐藥，其主要耐藥機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，與β內(nèi)酰胺類抗生素親和力減低，因而產(chǎn)生耐藥性。MRS菌株還沒有表現(xiàn)出比敏感菌株更高的毒性，但是其耐藥性使之能更長時(shí)間的定植于人體，醫(yī)務(wù)人員手部、鼻咽部、衣物等部位都可能存留，因而增加了感染率，使得MRS的院內(nèi)爆發(fā)流行的危險(xiǎn)增加［3］。

本研究中，MRS菌株對氨芐西林／舒巴坦、頭孢噻吩、苯唑西林、青霉素等均高度耐藥，而對萬古霉素敏感率為100％，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［4］。萬古霉素是目前臨床上公認(rèn)治療MRS療效肯定的抗生素，它與磷霉素、利福平、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物合用，可以增強(qiáng)治療效果。另外，它還可以治療使用克林霉素過程中發(fā)生的偽膜性腸炎。但是隨著萬古霉素的使用范圍擴(kuò)大，已經(jīng)出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的葡萄球菌報(bào)道，因此，對于甲氧西林敏感的葡萄球菌感染，不推薦常規(guī)使用萬古霉素［3］。對于克林霉素感染的部分菌株，靜脈用藥可以首選克林霉素。還有部分菌株對喹諾酮、利福平敏感，但因其使用過程中可能突然出現(xiàn)耐藥，所以不宜單獨(dú)使用。文獻(xiàn)報(bào)道，MRS對替考拉寧的敏感率與萬古霉素相同，可以考慮作為萬古霉素的替代藥物［4］。

3.2 Ⅱ期翻修的選擇

雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)感染的Ⅰ、Ⅱ期翻修存在不同觀點(diǎn)，但是對于眾多抗生素耐藥的MRS感染，由于缺乏相應(yīng)敏感的抗生素，Ⅰ期翻修不易成功。多數(shù)學(xué)者主張Ⅰ期徹底清創(chuàng)、感染控制后進(jìn)行Ⅱ期重建。作者發(fā)現(xiàn)，對于耐甲氧西林葡萄球菌的感染，常用的敏感抗生素僅有萬古霉素、利福平、克林霉素、氧氟沙星等。考慮到部分病人在使用抗生素的過程中可能出現(xiàn)過敏、肝腎功能損害等，實(shí)際上能選擇使用的抗生素非常有限，所以采取Ⅱ期翻修應(yīng)該更加穩(wěn)妥。

清創(chuàng)后動態(tài)觀察患者體溫、傷口情況、X線片和CRP來判斷感染是否得以控制。如果體溫正常、傷口愈合良好、影像學(xué)檢查無進(jìn)行性骨破壞和骨膜反應(yīng)、CRP正常，細(xì)菌培養(yǎng)2次陰性，更重要的是在手術(shù)中未見炎性肉芽，則可以判斷感染已經(jīng)得到控制。實(shí)際上，患者的全身和局部條件經(jīng)常影響重建手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇。雖然Ⅱ期重建手術(shù)時(shí)，有非骨水泥固定取得成功的報(bào)道，但是大多數(shù)學(xué)者主張選擇抗生素骨水泥固定假體。

3.3 局部和全身抗生素的使用

在清創(chuàng)手術(shù)前，明確致病菌的種類可以指導(dǎo)手術(shù)中局部抗生素骨水泥的使用。術(shù)中自己制備抗生素骨水泥的要求包括：抗生素應(yīng)該為粉劑、具有熱穩(wěn)定性、為水溶性、能從骨水泥中釋放出來。作者認(rèn)為結(jié)合的藥敏結(jié)果，雖然MRS對利福平、氧氟沙星等其它抗生素也敏感，但是能滿足上述制備骨水泥條件的只有萬古霉素。如果骨水泥用來固定假體，為了不影響固定強(qiáng)度，每40 g骨水泥中加入抗生素1～2 g為宜。作為臨時(shí)間隔器，骨水泥中抗生素的量可以適當(dāng)增加。現(xiàn)在常用的骨水泥中，Palacos骨水泥的藥物洗脫性最好，而且萬古霉素和慶大霉素混合加入骨水泥后還會增加抗生素的釋放效果［5］。目前認(rèn)為，骨水泥中加入抗生素后，與體液接觸的最初幾個小時(shí)，抗生素釋放主要是表面擴(kuò)散，隨著時(shí)間的推移，抗生素從骨水泥中洗脫出來，并逐漸釋放到周圍的體液中，它的濃度會隨著距離的增加而逐漸降低。作者發(fā)現(xiàn)，植入萬古霉素+慶大霉素骨水泥后，術(shù)后24、48 h傷口引流液中萬古霉素濃度均高于其最小抑菌濃度；而外周靜脈血萬古霉素濃度極低，無法測出；手術(shù)后3個月將抗生素骨水泥間隔器取出后，還能測到萬古霉素的釋放。文獻(xiàn)也報(bào)道，抗生素骨水泥在局部釋放出的抗生素濃度遠(yuǎn)高于全身用藥，而且作用時(shí)間可以長達(dá)3～6個月［6，7］，而同時(shí)間抗生素的血藥濃度無明顯增高，這一點(diǎn)對于肝腎功能均減退的老年人更有意義［8］。

對于術(shù)前培養(yǎng)結(jié)果陰性而高度懷疑感染的病例，術(shù)中可以在局部安放可灌洗的臨時(shí)假體間隔器。它為中空多孔結(jié)構(gòu)，能通過管道向髓腔內(nèi)注入抗生素。術(shù)后即可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，針對常見感染菌株選擇抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果明確后，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。它特別適用于不能與骨水泥混合使用的抗生素。但是，向其中注入抗生素的管道需要日常維護(hù)，否則容易堵塞；同時(shí)注意無菌操作，避免混合感染；另外，由于有傷口與外界相通，應(yīng)該重視感染的隔離措施，避免病區(qū)內(nèi)MRS的播散。

一般情況下，Ⅰ期清創(chuàng)手術(shù)后，全身抗生素的使用時(shí)間為3～6周。雖然萬古霉素是治療MRS療效肯定，但是連續(xù)使用萬古霉素6周后，肝、腎損害的比例可以達(dá)到100％，即使使用3周也達(dá)到70％［9］，這對于接受人工關(guān)節(jié)置換的老年人是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。作者不常規(guī)全身使用萬古霉素，而首先根據(jù)藥敏結(jié)果選用克林霉素、氧氟沙星等，然后密切注意觀察藥物可能的不良反應(yīng)，再及時(shí)調(diào)整用藥方案，從而避免毒副作用的累積效應(yīng)。通過這種方式，術(shù)后出現(xiàn)肝功能短暫升高的僅有1例(11.1％)，明顯提高了治療的安全性。

3.4 MRS院內(nèi)感染的預(yù)防

MRS能定植于患者的衣物、皮膚，醫(yī)務(wù)人員在與患者接觸的過程中，手部、鼻咽部、工作服等部位都能檢出MRS，因此MRS容易在病區(qū)內(nèi)播散，甚至發(fā)生院內(nèi)的爆發(fā)感染［1］。在治療過程中，應(yīng)該采取必要的隔離措施。主要包括：感染的病人隔離在單人病房，室內(nèi)每天紫外線消毒； 日常用品不與他人共用；傷口敷料、使用后的器械放置在指定區(qū)域并消毒；醫(yī)務(wù)人員在接觸病人時(shí)注意戴手套、穿隔離衣，進(jìn)行操作后使用消毒劑洗手；清創(chuàng)手術(shù)后，傷口愈合、連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性才可解除隔離。

作者認(rèn)為，造成關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)感染的耐甲氧西林葡萄球菌對萬古霉素敏感，部分菌株對利福平、克林霉素、氧氟沙星等敏感；選擇Ⅱ期手術(shù)翻修成功率較高，如果術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，可以在Ⅰ期清創(chuàng)手術(shù)時(shí)自制萬古霉素+慶大霉素骨水泥作為間隔器；否則，選用可灌洗中空間隔器，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整注入的抗生素；全身使用抗生素期間應(yīng)該注意抗生素的不良反應(yīng)，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，對其它抗生素敏感者不提倡常規(guī)使用萬古霉素；Ⅱ期翻修重建時(shí)，抗生素骨水泥固定假體更加安全。由于MRS容易在病區(qū)內(nèi)播散，應(yīng)該采取嚴(yán)格的接觸隔離措施有效地預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生和播散。

參考文獻(xiàn)

［1］ Wang JT， Chang SC， Ko WJ， et al.A hospitalacquired outbreak of methicillinresistant staphylococcus aures infection initiated by a surgeon carrier［J］. J Hosp Infect， 2001，2:104-109.

［2］ 李勝利，張嬰元，吳菊芳，等.葡萄球菌醫(yī)院感染的調(diào)查研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，2:65-67.

［3］ Braunwald E， Fauci AS， Kasper DL， et al. Harrison' s principle of internal medicine ［M］. Fifteenth Edition，McGrawHill Companies，2001，1117-1124.

［4］ 楊永潔，彭丹心，劉建明.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，4: 465-467.

［5］ Simpson PM， Dall GF， Breusch SJ， et al. In vitro elution and mechanical properties of antibioticloaded SmartSet HV and Palacos R acrylic bone cements［J］. Orthopade， 2005，12:1255-1262.

［6］ Anagnostakos K， Kelm J， Regitz T， et al. In vitro evaluation of antibiotic release from and bacteria growth inhibition by antibioticloaded acrylic bone cement spacers［J］. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2005，2:373-378.

［7］ Bertazzoni Minelli E， Benini A， Magnan B， et al. Release of gentamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in twostage revision of infected arthroplasty［J］. J Antimicrob Chemother， 2004，2:329-334.

篇10

【關(guān)鍵詞】 海洛因依賴；美沙酮；睡眠障礙；歸脾湯

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.118

實(shí)施MMT方式治療的HD患者往往會出現(xiàn)相應(yīng)的睡眠障礙狀況， 針對這些睡眠障礙患者需要給予良好的中藥治療， 才能促進(jìn)其睡眠障礙的消除[1]?，F(xiàn)將本院研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年9月～2014年8月實(shí)施MMT方式治療出現(xiàn)睡眠障礙的36例HD患者作為治療觀察對象， 所有患者均自愿參與本次研究， 且具有一定的經(jīng)濟(jì)能力。均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）阿片類物質(zhì)所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)， 依據(jù)為：①患者無心臟、腎臟等方面的重大病癥。②患者均為精神方面的相關(guān)病癥。③患者年齡18～60歲。④患者日常睡眠實(shí)際時(shí)間0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者保持單純MMT方式治療。治療組在實(shí)施MMT方式基礎(chǔ)上予以中藥歸脾湯加減治療， 中藥方劑組成：黨參、黃芪各15 g， 白術(shù)、茯苓、酸棗仁、桂圓肉、當(dāng)歸各9 g；木香、遠(yuǎn)志各5 g；炙甘草5 g；生姜3片；紅棗5枚。該中藥方劑需要用水煎服， 1劑/d， 服用時(shí)間為早飯與晚飯前服用， 此藥4周為1個療程， 按患者情況可酌情在1～2個療程間取舍 [3]。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者恢復(fù)了正常睡眠時(shí)間或者是日常睡眠時(shí)間>7 h， 患者醒后表現(xiàn)為具備充沛的精力；有效：患者日常睡眠狀況有所改善或者是日常睡眠時(shí)間增加>3 h， 尤其是患者在深度睡眠方面時(shí)間延長；無效：主要是指患者日常睡眠狀況無任何改變?？傆行?（痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

治療組痊愈16例， 有效2例， 無效2例， 總有效率為90.0%。對照組痊愈2例， 有效5例， 無效9例， 總有效率為43.8%。兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

美沙酮是一種具有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物， 能夠?qū)⒒颊邔Ｂ逡虻膶?shí)際需求渴望大大降低， 同時(shí)還能夠起到代替維持的作用， 但是該種藥物同樣會引起不良反應(yīng)， 如胃口不佳、頭暈健忘、便秘口干等狀況， 最重要的是患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙狀況， 對于睡眠障礙以往臨床上均使用相應(yīng)的抗抑郁藥物予以處理， 但是僅僅是適用于短期的實(shí)際治療， 一旦長期使用則又產(chǎn)生新的相關(guān)不良反應(yīng)同時(shí)還會對藥物形成依賴。因此， 為患者在治療海洛因依賴癥過程中免去因服用美沙酮導(dǎo)致的睡眠障礙， 并確?；颊卟粫π滦退幬锂a(chǎn)生依賴， 中藥調(diào)理法以其綠色環(huán)保的科學(xué)性， 成為此階段臨床醫(yī)學(xué)必選藥品。作為精氣來源之地， 脾臟和順則五臟安寧， 因此歸脾可有效緩解因美沙酮而導(dǎo)致的睡眠障礙， 從而協(xié)助患者入眠。歸脾湯加減進(jìn)行補(bǔ)益心脾養(yǎng)血安神方面的有效調(diào)理。方藥中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、大棗、炙甘草有補(bǔ)氣健脾之功效， 而酸棗仁、桂圓肉、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜則有寧心安神的功效， 另外木香可理氣醒脾， 使滋補(bǔ)而不滯。諸藥合用有健脾、益氣、寧心、安神功效， 患者一旦心神得養(yǎng)則睡眠障礙等癥消除。

總之， 對于實(shí)施MMT方式治療出現(xiàn)睡眠障礙的HD患者予以中藥歸脾湯治療能夠起到較好治療效果， 尤其是對于患者睡眠狀況能夠給予較大改善， 因此可以將中藥歸脾湯實(shí)際應(yīng)用于現(xiàn)今臨床治療中， 使更多的HD患者受益。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐艷敏， 鐘寶亮， 朱軍紅， 等.美沙酮維持治療海洛因依賴患者的生命質(zhì)量及影響因素.中國藥物依賴性雜志， 2014， 23（4）： 299-304.

[2] 劉修軍， 鐘寶亮， 朱軍紅.吸煙美沙酮維持治療門診患者的煙草使用行為與抑郁、焦慮癥狀和睡眠質(zhì)量的關(guān)系.中國藥物依賴性雜志， 2013， 22（1）：17-22.