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篇1

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷骨科 骨折 微創(chuàng)技術(shù) 固定機(jī)械

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.145

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0110-01

微創(chuàng)即微小創(chuàng)傷，微創(chuàng)是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)，是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有手術(shù)切口小、更輕的全身反應(yīng)、恢復(fù)時(shí)間短暫、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)良好、心理效應(yīng)的手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)效果更佳。在應(yīng)用中分為兩個(gè)領(lǐng)域，即在較嚴(yán)重傷口面積大的相關(guān)治療中，微創(chuàng)外科技術(shù)可以有效降低可確定性手術(shù)治療的死亡率，從而被作為骨科控制中的有效手段；另一方面，微創(chuàng)技術(shù)廣“小切口”的特點(diǎn)，使得傷口達(dá)到更好的療效，病人骨折端血腫能夠得到更好的保護(hù)，恢復(fù)加快。隨著現(xiàn)代科技飛速發(fā)展和其日益廣泛的應(yīng)用，新的微創(chuàng)方法不斷涌現(xiàn)，創(chuàng)傷與組織修復(fù)過程及機(jī)制也得到不斷深入的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)即將迎來一個(gè)更嶄新的明天[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次通過隨機(jī)抽取了100名入院的創(chuàng)傷骨科患病患者，調(diào)查其病例進(jìn)行術(shù)前術(shù)后康復(fù)情況調(diào)查，將其分成觀察組與對(duì)照組兩組，每組50例研究對(duì)象。并且兩組觀察者在進(jìn)行此次手術(shù)之前沒有發(fā)生過任何血管系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況。在選取的兩組患者在年齡、男女比例、收到創(chuàng)傷程度以及所受教育文化等方面無顯著差別，且選取觀察組的，男性占27 例，女性占23 例，年齡為18～48歲之間，年齡區(qū)在（33.2 ±13.5）中。抽取的對(duì)照組患者中，男性占25例，女性占25 例，年齡在20～55歲之間，年齡區(qū)間為（35.1±8.2）歲。在本次100例數(shù)據(jù)采集中含肩部受傷27例，膝部受創(chuàng)23 例，髖部關(guān)節(jié)創(chuàng)傷40 例。本次采集皆符合創(chuàng)傷骨科相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法。向選取的對(duì)照組患者采用常規(guī)治療方式進(jìn)行手術(shù)處理，與此同時(shí)向選取的觀察組采用微創(chuàng)技術(shù)的方法研究。微創(chuàng)手術(shù)具體手術(shù)內(nèi)容包括：

1.2.1 手術(shù)操作。采用全身麻醉或者局面麻醉的方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉，先準(zhǔn)備好預(yù)用的止血帶，選擇前外側(cè)方向進(jìn)行切口[2]。需要注意的是在整個(gè)手術(shù)實(shí)行的過程中需要確保手術(shù)環(huán)境保處于一個(gè)無菌狀態(tài)，而后將生理鹽水往創(chuàng)傷傷口緩緩注入，等待觀察到傷口流出的液體為清亮狀方可停止，之后將關(guān)節(jié)鏡放入其中并對(duì)傷口進(jìn)行觀察。將視野所觀察構(gòu)成影響進(jìn)行處理，等到視野清晰明朗，再檢查半月板前后、軟骨、韌帶等是否出現(xiàn)損失或者卡壓的情況，將較小的游離體進(jìn)行清除，如有則將受到卡壓絞索的半月板進(jìn)行復(fù)位處理。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn)。采用微創(chuàng)技術(shù)治療創(chuàng)傷骨科患者參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定：①效果優(yōu)：表現(xiàn)在治療患者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療口創(chuàng)傷傷口沒有出現(xiàn)明顯的疼痛情況，且能夠正常活動(dòng)，簡(jiǎn)單的日常生活能夠照常進(jìn)行；②效果良好：患者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療后創(chuàng)口表現(xiàn)為不時(shí)出現(xiàn)些許疼痛的感覺，并且能夠進(jìn)行基本正常的活動(dòng)，對(duì)于日常生活沒有較大的影響；③效果普通：即為患者者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療后創(chuàng)口出現(xiàn)明顯且較劇烈的疼痛感，并且對(duì)日?；旧钤斐闪艘欢ǖ挠绊憽?/p>

另外通過傷錐等恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪觀察，記錄恢復(fù)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其結(jié)果采用百分率顯示，兩組治療效果對(duì)比采用X2進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)比。在觀察組選取的50 例患者中，效果為優(yōu)的患者占有35例，效果良好者擁有10例，普通者有5例，總體優(yōu)良率為90%，對(duì)于對(duì)照組的50例患者，效果呈優(yōu)者有21例，效果良好占13例，效果普通者16例，總體優(yōu)良率為66%；根據(jù)統(tǒng)計(jì)記錄得出數(shù)據(jù)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果對(duì)比

2.2 傷錐高度和Cobbe角對(duì)比。在進(jìn)行手術(shù)前檢測(cè)患者傷錐高度和Cobbe角，兩組患者情況大致相同，程度無明顯差異，在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)后，治療情況明顯得到好轉(zhuǎn)，病情得到明顯控制，恢復(fù)情況良好，且是觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著。見表2。

表2 傷錐高度與Cobbe角的比較

3 結(jié)論

微創(chuàng)技術(shù)在目前臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了明顯的療效，尤其是在骨科創(chuàng)傷中，也有著大量而又顯著的應(yīng)用。在大量國內(nèi)的報(bào)道中，也顯示在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用了微創(chuàng)技術(shù)能是醫(yī)師更好的觀察患處情況進(jìn)行診斷，做出合適的治療方案。在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者在術(shù)后傷口矯正和恢復(fù)情況更快，痛楚減少，未出現(xiàn)感染情況，傷口處理不到位引發(fā)的并發(fā)癥等都得到了很好的控制，是能在臨床廣泛應(yīng)用的成果。

本次研究也表明在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)具有良好的臨床效果，觀察組90%的總體優(yōu)良率相較于對(duì)照組的66%優(yōu)良率而言差異效果顯著。微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中治愈效果良好，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

微創(chuàng)技術(shù)在肩關(guān)節(jié)骨科疾病中同樣得到有效應(yīng)用。尤其突出是能夠進(jìn)行肩峰成形、休整軟骨面等難度較高，技術(shù)精細(xì)的優(yōu)良手術(shù)并獲得了明顯的治療效果。0’Toole等[5]報(bào)道1274例1338處微創(chuàng)手術(shù)僅3處感染，簡(jiǎn)單減壓感染率為0.1 0%，脊柱融合和（或）固定為0.7 4%，總感染率為0.22%，而常規(guī)手術(shù)為2%～6%。除了較低的感染率，Wang等發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)與開放手術(shù)比較，前者有較小的切口、較少的失血、較短的手術(shù)時(shí)間和較輕的術(shù)后疼痛。在此類疾病上的高效廣泛使用，一改了傳統(tǒng)的治療方法，具有診斷準(zhǔn)確性高，微創(chuàng)，患者感覺無痛楚，安全放心等優(yōu)點(diǎn)。而且，二者對(duì)脊柱后凸的矯形能力無區(qū)別。

隨著科技在骨科領(lǐng)域方面不斷的深入，與骨科醫(yī)生研發(fā)技術(shù)的不斷成熟，關(guān)節(jié)鏡等及其配套設(shè)備的不懈完善，影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、虛擬技術(shù)應(yīng)用的不斷拓展，內(nèi)鏡、腔鏡設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展，組織工程技術(shù)、基因技術(shù)研究的各項(xiàng)研究不斷深入，加之人們對(duì)健康和美容提出的更高要求，不斷催化使得當(dāng)下我們所知的微創(chuàng)骨科技術(shù)的面貌煥然一新。

參考文獻(xiàn)

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[2] 邵炯光，郭飛，陳絨波，馬真勝.骨科微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，18（2）：192-193

[3] 王會(huì)同，張建新.骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，42（6）：123-124

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篇2

關(guān)鍵詞：骨創(chuàng)傷；急診；損傷控制技術(shù)

骨創(chuàng)傷臨床特征以骨骼損傷為主，通過分析其合并病癥、損傷開放性、創(chuàng)傷程度、損傷位置等，把骨創(chuàng)傷分成不同類型。對(duì)于部分嚴(yán)重骨創(chuàng)傷患者要給予有效的控制，避免出現(xiàn)殘疾或者死亡等嚴(yán)重后果[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組研究對(duì)象的臨床數(shù)據(jù)均來自2012年8月～2015年8月到我院接受急診治療的骨創(chuàng)傷患者104例，男64例，女40例，年齡20～80歲，平均年齡為（49.32±5.3）歲；其中24例擊打傷，35例墜落傷，45例車禍傷。因患者入院后采取不同的方式進(jìn)行治療，根據(jù)其治療方法的區(qū)別，分成觀察組與對(duì)照組，每組52例。兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比差異不明顯（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)照組通過常規(guī)方法給予治療，觀察組采用損傷控制技術(shù)給予臨床治療，主要措施體現(xiàn)如下：首先通過外固定支架妥善的固定患者，給予有效的抗酸、復(fù)蘇處理，若患者傷口出血，要立即進(jìn)行簡(jiǎn)單止血；如果患者屬于開放性骨折，要立即進(jìn)行應(yīng)急性清創(chuàng)處理；如果患者肢體損毀情況較為嚴(yán)重，在家屬簽字后，要立即截肢處理。其次，手術(shù)完成后第一時(shí)間把患者往ICU轉(zhuǎn)移，給予全面復(fù)蘇處理，根據(jù)患者的疾病情況，采取針對(duì)性的措施使患者生理功能得以恢復(fù)。最后，等到患者生理機(jī)能、生命體征恢復(fù)到平穩(wěn)的狀態(tài)后，對(duì)最終手術(shù)方式、治療類型進(jìn)行確定。

1.3臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)[2] 采用關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)對(duì)患者的骨關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，則表示患者的骨關(guān)節(jié)功能獲得越為良好的恢復(fù)。

痊愈：通過實(shí)施針對(duì)性治療后，患者均無臨床癥狀，與損傷前對(duì)比，機(jī)體功能獲得良好恢復(fù)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。顯效：患者完成治療后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但對(duì)正常生活、正常工作未產(chǎn)生任何影響；有效：經(jīng)過治療后，可在一定程度上改善臨床癥狀，出院后出現(xiàn)生活不便的情況；無效：患者以植物狀態(tài)生存或者死亡；或者意識(shí)恢復(fù)后無法喪失獨(dú)立生活能力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成兩組患者數(shù)據(jù)對(duì)比工作，計(jì)量數(shù)據(jù)、計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分別采用（x±s）、率（%）表示，利用t、 檢驗(yàn)，若P

2 結(jié)果

2.1對(duì)比兩組研究對(duì)象的治療效果 觀察組總有效率為92.30%，對(duì)照組總有效率為76.92%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2對(duì)比兩組研究對(duì)象骨關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前后改善情況 治療前，觀察組與對(duì)照組骨關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異（P>0.05）；治療后，觀察組骨關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

創(chuàng)傷骨科患者由于肢體受到不同力度的暴力打擊，在傷口位置發(fā)生肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，同時(shí)合并出血、疼痛等并發(fā)癥，及時(shí)恢復(fù)患者的傷口具有非常重要的作用[3]。損傷控制理論主要是指對(duì)嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷患者急診治療時(shí)，通過優(yōu)化傳統(tǒng)手術(shù)方式，采取快捷、簡(jiǎn)便的操作方法對(duì)患者病情進(jìn)行控制，避免機(jī)體功能發(fā)生惡化的情況，為進(jìn)一步處理病情奠定基礎(chǔ)。同時(shí)利用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行分期手術(shù)或者再次手術(shù)，以期能夠達(dá)到提高治療效果的目的[4]。通過分析相關(guān)研究資料得知，骨科創(chuàng)傷患者臨床中采用損傷控制基礎(chǔ)進(jìn)行治療，可獲得較為明顯的效果，因?yàn)榍捌谕ㄟ^極端性創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制進(jìn)行處理后，降低因?yàn)樗嶂卸?、凝血功能障礙、體內(nèi)循環(huán)紊亂、體溫降低等造成不可逆損傷的情況，可有效提高挽救生命的成功率。本組研究結(jié)果表示，觀察組實(shí)施損傷控制技術(shù)后，總有效率、骨關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯（P

研究表明，骨創(chuàng)傷患者采用損傷控制技術(shù)進(jìn)行治療，可以促進(jìn)治療效果明顯提高，降低死亡率，有效提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]王勃.損傷控制技術(shù)在骨創(chuàng)傷患者臨床治療中的應(yīng)用效果探究[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，12（31）：35.

[2]羅灝，劉君.骨創(chuàng)傷中損傷控制技術(shù)的應(yīng)用效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，07（11）：1482-1483.

篇3

張先龍：上海市第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，上海市創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)中心關(guān)節(jié)外科主任。從事創(chuàng)傷骨科和關(guān)節(jié)外科的臨床和研究工作；擅長(zhǎng)人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換和翻修手術(shù)，在國內(nèi)首先開展小切口微創(chuàng)髖、膝關(guān)節(jié)置換?，F(xiàn)任華裔骨科學(xué)會(huì)理事、關(guān)節(jié)學(xué)組副組長(zhǎng)，亞太人工關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)中國分會(huì)理事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科青年委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組委員，上海市骨科學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書和關(guān)節(jié)學(xué)組副組長(zhǎng)，中歐骨科學(xué)術(shù)交流委員會(huì)理事。

《科學(xué)生活》：骨關(guān)節(jié)炎是一種什么樣的疾病，它在人群中的發(fā)病率高嗎，是什么原因引發(fā)的？

張主任：骨關(guān)節(jié)炎是人群當(dāng)中關(guān)節(jié)疾病里發(fā)病率最高的。也有人說它是下肢致殘的最主要原因。研究表明，55歲以上的病人中有60%的人有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎，70歲以上則占到了80%。此外，它還是一個(gè)社會(huì)性疾病，面對(duì)我國“四二一”家庭結(jié)構(gòu)主體（即一對(duì)年輕夫婦，上面是四位老人，下面是一個(gè)獨(dú)生子女），以及隨著人口老齡化的提前到來，如今兩個(gè)年輕人要照顧四位老人，如果有一位老人患了骨關(guān)節(jié)炎，生活不能自理，就會(huì)給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此骨關(guān)節(jié)炎的社會(huì)影響面極大。

骨關(guān)節(jié)炎最早發(fā)病可以發(fā)生在肢體、軀干的任何部位，包括脊柱、腰椎、頸椎、包括指間關(guān)節(jié)等部位。但是原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎最主要發(fā)生在下肢，而在下肢的骨關(guān)節(jié)炎中，中國人最常見的主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，而西方人髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率更高些，所以，在這里主要談?wù)勏リP(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因，與遺傳因素、先天性因素、后天性因素、家族因素等多種因素相關(guān)。但最主要的原因，還是人體老齡化的表現(xiàn)。隨著年齡越來越大，人體的各個(gè)器官、功能都衰退了，就像人老了會(huì)長(zhǎng)白頭發(fā)一樣，是退變的一種表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎從診斷上講可分為原發(fā)性的和繼發(fā)性的。后天的外傷、肥胖、關(guān)節(jié)畸形、從事特殊職業(yè)（如舞蹈等）造成的損傷屬于繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。而原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是沒有什么特定原因的，可能跟遺傳、生活環(huán)境等有關(guān)系，但主要還是年齡老化引起的，所以骨關(guān)節(jié)炎又稱作老年性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等。

《科學(xué)生活》：膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)是什么樣的，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是哪些部分發(fā)生病變 ？

張主任：正常的膝關(guān)節(jié)由幾部分組成。有骨：上面的是股骨，下面的是脛骨，脛股關(guān)節(jié)是形成膝關(guān)節(jié)的主要負(fù)重關(guān)節(jié)。此外膝關(guān)節(jié)還有一個(gè)部分，就是股骨與前面的髕骨形成的第三個(gè)關(guān)節(jié)：髕股關(guān)節(jié)。脛股關(guān)節(jié)之間有一個(gè)半月形的結(jié)構(gòu)叫半月板，一邊是C型，一邊是O型，分別稱為內(nèi)、外半月板。半月板與關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)還不完全相同，關(guān)節(jié)軟骨稱彈性軟骨、透明軟骨，是有彈性的。半月板雖然也是軟骨，但它是纖維軟骨，兩者性質(zhì)不同。半月板附著在脛骨表面，有一定的活動(dòng)性，它的作用是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，就像桌子腿下墊的墊子，可以吸收、緩沖運(yùn)動(dòng)沖擊的能量。比如在人體跑步或從高處跳下來時(shí)，如果骨頭與骨頭撞擊就可能造成骨折或損傷，但是有了半月板墊到這里，就像海綿墊一樣起到保護(hù)軟骨的作用。

但是，由于半月板處于脛股關(guān)節(jié)兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)之間，所以骨關(guān)節(jié)炎的病人往往伴有半月板的問題。常常是半月板變性或由于骨關(guān)節(jié)面不平，硬的骨把半月板磨破損了等等。一般骨關(guān)節(jié)炎的后期，半月板都會(huì)被“連累”，正所謂“城門失火殃及池魚”。

《科學(xué)生活》：是否關(guān)節(jié)疼痛不適都是骨關(guān)節(jié)炎，需要到醫(yī)院做哪些檢查來辨別呢？

張主任：骨關(guān)節(jié)炎與許多疾病容易混淆，如運(yùn)動(dòng)損傷、外傷也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，又如類風(fēng)濕性疾病，早期也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛，那怎么區(qū)分呢？臨床上骨關(guān)節(jié)炎的病人反映最多的是關(guān)節(jié)的酸痛不適或爬樓梯、走遠(yuǎn)路會(huì)出現(xiàn)疲勞、關(guān)節(jié)疼痛；病人反映以前沒有的，就最近才發(fā)生；或者早晨起來有晨僵（晨起關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的僵硬，在適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)后逐漸減輕），感覺關(guān)節(jié)不是很利索，活動(dòng)后會(huì)好一點(diǎn)；再就是陰天下雨關(guān)節(jié)不舒服、有感覺等，這些都是極早期的信號(hào)。這些癥狀與類風(fēng)濕病人有相似處，所以要做專業(yè)的檢查。當(dāng)然，骨關(guān)節(jié)炎后期的表現(xiàn)就更為明顯，比如骨關(guān)節(jié)有變形、畸形，活動(dòng)有聲音，起身困難等，已經(jīng)有骨性改變。這些病人要及時(shí)到醫(yī)院來看，以區(qū)別運(yùn)動(dòng)損傷、風(fēng)濕等，以盡早獲得明確診斷。

除了醫(yī)生檢查、詢問病史，最主要的還是要靠影像學(xué)的檢查，包括X片、核磁共振，但CT掃描在骨關(guān)節(jié)炎的診斷中價(jià)值不大。如果是運(yùn)動(dòng)損傷，主要是半月板和軟骨的損傷，可以在磁共振上看出來。而類風(fēng)濕主要是以滑膜病變?yōu)橹?，影像學(xué)上可以看到滑膜的廣泛充血、炎癥、病變。通過X片可以看出關(guān)節(jié)的間隙、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)是否正常，特別是中晚期的骨關(guān)節(jié)炎的病人可以看到關(guān)節(jié)力線的傾斜，關(guān)節(jié)間隙的狹窄，但X片往往對(duì)早期診斷的價(jià)值是不大的，早期主要是靠核磁共振。

實(shí)驗(yàn)室檢查是區(qū)分風(fēng)濕、類風(fēng)濕的。這些疾病的類風(fēng)濕因子、抗O、血沉、C反映蛋白等指標(biāo)都很高，針對(duì)一些抗原、抗體的檢查也可能出現(xiàn)陽性指標(biāo)，以此判斷是否為免疫性疾病。經(jīng)過以上檢查，醫(yī)生大體上可以區(qū)分是哪一方面的疾病。

《科學(xué)生活》：您剛才提到滑膜的病變，那么滑膜是個(gè)什么樣的結(jié)構(gòu)，它起什么作用？

篇4

2型糖尿病是骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，而骨折后大部分患者都需手術(shù)治療。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis DVT）作為骨折病人常見并發(fā)癥之一，在骨科下肢大型手術(shù)中的發(fā)生率在 30～ 60%左右[1]。一旦 DVT 患者栓子脫落可造成肺栓塞、腦栓塞而危及生命。故骨科術(shù)后對(duì) DVT 的預(yù)防和護(hù)理工作尤為重要，現(xiàn)對(duì)我院60 例下肢骨折患者術(shù)后 DVT臨床護(hù)理措施做以下回顧性分析。

1 資料來源

入選2011年我院骨科手術(shù)患者60例，男性34例，女性26例，年齡30～73 歲，平均 50 歲。其中，股骨干骨折18例，脛腓骨干骨折30例，股骨頸骨折12例。術(shù)后下肢腫脹者均行下肢彩色多普勒超聲確診，彩超提示：下肢深靜脈血栓形成?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)： 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO1999 年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

60例2型糖尿病下肢骨折DVT患者，經(jīng)溶栓治療護(hù)理后，58 例（ 96. 7%） 患者痊愈，1例側(cè)枝循環(huán)建立，1例發(fā)生肺栓塞死亡。

3 護(hù)理

3.1藥物治療 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給予溶栓藥物，尿激酶10×104U溶于5%葡萄糖250ml靜脈輸注，每日2次，或低分子肝素5000U皮下注射，每日1次，共10d。用藥期間，嚴(yán)密觀察有無出血的傾向，配合醫(yī)生定期復(fù)查凝血系列，以防發(fā)生肺栓塞。

3.2 絕對(duì)臥床休息 為了減輕水腫，將患肢抬高20～30°，但不要過度伸展或在膝下墊枕致膝關(guān)節(jié)屈曲，以防壓迫靜脈。

3.3飲食護(hù)理

2型糖尿病合并骨折患者與單純骨折或骨折伴有其他疾病的患者治療與護(hù)理的區(qū)別主要在于飲食方面。合理膳食既能確保骨折術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)充足，又能使血糖得以控制，使患者早日康復(fù)。總原則：（1）控制總熱量，合理控制總熱量是糖尿病飲食治療的首要原則。（2）供給鈣和蛋白質(zhì)，骨質(zhì)由大量的膠原纖維和鈣鹽借基質(zhì)粘合而形成，所以骨折愈合時(shí)需要足量的鈣和蛋白質(zhì)。（3）供給碳水化合物，糖尿病患者碳水化合物以粗糧為主。（4）供給充足的維生素和膳食纖維?？傊?，飲食宜清淡 低鹽 、低脂、高蛋白、高維生素、富含粗纖維，保持大便通暢，且大便時(shí)切忌用力，以免腹壓突然增高致血栓脫落。

3.4 患肢的護(hù)理 早期應(yīng)絕對(duì)制動(dòng)，囑病人切忌用手按摩和摩擦患肢， 禁止施行對(duì)患肢有壓迫性的檢查，避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞[2]。同時(shí)注意患肢的保暖，以保證局部正常的血液循環(huán)，囑病人不要穿緊身的衣服，以免導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高 影響下肢靜脈回流。

3.5 密切觀察病情變化 如病人出現(xiàn)呼吸困難、窒息感、胸痛胸悶、咳嗽、咯血、血壓下降、脈搏加快等癥狀時(shí)，要考慮是否發(fā)生肺栓塞。并立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)的搶救措施。嚴(yán)密觀察患肢周徑及皮膚色澤、溫度的變化，以了解治療效果，從而及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理方案。

3.6 心理護(hù)理 2型糖尿病史的患者，因其對(duì)糖尿病知識(shí)有一定了解，一方面害怕糖尿病影響傷口愈合，害怕手術(shù)，手術(shù)后不敢做患肢功能鍛煉，另一方面害怕血糖升高不敢多吃食物，影響營(yíng)養(yǎng)攝入。治療和護(hù)理時(shí)患者合作較差，針對(duì)以上情況，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)地介紹有關(guān)糖尿病的知識(shí)，理解、同情患者的處境，耐心疏導(dǎo)心理癥結(jié)，采用談話、交流和閱讀有關(guān)資料等方法，分散患者注意力，緩解緊張憂郁情緒，也可以組織同類疾病患者交流治療心得，互相關(guān)心，互相監(jiān)督，樹立治療的信心。當(dāng)發(fā)生DVT時(shí)，告知患者深靜脈栓塞是骨科的常見并發(fā)癥之一，不可輕視，但也不必過度緊張、害怕，只要積極配合治療，該并發(fā)癥完全可以痊愈，但是不與醫(yī)生、護(hù)士配合，將會(huì)隨時(shí)發(fā)生肺栓塞而危及生命，或留下難以治愈的后遺癥。

3.7 功能鍛煉 在病情好轉(zhuǎn)，允許患肢進(jìn)行活動(dòng)的情況下，及時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行以下的功能鍛煉[3]。

3.7.1 膝、髖、踝關(guān)節(jié)屈伸法 病人仰臥位，護(hù)士將患肢抬起后，左手扶膝下方，右手手心抵住足底跖趾關(guān)節(jié)，做屈膝屈髖伸直活動(dòng)。同時(shí)也進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸或屈髖后膝踝關(guān)節(jié)屈伸，反復(fù)3次～5次，手法要輕柔，禁用暴力，每次20分，每日4次。

3.7.2 趾踝關(guān)節(jié)屈伸搖擺法 病人仰臥位，護(hù)士左手輕輕托起患肢踝關(guān)節(jié)上方，右手握住全部足趾，輕輕做趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，屈伸活動(dòng)3次～5次，然后右手握住跖趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)輕輕搖晃3次～5次，然后再握住足趾做踝關(guān)節(jié)，趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)的背伸 趾屈3次～5次，每次20分，每日4次。

討論：

骨折是較嚴(yán)重的機(jī)體創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后的疼痛，手術(shù)前后精神緊張，術(shù)中失血、失液和麻醉等一系列刺激因素均可引起患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)[4]。糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖的作用下，各臟器功能減退，更加重了應(yīng)激反應(yīng)，可使骨折患者的血糖水平更加增高，骨折和糖尿病相互影響，使病情變得復(fù)雜化，使患者心理負(fù)擔(dān)加重。

骨科手術(shù)涉及創(chuàng)傷、應(yīng)激、制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床等多種因素，與血栓形成的三大因素：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。2型糖尿病患者全血粘度皆有不同程度的增高，手術(shù)常使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)手術(shù)后的長(zhǎng)期肢體制動(dòng)液減慢了靜脈血流速度，導(dǎo)致血液瘀滯，更易于發(fā)生術(shù)后 DVT。

糖尿病患者并發(fā)骨折時(shí)，骨科醫(yī)師應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)和協(xié)助下，制定合理的治療方案，臨床護(hù)士以合理的護(hù)理路徑對(duì)其進(jìn)行護(hù)理， 醫(yī)生-護(hù)士-患者合理協(xié)作才能降低糖尿病骨折患者DVT的發(fā)生率和病死率。

參考文獻(xiàn)

[1]李鳳英，黃偉華，張桂蘭.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20 （6）： 543–544.

[2]黨世民，張宗業(yè)，金鶴萬.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：345-346.

篇5

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)骨傷；人才培養(yǎng)；探討

[中圖分類號(hào)]G642[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）06（b）-170-02

隨著交通事故增多、人口老齡化等因素出現(xiàn)，骨傷人才的需求不斷增加，中醫(yī)骨傷科是中醫(yī)的特色?？疲哂形麽t(yī)骨科學(xué)不可替代的優(yōu)勢(shì)。然而，近年來在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用下，中醫(yī)骨傷的傳統(tǒng)診療特色，如小夾板在骨折治療中的應(yīng)用有不斷減少的趨勢(shì)，部分骨折疾病可以用中醫(yī)正骨手法治療卻逐步為手術(shù)治療所代替，中醫(yī)骨傷科的發(fā)展出現(xiàn)了一些令人困惑的局面，在這種社會(huì)背景下培養(yǎng)出來的中醫(yī)骨傷人才存在諸多與設(shè)置中醫(yī)骨傷方向的初衷不符之處，其中問題之一是中醫(yī)學(xué)專業(yè)骨傷方向的中醫(yī)特色并不明顯，這是中醫(yī)教育工作者值得深思的問題。針對(duì)這種狀況，為了辦出中醫(yī)骨傷專業(yè)特色，我們?cè)诳偨Y(jié)以前中醫(yī)骨傷專業(yè)和近年中醫(yī)學(xué)專業(yè)骨傷方向辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前中醫(yī)人才需求形勢(shì)的變化，對(duì)中醫(yī)骨傷特色人才培養(yǎng)進(jìn)行以下探討：

1 中醫(yī)骨傷特色教育要盡早開展，并貫徹到整個(gè)育人過程中

自從教育部1998年實(shí)行高校專業(yè)調(diào)整，合并了中醫(yī)骨傷學(xué)專業(yè)后，因?yàn)楣莻瞬诺男枨罅看?，全國多?shù)高等中醫(yī)藥院校的中醫(yī)學(xué)專業(yè)分化出骨傷方向，不同的院校分化方向的時(shí)間不同，多數(shù)在四年級(jí)開始分化，在后期實(shí)行骨傷方向教育。我?？偨Y(jié)了以前辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從招生開始就設(shè)置中醫(yī)學(xué)專業(yè)骨傷方向，實(shí)踐證明這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)骨傷特色有很大幫助。

首先，便于早期開展中醫(yī)骨傷思想教育。從新生入學(xué)教育開始，我們就聘請(qǐng)德高望重的中醫(yī)骨傷專家舉行中醫(yī)骨傷講座，使學(xué)生從一入學(xué)就了解中醫(yī)骨傷的起源、特色、現(xiàn)狀和發(fā)展前景，盡早認(rèn)識(shí)中醫(yī)骨傷科，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)骨科的感情，以后我們不定期地舉行各種有關(guān)中醫(yī)骨傷科的講座，介紹中醫(yī)骨傷名家的高尚醫(yī)德和高超技術(shù)、中醫(yī)骨傷有關(guān)知識(shí)，這對(duì)樹立和鞏固學(xué)生的中醫(yī)骨傷思想有很大作用，能顯著促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，因?yàn)閷W(xué)生明確了自己是中醫(yī)學(xué)專業(yè)，必須學(xué)好中醫(yī)的基礎(chǔ)理論和知識(shí)，而學(xué)生又明白自己是骨傷方向，未來的職業(yè)與骨科有密切關(guān)系，所以學(xué)生在全面學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上會(huì)特別留意與“骨”有關(guān)的知識(shí)，對(duì)醫(yī)古文、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等課程中與骨有關(guān)的知識(shí)印象特別深刻，達(dá)到了全面發(fā)展和重點(diǎn)突出相結(jié)合的要求。以前我校在四年級(jí)下學(xué)期才分化的骨傷方向，因?yàn)楣莻较蛘n的教學(xué)時(shí)間少等原因，較難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到這樣的效果。

第二，可以充分發(fā)揮中醫(yī)骨傷專家的育人作用。我校實(shí)行院系合一的管理模式，中醫(yī)學(xué)專業(yè)骨傷方向主要依托大學(xué)的附屬骨傷科醫(yī)院辦學(xué)，日常管理和專業(yè)課程教學(xué)由附屬骨傷科醫(yī)院負(fù)責(zé)。在學(xué)生管理工作中，除政治輔導(dǎo)員外，還從一年級(jí)開始配備兼職班主任，兼職班主任由從醫(yī)院遴選出的業(yè)務(wù)水平高、專業(yè)思想牢固、具有高級(jí)職稱的中醫(yī)骨傷專業(yè)博士擔(dān)任，班主任經(jīng)常深入到學(xué)生中間指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)，解答學(xué)生的困惑，通過班主任在日常學(xué)習(xí)和生活中的言傳身教，中醫(yī)骨傷的信念在潛移默化中得到鞏固。因?yàn)楣莻t(yī)院有相對(duì)充足的師資力量，為骨傷課程的教師遴選提供便利，在遴選時(shí)，我校把教師的中醫(yī)骨傷專業(yè)思想和專業(yè)水平放在同等重要的位置，建立有中醫(yī)特色的骨傷課程教學(xué)隊(duì)伍。

2 在教學(xué)中重點(diǎn)貫徹中醫(yī)骨傷特色的教育

中醫(yī)骨傷科是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下發(fā)展起來的一個(gè)特色?？?，它的特色主要體現(xiàn)在堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患結(jié)合等的治療原則，形成正骨理筋手法、夾板等外固定、內(nèi)外辨證用藥、練功方法等獨(dú)特治療方法[1]，因此，在教學(xué)中如何貫徹特色教育是中醫(yī)特色培養(yǎng)的關(guān)鍵所在。

2．1 加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的手法治療能力

中醫(yī)傳統(tǒng)的正骨理筋手法，是中醫(yī)骨科的精華，學(xué)生必須經(jīng)過多途徑的學(xué)習(xí)，從理論到反復(fù)實(shí)踐訓(xùn)練才能掌握。所以，首先要遴選具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并掌握現(xiàn)代教育技術(shù)和手段的醫(yī)生作為課堂教師，要根據(jù)中醫(yī)骨傷科的直觀性強(qiáng)、手法操作多等特點(diǎn)，將文本、圖形、圖像、錄像和聲音集成在一起，產(chǎn)生逼真的效果, 把中醫(yī)正骨理筋手法、練功方法，把復(fù)雜的疾病整個(gè)診治過程活靈活現(xiàn)地呈現(xiàn)在學(xué)生面前, 通過多媒體的視覺和聽覺，再配合模擬實(shí)物教具的觸覺作用，使抽象的教學(xué)變得生動(dòng)、具體, 加速對(duì)課本理論知識(shí)的理解,架起理論與實(shí)踐之間的橋梁,啟發(fā)學(xué)生的思維與聯(lián)想, 提高學(xué)習(xí)的興趣，達(dá)到事半功倍的課堂教學(xué)效果。接著加強(qiáng)學(xué)生的骨科實(shí)踐技能訓(xùn)練，調(diào)整課內(nèi)的理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的比例，增加實(shí)踐訓(xùn)練時(shí)間，通過建立骨傷科臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室，以解決擴(kuò)大招生后臨床見習(xí)基地不足的問題。每門骨傷課程學(xué)完一定內(nèi)容后馬上讓學(xué)生進(jìn)入訓(xùn)練室，把課堂所接受的理論知識(shí)在模擬病人身上反復(fù)練習(xí)，通過實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練考核后再進(jìn)入臨床科室見習(xí)和實(shí)習(xí)，這樣既減少教學(xué)對(duì)臨床工作的影響、減少學(xué)生對(duì)病人的打擾，又保證學(xué)生能掌握骨傷的手法治療，達(dá)到提高學(xué)生實(shí)際操作能力的目的。為避免出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象，很多院校進(jìn)行臨床技能考核改革，重視動(dòng)手能力的評(píng)價(jià)[2]，把以考核能力為主的考試貫穿在各種測(cè)試中，課程考試、實(shí)習(xí)出科考試、畢業(yè)考試均要制定臨床技能考核規(guī)范，考核內(nèi)容包括夾板制作、手法運(yùn)用、手術(shù)操作基本功、傷口換藥等實(shí)際操作能力，保證學(xué)生理論和技能協(xié)同提高。

2.2 重視培養(yǎng)學(xué)生辨證用藥的能力

辨證內(nèi)服和外用中藥是中醫(yī)骨科區(qū)別于西醫(yī)骨科的特色之一，它能使氣血調(diào)和，達(dá)到同時(shí)調(diào)整全身和患處局部的功能，顯著促進(jìn)筋傷和骨折的恢復(fù)、減少后遺癥、節(jié)省治療時(shí)間等。因此我們?cè)诮虒W(xué)中，從學(xué)習(xí)方藥開始到骨傷、骨病等有關(guān)課程的學(xué)習(xí)，都在不斷強(qiáng)化方藥使用有關(guān)知識(shí)。

辨證用藥的基礎(chǔ)理論知識(shí)在入學(xué)就開始學(xué)習(xí)，部分學(xué)生在開始學(xué)習(xí)階段對(duì)此理解不夠，覺得骨科是術(shù)科為主，骨科的診斷治療都比較簡(jiǎn)單，X光、B超等現(xiàn)代檢查手段一上去，診斷結(jié)果就出來了，一進(jìn)手術(shù)室很多病就解決了，所以骨傷科對(duì)疾病的辨證、診斷、處方用藥要求比較低，對(duì)方藥掌握活血行氣、補(bǔ)腎的藥物和方劑就行了，對(duì)骨傷診治特點(diǎn)存在認(rèn)識(shí)上的偏差，影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果，所以教學(xué)管理人員通過多與學(xué)生交流，及時(shí)與任課教師溝通，動(dòng)態(tài)了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，還通過座談、骨傷名家的用藥體驗(yàn)，使學(xué)生明白辨證用藥在骨科的重要性，引導(dǎo)學(xué)生端正思想認(rèn)識(shí)，促進(jìn)學(xué)生在早期打下扎實(shí)的中藥理論基礎(chǔ)，再通過臨床見習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)的實(shí)際用藥，使學(xué)生掌握中醫(yī)骨科辨證用藥的精華。

2.3 加強(qiáng)學(xué)生的人文教育，提高醫(yī)患合作能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式，進(jìn)入生物――心理――社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，目前要建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)疾病的治療和康復(fù)，醫(yī)生的人文知識(shí)和能力越來越重要，傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷疾病的動(dòng)靜結(jié)合、練功等更加需要醫(yī)生和患者的密切配合，加強(qiáng)人文教育，提高學(xué)生對(duì)患者的關(guān)愛、溝通、指導(dǎo)等能力，才能貫徹骨傷治療的醫(yī)患結(jié)合的治療原則，共同完成治療的任務(wù)。所以要把人文教育貫穿在整個(gè)人才培養(yǎng)過程中，從醫(yī)古文的大醫(yī)精誠開始，到當(dāng)代的骨傷名家郭春園等，從理論到臨床實(shí)踐都要貫穿人文教育，使學(xué)生掌握骨傷科病人心理學(xué)、溝通技巧等，在診療中收到事半功倍的效果。

3 合理進(jìn)行課程和教學(xué)內(nèi)容調(diào)整

多數(shù)全國中醫(yī)藥院校的中醫(yī)骨傷方向，多年來把方向的必選課程分為《骨傷科影像診斷學(xué)》《骨傷科手術(shù)學(xué)》《中醫(yī)筋傷學(xué)》《創(chuàng)傷急救學(xué)》《中醫(yī)正骨學(xué)》《骨傷科古醫(yī)籍選》等，這幾門課程實(shí)際上是中醫(yī)學(xué)專業(yè)中的《中醫(yī)傷科學(xué)》的內(nèi)容的分化后擴(kuò)充而成，課程設(shè)置太多,部分內(nèi)容交叉重復(fù)，而多門課程設(shè)置又把疾病診斷和治療割裂開來，不符合中醫(yī)的整體觀念，應(yīng)該把它們重新整合，省去重復(fù)部分，使它們更便于教師的講課和學(xué)生的學(xué)習(xí)，如把某骨或關(guān)節(jié)常見的筋骨疾病的診斷(包括影像檢查)方法、正骨和理筋手法、手術(shù)和其他治療方法等內(nèi)容整合到一起來系統(tǒng)地講授，能收到更好的教學(xué)效果，目前我們正在進(jìn)行有關(guān)的教學(xué)改革。

因?yàn)楣强品较虍吘怪皇侵嗅t(yī)學(xué)專業(yè)的一個(gè)方向，在突出基礎(chǔ)的現(xiàn)代中醫(yī)教育中，骨傷方向的主要課程要與中醫(yī)學(xué)保持一致，才能符合中醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)需要，這就產(chǎn)生了基本教育和特色教育的矛盾，如我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)計(jì)劃中，以皮膚病、肛腸病等為主要內(nèi)容的《中醫(yī)外科學(xué)》有81學(xué)時(shí)，而包括無菌操作、切開縫合、創(chuàng)傷急救等與骨傷手術(shù)關(guān)系密切的《西醫(yī)外科學(xué)》只有54學(xué)時(shí)，這并不符合骨傷科的實(shí)際教學(xué)需要，我們進(jìn)行局部調(diào)整，減少前者課時(shí)來適當(dāng)增加后者的課時(shí)，并舉行專題講座來增加后者的學(xué)習(xí)內(nèi)容，以爭(zhēng)取骨傷特色教育的實(shí)現(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

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篇6

兒童脊柱脊髓損傷相對(duì)少見，國外文獻(xiàn)報(bào)道約占所有脊柱脊髓損傷患者的1％～10%［1-5］。主要由車禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)傷所引起，常見于上頸椎損傷、無骨折脫位的脊髓損傷、多節(jié)段損傷。這些損傷特點(diǎn)與兒童的脊柱具有很大的活動(dòng)性和柔韌性、頭部比例相對(duì)大、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面表淺水平及特有的骨化中心密切相關(guān)。近年來，國外關(guān)于兒童脊柱脊髓損傷的診斷、治療及預(yù)后結(jié)果的報(bào)道很多，本文回顧綜述如下。

1 頸椎損傷的診治

1. 1 兒童頸椎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2000年英國國家急救X線影像學(xué)研究機(jī)構(gòu)(National Emergency X-Radiography Utilization Study，NEXUS［6］)制定了NEXUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：無頸后正中線壓痛；無局部神經(jīng)功能障礙；無意識(shí)障礙；無昏迷；無疼痛的牽拉傷，滿足該5項(xiàng)條件能排除頸椎損傷。該標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷的準(zhǔn)確率，減少了不必要的頸椎影像學(xué)檢查，但是仍有遲發(fā)損傷的報(bào)道。2002年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)和神經(jīng)外科會(huì)議(American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeon［7-8］)提出：小于8歲并符合NEXUS診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童，需進(jìn)一步拍前后位和側(cè)位X線片檢查以明確診斷。2004年Slack，Clancy［9］等認(rèn)為NEXUS只是一項(xiàng)“低危險(xiǎn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不是“金標(biāo)準(zhǔn)”。他們認(rèn)為兒童脊柱脊髓損傷的診斷方法與成人相似，無牽拉損傷的及臨床體格檢查正常的、清醒的、無癥狀的兒童可排除頸椎損傷。CT對(duì)骨骼損傷的患者最有價(jià)值，MRI對(duì)48h后仍反應(yīng)遲鈍的患者診斷價(jià)值大。Richard C. E. Anderson［10］等對(duì)美國猶他州2001—2005年0～8歲可疑頸椎損傷的患者進(jìn)行研究，在NEXUS診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一套排除頸椎損傷的診斷方案。診斷方案流程如下：懷疑頸椎損傷的兒童首先行圍領(lǐng)固定，5歲以上的兒童行前后位、側(cè)位、張口位X線片，5歲以下的行前后位和側(cè)位X線片。如果X線片異常，需請(qǐng)骨科會(huì)診；如果正常，還需按下一步排除。不滿足“3歲或3歲以上能交流的兒童”的條件，需請(qǐng)骨科會(huì)診；滿足該條件，需要進(jìn)一步按NEXUS標(biāo)準(zhǔn)排除。滿足該標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除頸椎損傷，不滿足該標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。檢查異常的患者需請(qǐng)骨科會(huì)診，檢查正常的患者需進(jìn)一步行過屈過伸位X線片排除。X線片表現(xiàn)正常，被排除頸椎損傷；X線片表現(xiàn)異常，需請(qǐng)骨科會(huì)診；X線片表現(xiàn)不充分，需行圍領(lǐng)固定1～2周后到骨科復(fù)查。該診斷方案排除了可疑的兒童頸椎損傷，提高了診斷準(zhǔn)確率，在他們的研究中未見遲發(fā)損傷的報(bào)道。

1. 2 上頸椎損傷的診治

(1)枕寰關(guān)節(jié)脫位：枕寰關(guān)節(jié)脫位主要是韌帶損傷。Donahue［11］描述枕骨髁與寰椎關(guān)節(jié)面在X線片上的間距應(yīng)小于5mm，大于5mm應(yīng)被確診為損傷。保守治療效果不好，常采用枕頸融合手術(shù)。(2)寰椎骨折：常見于青少年跳水或車禍，力量由枕骨髁傳導(dǎo)至C1的側(cè)塊，破壞寰椎環(huán)，導(dǎo)致前弓與后弓同時(shí)骨折。骨折也可發(fā)生在神經(jīng)中央結(jié)合部，能導(dǎo)致寰椎環(huán)畸形愈合。如果前后位X線片示兩側(cè)塊的寬度超過樞錐邊界7mm，那么應(yīng)懷疑橫韌帶損傷。CT診斷Jefferson骨折有價(jià)值。通常行矯形支具、Minerva模具、halo支具保守治療。(3)外傷性寰樞椎不穩(wěn)定：在橫韌帶或翼狀韌帶破裂時(shí)可導(dǎo)致C1～C2不穩(wěn)定。尤其好發(fā)于大齡兒童或存在骨發(fā)育不良的兒童。正常兒童齒突前方皮質(zhì)與C1前環(huán)后皮質(zhì)距離為4. 5mm，行側(cè)位，過伸過屈位X線片測(cè)量此值可明確診斷。手術(shù)指征尚未確定，有神經(jīng)損害表現(xiàn)時(shí)，須行手術(shù)固定，年幼兒最好在Halo背心固定下行后路手術(shù)?？刹捎肎allie或Brooks融合術(shù)。(4)寰樞旋轉(zhuǎn)半脫位：是兒童斜頸的常見原因，通常由上呼吸道感染(Grisel綜合征)引起。表現(xiàn)為頸痛、頭痛、頭偏、頸部旋轉(zhuǎn)伴側(cè)方屈曲畸形，應(yīng)與其他先天性疾病鑒別。CT掃描、動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)斷層成像掃描、CT三維重建對(duì)移位程度有診斷價(jià)值。MRI可顯示軟組織損傷和感染程度。很多患者由于癥狀較輕并且半脫位能自發(fā)復(fù)位，而不接受治療。癥狀持續(xù)1周以下的患者，行圍領(lǐng)固定并消炎治療。持續(xù)1個(gè)月以下的患者行頭頸部系帶牽引，臥床休息并消炎治療。持續(xù)1個(gè)月以上的患者，行halo氏牽引復(fù)位后用halo架固定6周。不能復(fù)位時(shí)，行后路寰樞椎融合術(shù)。(5)齒狀突骨折：常見于7歲以下兒童，好發(fā)于齒狀突基底部骨軟骨結(jié)合處［12］。齒狀突的先天異常包括：齒狀突不發(fā)育、發(fā)育不全和齒狀突游離小骨。游離小骨特殊的位置和光滑的表面可以幫助區(qū)分樞椎齒狀突骨折。側(cè)位X線片可見骨折的齒狀突移位，CT三維重建對(duì)齒狀突骨折診斷有價(jià)值，MRI可顯示骨折周圍軟組織的水腫［12］。齒狀突骨折行閉合復(fù)位術(shù)治療，至少重疊50%以保持頸椎的正常生理曲線。復(fù)位后繼續(xù)用Minerva模具、halo支具或定制的矯形支具固定。Brockmeyer［11］等報(bào)道跨關(guān)節(jié)螺釘固定和融合治療齒狀突游離小骨效果好。(6)Hangman氏骨折：為樞椎兩側(cè)椎弓峽部骨折，由過度伸展所致，常見于2歲以下兒童［2］。X線片顯示樞椎椎弓峽部骨折，C2相對(duì)C3前脫位。行CT掃描明確骨折范圍和移位程度。通常行Minerva模具、halo支具或定制的矯形支具固定，不建議行牽引復(fù)位治療。保守治療不愈合的患者行后路融合術(shù)或前路融合術(shù)。

1. 3 下頸椎損傷的診治

兒童C3～C7的損傷少見，主要見于8歲以上兒童。壓縮骨折最常見，其次為單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，粉碎性骨折少見，椎骨脫離與脊椎滑脫也有報(bào)道。壓縮骨折多為穩(wěn)定型損傷。椎體前方壓縮超過50%，很可能導(dǎo)致后方韌帶破裂引起不穩(wěn)。未完全骨化生長(zhǎng)板形成的楔形椎體應(yīng)與壓縮骨折區(qū)分［2］。單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)面脫位與成人損傷相似。粉碎性骨折很少見，常由軸向負(fù)荷導(dǎo)致。行CT觀察脫入椎管的碎塊。無神經(jīng)體征的兒童需行保守治療，神經(jīng)損傷者需行手術(shù)治療。前路手術(shù)很少被采用，主要是因?yàn)樵摲椒芷茐那爸纳L(zhǎng)潛力，引起脊柱后凸畸形。

2 胸椎損傷的診治

胸椎損傷約占兒童脊柱脊髓損傷的30%［14］，大多數(shù)兒童胸椎損傷發(fā)生在T4～T12的各節(jié)段，常累及多節(jié)段［2］。道路交通事故和墜落傷占多數(shù)，常見于墜落傷導(dǎo)致的椎體壓縮骨折。側(cè)位片可看到前方楔型椎體，椎體前后皮質(zhì)的高度差大于3mm被認(rèn)為骨折，與正常楔型的椎體區(qū)別。椎體壓縮25%暗示后方韌帶損傷和不穩(wěn)。X線片常表現(xiàn)一個(gè)或二個(gè)椎體壓縮骨折。MRI可顯示更廣泛的損傷。通常行保守治療。兒童發(fā)生壓縮骨折后，其椎體的高度和形狀可恢復(fù)。恢復(fù)的程度與損傷的嚴(yán)重程度和兒童的年齡有關(guān)［2］。不穩(wěn)定性脊柱骨折最常采用前側(cè)入路手術(shù)，這種方法適用于頸、胸和腰椎骨折的病人，而胸腰段椎體正好位于胸腹腔的交接處，該區(qū)域的暴露相當(dāng)困難。前外側(cè)入路途徑雖然能夠很好地顯露胸腰椎，但是操作復(fù)雜且對(duì)組織的損傷較大。張宇坤等［15］采用后外側(cè)入路手術(shù)(PLA)對(duì)14例兒童胸腰段不穩(wěn)定性椎體骨折進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中采用單側(cè)或雙側(cè)椎管減壓和C-D器械內(nèi)固定。他們認(rèn)為PLA能夠很好地顯露椎體和椎間盤，從而有利于壓緊移位的骨塊、骨折和硬膜外叢的止血、椎間盤的切除和硬脊膜的修復(fù)，而且允許病人術(shù)后能夠早期進(jìn)食和進(jìn)行功能鍛煉，這對(duì)兒童尤為重要。臨床隨訪結(jié)果表明：對(duì)于兒童不穩(wěn)定性椎體骨折，PLA能夠有效的減壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱的生理曲線和穩(wěn)定性，并且允許病人早期活動(dòng)和康復(fù)治療。

3 腰椎損傷的診治

常見的腰椎損傷包括：壓縮骨折、屈曲-牽拉型骨折和爆裂骨折。壓縮骨折多由屈曲過度和軸向負(fù)荷導(dǎo)致椎體前方受損，而中柱正常，常累及多節(jié)段。壓縮骨折可以恢復(fù)椎體高度和形狀，通常行非手術(shù)治療，應(yīng)注意并發(fā)其他節(jié)段損傷的治療。屈曲-牽拉型骨折多為過度屈曲所致的座位-安全帶損傷，50%常伴有內(nèi)臟損傷［16］?！肮切浴卑踩珟p傷需行保守治療?！绊g帶性”安全帶損傷、脊髓損傷需行單純后路融合術(shù)或棘突鋼絲固定并石膏外固定術(shù)［17］。Gauzy［18］等報(bào)道了18例chance骨折的兒童，他們按照MRI的表現(xiàn)將chance骨折分為3型：Ⅰ型為椎體上部生長(zhǎng)板損傷，骨折通過椎弓根上方伴隨關(guān)節(jié)突脫位的韌帶損傷；Ⅱ型為骨折通過椎體、椎弓根、椎板及棘突；Ⅲ型為椎體下部生長(zhǎng)板損傷，骨折通過椎弓根下方伴隨關(guān)節(jié)突脫位的韌帶損傷。爆裂骨折多數(shù)由墜落傷所致，正位X線片可見椎弓根間距增寬和椎體高度丟失。行CT檢查可確定是否有骨折片進(jìn)入椎管。有脊髓損傷表現(xiàn)、保守治療無效的骨折行單純?nèi)诤闲g(shù)或融合伴減壓術(shù)。

4 兒童脊柱脊髓損傷的預(yù)后

兒童脊柱脊髓損傷引起的脊柱側(cè)凸的發(fā)生率很高［2，7，19］。完全性脊髓損傷的兒童，預(yù)后多發(fā)展為脊柱畸形［19］。脊柱畸形不僅局限于損傷節(jié)段，其上下節(jié)段也會(huì)受累。損傷機(jī)制：生長(zhǎng)板損傷導(dǎo)致脊柱生長(zhǎng)節(jié)段的改變、肌肉功能受損，四肢癱與截癱的患兒改變了脊柱承重能力，破壞了脊柱的自然生長(zhǎng)規(guī)律和其肌肉的平衡發(fā)展。Patrizio Parisini［19］發(fā)現(xiàn)椎板切除減壓可以造成脊柱的不穩(wěn)和側(cè)凸畸形。多節(jié)段損傷經(jīng)常被忽視，尤其損傷生長(zhǎng)板以后，預(yù)后結(jié)果多為脊柱畸形。治療時(shí)不要僅局限于損傷節(jié)段的治療，還應(yīng)包括相臨節(jié)段［19］。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脊髓損傷的預(yù)后主要與損傷后最初的脊髓情況有關(guān)，輕度或中度損傷的患者，可能會(huì)恢復(fù)到發(fā)病前的情況，損傷嚴(yán)重或完全性脊髓損傷的患者很少有神經(jīng)功能恢復(fù)。但是Michael Y Wang［5］等對(duì)91例脊柱脊髓損傷的兒童預(yù)后調(diào)查，其中20例完全脊柱脊髓損傷的患兒(ASIA分級(jí) Grade A)中有6例神經(jīng)功能恢復(fù)，6例中的5例可以行走，表明嚴(yán)重的創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷患兒有神經(jīng)功能恢復(fù)能力，再次證明了未成熟的神經(jīng)系統(tǒng)有重朔和再生的能力［5，20］。2002年P(guān)atrizio Parisini等發(fā)現(xiàn)兒童脊柱創(chuàng)傷很少會(huì)嚴(yán)重削弱椎體的生長(zhǎng)能力［19］。2003年Magnus Karlsson等通過對(duì)1950-1972年Malmo University Hospital所有脊柱脊髓損傷的兒童47年的隨訪結(jié)果顯示：非手術(shù)治療的不伴有神經(jīng)功能障礙的單柱的壓縮骨折、粉碎性骨折、DENIS A and B 和Chance骨折，大部分患者長(zhǎng)期預(yù)后較好。生長(zhǎng)能力很強(qiáng)的兒童自身存在矯正骨折畸形的能力［21］。2004年Wang，Michael Y［20］等研究發(fā)現(xiàn)兒童脊柱脊髓損傷較嚴(yán)重的患者其神經(jīng)功能恢復(fù)率明顯高于成人，主要是因?yàn)閮和纳窠?jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育階段。2006年Anderson CJ，Vogel LC［22］等做了關(guān)于脊髓損傷(SCIs)的兒童生長(zhǎng)到成人期間脊柱穩(wěn)定性變化的調(diào)查，結(jié)果顯示SCI兒童生長(zhǎng)到成人后約58%的人能夠獨(dú)立生活，約53%能夠參加工作，約40%達(dá)到滿意的標(biāo)準(zhǔn)。

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篇7

1．1臨床資料

選取我院同期實(shí)施手術(shù)的1496例患者為研究對(duì)象。將第1～2號(hào)手術(shù)室的748例患者分為對(duì)照組，男448例、女300例，年齡18～61(40．9±3.7)歲;護(hù)理時(shí)間5～29(14.3±2.9)d;其中普外科296例、骨科119例、泌尿外科85例、腦外科22例、胸外科122例、婦產(chǎn)科104例。將第3～4號(hào)手術(shù)室的748例患者分為觀察組，男426例、女322例，年齡17～63(41.6±4.0)歲;護(hù)理時(shí)間5～31(16.0±2.7)d;其中普外科287例、骨科108例、泌尿外科88例、腦外科24例、胸外科125例、婦產(chǎn)科116例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理標(biāo)識(shí)管理:統(tǒng)一制作手術(shù)室使用的護(hù)理標(biāo)識(shí)，種類主要包括標(biāo)語、腕帶、色牌、標(biāo)牌、印章、標(biāo)圖等，類型主要是環(huán)境標(biāo)識(shí)、患者標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)。①環(huán)境標(biāo)識(shí):手術(shù)室環(huán)境標(biāo)識(shí):由于手術(shù)室對(duì)環(huán)境要求非常嚴(yán)格，所以標(biāo)識(shí)要清楚，如污染區(qū)采用紅色標(biāo)識(shí)，無菌區(qū)采用綠色標(biāo)識(shí);手術(shù)室器械和設(shè)備放置也有要求，不同類型手術(shù)設(shè)備也要區(qū)別清楚;手術(shù)室內(nèi)在患者醒目的位置放置手術(shù)進(jìn)度標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員要做好自我防護(hù)。②患者標(biāo)識(shí):腕帶是臨床常使用的身份標(biāo)識(shí)，將患者的詳細(xì)信息資料填寫好，并選擇不同顏色的腕帶表示患者實(shí)際情況，如普通患者使用藍(lán)色標(biāo)識(shí)、重癥患者使用紅色標(biāo)識(shí)、患兒使用粉藍(lán)色標(biāo)識(shí)。術(shù)前由護(hù)理人員給患者帶上腕帶，進(jìn)入手術(shù)室后手術(shù)人員核實(shí)患者信息;大部分手術(shù)患者需要多個(gè)輸液通道，容易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)，可以采用不同顏色的標(biāo)簽在醒目的位置標(biāo)識(shí)名稱、放置時(shí)間等，避免出現(xiàn)差錯(cuò);部分患者對(duì)藥物存在過敏反應(yīng)，應(yīng)該對(duì)過敏藥物做好標(biāo)識(shí)，進(jìn)入手術(shù)室后護(hù)理人員將過敏標(biāo)識(shí)懸掛在輸液架上方便醫(yī)務(wù)人員查看，對(duì)于有特殊情況如合并血液傳染病、昏迷、病危的患者采用紅色腕帶進(jìn)行標(biāo)識(shí)。③警示標(biāo)識(shí):在手術(shù)過程中護(hù)理人員容易取錯(cuò)包裝類似的藥物，當(dāng)患者需要輸注多種藥物時(shí)要做好藥物名稱、用藥時(shí)間、用途等警示標(biāo)識(shí)，采用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分內(nèi)服或外用藥物，如藍(lán)色標(biāo)簽表示外用藥品、紅色標(biāo)簽表示內(nèi)服藥物等。對(duì)于要提前抽取到注射器中備用的藥物在術(shù)前做好標(biāo)識(shí)。使用核對(duì)卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)來提醒手術(shù)室護(hù)理人員做好護(hù)理工作，達(dá)到降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的。

1.3觀察指標(biāo)

調(diào)查問卷根據(jù)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表,結(jié)合本院手術(shù)室情況制定，分析兩組患者實(shí)施護(hù)理管理后護(hù)理質(zhì)量(護(hù)理糾紛、護(hù)理差錯(cuò)、用藥差錯(cuò))、患者滿意度(醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù));采用中國護(hù)理人員壓力源量表分析護(hù)理人員的主要壓力源(包括患者護(hù)理、管理及人際關(guān)系、工作量與時(shí)間分配、護(hù)理及工作、工作環(huán)境與資源分配)，共5個(gè)子條目。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2討論

篇8

[關(guān)鍵詞] PFNA內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；安全性；可行性

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）20-175-04

Feasibility and safety of PFNA internal fixation treatment of senile intertrochanteric fracture

YUAN Quanhua ZHONG Weiwei HUANG Ying

Department of Bone Surgery， Longchuan County People's Hospital， Longchuan 517300， China

[Abstract] Objective To study the feasibility and safety of PFNA （proximal femoral nail antirotation） internal fixation in the treatment of senile intertrochanteric fracture. Methods 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to February 2015， were randomly divided into two groups. 100 elderly patients with intertrochanteric fracture， who were selected in our hospital from January 2012 to Februry 2015， were randomly divided into two groups. 48 patients in control group were treated with DHS （dynamic hip screw） internal fixation system， and 52 patients in experimental group were treated with PFNA internal fixation system. To compare the intraoperative operation indices， postoperative clinical effect， and complication condition and so on between the two groups. Results The intraoperative operation time， the intraoperative blood loss， the weight bearing time， and the fracture healing time in experimental group[（44.8±7.8）min， （98±24）mL， （5.8±2.4）weeks，（11.4±2.4）weeks] were obviously less than which in control group[（55.1±6.4）min， （164±28）mL， （7.2±1.6）weeks， （13.5±4.8）weeks]（P

[Key words] PFNA internal fixation； Intertrochanteric fracture； Safety； Feasibility

老年人常見的髖部骨折中，股骨粗隆間骨折占了65%左右。雖然是骨折，但在高齡患者中卻有15%～20%的死亡率[1]。隨著我國老齡化和老年人活動(dòng)增加，此種骨折發(fā)生率越來越大，亟待探究出一種良好的手術(shù)方法。雖然在對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行復(fù)位手術(shù)時(shí)內(nèi)固定方法已經(jīng)被大家認(rèn)可，但DHS內(nèi)固定方法仍然有很大弊端。為探究DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定方法的優(yōu)劣，筆者選取了100例老年股骨粗隆間骨折進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2015年2月骨科住院部收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者。其中男40例，女60例，平均年齡（75.8±8.6）歲。隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組48例，男20例，女28例，平均年齡（74.2±7.8）歲，左側(cè)25例，右側(cè)23例；合并其他骨折10例，合并冠心病10例，合并糖尿病8例。試驗(yàn)組52例，男20例，女32例，平均年齡（76.1±6.9）歲，左側(cè)26例，右側(cè)26例；合并其他骨折9例，合并冠心病11例，合并糖尿病9例。所有患者均為外傷閉合性骨折，且X光片均顯示有不同程度的骨質(zhì)疏松。所有手術(shù)均通過倫理委員會(huì)商討同意，患者家屬及患者均在知情同意書上簽字。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、合并其他病類型例數(shù)及其他臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者住院術(shù)前被給予脛骨結(jié)節(jié)或者皮膚牽引，以便拍攝雙側(cè)股骨正位片和側(cè)位片，接著測(cè)量出股骨髓腔的直徑和頸干角，以此為參考選取相應(yīng)的動(dòng)力髖螺釘（DHS）和防旋股骨髓內(nèi)釘（PFNA）。并給予低分子肝素抗凝治療，在手術(shù)前一天停止使用，有合并癥類型患者聯(lián)系相應(yīng)診室聯(lián)合治療。

所有患者均給予神經(jīng)阻滯麻醉，在術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行常規(guī)預(yù)防抗生素1次，將患者置于骨科牽引床上并采取仰臥位，患肢采取中立位并輕微內(nèi)收。借助C臂X線機(jī)幫助患者牽引復(fù)位。

1.2.2 DHS內(nèi)固定組 對(duì)照組采用DHS內(nèi)固定術(shù)，首先在患肢股骨大轉(zhuǎn)子下方約2～3cm 處向下作股外側(cè)切口，分離肌間隙，完全暴露股骨大轉(zhuǎn)子下方8cm的股骨面，找到股骨粗隆，并在其下方約2cm處朝著股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，期間注意保持頸干角。在X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后測(cè)量導(dǎo)針于股骨頸段的長(zhǎng)度，而后鉆孔攻絲。接著拔出導(dǎo)針，選取合適的套筒鋼板和合適長(zhǎng)度的螺釘，將螺釘固定于股骨干的外側(cè)。

1.2.3 PFNA內(nèi)固定組 試驗(yàn)組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)，首先在股骨大轉(zhuǎn)子上方做一約5cm的切口，找到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在其內(nèi)側(cè)0.5cm處進(jìn)導(dǎo)針，在確定導(dǎo)針位置正確后鉆孔，而后選擇合適大小的PFNA主釘植入髓腔，拔出導(dǎo)針，調(diào)節(jié)角度并置入螺紋導(dǎo)針。X線機(jī)確定導(dǎo)針位置正確。選取合適的螺旋刀片，敲入并鎖定。隨后擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，在X線確定安裝位置正確后最后安裝尾帽。

所有患者在手術(shù)最后沖洗、止血，將引流管留置，最后縫合傷口、切口。手術(shù)完成后，所有患者接受常規(guī)抗生素治療2～3d，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，補(bǔ)鈣抗骨質(zhì)疏松治療。給予肝素抗血栓治療，引流管在有效控制24～48h后拔出。

對(duì)照組患者在術(shù)后第1天就開始鍛煉股四頭肌，第3～4天可坐，第6～8天可以在病床上伸屈膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，穩(wěn)定患者可在5周后下地借助拐杖行走，不穩(wěn)定者10周后在X片觀察見骨痂后可借助拐杖下地行走。試驗(yàn)組患者第2天可坐，進(jìn)行下肢肌肉鍛煉，2周后可自行在床上翻身，4周后可借助拐杖下地行走。出院后隨訪10～17個(gè)月，術(shù)中記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、臨床療效、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥等情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)恢復(fù)功能按照Harri評(píng)分[2]標(biāo)準(zhǔn)：其中功能占47分，疼痛占44分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度占5分，畸形程度占4分?？偡譃?00分，優(yōu)秀：90～100分；良好80～89分；一般：70～79分；差：小于70分?？傆行?（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間都顯著少于對(duì)照組（P

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（）

指標(biāo) 對(duì)照組 試驗(yàn)組 t P

手術(shù)時(shí)間（min） 55.1±6.4 44.8±7.8 7.18

術(shù)中出血量（mL） 164±28 98±24 12.68

負(fù)重時(shí)間（周） 7.2±1.6 5.8±1.6 4.37

骨折愈合時(shí)間（周） 13.5±4.8 11.4±2.4 2.80

2.2 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組優(yōu)秀率和總有效率顯著高于對(duì)照組（P

表2 兩組患者臨床療效比較情況[n（%）]

組別 n 優(yōu)秀 良好 一般 差 總有效

對(duì)照組 48 17 18 8 5 35（72.92）

試驗(yàn)組 52 29 18 3 2 47（90.38）

x2 5.15

P 0.02

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥率（7.7%）明顯小于對(duì)照組（25.0%）（P

圖1 PFNA內(nèi)固定技術(shù)手術(shù)前后

圖2 DHS內(nèi)固定技術(shù)后，10周后出現(xiàn)骨折位移

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

并發(fā)癥類型 對(duì)照組 試驗(yàn)組 x2 P

髖內(nèi)翻 2（4.17） 1（1.92）

退釘現(xiàn)象 3（6.25） 1（1.92）

內(nèi)固定切出 2（4.17） 1（1.92）

骨不愈合 0 0

股骨頭壞死 0 0

骨折延遲愈合 4（8.33） 1（1.92）

下肢深靜脈血栓 1（2.08） 0

總并發(fā)癥發(fā)生率 25.0 7.7 4.35 0.04

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人中很常見的髖部骨折，一般都會(huì)伴有骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科并發(fā)癥，在圍手術(shù)期危險(xiǎn)高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也很大。以前臨床上一般不采用手術(shù)治療，然而長(zhǎng)期臥床容易引發(fā)內(nèi)科疾患比如肺炎、靜脈血栓等，所以病死率也是達(dá)到20%[3]。近年來，大家一致認(rèn)同內(nèi)固定技術(shù)可以減少髖內(nèi)翻畸形和降低死亡率，目前內(nèi)固定技術(shù)一般分為DHS和PFNA兩種。

DHS屬于板式髓外固定系統(tǒng)，由于其最早應(yīng)用于臨床，故曾經(jīng)一度被認(rèn)為是最有效的手術(shù)方法[4]，其鋼板套筒和結(jié)合部位可抵抗大彎力，固定牢固，并可用加壓、滑動(dòng)，患者靜、動(dòng)時(shí)均可加壓，并且可以內(nèi)固定。此外，DHS鋼板與其滑動(dòng)釘結(jié)合靈活，具有一定范圍可調(diào)，手術(shù)操作方便。其弊端是，手術(shù)切口大，暴露部位多，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多。最關(guān)鍵是其手術(shù)位點(diǎn)接近骨折部位，是半閉合復(fù)位手術(shù)，內(nèi)側(cè)缺乏有效支持，抗扭轉(zhuǎn)力不強(qiáng)。特別是對(duì)于不穩(wěn)定性的股骨粗隆間骨折，患者股骨距失去支持后，鋼板的所承受壓力增加，極易切割股骨頭和造成鋼板折斷[5]。近年來許多臨床資料都證明，DHS僅僅適用于穩(wěn)定性骨折，并不適用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折[6]。

PFNA內(nèi)固定技術(shù)是在前技術(shù)基礎(chǔ)上新研制的內(nèi)固定系統(tǒng)，主要區(qū)別是用螺旋刀片代替2枚螺釘[7]，在加壓和抗扭轉(zhuǎn)等方面更具優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)DHS相比其優(yōu)點(diǎn)主要在以下幾點(diǎn)：（1）PFNA負(fù)重軸更接近髖關(guān)節(jié)，力臂更短，傳遞負(fù)荷更多，固定強(qiáng)度和穩(wěn)定度更高。（2）手術(shù)中不需要組織剝離，創(chuàng)傷小，暴露部位少，時(shí)間短，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者傷口愈合有好處。（3）螺旋刀片更加適用于骨質(zhì)疏松癥患者，刀片不僅與骨質(zhì)面形成了錨定，而且與主釘相互牽制，不易旋轉(zhuǎn)。此外，置于刀片不需要擴(kuò)髓，保證了患者足夠的骨質(zhì)[8]。（4）主釘為空心，僅僅需要一個(gè)小切口，導(dǎo)針進(jìn)入髓腔之后便可以植入主釘[9]。（5）主釘有凹槽，不僅便于術(shù)中操作，還可以避免應(yīng)力集中[10]，壓斷主釘。

雖然PFNA的優(yōu)點(diǎn)很多，但是由于臨床的操作不當(dāng)，仍然出現(xiàn)了一些并發(fā)癥[11]。所以在手術(shù)時(shí)醫(yī)生應(yīng)該注意以下內(nèi)容：（1）術(shù)前測(cè)量要精準(zhǔn)，準(zhǔn)備要充分，選擇主釘要合適。（2）手術(shù)中使用骨科牽引床，在C臂X線機(jī)協(xié)助下完成手術(shù)[12]，縮短手術(shù)時(shí)間。（3）做切口要準(zhǔn)確，鉆口更要精準(zhǔn)，髓內(nèi)釘放置準(zhǔn)確，偏內(nèi)偏外均可以導(dǎo)致皮質(zhì)骨折[13]。（4）螺旋刀片要置于股骨頭頸下1/3的部位，因?yàn)榇颂幑敲芏雀撸梢愿迷黾拥镀姆€(wěn)定度[14]。（5）若骨折端分離較大，需要減少螺旋刀片長(zhǎng)度[15]，并最好一次置入螺旋刀片。

通過本次研究可以看到，試驗(yàn)組患者在術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)都明顯優(yōu)于對(duì)照組（P

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篇9

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié) 骨折 CT三維重建

隨著社會(huì)的發(fā)展，各類交通工具的急劇增加，骨關(guān)節(jié)損傷在臨床就診所占比例有所上升，

如何在手術(shù)前對(duì)病人較復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)損傷作出全面、直觀的顯示，在臨床上有十分重要的診斷學(xué)意義，可使醫(yī)生避免術(shù)前漏診，選擇最佳的治療方案。作者收集了12例復(fù)雜骨關(guān)節(jié)損傷的病例，行常規(guī)X線片，CT掃描，CT三維重建（CT―3D）檢查，結(jié)合手術(shù)資料，比較三者的診斷應(yīng)用價(jià)值。

1臨床資料

1 . 1材料與方法：本組12例，男8例，女4例。年齡：25~71歲。其中髖關(guān)節(jié)損傷5例，膝關(guān)節(jié)損傷3例，胸腰椎損傷4例。治療前均行X線片、CT、CT―3D檢查，X線片為常規(guī)正側(cè)位片，CT為橫斷面平掃，CT―3D采用表面輪廓重建（SSD）。CT掃描儀為皮克PQ6000

螺旋CT，掃描層厚為2~3 mm，重建間隔2~3 mm。12例中，全部進(jìn)行手術(shù)治療。

2結(jié)果

12例骨關(guān)節(jié)損傷病人的X線片、CT、CT―3D顯示關(guān)節(jié)骨折或脫位情況如表1。12例手術(shù)病人手術(shù)中所見骨折，骨片移位情況與CT―3D相符。

3討論

3. 1X線片、CT、CT―3D在復(fù)雜骨關(guān)節(jié)損傷中的各自價(jià)值：骨關(guān)節(jié)損傷多是一種復(fù)雜型的骨折，X線片檢查是最常用、最基本的診斷骨折方法，它方便、普及、費(fèi)用低，大多數(shù)骨折可以用X線片確定，但常因?yàn)殛P(guān)節(jié)區(qū)多骨重疊而致骨折的遺漏或觀察骨折范圍及移位情況困難不清楚。CT能比較清楚地顯示骨折線，骨折移位，且對(duì)移位的方向、程度及骨碎片與周圍組織的關(guān)系具備良好的空間思維能力。CT―3D可在不移動(dòng)病人的情況下，甚至不需要折除石膏就可以得到立體的，多層的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，診斷骨折準(zhǔn)確、直觀，清楚了解骨折與周圍組織的關(guān)系，對(duì)手術(shù)計(jì)劃方案的制定，內(nèi)固定的選擇幫助很大，從而提高手術(shù)質(zhì)量。

3. 2CT―3D技術(shù)其特點(diǎn)為處理后得到的信息量大，圖像直觀清晰。目前較為成熟和常用的CT―3D有SSD、MPR法。SSD是按表面數(shù)字模式進(jìn)行計(jì)算處理，將超過預(yù)定的CT閾值的相鄰像素連接而重組成圖像，圖像表面以灰階值區(qū)別，該技術(shù)在骨骼系統(tǒng)應(yīng)用最為常見，其空間立體感強(qiáng)，解剖關(guān)系清晰，缺點(diǎn)為容積資料丟失較多，細(xì)節(jié)不夠。MPR則是在橫斷面圖像上按要求任意畫線，然后以此線重建三維體積層厚重組，可冠、矢狀面和任意角度成像，由于為容積掃描并經(jīng)小間隔重建處理，所得到的圖像細(xì)小結(jié)構(gòu)清晰，堪與MRI的冠、矢狀面圖像美，它的缺點(diǎn)為圖像的準(zhǔn)確性依賴于操作者畫線準(zhǔn)確與否[1]。文中的病人所用CT―3D均采用SSD法。

3. 3CT―3D在骨關(guān)節(jié)損傷診斷中的價(jià)值：在人體六大關(guān)節(jié)中，髖、膝、踝、腕、肩關(guān)節(jié)負(fù)傷率偏高，肘關(guān)節(jié)受傷機(jī)率雖然偏低，但一旦受傷則較重并帶來很多功能障礙。髖關(guān)節(jié)骨折包括股骨頭、股骨頸及髖臼骨折，其中髖臼骨折最為復(fù)雜。X線片可確定骨折與否，但難以顯示骨折的確切程度以及與關(guān)節(jié)的關(guān)系，髖臼的小骨片撕脫很易漏診，雖然髂骨斜位片和閉孔斜位片可以帶來更多的髖臼骨折資料[2]，但常因病人傷后疼痛不能合作，難以得到理想的X線片。CT顯示骨折沒有困難，但各骨片的相互位置較難確定，多條骨折線的走向易混淆。CT―3D多軸重建有助于顯示隱匿性骨折線或小骨片，同時(shí)可判斷小骨片位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、襄外，前者多需要手術(shù)治療。髖臼的骨碎片移動(dòng)多變，利用去骨方法移去股骨頭，完全暴露髖臼，仰、俯位觀察骨折位置，立體感強(qiáng)，利用手術(shù)入路的選擇[3]。12例手術(shù)病人的術(shù)中所見與術(shù)前CT―3D的診斷相符。膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨折，特別是邊緣撕脫與平臺(tái)塌陷骨折以X線片中非常容易遺漏，CT―3D可彌補(bǔ)可能的漏診，而且顯示骨折清晰、直觀，便于內(nèi)固定方式的選擇[4]。脊柱損傷在臨床上并不少見，椎體輕微骨折，附件骨折的輕度脫位在X線片中難以發(fā)現(xiàn)。CT診斷線性或粉碎性骨折均無困難，但立體感不強(qiáng)。CT―3D的圖像注重顯示解剖結(jié)構(gòu)，多角度，多層面顯示其解剖關(guān)系。

3. 4CT―3D的不足，因?yàn)?CT―3D的強(qiáng)大優(yōu)越性，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但CT―3D在很多方面有待進(jìn)一步完善，儀器設(shè)備要求較高，操作者的技術(shù)水平與圖像結(jié)果有很大的關(guān)系。相信隨著CT―3D技術(shù)的不斷進(jìn)步，必定能為臨床提供更加豐富和全面的CT―3D圖像。

4隨訪及結(jié)論

本組病人均得到1―8個(gè)月隨訪，治療效果滿意，隨訪復(fù)查X線片內(nèi)固定良好，骨折部位恢復(fù)解剖位置。經(jīng)回顧性分析，我們認(rèn)為三維CT重建在復(fù)雜的大關(guān)節(jié)骨折損傷中為手術(shù)提供了切實(shí)可行的方案及預(yù)后康復(fù)提供重要的客觀依據(jù)，為術(shù)者有效避免術(shù)中意外情況及器械準(zhǔn)備不足而引起手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有一定意義，進(jìn)一步減少手術(shù)翻修率及醫(yī)療糾紛。

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篇10

1 國內(nèi)外研究情況

VSD概念最早由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士[1]于1993年提出，其工作原理是將帶有引流管的多孔聚乙烯醇泡沫應(yīng)用于傷口并用聚氨基甲酸酯薄膜封閉，然后通過可控負(fù)壓引流裝置引流過多滲血、滲液，以促進(jìn)創(chuàng)面清潔及愈合的作用。VAC技術(shù)由Argenta[2]和Morykwas[3]于1997年提出，其原理同VSD相似，但治療裝置有所區(qū)別。VAC使用內(nèi)孔間隙較大的醫(yī)用泡沫材料覆蓋傷口，形成類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負(fù)壓吸引，負(fù)壓直接作用于傷口表面治療。Vikatmaa 等[4]對(duì)NPWT技術(shù)的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)估，通過對(duì)比14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本發(fā)現(xiàn)，NPWT是一種安全的治療方法，且鮮有嚴(yán)重不良反應(yīng)。Vijay Langer等[5]研究了NPWT技術(shù)對(duì)慢性傷口的治療功效，發(fā)現(xiàn)采用NPWT技術(shù)可以縮短傷口愈合時(shí)間且并發(fā)癥少。

國內(nèi)裘華德等[6]于1994年首次在中國將德國NPWT技術(shù)應(yīng)用于普通外科、骨科手術(shù)及感染創(chuàng)面的治療，并取得了良好的治療效果。蔣琪霞等[7]將NPWT技術(shù)用于53例臨床慢性傷口的治療，發(fā)現(xiàn)VAC能夠促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和傷口收縮及愈合，具有治愈率高、愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于外傷、糖尿病足潰瘍、術(shù)后切口和壓瘡等不同類型慢性傷口的治療。

2 NPWT治療原理

NPWT對(duì)于開放性損傷、局部易形成血腫、積血積液等創(chuàng)傷部位可以起到良好的引流作用[6]，其治療原理如下：

2.1促進(jìn)創(chuàng)面局部微血管循環(huán)及肉芽組織生長(zhǎng)：慢性創(chuàng)面不愈合的常見原因是局部供血不良，造成組織缺氧，在相對(duì)缺氧的情況下，局部代謝紊亂，細(xì)胞增殖受到抑制。NPWT可移去過多液體，減輕腔隙內(nèi)水腫，解除了對(duì)小血管的壓迫，負(fù)壓可促使細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張，有絲分裂增加，刺激傷口周圍微血管生成，減輕了血管后負(fù)荷，重新恢復(fù)了局部血流，良好的血液灌注對(duì)創(chuàng)面的愈合起到重要作用。NPWT還可促進(jìn)肉芽組織形成。肉芽組織的形成可為上皮組織生長(zhǎng)提供條件，利于創(chuàng)面愈合。Morykas等[3]在研究負(fù)壓對(duì)豬新鮮皮缺損創(chuàng)面血流量的影響中，應(yīng)用激光多普勒血流儀觀察發(fā)現(xiàn)在間斷負(fù)壓吸引作用下，創(chuàng)面血管新生，且肉芽組織血流量增加，并有更多的肉芽組織生成，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合。許龍順等[8]對(duì)NPWT技術(shù)的作用機(jī)制進(jìn)行研究，使用激光多普勒血流儀對(duì)豬新鮮肉芽組織創(chuàng)面進(jìn)行觀察，認(rèn)為在16kPa負(fù)壓下的血流量峰值與新鮮創(chuàng)面相同，接近基線血流量的4倍。Saxena等[9]認(rèn)為機(jī)械應(yīng)力能刺激組織有絲分裂，促進(jìn)增加形成新的血管床和肉芽組織生長(zhǎng)。李靖等[10]以兔耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型，認(rèn)為創(chuàng)面使用NPWT治療后，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管出芽增生，毛細(xì)血管數(shù)目顯著增加，血管基底膜恢復(fù)完整，內(nèi)皮細(xì)胞間隙縮小，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，利于創(chuàng)面的愈合。Borgquist等[11]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離創(chuàng)面邊緣的微血管血流量增加，而距創(chuàng)面邊緣較近的血流量減少，微血管流量隨壓力增加而逐漸達(dá)到穩(wěn)定值，在對(duì)肉芽組織形成的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NPWT后的創(chuàng)面肉芽組織生成速度更快。

2.2促進(jìn)細(xì)胞增殖及抑制凋亡：NPWT可在傷口界面形成一種機(jī)械應(yīng)力，這種機(jī)械應(yīng)力在降低創(chuàng)面張力的同時(shí)通過細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架的變形可傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)，并由細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)傳入細(xì)胞核，促使某些愈合所需的細(xì)胞因子（PG、磷酸肌醇、蛋白激酶C和Ca2+等）合成與分泌，這些分子再作用于與生長(zhǎng)愈合相關(guān)的基因，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等組織細(xì)胞增生、血管生成及蛋白產(chǎn)物合成，加快了創(chuàng)面愈合過程。Kopp等[12]的研究證實(shí)了細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等一系列促進(jìn)細(xì)胞增殖的生化證據(jù)的增加與負(fù)壓封閉引流治療有關(guān)。Morykwas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)創(chuàng)口使用負(fù)壓封閉引流治療時(shí)，機(jī)械拉伸力作用于毛細(xì)動(dòng)脈周圍的成纖維細(xì)胞，其細(xì)胞中與細(xì)胞增殖能力呈正相關(guān)的p38蛋白激酶和轉(zhuǎn)錄蛋白明顯增加。湯蘇陽[14]在負(fù)壓封閉法對(duì)慢性創(chuàng)面愈合的研究中發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)壓封閉治療慢性創(chuàng)面后，創(chuàng)面組織Bcl-2、NGF/NGFmRNA水平升高，刺激創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞進(jìn)入增生狀態(tài)。曹大勇[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)VAC治療后，成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞中的VEGF表達(dá)顯著增加，CD34在微血管密度中表達(dá)顯著增強(qiáng)。其原因可能與增強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖活動(dòng)，凋亡活動(dòng)受阻所致。劉海波等[16]研究發(fā)現(xiàn)NPWT能夠促進(jìn)缺血?jiǎng)?chuàng)面的肉芽組織再生及 VEGF的表達(dá)，毛細(xì)血管增多，減少創(chuàng)面組織細(xì)胞凋亡的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3減輕組織水腫：局限性水腫一方面可以壓迫傷口內(nèi)的血管和淋巴系統(tǒng)，增加創(chuàng)面張力，增大組織細(xì)胞之間的距離， 不利于細(xì)胞間物質(zhì)交換；另一方面可以加重創(chuàng)面微血管的后負(fù)荷，減少皮瓣血液供應(yīng)，不利于組織灌注，阻礙創(chuàng)面愈合。NPWT的負(fù)壓機(jī)械力可以引流去除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，減少組織間液體積聚，減輕創(chuàng)面周圍組織間壓力，減小微血管的后負(fù)荷，提高局部血流速度，從而降低創(chuàng)周局部堆積的可使血管通透性增大的炎癥因子濃度，降低創(chuàng)周毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫[17]。呂小星[18]通過兔耳背急性創(chuàng)面模型，在研究封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響中觀察到， VAC可以有效減輕創(chuàng)周水腫，降低創(chuàng)周血管的通透性。

2.4清除壞死物質(zhì)，抑制細(xì)菌繁殖：創(chuàng)面延遲愈合或不愈合常與傷口感染有關(guān)，細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)性消耗了組織修復(fù)所需要的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，大量的細(xì)菌繁殖改變了創(chuàng)面微環(huán)境，抑制了正常組織細(xì)胞的生長(zhǎng)，并引起創(chuàng)面感染導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合。運(yùn)用NPWT使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，有效地隔絕了外來細(xì)菌，避免交叉感染，同時(shí)密閉造成的低氧或相對(duì)缺氧狀態(tài)可抑制細(xì)菌的增殖，充分引流可將存在于創(chuàng)面的壞死組織、細(xì)菌、滲出物等清除，破壞了細(xì)菌生長(zhǎng)的條件，并使創(chuàng)面保持清潔，感染率明顯降低。Weed等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)使用NPWT治療后創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量特別是革蘭陰性細(xì)菌數(shù)量顯著減少。李望舟等[20]在VAC治療豬爆炸傷感染創(chuàng)面的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后1～19 天，VAC治療組皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)比傷后常規(guī)換藥對(duì)照組明顯減少，且革蘭陰性細(xì)菌比例也明顯降低。

3 臨床應(yīng)用

隨著NPWT技術(shù)原理被人們逐漸認(rèn)識(shí)，其操作簡(jiǎn)便、節(jié)省創(chuàng)面換藥次數(shù)、減輕患者痛苦、減少材料消耗、避免交叉感染、明顯縮短療程的優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于骨科、普外科、胸外科、燒傷科、整形外科等科室的傷口治療。

3.1骨科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于骨科中骨折合并大面積軟組織缺損、難愈性創(chuàng)面、骨筋膜室綜合征等急慢性創(chuàng)傷的治療。林勇彬等[21]研究表明，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損，能徹底清除創(chuàng)面的滲出物和壞死組織，刺激創(chuàng)面血管新生、肉芽組織生長(zhǎng)，明顯縮短了創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的治療時(shí)間，減輕患者換藥痛苦，效果顯著。藺楚等[22]應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)一期治療外傷所致手背皮膚撕脫傷且撕脫皮膚未完全游離8例，經(jīng)2周治療后8例撕脫皮膚全部成活，保障了撕脫皮膚術(shù)后最大限度的成活，縮短了創(chuàng)傷愈合時(shí)間，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，提高了一期治愈率。Brem等[23]在NPWT用于骨科手術(shù)傷口治療的研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓創(chuàng)傷治療可以幫助降低重度創(chuàng)傷后傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。Suzuki等[24]將NPWT技術(shù)直接應(yīng)用于開放性骨折手術(shù)后傷口皮膚表面治療，并無有害影響傷口和骨折愈合，且NPWT可以減少傷口愈合時(shí)間。

3.2普外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于普外科中組織感染、傷口竇道、穿通性創(chuàng)傷、術(shù)后創(chuàng)面治療（乳腺癌根治術(shù)后、直腸癌根治術(shù)后等）。胡愷軒等[25]在對(duì)負(fù)壓技術(shù)治療復(fù)雜性和難愈性創(chuàng)面療效觀察中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，NPWT可以明顯縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)次數(shù)及治療成本。李志杰等[26]利用負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合皮瓣修復(fù)治療難治性感染缺損創(chuàng)面，經(jīng)全身支持治療并通過多次清創(chuàng)負(fù)壓引流后，創(chuàng)面采用不同皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果20例皮瓣均完全成活，創(chuàng)面有效修復(fù)，平均住院時(shí)間23天，認(rèn)為負(fù)壓封閉引流對(duì)感染性創(chuàng)面治療，可達(dá)到徹底清創(chuàng)、控制感染的目的，為皮瓣移植打下良好的基礎(chǔ)，并大大縮短了治療時(shí)間，獲得較好的臨床效果。羅小波等[27]在脊柱結(jié)核術(shù)后竇道不愈合治療中行NPWT療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NPWT能夠促進(jìn)結(jié)核膿腫排空、縮短傷口愈合時(shí)間，并且復(fù)發(fā)率低。王海龍等[28]將NPWT應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)后會(huì)難愈傷口的治療，較常規(guī)治療方法縮短了治療時(shí)間。Condé-Green [29]在腹壁重建術(shù)后分別使用NPWT與傳統(tǒng)敷料治療傷口的比較研究中，56例患者，23例切口接受NPWT治療，而33例接受常規(guī)敷料治療。研究結(jié)果顯示，傷口并發(fā)癥發(fā)病率分別為22%和63.6%（P = 0.020）。皮膚裂開的發(fā)生率分別為9%和39%（P = 0.014），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且NPWT治療組傷口感染率、皮膚和脂肪壞死率、血腫率、疝復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)敷料治療組。

3.3燒傷科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于新鮮及陳舊燒傷創(chuàng)面的治療。黃曉棟[30]在觀察封閉負(fù)壓引流術(shù)治療難愈性燒傷創(chuàng)面的臨床效果中，通過將60例難愈性燒傷創(chuàng)面患者隨機(jī)分為給予VSD治療的觀察組和給予常規(guī)開放式引流治療的對(duì)照組各30例，結(jié)果表明：觀察組感染率和延期愈合率均明顯低于對(duì)照組（χ2=4.706、4.630，均P

3.4整形外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于皮瓣移植術(shù)后，促進(jìn)皮瓣成活。趙宇輝[33]在利用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損治療中結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)，明顯降低了供皮區(qū)植皮率或植皮面積，降低了感染率，節(jié)約了皮源，減少了供皮區(qū)瘢痕。李清華等[34]在簡(jiǎn)易負(fù)壓引流應(yīng)用于全厚皮片移植的研究中，使用在大白兔脊柱兩側(cè)3個(gè)術(shù)區(qū)建立全厚皮片移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，分別采用簡(jiǎn)易負(fù)壓引流、傳統(tǒng)縫合打包加壓和普通包扎處理3個(gè)術(shù)區(qū)，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)易負(fù)壓引流組皮片的成活率明顯高于傳統(tǒng)縫合打包加壓組與普通包扎組（P

3.5胸外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等的治療。Peer [37]在負(fù)壓傷口治療（NPWT）技術(shù)應(yīng)用于先天性心臟病患者術(shù)后胸骨傷口感染的研究中發(fā)現(xiàn)， NPWT可以有效治療胸骨傷口感染。孫俊峰等[38]在應(yīng)用VSD治療心臟大血管手術(shù)后發(fā)生胸骨感染患者中，得出積極行外科手術(shù)清創(chuàng)，采用游離帶蒂胸大肌肌瓣，雙側(cè)胸大肌對(duì)接，填充填塞死腔后放置VSD，可盡快控制感染，促進(jìn)切口愈合。

3.6其他：NPWT技術(shù)還可應(yīng)用于糖尿病足、壓力性潰瘍（褥瘡）、爆炸傷、撕裂傷等的治療。王國風(fēng)等[39]在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足研究中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足更顯著有效。焦嬌等[40]在對(duì)封閉負(fù)壓引流治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)研究中通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，封閉負(fù)壓引流能夠減少糖尿病足潰瘍創(chuàng)面中MMP-2、MMP-9的含量及增加VEGF、TIMP-1的含量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。朱雄翔等[41]報(bào)道了合理有效地利用創(chuàng)面周圍肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引，可有效治療多發(fā)性壓力性潰瘍。許喜生等[42]報(bào)道了應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)以及結(jié)合多種皮瓣和移植皮片修復(fù)，配合翻身、術(shù)后全程護(hù)理跟蹤指導(dǎo)聯(lián)合綜合治療，對(duì)重度褥瘡進(jìn)行治療，能達(dá)到滿意療效。Srivastava等[43]使用了創(chuàng)新的負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置對(duì)比治療褥瘡的外傷性截癱患者。48例外傷性截癱患者被分為兩組：A組（n=24）接受新型負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置對(duì)比治療，而B組（n=24）采用常規(guī)換藥治療。在隨訪第9周，A組的所有患者創(chuàng)面壞死物質(zhì)充分引流，肉芽組織形成，與B組相比差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)換藥相比，負(fù)壓創(chuàng)面治療可顯著減小創(chuàng)面大小及潰瘍深度（P=0.0001）。

4 并發(fā)癥及應(yīng)用注意事項(xiàng)

負(fù)壓傷口治療（NPWT），憑借其廣泛的適應(yīng)癥和有限的禁忌證，已被廣泛用于治療各種復(fù)雜創(chuàng)面。盡管其在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面表現(xiàn)出優(yōu)良的性能，但仍會(huì)有少量的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括疼痛、感染、出血、惡性腫瘤[44]，甚至死亡等。用于長(zhǎng)期治療可能會(huì)使體液流失，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，降低生活質(zhì)量。值得注意的是，NPWT技術(shù)要避免應(yīng)用在止血困難、活動(dòng)性出血等病例的治療上。

5 小結(jié)

綜上所述，NPWT在臨床應(yīng)用中具有諸多優(yōu)點(diǎn)：徹底引流壞死物質(zhì)、抑制感染、減少感染發(fā)生率、刺激肉芽生長(zhǎng)、加快愈合、無需每天換藥、減輕患者疼痛及醫(yī)護(hù)人員工作量、縮短住院時(shí)間等。目前已經(jīng)得到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，今后還需進(jìn)一步完善NPWT技術(shù)、研究作用機(jī)制，以提高臨床治療效果。

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