導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種,患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用,這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報銷問題,會因為信息的不完全而導(dǎo)致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機構(gòu)不健全醫(yī)保管理機構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點,造成了醫(yī)保管理機構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫(yī)療費用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準,沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費,亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構(gòu)時,這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時,就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構(gòu)進行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送,保證老百姓切實得到福利。

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適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實際開放床位1527張，設(shè)有70余個臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級重點學(xué)科，承擔(dān)著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔(dān)率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)管辦、物價科、藥劑科、財務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責(zé)。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓(xùn)計劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓(xùn)及專題輔導(dǎo)；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時查閱與學(xué)習(xí)；舉辦新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標準，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務(wù)過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機構(gòu)信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴把六個關(guān)口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質(zhì)量管理。通過六個關(guān)口的管理，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，隨時提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預(yù)警機制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學(xué)合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確保基金安全和醫(yī)療機構(gòu)的利益兼顧起來。二是要經(jīng)過平等協(xié)商談判確定支付標準和支付方式。過去醫(yī)療機構(gòu)收費標準“一口價”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協(xié)商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學(xué)合理性，而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)和營造醫(yī)保文化，具有主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保；管理；工作效率

中圖分類號：R82 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）012-00-01

我國大力推行的醫(yī)保政策為城鄉(xiāng)居民更好的享受醫(yī)療資源，減緩人民看病難、看病貴的問題，起到了重要作用。在這些成果取得的背后，高效的醫(yī)院醫(yī)保管理工作功不可沒。而在醫(yī)保政策實行的過程當(dāng)中，隨著社會現(xiàn)實的不斷變化，其所體現(xiàn)出的對時代的適應(yīng)性也不盡相同。這就要求在新視野下，不斷與時俱進，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作進行有針對性的革新，以此來提升醫(yī)保管理的成效，最終促使醫(yī)保政策更好的促進民生發(fā)展。

一、新視野下對醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出的要求

1.對醫(yī)保體系的總體要求

新視野下要求將全民作為醫(yī)保衛(wèi)生制度的服務(wù)對象，將保證全體社會民眾的健康作為服務(wù)目標，將發(fā)展基本、強化基層、建立機制作為醫(yī)保體系發(fā)展的原則，將強化農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)、兼顧中西醫(yī)作為基本方針，站在統(tǒng)籌安排、循序漸進的視野下，進一步對包括服務(wù)、藥品、衛(wèi)生以及監(jiān)管等在內(nèi)的環(huán)節(jié)進行深化改革，使得醫(yī)保在全民健康中的基礎(chǔ)性作用得到穩(wěn)固。

2.對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新要求

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革以及體院醫(yī)保管理工作不斷發(fā)展的新視野下，時代對醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出的新要求為，從公平性、系統(tǒng)性、流動性、便捷性、安全性、規(guī)范性、導(dǎo)向性以及流動性等層面出發(fā)，高瞻遠矚，對醫(yī)保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用進行兼顧，而且注重各個要素之間的有效銜接。同時使用先進的信息技術(shù)對參保、異地報銷以及醫(yī)療監(jiān)管等功能不斷進行優(yōu)化和強化。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有待加強之處

1.醫(yī)院醫(yī)保管理人員的管理素質(zhì)有待加強

一是在醫(yī)保管理的專業(yè)水平方面。由于醫(yī)院是醫(yī)保政策的主要執(zhí)行單位，因此其承擔(dān)著大量的醫(yī)保工作，例如支付、結(jié)算、審核、監(jiān)管以及宣傳等等。要想對如此大量的工作進行合理安排和有效協(xié)調(diào)，就必須具備非常高超的管理能力。但目前的現(xiàn)實是醫(yī)院醫(yī)保管理人員的管理水平與現(xiàn)實要求并不十分契合。二是在醫(yī)保管理的道德水平方面。由于醫(yī)保所牽涉到的利益范圍較廣，因此部分醫(yī)院的醫(yī)保管理人員罔顧道德，為了一己私利鉆醫(yī)保政策的漏洞，借此。

2.對醫(yī)保中費用過高現(xiàn)象的監(jiān)管存在缺陷

一方面，部分醫(yī)院為了自身利益，強行制定指標，并將指標具體到每個科室甚至個人，迫使醫(yī)生夸大患者病情，小病大治，輕病重治，使醫(yī)保費用不斷增長，更有甚者出現(xiàn)無病住院的情況。另一方面，部分醫(yī)院出現(xiàn)病歷與收費項目不對等的現(xiàn)象，例如病歷中沒有的項目卻收取了患者費用、病歷中存在的項目與實際收費情況不對等，等等。

3.信息化醫(yī)保管理水平有待加強

一方面，醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫不完整。很多醫(yī)院雖然建立了醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在資料老舊以及不完整的現(xiàn)象。另一方面，醫(yī)保管理工作信息化的技術(shù)人才缺乏。很多醫(yī)院缺乏專門的信息化醫(yī)保管理人才，無法很好地將信息技術(shù)與醫(yī)保管理工作結(jié)合起來。

三、新視野下醫(yī)院醫(yī)保管理工作效率提升的重要途徑

1.提高醫(yī)保管理人員的管理素質(zhì)

一方面，加強對醫(yī)保管理人員專業(yè)管理水平的提升。定時對醫(yī)保管理人員的基礎(chǔ)醫(yī)療知識以及管理知識等進行培訓(xùn)和考核，并為其創(chuàng)造一定的環(huán)境使其自行學(xué)習(xí)，從多維度提高管理水平；另一方面，加強對醫(yī)保管理人員道德水平的提升。對其進行社會責(zé)任感、使命感、職業(yè)道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具備與醫(yī)保管理相契合的道德水平。

2.提高醫(yī)療監(jiān)管的力度

一方面，醫(yī)院根據(jù)自身情況建立具有針對性的醫(yī)保管理制度。例如醫(yī)院可成立監(jiān)管小組，并使用公平的方式選舉出合適的負責(zé)人，對醫(yī)保違規(guī)操作行為進行處理；另一方面，將自查納入醫(yī)院考核的范圍當(dāng)中。醫(yī)院定期組織內(nèi)部人員進行自查，例如各部門之間進行互查，而且將互查結(jié)果作為績效考核的標準之一。最重要的是對暴露出的問題絕不姑息，嚴肅處理。

3.加大信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用力度

一方面，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫進行更新及完善。醫(yī)院在建立醫(yī)保資料數(shù)據(jù)庫之后，定期對其中的老舊信息進行核實完善，并對新增加的信息資料進行補充，使得數(shù)據(jù)庫能夠不斷增加新鮮血液；另一方面，引進計算機人才。醫(yī)院要引進計算機人才，并對其進行本院詳細情況以及醫(yī)保具體特征方面的培訓(xùn)，使其能夠更好的利用計算機技術(shù)為本院的醫(yī)保管理工作服務(wù)。

四、結(jié)語

在民生問題日益突出和醫(yī)保形勢不斷變化的今天，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著新的發(fā)展局面。因此醫(yī)院醫(yī)保管理人員要結(jié)合當(dāng)下的時代熱點和潮流，以新形勢為依托，以全新的視野對待醫(yī)保管理工作，不斷對影響醫(yī)保管理效率的各個要素進行優(yōu)化，從而與時俱進，提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作的效率。

參考文獻：

[1]胡華，胡熙耀，鄧燕，彭波，謝苗.三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究[J].中國醫(yī)院，2014（1）：64-65.

[2]張詩沅.選擇式目標管理在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

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［關(guān)鍵詞］ 新醫(yī)改；醫(yī)院；財務(wù)管理；目標

2009年，我國實施《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》（簡稱“新醫(yī)改”），方案中提出醫(yī)院總體改革思路是改革管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，一方面健全完善公共醫(yī)療服務(wù)體系，另一方面要切實減輕公民個人支付的醫(yī)藥費用負擔(dān)，體現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，以堅持政事分開、管辦分開為方向。醫(yī)療改革為醫(yī)院財務(wù)管理提出了新的目標。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理目標

隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，財務(wù)工作在醫(yī)院日常管理中的作用更為重要。增強財務(wù)工作人員管理理念，以期更好發(fā)揮各部門和醫(yī)院全體員工的積極性；實現(xiàn)醫(yī)院全面整體經(jīng)營戰(zhàn)略目標，做到醫(yī)院決策管理系統(tǒng)化，確保醫(yī)院的核心競爭能力的提升等，是醫(yī)院財務(wù)工作在新醫(yī)改背景下在成本方面、經(jīng)營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理的實現(xiàn)途徑

1.實施全面預(yù)算管理，做好預(yù)算編制。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院財務(wù)管理面臨著巨大考驗。結(jié)合醫(yī)院實際，醫(yī)院財務(wù)管理部門應(yīng)及時進行全面的預(yù)算，實行長期與短期財務(wù)管理計劃，使醫(yī)院財務(wù)管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學(xué)預(yù)算、核算，強化醫(yī)院財務(wù)管理，提高預(yù)算水平。預(yù)算編制是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展目標的業(yè)務(wù)收支計劃，實行全面預(yù)算管理必須遵循相關(guān)政策，細化預(yù)算編制，提高預(yù)算管理的整體水平。

2.分級成本核算。運用管理手段進行醫(yī)院全面成本核算，以便了解醫(yī)院的資源和潛力，及時改變醫(yī)院管理輔助項目的資金支出，節(jié)能降耗。實行目標成本管理，根據(jù)實際情況，制定臨床、醫(yī)療科室等責(zé)任單位的消費定額和目標成本，作為醫(yī)院控制成本的標準。另外，增加年末醫(yī)療成本的考核制度，各科室部門等責(zé)任單位計算各自目標成本與實際醫(yī)療成本，比較并進行考核，責(zé)任落實作為評價各單位業(yè)績評價標準項目。

3.加強醫(yī)保資金管理。隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保資金已漸漸成為醫(yī)院的主要收入來源。財務(wù)部門應(yīng)該協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保管理，細化醫(yī)保管理制度，財務(wù)人員需根據(jù)相關(guān)政策有針對性地對不同級別的醫(yī)保患者進行細心管理；加強醫(yī)保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫(yī)保資金的回款速度。為防止與醫(yī)保管理部門溝通醫(yī)?；乜钪邪l(fā)生問題，醫(yī)保部門資金滯留，醫(yī)院應(yīng)在各科室設(shè)立醫(yī)保報賬人員，定期整理醫(yī)?；乜钍马棧瑥亩鴾p少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。

4.建立健全財務(wù)內(nèi)部控制制度。為保證醫(yī)院資產(chǎn)安全完整，防止醫(yī)院資產(chǎn)流失，降低經(jīng)營風(fēng)險，提高財務(wù)管理水平，亟需建立健全財務(wù)內(nèi)部控制制度。不斷增強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)部控制意識，通過健全支出審批制度與票據(jù)管理制度、加強預(yù)算控制、完善資產(chǎn)管理制度、完善成本核算體系等措施，對內(nèi)部控制關(guān)鍵節(jié)點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調(diào)度資金，提高運營成本的使用效率，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理目標。

5.加強醫(yī)院資產(chǎn)管理。醫(yī)院資產(chǎn)分為固定資產(chǎn)和非固定資產(chǎn)。固定資產(chǎn)是醫(yī)院的重要資產(chǎn)，購買決策和日常管理是固定資產(chǎn)管理的主要內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)一切從實際出發(fā)，首先評估醫(yī)院情況，安排科室或聘請專業(yè)人員管理固定資產(chǎn)，并定期向醫(yī)院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務(wù)的準確應(yīng)用。醫(yī)院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結(jié)合實際采購醫(yī)療設(shè)備，這是降低醫(yī)院成本消耗的重要手段；確保票據(jù)和資金的簽發(fā)由專人負責(zé)；加強對各項資金支出的定期核查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時清查，防止資金意外流失。

6.加強醫(yī)院財務(wù)分析與評價。了解醫(yī)院資產(chǎn)、收入和支出狀況，真實地反映醫(yī)院內(nèi)的運營情況和發(fā)展指數(shù)等綜合能力，必須通過財務(wù)分析來找出與同類先進醫(yī)院的差距，挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?，改善現(xiàn)有財務(wù)狀況，為社會和廣大人民群眾服務(wù)。

7.強化網(wǎng)絡(luò)作用，提升財務(wù)管理水平。隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的普及，醫(yī)院會計分析系統(tǒng)日漸成熟。近年來，醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理計算機系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了管理會計的核算效率，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮了很大的作用。應(yīng)繼續(xù)提高醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應(yīng)急中心，防止硬件設(shè)施不完善，給醫(yī)院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務(wù)人員學(xué)習(xí)，盡快掌握軟件使利用；加強網(wǎng)絡(luò)安全措施，防止惡意攻擊系統(tǒng)行為，保證醫(yī)院財務(wù)信息準確、安全，確保醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)的正常使用。

8.強化財會人員能力，加強財務(wù)隊伍建設(shè)。會計工作人員在醫(yī)院財務(wù)管理中主要進行信息處理財務(wù)核算，要求會計人員具備良好的專業(yè)技能和品德素質(zhì)?；卺t(yī)院實際情況，醫(yī)院配備的財務(wù)人員多為本科人才，對于醫(yī)院財務(wù)管理工作的實踐經(jīng)驗稍有欠缺，而且隨著社會的發(fā)展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應(yīng)醫(yī)院財務(wù)工作。醫(yī)院應(yīng)采取多種形式拓展財務(wù)工作的深度和廣度，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化財務(wù)人員的責(zé)任意識。此外，醫(yī)院財務(wù)管理人員應(yīng)樹立新的理財觀念，強化財務(wù)管理意識，提高工作效率。

三、結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，只有加強醫(yī)院財務(wù)管理，更新觀念，才能實現(xiàn)新醫(yī)改背景下的財務(wù)管理目標以適應(yīng)社會的飛速發(fā)展。

主要參考文獻

［1］李興靈．新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務(wù)管理目標及實現(xiàn)途徑［j］．會計之友，2010（26）.

篇5

定點醫(yī)療機構(gòu)自查報告(一)

為貫徹落實**市人社局《關(guān)于對**市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據(jù)市醫(yī)保處關(guān)于對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由分管業(yè)務(wù)院長牽頭，醫(yī)務(wù)科具體負責(zé)，在全院范圍內(nèi)開展了一次專項檢查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立了由業(yè)務(wù)院長分管負責(zé)，由醫(yī)務(wù)科和護理部兼職的醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，并定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、嚴格管理，實現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標準

近年來，在市人社局及醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發(fā)基本醫(yī)療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為。對門診處方嚴格執(zhí)行醫(yī)保

藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保處對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)市醫(yī)保處印發(fā)的《醫(yī)療保險政策法規(guī)選編》、《**市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

三、加強監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全

一是抓好制度落實，嚴格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強化落實醫(yī)療核心制度和診療護理操作規(guī)程的落實，重點抓了首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、手術(shù)安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫(yī)療安全。繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動，抓好基礎(chǔ)和分級護理，提高綜合護理服務(wù)水平。

二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。逐步建立健全了院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實行全院、全程質(zhì)量控制，實施檢查、抽查考評制度，結(jié)果公開，獎優(yōu)罰劣，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。

三是醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。

四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。

五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。

六是進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備輪椅等服務(wù)設(shè)施，為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，得到患者的好評。

四、加強住院管理，規(guī)范住院程序及收費管理

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保處的要求，我院在醫(yī)保病人住院48小時內(nèi)上報住院申報表并做到入院收證、出院發(fā)證登記。同時，按規(guī)定的時間、種類、數(shù)量報送結(jié)算報表，參保人員各項醫(yī)療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫(yī)囑相符。

經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品，目錄內(nèi)藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

我院嚴格執(zhí)行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執(zhí)行協(xié)議相關(guān)規(guī)定，讓參保人明明白白消費。

五、加強系統(tǒng)維護，保障系統(tǒng)運行安全

我院加強醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求，由熟悉計算機技術(shù)的專門管理人員負責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。 同時，保證信息數(shù)據(jù)和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。

總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識和服務(wù)水平，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，圓滿完成了對參保人員的醫(yī)療服務(wù)工作，符合基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的設(shè)置和要求，爭取這次考核達到A級的等級。

我們始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，在今后工作中，我們將進一步落實各項規(guī)章制度，完善各項服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。

定點醫(yī)療機構(gòu)自查報告(二)

在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策：

一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系 我單位歷來高度重視醫(yī)療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。 成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化 在縣醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，

注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、系統(tǒng)的維護及管理

我們重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與天風(fēng)軟件公司和醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

篇6

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關(guān)于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，t療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、分級負責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實際情況，通過改革，逐步實現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設(shè)計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實基礎(chǔ)。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎(chǔ)上，實現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標，促進衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調(diào)整[7]?；踞t(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進，可結(jié)合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來實現(xiàn)對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調(diào)整，以此實施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對綜合體系的全面建設(shè)。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過合理的繳費制度調(diào)整，完善對轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機構(gòu)上，通過順利的管理體制整改，從而實現(xiàn)對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運營的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現(xiàn)有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)不同保障水平上保險額度調(diào)劑，以此完善對發(fā)達地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機構(gòu)間的互動來實現(xiàn)對整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據(jù)。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個人籌資信息進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過統(tǒng)一資源整合，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的有機整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結(jié)報系統(tǒng)進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標準，針對城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實現(xiàn)對制度歸并體系上的表達，促進對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調(diào)整不同等級醫(yī)療機構(gòu)保障待遇可報銷比例，合理引導(dǎo)分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實現(xiàn)對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標準以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對發(fā)達地區(qū)在代表性執(zhí)行機構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來實現(xiàn)對整體探究經(jīng)驗和經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應(yīng)繳費保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來看，最大額度上調(diào)20萬，而門診報銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運行可以實現(xiàn)良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時，更加注重于對高技術(shù)、多服務(wù)的激勵，對于控制醫(yī)保經(jīng)費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內(nèi)部績效管理制度改革不會產(chǎn)生深刻影響，難以達到通過影響醫(yī)院內(nèi)部管理實現(xiàn)控制衛(wèi)生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在進行現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來進行合理的制度調(diào)整，作為對居民醫(yī)保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標準在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級診療，整體提高健康水平。

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篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療保險從業(yè)人員；人才建設(shè)

隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國醫(yī)療保障制度得到了長足發(fā)展，我國已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋。伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善，醫(yī)院管理的重點內(nèi)容之一是對參?；颊咭约搬t(yī)保相關(guān)事務(wù)的管理，醫(yī)院與醫(yī)保間的關(guān)系變得更加緊密、互動更為頻繁。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員作為醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的主體，不僅應(yīng)有能力去應(yīng)對與處理醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的繁雜事務(wù)，同時有責(zé)任推進醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，這就要求醫(yī)院須加快醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊伍的建設(shè)。本文基于醫(yī)院醫(yī)保工作的重點內(nèi)容，面對目前醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀，提出醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人才建設(shè)與培養(yǎng)措施，旨在為今后醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員及團隊體系構(gòu)建提供參考。

1研究背景與意義

我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了40年的發(fā)展與革新，從試點地區(qū)醫(yī)保制度的探索，到我國基本醫(yī)療保險全覆蓋，我國參保人員享受待遇水平不斷提高，醫(yī)療保障體系日趨完善[1]。醫(yī)院醫(yī)保管理是我國醫(yī)療保障制度建立和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，隨著我國醫(yī)療保險體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制的改革聯(lián)動，加之網(wǎng)絡(luò)信息化、科技驅(qū)動力助推，我國醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也面臨著諸多挑戰(zhàn)。從醫(yī)院臨床科室或其他管理部門借調(diào)人員建立醫(yī)療保險管理團隊，已不能滿足新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的需要[2]。重視醫(yī)院醫(yī)療保險人才建設(shè)與培養(yǎng)，則是醫(yī)院醫(yī)保管理工作高質(zhì)、高效運行的關(guān)鍵因素。

2醫(yī)院醫(yī)保管理人員的工作要點

建立一支怎樣的醫(yī)保管理團隊，就必須首先了解醫(yī)療保險管理人員的工作要點與內(nèi)容。我國醫(yī)院醫(yī)保管理工作具備多重作用，它維系著參?；颊摺⑴R床診療、社會保障機構(gòu)之間的關(guān)系，在“醫(yī)”“保”“患”各方中起到了橋梁作用[3]。醫(yī)院醫(yī)療管理工作既要滿足參?；颊叩木歪t(yī)診療需求，在保障醫(yī)療保險基金合理、高效使用的前提下，向醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經(jīng)濟負擔(dān)。醫(yī)院醫(yī)療保險管理除日常業(yè)務(wù)辦理工作外，還要做好“上傳下達”的紐帶作用。在獲取醫(yī)保政策的同時，將繁多的政策條文進行梳理，將復(fù)雜的醫(yī)保政策以易于理解的表達形式與方式向就診患者、科室醫(yī)師進行宣傳與普及，與此同時向社保機構(gòu)反饋醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，配合社保機構(gòu)監(jiān)督檢查等相關(guān)工作。隨著醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺信息化建設(shè)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)移動支付醫(yī)療費用，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，給參保患者增加了就醫(yī)體驗感外，醫(yī)院醫(yī)保管理工作也邁向了另一新紀元。

3醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍的現(xiàn)狀

2015年，中國醫(yī)院協(xié)會了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》，其中在機構(gòu)設(shè)置內(nèi)容中指出醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫(yī)保管理人員的標準配置[4]。相關(guān)調(diào)查研究表明，我國醫(yī)療保險管理人員配置現(xiàn)狀不容樂觀，突出表現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保管理人員配置不足，高層次、高學(xué)歷人才結(jié)構(gòu)缺乏，職稱比例不協(xié)調(diào)、與崗位不匹配等問題[5-6]。在醫(yī)院醫(yī)保管理部門建立之初，醫(yī)保工作人員大多由醫(yī)院其他部門人員轉(zhuǎn)入而組建，人員構(gòu)成存在著學(xué)歷偏低、年齡偏大的問題，雖然調(diào)入人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)多樣，但缺乏針對性，使得醫(yī)院醫(yī)保人才管理培訓(xùn)的難度加大。19世紀90年代起，全國醫(yī)學(xué)及綜合類高校陸續(xù)開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)，為醫(yī)院輸送醫(yī)保管理人才。醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生雖然具有專業(yè)知識基礎(chǔ)，但醫(yī)保管理工作的實質(zhì)與理論知識存有一定差別，工作經(jīng)驗的不足導(dǎo)致對醫(yī)保管理工作的內(nèi)涵、醫(yī)保政策的理解和落實不夠深入。完善的醫(yī)保人員崗位培訓(xùn)制度，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。目前，針對醫(yī)療保險從業(yè)人員定期而專業(yè)的培訓(xùn)較少，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員年平均接受培訓(xùn)次數(shù)僅為2.9次[7]，學(xué)科交流機會少，培訓(xùn)形式較為單一，醫(yī)保從業(yè)人員的培養(yǎng)方向與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃較為薄弱。我國醫(yī)療保險從業(yè)人員繼續(xù)教育機制尚未健全，考核與激勵機制不完善，加之專業(yè)職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫(yī)保從業(yè)人員工作的積極性，另一方面限制我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展空間。

4醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設(shè)與培養(yǎng)的措施

醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員隊伍建設(shè)與能力提升，是推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略不可忽視的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員肩負著醫(yī)院與醫(yī)保共同發(fā)展的重任，關(guān)系到醫(yī)療保險基金的使用安全與效率，關(guān)系到參保人員的切身利益，具有社會效益以及社會影響力[8]。隨著我國各項政策制度不斷落實與健全，我國醫(yī)療保障體系不斷完善，醫(yī)療保險政策的落地也惠及參保人員診療服務(wù)的方方面面。在當(dāng)今社會經(jīng)濟發(fā)展迅速、知識信息更新速度快的背景下，領(lǐng)域內(nèi)外的社會各界對醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)水平的期待越來越高，對醫(yī)療保險從業(yè)人才的專業(yè)素養(yǎng)、溝通親和力、解決問題的效率以及綜合素質(zhì)標準也提出了更高的要求。醫(yī)院醫(yī)療保險管理的主體是人，管理的效果則基于醫(yī)療保險從業(yè)人員的綜合素質(zhì)以及人才的培養(yǎng)與制度建設(shè)。學(xué)科專業(yè)背景強大，專業(yè)知識扎實，具備再學(xué)習(xí)的能力，具有團隊溝通與協(xié)作能力的醫(yī)療保險從業(yè)人員，則會為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展以及人才梯隊建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。

4.1復(fù)合型人才建設(shè)

伴隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各種嶄新的發(fā)展元素不斷注入醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，參保人員對醫(yī)療服務(wù)的需求、就醫(yī)體驗感的滿意程度和期待也越來越高。醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及醫(yī)院工作的方方面面，因此團隊中的的人員配置應(yīng)覆蓋多學(xué)科的同時，配置的人才應(yīng)具備解決醫(yī)保管理工作中實際問題的專業(yè)針對性。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中，建立“復(fù)合型人才”的醫(yī)保管理團隊則對落實醫(yī)保政策、推進醫(yī)院醫(yī)保工作有著積極作用。首先，具有社會保險、衛(wèi)生事業(yè)管理知識背景的人才是醫(yī)院醫(yī)保管理工作建設(shè)的基礎(chǔ)，在落實好醫(yī)保政策的同時能夠迅速了解工作性質(zhì)與內(nèi)容，較早地適應(yīng)工作狀態(tài)。其次，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與臨床管理內(nèi)容相銜接，具有臨床知識與經(jīng)驗可以在一定程度上把握管理的重點，是醫(yī)院醫(yī)保管理的切入點。除此之外，醫(yī)療保險行業(yè)中具有大量有價值的數(shù)據(jù)信息，有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教育背景、數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗的專業(yè)人才同樣是“復(fù)合型”醫(yī)療保險管理人才團隊中必要的組成成員，從而提高醫(yī)療保險領(lǐng)域科研能力和水平。

4.2鼓勵繼續(xù)教育與專業(yè)培訓(xùn)

新醫(yī)改形式下，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理工作對醫(yī)保從業(yè)人員提出了更高的要求。目前，我國醫(yī)保從業(yè)人員的綜合能力和素質(zhì)還有待進一步提高，在崗?fù)瓿扇粘９ぷ鞯耐瑫r，仍需要增強自身能力的建設(shè)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺、領(lǐng)域交流座談等途徑，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員繼續(xù)教育制度[9]，根據(jù)醫(yī)療保險工作的特點，不僅要對臨床醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療保險學(xué)等專業(yè)知識進行繼續(xù)教育，培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的政策解讀能力、醫(yī)保知識能力。還應(yīng)重視如衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)院信息管理、醫(yī)患溝通等學(xué)科的培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)保從業(yè)人員的團隊合作能力、溝通協(xié)調(diào)能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評與激勵機制，完善職醫(yī)療保險職稱管理

醫(yī)院醫(yī)保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內(nèi)容與臨床診療相聯(lián)系，為臨床醫(yī)療提供服務(wù)，同時面對患者及家屬，為其解決醫(yī)保問題與難題。醫(yī)院醫(yī)保管理工作具有較強的綜合性，因此建立的考評體系要符合醫(yī)院醫(yī)保管理崗位特點，滿足醫(yī)療保險管理內(nèi)容的具體要求，職稱制度應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。考評制度和職稱管理不能流于形式，考核與評價標準要在醫(yī)保管理效益與效果方面的有一定指導(dǎo)作用，落于實處。根據(jù)考核評比結(jié)果，對學(xué)習(xí)能力突出、工作業(yè)績優(yōu)秀的醫(yī)保從業(yè)人員進行激勵或表彰，以提高醫(yī)保人員的歸屬感和工作積極性。

篇8

(一)收費處監(jiān)督管理

1、門診收費處監(jiān)督管理每年第四季度是公務(wù)員醫(yī)保卡消費的高峰季節(jié)，很多公務(wù)員和收費處、中藥房結(jié)合，換藥情況嚴重，將不在醫(yī)保范圍的貴重中草藥，如貴重滋補品：冬蟲夏草、東阿阿膠等調(diào)換成普通草頭藥。造成月末盤庫金額匹配，庫存和實物嚴重不符的情況。針對這種情況，每月重點盤點冬蟲夏草、東阿阿膠等貴重藥品，逐步將中草藥納入系統(tǒng)管理，取消手工出入庫管理。

2、住院收費處監(jiān)督管理制定住院欠費管理，催欠職責(zé)等。年年有住院病人欠費或逃費，有經(jīng)濟確實困難的；有在就醫(yī)期間與醫(yī)生存在一些矛盾或與醫(yī)院存在醫(yī)患糾紛的；也有惡意逃費的。雖然這種情況是哪個醫(yī)院多多少少都存在的，但我們盡量完善住院收費管理監(jiān)督制度，并與績效工資掛鉤。病人憑身份證辦理入院手續(xù)，并預(yù)留身份復(fù)印件，詳細病人基本情況。未成年人除了填寫地址外，還必須填寫監(jiān)護人姓名、聯(lián)系電話，以備聯(lián)系。床位護士隨時掌握病人住院費用情況，并及時向臨床科室發(fā)出催款通知，由臨床經(jīng)治醫(yī)生和床位護理人員催促欠款病人續(xù)交各項費用，不續(xù)交者暫停記賬，搶救危重病人除外。對出入院的各項費用要及時結(jié)賬，結(jié)算時，嚴格按物價局規(guī)定的住院收費標準收費，逐項核對，防止多收費用或漏收。做到日清月結(jié)，按時上報財務(wù)科。制定住院欠費監(jiān)督管理制度后，原來每年住院欠費十幾人次，費用呆賬約5萬元左右，現(xiàn)在每年欠費2-3人次，欠賬費用不超過2千元，收效顯著。

3、窗口服務(wù)態(tài)度投訴管理制度收費窗口原有一名收費員態(tài)度傲慢，投訴率院內(nèi)最高，被病人投訴上電視臺《社會寫真》節(jié)目的曝光率也最高，雖然沒有原則性錯誤，但給醫(yī)院帶來了不少負面影響。對此，新增財務(wù)制度，第一次遭病人投訴，對當(dāng)事收費員罰款100元人民幣，第二次投訴，立即待崗處理。從此，收費處接待病人態(tài)度和藹，耐心解釋問題，對刁難堅持使用文明用語。

4、退票監(jiān)督管理制度妥善處理患者退票退款。凡退票，須經(jīng)開單醫(yī)生簽字，患者簽字認可。涉及退藥的，須經(jīng)藥房收回藥品，由醫(yī)生在系統(tǒng)內(nèi)點擊退票，退到藥房，再由藥房點擊確認推到收費處，方可退票退款。2天以內(nèi)的退票由原經(jīng)手人直接根據(jù)上述程序進行退藥退款，超過2天以上則由財務(wù)管理員負責(zé)審核后進行退票退款。

(二)制約控制開大金額、超范圍處方監(jiān)督管理

每月末與常州市醫(yī)保中心和農(nóng)保中心核對每月上傳醫(yī)保金額是否一致，有無違規(guī)費用，一旦查出有醫(yī)生開具大金額處方、單張?zhí)幏匠鋈靹┝康目诜幤?、成人醫(yī)保卡結(jié)報兒童藥品或男人醫(yī)保卡結(jié)報婦科藥品的，立即核對當(dāng)天電腦處方與發(fā)票，找出開單責(zé)任醫(yī)生，由責(zé)任醫(yī)生賠付處方相等金額，按有關(guān)績效考核制度罰則扣分，并與當(dāng)月績效工資掛鉤。

(三)盤點清查監(jiān)督管理

每月月末對藥房、藥庫、疫苗、材料庫和村衛(wèi)生室進行清查盤點，核實數(shù)量價值，看賬物是否相符。如有盤盈盤虧，查找盈虧原因，找出責(zé)任人，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。特別規(guī)定庫存量的上、下限，保證能及時采購，避免藥品過期失效，過期報廢率為千分之二。規(guī)定藥品實行先進先出法，上一批藥品全部用完才允許用下一批藥品。嚴禁內(nèi)部職工用藥不付錢，平時佘藥必須寫借條，拖欠一周必須結(jié)賬。

(四)收費系統(tǒng)軟件管理監(jiān)督

醫(yī)生收受“回扣”已經(jīng)不是秘密。藥庫藥房利用工作便利，通過其在藥房藥庫日常工作模塊系統(tǒng)中擁有的統(tǒng)計銷藥權(quán)限，統(tǒng)計醫(yī)生單一藥品使用量，將內(nèi)部信息透露給藥商，藥商根據(jù)多勞多得分紅給開單醫(yī)生。財務(wù)科獲悉后，與軟件開發(fā)公司聯(lián)系，取消藥房和藥庫統(tǒng)計醫(yī)生單一藥品使用量的權(quán)限，對藥房藥庫功能權(quán)限進行一定的限制，對相關(guān)人員進行批評教育。并倡導(dǎo)醫(yī)生主動上繳灰色收入，否則一律以收受回扣處理。情節(jié)嚴重的給予行政記過，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)處理。2009年，某院財務(wù)科將醫(yī)生返回收受藥扣49000多元全部上繳給區(qū)衛(wèi)生局。規(guī)定除財務(wù)科外有需要，其他科室使用的軟件有任何問題，一律上報財務(wù)部門，由財務(wù)部門負責(zé)聯(lián)系軟件工程師，當(dāng)日維修和維護必須出具工作單，由財務(wù)部門簽字認可。一旦發(fā)現(xiàn)工程師私自給員工開啟超越工作范圍的功能權(quán)限，造成損失和不良后果，由軟件公司承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。對此財務(wù)科不定期對療效相同、價格懸殊的藥品進行電腦匯總抽查，查看醫(yī)生是否遵紀守法，以醫(yī)謀私。同時每月末通過核算醫(yī)生藥占比，單張?zhí)幏狡骄祦磉M行相關(guān)控制。

(五)病歷卡收費管理監(jiān)督

出納必須認真負責(zé)，做好對門診收費處、住院收費處各項工作中的復(fù)核工作。保管空白收款收據(jù)、掛號票據(jù)、病歷卡，要做到順號發(fā)放、銷號回收，隨時登記簽名。出納主要負責(zé)醫(yī)院的貨幣資金核算、往來結(jié)算、工資核發(fā)。辦理現(xiàn)金支出，嚴格按照國家有關(guān)現(xiàn)金管理制度的規(guī)定，必須經(jīng)過會計審核、院長簽批，方可辦理款項收支。單筆1000元以下的零星支出才可以使用現(xiàn)金方式支付。1000元以上，必需轉(zhuǎn)賬支出。收付款后，加蓋“收訖”、“付訖”戳記。日常周轉(zhuǎn)資金不得超過5000元，如有超出，需繳存銀行。保險柜存放隔夜現(xiàn)金不得超過控制金額，特殊情況下的大額現(xiàn)金必須及時向財務(wù)主管反映，采取相應(yīng)的安全措施。不許坐支收到的現(xiàn)金，要及時送存銀行。不得以“白條”抵庫，更不得隨意挪用現(xiàn)金。月末出納編制現(xiàn)金盤點表，財務(wù)部門負責(zé)人負責(zé)監(jiān)盤庫存現(xiàn)金的抽盤工作。如有差錯，財務(wù)主管和出納一起查找原因，作出相關(guān)的賬務(wù)處理和責(zé)任追究。

二、結(jié)束語

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管；科室合作；經(jīng)驗

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）25-0071-02

醫(yī)保農(nóng)合定點醫(yī)院作為醫(yī)療、農(nóng)合保險制度實施的主要載體，承擔(dān)著貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項政策，并按規(guī)章管理與使用好醫(yī)?；鸬呢?zé)任，這是保證醫(yī)療、農(nóng)合保險基金運行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)保科室在細化醫(yī)療、農(nóng)合保險政策上面除了監(jiān)管保證資金的合理規(guī)范應(yīng)用，還應(yīng)在某些程度上保證入?；颊叩淖畲罄妫覀冊谄綍r工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床科室對醫(yī)保政策的實施執(zhí)行、對醫(yī)?；颊叩脑\療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保費用涵蓋范圍、比例、內(nèi)容有部分認識盲區(qū)，我們除了加強宣傳，嘗試與臨床科室在平時工作中就建立一些長效機制，提出相應(yīng)監(jiān)督管理對策，獲得了滿意的效果。

一、對象與方法

（一）對象

從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫(yī)保、農(nóng)合手術(shù)患者。選定腹腔鏡膽囊切除術(shù)、雙鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)的患者共450例進行評估。

（二）方法

分別在患者入院至手術(shù)前、手術(shù)至手術(shù)后、到出院的過程中醫(yī)保、農(nóng)合費用的產(chǎn)生及項目的合理情況進行階段性評估及監(jiān)管。

（三）依據(jù)

評估以《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》、《臨床診療指南外科學(xué)》、衛(wèi)生部各類臨床路徑以及相關(guān)藥品說明書等為依據(jù)。

二、結(jié)果

450例患者經(jīng)過科室間的合作協(xié)調(diào)，明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保費用產(chǎn)生合理，醫(yī)保信息完善有序，加強了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認可。

三、體會

作為醫(yī)院的醫(yī)?？剖?，認真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項管理標準，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并提出改進措施，不斷完善各項醫(yī)保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行有針對性的管理補充及完善各項措施，使我們能更好地服務(wù)醫(yī)保農(nóng)合患者，更好地服務(wù)臨床一線科室。我們選擇一個科室進行跟蹤評估監(jiān)管，這種建立科室間的協(xié)作關(guān)系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

肝膽外科新入院的這三類手術(shù)、醫(yī)保農(nóng)合患者，從一入院，由科室通過培訓(xùn)的護士確認患者醫(yī)保、農(nóng)合身份，向其介紹醫(yī)保、農(nóng)合的登記辦理工作，對相關(guān)的醫(yī)保、農(nóng)合政策，騙保的嚴重性進行宣傳告知，必要時可協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)。從入院到手術(shù)前跟蹤其費用產(chǎn)生情況，主要為術(shù)前各項準備工作，各項檢查，科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)工作，從醫(yī)囑開具、醫(yī)囑執(zhí)行、重大檢查審批、病程及談話記錄體現(xiàn)等各方面做到自我評估，術(shù)前我們再統(tǒng)一檢查，有問題積極糾正。

患者手術(shù)期間產(chǎn)生的費用基本是手術(shù)費、麻醉費、輸血費、耗材費等，這三種手術(shù)具相對手術(shù)成熟度高、耗材單純等特點，我們對相關(guān)費用的產(chǎn)生行術(shù)前家屬告知，對于不理解的患者可行術(shù)前醫(yī)保手術(shù)相關(guān)費用、耗材告知談話記錄簽字，其中對相關(guān)自費的藥品都須簽署自費藥品使用同意書，重大耗材進行申請，確保費用產(chǎn)生的合理性及相關(guān)文件的及時性。

患者術(shù)后恢復(fù)至出院期間，相關(guān)使用的藥品及檢查進行規(guī)范，若恢復(fù)過程中出現(xiàn)相關(guān)問題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，對于換藥、出院帶藥等方面適時提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結(jié)算時所需要的單據(jù)及證件，評估患者費用產(chǎn)生是否符合臨床診治路徑。

最終結(jié)算時，患者在科室滿意度評價方面加入醫(yī)保報銷滿意度評價，得到患者及家屬的認可是我們最終的工作目標。

臨床一線醫(yī)生平時工作量非常大，可能存在對醫(yī)保相關(guān)政策的掌握不夠或?qū)φ呃斫獯嬖阱e誤，醫(yī)囑漏開、病歷書寫不規(guī)范，自我保護下系列檢查及治療中出現(xiàn)過度診療等行為。我們從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、患者滿意度調(diào)查等各方面，對肝膽外科手術(shù)患者的臨床診療過程進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類別，做出針對性改良方案。當(dāng)制度細化成可操作的程序，又變成了習(xí)慣，才能更好地為醫(yī)生及患者減負。通過這種相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿意度提高，我們將進一步推廣到其他科室。

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篇10

一、基本情況及主要做法

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務(wù)來抓，堅持目標責(zé)任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務(wù)，將其納入對區(qū)級各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子績效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實了專門人員，明確工作職責(zé)，結(jié)合本單位工作實際，認真做好醫(yī)療保險工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作穩(wěn)步開展。

2、強化征繳，確保應(yīng)收盡收。經(jīng)過7年多的運行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業(yè)務(wù)工作開展。二是根據(jù)工作實際，及時調(diào)整工作思路，制定詳細的參保續(xù)保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業(yè)單位，將任務(wù)分解到人，落實責(zé)任，確保參保擴面任務(wù)的完成。三是加強醫(yī)療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務(wù)落實到人，上門進行催繳，確保了醫(yī)療保險基金按時足額到位。

3、健全制度，促進規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項管理制度、相關(guān)工作職責(zé)及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機構(gòu)認真落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務(wù)行為，把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設(shè)立項目亂收費等違規(guī)行為，合理增設(shè)定點零售藥店網(wǎng)站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權(quán)益。

二、存在的主要問題

1、醫(yī)療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)了解不夠，有些個體工商戶和民營企業(yè)對醫(yī)保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫(yī)療機構(gòu)和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險工作的開展。

3、擴面工作開展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴面征繳空間較小，區(qū)級行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門80%都未參保，職工想?yún)⒈?，上訪不斷，但單位的確無力解決經(jīng)費，難以征收。2008年醫(yī)保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險。區(qū)級事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國有企業(yè)電力公司都應(yīng)進入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險。電力公司領(lǐng)導(dǎo)認為參保不劃算，以報費比例較低、手續(xù)復(fù)雜為由不參加醫(yī)療保險。這些單位不參加醫(yī)療保險損害了職工的醫(yī)療保險權(quán)益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。

三、幾點建議

1、進一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅持領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導(dǎo)城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負責(zé)人充分認清參加醫(yī)療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫(yī)療保險，切實維護職工的合法權(quán)益。

2、加大擴面征繳力度，維護醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行。區(qū)人民政府要高度重視基金風(fēng)險問題，專題研究醫(yī)保費的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門征收，化解基金透支風(fēng)險。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費納入政府總體債務(wù)，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費用支付。區(qū)財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫(yī)保費和預(yù)算給各單位的醫(yī)療保險費用分季度劃入醫(yī)?；饘?，確保當(dāng)期統(tǒng)籌資金支付。

3、加強部門聯(lián)動，強化監(jiān)督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動保障、醫(yī)保等部門主要負責(zé)人參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)揮聯(lián)動作用，加強對醫(yī)療保險基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大對違規(guī)事件的查處力度，對違背醫(yī)保管理制度和不履行服務(wù)承諾的取消其定點資格。