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篇1

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合；免疫調(diào)節(jié)劑；耐多藥肺結(jié)核

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）07（a）-042-02

自應(yīng)用標準抗結(jié)核化療方案后，尤其是近20年來，人們逐漸發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌群中存在耐藥菌。隨著抗結(jié)核化療在全球廣泛推廣，不合理、不規(guī)律化療導(dǎo)致結(jié)核菌耐藥菌株的逐漸增加。耐藥性結(jié)核病，尤其是耐多藥結(jié)核病的治療已成為當今全球結(jié)核病防治中的一個難題。耐藥結(jié)核病已成為引起全球結(jié)核病急劇上升的四大原因一，特別是耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)的發(fā)生對結(jié)核病控制計劃的實施構(gòu)成嚴重威脅[1]。因此，開發(fā)治療MDR-TB新藥物新方案是當務(wù)之急。盡管國內(nèi)對化學(xué)藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)臨床療效方面給予了報道和肯定，中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療耐多藥肺結(jié)核的臨床療效報道較少。我們從2003年5月開展了中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療耐多藥肺結(jié)核的臨床研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1入選標準① 經(jīng)初、復(fù)治療充分化療后，患者仍排菌；②抗結(jié)核藥物性實驗證明至少對異煙肼和利福平耐藥的耐藥患者；③患者無糖尿病、重度貧血、嚴重心臟病，HIV及 HBsAg陰性。

1.1.2 觀察對象43例觀察對象中，28例為本院住院患者，15例為門診患者。年齡 17～65周歲，隨機分為治療組和對照組。

1.1.3 痰菌情況43例患者均使用過異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）、卡那霉素（KM）等藥物，痰檢發(fā)現(xiàn)有結(jié)核分枝桿菌(MTB)，經(jīng)藥物敏感試驗確定同時耐INH、RFP 2種以上藥物。

1.1.4 病型及病變范圍浸潤型肺結(jié)核32例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核11例，病變累及1個肺野11例，2個肺野16例，3個肺野12例，4個以上肺野4例。

1.2 方法

1.2.1 分組采用隨機配對分組法將患者按年齡、性別、病程長短、輕重程度隨機分入治療組(22例)和對照組(21例)。

1.2.2 化療方案選擇依據(jù)藥物敏感試驗和（或）既往用藥史評估后，選用仍然敏感的藥物制定個體化治療方案。新的治療方案至少包括3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強化期至少3個月，最好有5種化療藥物組成，鞏固期至少有3種化療藥物組成，強化期結(jié)束時痰菌仍不能陰轉(zhuǎn)時，需延長強化期直到痰菌陰轉(zhuǎn)方可進入鞏固期，強化6個月痰菌仍陽性需更改方案。本文采用的化療方案為：3 D.L.LvLx.C.Th1312.(E)/3D.L.LvLx.Th1312(E)／6～18 D.L.LvLx，治療組強化期加服中藥制劑（如貓爪草、療肺散、抗癆膠囊、補金片、優(yōu)福寧 )1～2種和肌內(nèi)注射微卡6次。D：力克肺疾0.6～0.9 g/d；L：利福噴丁 (Rifapentin)0.6 g/次，2 次/周；LvLx：左氧氟沙星0.4 g/d，分2次服；Th1312：丙硫異煙胺 (Prothionamide)0.6 g/d，分2次服用；E：乙胺丁醇0.75 g/d；C：卷曲霉素 (Capreomvcin)每日肌內(nèi)注射或靜脈滴注，體重>50 kg者每日1.0 g，體重

1.2.3 免疫調(diào)節(jié)劑和中藥制劑本文治療組給予微卡菌苗0.5 mg，每月1次深部肌內(nèi)注射，共6次，中藥制劑采用中成藥1種(如貓爪草、療肺散 、抗癆膠囊 、補金片、優(yōu)福寧)，按說明使用6個月，對照組不給予此藥。

1.2.4 管理入選患者全部采用全程規(guī)范化管理或強化期住院治療，前6個月每月查痰1次(包括3個痰涂片)，每3個月攝胸片1張，每月1次定量發(fā)藥、查肝功、血尿常規(guī)，并登記副反應(yīng)情況，以利于患者的全程治療和管理。

1.3 療效判斷

按1982年全國結(jié)核病防治工作會議中修訂的療效考核標準判定[2]，以結(jié)核桿菌陰轉(zhuǎn)為主要指標，結(jié)合胸部X線改變，一般可按痰菌、病變、空洞分項判定療效。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)情況（表1）

治療組2、4、6個月痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為59.1％、77.2％和 86.3％，高于對照組的42.8％、57.1％和66.7％，P＜0.05。

2.2 兩組X線胸片結(jié)果（表2）

治療組病灶吸收率(顯吸+吸收)為81.8％，高于對照組的61.9％，P＜0.01。

2.3 兩組胸片空洞變化情況（表 3）

治療組治療6個月空洞閉合率為33.3％，高于對照組的20.0％，P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)

兩組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有胃腸道癥狀(腹部不適，惡心，食欲減退)和輕度的肝功能損害 (轉(zhuǎn)氨酶升高)，經(jīng)對癥處理和保肝治療2～3周后恢復(fù)正常。兩組在藥物不良反應(yīng)方面差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

MDR-TB治療最關(guān)鍵的一環(huán)是合理選擇用藥和制定方案[3]。鑒于目前單純西醫(yī)或中醫(yī)方面對MDR-TB均無特效治療，本文開展了中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療耐多藥肺結(jié)核臨床觀察，療效顯著，治療6個月后痰菌陰轉(zhuǎn)率，病灶吸收好轉(zhuǎn)率和空洞閉合率分別為86.3％、81.8％ 和 33.3％，高于對照組的66.7％、61.9％和20.0％，該方案在治療過程中副作用也很輕微，值得臨床研究推廣。

結(jié)核病是一種機體對結(jié)核分枝桿菌感染，免疫應(yīng)答紊亂的免疫性疾病[4]。因此，全面的抗結(jié)核治療應(yīng)該在殺菌或抑菌的同時，增強機體免疫力，由于化療不當而造成的MDR-TB常有較長的病程，消耗機體，使患者免疫力低下，初期表現(xiàn)為肺腎陰虛，進一步發(fā)展為陰陽兩虛，為此應(yīng)該扶正祛邪、清熱解毒、劍瘍止痛、祛腐生肌、培土生金、滋陰補腎，增強機體免疫力十分重要。而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在這方面有獨到之處，目前我國臨床開發(fā)使用的中藥制劑不僅對結(jié)核桿菌有抑制或殺菌作用，而且還有增強機體免疫力之功效。而微卡菌苗為母牛分枝桿菌制備的雙向免疫調(diào)節(jié)劑，對巨噬細胞有激活作用，能提高巨噬細胞吞噬率和吞噬指數(shù)[5]。另有報道，活化的巨噬細胞富含溶酶體，并產(chǎn)生相當多的 H2O2、NO等反應(yīng)氧中間產(chǎn)物破壞及殺死分枝桿菌[6-7]，故中藥制劑、免疫調(diào)節(jié)劑輔助化療藥物綜合治療MDR-TB臨床療效優(yōu)于單用化療藥物。

本臨床研究痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率和空洞閉合情況，治療組均高于對照組，但差異無顯著性。而本文的對照組痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率和空洞閉合率分別為66.7％、61.9％和20.0％，明顯高于翼澍雨等[8]報道的16.7％、33.3％和0，由此也說明耐多藥肺結(jié)核治療關(guān)鍵在于選擇有效的化療藥物，制定合理的化療方案，同時輔以中藥制劑、免疫調(diào)節(jié)劑綜合治療可以提高MDR-TB的療效。

鑒于MDR-TB的危害性和難治性，從源頭上控制MDR-TB的發(fā)生和流行才是事半功倍的良策，因此，全面開展MDR-TB的治療工作應(yīng)該在做好初治患者治療和管理的基礎(chǔ)上進行。[參考文獻]

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[2]1982年全國結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會議修訂.肺結(jié)核化學(xué)療法療效考核[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，1982，5(6)：383.

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[8]翼澍雨,劉謹,顏鴻飛,等.化學(xué)藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療復(fù)治肺結(jié)核的療效觀察[J].中國防癆雜志,2000,24(3):137-139.

篇2

中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)過近50年的發(fā)展逐漸壯大起來，專家隊伍和復(fù)合型人才的數(shù)量越來越大。然而，中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的發(fā)展則相對滯后，落后于醫(yī)療科技發(fā)展對中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的要求，這種現(xiàn)狀會影響到我國中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展。要想改變這一現(xiàn)狀，就要增加中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)人才的數(shù)量，但是我國中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的碩士、博士點還很少，即使有也沒有完善的培養(yǎng)途徑，形不成專業(yè)的人才隊伍。因此，必須要重視中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)人才的培養(yǎng)，對中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的問題進行深思。

1 中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的繼續(xù)教育

中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)具有藥學(xué)科學(xué)的基本屬性，藥物是其研究對象，研究的范圍是藥物的來源、功能作用、加工制備和質(zhì)量保障等，研究內(nèi)容是藥物與人體或與致病因素之間的相互作用規(guī)律。中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)還具有中西醫(yī)結(jié)合的屬性，其主要特質(zhì)是在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上對藥物進行應(yīng)用和研究。

中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的基本屬性決定其相關(guān)人才是跨學(xué)科的復(fù)合型人才，這類人才要熟悉和掌握中醫(yī)藥學(xué)、西醫(yī)藥學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的相關(guān)理論、方法和技能，并能開展中西醫(yī)結(jié)合研究，以中西醫(yī)結(jié)合的理論和方法研制新藥。

繼續(xù)教育是20世紀40年展起來的一種教育模式，其根本指導(dǎo)思想是終身教育。中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)從繼續(xù)教育入手，根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的不同階段，在實踐和研究中提出問題，有目的有計劃地進行引導(dǎo)，使中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展而成長。同時，中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)具有階段性，從中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)在規(guī)律出發(fā)，根據(jù)不同發(fā)展時期的特點，確定其內(nèi)容重點。

2 中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的重要性

中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)是建設(shè)中國特色社會主義醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分；使中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)相互補充相互融合，中藥學(xué)和西藥學(xué)相互交叉相互融合；采用先進的現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)對傳統(tǒng)中藥進行研究，可以研制出大量的新藥，現(xiàn)在已經(jīng)在中西醫(yī)結(jié)合研究上取得了較大的突破和進展，創(chuàng)造出了許多國際領(lǐng)先水平的的科技成果。另外，用中藥理論對西藥進行研究或指導(dǎo)西醫(yī)的臨床用藥可以進一步推動中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想研究的深入發(fā)展。

3 推動中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的進程

3.1 有關(guān)部門要加強對中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的重視度

中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的成長和發(fā)展同時受到學(xué)術(shù)、教育、經(jīng)濟和政策大等因素的影響，要使中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育更好地成長和發(fā)展，就需要政府和學(xué)術(shù)界相關(guān)部門對中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)相關(guān)人才滯后的情況引起足夠的重視，通過大力宣傳或出臺相關(guān)政策提高全社會對這個問題的認識程度，加強教育力度。組織有關(guān)部門開展有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)教育的研究，并把這些研究運用到實踐中，進行總結(jié)并相互交流，組織中西醫(yī)結(jié)合專家和教育專家根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的學(xué)術(shù)進展研究相關(guān)人才的培養(yǎng)方向、培養(yǎng)重點和培養(yǎng)要求，為中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供指導(dǎo)。

3.2 注重中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)研究人才的培養(yǎng)

中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育應(yīng)把著眼點放在相關(guān)研究人才的培養(yǎng)上，把中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的相關(guān)研究落實到實處。向?qū)W者們提供系統(tǒng)的中醫(yī)藥和西醫(yī)藥理論與方法，提供現(xiàn)階段中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)研究的進展、成果與經(jīng)驗，提供中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的理論與方法可能對醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生的影響等，組織號召中西醫(yī)和藥學(xué)的有志青年在成長的關(guān)鍵時期學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的理論和技能并進行學(xué)術(shù)交流，通過不同學(xué)術(shù)觀點的碰撞，產(chǎn)生出新的思路和方法，培養(yǎng)出一批不僅具有扎實的中西醫(yī)藥學(xué)理論和技能基礎(chǔ)，并且擁有中西醫(yī)結(jié)合思想，能夠進行中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的相關(guān)研究的專業(yè)人士，促進相關(guān)人才的成長和專業(yè)隊伍的形成，為中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的良好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.3 新藥研制是中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的關(guān)鍵

新藥研制就是以中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)理論為基礎(chǔ)，采用正確的中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)方法，研究開發(fā)新型藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是防病治病、增強人的體質(zhì)、提高免疫力、提高智力、延長壽命等，研究開發(fā)的新藥就要滿足這些方面不斷增長的需求。我國的中醫(yī)藥可以彌補生物化學(xué)和生物工程等研制新藥中投入高、周期長和風險大等的不足，中西醫(yī)結(jié)合研制新藥成為了當代社會研制新藥的捷徑，它不僅是中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)的結(jié)合點，而且是相關(guān)人才培養(yǎng)的生長點。把培養(yǎng)利用中西醫(yī)結(jié)合方法研制新藥作為中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的出發(fā)點，既是藥學(xué)根本任務(wù)的要求，又是我國醫(yī)藥業(yè)發(fā)展的要求。因此在推進中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)繼續(xù)教育的過程中，要把培養(yǎng)研制新藥的相關(guān)人才作為關(guān)鍵點和突破點。

篇3

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)內(nèi)科學(xué);教學(xué)模式;改革

中西醫(yī)臨床專業(yè)的培養(yǎng)多以“兩個基礎(chǔ)-一個橋梁-一個臨床”的“A字型”模式，即中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ);中西醫(yī)結(jié)合導(dǎo)論;中西醫(yī)結(jié)合的臨床實習(xí)。在此教育培養(yǎng)模式的實施過程中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)承擔了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床內(nèi)科理論與實踐技能等教學(xué)任務(wù)，占有主導(dǎo)地位，起關(guān)鍵性作用。詮釋中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在中西醫(yī)臨床學(xué)科的教學(xué)任務(wù)中包含了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的雙重教學(xué)工作即“兩個橋梁”與“一個臨床”。如果中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的教學(xué)目的與目標不明確，甚至不注重處理好“兩個橋梁”與“一個臨床”的相互關(guān)系，勢必影響教學(xué)質(zhì)量的提高。筆者在臨床理論與實踐教學(xué)過程中強調(diào)發(fā)揮其中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的兩個橋梁作用，并指導(dǎo)臨床實踐教學(xué)，從而將中西醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實踐教學(xué)有機結(jié)合進行教學(xué)管理，對于中西醫(yī)結(jié)合的教與學(xué)具有現(xiàn)實意義。

1 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的兩個橋梁作用

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)計劃是承接兩個基礎(chǔ)(中醫(yī)、西醫(yī))課程率先進入臨床教學(xué)，開始中醫(yī)內(nèi)科理論與臨床實踐教學(xué)，因此具有中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床銜接的橋梁課程，將中醫(yī)基礎(chǔ)理論融入中醫(yī)臨床實踐診治疾病，是實踐性極強的學(xué)科。教會學(xué)生掌握中醫(yī)內(nèi)科課程的普遍規(guī)律(病因病機、基本證型、辨證規(guī)律)、各系統(tǒng)疾病的辨證規(guī)律(各系統(tǒng)常見的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)等)、各病證的特點(各病證的特點及辨治的重點難點)、診治特點(同病異治、異病同治)。在從事理論與實踐教學(xué)過程中注重培養(yǎng)學(xué)生的分析思維能力，教會學(xué)生以中醫(yī)精髓(辨證論治、整體觀)分析處理臨床疾病，起到中醫(yī)學(xué)理論與實踐教學(xué)的橋梁作用，視為臨床課之首。此教學(xué)段用一學(xué)期的教學(xué)時間完成，學(xué)生應(yīng)具備一個中醫(yī)師診治疾病的能力，樹立中醫(yī)專業(yè)思想。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科的第二個橋梁作用是中西醫(yī)結(jié)合臨床診治疾病能力的橋梁作用，學(xué)生掌握中醫(yī)內(nèi)科臨床診治疾病的能力，在西醫(yī)基礎(chǔ)課程的基礎(chǔ)上完成西醫(yī)診斷學(xué)，進入西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)，中醫(yī)、西醫(yī)內(nèi)科課程同步進行，正是引導(dǎo)學(xué)生進入中西醫(yī)結(jié)合方法與手段認識、分析與診治疾病的大好時機，逐漸學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合思維模式，引導(dǎo)學(xué)生深層次地認識中西醫(yī)結(jié)合的方法學(xué)與科學(xué)研究，理解中西醫(yī)結(jié)合的真正含義在于應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進科學(xué)研究手段將祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揚光大。在此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)具有的第二個橋梁作用更具深遠意義，此教學(xué)任務(wù)是永恒的，貫穿臨床教學(xué)的全過程，是中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)必須完成的教學(xué)任務(wù)。

2 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在“一個臨床”的重要任務(wù)

“一個臨床”即”中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐教學(xué)”，包含中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課間見習(xí)、臨床實習(xí)，占據(jù)學(xué)生的三年臨床學(xué)習(xí)時間，近年由于學(xué)生數(shù)量增加，基礎(chǔ)教學(xué)的實踐見習(xí)隨著教學(xué)模具研制的不斷增多，模擬教學(xué)不斷完善，多數(shù)院校的基礎(chǔ)課程見習(xí)教學(xué)多在實驗室完成，大多數(shù)學(xué)生對臨床實踐的實質(zhì)是空白的，學(xué)醫(yī)兩年“患者”概念是模糊的，臨床見習(xí)實習(xí)中醫(yī)、西醫(yī)查體手法、順序不規(guī)范、定位不準確、把脈手法錯誤以及匯報病史不流利等不在少數(shù)。所以，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實踐見習(xí)課程首先是重復(fù)與強化中醫(yī)診斷學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)內(nèi)容，教會學(xué)生臨床診視病情、搜集病史及其查體、病歷書寫規(guī)范等基本技能，在此基礎(chǔ)上再進入中醫(yī)內(nèi)科課程的見習(xí)教學(xué)任務(wù)，進一步教會學(xué)生如何運用中西醫(yī)基礎(chǔ)理論認識、思考、分析臨床上紛繁復(fù)雜的各種案例，與理論教學(xué)同步進行完成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)任務(wù)，這是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要完成的“一個臨床”的一部分。其次是中西醫(yī)結(jié)合臨床帶教，這部分臨床技能培養(yǎng)中醫(yī)臨床內(nèi)科的教學(xué)任務(wù)占據(jù)主導(dǎo)地位，是本專業(yè)的重要組成部分。為此《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程的理論與臨床實踐教學(xué)定位于本專業(yè)的橋梁課程，具備中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床學(xué)科的橋梁課程，又是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)理論與臨床學(xué)科的橋梁課程，具有傳授中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論與臨床實踐教學(xué)、科研能力培養(yǎng)等教學(xué)工作的責任和義務(wù)?？v觀中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)教學(xué)進度，中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)與臨床實踐課程，占據(jù)本專業(yè)教學(xué)近2年半時間，對學(xué)生完成中西醫(yī)結(jié)合的臨床專業(yè)課程，系統(tǒng)掌握中、西醫(yī)兩套理論的結(jié)合方法和臨床實踐能力的培養(yǎng)、科研創(chuàng)新思維的形成有著至關(guān)重要的培養(yǎng)意義。

3 如何處理好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的雙重橋梁作用

3.1 強化中醫(yī)內(nèi)科理論教學(xué) 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論課程是中醫(yī)學(xué)的主干課程，上好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研人才的前提，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容涵蓋七大系統(tǒng)，有60個專業(yè)示范病種，內(nèi)容多，教學(xué)任務(wù)重。如果就書講書、照本宣科、按部就班的講課，學(xué)生會覺得枯燥、乏味、難懂，抓不住重點、難點，更不會舉一反三，真正學(xué)懂并掌握辨證論治的精髓。在長期的教學(xué)工作中，注重強調(diào)內(nèi)科疾病病因病機的基本規(guī)律，如情志致病、飲食所傷、感受外邪等病因在內(nèi)科各論中是最多見的，掌握其病因?qū)е录膊〉难葑円?guī)律，基本的臨床表現(xiàn)，結(jié)合疾病的基本特點進行分析歸納，舉一反三，靈活變通。辨證論治強調(diào)八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證的重要性，結(jié)合傷寒、溫病、金匱等經(jīng)典著作條文講述，治法方藥注重同病異治、異病同治為基本點，強調(diào)方與證合一的內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，講述共性;各種疾病的臨床表現(xiàn)是特點，講述其個性，譬如具備面色淡白或萎黃，頭暈眼花，心悸失眠、食少納差，舌淡，脈細弱等癥屬于心脾兩虛(氣血虧虛)，歸脾湯證的定義，即可用此方治療，在中醫(yī)內(nèi)科疾病中，既有39個疾病選用本方(心悸、不寐、眩暈、郁證、血證、癲證、癡呆等)，但在藥物加減中則以各病癥的特點選用相應(yīng)的藥物，如郁證則加用郁金、香附、柴胡等。病因病機亦是如此，情志致病的病因與病機見于36個病癥，同時又有郁證專篇講述，但發(fā)生的病癥卻不一樣，如不寐、癲證、狂證、郁證等都與情志致病有密切關(guān)系，而且女性為多，分析病因與先天稟賦(遺傳基因)、性格暴躁有關(guān)，病機落實到氣機郁滯，治療除了解郁疏肝理氣，還要注重移情易性，心理治療。

3.2 增加臨床實踐教學(xué)是保障 醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，臨床學(xué)科教學(xué)離不開實踐教學(xué)，二者相輔相成，缺一不可，課堂教學(xué)是從疾病的病名定義開始講述，由此展開其病因病機、因臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、證型分類及治療等的討論;實踐教學(xué)則是針對病人的臨床癥狀、體征、輔助檢查資料齊備后再進行分析診斷，再確定治療方案。因臨床表現(xiàn)與書本知識存在偏差，且學(xué)生臨床經(jīng)歷太少，出現(xiàn)只會按圖索驥，刻舟求劍的現(xiàn)象，這在臨床上并不少見。譬如一次考試病案水腫病機分析，證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，但教材對水腫分型為脾陽虛、腎陽虛而無脾腎陽(氣)虛，有不少學(xué)生就提出教材上沒有此證型，應(yīng)如何診斷，再如心脾兩虛與氣血虧虛二者的聯(lián)系，心脾兩虛是主要矛盾，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致氣血生化乏源所致，屬因果關(guān)系，治療應(yīng)補益心脾，健脾益氣恢復(fù)氣血生化之源以達治療目的。如果學(xué)生臨床實踐見習(xí)機會多了，臨床思維開闊了，則可逐漸適應(yīng)臨床診治疾病的規(guī)律與特點，縮短臨床與理論的差距。應(yīng)對增加實踐教學(xué)的途徑和機會可利用課外輔導(dǎo)、導(dǎo)師制管理、班科固定的帶教、科技興趣小組等多種形式實現(xiàn)多臨床、早臨床的目的，給學(xué)生更多的實踐見習(xí)、技能操作與訓(xùn)練的機會， 對鞏固理論知識大有好處。

3.3 強化中西醫(yī)結(jié)合的必要性與可行性的教育 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科以“診斷和療效評價的規(guī)范化，醫(yī)藥并重和相關(guān)理論的深入研究相結(jié)合”的模式涉及臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科領(lǐng)域，國內(nèi)外著名的中西醫(yī)結(jié)合專家陳可冀、沈自尹、吳咸中等教授，中國科學(xué)院院士韓濟生教授的針刺鎮(zhèn)痛原理研究、陳竺教授等對中藥砒霜治療急性白血病的研究、胡之璧教授中藥生物工程研究、黎磊石教授治療腎病研究、肖培根教授的中藥研究及劉耕陶教授的中藥研究等。中西醫(yī)結(jié)合已引起世界醫(yī)學(xué)界的重視，在美國、日本、法國、德國、英國紛紛成立中醫(yī)學(xué)院及其各種團體，所以中西醫(yī)結(jié)合的研究已逐漸形成世界潮流。

目前，中西醫(yī)結(jié)合研究學(xué)術(shù)動態(tài)已經(jīng)形成以流行病學(xué)的調(diào)查、“證”實質(zhì)的深入研究、藥物作用機制的研究三方面;形成辨病與辨證論治相結(jié)合、疾病的分期分型辨證論治與微觀辨證論治相結(jié)合、同病異證異治、異病同證同治等的”病證結(jié)合”治療模式。研究成果：(1)活血化瘀理論：活血化瘀療法的基礎(chǔ)、臨床與藥物實驗研究內(nèi)容廣泛涉及血液流變學(xué)、血流動力學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)等方面。研究成果已廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病;(2)清熱解毒學(xué)說：清熱解毒藥物具有解毒、抗炎、調(diào)節(jié)機體免疫功能、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、腎上腺功能，保護實質(zhì)器官功能的作用已被廣泛應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合各科急慢性感染性疾病的臨床治療;(3)補益藥物的研究：注重脾虛-腎虛-脾腎兩虛的研究，根據(jù)“腎主骨、藏精、生髓”、“血為精所化、精足則旺血，精虧則血虧”的理論，診治各種虛弱性疾病研究取得顯著成績。將中醫(yī)科學(xué)化、現(xiàn)代化，建立一種適應(yīng)中國國情的、新型的民族醫(yī)學(xué)。因此，中西醫(yī)理論教學(xué)必須將這些成果灌輸給學(xué)生，了解中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢和科學(xué)性、可行性，開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科課程，講述中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)典案例、科研成果、診治特色優(yōu)勢，強化中西醫(yī)結(jié)合治療技能、樹立中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科的專業(yè)思想。

篇4

臨床實踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。《婦產(chǎn)科學(xué)》是臨床教學(xué)中的主干課程，是一門實踐性很強的學(xué)科。而《婦產(chǎn)科學(xué)》的臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教育中非常重要的環(huán)節(jié)之一。本院于2002年正式成立中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，屬于西醫(yī)院校中的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，同中醫(yī)院校相比，西醫(yī)院校中醫(yī)系的辦學(xué)條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課程的臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)的各個階段同時進行了探索和實踐，取得了一點成績，但也遇到了許多問題。筆者現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)1年來的實踐體會及對當前形勢下如何進行教學(xué)改革做幾點探索和設(shè)想。

1 目前存在的問題

1.1 培養(yǎng)目標對自身的定位存在茫然性

本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育，應(yīng)重在中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)教育，目標是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合適用型人才。筆者認為，該專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該區(qū)別于中醫(yī)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其人才的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)具有如下特點：①具有中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識的深厚功底，專業(yè)的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”扎實；②能夠運用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識解決臨床醫(yī)學(xué)問題；③對相關(guān)學(xué)科的知識面廣，對邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的知識有廣泛的涉獵；④創(chuàng)造性運用學(xué)科知識。但現(xiàn)實的教學(xué)當中，學(xué)生存在很大的認識誤區(qū)，普遍認為自己畢業(yè)后就業(yè)很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫(yī)基本功不扎實，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)意義。學(xué)生出現(xiàn)這種想法和不良情緒與現(xiàn)行的教學(xué)理念和方法有直接的關(guān)系。

1.2 教學(xué)手段較滯后

中西醫(yī)結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》是中西醫(yī)專業(yè)的主要課程，但內(nèi)容多，課時少，提供給學(xué)生的感性認識不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學(xué)手段雖然使理論教學(xué)更加形象、直觀、生動，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養(yǎng)具有全面的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能的人才，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。

1.3 臨床基地缺乏

西醫(yī)院校沒有附屬中醫(yī)院，僅靠西醫(yī)附屬醫(yī)院中醫(yī)科承擔中醫(yī)臨床教學(xué)實踐任務(wù)，能力有限，而在省市中醫(yī)院的見習(xí)帶教老師又缺乏責任心。另外，婦產(chǎn)科見習(xí)有其特殊性和不利因素，見習(xí)人多會引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學(xué)生無實踐機會，大大降低了學(xué)習(xí)興趣，給教學(xué)帶來很大難度。

1.4 教材建設(shè)不完善

目前，各層次的中西醫(yī)結(jié)合教育均處于探索階段，本科教學(xué)層次的中西醫(yī)婦產(chǎn)科教學(xué)也不例外，目前還沒有比較規(guī)范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫(yī)學(xué)本科的《中醫(yī)婦科學(xué)》和西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的《婦產(chǎn)科學(xué)》。對學(xué)生而言，可能會產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合就是中醫(yī)與西醫(yī)相加，預(yù)習(xí)、聽課和課后復(fù)習(xí)及某些部分的自學(xué)都感到比較困難，不利于培養(yǎng)運用中西醫(yī)的理論體系思考問題，上課時干擾了思維的連貫性。

1.5 見習(xí)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)陳舊

傳統(tǒng)的灌輸式見習(xí)教學(xué)不利于啟發(fā)學(xué)生思維，不利于提高學(xué)生分析、解決問題的能力。目前臨床見習(xí)多采用由帶教老師以大課補充式講課為主，然后帶學(xué)生到病房進行床邊教學(xué)，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項化驗結(jié)果，再作簡單的總結(jié)討論而告終，學(xué)生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動腦筋。這種被動的學(xué)習(xí)模式使學(xué)生處于消極、被動狀態(tài)，死記硬背，培養(yǎng)出來的學(xué)生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。

2 解決問題的對策

鑒于上述存在的問題，筆者認為，中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實踐改革勢在必行，并建議從以下幾點進行優(yōu)化改革。

2.1 準確定位教學(xué)目標

通過事例教育學(xué)生， 使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，明確學(xué)習(xí)目的，認識到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的重要性，從而消除偏科思想，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。x

【關(guān)鍵詞】 模擬教學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合；《婦產(chǎn)科學(xué)》

臨床實踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。《婦產(chǎn)科學(xué)》是臨床教學(xué)中的主干課程，是一門實踐性很強的學(xué)科。而《婦產(chǎn)科學(xué)》的臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校教育中非常重要的環(huán)節(jié)之一。本院于2002年正式成立中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)，屬于西醫(yī)院校中的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，同中醫(yī)院校相比，西醫(yī)院校中醫(yī)系的辦學(xué)條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)課程的臨床教學(xué)，在臨床教學(xué)的各個階段同時進行了探索和實踐，取得了一點成績，但也遇到了許多問題。筆者現(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)1年來的實踐體會及對當前形勢下如何進行教學(xué)改革做幾點探索和設(shè)想。

1 目前存在的問題

1.1 培養(yǎng)目標對自身的定位存在茫然性

本科層次的中西醫(yī)結(jié)合教育，應(yīng)重在中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)教育，目標是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合適用型人才。筆者認為，該專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該區(qū)別于中醫(yī)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其人才的知識結(jié)構(gòu)應(yīng)具有如下特點：①具有中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)知識的深厚功底，專業(yè)的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”扎實；②能夠運用中、西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)體系的知識解決臨床醫(yī)學(xué)問題；③對相關(guān)學(xué)科的知識面廣，對邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科的知識有廣泛的涉獵；④創(chuàng)造性運用學(xué)科知識。但現(xiàn)實的教學(xué)當中，學(xué)生存在很大的認識誤區(qū)，普遍認為自己畢業(yè)后就業(yè)很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫(yī)基本功不扎實，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)意義。學(xué)生出現(xiàn)這種想法和不良情緒與現(xiàn)行的教學(xué)理念和方法有直接的關(guān)系。

1.2 教學(xué)手段較滯后

中西醫(yī)結(jié)合《婦產(chǎn)科學(xué)》是中西醫(yī)專業(yè)的主要課程，但內(nèi)容多，課時少，提供給學(xué)生的感性認識不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學(xué)手段雖然使理論教學(xué)更加形象、直觀、生動，在一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養(yǎng)具有全面的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能的人才，提高臨床教學(xué)的質(zhì)量是關(guān)鍵的一環(huán)。

1.3 臨床基地缺乏

西醫(yī)院校沒有附屬中醫(yī)院，僅靠西醫(yī)附屬醫(yī)院中醫(yī)科承擔中醫(yī)臨床教學(xué)實踐任務(wù)，能力有限，而在省市中醫(yī)院的見習(xí)帶教老師又缺乏責任心。另外，婦產(chǎn)科見習(xí)有其特殊性和不利因素，見習(xí)人多會引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學(xué)生無實踐機會，大大降低了學(xué)習(xí)興趣，給教學(xué)帶來很大難度。

1.4 教材建設(shè)不完善

目前，各層次的中西醫(yī)結(jié)合教育均處于探索階段，本科教學(xué)層次的中西醫(yī)婦產(chǎn)科教學(xué)也不例外，目前還沒有比較規(guī)范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫(yī)學(xué)本科的《中醫(yī)婦科學(xué)》和西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的《婦產(chǎn)科學(xué)》。對學(xué)生而言，可能會產(chǎn)生中西醫(yī)結(jié)合就是中醫(yī)與西醫(yī)相加，預(yù)習(xí)、聽課和課后復(fù)習(xí)及某些部分的自學(xué)都感到比較困難，不利于培養(yǎng)運用中西醫(yī)的理論體系思考問題，上課時干擾了思維的連貫性。

1.5 見習(xí)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)陳舊

傳統(tǒng)的灌輸式見習(xí)教學(xué)不利于啟發(fā)學(xué)生思維，不利于提高學(xué)生分析、解決問題的能力。目前臨床見習(xí)多采用由帶教老師以大課補充式講課為主，然后帶學(xué)生到病房進行床邊教學(xué)，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項化驗結(jié)果，再作簡單的總結(jié)討論而告終，學(xué)生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動腦筋。這種被動的學(xué)習(xí)模式使學(xué)生處于消極、被動狀態(tài)，死記硬背，培養(yǎng)出來的學(xué)生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。

2 解決問題的對策

鑒于上述存在的問題，筆者認為，中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實踐改革勢在必行，并建議從以下幾點進行優(yōu)化改革。

2.1 準確定位教學(xué)目標

通過事例教育學(xué)生， 使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，明確學(xué)習(xí)目的，認識到學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科的重要性，從而消除偏科思想，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。

2.2 模擬教學(xué)法的運用

加強實踐設(shè)備的建設(shè)、教學(xué)過程優(yōu)化設(shè)計以起到提高學(xué)習(xí)興趣的作用。筆者認為，見習(xí)課穿插于理論課之中，在總學(xué)時不變的情況下重新分配課堂教學(xué)和見習(xí)課時比例，縮減見習(xí)時間以節(jié)約在臨床見習(xí)中可能浪費的部分時間用來增加課堂講授時間，旨在引用模擬教學(xué)法糾正臨床見習(xí)中的缺陷，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)過程中，學(xué)生是主體，教師可發(fā)揮其主導(dǎo)作用，確保學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，在教學(xué)中有意識地運用模擬情景法，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，利用其中的教育因素綜合對學(xué)生施加影響，達到教學(xué)目的。模擬教學(xué)的特點是其所要實現(xiàn)的目標，是技能操作即動手能力的培養(yǎng)，這是模擬教學(xué)的經(jīng)典范疇——情景教學(xué)。

2.2.1 模擬患者的運用

我們在講授婦科檢查時就可以運用模擬仿真人對其生殖器官進行逐步檢查，從宏觀和微觀方面都有直觀認識，使學(xué)生人人都有檢查機會，解決了無法在真實患者身上實施操練的教學(xué)困難，對某些抽象概念也有了理解。在講授宮頸病變時讓學(xué)生自己在模擬仿真人身上結(jié)合中醫(yī)辨證分型選擇不同病變下的宮頸組織，為今后的臨床實踐奠定基礎(chǔ)。分娩機制一直是學(xué)生很不易掌握的內(nèi)容，因為分娩機制是一個動態(tài)過程，整個分娩過程都是在體內(nèi)完成，學(xué)生無法得到直觀認識，產(chǎn)房所能觀察到的只是分娩機轉(zhuǎn)的最后階段——胎先露、胎體的娩出。對于這個問題，采用錄像、視頻教學(xué)都達不到滿意的效果。我們擬采用模擬仿真人向?qū)W生們講解并展示分娩的每個機轉(zhuǎn)過程，通過模型可以了解骨盆內(nèi)胎先露的旋轉(zhuǎn)和下降的過程，而骨盆內(nèi)的機轉(zhuǎn)才是掌握正常和異常分娩的關(guān)鍵，再結(jié)合錄像和產(chǎn)房的觀摩，就可以很好地將理論和真實的分娩結(jié)合起來。例如，胎頭下降時，孕婦體內(nèi)骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道分別發(fā)生怎樣的變化？胎頭為什么不會沿著同一方向和姿勢下降？體內(nèi)變化和體外不同產(chǎn)程變化有什么相關(guān)性？這樣，通過局部直觀觀摩解除學(xué)生的疑惑，幫助他們消除對分娩的恐懼及對婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的排斥性，由被動的學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?，領(lǐng)會“腦-手”結(jié)合學(xué)習(xí)方法的趣味所在。

2.2.2 模擬病案

通過教師講授的某一理論概念，讓學(xué)生分組擔任患者和醫(yī)生，雙方可演練臨床主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同組人員可參與補充、爭論，最后模擬作出最佳診斷，提出最佳治療方案，教師針對結(jié)果評判對錯。

3 結(jié)語

“模擬教學(xué)”應(yīng)用于臨床實驗教學(xué)，改變了傳統(tǒng)的通過教師一張嘴、一塊黑板、一支粉筆、簡單掛圖的呆板教學(xué)方式，能讓學(xué)生在“醫(yī)院”的場景中，面對“患者”進行對話、問診，進行人體的體格檢查和必要的輔助檢查，也可針對病情進行治療，較之傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法能讓學(xué)生更早期接觸臨床，并且直觀生動，給學(xué)生留下了深刻的印象，而且學(xué)得活、記得牢，同時解決了臨床見習(xí)難的問題。

篇5

1心理護理

單純性胸腰椎壓縮性骨折患者腰背部疼痛較重，需臥床休息配合治療時間長，嚴重影響各種生理活動，導(dǎo)致生活自理能力下降，患者擔心治療效果及影響家人的工作及留下后遺癥，而表現(xiàn)出情緒消沉、悲觀失望及恐懼、焦慮等，不能很好地配合治療和護理。護士需經(jīng)常巡視病房，與患者耐心交談，解除其緊張情緒，減輕恐懼、焦慮等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于癥狀輕微者，盡可能解釋清楚本病的嚴重性和可能出現(xiàn)的后遺癥，使患者從思想上引起重視，能夠積極配合治療和護理。

2飲食護理

傷后患者會出現(xiàn)食欲下降，加之大便不暢，早期應(yīng)給予清淡、易消化、富營養(yǎng)的食物，如瘦肉粥、魚湯等，忌油膩、生冷之品，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜、香蕉等物。中期患者食欲好轉(zhuǎn)，可給予清補，吃富含高蛋白及鐵、鈣、磷等微量元素的食品，如瘦肉、魚肉、牛奶等。后期患者處于恢復(fù)階段，可多食滋補、強筋壯骨的食物，如骨頭湯、雞肉、杜仲豬骨湯等，并適量增加水果及蔬菜量。

3病情觀察

注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，腰背部疼痛的程度、雙下肢感覺、活動變化及有無麻木、感覺障礙等不適，腹脹、腹痛及二便情況。若有異常，立即報告醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。

4護理

4.1平臥硬板床的護理患者需平臥在硬板床上，使脊柱處于水平位置，從而解除骨折椎體的壓力，絕對禁止坐起或下地行走。要向患者詳細講解臥硬板床的必要性和重要性，以取得合作。

4.2翻身的護理協(xié)助患者翻身側(cè)臥時，要保持受傷的局部固定，不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，用手扶著患者的肩部和髖部同時翻動，防止再次扭傷。患者翻身時，要掌握保持軀體上下一致的原則，其方法是挺直腰部再翻動以繃緊腰背肌肉，形成天然內(nèi)固定夾板，不要上身和下身分別翻轉(zhuǎn)?；颊邆?cè)臥后，背部可用墊子頂住，避免上下身的不一致，使患者舒適。

4.3墊枕的護理單純性胸腰椎壓縮性骨折患者，往往需要在傷椎后凸處墊軟枕治療，利用自身的重力和杠桿原理，使脊柱前柱受到牽拉，以便恢復(fù)壓縮椎體的高度和脊柱的序列，避免遠期并發(fā)癥。受傷當日即可墊枕，高度逐漸增加，1周可達10-15cm，墊枕處衣服應(yīng)拉平，防止皺褶，巡視應(yīng)定時，防止產(chǎn)生壓瘡。墊枕需要一個適應(yīng)過程，需要耐心細致地做好解釋工作，使患者懂得墊枕對治療的重要性，積極配合治療。

5電磁波治療、中藥封包、TTP護理

為恢復(fù)受傷椎體局部組織的血液循環(huán)，從而減輕疼痛及縮短治療時間可采用電療、中藥封包、TTP等治療，我科應(yīng)用TTP產(chǎn)生波長2-25um和強度28-35mv/cm2的特定電磁波。這些電磁波與人體的電磁波相匹配。當人體匹配接收后產(chǎn)生生物效應(yīng)，促進骨折愈合。應(yīng)用磁療、低頻脈沖電治療，選用M1、F1治療模式促進骨折愈合。應(yīng)用活血化瘀中藥外敷患處。

6功能鍛煉

功能鍛煉主要為腰背肌及雙側(cè)股四頭肌的舒縮鍛煉。腰背肌鍛煉對單純性胸腰椎壓縮性骨折的康復(fù)極為重要，通過鍛煉牽拉椎體而使壓縮部分復(fù)原，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生，避免遠期椎體恢復(fù)的高度再度丟失；同時，腰背肌的力量增強，增加了脊柱的穩(wěn)定性，減少脊柱退變的發(fā)生，避免遺留慢性腰背部的疼痛和畸形。雙側(cè)股四頭肌的舒縮鍛煉，可防止股四頭肌的萎縮，增加腿部的力量，防止下床后摔倒。功能鍛煉一般在作后1-2天開始，要循序漸進，每天堅持不懈，根據(jù)患者傷后患者的情況，可依次采用下述鍛煉方法：①五點支撐法：患者仰臥木板床上，曲肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時收縮背身肌，以雙腳雙肘及頭部為支點、使腰部離開床面，每日堅持鍛煉數(shù)十次。1-2周后改為三點支撐法。②三點支撐法：讓患者雙肘屈曲貼胸，以頭部及雙腳為三支點，使整個身體離開床面每日堅持數(shù)十次，最少持續(xù)4-6周。③飛燕法：患者先俯臥，頸部向后伸，稍用力抬起胸部離開床面，兩上肢向后伸，兩膝伸直，再從床上抬起雙腿，以腹部為支伸點，身體兩頭翹起，3-4次/天，20-30分鐘/次，功能鍛煉堅持半年以上[2]。

7并發(fā)癥的護理

7.1腹脹、便秘胸腰椎壓縮性骨折，由于骨折后出血，形成腹膜后血腫，刺激腸系膜交感神經(jīng)，使胃腸功能減弱，和（或）患者臥床使腸蠕動減慢，而致腹脹、便秘、飲食減少，在排除急腹癥后，可熱敷腹部，肌肉注射新斯的明針，或口服番瀉葉、大黃水。腹脹、便秘嚴重者，給予持續(xù)胃腸減壓、灌腸，內(nèi)服攻下逐瘀的大承氣湯。鼓勵患者多食含纖維豐富的食物和水果，指導(dǎo)患者進行腹肌的收縮鍛煉，告知患者養(yǎng)成床上排便及定時排便習(xí)慣。

7.2尿潴留傷后患者臥于床上，不適應(yīng)改變或因腰骶部疼痛不敢用力排尿而導(dǎo)致排尿困難。護理上要做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，引導(dǎo)其放松，采取聽流水聲、溫水沖洗會、熱敷及按摩下腹部等方法促進排尿。誘導(dǎo)無效者給予導(dǎo)尿，尿管留置時間不要超過3天，每日用生理鹽水加慶大霉素沖洗膀胱及更換尿袋，預(yù)防泌尿系感染。

7.3預(yù)防褥瘡單純性胸腰椎壓縮性骨折后，由于骨折疼痛，患者不敢翻身，腰骶部及雙側(cè)肩胛部長期受壓，局部缺血而產(chǎn)生褥瘡。為防止褥瘡的形成，護理上要做好解釋工作，幫助患者翻身，取舒適，按摩肩部、背部、骶尾部等骨突部位，促進血液循環(huán)，增強皮膚的抵抗力。使用便盆時，不要硬塞，應(yīng)將患者臀部抬起，指導(dǎo)患者腰騰空，再將便盆放入[3]。

7.4預(yù)防肺部感染患者臥床后因位置改變不大和呼吸不深，可使支氣管處積留痰液，日益加重，形成感染。預(yù)防上要經(jīng)常變換，使肺臟得以自體運動；鼓勵患者做全身的鍛煉，如擴胸運動、深呼吸、做有效的咳嗽動作，定期翻身拍背，促進肺內(nèi)分泌物和積痰排出[4]。

7.5預(yù)防泌尿系感染患者臥床后，膀胱長期處于固定位置不動，尿內(nèi)堿性殘渣沉積膀胱底部，不易隨尿液排出，久之可引起泌尿系感染。預(yù)防上要鼓勵患者多飲水，保持尿液通暢，每日尿液2000ml以上。保持尿道口和會的清潔衛(wèi)生，女性患者每天會陰清潔2次[5]。

8健康教育

向患者說明功能鍛煉對腰背肌功能的恢復(fù)及是否留下后遺癥的重要性，出院后繼續(xù)臥硬板床3個月，由五點支撐到三點及飛燕點水法進行腰背肌功能鍛煉，身體不能過早和過度負重，不能長時間保持同一姿勢。

篇6

現(xiàn)代消化病學(xué)的進步,為促進中西醫(yī)結(jié)合提供了發(fā)展的前提,中醫(yī)現(xiàn)代化為推動中西醫(yī)結(jié)合打下了可靠的基礎(chǔ),因此,中西醫(yī)結(jié)合必須充分利用現(xiàn)代消化病學(xué)的先進理論和方法,再結(jié)合中醫(yī)藥的豐富臨床實踐,開拓創(chuàng)新,尋找結(jié)合點,探索突破口,才能做到有所發(fā)現(xiàn),有所前進。本文擬就以下幾方面進行討論,以供參考。

一、胃十二指腸潰瘍病

本病是臨床常見的主要疾病,一百多年來嚴重危害人民的健康和耗費大量的衛(wèi)生資源,直至20世紀70年代H2受體拮抗劑問世,臨床才取得了長足的進步,其發(fā)明者因此獲得諾貝爾獎。

上世紀80年代以來,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在臨床得到廣泛應(yīng)用,1983年幽門螺桿菌被發(fā)現(xiàn),才揭開了這類疾病治療的新紀元,在理論認識和臨床治療上發(fā)生了根本性的變革。

隨著抑酸劑的正確應(yīng)用和HP的根除治療,目前消化性潰瘍的近期治愈率已達90%左右,遠期復(fù)發(fā)率降至5%以下,但是盡管取得了這些顯著的療效,并不是說所有的問題都得到了解決,仍有很多難點有待我們繼續(xù)努力。

所以,今后除了繼續(xù)跟蹤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展外,中西醫(yī)結(jié)合的研究方向主要有:

1.重點觀察中藥對HP陰性的消化性潰瘍的療效,主要探索中藥對黏膜保護因素的作用以及潰瘍愈合質(zhì)量和隨訪遠期復(fù)發(fā)率及治療質(zhì)量。

2.尋找對HP陽性的消化性潰瘍的更為理想的根除方案以及克服耐藥問題。中西藥結(jié)合可能發(fā)揮優(yōu)勢進一步提高療效,減少復(fù)發(fā)和耐藥率,以及對西藥治療失敗者實施補救治療,尤其對HP頑固耐藥菌株,更值得深入研究。

3.總結(jié)老年人潰瘍病的中西醫(yī)結(jié)合治療特點,老年人潰瘍病有其用藥特點,很多西藥往往有副作用而受到限制,如選用鉍劑會造成排便困難,老年人肝腎功能減退選用H2RA,會令其在血中半衰期延長,劑量要加以調(diào)整,尤其對肌酐清除率達50ml/分鐘以下和嚴重肝功能不全者,更應(yīng)注意新一代的H2RA并不顯示比老一代制劑更為安全。

近有報道雷尼替丁和法莫替丁可引起嚴重的頭痛綜合征。服用Nifedipine者如同時服用法莫替丁,可加重對心肌收縮力的損害,特別對有充血性心衰患者,老年人常同時有慢性呼吸道疾病、高血壓病、糖尿病等應(yīng)注意用藥禁忌。

選用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失調(diào),加重消化不良癥狀。因此探討中西醫(yī)結(jié)合的副作用少、療效高的老年潰瘍病治療方案具有重要的現(xiàn)實意義。

4.對藥物性Nsaids和應(yīng)激性潰瘍的治療,中西醫(yī)結(jié)合具有更大優(yōu)勢,可以進行深入探討,但是當前關(guān)鍵在于加強中西醫(yī)結(jié)合治療的科學(xué)性和創(chuàng)新性,進行嚴謹科研設(shè)計的大樣本觀察,從更高層次探討最佳治療方案,篩選出療效可靠,重復(fù)性強的藥物。

二、慢性胃炎

有關(guān)慢性胃炎,目前西醫(yī)因無特殊有效療法故而較少涉及療效的研究,近10年來,中醫(yī)卻進行了大量的臨床觀察,但由于慢性胃炎發(fā)病因素復(fù)雜,病情遷延多變,個體差異較大,更主要是臨床療效觀察設(shè)計不易做到嚴謹,活檢取材部位難于做到治療前后一致,所以至今療效的確定尚未得到國內(nèi)統(tǒng)一認識。

但多數(shù)專家認為,堅持3～6個月的中藥治療,對臨床癥候的明顯改善是肯定的,至于病理形態(tài)的改變一般認為急性炎癥性病變范圍相對較為彌漫,易于進行治療前后對比,因此中藥對消退急性炎癥是較為確切的,對輕中度腸上皮化生也可能有逆轉(zhuǎn)作用。

重度萎縮性病變和異型增生能否逆轉(zhuǎn)尚有待進一步臨床驗證,因此按照循證醫(yī)學(xué)的要求,大力開展萎縮性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合是具有原創(chuàng)性的研究工作,值得進一步深入探索。

2002年、2008年曾2次在國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會消化專業(yè)委員會對慢性胃炎的分類、診斷和治療達成了共識意見,這無疑把人們對該病的認識推向一個新的高度,尤其對該病的幾個困擾問題進行了充分討論,有了進一步的了解。

1.在胃鏡檢查時,幾乎所觀察到的胃黏膜都存在“紅白相間”的表現(xiàn),故有“胃鏡所到之處無不炎”之說,顯然,這有擴大“慢性胃炎”診斷界限之嫌,但胃鏡所見,確實如此,而且“紅白相間”與活檢組織學(xué)驗證有良好的相關(guān)性,故在舊的診斷標準中,已將此作為慢性胃炎的診斷標準。

在這次共識意見中,將胃鏡下慢性胃炎分為淺表性(非萎縮性)和萎縮性兩類。根據(jù)此診斷標準,可將單純的紅白相間而未見其它病變?nèi)缑訝€、出血和黏膜粗糙不平等即診斷為“胃黏膜未見明顯病變”的大致正常的胃黏膜,以區(qū)分有胃黏膜病變?nèi)缑訝€和出血斑點的慢性胃炎。

雖然“紅白相間”確表示活檢的胃黏膜有不同程度的炎癥,對這只能看作是一種反應(yīng)性炎癥細胞浸潤性改變,應(yīng)有別于真正的慢性胃炎,正常胃黏膜固有膜內(nèi)可有少量的淋巴漿細胞浸潤,但上皮層不應(yīng)有炎細胞浸潤,這樣便可以糾正“胃鏡所到,無處不炎”的窘境。

2.井岡山共識意見中,提出了慢性胃炎的慢性炎癥的評價是以炎癥細胞在黏膜層的浸潤深度進行分級,將炎癥細胞浸潤于黏膜淺層,不超過黏膜層的1/3者為輕度,達到黏膜層2/3者為中度,炎癥細胞浸潤全層黏膜者為重度。

但這個標準在實際使用中,有些局限,因為胃鏡活檢取材,常常不能包括黏膜全層,不能觀察到黏膜肌層,同時活檢組織塊較小,細胞包埋和切片常無方向性,難于做到縱行切面,因此不易對病變的深淺作出正確的診斷。

在活檢標本中,慢性胃炎的診斷標準應(yīng)在上皮內(nèi)觀察到淋巴將細胞的浸潤,根據(jù)固有膜內(nèi)炎細胞量的多少再進一步分級,若上皮層內(nèi)炎細胞聚集成團時,此時不論固有膜內(nèi)炎性細胞量多少,均可判為“重癥炎癥”。

正常胃黏膜,無論腺上皮或固有膜內(nèi)均不應(yīng)有中性粒細胞的浸潤,當固有膜內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞時,可判斷為“輕度活動性炎癥”,一旦表面上皮或腺上皮層內(nèi)出現(xiàn)中性粒細胞聚集,活動性炎癥則在中度以上。

由此可見,從張亞歷的研究表明,HP感染主要引起黏膜上皮細胞的炎癥性破壞,只有腺上皮內(nèi)出現(xiàn)炎細胞浸潤的才能判為黏膜炎癥,這樣就為正常胃黏膜與炎癥黏膜劃分建立了區(qū)分界限。

這種炎癥分類方法適應(yīng)了內(nèi)鏡活檢組織取材小,切片方向不易控制的特點,與臨床胃鏡下黏膜形態(tài)HP感染病變程度有良好的相關(guān)性。

以上這些觀點,無疑對中西醫(yī)結(jié)合治療慢性胃炎的療效評估中都有幫助,值得我們參考。

三、幽門螺桿菌感染(HP)

近年來隨著HP現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展,HP的中西醫(yī)結(jié)合研究也取得了初步可喜的成績,一是初步闡明了HP感染與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。

全國不少文獻報道都提出HP感染所致的急性活動性炎癥和潰瘍的患者中醫(yī)辨證多為脾胃濕熱證,或脾胃虛熱證;而病程日久,年老體衰的慢性萎縮性胃炎伴有胃癌前病變?nèi)绠愋驮錾?、重度腸化的患者,中醫(yī)辨證多屬脾胃虛寒或脾虛血瘀,血瘀越重,癌前病變可能越重。

慢性淺表――萎縮性胃炎伴有急性活動性炎癥病變的患者,中醫(yī)辨證多屬肝郁脾虛兼夾濕熱;一般而言,HP感染患者初起時熱證多于寒證,實證多于虛證,脾胃濕熱證>脾胃虛熱>肝郁脾虛證>脾胃虛寒證。濕熱證越重,HP感染的頻率和程度越重。

二是根據(jù)多數(shù)文獻報道,單純應(yīng)用中藥治療,HP的根除率約為70%左右,明顯低于西藥的新三聯(lián)療法,中藥+西藥的鉍劑三聯(lián)療法或PPI三聯(lián)療法,則HP根除率可提高到90%左右或以上。

聯(lián)用中藥的特點是:進一步提高了療效;副作用輕微或減少某些抗生素的副作用;胃內(nèi)病變?nèi)鐫冇腺|(zhì)量較好或活動性炎癥消退快。

三是中藥對HP的實驗研究:前些年較多進行體外抑菌試驗,篩選出不少(約200多味)單味中藥或復(fù)方有抑菌作用,有一定的參考價值,其中以清熱解毒藥,抑菌作用最強,但由于中藥劑型提煉不純,干擾因素較多,未采用血清藥效學(xué)方法,尚待進一步驗證。

近年來開展了HP感染相關(guān)性動物模型的實驗研究,篩選出一些療效較為確切的復(fù)方,如滅HP煎劑、四黃調(diào)胃湯等。

今后在HP感染方面,中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的方向可提出以下幾點商榷:

1.對HP感染的治療,抗生素的應(yīng)用日益廣泛,隨之而來的耐藥性問題逐步增強,基于HP基因組而篩選出對HP有高度敏感性的藥物可能尚待時日。中西藥物的結(jié)合應(yīng)用可能有助于減少或延緩耐藥性的產(chǎn)生,對一些多次應(yīng)用三聯(lián)療法甚或四聯(lián)療法仍達不到根除的HP感染者,也是中西醫(yī)結(jié)合值得探索的一個問題,具有重要的理論和實踐意義。

2.中西藥物的結(jié)合應(yīng)用可能起多途徑、多層次和多靶點作用于HP感染及其引起的病變的效應(yīng)。我們有時會遇到一些HP經(jīng)多次治療未達到根除的病人,結(jié)合應(yīng)用中西藥后不僅臨床癥候改善快,病變修復(fù)好和副作用減輕,而且根除率也有所提高。

這說明中藥具有綜合的整體調(diào)節(jié)作用,顯示其藥效不是單一的,因此我們現(xiàn)在評估HP的療效時,是否不宜單純從根除率這一點上考慮,還要包括生活質(zhì)量和遠期隨訪等,這樣可能會更全面些,也更反映了中醫(yī)治療的特色。

3.我很贊賞北大胡茯蓮、第一軍醫(yī)大學(xué)張萬岱教授的提議,HP的研究協(xié)作是今后該領(lǐng)域的重要的發(fā)展模式和前進動力,未來醫(yī)學(xué)實踐的依據(jù)不再是個別醫(yī)生的經(jīng)驗,也不是小樣本的研究結(jié)果所能決定,而是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的大樣本、多中心的臨床協(xié)作研究。

我們專業(yè)委員會早已認識到這個問題的重要性,也作了一些有益的嘗試,因此我們將把認真組織好該領(lǐng)域內(nèi)的中西藥結(jié)合的協(xié)作研究作為這次會議的重點之一,希望得到大家的支持。

4.在我國HP感染看來是一個很復(fù)雜的社會問題,由于其感染率之高,可謂是居各種傳染病之最,影響人們生活質(zhì)量和耗費醫(yī)藥資源之嚴重亦堪列為各類疾病之前茅,尤其近年來臨床上所應(yīng)用的各種三聯(lián)療法,雖然有較高的療效,但其耐藥性卻不斷增加。

因此,在這樣一個關(guān)乎千百萬人民健康的問題面前,我們中西醫(yī)結(jié)合研究能做什么工作,很值得我們深思,如何擺正我們的位置,盡到我們的責任,希望大家展開一些討論。

四、胃腸功能性疾病

按照羅馬II及III診斷標準,這是指一大組有消化道癥狀但缺乏器質(zhì)性疾病證據(jù),或不能解釋其癥狀的病證。這類疾病常有動力和感覺的異常,其發(fā)病和生物―心理―社會等因素有關(guān),和腦腸軸調(diào)節(jié)障礙有關(guān),各類胃腸功能性病癥之間常有重疊現(xiàn)象。

依據(jù)一組亞太地區(qū)951例胃腸功能性疾病患者的統(tǒng)計資料,其中66.5%的病例至少有兩組或以上的重疊,如FD和IBS的并存。胃腸功能性疾病和胃腸動力障礙性疾病相比較而言,兩者雖均屬于神經(jīng)胃腸病學(xué),但后者側(cè)重于有動力異常的證據(jù),且無需規(guī)定病程,可有形態(tài)學(xué)和病理學(xué)的改變。

如腸神經(jīng)、平滑肌的變性和退化等。動力障礙性疾病的研究方法也有進展,由于測壓方法不能記錄到胃非腔關(guān)閉性收縮,需用超聲、核素閃爍、核磁共振等技術(shù)才能觀察到餐后精細的非腔關(guān)閉性胃體和胃竇的收縮。

胃電圖能記錄胃肌電活動,反映胃收縮的強弱,同時和消化不良癥狀有關(guān),飲水試驗結(jié)合超聲檢查可對近端胃進行功能檢查,三維超聲技術(shù)為研究近端胃的功能提供了一種無創(chuàng)、符合生理和更精確的方法,超聲多普勒可以檢查胃幽門十二指腸的協(xié)調(diào)功能。

有關(guān)功能性消化不良,大多數(shù)研究證實其病理生理障礙有一半以上為胃排空延緩,同時可能有胃內(nèi)食物分布異常和胃感覺功能過敏的紊亂。

飲水試驗結(jié)合超聲檢查不僅在健康人中具有重復(fù)性,而且可用于評價胃動力障礙情況,有助于進一步了解FD的發(fā)病機制。

根據(jù)羅馬Ⅱ標準,將FD定義為位于上腹正中的疼痛或不適,認為左或右的上腹癥狀與FD無明顯相關(guān)性,嚴重而持續(xù)的燒心和打呃亦被排除在外,后者多歸因于胃食管反流病。

上腹正中癥狀可持續(xù)或陣發(fā),與進餐及排便無關(guān),但要求癥狀發(fā)生時間一年內(nèi)在12周以上。目前看來,經(jīng)過國內(nèi)外多年來的研究表明,FD的病因病機比較復(fù)雜,不是單因素所致,可能是多個因素相互作用的結(jié)果。

現(xiàn)在臨床上FD的熱點問題之一是FD與HP感染的關(guān)系,究竟HP是否為FD的一個發(fā)病因素?HP陽性的FD是否需要治療?盡管目前有兩種不同意見,2009年8月在北京剛召開過的全國HP研討會上即提出了這個問題。

我個人是贊成正方的意見,因為在我多年的臨床經(jīng)驗中,若遇到癥狀嚴重且經(jīng)較長治療而效果不顯的HP陽性的FD,加上根除HP的三聯(lián)療法,70%左右的患者可得到病情的明顯緩解,因此我認為根除HP對FD是有益的。我愿提出這個問題供我們中西醫(yī)結(jié)合的同道們共同探討。

眾所公認,中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療FD顯然是有優(yōu)勢的,不僅改善癥狀快,而且療效較穩(wěn)定,有綜合整體調(diào)節(jié)或雙向效應(yīng),我們這次會議就是要積極認真地組織一個FD多中心的隨機分組對照的中西醫(yī)結(jié)合的療效觀察的協(xié)作研究。

我們倡議有志于中西醫(yī)結(jié)合的仁人志士踴躍參加到這個協(xié)作組中來,這件事不僅是適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的需要,為人民健康做些有益的工作,而且對學(xué)科的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要的理論意義和臨床實用價值。

胃腸功能性疾病除FD外,主要還有胃食管反流病(GERD)及腸易激綜合癥(IBS)。GERD是一個今后中西醫(yī)結(jié)合消化領(lǐng)域內(nèi)值得重視的疾病,一是其發(fā)病率高,人群GER癥狀發(fā)病率為8.97%,GERD的發(fā)病率為5.77%,反流性食管炎(RE)發(fā)病率為1.9%,與西方國家比較大致相同。

二是其療效不夠理想,GERD是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病,近期控制率可以較高,但很少有自然痊愈,確有發(fā)展為Barret食管和食管癌的風險,50歲以上的老年人群尤其是多數(shù)GRED患者在停止治療后的一年內(nèi)復(fù)發(fā),因此維持治療是必要的。

許國銘報告應(yīng)用奧美拉唑?qū)﹄y治性食管炎患者治療6～16個月,持續(xù)內(nèi)鏡下愈合達89%,在臨床上我曾遇到10多位RE病人,終年離不開PPI制劑,是否可稱為PPI依賴性的GERD,后在中藥6個月的調(diào)理下,才逐漸撤掉。

長期應(yīng)用PPI不僅副作用大,而且費用也難以負擔。因此,我認為中西醫(yī)結(jié)合治療對此大有可為,應(yīng)用中藥或許有助于撤減PPI,也可以達到維持治療的目的。

IBS的治療是消化臨床上的一個難題,中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合尚未見有確切療效的系統(tǒng)報告,目前尚難加以評述,中醫(yī)藥治療IBS雖有較好的療效,但尚未總結(jié)規(guī)范性的治療方法,不過這是一個中西醫(yī)結(jié)合十分值得探索的領(lǐng)域。

五、炎癥性腸病

該病是消化臨床的常見疾病,一般認為主要包括非特異性潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病等。當然也應(yīng)把一些少見的結(jié)腸炎癥性疾病如嗜酸細胞性結(jié)腸炎、慢性黏膜脫垂和門脈高壓性腸病等歸屬在內(nèi)。

臨床上我們常常遇見一些含義不清的診斷名稱如“慢性結(jié)腸炎”,其實“結(jié)腸炎”是一個病理性的診斷概念,并不是一個獨立的臨床疾病,可能是介于潰瘍性結(jié)腸炎和腸易激綜合征之間的一種疾病狀態(tài),可由多種病因引起。

有些長期或間歇發(fā)作性的腹瀉患者,其結(jié)腸黏膜僅呈輕度正常炎性細胞浸潤,固有膜中不具有真正的中性粒細胞浸潤,難以作出“結(jié)腸炎”的診斷。但卻具有腸道功能性紊亂的表現(xiàn)。

其實,炎癥性腸病的實質(zhì),不管是潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩氏病,固有膜中的中性粒細胞浸潤可認為是病理學(xué)炎癥的可靠的客觀性標志,是急性炎癥時的主要細胞,也持續(xù)存在于慢性炎癥中。

在急性炎癥時(病程第1～2周),中性粒細胞主要在固有膜上層保持聚集狀并且也可混雜在漿細胞、淋巴細胞與嗜酸性粒細胞中。

至慢性炎癥階段(病程3～4周或更長)以漿細胞為主的混合性炎癥細胞浸潤向固有膜深層浸潤擴散,并長期持續(xù)下去。隨后也可發(fā)生隱窩破壞(包括隱窩膿腫、潰瘍),上皮反應(yīng)性增生,血管紋模糊、黏膜皺褶和結(jié)腸袋形消失等。

因此在作出炎癥性腸病的診斷中,臨床診斷與結(jié)腸鏡檢查必須緊密配合,結(jié)腸鏡檢中,肉眼觀察和病理活檢也要聯(lián)合應(yīng)用,否則難以作出確切的診斷。內(nèi)鏡檢查時肉眼觀察的可疑病變不作活檢,可能誤診了炎癥性腸病的診斷。

病理活檢時若不作多點取材,或?qū)顧z組織觀察不細,僅作出“慢性結(jié)腸炎”或“非特異性結(jié)腸炎”的診斷,則既不能反映炎癥的類型和程度,也不能區(qū)別炎癥細胞浸潤的狀態(tài),對臨床診斷意義不大。

故而一般在無凝血障礙或其他禁忌的情況下,對慢性腹瀉或膿血便的患者建議應(yīng)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查和活檢,診斷應(yīng)建立在臨床和病理相結(jié)合的基礎(chǔ)上,肉眼觀察和病理活檢相互參照,才能作出正確的診斷。

目前炎癥性腸病的免疫學(xué)發(fā)病機制與遺傳易感基因(MOD2,16號染色體上)的研究已取得重大進展,但在臨床治療上雖有一些新藥出現(xiàn),如5-ASA制劑包括前體藥物,控釋和緩釋制劑,口服后在近端小腸不被吸收,能達遠端小腸和結(jié)腸處發(fā)揮藥效,以達到治療作用。

如愛迪沙(Etiasa)控釋型、頗得斯安(Pentasa)緩釋型(用半通透性乙基纖維膜包被5-AS)、奧沙拉嗪和巴柳氮等,但療效并無顯著提高。我們?nèi)羰强偨Y(jié)多年來潰瘍性結(jié)腸炎的演變過程,或許就可以展望下一步的發(fā)展方向。

該病傳統(tǒng)上依賴于水楊酸偶氮磺胺吡啶、氨基水楊酸和皮質(zhì)甾類作為治療的基礎(chǔ)。對類固醇難治、依賴和耐受不良的病人則采用環(huán)孢霉素作短期治療,6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤作長期治療。

下一個發(fā)展方向可能包括涉及免疫反應(yīng)的多靶向治療新藥,例如阻斷腫瘤壞死因子產(chǎn)生或作用的藥物引起很大關(guān)注。目前正在研究中的治療方法包括白介素、干擾素、T細胞選擇性抗體、涉及細胞傳輸和信號傳遞、黏膜愈合或生長因子以及新的類固醇藥物。

其他治療包括probiotics、肝素和抗胃潰瘍治療的藥物也正在挑戰(zhàn)我們對潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機制的認識,并可能對未來的治療提供新的見解。

中西醫(yī)結(jié)合治療炎癥性腸病主要是本著辨證論治的原則,辨病與辨證、治本與治標、全身治療與局部治療相結(jié)合,進行整體調(diào)節(jié)而靈活應(yīng)用。

根據(jù)吳清明的一個綜合評估,對60余篇報道進行薈萃分析,在中藥治療的654例患者中,臨床治愈率為53.4%,顯效26.1%,總有效率為96.5%。同時,統(tǒng)計30余篇西藥對照組的療效,臨床治愈率為42%,顯效率為30%,總有效率為85%。中藥的療效稍優(yōu)于西藥,但可能無顯著性差異,可能顯示中藥較之有一定的特色。

近年來有人報道魚腥草治療可能療效更好。中藥治療的另一個優(yōu)勢是中藥內(nèi)服加局部灌腸,兩者合用可起到標本兼顧的作用,內(nèi)服中藥可用辨證施治,而灌腸藥多采用清熱解毒、收斂、托腐、生肌等藥。這種治法日益受到臨床關(guān)注,值得深入研究。

我個人認為,我們在臨床上若能結(jié)合中藥的藥理學(xué)研究,可從結(jié)腸的黏膜炎癥變化來辨證應(yīng)用中藥,可能取得更好的效果,例如選用健脾益氣補腎中藥,調(diào)整免疫功能,從根本上消除本病發(fā)生的內(nèi)在因素;

以活血祛瘀藥改善或消除黏膜、黏膜下層血管擴張、充血、水腫,減低血管通透性,有利于炎癥的減輕或消退;選用清熱解毒藥消除腸黏膜炎癥、排除膿液;選用收斂澀腸藥,有利黏膜潰瘍愈合。結(jié)合使用柳氮磺胺嘧啶,清除氧自由基,抑制腸黏膜血脂肪酸氧化,降低腸上皮通透性以減輕腸道炎癥,這樣,可能進一步提高療效。

六、慢性乙型肝炎及肝纖維化

從中西醫(yī)結(jié)合角度來看,目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纖維化、肝硬化等方面的治療問題。有關(guān)慢性乙型肝炎,因為它是嚴重威脅人民健康的肝病,在我國有3千萬現(xiàn)癥病人,每年死于乙型肝炎病毒相關(guān)性疾病者有30萬人左右,因此多年來一直是醫(yī)務(wù)界面臨的一個嚴峻任務(wù)。

慢性乙型肝炎(CHB)治療的主要目標是清除或持續(xù)抑制乙型肝炎病毒(HBV),減少HBV致病力和傳染性,進而阻止或減輕肝臟的炎癥壞死;

近期目標是減輕肝炎活動性,防止發(fā)生肝功能失代償。

在治療結(jié)束時或治療結(jié)束后6～12個月為出現(xiàn)HbeAg/抗Hbe血清轉(zhuǎn)換和/或HBV-DNA陰轉(zhuǎn)或降至測不出的水平,伴ALT降至正常范圍;長期目標是防止ALT波動,防止發(fā)展為肝硬化或/和肝細胞癌、肝衰竭,最終延長患者的生存期。

近十多年來,慢性乙型肝炎的治療取得了重大進展,抗病毒和抗肝纖維化治療被認為是本病治療的兩大關(guān)鍵,但不論在哪方面都遇到了不少困難。在抗病毒方面主要有以下問題:

1.關(guān)于華人病例,α-干擾素應(yīng)用價值,尚無一致看法,甚至越來越值得懷疑。遠期療效不理想,對肝硬化的進展和肝癌的發(fā)生無阻抑作用。

2.拉米夫定是當前一個有效的抗病毒藥物,但尚有一些問題需要解決:停藥后HBV-DNA往往很快反跳,用藥半年以上者約有40%左右發(fā)生HBV、YMDD等變異,呈現(xiàn)耐藥性。

停藥后約有7%或更多的病例發(fā)生所謂拉米夫定撤停后肝炎(Lamivudine With dranal Hepatidis),可能是自發(fā)性發(fā)生,也可能是免疫功能反跳的結(jié)果。

3.即是HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)陰,仍可存在HBV持續(xù)隱性感染。

急性乙型肝炎恢復(fù)期HbsAg轉(zhuǎn)陰者中,有55%左右的患者血清中長期存在HBV-DNA,其原因可能是病毒變異。例如HBV、XORF突變,前S序列突變,抗原隱藏于HbsAg復(fù)合物中,病毒整合入肝組織中,外源性因素如酒精和丙肝等干擾HBV抗原的表達。隱藏性HBV感染與肝硬化和肝癌的發(fā)生有關(guān)。

因此HbsAg陰性,作為病毒“根除”的證據(jù)不全面。HbsAg血清轉(zhuǎn)換作為達到清除病毒的目的也不一定可靠。因為在清除以前,可能已有數(shù)十年感染史,病毒已整合肝細胞內(nèi),其肝內(nèi)病變與HBV本身關(guān)系不大。

4.對轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝感染,目前尚缺乏公認的治療。

即所謂轉(zhuǎn)氨酶正常的無癥狀“攜帶者”,現(xiàn)有的抗病毒治療無明顯療效,一般不進行抗病毒治療,膽肝功能正常不一定肝正常。肝內(nèi)病變隱襲進行,可能已發(fā)生肝硬化或肝癌了,如何處理這些問題,亟待臨床迫切解決。

我們學(xué)會組織的全國肝病研究協(xié)作組,曾在廣東廉江市對452例慢性HBV感染患者進行肝活檢,結(jié)果表明,全部病例均有不同程度炎癥壞死存在,HbeAg陰性病例肝纖維化分級重于HbeAg陽性病例,因此單純依靠ALT判斷感疾病活動性是不夠的,應(yīng)將肝活檢作為判斷肝病活動性和抗病毒治療的根據(jù)。

在當前,如何正確認識和處理這些問題,其出路何在?我們學(xué)會今年在廣東廉江市召開了一次肝病診斷和治療進展研討會,在會議上提出了如下一些共識意見:

(1)正確使用抗病毒藥物

α-干擾素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的轉(zhuǎn)錄,拉米夫定抑制從mRNA的逆轉(zhuǎn)錄,從而抑制HBV的復(fù)制,但兩者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用這兩種藥物均應(yīng)遵循規(guī)范化和標準化的原則。

(2)實施聯(lián)合抗病毒治療

包括:①抗病毒藥物之間的聯(lián)合,拉米呋定、干擾素、法昔洛韋、更昔洛韋的各種聯(lián)合;②抗病毒藥與免疫調(diào)節(jié)劑之間的聯(lián)合。

(3)強化肝內(nèi)HBV免疫清除機制,HBVcccDNA是HBV不斷復(fù)制的根源,清除細胞內(nèi)HBVcccDNA,有兩種途徑:溶細胞性和非溶細胞性機制,以后者為主,且后者對前者有放大作用。非溶細胞性清除HBV主要依賴于:A.肝內(nèi)非特異性免疫細胞,包括NK細胞、表達NK細胞的T細胞即NK-T細胞;B.以及細胞因子,主要為γ干擾素和α腫瘤壞死因子(TNFα)。

HBV慢性持續(xù)性感染狀態(tài),是被感染者免疫系統(tǒng)對病毒的特異性耐受所造成,在此有兩方面因素,一是機體對HBV識別、加工和遞呈環(huán)節(jié)存在障礙;二是病毒感染使宿主細胞免疫信息傳遞發(fā)生障礙;或病毒變異,使得免疫攻擊效應(yīng)減弱甚至喪失。因此,強化細胞免疫應(yīng)答,可能是治療慢性乙型肝炎的另一出路。

(4)抗肝纖維化是治療乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)

慢性乙型肝炎治療的最終目的是阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生,而肝硬化往往是后兩者發(fā)生的基礎(chǔ),阻抑肝纖維化的發(fā)生發(fā)展可預(yù)防或改善肝硬化。西藥方面,α-干擾素和拉米呋定在抗病毒取得療效的同時,也有一定的抗纖維化作用,但除此以外,尚未有專用于臨床的抗纖維化藥物。

(5)大力推動中西醫(yī)結(jié)合治療,現(xiàn)在看來,“沒有哪一種疾病比慢性乙型肝炎更值得嘗試應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療”,這是徐克成教授根據(jù)國內(nèi)外治療乙型肝炎現(xiàn)狀和總結(jié)多年來臨床治療實踐而得出的一個治療學(xué)觀點。我十分贊賞和支持這個觀點,至少,在以下幾方面可以或正在取得矚目的成就。

1.聯(lián)合應(yīng)用西藥抗病毒藥和中藥有效復(fù)方或單藥,協(xié)同加強抗病毒作用。一般認為中藥本身雖有一定的抗病毒作用,但明顯弱于西藥,因此聯(lián)合應(yīng)用兩者可以發(fā)揮協(xié)同增效作用。我們近年來積極組織和推動拉米夫定和中藥的聯(lián)合應(yīng)用,例如拉米夫定和乙肝清熱沖劑或苦參素的聯(lián)合,達到優(yōu)勢互補協(xié)同增效的目的。

2.發(fā)揮中藥抗肝纖維化的獨特優(yōu)勢,多年來已經(jīng)臨床和實驗研究證實的抗肝纖維化有效復(fù)方,如861、鱉甲軟肝片和強肝膠囊等。確有良好的療效,都經(jīng)過治療前后肝穿病理活檢的驗證,并部分闡明了其療效機制。

參加我學(xué)會肝病研究協(xié)作組的廣東省廉江市人民醫(yī)院對強肝膠囊的療效比較深入而嚴謹?shù)呐R床觀察。他們自1999年11月應(yīng)用強肝膠囊治療慢性乙肝病人63例,全部病例治療前后均進行肝穿活檢病理學(xué)檢查。

所有病例隨機分為兩組,治療組45例,給予強肝膠囊6個月以上,其中8例服用12個月,3例服用18個月;對照組18例,給予安慰劑。結(jié)果顯示治療組治療后血清透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原和層黏蛋白均明顯降低(P0.05),治療組肝組織血驗證改善的總有效率為82.6%(P

上述資料表明強肝膠囊在逆轉(zhuǎn)慢性乙型肝炎肝纖維化和減輕肝內(nèi)炎癥病變方面有較顯著的療效。

表 治療前后肝病理學(xué)分期、分級

總的來看,中醫(yī)藥治療肝纖維化雖取得了很大進展,證實了藥物的療效與廣闊的發(fā)展遠景,看來其藥效是多途徑、多層次和多靶點的綜合作用,與西藥比較,確有其優(yōu)勢和特色,但是今后如何進一步深入,有以下幾點值得商榷:

A.目前市場上已批準的新藥已不少,但真正經(jīng)過多中心交叉驗證,并得到公認的新藥卻屈指可數(shù),彼此各自渲染,很少交流,缺乏相互比較和評估,究竟各自的臨床特點是什么?各有何優(yōu)勢?

B.中藥抗肝纖維化的實驗研究可算得比較深入,應(yīng)用了不少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和先進指標,但藥物作用的主要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位在那里?不宜孤立和靜止地觀察其作用機理,而應(yīng)該動態(tài)的,全面的分析,找出真正的作用靶點。

C.以臨床為重點,以療效為中心,按照循證醫(yī)學(xué)的要求,同心協(xié)力,真正推出1～2個抗纖維化的,經(jīng)得起重復(fù)的新藥來,必須組織全國性的聯(lián)合協(xié)作,出于公心,以證據(jù)來說話,進行多中心交叉驗證,拿出過硬的東西。

專家簡介:危北海,國家級中醫(yī)專家,研究員,主任醫(yī)師。曾任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會主任委員,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會北京分會會長,中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志主編,北京中醫(yī)雜志副主編?，F(xiàn)為國家級第二、三批老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承者人,享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼,被國務(wù)院授予國家有突出貢獻的專家稱號。

危老1961年被評為北京市和全國群英會特邀代表、北京市勞模。先后參加和承擔國家科委“七五”至“九五”等科技攻關(guān)項目及北京市和國家自然科學(xué)基金課題,先后獲得衛(wèi)生部、北京市科委和北京市衛(wèi)生局的科技成果獎24項。

危老從事中醫(yī)和科研工作已近五十年。在臨床實踐中主要從事脾胃病、肝膽病、老年病的醫(yī)療診治工作,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在治療疾病上具有較高的臨床療效,廣得患者贊譽,在中醫(yī)界具有較高的威望。發(fā)表了學(xué)術(shù)論述120余篇,代表性學(xué)術(shù)專著有《中醫(yī)脾胃學(xué)說應(yīng)用研究》和《中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)》。有關(guān)臨床經(jīng)驗已編入《大醫(yī)精誠》、《北京名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗集》。

篇7

在醫(yī)學(xué)院校中，中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)已經(jīng)成為一種普遍、廣泛的教學(xué)方式，也是我國醫(yī)學(xué)教育的一大特色，并越來越被國際社會所認可。中西醫(yī)并重是我國的國策之一，也是高等院校教學(xué)的重要內(nèi)容。但是，這兩種醫(yī)學(xué)體系無論是產(chǎn)生背景還是診療體系都是完全不同的尤其是中醫(yī)理論較為抽象，對于部分學(xué)生來說比較難懂。在實際教學(xué)中，往往會面臨學(xué)生不知道老師在講什么，教學(xué)效果不盡人意。故本文就西醫(yī)院校中醫(yī)藥學(xué)教學(xué)的改革進行了探討及創(chuàng)新。

1西醫(yī)院校中醫(yī)藥學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

2011年7月，國務(wù)院頒布《國務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出，到2020年，在全國初步建成充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，達到每萬名居民中有2名—3名全科醫(yī)生，根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標準（試行）》的規(guī)定，《中醫(yī)學(xué)》是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的重要課程。中醫(yī)學(xué)一直是西醫(yī)院校教學(xué)課程的必修課，大綱明確規(guī)定了西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)科的目標和基本要求。但西醫(yī)院校在實際執(zhí)行過程中自覺或不自覺地打了折扣，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1學(xué)校管理層重視程度不夠

第一，西醫(yī)院校的主要業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)多為西醫(yī)出身，思維深處深受其思維定式的束縛，自然形成了輕視中醫(yī)教學(xué)的傾向，認為中醫(yī)學(xué)課程順其自然過去即可。他們很少深入研究，更談不上指導(dǎo)。第二，西醫(yī)院校中醫(yī)課程課時量日趨減少，課時介于40—90之間，開設(shè)60課時之下的西醫(yī)院校居多?！吨嗅t(yī)學(xué)》課程由必修課轉(zhuǎn)為選修課趨勢明顯。第三，中醫(yī)藥學(xué)科開設(shè)的時間偏晚，西醫(yī)院校中醫(yī)課程多安排在大三以后，此時學(xué)生巳完成西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和部分臨床課程，西醫(yī)思維模式已基本固定，很難改變。最后，西醫(yī)院校很少或幾乎沒有給學(xué)生提供中醫(yī)臨床實習(xí)的機會。

1.2學(xué)生不夠重視

西醫(yī)院校的學(xué)生對中醫(yī)學(xué)課程不重視有多方面的原因，但歸納起來主要有以下幾個方面。其一，是受中學(xué)階段急功近利的高考升學(xué)影響，做題機會多，古典文化認真細讀的少，認為中醫(yī)跟艱澀難懂的古文有關(guān)，天然形成對傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的恐懼心理，甚至認為中醫(yī)是害人的、治不了病，這可能是受魯迅作品的影響，在魯迅《〈吶喊〉自序》中寫到：“中醫(yī)不過是一種有意的或無意的騙子”。其二，是對中西醫(yī)結(jié)合的重要性認識不足，沒有認識到幾千年來傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)對康復(fù)、疑難雜癥、西醫(yī)外科后跟進治療的重要性。其三，是認為自己上的是西醫(yī)院校，應(yīng)當主攻西醫(yī)，認為中醫(yī)藥學(xué)課程可有可無，結(jié)果是考試突擊，蒙混過關(guān)，拿夠?qū)W分草草收場。

1.3教師教學(xué)方法陳舊，引不起學(xué)生的興趣

西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)科教師作為傳統(tǒng)中醫(yī)這一學(xué)科傳承環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵，他們的作用非常重要，但在實際教學(xué)中并沒有起到應(yīng)有的作用。其一，西醫(yī)院校中醫(yī)科教師心甘情愿把中醫(yī)學(xué)課程置于輔助學(xué)科的位置，心理上做好了讓步的準備，因為他們認為西醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)只是個過場而已，行動上已經(jīng)開始得過且過。其二，中醫(yī)學(xué)科教師對西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)生教學(xué)準備不充分，針對性不強。多數(shù)情況不能因材施教，教學(xué)中沒有考慮西醫(yī)院校學(xué)生對這一學(xué)科的認知現(xiàn)實，把給中醫(yī)專業(yè)學(xué)生授課的材料不加取舍并以較快的速度教給西醫(yī)院校的學(xué)生。其三，教師教法陳舊，不具有吸引力，很多中醫(yī)學(xué)科教師采用傳統(tǒng)的講授法教學(xué)，照本宣科，很少或沒有采用現(xiàn)代化輔助教學(xué)手段進行教學(xué)，課堂松散，教師只顧自己講解，與學(xué)生互動交流很少，學(xué)生昏昏欲睡的課堂現(xiàn)象時有發(fā)生。其四，教師評價學(xué)生的科學(xué)性應(yīng)待提高沒有嚴格的考試規(guī)定，考試前劃范圍，較小范圍劃定重點的情況時有發(fā)生，結(jié)果造成學(xué)生猜題、押題，進而形成學(xué)生對中醫(yī)學(xué)科的倦怠和輕慢。

1.4學(xué)生展示中醫(yī)藥效能平臺較少

因為是西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)科，因此學(xué)校給學(xué)生提供中醫(yī)藥展示的機會相對較少。如很少開展中醫(yī)學(xué)科教學(xué)的研究，很少調(diào)研學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)科的現(xiàn)狀，沒有或很少在學(xué)生中舉行有關(guān)中醫(yī)學(xué)科的活動，中醫(yī)學(xué)科教學(xué)注重理論的講授，很少有臨床實踐的開展，學(xué)生感受不到中醫(yī)學(xué)科對病人和對自己隱性和顯性的作用。

2加強西醫(yī)院校教學(xué)的基本對策

2.1創(chuàng)設(shè)良好的西醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)藥的氛圍

良好的校風非常重要，良好的學(xué)風更重要，而西醫(yī)院校在必要的時間、在一定的范圍創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)研究中醫(yī)學(xué)的氛圍尤為重要。作為學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)層首先應(yīng)當不折不扣地貫徹國務(wù)院有關(guān)西醫(yī)院校開設(shè)中醫(yī)藥學(xué)課程的文件精神；同時還應(yīng)當根據(jù)學(xué)校實際情況制定相應(yīng)的切實有效的措施，從政策導(dǎo)向方面為中醫(yī)學(xué)科的開設(shè)保駕護航；還要加強對中醫(yī)學(xué)科教師的指導(dǎo)和管理，給他們加油鼓勁，要求他們理直氣壯地管理學(xué)生、理直氣壯地教授傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)科、并且創(chuàng)新性、多渠道的教好本門學(xué)科，要建立中醫(yī)藥學(xué)科教師的歸屬感和民族自豪感；還應(yīng)加大宣傳力度，尤其是普及型的宣傳，在必要的時候舉辦學(xué)校有關(guān)中醫(yī)學(xué)方面的活動——如我愛傳統(tǒng)中醫(yī)藥周等，以改變西醫(yī)院校學(xué)生對中醫(yī)學(xué)科根深蒂固偏見；最后要發(fā)現(xiàn)對中醫(yī)感興趣的好苗子，尤其要尋找那些能夠融貫中西醫(yī)的好學(xué)生，要把他們扶上馬再送一程，給他們足夠的鼓勵，促使他們堅持到底。

2.2西醫(yī)院校應(yīng)強化對學(xué)院中醫(yī)藥教學(xué)的管理

西醫(yī)院校中醫(yī)藥教學(xué)多以教授個體教學(xué)為主，以大班講座形式實現(xiàn)教學(xué)目標較多，整個教學(xué)過程相對寬松，學(xué)校管理力度較小。要實現(xiàn)一門學(xué)科最終目標的理想的達成，必須對此門課程的教學(xué)過程和教學(xué)終了考評進行有機的結(jié)合，在某種意義上講過程的管理比結(jié)業(yè)時的考試成績考評更為重要，因此學(xué)校應(yīng)加大對中醫(yī)學(xué)科教學(xué)的過程性管理。在有些環(huán)節(jié)上應(yīng)借鑒西醫(yī)教學(xué)的管理方法進行強化。應(yīng)當推薦那些有中西醫(yī)背景和熱愛傳統(tǒng)中醫(yī)的開明學(xué)者教授參與教學(xué)的管理和實施。如什么時候開設(shè)中醫(yī)藥學(xué)科，達到多少課時，理論課程該如何開設(shè)，中醫(yī)臨床教學(xué)怎么做，教學(xué)的過程管理應(yīng)該怎樣落實，這些問題都應(yīng)該依據(jù)不同院校的層次明確下來并予以督促落實。要抓基礎(chǔ)，樹典型，共成長，造就良好的西醫(yī)院校中醫(yī)藥教學(xué)的生態(tài)環(huán)境。

2.3改變教學(xué)方法，提高西醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)藥的興趣

    西醫(yī)院校的教師習(xí)慣了幾個小時的講座經(jīng)常埋怨學(xué)生思想開小差，不注意聽講，不積極參與討論等。其實有機會應(yīng)該自己在臺下多聽聽別人的講話，要求聚精會神聽講一個小時，可以肯定的說，很多人是很難堅持下來的。因為你對他講的根本不感興趣，他講的非常乏味，你聽不下去。學(xué)生學(xué)得課程可多了，他每天要連續(xù)聽幾個小時的講座，他們思維活躍，但也最容易聽力厭倦。尤其是那些自制力比較差，中學(xué)階段被家長老師強迫學(xué)習(xí)，被迫考入大學(xué)的學(xué)子更容易厭學(xué)，更容易失去學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)科的興趣。因此，教授本門學(xué)科的教授一定要懷揣一顆熱愛傳統(tǒng)中醫(yī)之心，發(fā)揚國粹之心，為中醫(yī)藥的傳人使出渾身解數(shù)搞好自己的教學(xué)。作為西醫(yī)院校中醫(yī)教師首先要充滿信心，要以傳承傳統(tǒng)文化為自豪，要有一種仁者智者的風范；其次應(yīng)當專業(yè)過硬盡可能做到融貫中西醫(yī)，以自己的氣度和專業(yè)示范學(xué)生；另外，講座的準備應(yīng)非常充分絕不應(yīng)付，即便是傳統(tǒng)的講授也要全方位準備，講授要風趣幽默。要把枯燥的理論和現(xiàn)代教學(xué)手段有機結(jié)合，能做到抽象問題形象具體，圖文并茂。力爭使自己的學(xué)生在幽默的語言環(huán)境下，在非常接地氣的交流中得到享受、學(xué)習(xí)和提高，并為課后的進一步研究留下寬廣的空間。

2.4建立長效機制，固化中西醫(yī)結(jié)合成果反推西醫(yī)院校中醫(yī)藥教學(xué)的發(fā)展

    西醫(yī)院校側(cè)重點在西醫(yī)，這是必然的事實。我國醫(yī)療方針政策是“中醫(yī)，西醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合并重”，要落實貫徹好國家這一方針，培養(yǎng)好優(yōu)質(zhì)人才是關(guān)鍵。中醫(yī)院校在主攻中醫(yī)的同時，兼顧了西醫(yī)甚至西醫(yī)教學(xué)有強化的趨勢。而西醫(yī)院校有專攻西醫(yī)，弱化中醫(yī)教學(xué)的趨勢?？梢哉f在西醫(yī)院校如何貫徹國家醫(yī)療方針尤其是如何落實好中醫(yī)藥教學(xué)方面的要求矛盾非常突出。為了解決這一矛盾還應(yīng)從長效機制上考慮。首先是貫徹政策，立好規(guī)矩。國家有規(guī)定有政策，教育部對教學(xué)有要求，為何落不實？

西醫(yī)院校在中醫(yī)藥教學(xué)方面必須有很好貫徹落實國家的政策機制——也就是要立好規(guī)矩，不能像有些人理解的中醫(yī)藥學(xué)玄乎、神秘、把向管理要質(zhì)量的問題給模糊化，最后成了不了了之。有了規(guī)矩必須嚴格落實。嚴格管理、細化、具體化的規(guī)矩使中醫(yī)藥教學(xué)有章可循，可以使抽象的問題具體化，也可以使從教者有階段性成就感，使學(xué)生有階段性進步感。第二是中醫(yī)學(xué)開設(shè)的時間應(yīng)提前，最好在第二學(xué)期甚至可以提前到第一學(xué)期，為何這樣說？西醫(yī)院校學(xué)生在原中學(xué)階段均為理科生，在高中階段對傳統(tǒng)文化方面用時較少，從心理上來說容易對傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的博大精深形成不屑一顧的概念，如果開得太晚，西醫(yī)思維一旦形成，那么學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)只能是走走過場、混混學(xué)分而已。第三是課時要開足，并劃設(shè)專修和必修。西醫(yī)院校開設(shè)中醫(yī)藥學(xué)，筆者認為還應(yīng)從普及和向中西醫(yī)有效結(jié)合的高層次發(fā)展。把教育部規(guī)定的教材依據(jù)學(xué)校實際情況分為必修和選修對教授有好處，對學(xué)生更有好處。教授可以發(fā)揮自己的特長游刃有余的教學(xué)，學(xué)生可以依據(jù)自己的興趣發(fā)展方向進行取舍。學(xué)有余力，志向遠大有志于融貫中西醫(yī)的學(xué)生在熱愛傳統(tǒng)中醫(yī)教授的指導(dǎo)培訓(xùn)下必將受用無限。而更多的西醫(yī)院校學(xué)生在中醫(yī)的學(xué)習(xí)上達到基本的理解、普及，在他們心里深處或是在今后的從醫(yī)生涯中不排斥中醫(yī)，能合作就可以了。第四是分層次開展西醫(yī)院校中醫(yī)臨床課程教學(xué)。中醫(yī)藥學(xué)也是一門實踐性很強的學(xué)科，只講理論，不開展大量的實踐，永遠給人一種霧里看花的感覺。西醫(yī)院校應(yīng)該有學(xué)生開展中醫(yī)藥學(xué)臨床實踐的基地，把臨床實踐作為學(xué)生的必修內(nèi)容。要分層次、帶著問題，尤其對那些選修學(xué)時多、對中西學(xué)有興趣的學(xué)生要多關(guān)注、重點關(guān)注，多讓他們開展臨床實習(xí)及研討活動。第五是成立專項資金建立健全激勵機制，改變?nèi)宋慕逃F(xiàn)狀。中醫(yī)學(xué)處境尷尬，周期長，不像外科手術(shù)見效快。現(xiàn)實是成為一個有作為的中醫(yī)大家或者說融貫中西醫(yī)的大家遠比成為一名有名氣的西醫(yī)專家困難得多。所以西醫(yī)院校從長效機制來看，還應(yīng)在發(fā)現(xiàn)人才，培養(yǎng)人才，留住人才，鞏固人才方面多想想辦法。學(xué)校想辦法建立一個這一方面的基金對那些在西醫(yī)院校從事中醫(yī)教學(xué)方面的優(yōu)秀教師進行獎勵，對那些有志于融貫中西醫(yī)，有志于為傳統(tǒng)中醫(yī)奮斗學(xué)習(xí)的優(yōu)秀學(xué)子予以獎勵不失為一種人性的有效的方法。

篇8

中圖分類號:R773　文獻標識碼:A

文章編號:1007―2349(2010)11―0067―02

葡萄膜炎又稱色素膜炎,包括虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥,是一種眼科常見的易反復(fù)發(fā)作的致盲性疾病。有學(xué)者統(tǒng)計,約4%～10%的盲目是由葡萄膜炎所致。多發(fā)于20～50歲的青壯年,男性多于女性。從該病的臨床表現(xiàn)看,中醫(yī)學(xué)上的“瞳神緊小”、“瞳神緊缺”等疾病類似。治療西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素為主,此類藥在充分治療的同時,常常抑制了人體正常的免疫功能,產(chǎn)生不良反應(yīng)和較多的并發(fā)癥,并出現(xiàn)激素依賴性,難以控制復(fù)發(fā)。近代中醫(yī)治療以內(nèi)治為主,配合激素及擴瞳劑,以達到速效、高效、減少或防止復(fù)發(fā)的目的。

1　病因病機

1.1　中醫(yī)病因病機中醫(yī)學(xué)認為葡萄膜炎的病因病機復(fù)雜,可因肝經(jīng)風熱、肝膽火邪攻目;或外感風濕,郁久化熱;或素體陽盛,復(fù)感風濕,風濕與熱相博結(jié)于內(nèi),上犯清竅或久病傷陰或勞傷肝腎,虛火上炎,導(dǎo)致邪熱灼傷瞳仁,神水變混,瞳神失養(yǎng)等。此外,某些眼病或外傷等邪毒內(nèi)侵亦常引起本病。

1.2　西醫(yī)病機西醫(yī)學(xué)認為葡萄膜炎的病因復(fù)雜,多數(shù)為自身免疫性疾病,且與氣候、環(huán)境、生活方式密切相關(guān)。外源性:病原菌從外傷或手術(shù)創(chuàng)口進入眼內(nèi),多形成化膿性葡萄膜炎;繼發(fā)性:由臨近眼組織的炎癥發(fā)展而來;內(nèi)源性:是葡萄膜炎中最嚴重的病因,侵入人體內(nèi)的某種病毒或其毒素使葡萄膜組織處于致敏狀態(tài),當再次接觸到相同的致敏原時,產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)而發(fā)病。

2　治療方法

2.1　治療原則本病的治療若單靠西醫(yī),則不可避免其副作用及復(fù)發(fā),若單靠中醫(yī),則不能很快控制炎癥,故現(xiàn)代大多采用中西結(jié)合的方法,以縮短病程,減少激素用量、副作用及反跳,減少禁忌證,對全身合并糖尿病、潰瘍病、高血壓等患者尤為適用。

2.2　中醫(yī)治療

2.2.1　中醫(yī)辨證論治近年來,各醫(yī)家在臨床實踐中,總結(jié)了許多驗方,大多獲得了較好的臨床療效。范小榮等根據(jù)炎癥的緩急及全身情況辨證論治。急性發(fā)作期用清熱解毒湯加減,藥用白花蛇舌草、生石膏、玄參、金銀花、蒲公英、羌活、板藍根為主;緩解期用養(yǎng)陰清熱湯加減,藥用生地黃、玄參、沙參、知母、白花蛇舌草、金銀花等為主;恢復(fù)期以知柏地黃湯加減。楊培增辨證分為9型論治:風熱型多發(fā)于發(fā)病初期,治以銀花、連翹、防風、板藍根等;毒火內(nèi)熾型多見于葡萄膜炎的急性發(fā)作期,治以生地、丹皮、金銀花、石膏等;肝火上炎型,治以龍膽草、柴胡、黃芩、梔子等;陰虛火旺型,治以生地、熟地、枸杞子、白芍等;氣陰兩虛多見于葡萄膜炎復(fù)發(fā)患者或炎癥持續(xù)存在的患者,治以太子參、黃精、山藥、熟地等;脾虛濕泛型,治以黨參、黃芪、白術(shù)、云苓等;此型有較好的治療效果,長期使用中藥治療對其復(fù)發(fā)也有抑制的作用;痰氣郁結(jié)型,治以陳皮、半夏、膽南星、白茯苓等;氣血郁結(jié)型,治以當歸、柴胡、香附、赤芍等。章淑華總結(jié)陸綿綿的治療經(jīng)驗,認為本病以濕熱為主者居多,可分為3型辨治,即陽明經(jīng)熱兼濕邪,肝膽濕熱,脾胃濕久化熱、濕重于熱。治療本病以清熱除濕為主,陽明經(jīng)熱兼夾濕邪、熱重于濕型,處方為生石膏、薏苡仁、知母、蒼術(shù)、豬苓、茯苓、葛根、益母草、黃連、生甘草、黃芩;肝膽濕熱型,處方為龍膽瀉肝湯加減;脾胃濕久化熱、濕重于熱型,處方為黃連、白蔻仁、黃芩、黃柏、厚樸花、陳皮、法半夏、地膚子、漢防己、焦山楂、神曲、車前子。胡慶鐵辨證分為4型:肝膽濕熱型、肝火上炎、肝腎陰虛型、脾虛濕泛型。分別用激素配合茵陳四苓散、龍膽瀉肝湯、六味地黃湯和參苓白術(shù)散加減治療,通過不同療程,獲得64.3%的治愈率和96.2%的總有效率。

2.2.2　中藥有效成分研究和單藥治療

馬翠翠等應(yīng)用漢防己堿內(nèi)毒素誘導(dǎo)葡萄炎進行預(yù)防和治療,在TET處理組大鼠的睡狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜及玻璃體腔炎癥細胞浸潤均比未處理組明顯減輕,TET對內(nèi)毒素誘發(fā)的葡萄膜炎有一定抑制治療作用。鄧兆智等認為,TGP對內(nèi)皮因性葡萄膜炎患者具有免疫調(diào)節(jié)作用,TCP有可抑制特異性細胞免疫反應(yīng)和單核/巨噬細胞、T淋巴細胞功能。許國忠等以口服雷公藤為主治療虹膜睫狀體炎,結(jié)果治療組與對照組的治愈分別為91.4%和64.5%,表明雷公藤治療組治療虹膜睫狀體炎見效快,療程明顯縮短,治愈率高。

2.2.3　中藥外治法

2.2.3.1　中藥薰眼法在常規(guī)治療同時配合中藥薰眼,每日2次,每次10～15min,薰眼劑主要由、金銀花、蒲公英、大青葉等中藥組成,加以稀釋后用薰蒸器。利用其產(chǎn)生的蒸汽薰眼。劉晶晶等治療78例前葡萄膜炎患者,中藥薰眼聯(lián)合組治療起效時間明顯早于對照組。

2.2.3.2　中藥熨敷此治療方法是中醫(yī)眼科學(xué)傳統(tǒng)的外治法,具有熱敷及藥物治療作用。治療葡萄膜炎時將內(nèi)服之方藥渣包,在溫度適宜時進行藥物熨敷,以利退赤止痛。

2.2.3.3　中藥提取物滴眼液外用陳金等使用昆明山海棠眼液治療大鼠葡萄膜炎,結(jié)果顯示0.05濃度的滴眼液組治療效果顯著,與激素滴眼液相近,隨著滴眼液的濃度增加,其療效也有所提高。

2.2.3.4　針灸治療孫虹等治療虹膜睫狀體炎,在擴瞳基礎(chǔ)上采用針刺配合隔姜灸的方法取得良好的治療效果。張梅芳等選用睛明、瞳子、太陽、攢竹、絲竹空、合谷、足三里、三陰交等穴位,每日1次,2周為1個療程,效果良好。張蕙應(yīng)用針刺及胸腺肽穴位注射方法治療虹膜睫狀體炎35例,取得較好效果。

2.3　西醫(yī)治療

糖皮質(zhì)激素仍是葡萄膜炎治療的主要藥物,但是,國際上不少學(xué)者已認識到葡萄膜炎個體化治療的重要性。在國內(nèi),不少學(xué)者也在大力提倡個體化治療的理念。特別是在伴有糖尿病的患者、老年患者和少年兒童更應(yīng)充分注意到此類藥物所致的副作用。散瞳劑的使用是治療葡萄炎的關(guān)鍵,根據(jù)炎癥的輕、重不同,可選用不同散瞳劑充分擴瞳,必要時可結(jié)膜下注射阿托品等散瞳劑。除了糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎外,一些免疫制劑、非甾體類抗炎藥及干擾素的使用也提示了治療的有效性。劉中文等應(yīng)用環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素等對前葡萄膜炎治療效果良好。楊培增[24j提到非甾體抗炎藥最重要的是抑制前列腺素的產(chǎn)生,是預(yù)防和治療眼前段炎癥反應(yīng)較理想的藥物。而Kotter等則發(fā)現(xiàn)干擾素IFN―α2a治療葡萄膜炎的有效率為91%。

篇9

[關(guān)鍵詞]痔瘡; 頑固性便秘; 中西結(jié)合

[中圖分類號]R442.2[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-8-057-01

頑固性便秘與痔瘡是互為因果的兩種疾病,頑固性便秘可以引起痔瘡的發(fā)生,痔瘡也會導(dǎo)致頑固性便秘的加重,這兩種疾病都是人類的常見病和多發(fā)病,故有“十人九痔”之說。痔瘡是指直腸末端的黏膜和肛管皮下的靜脈叢擴大,靜脈血液不易回流,出現(xiàn)青紫色、圓形或者橢圓形的塊狀物,從而形成柔軟靜脈曲張團[1]。與久坐、少活動、便秘、腹瀉、食辣、飲酒等因素有關(guān)。男女患病率基本相當,女性略高,主要原因是與婦女妊娠和生育有關(guān)。筆者所在痔瘺研究所自2008年1月～2009年12月共收治頑固性便秘并痔瘡患者80例,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療方法,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月～2009年12月間筆者所在痔瘺研究所共收治頑固性便秘并痔瘡患者共80例,其中男性36例,女性44例,年齡 25～75歲,平均(52±4.6)歲,病程1～3年。肛鏡檢查見齒狀線處有隆起樣痔核,痔黏膜有炎癥,分泌黏液或伴有糜爛,經(jīng)直腸指檢均排除直腸癌或直腸息肉。80例患者隨機分為兩組,每組40例,兩組的年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2方法兩組治療前均停用一切與本病有關(guān)的藥物。治療組采用中西結(jié)合治療方法:(1)所有手術(shù)均由同一醫(yī)生進行,患者取側(cè)臥位,雙腿充分前屈,囑患者做深呼吸,醫(yī)生在指套上涂上劑,將指端抵壓住部,部位松弛之后,慢慢插入并向四周進行指檢,待消毒手術(shù)野后,充分暴露痔核,采用外痔切除內(nèi)痔鉗套法。(2)口服中藥:生地榆10 g、白芷10 g、防風10 g、薏苡仁15 g、赤芍10 g、生地10 g、紫草10 g、三七10 g、甘草5g,制作成蜜丸口服,每丸重 10 g,一次2丸,一日3次。(3)防風20 g、連翹20 g、乳香15 g、金銀花15 g,加水2000～4000 ml中藥坐浴,先用蒸汽外熏處,待藥液不燙后坐入盆中,在藥浴的過程中用食指和中指緩緩按摩處[2]及長強穴,每次 15 min,一日2次。三種方式一起作用,1周為一療程。對照組采用單純外痔切除內(nèi)痔鉗套法治療[3]。兩組均以10 d為一療程。

1.3判斷標準兩組均以1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制定的標準判定效果。痊愈:肛腸鏡檢查痔黏膜恢復(fù)正常,痔核萎縮脫落,便后無脫垂、無出血,患者無不適感,無便秘。顯效:肛鏡檢查顯輕度黏膜充血,痔核變小,紅腫明顯減退,無疼痛感,便后無脫垂、無出血,便秘癥狀緩解。好轉(zhuǎn):肛鏡檢查痔黏膜輕度充血,便后有少量出血,疼痛癥狀減輕,便秘癥狀緩解。無效:用藥后臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或有加重趨勢。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理,比較治療組和對照組的臨床療效,以P

2結(jié)果

治療組40例患者中痊愈16例,顯效14例,好轉(zhuǎn)8例,無效2例,總有效率為95.0%。而對照組40例患者中痊愈10例,顯效 12例,好轉(zhuǎn) 7例,無效11例,總有效率為72.5%。治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3討論

頑固性便秘與痔瘡都是人類的常見病,二者互為因果,痔瘡是指因內(nèi)外的靜脈脹大,靜脈血液回流受阻,出現(xiàn)青紫色、橢圓形的塊狀物的疾病。引起便秘和痔瘡的原因頗多,如過量飲酒、過食辛辣、長期排便不暢、孕婦生產(chǎn)、久坐久站等都可以導(dǎo)致,尤其以長期便秘者患病率最高。痔瘡的臨床表現(xiàn)是疼痛、便血,嚴重時痔核會脫出,隨著痔塊的不斷增長,患者在行走、咳嗽等腹壓增加的狀態(tài)下,痔塊有可能自行脫出,嚴重影響患者的生活和工作,久而久之,局部出現(xiàn)水腫、壞死,疼痛劇烈,引起瘙癢和黏液流出,患者異常痛苦。

痔瘡的治療方法很多,一般是結(jié)合西醫(yī)手術(shù)治療和中藥治療。筆者所在痔瘺研究所采用外痔切除內(nèi)痔套扎法,取得了較為滿意的臨床效果,該方法簡單易操作,能夠充分保留肛管及肛周正常組織,又能徹底切除病灶,能較好的保留“皮橋”和“黏膜橋”,所以能夠有效地防止狹窄等術(shù)后并發(fā)癥,并可以保證術(shù)后創(chuàng)面的愈合,在最大程度上,減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。在手術(shù)治療的過程中,醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況選擇手術(shù)方法,防止術(shù)后出現(xiàn)水腫、狹窄等并發(fā)癥,避免引起感覺失禁等情況的發(fā)生。

中醫(yī)認為頑固性便秘和痔瘡的形成主要是因為濕熱內(nèi)生活著風燥便結(jié),從而導(dǎo)致氣血不暢,血瘀成痔,治療上多采用活血化瘀、消腫止痛和清熱解毒之藥。中醫(yī)治療便秘和痔瘡多采用內(nèi)服和外用相結(jié)合的方式,內(nèi)服潤腸化痔的中藥,外用中藥熏洗患處,臨床上達到了較為滿意的效果。其中生地榆、生地、紫草、三七具有涼血的功效,白芷、防風能夠清熱消腫,薏苡仁清熱利濕消腫,赤芍活血化瘀,具有化瘀止痛、利濕消腫、清熱涼血的功效。制成藥丸口服,可以減少液體量,有利于患處的修復(fù)。外用中藥使用防風、連翹、乳香、金銀花,具有活血散瘀、消炎止痛的功效,熬煮后,用熱氣熏蒸[4],溫水坐浴,再加上局部按摩,直接作用于患處,促進血液循環(huán)和藥物吸收。

頑固性便秘和痔瘡是可以預(yù)防的,預(yù)防的關(guān)鍵在于增強機體的抗病能力[5],改善局部血液循環(huán),主要有以下幾條預(yù)防措施:(1)多吃蔬菜水果、多喝水,多進行戶外鍛煉,避免久坐久站的生活習(xí)慣,少吃辛辣食物,少飲酒。(2)定時排便,每日用溫水清洗部位,勤換內(nèi)褲,保持肛周清潔。(3)縮肛和按摩,每天定時做幾次縮肛運動,提高括約肌的功能,按摩,促進該處的血液循環(huán)。長此以往,堅持不懈,頑固性便秘和痔瘡的發(fā)生率將大大降低。

綜上所述,采用中西結(jié)合治療頑固性便秘和痔瘡的方法比單純用西醫(yī)方法有效[6],患者的愈合時間快,后遺癥少,成功率高,值得在基層醫(yī)院進一步推廣。醫(yī)生因嚴格根據(jù)患者的具體情況,增減中藥,以達到事半功倍的臨床效果。

參考文獻

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篇10

然而，在成績的背后，我們還要清醒地看到，當代中醫(yī)教育還存在一些問題。有中醫(yī)前輩感慨：“中醫(yī)最大的危機是后繼無人，也許不出50年，中醫(yī)不需要被別人取消，就會自動退出歷史舞臺?！?/p>

1.1忽視中醫(yī)文化傳承

中醫(yī)不僅是一門臨床實用醫(yī)學(xué)，還是中國傳統(tǒng)文化的一種表現(xiàn)形式。明清以前的西醫(yī)相對滯后，也很少傳入中國，對中醫(yī)的影響甚小，老百姓生病了基本都是用中醫(yī)進行治療的。而且，這一時期的中醫(yī)師終生接受的幾乎都是中國傳統(tǒng)文化，對諸如中國古代哲學(xué)思想、儒釋道文化都有較深的認知。俗謂“不為良相便為良醫(yī)”，由儒從醫(yī)者、由官業(yè)醫(yī)者不勝枚舉。古代還有“秀才學(xué)醫(yī)，籠中捉雞”之說，更是形象地道出了具備中國傳統(tǒng)文化知識的人學(xué)習(xí)中醫(yī)相對容易的事實，也從一個側(cè)面說明了中醫(yī)與傳統(tǒng)文化的密切聯(lián)系。目前中醫(yī)院校教育普遍忽視文化傳承，中國傳統(tǒng)文化的嚴重“缺課”，中醫(yī)文化的欠缺，對中醫(yī)的傳承非常不利。不少中醫(yī)院校淡化中醫(yī)經(jīng)典著作的傳授，四大經(jīng)典課時越來越少，有的院校將四大經(jīng)典合為一門課程，甚至將其作為選修課。而介紹中醫(yī)文化的《醫(yī)古文》、《中醫(yī)各家學(xué)說》等課程往往都是選修課，對中醫(yī)名家經(jīng)驗的傳授更少，加之學(xué)生學(xué)習(xí)這些課程的能動性較低，導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)文化底蘊不足，知識面不廣，對中醫(yī)缺乏深厚的感情。

1.2西醫(yī)模式指導(dǎo)下的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)模式

中醫(yī)與西醫(yī)是兩種完全不同的醫(yī)學(xué)模式，二者在起源、思維方式、診療手段等方面都有不同，二者各有優(yōu)勢與不足。我們所從事的中西醫(yī)結(jié)合，初衷是將中醫(yī)與西醫(yī)統(tǒng)一為一種“中西醫(yī)結(jié)合”的醫(yī)學(xué)模式，使學(xué)生“既中又西”，充分利用中西醫(yī)各自優(yōu)勢，更好地診療疾病。然而，課程設(shè)置上，中醫(yī)課程日趨淡化。很多中醫(yī)院校的西醫(yī)課程往往占一半以上，且有越來越多的趨勢，英語、計算機等其他課程又占去不少課時。中醫(yī)研究生教育的本意是培養(yǎng)具備相當臨床經(jīng)驗及科研水平的復(fù)合型高級中醫(yī)人才。但是，目前的培養(yǎng)模式過于注重科研能力的培育，評價學(xué)生優(yōu)劣的標準不再是中醫(yī)理論、臨床技能及科研水平的綜合能力，只要能申請課題、發(fā)高質(zhì)量文章（最好是SCI），學(xué)生就能順利畢業(yè)、找到好工作，甭管你會不會看病。在這種氛圍下，為了完成課題、畢業(yè)、就業(yè)，學(xué)生不得不將絕大部分時間花在實驗室中，導(dǎo)師為了個人職稱也往往忽視學(xué)生的中醫(yī)理論及臨床技能的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生真正用于學(xué)習(xí)中醫(yī)的時間少之又少。所以，中醫(yī)院校的研究生，學(xué)習(xí)中醫(yī)短則7年，長則11年，卻往往不能獨立應(yīng)診，可謂藥不識幾味，方?jīng)]記幾個，中醫(yī)不曾精通，西醫(yī)有些糊涂。正是由于中西醫(yī)結(jié)合的觀念、方法及標準完全是按照西醫(yī)的一套，其結(jié)果只能是中醫(yī)教育的西化、中醫(yī)科研全盤西化。

1.3缺乏理論教學(xué)與臨床實踐的有機結(jié)合

中醫(yī)的傳授，需要既有理論知識又有豐富臨床經(jīng)驗的老師，在其悉心指導(dǎo)下，學(xué)生才能逐步掌握中醫(yī)理論精髓，逐步學(xué)會應(yīng)用這些臨床經(jīng)驗。在院校教育方面，主要通過機械性記憶去消化前人在臨床實踐中總結(jié)的經(jīng)驗，理論學(xué)習(xí)與臨床實踐被割裂為相互獨立的兩個階段，難以有機地結(jié)合并融為一體。而且，目前高等中醫(yī)院校的教師，往往研究生出身，理論、科研有余，臨床經(jīng)驗非常有限，還有相當一部分老師忙于科研、職稱晉升，教學(xué)熱情不足。在臨床實踐方面，目前各級中醫(yī)院臨床診療的西醫(yī)化現(xiàn)象非常普遍，病房基本都是西醫(yī)的一套，門診應(yīng)用中醫(yī)思維進行的診療行為也有逐年下降的趨勢。這些都導(dǎo)致學(xué)生在早年的臨床工作適應(yīng)性較差。

1.4中醫(yī)藥人才就業(yè)難

中醫(yī)院校學(xué)生就業(yè)困難已是有目共睹的事實。任何一門技術(shù)、學(xué)科的招生，最終目的是培養(yǎng)社會需要的有用之才，對于學(xué)生則是找到比較合適的工作。中醫(yī)院校畢業(yè)生的就業(yè)往往不盡人意，因為按照國家相關(guān)規(guī)定，中醫(yī)院校的畢業(yè)生只能在中醫(yī)院、西醫(yī)院的中醫(yī)科以及中醫(yī)診所從事醫(yī)療工作，而上述機構(gòu)的規(guī)模相較西醫(yī)院來說要小很多，又因為近些年來的高校擴招，使得供遠大于需。加之中醫(yī)院校的學(xué)生存在“中不中，西不西，科研又一般”的普遍問題，很多西醫(yī)院（包括相當一部分中醫(yī)院）寧肯要西醫(yī)的本科生，也不要中醫(yī)的研究生。這種尷尬局面又反過來影響了學(xué)生從事中醫(yī)藥事業(yè)的信心和信念，使得不少學(xué)生被迫研究生改上其他專業(yè)，甚至轉(zhuǎn)行。

二、應(yīng)對策略

當前高等中醫(yī)院校出現(xiàn)的問題，不是一朝一夕的，冰凍三尺非一日之寒，解決問題的前提是了解問題的在哪里，正如醫(yī)生治病需要了解患者所患疾病及其特點一樣。

2.1摒棄“中醫(yī)是偽科學(xué)”的觀念，加強中醫(yī)藥文化教育

綿延幾千年的中醫(yī)，為中國人民的健康、民族的繁衍不息做出了巨大貢獻。但是，由于中國近代一百余年的屈辱歷史，中國人對自我民族的認同越來越低，對中國傳統(tǒng)文化日趨抵制，極具中國文化特色的中醫(yī)當然也不例外。從1879年的經(jīng)學(xué)大師俞樾第一次明確提出廢止中醫(yī)，到北洋政府第一次以“政府”的名義提出廢止中醫(yī)，直至今日的某些人，一次次的“廢止中醫(yī)”之風席卷中國大地，中醫(yī)藥非但沒有煙消云散地退出歷史舞臺，反而迸發(fā)出勃勃生機。為什么？源于幾千年的中醫(yī)早已根植于中國人心中，源于中醫(yī)實實在在的臨床療效！面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，面對“中醫(yī)是否科學(xué)”的不斷質(zhì)疑，面對一次次“廢止中醫(yī)”浪潮，中醫(yī)應(yīng)該怎樣應(yīng)對呢？筆者以為，當前中醫(yī)的當務(wù)之急不是用現(xiàn)代科學(xué)知識來證實自己是否“科學(xué)”，不是用還原論的方法來尋找中醫(yī)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而是要集中精力、認真地去研究如何提高老百姓最為關(guān)心的臨床療效。對于人類健康而言，“科學(xué)”不是檢驗真理的唯一標準，臨床療效才是檢驗醫(yī)學(xué)的標準。“科學(xué)”的醫(yī)療手段可以用，“非科學(xué)”的醫(yī)療手段只要能治病為何不拿來用？中醫(yī)幾千年的臨床經(jīng)驗早已證實的理、法、方、藥，經(jīng)歷了無數(shù)病人的臨床實踐，我們要做的應(yīng)該是在積極繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上的創(chuàng)新和發(fā)展，唯有此，作為“原創(chuàng)醫(yī)學(xué)”的中醫(yī)才能保持其永久的生命力，蓬勃發(fā)展。筆者以為，在中醫(yī)藥知識體系傳授之前應(yīng)加強中醫(yī)藥文化的入學(xué)教育，讓學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)之前，首先補補中國傳統(tǒng)文化課程，如涉及中國傳統(tǒng)文化、中國古代哲學(xué)、中醫(yī)藥典故、中西醫(yī)文化比較等課程，既能使學(xué)生從源頭認識中醫(yī)、接受中醫(yī)，又能使其在比較中、西醫(yī)不同中培養(yǎng)他們對中醫(yī)藥文化的認同感和興趣。

2.2優(yōu)化中醫(yī)課程，突出中醫(yī)特色，兼顧西醫(yī)知識

現(xiàn)在中醫(yī)院校的課程設(shè)置是盲目效仿西醫(yī)院校的。相對于古人，當代人學(xué)習(xí)中醫(yī)要困難許多。從小學(xué)至中學(xué)，學(xué)生一直接受著數(shù)、理、化知識，人們早已習(xí)慣唯物的、科學(xué)的事物。進入中醫(yī)院校后，突兀地接受陰陽五行、五臟六腑、經(jīng)絡(luò)循行等知識，一時之間不覺一頭霧水，暈頭轉(zhuǎn)向。不僅如此，中醫(yī)院校的學(xué)生還要學(xué)習(xí)諸如《解剖學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理學(xué)》、《藥理學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》等西醫(yī)課程，而且其比例逐漸增多。中醫(yī)是高度抽象的、模糊的，西醫(yī)是高度直觀的、細化的，兩種截然不同的思維在中醫(yī)初學(xué)者的頭腦里不斷斗爭，使得初學(xué)者往往不知所措，大有“不是東風壓倒西風，就是西風壓倒東風”之勢。早在1962年，北京中醫(yī)學(xué)院秦伯未、于道濟，陳慎吾、任應(yīng)秋、李重生5位老中醫(yī)就當時中醫(yī)教育及畢業(yè)生所存在的問題，向衛(wèi)生部遞交了《對修訂中醫(yī)學(xué)院教學(xué)計劃的幾點意見》，這就是現(xiàn)代中醫(yī)教育史上的“五老上書”。五老認為：“中醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)目標是高級中醫(yī)師”，“中醫(yī)學(xué)院加西醫(yī)課，其目的在于：使現(xiàn)代中醫(yī)師具備一些自然科學(xué)和西醫(yī)學(xué)的基本知識，為將來醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作打下基礎(chǔ)，這是必要的，也是可以理解的。但必須在保證學(xué)好中醫(yī)的前提下加西醫(yī)課?！?0年前，中醫(yī)院校還有相當一批諸如秦伯未、于道濟、陳慎吾等老中醫(yī)，中醫(yī)老師一般都是臨床醫(yī)生，有相當豐富的中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗，基本也沒什么科研壓力，加之當時的社會風氣比較樸實，老師往往以授課傳道為主。所以，當時的學(xué)生相比于現(xiàn)在的學(xué)生，其中醫(yī)功底要扎實很多，即便這樣，5位老中醫(yī)還是，其目的就是“必須在保證學(xué)好中醫(yī)的前提下加西醫(yī)課”。因此，當前高等中醫(yī)院校更應(yīng)加強學(xué)生的中醫(yī)學(xué)習(xí)力度，在課程設(shè)置上要遵循中醫(yī)自身的規(guī)律和理論體系，不能面面俱到，需突出中醫(yī)特色，增加傳統(tǒng)中醫(yī)課程，特別是加大中醫(yī)四大經(jīng)典等課程及名中醫(yī)經(jīng)驗的傳授。

2.3維持適度規(guī)模，加大師承教育力度

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，招生與就業(yè)之間的矛盾已成為制約中醫(yī)院校發(fā)展的兩個重要瓶頸。一方面，高校擴招雖然從某種程度促進了學(xué)校發(fā)展，為社會培養(yǎng)相關(guān)技術(shù)人才；另一方面，由于社會需求的限制，學(xué)生就業(yè)壓力逐年增加，相當一部分學(xué)生畢業(yè)就等于失業(yè)。在當今醫(yī)療環(huán)境中，中醫(yī)早已從絕對主導(dǎo)地位逐漸演變?yōu)閺膶俚匚?，地位的轉(zhuǎn)變必然使得其需求有所改變。所以，為了適應(yīng)社會發(fā)展，中醫(yī)院校應(yīng)正視現(xiàn)實，不能片面追求學(xué)校發(fā)展而盲目擴招，需維持適度規(guī)模。中醫(yī)的優(yōu)勢在門診，具有“簡、便、廉”的優(yōu)點。西醫(yī)的診療離不開現(xiàn)代化的化驗與檢查，而中醫(yī)則只需根據(jù)患者的癥狀、體征、舌苔、脈象等，通過望、聞、問、切的手段，即可進行相應(yīng)治療。隨著生活水平的提高，人們對自我健康意識不斷提升，對中醫(yī)的需求更是逐年增長，而這個需求是對中藥湯劑、針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段的需求。而傳統(tǒng)中醫(yī)診療的傳承更多來源于中醫(yī)的師帶徒模式，這就要求我們必須重新認識并重視師帶徒模式?？上驳氖牵壳皣乙岩庾R到傳統(tǒng)師帶徒模式的重要性，不少中醫(yī)院校已經(jīng)開始將師帶徒引進日常教學(xué)。今后，我們還需進一步加大師帶徒教育的力度，摸索新時期下師帶徒的新模式，努力為社會培養(yǎng)既具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)學(xué)人才，更具有傳統(tǒng)中醫(yī)診療能力的高級中醫(yī)師。

三、結(jié)語