導(dǎo)語：如何才能寫好一篇衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    為了進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，為實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)做準(zhǔn)備，現(xiàn)就重新認(rèn)定公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)問題通知如下：

    一、現(xiàn)承擔(dān)本市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遵守公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審條件（附件1），可提出重新認(rèn)定公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

    二、市、區(qū)縣勞動(dòng)保障部門與同級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門成立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室，堅(jiān)持公開、公正、公平的原則，嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，杜絕各種不正之風(fēng)。

    三、按照“屬地申報(bào)、區(qū)縣初審、市級(jí)復(fù)審”原則，申請(qǐng)及審批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照以下要求辦理：

    （一）愿意申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在2000年6月15日前，向所在區(qū)縣勞動(dòng)保障局提出書面申請(qǐng)（附件2）并遞交有關(guān)材料（附件1）。

    （二）區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報(bào)材料和核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況（附件1）的基礎(chǔ)上，提出公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審意見。

    （三）市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室在2000年7月30日后，在復(fù)審區(qū)縣意見基礎(chǔ)上，分期分批公布公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

    四、有關(guān)具體問題

    （一）審核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三個(gè)月后可重新申報(bào)，區(qū)縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦公室進(jìn)行復(fù)檢。對(duì)復(fù)檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點(diǎn)資格。

    （二）院外分支機(jī)構(gòu)（包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院、聯(lián)合體、協(xié)作體、外租病房等）須單獨(dú)履行定點(diǎn)資格的申報(bào)、審批手續(xù)。

    （三）其它愿意承擔(dān)本市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照本規(guī)定在7月15日前提出書面申請(qǐng)并遞交有關(guān)材料，審查認(rèn)定時(shí)間另行公布。

    （四）這次定點(diǎn)資格認(rèn)定工作，不涉及公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)享受人員個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整。

    五、這次認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后仍繼續(xù)有效。

    六、本通知由北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

    附件1：公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審條件

    一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

    二、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

    三、遵守國(guó)家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

    1．制訂并執(zhí)行符合市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)；

    2．有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料管理制度和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案管理、財(cái)務(wù)管理制度；

    3．準(zhǔn)確提供門急診、住院、單病種等有關(guān)資料。

    四、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)市、區(qū)縣物價(jià)部門檢查合格。

    五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員及設(shè)備。

    1．根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量專（兼）職管理人員，一級(jí)（含）以上醫(yī)院要設(shè)置由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室；

    2．根據(jù)需要配置必需的計(jì)算機(jī)等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的要求；

    3．使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)，及時(shí)準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和報(bào)表；

    4．執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；

    5．參加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理的監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

    六、嚴(yán)格控制門診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、平均住院日等。公費(fèi)醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)享受單位、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)議合格的。

    七、駐京軍隊(duì)醫(yī)院須符合經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)可以開展對(duì)外有償服務(wù)，取得《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》的醫(yī)院（具體名單由總后衛(wèi)生部提供）。

    申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供的材料

    一、申請(qǐng)報(bào)告；

    二、按規(guī)定填寫的《北京市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》；

    三、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；

    四、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)對(duì)外有償服務(wù)證明，包括《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》；

    五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的合格材料及復(fù)印件；

    六、藥品和物價(jià)部門監(jiān)督檢查的合格證明材料；

    七、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價(jià)收費(fèi)200元以上）清單及價(jià)格；

    八、市物價(jià)局單獨(dú)批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（《市物價(jià)局、市衛(wèi)生局統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》外）收費(fèi)價(jià)格證明材料。

    對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查的主要內(nèi)容

    一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的書面匯報(bào)。

    二、公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況

    1．管理機(jī)構(gòu)及人員情況。

    2．各項(xiàng)管理制度。

    （1）就醫(yī)管理制度（專用處方、病歷、結(jié)算單、掛號(hào)驗(yàn)證）；

    （2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度；

    （3）內(nèi)部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎(jiǎng)懲制度）；

    （4）使用大型醫(yī)用設(shè)備、貴重藥品及醫(yī)用材料的審批制度。

    3．控制醫(yī)療費(fèi)用措施

    單病種費(fèi)用管理，大額醫(yī)療費(fèi)用核查。

    4．信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及計(jì)算機(jī)配置情況。

    （1）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室計(jì)算機(jī)設(shè)備配置；

    （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況；

    （3）參加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理監(jiān)測(cè)網(wǎng)條件。

    5．公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

    （1）使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)管理情況；

    （2）提供患者醫(yī)療費(fèi)用清單情況；

    （3）實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的準(zhǔn)備情況；

    （4）醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳管理情況。

    三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理情況

    1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案、財(cái)務(wù)等管理制度；

    2．常見病診療和護(hù)理常規(guī)。

    四、對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)合同單位的管理情況。

    北京市公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

                             申請(qǐng)單位：

                       申請(qǐng)時(shí)間    年  月  日

                     北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制

    填寫說明

    一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。

    二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如門診部、醫(yī)務(wù)所等）不填寫。

    三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

    四、科室設(shè)置及病床數(shù)，要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。

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｜單位名稱  ｜                                                      ｜

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｜機(jī)構(gòu)代碼  ｜                    ｜法人代表｜                      ｜

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｜所有制形式｜                    ｜機(jī)構(gòu)類別｜                      ｜

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｜醫(yī)院等級(jí)  ｜                    ｜郵政編碼｜                      ｜

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｜單位地址  ｜              （區(qū)縣）                                ｜

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｜執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼    ｜                                              ｜

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｜單位開戶銀行及賬戶｜                                              ｜

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｜公費(fèi)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門  ｜                                    ｜

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｜主  任｜      ｜聯(lián)系電話｜        ｜編制人數(shù)｜      ｜實(shí)有人數(shù)｜  ｜

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｜配置計(jì)算機(jī)數(shù)｜          ｜主管院長(zhǎng)｜          ｜聯(lián)系電話｜        ｜

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｜      ｜人員分類｜總?cè)藬?shù)  ｜高級(jí)職稱｜中級(jí)職稱｜初級(jí)職稱          ｜

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｜衛(wèi)生  ｜醫(yī)生    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜技術(shù)  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜人員  ｜護(hù)士    ｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

｜構(gòu)成  ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜

｜情況  ｜醫(yī)技人員｜        ｜        ｜        ｜                  ｜

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 新醫(yī)改

前言：吉林省是我國(guó)一個(gè)農(nóng)業(yè)大省，統(tǒng)計(jì)人員數(shù)量大約在2800萬左右，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占據(jù)吉林省總?cè)藬?shù)的98%左右，基本上已經(jīng)將全民醫(yī)保落實(shí)。但是吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)由于歷史及城鄉(xiāng)發(fā)展建設(shè)等原因，吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在主要分為三種，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合，都分屬于不同機(jī)構(gòu)管理。進(jìn)而造成吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌性管理水平較低，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)較為零散，主要呈現(xiàn)碎片化及城鄉(xiāng)分割特征。

一、吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力低下。伴隨著吉林省城市化不斷深入性建設(shè)，城鄉(xiāng)之間人口流動(dòng)十分頻繁，但是城鄉(xiāng)還是應(yīng)用分割管理模式，對(duì)于城鄉(xiāng)之間人口流動(dòng)造成了嚴(yán)重影響，本就有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基本劃分在不同區(qū)域內(nèi)管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不貫通，信息資源難以做到共享，造成城鄉(xiāng)人員難以享受到應(yīng)有的待遇，農(nóng)民工在向城市流動(dòng)中醫(yī)保難以轉(zhuǎn)移。

（二）不同管理部門重復(fù)建設(shè)，造成了大量人力、財(cái)力及物力的浪費(fèi)?，F(xiàn)階段，吉林省所擁有的醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)一同有52個(gè)，工作人員數(shù)量為1620，醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)合中有6個(gè)部門還沒有進(jìn)行信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，其中的部分都已經(jīng)將信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)落實(shí)到了實(shí)處，并且獨(dú)立管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，吉林省在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門上面每年需要投入資金數(shù)量大約到7000萬左右，這部分資金還不包括信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)所需要的維護(hù)資金。

二、吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的可行性分析

（一）政策基礎(chǔ)。我國(guó)所制定的《社會(huì)保險(xiǎn)法》就將吉林省現(xiàn)在所擁有的三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部包含在內(nèi)，同時(shí)還將新農(nóng)合也歸納在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，政府部門需要對(duì)于該地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作承擔(dān)起相對(duì)應(yīng)的責(zé)任，對(duì)于該地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)統(tǒng)籌性規(guī)劃。在我國(guó)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃實(shí)施方案》中就明確要求，加快落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)進(jìn)度，對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度制定統(tǒng)籌性規(guī)劃，整各城鄉(xiāng)管理職能及資源。中央對(duì)于積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的地區(qū)，給與了高度支持。

（二）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平在發(fā)展到一定程度之后，醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)是必然趨勢(shì)，也是表示城市發(fā)展水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。近幾年，吉林省經(jīng)濟(jì)取得了顯著提高，經(jīng)濟(jì)總量不斷提升，就吉林省2012年所得到的GDP總值就已經(jīng)得到了11937億元，在全國(guó)位于 11，城市化建設(shè)在全國(guó)范圍內(nèi)處于較發(fā)達(dá)水平。正是由于吉林省經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，為醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)奠定了經(jīng)濟(jì)方面基礎(chǔ)。

（三）經(jīng)驗(yàn)借鑒。就世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的發(fā)展流程分析可以發(fā)現(xiàn)，德國(guó)在上世紀(jì)就已經(jīng)開始落實(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)達(dá)國(guó)家在落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)制度都經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的時(shí)間。但是從這個(gè)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度制定發(fā)展形勢(shì)可以發(fā)現(xiàn)：任何一個(gè)國(guó)家在落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)制度上面，都是先從城市開始，進(jìn)而在到農(nóng)村，逐漸將城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化落實(shí)，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化剛開始落實(shí)的時(shí)候所能夠涉及到的人數(shù)有限，逐漸才能夠根據(jù)人們的實(shí)際需求制定各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在中央政策引領(lǐng)下，我國(guó)其他地區(qū)已經(jīng)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)積極試點(diǎn)，例如在2004年的時(shí)候廣東省就已經(jīng)到開始對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌性管理，也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)最速度的城市。

三、吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的意見

（一）加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，改變醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均的局面，提升城鄉(xiāng)就醫(yī)的可及性。我國(guó)現(xiàn)在所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)上面存在顯著差異，主要衛(wèi)生資源全部集中在城市，農(nóng)村地區(qū)所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，造成農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年就診患者數(shù)量逐漸減少，患者逐漸向城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)。吉林省應(yīng)該增加對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上的投入，逐漸提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所擁有的硬件及軟件水平，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員開展定期性教育工作，提高基層醫(yī)療人員專業(yè)技能，鼓勵(lì)大學(xué)生參與到基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，同時(shí)對(duì)于基層現(xiàn)有醫(yī)療人員所待遇水平應(yīng)該逐漸提高，改變現(xiàn)有就診問題。

（二）加快制定社會(huì)保險(xiǎn)法細(xì)則，完善政策的頂層設(shè)計(jì)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》現(xiàn)在雖然已經(jīng)開始實(shí)施，但是《社會(huì)保險(xiǎn)法》中與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的內(nèi)容闡述還較為模糊，雖然已經(jīng)授予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)眾多權(quán)益，但是對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際工作幫助還較為有限。為了能夠推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，滿足醫(yī)保制度變化，應(yīng)該對(duì)于《社會(huì)保險(xiǎn)法》中與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的內(nèi)容細(xì)致劃分。在細(xì)致劃分醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)該從醫(yī)保制度長(zhǎng)期發(fā)展角度分析，逐漸完善頂層設(shè)計(jì)，在國(guó)家有關(guān)政策的統(tǒng)一指導(dǎo)下，將醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)整體發(fā)展趨勢(shì)等內(nèi)容明確制定，讓這些內(nèi)容成為各地區(qū)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的重要憑證。

結(jié)論：吉林省作為我國(guó)主要省份之一，城市化建設(shè)不斷深入開展，基本上已經(jīng)落實(shí)了醫(yī)療保險(xiǎn)，但是吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際管理中還存在統(tǒng)籌性低等問題，造成農(nóng)民在向城市流動(dòng)過程中那以享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，能夠有效解決吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題。

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篇3

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；覆蓋范圍；體制改革

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從1994年國(guó)務(wù)院確定的兩江(江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市)試點(diǎn)開始，到1998年底醫(yī)療保險(xiǎn)改革在全國(guó)全面推進(jìn)，至今已有12個(gè)年頭，取得了重大進(jìn)展，但仍存在諸多問題，值得進(jìn)一步探討。

一、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評(píng)估

(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成

目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌，同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、費(fèi)用控制以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，基金運(yùn)行良好

到2005年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13 783萬人，其中參保職工10 022萬人，參保退休人員3 761萬人；2005年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1 278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個(gè)人賬戶積累528億元(詳見表1)。

(三)推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展

由于政府鼓勵(lì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競(jìng)爭(zhēng)，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開始介入，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1992年的204787個(gè)增加到2003年的291 323個(gè)，其中民營(yíng)機(jī)構(gòu)從1992年的8 225個(gè)增加到2003年的14932個(gè)。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長(zhǎng)，使廣大城鎮(zhèn)居民在看病時(shí)有了更多的選擇。

(四)初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷完善，也促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)平均分別約為13%和11%，說明醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一系列措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的挑戰(zhàn)

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群有限，相當(dāng)數(shù)量的社會(huì)成員沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本只在城鎮(zhèn)職工中實(shí)行，這就意味著城鎮(zhèn)自由職業(yè)者或個(gè)體勞動(dòng)者、城鄉(xiāng)非勞動(dòng)者和廣大的農(nóng)村勞動(dòng)者，得不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過去的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度享受的對(duì)象。統(tǒng)計(jì)資料顯示，2005年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到7 590億元，其中居民個(gè)人支出達(dá)到4 071億元(占54%)，說明能夠享受國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是少數(shù)人。表2反映的是目前我國(guó)居民醫(yī)療保障方式。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、國(guó)有企業(yè)改革的深入和城市化進(jìn)程的加快、所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生的重大變化，農(nóng)村勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工的人員越來越多，非公有制單位的勞動(dòng)者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面仍僅限于城鎮(zhèn)職工的范圍，顯然是不合適的，對(duì)絕大多數(shù)公民來說也是不公平的。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有到位，醫(yī)、保、患三方關(guān)系尚未理順

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。在我國(guó)，控制醫(yī)院過度追求利潤(rùn)一直是個(gè)難題。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問題，普遍的現(xiàn)象是藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面對(duì)人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)提高等正常原因帶來的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗(yàn)。

(三)政府對(duì)衛(wèi)生資源投入少，資源配置不合理

改革以來，政府投入到衛(wèi)生事業(yè)的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時(shí)個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)迅速， 2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見表3)。

政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效的利用。

三、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展對(duì)策

(一)強(qiáng)化政府在社會(huì)醫(yī)療保障中的職責(zé)

政府需要通過建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來保障國(guó)民的基本醫(yī)療需求，提高國(guó)民的整體健康水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府行為，政府是保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問題是政府應(yīng)該承擔(dān)的重要職責(zé)。

當(dāng)前，由于政府責(zé)任缺失、醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會(huì)弱勢(shì)群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒有得到體制上的保護(hù)。社會(huì)弱勢(shì)群體迫切需要基本的醫(yī)療保障，亟需納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而形成了有醫(yī)療需求卻無法得到保障的矛盾。

我國(guó)憲法規(guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！闭诮⑸鐣?huì)醫(yī)療救助機(jī)制，保障弱勢(shì)群體的基本醫(yī)療需求上發(fā)揮主導(dǎo)作用，主動(dòng)關(guān)注困難人群、弱勢(shì)群體以及一些醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)巨大、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重人群的生活狀況，加快研究和建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，加大對(duì)弱勢(shì)群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機(jī)制上，以各級(jí)政府投入為主導(dǎo)，社會(huì)力量廣泛參與；在醫(yī)療服務(wù)上，通過合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幫助困難群體獲得基本的醫(yī)療保障。

(二)逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍

不斷擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍是確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是實(shí)現(xiàn)憲法所賦予的全體公民享有社會(huì)保障權(quán)利的需要。為了不斷拓展醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰(zhàn)略展開。第一步，做好城鎮(zhèn)職工的參保工作，重點(diǎn)研究解決困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問題；第二步，把醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員，重點(diǎn)解決非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、個(gè)體工商戶、民營(yíng)企業(yè)及社會(huì)弱勢(shì)群體、靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民的參保問題；第三步，建立與小康社會(huì)相適應(yīng)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)，使城鎮(zhèn)居民均可享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

當(dāng)前，部分地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍已走完了第一步，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋到了大部分城鎮(zhèn)職工。順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍必須做到“三個(gè)打破”：一是適應(yīng)所有制結(jié)構(gòu)多元化發(fā)展的趨勢(shì)，打破所有制的界限，使醫(yī)療保險(xiǎn)從國(guó)有、城鎮(zhèn)集體單位職工參保向混合所有制企業(yè)、非公有制企業(yè)及外商投資企業(yè)從業(yè)人員拓展；二是適應(yīng)就業(yè)方式多樣化的特點(diǎn)，打破職工身份界限，使醫(yī)療保險(xiǎn)從機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)職工向靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、職工家屬及各種就業(yè)形式的社會(huì)從業(yè)人員拓展；三是適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略要求，打破城鄉(xiāng)戶口界限，使醫(yī)療保險(xiǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)者和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民、失地農(nóng)民拓展，逐步構(gòu)建覆蓋社會(huì)全體公民的醫(yī)療保障體系。

(三)積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠滿足多種醫(yī)療保障的需要，也具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，是一種較為成熟，也更高級(jí)的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。構(gòu)建一個(gè)完善的、多層次全方位的社會(huì)醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用不可忽視。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)十分普及，人們?cè)趽碛谢踞t(yī)療保障的同時(shí)，通過購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，來滿足超出基本保障的不同層次的醫(yī)療需求。如美國(guó)，85%以上的人口擁有各種商業(yè)健康保險(xiǎn)。 1996年我國(guó)用于醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用達(dá)1 700億元，而商業(yè)健康保險(xiǎn)(包括健康保險(xiǎn))保費(fèi)收入只有13億元，全國(guó)人均不到 1元，只占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的0.76%，不到gdp的萬分之二。目前商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有發(fā)揮其在構(gòu)筑城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系和提高人民健康水平中的應(yīng)有作用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)留下了廣闊的發(fā)展空間。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的方向：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有覆蓋的項(xiàng)目和費(fèi)用，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費(fèi)用；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的農(nóng)民。商業(yè)保險(xiǎn)公司一方面應(yīng)該開辦更多更好的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹立保險(xiǎn)意識(shí)，防患于未然。政府也需要從我國(guó)建立城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系的需求出發(fā)，改善宏觀管理，完善法規(guī)和制度，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展初期給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策，在嚴(yán)格審批的條件下，適當(dāng)放寬國(guó)外商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的限制，借助國(guó)際資本和先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

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篇4

1國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)

1.1國(guó)內(nèi)研究經(jīng)驗(yàn)

我國(guó)學(xué)者對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的影響因素、醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療消費(fèi)公平性的影響、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素進(jìn)行了研究。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為有很多因素都會(huì)對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)和健康需求造成影響，例如收入水平、其他商品價(jià)格、醫(yī)療保健的工資率和價(jià)格等，以及患者的受教育程度、年齡和健康狀況。醫(yī)藥費(fèi)用控制與醫(yī)療保障制度改革有著密切的關(guān)系，醫(yī)藥費(fèi)用水平會(huì)受到醫(yī)療保障制度的直接影響。在新型醫(yī)療保險(xiǎn)模式建立之前，醫(yī)藥費(fèi)用的攀升速度較快，通過推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革能夠?qū)︶t(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng)進(jìn)行有效的控制。我國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)較快，甚至已經(jīng)超過了居民的消費(fèi)與收入的增長(zhǎng)速度。如果缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，居民難以獲得相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)，由病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。而通過醫(yī)療保障的介入能夠使城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的水平增大，從而也使醫(yī)療衛(wèi)生資源的消費(fèi)速度加快。醫(yī)療保障制度的改革對(duì)于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)的公平性、控制醫(yī)療費(fèi)用都有著積極的作用[1]。

1.2國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)以上的問題國(guó)外組織和學(xué)者也進(jìn)行了比較深入的研究。職業(yè)、年齡、經(jīng)濟(jì)、人口都會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)造成影響，其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮著非常重要的作用。世界衛(wèi)生組織、國(guó)際勞動(dòng)組織、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織、國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)組織對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為排除各國(guó)衛(wèi)生資源狀況、衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面的差異，非理性的醫(yī)療消費(fèi)方式和觀念造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)組織的機(jī)制與結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展、人口老齡化和人口增加都會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)造成影響，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷也是一個(gè)重要的原因[2]。

2促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體對(duì)策

甘肅省蘭州市紅古區(qū)所轄人口共15萬，下轄區(qū)域包括1個(gè)鄉(xiāng)、3個(gè)鎮(zhèn)和3個(gè)街道。為了進(jìn)一步提高紅古區(qū)城鄉(xiāng)居民的生活水平，促進(jìn)紅古區(qū)醫(yī)療消費(fèi)的健康有序發(fā)展，使紅古區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民有能力接受更高水平的醫(yī)療服務(wù)，必須積極促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。

2.1提高醫(yī)療消費(fèi)公平性

對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善能夠使醫(yī)療消費(fèi)的公平性得到提高。通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革能夠縮小城鄉(xiāng)差異，使城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費(fèi)公平性得以提高。在改革之前，我國(guó)有80%左右的衛(wèi)生資源集中于城市，截至2000年城市居民與農(nóng)村居民用于醫(yī)療保健費(fèi)用之間的比為3.63∶1。這也導(dǎo)致一部分農(nóng)村居民，特別是貧困農(nóng)村居民的健康狀況惡化。城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因，由于農(nóng)村居民的收入水平偏低，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的公平性偏低。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配的不公平也是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。只有井然有序地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，使衛(wèi)生資源更加公平合理的分配，特別是致力于提高農(nóng)村居民的給付標(biāo)準(zhǔn)和參保率，才能逐漸縮小這一差距[3]。由于醫(yī)療消費(fèi)的不確定性，居民會(huì)適當(dāng)?shù)慕档彤?dāng)期消費(fèi)來增加儲(chǔ)蓄。通過積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革能夠降低居民的儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)，從而使居民的當(dāng)前消費(fèi)水平提高。因此完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于提高醫(yī)療消費(fèi)的可及性和公平性。

2.2增加政府投入，提高給付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和人民的身體健康，根據(jù)新醫(yī)改的方案內(nèi)容，政府應(yīng)該積極加強(qiáng)資金監(jiān)管、轉(zhuǎn)變投入機(jī)制、鼓勵(lì)社會(huì)投資、加大投資力度。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生投入的比例應(yīng)該不斷增加，從而使居民個(gè)人的負(fù)擔(dān)不斷減輕。為了積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，紅古區(qū)政府應(yīng)該不斷提高衛(wèi)生投入，衛(wèi)生投入增長(zhǎng)的幅度必須不低于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度。紅古區(qū)政府不僅要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支出，還應(yīng)該提高社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳力度，建立完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的功能，并對(duì)社?；疬M(jìn)行有效的監(jiān)管，保障社保基金使用的有效性、規(guī)范性和安全性，才能進(jìn)一步提高給付標(biāo)準(zhǔn)，使更多的城鄉(xiāng)居民受惠。

2.3充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和多層次保險(xiǎn)體系的作用

根據(jù)新醫(yī)改的要求，紅古區(qū)應(yīng)該不斷完善多層次的保險(xiǎn)體系并發(fā)揮其積極的作用。所謂多層次的保險(xiǎn)體系就是以基本的醫(yī)療保障為主體，結(jié)合多種商業(yè)健康保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋全區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，覆蓋區(qū)內(nèi)的不同層次人群。同時(shí)還要積極引導(dǎo)公益組織開展社會(huì)慈善醫(yī)療救助。紅古區(qū)政府還要提高對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重視，建立“大病上醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的健康就醫(yī)模式，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的積極作用。將社區(qū)醫(yī)院中的基本醫(yī)療服務(wù)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之中，為了鼓勵(lì)參保居民能夠積極到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，還可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)人擔(dān)負(fù)比例。

3結(jié)語

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資；政府責(zé)任

一、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)是一個(gè)兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品性質(zhì)以及信息嚴(yán)重不對(duì)稱的行業(yè)，需要政府從公共利益出發(fā)進(jìn)行干預(yù)，承擔(dān)起糾正市場(chǎng)失靈、維護(hù)社會(huì)公平的責(zé)任。政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任主要表現(xiàn)在以下幾方面：一是制度設(shè)計(jì)責(zé)任。由于需求無限和供給有限，醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫(yī)療資源的問題。對(duì)此，市場(chǎng)機(jī)制通過將醫(yī)療保障與繳費(fèi)掛鉤可以解決籌資激勵(lì)問題，但容易將缺乏收入來源的弱勢(shì)群體排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府統(tǒng)一提供，不僅受政府籌資能力限制，還難以解決效率低下、過度消費(fèi)等問題。所以，需要政府設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定保障范圍和保障水平，選擇多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式，建立包括籌資制度、基金管理制度、監(jiān)管制度、弱勢(shì)群體救助制度等完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。為籌集充足和穩(wěn)定的醫(yī)療基金，提高社會(huì)對(duì)各種疾病的控制能力，西方發(fā)達(dá)國(guó)家還通過國(guó)家立法的形式增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的強(qiáng)制性。二是資金投入責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，容易導(dǎo)致需求和供給不足，以政府財(cái)政投入彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈是政府不可推卸的責(zé)任。即使是美國(guó)這樣強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的國(guó)家，三個(gè)資金來源(消費(fèi)者或病人、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的國(guó)民健康產(chǎn)出是政府選擇干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式的唯一標(biāo)準(zhǔn)。三是獨(dú)立監(jiān)管責(zé)任。由于醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，消費(fèi)者無法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，存在供方主導(dǎo)需求的問題。為保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，必須對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管，這種監(jiān)管一般通過獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的另一重要任務(wù)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的治理水平和管理效率，增強(qiáng)人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信心，提高市場(chǎng)主體繳費(fèi)的積極性。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過程中政府責(zé)任缺失的表現(xiàn)

1．籌資目標(biāo)不清，責(zé)任不明確。受資金投入限制，現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以“低水平”為起點(diǎn)，只能保證城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療保障需求，保障層次低。同時(shí)，盡管制定了“廣覆蓋”原則，城鎮(zhèn)中的失業(yè)人口、外來農(nóng)民工等人群仍被排斥在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外。這些弱勢(shì)群體抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力最弱，但在遭遇疾病時(shí)卻得不到醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。與之形成鮮明對(duì)比的是，過度市場(chǎng)化的改革使醫(yī)療資源向大中城市集中，醫(yī)療服務(wù)越來越向富裕階層傾斜，難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革和中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平、相關(guān)的籌資模式和具體制度也應(yīng)隨之做出調(diào)整。但如何調(diào)整，如何變革，以“市場(chǎng)主導(dǎo)”還是以“政府主導(dǎo)”，到目前仍然沒有形成一致的意見，以至于出現(xiàn)了“一年深入調(diào)研、二年出臺(tái)政策、三年宣傳成績(jī)、四年暴露問題、五年推倒重來”的現(xiàn)象。由于缺乏明確的籌資目標(biāo)和完善的籌資制度，相關(guān)主體籌資責(zé)任不明確，作為籌資主體的政府過分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，忽視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行市場(chǎng)化改革，醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏穩(wěn)定可靠的資金來源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)不合理。由于政府在醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的責(zé)任不明確，沒有建立有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，地方財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要責(zé)任，卻缺乏相應(yīng)的財(cái)力，導(dǎo)致政府投入嚴(yán)重不足。從衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，政府預(yù)算衛(wèi)生支出所占比例從1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比例卻從1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超過20個(gè)百分點(diǎn)?？梢钥闯?，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入明顯落后于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度和國(guó)家財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度。在政府投入中，不僅總量偏低，而且城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)也不合理，用于農(nóng)村的投入不足總額的20％，城市人均占有的衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴(yán)重影響了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的績(jī)效。即使在農(nóng)村地區(qū)內(nèi)部，由于主要是以地方財(cái)政投入為主，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同也決定了各地的經(jīng)費(fèi)投入存在較大差異。

3．制度設(shè)計(jì)不合理，繳費(fèi)主體積極性不高。現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的基礎(chǔ)上確定覆蓋范圍的，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在計(jì)費(fèi)年限、繳費(fèi)辦法和待遇享受等方面，都依據(jù)正規(guī)就業(yè)水平設(shè)計(jì)，不適應(yīng)非正規(guī)就業(yè)的情況。由于非正規(guī)就業(yè)者只有收入，沒有工資，要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此，從事非正規(guī)就業(yè)的人員普遍沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面過于狹小，一方面影響了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的功能，另一方面也影響了人們對(duì)財(cái)務(wù)穩(wěn)定性的信心，對(duì)籌資非常不利?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以名義工資作為繳費(fèi)基數(shù)，名義工資水平的高低直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的總量。自上世紀(jì)90年代以來，名義工資外收入逐漸增加，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過名義工資，名義工資并不能準(zhǔn)確反映個(gè)人的真實(shí)繳費(fèi)能力，以名義工資作為繳費(fèi)基數(shù)的籌資公平性受到質(zhì)疑。同時(shí)，由于不同地區(qū)、不同性質(zhì)；不同體制單位繳費(fèi)額度不一，體現(xiàn)不出公平原則，相當(dāng)多的企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞企業(yè)工資總額，效益好的行業(yè)和企業(yè)不愿意加入，直接造成保費(fèi)的流失，影響籌資規(guī)模和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)能力。

4．基金管理不規(guī)范，老齡化儲(chǔ)備不足。在現(xiàn)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個(gè)人帳戶的資金所有者是繳費(fèi)職工，統(tǒng)籌基金所有者是國(guó)家，但具體管理機(jī)關(guān)卻是分散的各地政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)利益者缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的參與和監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)基金成了一個(gè)黑箱，部分地區(qū)基金的收支未納入財(cái)政專戶管理，基金的收支情況成了一本糊涂賬，貪污、擠占、挪用情況屢禁不止，直接威脅到所籌集資金的安全，也為未來的支付埋下隱患。與此同時(shí)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌很難實(shí)現(xiàn)，統(tǒng)籌層次低，縣市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)集中程度高，風(fēng)險(xiǎn)分散化程度低，穩(wěn)定性差?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的目的是激勵(lì)個(gè)人積累，形成對(duì)有限資源的最優(yōu)利用，還可以作為老齡化的儲(chǔ)備。但支付制度的設(shè)計(jì)使職工傾向于盡快花完個(gè)人賬戶的錢。由于存在歷史欠賬問題，在職人員既要承擔(dān)自己的繳費(fèi)，也要承擔(dān)離、退休人員的繳費(fèi)，現(xiàn)在在職人員未來醫(yī)療費(fèi)用的來源又要依賴下一代，這也給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的連續(xù)性埋下隱患。因此，目前醫(yī)療保險(xiǎn)形式上是統(tǒng)賬結(jié)合，實(shí) 際上仍實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。隨著老齡化社會(huì)的到來，現(xiàn)有的基金結(jié)余將很快被消化掉，基金也會(huì)形成比較大的缺口，資金籌集面臨的壓力會(huì)越來越大。 　5．宏觀管理未理順，微觀監(jiān)管缺位。從宏觀層面看，雖然在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中引入了市場(chǎng)化因素，但并來建立與之相適應(yīng)的市場(chǎng)化監(jiān)管體系，醫(yī)療保險(xiǎn)宏觀管理涉及國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部、衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部等部門，條塊分割問題仍然存在。多頭管理不僅使醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向和目標(biāo)不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一，還使醫(yī)療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上，由于已下放了藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)和定價(jià)權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入間的聯(lián)系不斷加強(qiáng)，醫(yī)院、醫(yī)生與藥商以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，藥品價(jià)格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于主要管理部門與醫(yī)療服務(wù)提供者間有密切的利益關(guān)系，對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、適用范圍及價(jià)格的管制日益放松，很難站在第三方的公平角度對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)管，從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過程中政府制度供給責(zé)任的對(duì)策

1．明確籌資目標(biāo)與責(zé)任，提供制度框架。首先，應(yīng)確定醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)提供的保障水平和人群范圍，以明確醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和籌資強(qiáng)度。其次，應(yīng)合理界定政府、企業(yè)、個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任與義務(wù)，特別是在籌資中的責(zé)任。政府供給的邊界應(yīng)限于公共衛(wèi)生和對(duì)弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助。即使在這個(gè)范圍內(nèi)，政府也可通過公共采購(gòu)的方式，從營(yíng)利或非營(yíng)利的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)和普遍服務(wù)。其他醫(yī)療保險(xiǎn)的提供和購(gòu)買應(yīng)主要依靠市場(chǎng)來完成，政府可根據(jù)公共需要提供政策扶持、財(cái)政補(bǔ)貼、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)各方責(zé)任予以明確，并提供一個(gè)制度框架，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的穩(wěn)定性，建立良好的籌資秩序，克服目前政策主導(dǎo)型架構(gòu)下的各級(jí)政府在制度設(shè)計(jì)和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方籌集資金。缺乏合理的財(cái)政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩(wěn)定的政府投入制度，應(yīng)明確中央政府與地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集中的責(zé)任，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整中央財(cái)政與地方財(cái)政的分配比例，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，盡可能做到各級(jí)財(cái)政的財(cái)權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一，解決各地財(cái)力差異和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題。在政府資金投入有限的情況下，政府應(yīng)在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應(yīng)政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本和其它社會(huì)資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)：一是參與公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營(yíng)方式的改革，對(duì)原有的存量資產(chǎn)進(jìn)行重組。二是直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。伴隨政府職能轉(zhuǎn)變和企業(yè)社會(huì)職能分離，大量“單位人”將變?yōu)椤吧鐓^(qū)人”。在新增投資中，應(yīng)充分重視對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。

篇6

社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來越重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個(gè)制度的實(shí)施非但沒有把好的對(duì)象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項(xiàng)制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過其行動(dòng)來實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無法對(duì)其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過度消費(fèi)心理。患者在投保之后，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷，不需要自己掏錢，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費(fèi)用

年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%

合計(jì)政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問題。

表2我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%。可見預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。

六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。

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篇7

隨著社會(huì)不斷地發(fā)展與進(jìn)步，關(guān)于居民健康醫(yī)療保障問題更加受到關(guān)注。美國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用總額不斷上漲的趨勢(shì)下，將面臨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中最大的問題：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。據(jù)此，對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施路徑以及實(shí)施效果兩個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)的分析，總結(jié)美國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制道路中的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，得出完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的意見和建議。

關(guān)鍵詞：

美國(guó)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；控制機(jī)制；啟示

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/ki.16723198.2016.10.059

1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施路徑

1.1 政府的控制機(jī)制

美國(guó)聯(lián)邦政府在上世紀(jì)七十年代就開始將工作重心從提高居民醫(yī)療保障的水平轉(zhuǎn)移到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采取控制上。美國(guó)政府在此問題上，采取的是以管理監(jiān)督為主，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為輔的雙管齊下的控制機(jī)制。管理監(jiān)督方面主要有需求證明（CON）計(jì)劃、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估組織（PSRO）計(jì)劃以及預(yù)期支付制度（PPS），市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制方面則有健康維持組織（HMOs）的建立。

1.1.1 需求證明（CON）計(jì)劃

聯(lián)邦政府在二十世紀(jì)六十年代末期認(rèn)為造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用虛高最主要的原因在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)能過剩使得醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，美國(guó)國(guó)會(huì)在1972年通過了《需求證明法》的法案，從而限制醫(yī)療服務(wù)中的不必要的投資并且規(guī)定了嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，證明某種需求為必需時(shí)，才允許新的醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

1.1.2 專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估組織（PSRO）計(jì)劃

美國(guó)在1972年的《社會(huì)保障法》修正案中批準(zhǔn)成立專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估組織，建立了同行評(píng)議機(jī)制，從而提升了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的效率，進(jìn)一步有效的控制公共醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用。這個(gè)計(jì)劃主要是由醫(yī)生成立的組織，專門對(duì)Medicare和Medicaid中的患者所接受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)議和監(jiān)督，決定醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)質(zhì)量和必要性，從而減少聯(lián)邦政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。

1.1.3 預(yù)期支付計(jì)劃（PPS）

1965年美國(guó)聯(lián)邦政府開始在Medicare中研究與診斷相關(guān)的病人分組，但是此時(shí)還沒有將其作為醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)算方式。1983年才開始正式采用按病種付費(fèi)（Diagnosis Related Groups，DRG）的支付方式來解決控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的問題。它最大的特點(diǎn)就是引入了控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的激勵(lì)機(jī)制。這個(gè)計(jì)劃所實(shí)施的基礎(chǔ)是將疾病先分為23種主要的診斷類別，再根據(jù)疾病的類型分成470類，最后是依據(jù)美國(guó)不同地區(qū)的工資指數(shù)等指標(biāo)，制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的流程來運(yùn)行的。其中所包含的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)的制定主要是從疾病的診斷類型、手術(shù)需求度、患者健康狀況四個(gè)方面進(jìn)行綜合平衡，最終確定每種不同疾病的需要的住院日并且相對(duì)科學(xué)的計(jì)算出各不同病種所需的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，最終通過定額預(yù)付制的方式將醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付給醫(yī)療方。

1.1.4 美國(guó)管理式醫(yī)療中的健康維護(hù)組織（HMOs）

1973年美國(guó)引入了競(jìng)爭(zhēng)性的預(yù)付式醫(yī)療照顧。通過引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)想要達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的目的，因此在聯(lián)邦政府的強(qiáng)烈要求下美國(guó)國(guó)會(huì)通過了HMO法案。HMOs是一個(gè)通過鼓勵(lì)各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的相互競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)并刺激各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融為一體，并且運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制在HMOs之間選取最優(yōu)的醫(yī)療價(jià)格的方式控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)的手段。

1.2 私人機(jī)構(gòu)的控制機(jī)制

在美國(guó)私人機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最主要的購(gòu)買者，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)也越來越敏感。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用居高不下使自身獲取利潤(rùn)降低。因此，私人機(jī)構(gòu)不得不采取例如費(fèi)用分擔(dān)、直接干預(yù)、鼓勵(lì)員工加入HMO和PPO以及其他控制機(jī)制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行制約。

（1）費(fèi)用分擔(dān)。費(fèi)用分擔(dān)是指讓患者直接承擔(dān)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，通過規(guī)避患者方的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，減少醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)。從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?。具體的措施包括：起付線標(biāo)準(zhǔn)的制定、按比例與金額共付費(fèi)用的機(jī)制等。

（2）直接干預(yù)。直接干預(yù)是由私人機(jī)構(gòu)采取一些直接的措施控制并減少醫(yī)療服務(wù)資源的使用與浪費(fèi)，尤其以通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的效用進(jìn)行評(píng)估以及要求雇員對(duì)外科手術(shù)聽取第二意見等手段最為常見，鼓勵(lì)門診治療減少昂貴的住院治療。

（3）優(yōu)先提供者組織（PPO）。PPO是由醫(yī)療方與保險(xiǎn)公司主辦的通過節(jié)約醫(yī)療成本從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。它是最典型的有管理的照顧組織之一同時(shí)也是私人機(jī)構(gòu)采取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制中雇員接受率最高的機(jī)制。

2 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施效果及影響

美國(guó)從采取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制至今已經(jīng)有近50年左右，但如今美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用依舊持續(xù)增長(zhǎng)，可見醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制仍然是美國(guó)醫(yī)療保障體系改革的主要任務(wù)。在前文的介紹中可以看出在美國(guó)多種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施路徑中，還存在著很多不完善。下文對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施效果進(jìn)行分析。

2.1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施效果

2.1.1 減少醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率

（1）二十世紀(jì)八十年代初所采取的需求證明（COM）計(jì)劃由于嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入的實(shí)施困難以及在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)施的第三方付費(fèi)的制度，使得它不僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用沒有起到控制作用，并且對(duì)整個(gè)美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也沒有控制的作為。公眾對(duì)其的不認(rèn)可導(dǎo)致其以失敗告終。

（2）1972年的美國(guó)《社會(huì)保障法》修正案中提出的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估組織計(jì)劃則是由各地醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估工作，在此不得不考慮到醫(yī)生的職業(yè)特殊性。由于醫(yī)生們是按勞付酬，所以從他們的角度考慮并沒有實(shí)實(shí)在在的動(dòng)力可以激勵(lì)他們減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，同時(shí)在評(píng)議的過程中也考慮到醫(yī)療服務(wù)供給者的壟斷性。因此，PSRO計(jì)劃以失敗告終，但1982年，它正式更名為同行評(píng)議組織（PRO），至今都負(fù)責(zé)對(duì)Medicare項(xiàng)目的質(zhì)量與合理性等方面進(jìn)行評(píng)議。

（3）健康維持組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPO），在實(shí)施的過程中HMOs有效的減少醫(yī)院不必要的醫(yī)療治療手段以及醫(yī)療衛(wèi)生資源。在未來發(fā)展前景中，依舊有許多專業(yè)人士認(rèn)為HMOs是控制美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的很有前途的機(jī)制。PPO則由于它的醫(yī)療供給方無任何財(cái)政的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以得到經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，因此PPO對(duì)私人機(jī)構(gòu)和醫(yī)療供給方都有很強(qiáng)的吸引力，并且在能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革

（1）美國(guó)不僅采用預(yù)付制、按人頭付費(fèi)等制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行控制，1983年美國(guó)開始逐步實(shí)施按病種付費(fèi)（DRG-pps）方式。醫(yī)院因此失去對(duì)其所提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和定價(jià)的主導(dǎo)權(quán)，開始主動(dòng)控制醫(yī)療成本。這也說明了按病種付費(fèi)這種機(jī)制有效的激勵(lì)了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。此外，DRG支付方式所制定的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更加科學(xué)，不僅對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲的趨勢(shì)有著非常出眾的抑制效果，同時(shí)還可以讓患者的利益得以保障。但是在實(shí)際操作中又不免出現(xiàn)由于對(duì)價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的限定導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，以及由于DRG制定的支付標(biāo)準(zhǔn)所依據(jù)的是每年的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，再平衡各個(gè)醫(yī)療服務(wù)單位的利益關(guān)系這種方式，使得美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審查工作量增大，同時(shí)管理的成本也隨之升高。

（2）美國(guó)私人機(jī)構(gòu)所采用的專門針對(duì)患者的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制在實(shí)施的過程中由于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方?jīng)]有費(fèi)用壓力，從而出現(xiàn)了費(fèi)用分擔(dān)“變味”為費(fèi)用轉(zhuǎn)移，使得私人機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付費(fèi)用得到節(jié)約，但同時(shí)加重了雇員的經(jīng)濟(jì)壓力，這也是導(dǎo)致美國(guó)成為患者費(fèi)用分擔(dān)水平較高的主要原因。從效果來看這種方式只能降低患者的就診幾率，當(dāng)患者一旦就診該機(jī)制的作用就變得極其微弱。同時(shí)，該機(jī)制使得費(fèi)用的節(jié)約與提高醫(yī)療服務(wù)的效率相背離。

2.2 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的影響

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制直接影響到美國(guó)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。美國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展至今依舊沒有全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。金融危機(jī)、人口老齡化以及失業(yè)率逐漸上升等諸多因素使得美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的問題的解決迫在眉睫。其中受影響最深的就是醫(yī)療照顧和醫(yī)療保障的實(shí)施。隨著政府的預(yù)算逐漸削減以及嚴(yán)格化的支付政策的實(shí)施，使得弱勢(shì)群體的醫(yī)療服務(wù)被推遲，無醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)擴(kuò)大化增長(zhǎng)，讓美國(guó)醫(yī)療保障的公平性大打折扣。

其次，美國(guó)在花費(fèi)如此高額的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的同時(shí)，并沒有得到對(duì)等的健康產(chǎn)出。最大的原因在于美國(guó)消費(fèi)價(jià)值觀念，政府不斷為發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)買單，使減少了的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變成了轉(zhuǎn)移了的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

3 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制

造成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲的原因，主要是由于道德風(fēng)險(xiǎn)驅(qū)使的醫(yī)療服務(wù)的供給方對(duì)醫(yī)療資源的過度使用以及醫(yī)療服務(wù)低下的效率。而造成美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷上漲的原因則較為復(fù)雜，但美國(guó)早已從醫(yī)療服務(wù)效率低下以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)所造成的醫(yī)療費(fèi)用上漲的危機(jī)中走出來了。從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，由于其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中控制醫(yī)療成本效果比較好，以及從醫(yī)療服務(wù)效率高的供給者在醫(yī)藥服務(wù)中具有絕對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)來看，加強(qiáng)各個(gè)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力對(duì)醫(yī)院有著一定的激勵(lì)促進(jìn)作用等方面，都值得我們參考。

3.2 采用復(fù)合式支付方式

任何支付方式的組合都必須符合醫(yī)療保障制度的內(nèi)在運(yùn)行進(jìn)行要求，選擇采取任何一種支付方式都要結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化背景、制度設(shè)計(jì)和社會(huì)承受能力。根據(jù)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來看，采用以總額預(yù)付制為主的多種支付方式形成的復(fù)合式支付方式，不僅能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)，又能相對(duì)的滿足居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.3 推行符合我國(guó)國(guó)情的按病種付費(fèi)制度（DRGs）

目前DRGs在我國(guó)還處于試點(diǎn)發(fā)展階段。應(yīng)該盡快采取以我國(guó)國(guó)情為前提的基礎(chǔ)上實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式，加快疾病種類的編碼分類，統(tǒng)一臨床路徑，加快醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)。不僅如此，美國(guó)為了評(píng)估DRG支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的影響，國(guó)會(huì)成立了前瞻性支付評(píng)估委員會(huì)，定期報(bào)告Medicare政策的執(zhí)行情況，來幫助國(guó)會(huì)確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。在這一方面，我國(guó)也要同步建立相應(yīng)的監(jiān)督檢查系統(tǒng)。

3.4 政府應(yīng)該注重醫(yī)療保險(xiǎn)的效率

我國(guó)在改革開放后，政府越來越重視國(guó)家的醫(yī)療保障水平。在此過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制已然成為了醫(yī)改中的重點(diǎn)難點(diǎn)，并且在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用呈上升趨勢(shì)的背景下，我們必須以美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下并表現(xiàn)出強(qiáng)增長(zhǎng)性為鑒，使我國(guó)政府重視起醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制的制定。當(dāng)前，我國(guó)急需把握好醫(yī)保費(fèi)用控制和提升醫(yī)療保險(xiǎn)效率之間的平衡，避免政策制定走極端。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)制度; 基金繳費(fèi); 作用

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度。

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,國(guó)務(wù)院決定,在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

縱觀20世紀(jì)90年代以來,我國(guó)各地方對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項(xiàng)措施。

一是在保險(xiǎn)體系上,將原來單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改為多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系:基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療互助及社會(huì)醫(yī)療救助。

二是在基本保險(xiǎn)的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。

三是在基本保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)上,將原來全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)改為個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一部分。

四是在基本保險(xiǎn)基金的構(gòu)成上,將原來的勞動(dòng)保險(xiǎn)基金、勞動(dòng)保險(xiǎn)調(diào)劑金、勞動(dòng)保險(xiǎn)總基金相結(jié)合改為社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。

我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的這些改革,有利于相對(duì)減輕企業(yè)和政府的負(fù)擔(dān),分散個(gè)人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風(fēng)險(xiǎn),更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

為了維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費(fèi)用有保障,實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障機(jī)制,根據(jù)財(cái)政部《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度與會(huì)計(jì)核算辦法》。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算,專戶存儲(chǔ),?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和使用。

一、財(cái)務(wù)管理制度

第一,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指依照國(guó)家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個(gè)人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項(xiàng)基金。

第二,在集團(tuán)公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌中心,具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實(shí)施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立辦事處,負(fù)責(zé)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。

第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設(shè)的專戶管理,專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金存款按規(guī)定的利率計(jì)息。

第四,醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費(fèi)用結(jié)算。

第五,為方便職工報(bào)銷,便于同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當(dāng)?shù)劂y行開設(shè)專戶,委托各用人單位財(cái)務(wù)部門代辦結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)。

第六,職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第七,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn):

用人單位繳納比例:在冊(cè)職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個(gè)人繳費(fèi)比例:在冊(cè)職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

二、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

第一,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際上最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價(jià)貴,但見效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價(jià)便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價(jià)成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對(duì)兩種藥物進(jìn)行成本效果比較后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

第二,實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作、分別核算、風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人賬戶用完后全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”賬戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人賬戶,加強(qiáng)個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國(guó)務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能支付起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的醫(yī)療費(fèi)用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開支?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對(duì)疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進(jìn)行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項(xiàng)目。經(jīng)費(fèi)擬采用各級(jí)地方財(cái)政撥一點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一點(diǎn),企業(yè)與個(gè)人出一點(diǎn)的方式來籌集。這樣做雖然會(huì)增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費(fèi)用的開支。同時(shí),也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個(gè)人及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用

第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,集聚了企業(yè)單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,加上政府的資助,對(duì)患病的勞動(dòng)者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會(huì)化程度高,有利于勞動(dòng)力流動(dòng),減輕企業(yè)社會(huì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求。與此同時(shí),還可以解除勞動(dòng)者的后顧之憂,激勵(lì)勞動(dòng)者積極工作,有助于消除社會(huì)不安定因素,穩(wěn)定社會(huì)秩序,從而對(duì)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國(guó)社會(huì)主義制度下,個(gè)人消費(fèi)品的分配實(shí)行“按勞分配”原則,勞動(dòng)者及其家庭的生活,主要依靠勞動(dòng)報(bào)酬維持,而健康的體魄又是勞動(dòng)者獲取勞動(dòng)報(bào)酬的前提條件。勞動(dòng)者一旦患病,不能從事勞動(dòng),正常收入中斷或減少,勢(shì)必會(huì)影響勞動(dòng)者本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)生活。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可使患病的勞動(dòng)者從社會(huì)保險(xiǎn)獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動(dòng),取得經(jīng)濟(jì)收入,從而可以有效地幫助患病的勞動(dòng)者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。

第三,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,可以有效地依靠國(guó)家、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量,籌集衛(wèi)生費(fèi)用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強(qiáng)重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),從而對(duì)提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國(guó)家富強(qiáng)發(fā)揮重要作用。

第四,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,可以有效地保障勞動(dòng)者身體健康,提高勞動(dòng)者素質(zhì),從而對(duì)于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動(dòng)力是社會(huì)生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費(fèi)用是勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,為勞動(dòng)者減少疾病,生病得到及時(shí)治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動(dòng)提供了重要保證。

第五,在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,要堅(jiān)持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)于勞動(dòng)者來說,雖然在考慮其勞動(dòng)狀況,如工齡的長(zhǎng)短、勞動(dòng)條件的差異和貢獻(xiàn)大小等時(shí)有所差別,但它并不與勞動(dòng)者的勞動(dòng)數(shù)量、勞動(dòng)質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動(dòng)者在患病后有均等的就醫(yī)機(jī)會(huì),依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會(huì)分配關(guān)系,實(shí)現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。

第六,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施,對(duì)于培育全民自我保障意識(shí),實(shí)行自我積累,增強(qiáng)自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費(fèi)用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費(fèi),發(fā)揚(yáng)互助共濟(jì)精神,乃至社會(huì)主義精神文明建設(shè),都有著重要作用。

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡；監(jiān)管

作者簡(jiǎn)介：申曙光，中山大學(xué)嶺南學(xué)院、中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院雙騁教授，博士生導(dǎo)師（廣東 廣州 510275）

魏珍，中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院博士研究生，中國(guó)人民軍事經(jīng)濟(jì)學(xué)院軍隊(duì)財(cái)務(wù)系講師（廣東 廣州 510275）

一、引言

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)同時(shí)具有不確定性、信息不對(duì)稱、外部性、政府干預(yù)及非營(yíng)利性五個(gè)特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買者，是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。

在1998年之前，中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998 年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?，我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。

全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。

反觀我國(guó)，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。2010 年5 月，同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5 月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。11

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。12

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。13可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。14同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過程是一個(gè)市場(chǎng)交易過程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。

一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。15而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。16由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。

二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式，與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購(gòu)是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購(gòu)，勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。

在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購(gòu)買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。19

所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?0當(dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。21我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取 “預(yù)付制”（prospective payment system）；二是采取集團(tuán)購(gòu)買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩碚f，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。22評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。23三是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”24。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。26而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測(cè)手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。

再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對(duì)的核心問題。在目前實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對(duì)這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。

注釋：

①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.

②申曙光：《中國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學(xué)?！?012年第5期。

③何佳馨：《法、美健康保險(xiǎn)法之模式及中國(guó)的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。

④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第1期。

⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國(guó)新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2012年第7期。

⑦顧昕：《走向有管理的競(jìng)爭(zhēng)――醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對(duì)中國(guó)的啟示》，《學(xué)習(xí)與探索》2010年第1期。

⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國(guó)社會(huì)保障制度》2013年第4期。

⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場(chǎng)規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管之路》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第7期。

⑩見，2013-08-05。

19資料來源：《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，，2013-08-06。

篇10

命定位，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨時(shí)代背景變遷帶來的新挑戰(zhàn)。衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式變化和自身改革使得包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域面臨重大調(diào)整，而這些變革是社會(huì)發(fā)展的必然，是經(jīng)濟(jì)體制改革深入到一定程度的必由之路。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和發(fā)展要與這個(gè)大背景相適應(yīng)，重新考慮功能使命定位，在社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中，發(fā)揮越來越重要的作用。以下三個(gè)方面的時(shí)代背景變遷將關(guān)系到未來社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，值得重視。

（一）現(xiàn)代健康觀和醫(yī)學(xué)模式的變化，對(duì)于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了巨大的影響，將深刻影響到衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的服務(wù)模式。第一，醫(yī)療服務(wù)從治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)，預(yù)防保健的思想貫穿在生命的全過程，重視三級(jí)預(yù)防。第二，醫(yī)療服務(wù)從技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù)。醫(yī)生除診治疾病外，還應(yīng)當(dāng)通過社會(huì)醫(yī)學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)居民的健康問題，進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康促進(jìn)，指導(dǎo)人們形成健康的生活習(xí)慣和行為方式。第三，從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求衛(wèi)生服務(wù)的整體性，在進(jìn)行軀體照顧的同時(shí)，也要對(duì)普通人群和病人進(jìn)行心理服務(wù)，了解影響病人的心理因素，加強(qiáng)心理護(hù)理和心理康復(fù)工作，不斷豐富心理服務(wù)的內(nèi)容和措施。這些影響的結(jié)果是，各國(guó)越來越重視預(yù)防和早期治療，越來越重視健康宣傳和咨詢服務(wù)。 （三）社會(huì)發(fā)展客觀上要求提高國(guó)民健康素質(zhì)和健康指標(biāo)，而不再滿足于患病后在經(jīng)濟(jì)上減輕一些負(fù)擔(dān)。1997年初，我國(guó)做出關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，提出了到2000年基本實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)，到2012年在全國(guó)建立起比較完善的衛(wèi)生體系，國(guó)民健康的主要指標(biāo)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到或接近世界中等發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的先進(jìn)水平的目標(biāo)。同時(shí)，我國(guó)提出的建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，也內(nèi)在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社會(huì)的內(nèi)涵，國(guó)家有關(guān)部門曾對(duì)小康社會(huì)下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)提出了16個(gè)基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)和臨界值，其中嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命等指標(biāo)與健康水平有直接的關(guān)系。由此可見，這些發(fā)展目標(biāo)不僅對(duì)治病，更重要的是對(duì)防病、對(duì)維護(hù)居民健康提出了更高的要求。

三、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為不斷提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)功能提供了有力證明。全球醫(yī)療（健康）保障制度多種多樣，但是從保障項(xiàng)目的內(nèi)容來看，所有類型都可以分為醫(yī)療保障模式和健康保障模式兩種。一般來說，醫(yī)療保障模式的基本特征是保障項(xiàng)目?jī)H包括疾病診治和藥品費(fèi)用，也有一些國(guó)家包括疾病津貼，但不包括預(yù)防保健項(xiàng)目的支出。健康保障模式的特征是保障項(xiàng)目一般包括預(yù)防、保健、醫(yī)療和護(hù)

理康復(fù)以及各種醫(yī)療保健補(bǔ)貼在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項(xiàng)目。如英國(guó)、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地國(guó)家，南非，澳大利亞、新西蘭等。醫(yī)療保障模式多見于不發(fā)達(dá)國(guó)家和實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家；健康保障模式多見于發(fā)達(dá)國(guó)家和實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生健康服務(wù)制度的國(guó)家。但是這些已經(jīng)發(fā)生變化，一些實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和采取醫(yī)療保障模式的國(guó)家，也紛紛向健康保障轉(zhuǎn)型，將預(yù)防內(nèi)容納入醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目。德國(guó)早在1883年實(shí)行了疾病保險(xiǎn)，至今一直堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，但醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容已發(fā)生了很大變化。醫(yī)療保險(xiǎn)的功能使命定位是增進(jìn)健康、防止疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病、醫(yī)療康復(fù)及病人護(hù)理等。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，依據(jù)個(gè)案情況，符合醫(yī)學(xué)必需的預(yù)防性健康檢查項(xiàng)

目由保險(xiǎn)公司提供；同時(shí)法律規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須向國(guó)民進(jìn)行健康教育，所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司用于衛(wèi)生宣傳的經(jīng)費(fèi)每人每年不能少于5馬克，包括國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)公司在內(nèi)的相關(guān)機(jī)構(gòu)，都要開展健康教育，提供健康咨詢。這些措施已經(jīng)取得了顯著的成績(jī)。韓國(guó)的國(guó)家健康保險(xiǎn)公司也將預(yù)防作為使命之一，非常重視健康檢查,尤其是督促自雇職業(yè)者進(jìn)行健康檢查。免費(fèi)對(duì)40歲以上者提供兩年一次的健康檢查。符合健康保險(xiǎn)目錄要求的被保險(xiǎn)人,可以申請(qǐng)每年一次的胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌檢查,女性可以申請(qǐng)乳腺癌檢查,已診斷有肝臟相關(guān)疾病的人可以申請(qǐng)肝癌檢查。國(guó)家健康保險(xiǎn)公司支付常規(guī)健康檢查的全部費(fèi)用,但癌癥檢查費(fèi)用被保險(xiǎn)人需承擔(dān)50%。日本在應(yīng)對(duì)老齡化方面取得了經(jīng)驗(yàn)，把工作重點(diǎn)放在提高老人的健康水平以及預(yù)防特殊的生活習(xí)慣病。日本制定了“特定身體檢查”與“特定保健指導(dǎo)”兩大基本方針。各醫(yī)療系統(tǒng)將使用保險(xiǎn)金開展“身體檢查”和“保健指導(dǎo)”。這就意味著，以前僅作為治療疾病使用的保險(xiǎn)金，今后可用于疾病預(yù)防，這是一項(xiàng)根本性的制度改革。該法案已通過，將于2008年開始實(shí)施。我國(guó)臺(tái)灣省的全民健保定位為向全體居民提供適時(shí)、適度的包括疾病預(yù)防、診斷治療、健康教育等廣泛性的醫(yī)療服務(wù)。以上國(guó)家和地區(qū)是公認(rèn)的典型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，它們已經(jīng)由單純的疾病保障向健康保障轉(zhuǎn)型，這種現(xiàn)象不是孤立的，在一定程度上應(yīng)該看作是一種發(fā)展趨勢(shì)。

四、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)功能使命定位和未來發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)療保障模式和健康保障模式的根本區(qū)別在于保障項(xiàng)目不同，而不在于制度類型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡醫(yī)療高消費(fèi)，也不意味著增加更多的投入，而是更加科學(xué)合理地進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，更加有效地提高健康水平，同時(shí)，由于老齡化社會(huì)的到來，老年人需要得到越來越多的預(yù)防、保健、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)。這些都要求醫(yī)療保障模式向健康保障模式轉(zhuǎn)變。

（一）應(yīng)該實(shí)行積極的疾病干預(yù)政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費(fèi)用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟(jì)角度看是最有效率的，因此，在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)該重新審視對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會(huì)醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平。

（二）探索在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中引入預(yù)防和健康教育的工作機(jī)制。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不能只管去醫(yī)院看病的人、只管得病的人，否則就是對(duì)健康群體的一種不公平待遇，是一種消極的干預(yù)?，F(xiàn)在有了成熟的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)科學(xué)證明，一些腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是完全可能的，一些簡(jiǎn)便易行的預(yù)防和自檢或體檢能夠起到很好的作用，而晚期發(fā)現(xiàn)則意味著巨額醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后不良。針對(duì)性的預(yù)防最有效率，也最可取。