導(dǎo)語：如何才能寫好一篇職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為完善社會(huì)保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。原由財(cái)政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實(shí)保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時(shí)再實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個(gè)人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。按國家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。特定行業(yè)福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。

第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計(jì)算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個(gè)人帳戶金全部從單位繳費(fèi)中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個(gè)人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡稱參保人員）個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的單位工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購藥的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用按住院期間下列費(fèi)用的20%計(jì)算：

（一）實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費(fèi)；

第十七條個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)?。?、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，由原資金渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。

第二十條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金以后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。

入院時(shí)個(gè)人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。收取費(fèi)用時(shí)醫(yī)院應(yīng)向繳款人出具收款賃據(jù)。

篇2

根據(jù)《xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)專項(xiàng)調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對2003年以來醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計(jì)參保人數(shù)共計(jì)33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現(xiàn)出來，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。2006年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢發(fā)展，預(yù)測我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運(yùn)行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報(bào)銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報(bào)銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%（包括醫(yī)療補(bǔ)助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決；補(bǔ)助辦法是對報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平）。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)?？梢哉f，對起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報(bào)銷的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實(shí)行補(bǔ)助后，實(shí)際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費(fèi)用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對職工個(gè)人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個(gè)重要原因是報(bào)銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實(shí)施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%?？h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺(tái)以前多數(shù)參保職工是不會(huì)選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因?yàn)槭紫纫愿?0%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實(shí)際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。

②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費(fèi)用沒有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《××縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長。這是每個(gè)縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，xx市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動(dòng)或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價(jià)格昂貴的藥物。

（2）還有一個(gè)帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會(huì)和建立健全社會(huì)保障機(jī)制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費(fèi)問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，從政策出臺(tái)的時(shí)候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策從一出臺(tái)就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費(fèi)用給基金運(yùn)行帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在具體的運(yùn)行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時(shí)，對達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行。

（二）建議通過調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例。

（三）對解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題作出明確處理辦法。

篇3

2、打開這個(gè)界面的時(shí)候，可以直接填上你的名字，然后輸入自己的郵箱這是未授權(quán)用戶的使用方式。

3、如果已經(jīng)是一位授權(quán)用戶了，那這個(gè)方式就比較簡單了，就不需要填入這么多的信息了，直接在相應(yīng)的地方輸入自己的身份證號就可以了。

4、還有一種方式就是去能夠消費(fèi)醫(yī)?？ǖ牡胤饺ハM(fèi)。比如說門口的藥店或者是診所都可以查詢到余額。你在看病的時(shí)候，工作人員也會(huì)主動(dòng)提示你。

5、還有一種方法就是根據(jù)公眾號來查詢。在微信中輸入相關(guān)的公眾號，在公眾號提示頁面填入自己的相關(guān)信息，這樣也可以輕而易舉的查出卡中的余額。

6、如果你覺得這些方法比較麻煩的話，也可以通過每個(gè)月的工資條來了解。這就需要你自己細(xì)心觀察一下。

篇4

一、改革的主要任務(wù)和原則

(一)主要任務(wù)

適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(二)原則

努力使醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與社會(huì)主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；實(shí)現(xiàn)新老醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡；建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、多種保障方式為補(bǔ)充的職工醫(yī)療保障體系。

二、改革的主要內(nèi)容

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照執(zhí)行。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、繳費(fèi)比例

用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費(fèi)；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費(fèi)；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

應(yīng)繳費(fèi)而未繳費(fèi)的，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。

用人單位繳費(fèi)的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。

職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人帳戶，用人單位繳費(fèi)的30%左右按不同比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶，具體如下：

在職職工：34歲以下的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。

退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

3、統(tǒng)籌基金的支付范圍

統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院(含急診觀察室留院觀察)和門診大病(含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫(yī)療費(fèi)用。

(1)住院醫(yī)療費(fèi)。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。

(2)門診大病醫(yī)療費(fèi)。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。

4、個(gè)人帳戶的支付范圍

個(gè)人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用以及按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。其中，個(gè)人帳戶當(dāng)年計(jì)入資金只能用于支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金可用于支付一般門急診和按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費(fèi)比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。

(二)地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)

1、繳費(fèi)比例

用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括個(gè)人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

(1)一般門急診醫(yī)療費(fèi)

①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人)，先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%左右；

②1955年12月31日前出生的(中人)，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%左右；退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%左右。

③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%左右。退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%左右。

④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的(中人)，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%左右。退休后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部

分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%左右。

⑤2001年1月1日后新參加工作的(新人)，在職時(shí)由個(gè)人帳戶支付一般門急診的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完后由個(gè)人支付。退體后先由個(gè)人帳戶支付一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%左右。

(2)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%左右。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例以及地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。

三、改革的配套措施

(一)市財(cái)政對地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。

(二)適當(dāng)調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)。

(三)鼓勵(lì)用人單位建立職工醫(yī)療互助金，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，培育商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場，完善社會(huì)醫(yī)療救助，提供多形式的醫(yī)療保障。

(四)積極貫徹國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項(xiàng)改革，切實(shí)引進(jìn)競爭機(jī)制，以較低的醫(yī)療費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

四、改革的組織實(shí)施

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面積極支持和參與改革。

篇5

第二條本辦法適用于已參加我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人賬戶的在職職工、退休人員（以下簡稱參保人員）。

第三條參保人員特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，從城鎮(zhèn)職工(含退休人員)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位繳費(fèi)基數(shù)劃入個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，劃轉(zhuǎn)比例為0.5%。不足部分，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余中支付。

第四條參保人員患下列疾病，在門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍。本辦法所稱門診特殊病種（以下簡稱特殊病種）是指：

Ⅰ類：慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）；器官移植術(shù)后抗排異治療；惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療。

Ⅱ類：糖尿病；肺源性心臟?。痪癫?；肝硬化；白血病。

Ⅲ類：偏癱；再生障礙性貧血；原發(fā)性高血壓；類風(fēng)濕癥（肢體功能障礙、關(guān)節(jié)變畸）。

第五條特殊病種的支付標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ類：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為75%，退休人員為80%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為5000元。

Ⅱ類：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為75%，退休人員為80%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為4000元。

Ⅲ類：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為400元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為75%，退休人員為80%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為3000元。

第六條門診特殊疾病的界定，必須嚴(yán)格按照《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診治療病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》（武勞社發(fā)〔2008〕184號）診斷確定。經(jīng)確認(rèn)患有特殊疾病的參保人員，在確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍。雖患有符合本辦法規(guī)定范圍的特殊疾病，但進(jìn)行該病癥以外的治療、檢查和用藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，仍按我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生臨床診斷，明確屬于本辦法所列疾?。?種或1種以上），且病史在二年以上、至少有一次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療記錄、并繼續(xù)需門診治療的需出具以下資料：（1）《*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診治療申請表》、（2）住院病歷（近兩年的）、（3）疾病證明書、（4）檢查、化驗(yàn)資料（二級甲等以上或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)）、（5）醫(yī)療保險(xiǎn)證（僅申報(bào)、領(lǐng)證時(shí)出示）、（6）一寸免冠照片一張（領(lǐng)證時(shí)用）等，報(bào)縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡稱社保局）審查確認(rèn)。必要時(shí)由縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家按照《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診治療病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行復(fù)查。符合規(guī)定條件的，由縣社保局發(fā)給《特殊疾病門診就醫(yī)證》和特殊疾病門診專用病歷，實(shí)行雙處方。

第八條根據(jù)本人意見，確定一家二級以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊疾病門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鑒定結(jié)果原則上有效期為一年，期滿后，需要繼續(xù)門診治療的，應(yīng)重新辦理門診就醫(yī)手續(xù)?？h社保局應(yīng)對享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的人員每半年定期進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)復(fù)查痊愈且臨床指征消失的，不再繼續(xù)享受門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第九條接診醫(yī)生對患有特殊疾病的參保人員診治時(shí)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)進(jìn)行必要的檢查治療，一次處方給藥量最長不得超過30天。

第十條同一患者患有兩種以上特殊慢性疾病，只按最高一類疾病標(biāo)準(zhǔn)支付?；继厥饴约膊∫粋€(gè)年度內(nèi)每住院1次，報(bào)銷比例、最高支付限額分別下降5%，住院2次以上者不享受特殊門診醫(yī)療補(bǔ)助。

第十一條符合享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，門診醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或年度期滿后，持《特殊疾病門診就醫(yī)證》和醫(yī)療處方、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的專用票據(jù)以及檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、用藥清單，到縣社保局審核報(bào)銷。

第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對門診治療特殊疾病參保人員病歷、處方單獨(dú)管理，并據(jù)實(shí)提供檢查治療的費(fèi)用明細(xì)清單。

第十三條縣勞動(dòng)保障行政部門以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用的管理。對在申請辦證和治療過程中有弄虛作假、違反規(guī)定行為的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

第十四條特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的病種范圍、報(bào)銷定額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度改革；問題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類號：F840.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革存在的不足

1.改革過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的發(fā)展思路，目標(biāo)設(shè)定也不夠清晰，對于改革過程中出現(xiàn)的問題大多是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。先行改革的“兩江試點(diǎn)（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，在實(shí)際運(yùn)行過程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認(rèn)識不足。簡單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門忽視了自己的責(zé)任，想通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然會(huì)增加社會(huì)和患者負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的缺失。

3.醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)比例過高。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，但是，目前看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒少則幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。

二、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不可能建立一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

3.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

4.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

5.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價(jià)系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)。

6.通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)改革是個(gè)世界性難題，承認(rèn)困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新方法。

2、繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行中，主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引入競爭機(jī)制。對醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費(fèi)行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3、實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的“暗箱”進(jìn)行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場， 就應(yīng)遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個(gè)顧客進(jìn)入商場都無法忍不標(biāo)明價(jià)格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費(fèi)，也不能游離于市場規(guī)則之外。

4、解決好藥品虛高定價(jià)問題。藥品的定價(jià)必須由國家省級有關(guān)部門確定，地（市）級以下價(jià)格主管部門，不得制定藥品價(jià)格。要嚴(yán)格按照《藥品價(jià)格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價(jià)格。對藥品價(jià)格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價(jià)，要及時(shí)了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實(shí)際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)低于規(guī)定價(jià)格較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低政府定價(jià)。對列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格，要實(shí)行定期審價(jià)，原則上每兩年重新定一次。對實(shí)行單獨(dú)定價(jià)的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價(jià)格主管部門報(bào)告價(jià)格執(zhí)行情況和企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價(jià)，企業(yè)自己定價(jià)的藥品，要印刷自己的零售價(jià)。要完善藥品價(jià)格登記公布制度，并加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

篇7

[關(guān)鍵詞]職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)分析 會(huì)計(jì)科目

雖然職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)科目很簡單，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整頻繁、運(yùn)營數(shù)據(jù)信息龐大、數(shù)據(jù)來源渠道眾多、指標(biāo)體系不完善、指標(biāo)口徑不規(guī)范、報(bào)表格式多變、會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)核算基礎(chǔ)不一致，使得職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分析工作變得相當(dāng)復(fù)雜。

一、現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)分析的特點(diǎn)

1.政策調(diào)整頻繁，需要財(cái)務(wù)分析人員提供決策支持信息和實(shí)施效果評價(jià)信息，而目前我國的職工醫(yī)療保險(xiǎn)尚未引入精算概念，也缺乏這方面人才，醫(yī)保政策的制定及評價(jià)大多數(shù)情況下靠估算，非常需要財(cái)務(wù)分析人員提供有關(guān)信息。

2.醫(yī)保運(yùn)營數(shù)據(jù)信息龐大，財(cái)務(wù)分析所需要信息的組織工作很復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)涉及多部門、多學(xué)科、多層次、多目標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng)，其系統(tǒng)的運(yùn)行需要輸入及輸出大量信息，信息的流通及交換量非常巨大，而如何組織和利用好這些信息，并從中提煉出有價(jià)值的資料為業(yè)務(wù)控制、領(lǐng)導(dǎo)決策、科學(xué)研究服務(wù)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作。

3.數(shù)據(jù)來源渠道多，相互補(bǔ)充又相互干擾，職工醫(yī)療保險(xiǎn)是參與主體最多的社會(huì)保障險(xiǎn)種，職工個(gè)人、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、政府等主體之間都發(fā)生著信息的交換。財(cái)務(wù)分析所要處理的數(shù)據(jù)來源渠道眾多，各主體有時(shí)會(huì)從自身利益出發(fā)對數(shù)據(jù)進(jìn)行粉飾，財(cái)務(wù)分析人員要能科學(xué)分析、去偽存真、去粗取精，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。

4.報(bào)表格式多變，指標(biāo)口徑缺乏嚴(yán)格定義。由于各類報(bào)表指標(biāo)口徑尚缺乏嚴(yán)格定義，制表人員在填列數(shù)據(jù)時(shí)易違反一致性原則，不僅會(huì)誤導(dǎo)報(bào)表閱讀者，也給地區(qū)間數(shù)據(jù)的比較和歷史資料比較帶來難度。

二、對做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)分析工作的建議

1.財(cái)務(wù)分析要嚴(yán)格遵守真實(shí)性、完整性和一致性原則

醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)存在形式較為單一，每年的預(yù)決算都建立在“歷年滾存結(jié)余”數(shù)基礎(chǔ)上，虛假信息也容易識破，故財(cái)務(wù)分析人員應(yīng)嚴(yán)格遵守真實(shí)性、完整性和一致性的信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.財(cái)務(wù)分析與統(tǒng)計(jì)分析、保險(xiǎn)精算可溶為一體

現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)將財(cái)務(wù)分析與統(tǒng)計(jì)分析、保險(xiǎn)精算溶為一體，因?yàn)橛?jì)算機(jī)技術(shù)的普遍使用使財(cái)務(wù)分析可以使用統(tǒng)計(jì)及精算手段來豐富財(cái)務(wù)分析內(nèi)容，提高財(cái)務(wù)分析的質(zhì)量，可以避免數(shù)出多門，財(cái)務(wù)分析不僅是事后分析，財(cái)務(wù)分析的職能和作用重點(diǎn)要逐步轉(zhuǎn)移到事中控制和事前預(yù)測上來。

3.必須配備合適的財(cái)務(wù)分析人員

醫(yī)療保險(xiǎn)是一門綜合學(xué)科，要做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析工作，必須配備具有會(huì)計(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等綜合知識的分析人員，當(dāng)無法物色到同時(shí)具備這些知識的復(fù)合型人才時(shí)，應(yīng)指定具有相關(guān)知識背景的人組成一個(gè)分析小組集體擔(dān)負(fù)財(cái)務(wù)分析職能。

4.設(shè)計(jì)一套科學(xué)的分析指標(biāo)體系，并予以嚴(yán)格定義

(1)便于全面評價(jià)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。目前，我們職工醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏一套系統(tǒng)完整的分析評價(jià)指標(biāo)體系，財(cái)政部和勞動(dòng)與社會(huì)保障部布置的報(bào)表上的指標(biāo)過于粗略，且偏重于基金本身的收支結(jié)余分析，缺少醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、參保人員保障狀況、醫(yī)療供方服務(wù)狀況等相關(guān)信息，不能全面評價(jià)醫(yī)?；疬\(yùn)營狀況。評價(jià)醫(yī)?；疬\(yùn)營狀況不能單看結(jié)余率的高低，因?yàn)獒t(yī)?；鸬慕Y(jié)余率高，有可能掩蓋著參保人員保障水平過低或籌資水平過高等問題，基金赤字可能是籌資不足或存在費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁冒用等情況。

(2)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)體系，對于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的需求分析和邏輯模型建立相當(dāng)重要。

(3)便于財(cái)務(wù)分析人員積累歷史資料。年度切換時(shí)，以前年度數(shù)據(jù)要被逐步打包外存，如不及時(shí)匯總整理出信息資料，將來使用時(shí)會(huì)很麻煩。因此，一套科學(xué)的分析指標(biāo)體系對職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息處理的及時(shí)、準(zhǔn)確、適用、經(jīng)濟(jì)是至關(guān)重要的。

5.注意對醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)以外的資料分析

醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的信息只是整個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營信息的一部分，如僅以此信息系統(tǒng)產(chǎn)生的信息作為財(cái)務(wù)分析依據(jù)是不夠的。

篇8

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識，簡單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。3.自費(fèi)比例太大。中國人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費(fèi)用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過稅收政策、市場準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競爭機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強(qiáng)化政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價(jià)系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.

[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅(jiān)持公益走中國道路[N].第一財(cái)經(jīng)日報(bào)，2008.

[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報(bào)，2005-7-28.

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理系統(tǒng)；架構(gòu)；系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1 引言

社會(huì)保險(xiǎn)是一種通過國家立法強(qiáng)制執(zhí)行的政策性、強(qiáng)制性保險(xiǎn)。對勞動(dòng)者和一定范圍的社會(huì)成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業(yè)和生活困難時(shí)給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會(huì)保險(xiǎn)原則上由政府主導(dǎo)，由財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人共同提供保費(fèi)。中國職工醫(yī)療保險(xiǎn)是中國社保體系的一項(xiàng)重要組成部分，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定方面起著深遠(yuǎn)而不可替代的作用。隨著企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞動(dòng)保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，改善醫(yī)療保險(xiǎn)對國民健康以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展有著重要作用。為適應(yīng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，提高醫(yī)保系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理水平，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，需要建立一套完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅能滿足管理的社會(huì)化需求，提高醫(yī)保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫(yī)保管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)成

我國的社會(huì)保險(xiǎn)起步較晚，但是發(fā)展迅速，全國大部分地區(qū)開展了五個(gè)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)工作，擴(kuò)展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等新險(xiǎn)種，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，作出了巨大的貢獻(xiàn)。

建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)開發(fā)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和公眾服務(wù)平臺(tái)，該體系構(gòu)架Server端采用JZEE技術(shù)，基于MVC設(shè)計(jì)模式；Client端采用傳統(tǒng)編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協(xié)議的XML數(shù)據(jù)傳輸方法。系統(tǒng)采用先進(jìn)的ORACLE數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)，前端數(shù)據(jù)展現(xiàn)以JZEE技術(shù)進(jìn)行框架設(shè)計(jì)和多級權(quán)限設(shè)計(jì)，同時(shí)嵌入DOTNET技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)展現(xiàn)和報(bào)表的開發(fā)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

建立數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理社會(huì)保險(xiǎn)的各類信息，做到信息準(zhǔn)確和唯一，建立資源數(shù)據(jù)庫，為系統(tǒng)提供輔助決策信息，保證社會(huì)保險(xiǎn)正常發(fā)展，保證社會(huì)保險(xiǎn)基金安全使用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)體系構(gòu)架

醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計(jì)，使其功能便于擴(kuò)展，便于醫(yī)保險(xiǎn)種的擴(kuò)充以適應(yīng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)的需要。在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)按照醫(yī)保工程的要求，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)中心和資源數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一的基礎(chǔ)服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一的公眾服務(wù)平臺(tái)、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)及統(tǒng)一的滿足社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理業(yè)務(wù)管理平臺(tái)。

整個(gè)系統(tǒng)體系邏輯上由四個(gè)部分組成：⑴主機(jī)網(wǎng)絡(luò)層：主機(jī)系統(tǒng)要求采用高穩(wěn)定性的服務(wù)器作為系統(tǒng)核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數(shù)據(jù)的快速、安全、穩(wěn)定存取。⑵數(shù)據(jù)系統(tǒng)層：數(shù)據(jù)系統(tǒng)是應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、管理和交換的數(shù)據(jù)平臺(tái)。數(shù)據(jù)系統(tǒng)采用ORACLE數(shù)據(jù)庫，建立以資源數(shù)據(jù)庫為核心的社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中心，形成統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫，為勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)檢索、存取、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)挖掘提供強(qiáng)大、可靠、快速的工具。⑶基礎(chǔ)服務(wù)及應(yīng)用支持層：控制系統(tǒng)由一系列中間組件構(gòu)成，通過這些中間組件和引擎，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)協(xié)同工作，數(shù)據(jù)共享和聯(lián)動(dòng)。⑷應(yīng)用系統(tǒng)：醫(yī)保應(yīng)用系統(tǒng)由社會(huì)保險(xiǎn)各個(gè)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)系統(tǒng)、基金監(jiān)管、輔助決策支持以及公眾服務(wù)平臺(tái)組成，公眾服務(wù)平臺(tái)包括網(wǎng)站、基層企業(yè)管理和社區(qū)平臺(tái)等組成。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和基礎(chǔ)服務(wù)支撐系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息的共享和聯(lián)動(dòng)，并支持醫(yī)保卡的應(yīng)用。

4 醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)要素由醫(yī)療保險(xiǎn)中心、參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和銀行組成。醫(yī)療保險(xiǎn)中心是整個(gè)系統(tǒng)的中心，是系統(tǒng)的組織者和管理者，參保單位和參保個(gè)人是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的服務(wù)接受者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店提供服務(wù)，銀行提供實(shí)際費(fèi)用交換的服務(wù)。

參保單位和參保個(gè)人將基本信息提交給醫(yī)療保險(xiǎn)中心，醫(yī)療保險(xiǎn)中心對信息進(jìn)行處理和保存，建立保險(xiǎn)帳號，醫(yī)療保險(xiǎn)中心將處理后產(chǎn)生的結(jié)果信息、保費(fèi)催繳信息、參保單位和參保個(gè)人查詢的信息結(jié)果返回給參保單位和參保個(gè)人。醫(yī)療保險(xiǎn)中心將保費(fèi)證集計(jì)劃等信息傳遞給參保單位和參保個(gè)人。

醫(yī)保管理業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成功能分別如下：⑴醫(yī)保賬戶業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)：功能有單位情況、個(gè)人情況、人動(dòng)、變動(dòng)情況、系統(tǒng)管理。此系統(tǒng)主要對參保人員的各種人動(dòng)情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產(chǎn)、在職轉(zhuǎn)離退休、調(diào)轉(zhuǎn)、調(diào)離、死亡注銷、凍結(jié)、帳戶支出轉(zhuǎn)移、帳戶數(shù)據(jù)查詢、帳戶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等進(jìn)行處理，主要完成參保人員基本數(shù)據(jù)管理。⑵定點(diǎn)醫(yī)院門診、藥店管理子系統(tǒng)。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報(bào)損，資產(chǎn)清查，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)查詢，統(tǒng)計(jì)報(bào)表打印，藥品字典，診療項(xiàng)目字典，服務(wù)設(shè)施，劃價(jià)管理，門診收費(fèi)管理，藥店收費(fèi)統(tǒng)計(jì)管理，參保人員就診結(jié)算管理、結(jié)算查詢、結(jié)算統(tǒng)計(jì)分析等模塊。⑶職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理子系統(tǒng)：包括本年度、歷史年度參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算、結(jié)算憑證打印、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、費(fèi)用查詢、報(bào)表打印、統(tǒng)計(jì)分析等模塊。⑷定點(diǎn)醫(yī)院接口和網(wǎng)上在線結(jié)算管理子系統(tǒng)：包括醫(yī)保服務(wù)器端數(shù)據(jù)接受處理子系統(tǒng)、醫(yī)院前置機(jī)端醫(yī)保結(jié)算管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保職工住院的網(wǎng)上結(jié)算、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)查詢等功能。⑸統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表子系統(tǒng)：模塊包括參保情況、費(fèi)用分析、基本收支、征繳分析、醫(yī)院分析。打印輸出各類統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，輔助決策和查詢，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并支持以報(bào)表、屏幕查詢格式展示出來，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的決策提供輔助。

[參考文獻(xiàn)]

篇10

一、存在問題

(一)參保率較低

國務(wù)院于1998年在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定:城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計(jì),仍有以下一些人群沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn):

1、部分企業(yè)及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。由于現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和個(gè)人共同籌集,從短期效益來看,參加醫(yī)療保險(xiǎn)就意味著企業(yè)或個(gè)人收人的減少。因此,一些企業(yè)尤其是私營企業(yè)以經(jīng)濟(jì)效益不好為理由,不為其職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。另外一些個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織,如個(gè)體工商業(yè)、手工業(yè)、運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)、修理業(yè)及飲食服務(wù)業(yè)者等,注重短期經(jīng)濟(jì)效益,由于其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須全部由個(gè)人繳納,因此大多數(shù)個(gè)體戶不愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、下崗職工及無業(yè)游民。為切實(shí)保障下崗職工的權(quán)益,明確規(guī)定國有企業(yè)下崗職工可以在當(dāng)?shù)卦倬蜆I(yè)服務(wù)中心領(lǐng)取基本生活費(fèi),其養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也均由再就業(yè)服務(wù)中心代為繳納。這樣,在基本生活得到保障的前提下,只要原單位參加了醫(yī)療保險(xiǎn),下崗職工就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。然而事實(shí)上是,下崗職工所在的單位,多數(shù)都未參加醫(yī)療保險(xiǎn),沒有給下崗職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)體系尚不完善

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定:在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度,實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立職工互助保障制度,參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助,滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。但是,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。

由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的,統(tǒng)籌地區(qū)間實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和給付待遇,這種方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè),原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平,在客觀上又有著實(shí)現(xiàn)原有醫(yī)療保障的支付能力。因此,為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要,應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而針對國家公務(wù)員這一特定人群,則應(yīng)實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法。

(三)監(jiān)督力度不夠,存在騙?，F(xiàn)象

1、部分定點(diǎn)醫(yī)院為了追求利益,有意增加醫(yī)療服務(wù),出現(xiàn)亂開藥、濫檢查或重復(fù)檢查的現(xiàn)象。

2、存在“冒名住院”和“掛床住院”等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金行為?！懊懊≡骸笔侵笡]有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人為了使其住院費(fèi)用能夠報(bào)銷,在入院的時(shí)候使用參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡及其姓名進(jìn)行登記,假冒參保人的身份報(bào)銷其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用?！皰齑沧≡骸笔侵覆∏檩^輕而未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員在醫(yī)院開設(shè)床位住院,醫(yī)院為其出具病歷,但“病人”實(shí)際沒有住院。

3、有些定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)“串換藥現(xiàn)象”,即用醫(yī)療保險(xiǎn)卡購買小兒用藥和保健藥,但電腦清單卻換成成人治療類用藥。

二、存在問題的原因分析

(一)參保率較低的原因

1、監(jiān)管部門執(zhí)行力度不大。主要表現(xiàn)在以下方面:

(1)管制嚴(yán)厲不夠。國務(wù)院規(guī)定:醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持“廣覆蓋”,城鎮(zhèn)所有用人單位和全體勞動(dòng)者都要參加醫(yī)療保險(xiǎn),但實(shí)際上有不少單位和個(gè)人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這與政府沒有把好單位的參保審核關(guān)、沒有強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集的存款工作有很大的關(guān)系,使得有些注重短期效益的單位和個(gè)人成為漏網(wǎng)之魚。

(2)宣傳力度不夠。政府沒有進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宣傳,醫(yī)療保險(xiǎn)的思想政治工作還不到位,這樣一些單位和個(gè)人不知道醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅是應(yīng)該享受的權(quán)利,也是應(yīng)盡的義務(wù),從而使得單位和個(gè)人對醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏足夠的認(rèn)識,造成單位對職工基本權(quán)利的漠視,個(gè)人對自身權(quán)利的無知。

2、參保人的原因。醫(yī)療保險(xiǎn)受益者,即應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)或個(gè)人。有些企業(yè)和個(gè)人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn),主要有以下原因:

(1)經(jīng)濟(jì)困難。部分企業(yè)經(jīng)營困難,連職工的基本生活費(fèi)都發(fā)不出,更不用說繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),因此未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇,而這部分企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求也得不到保障。此外,下崗職工及無業(yè)游民基本上沒有固定收入甚至沒有收入,他們大多數(shù)無力或不愿繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(2)覺悟不高。參加醫(yī)療保險(xiǎn)就必須繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),因此部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)不愿意為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn),即使要參加醫(yī)療保險(xiǎn),也僅僅為高醫(yī)療需求的職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù),從而造成相當(dāng)一部分人沒有享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(3)認(rèn)識不足。由于政府對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳不到位,很多人對醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)識不足,不知道醫(yī)療保險(xiǎn)是權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一體,即使想?yún)⒓俞t(yī)療保險(xiǎn),也不知道怎樣進(jìn)行操作。調(diào)查表明,很多個(gè)體戶、下崗職工及無業(yè)游民竟然不知道醫(yī)療保險(xiǎn)是怎么一回事。

(二)出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金現(xiàn)象的主要原因

為何會(huì)出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金現(xiàn)象,主要原因在于定點(diǎn)醫(yī)院,大多數(shù)醫(yī)院長期以來都處在醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的惡性循環(huán)中。由于財(cái)政對醫(yī)療的投人不足,醫(yī)院必然注重自身醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來補(bǔ)償日益增長的醫(yī)療支出。而醫(yī)療保險(xiǎn)政策的主題就是醫(yī)療費(fèi)用,因而在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和支付方式下,醫(yī)院必須采取相應(yīng)的醫(yī)療行為,來盡可能地彌補(bǔ)自身補(bǔ)償不足。由于醫(yī)療消費(fèi)的不確定性和醫(yī)療信息的不對稱性使醫(yī)院和醫(yī)生成為醫(yī)療消費(fèi)的主導(dǎo)方,患者在相當(dāng)程度上聽命于醫(yī)生的決定。醫(yī)院和醫(yī)生又具有獨(dú)立于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外的自身利益,因而往往利用患者對其決策的依從性通過不規(guī)范的醫(yī)療行為謀求經(jīng)濟(jì)收益。

三、對策

第一,強(qiáng)化宣傳力度。加強(qiáng)宣傳,提高認(rèn)識。針對部分企業(yè)經(jīng)營者對醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)穩(wěn)定、保障職工合法權(quán)益中的重要性認(rèn)識不足,一些干部職工對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革還心存顧慮的實(shí)際情況,建議有關(guān)部門特別是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要繼續(xù)加大思想宣傳的力度,通過新聞媒體、印發(fā)宣傳資料和舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等多種形式介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的知識,使每個(gè)職工充分認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性;通過按月公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和個(gè)人醫(yī)療賬戶撥付情況,讓參保職工直接參與監(jiān)督。同時(shí),還要充分發(fā)揮參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的作用,使他們真正擔(dān)負(fù)起參加醫(yī)療保險(xiǎn)、服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)、宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任,從而不斷增強(qiáng)企業(yè)經(jīng)營者和每個(gè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)意識和參與意識。

第二,加大醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作力度是當(dāng)務(wù)之急。對那些一拖再拖或拒不參保的企業(yè),依法采取強(qiáng)制措施,將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)。并在一些效益好的行業(yè)和單位進(jìn)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),然后逐步推行。對那些經(jīng)營困難想?yún)⒈６鵁o力繳費(fèi)的企業(yè),可采取差額繳費(fèi)的辦法,制訂相應(yīng)的管理措施,妥善解決國企改革過程中下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同時(shí),要注重研究如何把鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主和愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者都納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)調(diào)劑功能得到充分發(fā)揮。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上,要切實(shí)規(guī)范“稅務(wù)征收、醫(yī)保管理、財(cái)政監(jiān)督”的運(yùn)作機(jī)制,制定科學(xué)的管理辦法,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)加強(qiáng)與稅務(wù)部門的銜接和配合,確保所有參保單位和個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)足額征收到位。

第三,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的內(nèi)部管理,提高政策素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì),端正工作態(tài)度,提高辦事效率。通過筆試和微機(jī)操作等項(xiàng)考核措施,對工作人員進(jìn)行了政策和業(yè)務(wù)的強(qiáng)化培訓(xùn)。同時(shí),嚴(yán)格內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度,制定了整套的崗位責(zé)任制,完善了管理制度,為確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

第四,堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生體制和藥品流通體制“三改”并舉,切實(shí)減輕參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。一要規(guī)范藥品流通管理,推行招標(biāo)采購等形式的管理辦法。勞動(dòng)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門應(yīng)抓住要害,加強(qiáng)監(jiān)督力度,對基本醫(yī)療藥品目錄的藥品要像其他商品一樣實(shí)行集中招標(biāo)采購,降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成本。同時(shí),可適當(dāng)放寬乙類藥品的報(bào)銷比例。二要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理,不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,打擊非法經(jīng)營,對藥品經(jīng)營過程中索取回扣的要進(jìn)行嚴(yán)厲制裁。另外,對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的收取過程要加強(qiáng)監(jiān)督,采取向參?；颊咛峁┽t(yī)療費(fèi)用及藥品價(jià)格清單等辦法增加醫(yī)療收費(fèi)的透明度。三要提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德,使他們能以患者的康復(fù)和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的雙重目標(biāo)為己任。在診斷治療過程中,能夠利用普通方式診斷的就不用高檔儀器進(jìn)行診斷,杜絕與病情無關(guān)的檢查。同時(shí),要采取有力措施,控制臨床醫(yī)生開大處方、開自費(fèi)藥和分散收費(fèi)等不規(guī)范的醫(yī)療行為發(fā)生,從源頭抓起,努力把參保職工個(gè)人自付比例控制在合理范圍內(nèi)。

第五,加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理水平。建設(shè)覆蓋全市醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)支持系統(tǒng),推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè),對于改善服務(wù)手段、增加工作透明度、提高政府決策水平、加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)化進(jìn)程具有十分重要的意義和作用。

參考文獻(xiàn):

1、胡惠安.醫(yī)療保險(xiǎn)體系中各利益主體的關(guān)系及其違規(guī)行為分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003(8).

2、國務(wù)院發(fā)展研究中心.中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2005(14).