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【關鍵詞】急性消化道出血 手術治療

中圖分類號：R573.2 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）7-176-02

性上消化道出血是臨床常見急診。我院2001年8月~2011年4月經手術治療急性上消化道出血32例，收到了較好效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例均經內鏡及手術證實，男28例，女4例，年齡25~75歲，平均43.5歲，病程2h~3d。主要表現(xiàn)為大量嘔血或便血，其中嘔血13例，便血12例，二者兼有7例。出血量估計500~2000ml，血壓、脈搏出現(xiàn)明顯變化、血紅蛋白在80~85g/L以下，紅細胞壓積在25%~30%以下。出血原因有十二指腸潰瘍17例(53.3%)，胃癌6例(18.8%)，食管胃底靜脈曲張破裂出血5例(15.6%)，胃潰瘍3例(9.4%)，急性胃粘膜病變1例(3.1%)。

1.2 治療方法 32例均予手術治療，術前均予積極快速輸液輸血、抗休克、應用止血劑等治療。十二指腸潰瘍17例行病灶切除+胃大部切除術15例，單純出血潰瘍病灶縫扎+胃空腸吻合術2例；胃潰瘍3例均行胃大部切除術；胃癌6例行胃癌根治術4例，姑息性胃癌切除術2例；食管胃底靜脈曲張破裂出血5例行胃大部切除術2例；賁門周圍血管離斷+脾切除術3例，急性胃粘膜病變1例行胃切開縫扎出血點。

2 結果

本組32例治愈27例(84.4%)，好轉3例(9.4%)，自動出院1例(3.1%)，死亡1例(3.1%)。死亡原因為肝功能衰竭。術后并發(fā)癥切口感染4例，腹腔感染3例。治愈病例隨訪6個月~1年均未發(fā)現(xiàn)再次出血。

3 討論

急性上消化道出血的病因較多，有報道[1]門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血占26.27%，十二指腸潰瘍占35.59%，胃潰瘍占23.73%，胃癌占9.32%，血管畸形占1.69%，外傷占3.40%。本組32例出血原因為十二指腸潰瘍17例，胃癌6例，食管胃底靜脈曲張破裂出血5例，胃潰瘍3例，急性胃粘膜病變1例，可見消化性潰瘍仍是上消化道出血的主要原因，與文獻報道基本一致[2]。消化性潰瘍的出血原因主要是胃酸及蛋白酶、膽酸、非甾體消炎藥等破壞因素及胃粘膜保護平衡紊亂引起[3]。故應及時查出病因，對因治療采取有效的止血措施，可有效挽救患者的生命。目前纖維胃鏡是診斷出血病因的首選方法，有報道[4]，剖腹手術證實胃鏡診斷正確率達96.5%。本組病例術前均經胃鏡檢查證實，與手術治療所見的病因是一致的。提示對上消化道出血患者，在積極改善一般情況，血壓穩(wěn)定后，行急診內鏡檢查，對明確病因及成功止血具有重要意義。

大部分上消化道出血可以通過內科治療而止血，但仍有20%~30%患者因出血不止，或止血后再次大出血而需手術治療。本組32例患者經嚴格內科治療，輸血800ml以上，仍出現(xiàn)嘔血、便血或休克等癥狀，立即行急診手術。我們認為，有以下情況者應立即行急診手術：①短時間內大量出血，患者很快進入休克狀態(tài)，經快速輸血800ml以上，休克狀態(tài)未改善，且血紅蛋白、白細胞壓積持續(xù)下降者；②黑便或色澤加深呈暗紅色，且次數增多或反復多次嘔出鮮紅色血液及凝血塊者；③胃癌或胃潰瘍患者并懷疑有潰瘍穿孔者；④經嚴格內科治療12~24h仍無效者；⑤既往有上消化道出血以及出血病因難以確定而大出血者。急診手術原則是止血，操作力求簡便、快捷、安全。本組十二指腸潰瘍17例行病灶切除+胃大部切除15例，單純出血潰瘍病灶縫扎+胃空腸吻合術2例；胃潰瘍3例均行胃大部切除術。我們認為，胃大部切除是治療上消化道出血理想手段，術中切胃同時應切除出血病灶。但術中發(fā)現(xiàn)潰瘍過低、過大時不需強烈切除，以免術后帶來嚴重并發(fā)癥如殘端瘺、再出血等。此外，行胃大部切除后，應徹底清除隔下積液，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。胃癌根治術是胃癌的首選方法，但在老年人因胃癌引起大出血中不適宜，因為胃癌大出血多為中晚期癥狀，應爭取姑息切除，本組胃癌6例行根治術4例，姑息性胃癌切除術2例。近年來多數學者主張對食管下段靜脈曲張破裂出血患者行賁周圍血管離斷和脾切除術，認為斷流術具有操作簡便、手術條件較寬，對肝功能和肝儲備能力影響不大，急診手術止血率高，近期療效好的優(yōu)點[5]。本組5例食管胃底靜脈曲張破裂出血行胃大部切除2例，賁門周圍血管離斷+脾切除術3例，隨訪均未再次出血，取得了顯著的近期止血效果。我們體會，對內科治療失敗，或有多次出血史的患者而及時果斷地采用斷流術是合理的選擇。

參考文獻

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而《美國商業(yè)評論》刊文指出：在領導模型與公開交流之間，如果戰(zhàn)略計劃能找到最佳位置，也就奠定了成功的根基

一個公司的戰(zhàn)略優(yōu)先權與組織結構之間需要有一條通信線路，這就是戰(zhàn)略計劃。只要公司領導層不閉門造車，這條通信線路還會是雙向的。也就是說，首先組織成員會把自己關于戰(zhàn)略優(yōu)先權的思考與創(chuàng)意告訴領導，而后，領導綜合大家提出的各種戰(zhàn)略戰(zhàn)術，制定出一個切實可行的戰(zhàn)略計劃，然后再把這個計劃反饋給組織。

表面看來這個公開交流的過程會為公司帶來不菲收益，而且大大有利于公司應對各種變化，但它要求領導付出額外努力，過濾組織成員們紛雜交錯的智慧。除非領導能準確斷定哪些是戰(zhàn)略計劃，哪些不是，否則，這將是一個讓人望而卻步的工作。

當然，一個戰(zhàn)略計劃一定要從環(huán)境與市場的實際情況開始，同時還取決于這家公司從技術上說是產品驅動、市場驅動還是客戶驅動。一個進行戰(zhàn)略性思考的領導會這樣問：市場在需要什么？我們要采取哪些步驟才能參與？我們有沒有、或者能不能搞到滿足市場需求的技術？

戰(zhàn)略計劃是一個方向性的東西，它不僅是一張如何從A處到B處路標圖，而是商場指南針。管理大師克蒂芬?柯維（Stephen Covey）說，這種挑戰(zhàn)就是你如何跨越過當務之急，觸及到重點，不要被今天的經營細節(jié)束縛，不要被今天的工廠擋住視線，五年之后，這個工廠可能已經停產，或者改成了其他產品生產線。

在通用電氣的管理培訓中心，每人都要放下肩頭的所有擔子，全身心地投入到學習之中，不允許任何分心。一個人很難走出日常運營的舒服區(qū)，轉入理念級的工作，不少人真的覺得自己有脫離癥！

特別記住，戰(zhàn)略計劃不是財務驅動，一個具體的財務目標會抹殺有創(chuàng)造力的戰(zhàn)略思考。當杰克?韋爾奇掌權之前，通用電氣公司的戰(zhàn)略計劃已經變成一個怪物，每個部門都有自己的年度計劃，所以戰(zhàn)略計劃的制定人員竟占去整個公司總部一半。韋爾奇把這些人全解雇了，因為他需要整個公司的戰(zhàn)略計劃，而不是各個部門的未來數字。

韋爾奇的戰(zhàn)略計劃并非源自個人預想，而是對集體討論結果的篩選。但是如果韋爾奇只是把新的戰(zhàn)略計劃書發(fā)下去，代替各部門原來的數字，那他的公開交流與戰(zhàn)略計劃仍然是單向的，屬半成品。韋爾奇調整部門配置，重新選擇了戰(zhàn)略計劃的參與者與執(zhí)行者，新計劃必須有新結構與新的定位。

皮克國際（Picker International）是一家醫(yī)療診斷設備制造商，1992年，這家公司意識到自己應該開展租賃與維修業(yè)務，與通用電氣競爭，為此皮克國際成立的皮克金融集團（PFG）。拉里?米勒（Larry Miller）時任PFG總裁，他說："我們當時的戰(zhàn)略就是與一家租賃公司合作，直接進入租賃業(yè)100強，而且皮克集團也沒有成本與風險。首席財務官建議與LDI租賃公司合資，雙方共擔風險與財務投資，在當時的租賃業(yè)屬于前所未有。"

"下一步就是找合適人選，LDI派來的一位運營經理，擅長融資。我來負責營銷與銷售，因為小客戶我們也不想放過，還從通用電氣挖來一位租賃部高管，負責公司管理。"

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【關鍵詞】 品管圈； 護理管理質量； 臨床應用

品管圈簡稱QCC，品管圈活動是由日本品管權威石川馨博士發(fā)起的，是同一個工作現(xiàn)場或工作相互關聯(lián)區(qū)域的人員自動自發(fā)地進行品質管理活動所組成的小組。該活動可把科學管理和人員管理結合在一起，從而容易實現(xiàn)管理目標。品管圈活動的特點是一個小組被授予一定的權利，每個人都有參與決策和解決問題的機會，其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，以便達到提高護理質量的目的[1-2]。如何穩(wěn)定地提高和改進醫(yī)院護理服務質量是醫(yī)院管理中的重要主題[3-5]。本院從2011年起在全院推廣品管圈活動，解決了許多在管理上和醫(yī)院護理質量上的問題，取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科室開放床位8張，執(zhí)業(yè)護士20人，護理員3名，其中副主任護師1人，主管護師1人，護師3人，護士13人，本科學歷4人，大專10人，中專6人。選取2013年1-7月本院進行治療的患者為研究對象，年齡19～71歲，平均 （45.8±5.3）歲。

1.2 方法 成立“品管圈”組織，選定主題：首先成立“品管圈”組織，評選出圈長2名（由分管護理的業(yè)務副院長和護理部主任擔任），“品管圈”成員12名，由護理部成員、科護士長、病區(qū)護士長及其他護理人員組成。針對科室目前存在的管理缺陷進行梳理和分析，找出需要進行整改的主要問題，如各級護士完成的護理質量參差不齊，質量控制缺乏有效的監(jiān)管和督查，護士對科室事物的參與性不強，患者安全管理力度不夠，轉出患者回訪工作開展不力，滿意程度調查力度不夠，人員使用不合理，未能充分發(fā)揮其積極性，未做到人盡其用，護理人員知識缺乏，尤其?？浦R深度不夠，護理操作不規(guī)范等。以“護士個人護理投訴數”、“醫(yī)用耗材使用”為活動課題，形成完善的計劃書后，各品管成員按計劃進行各項工作，組長要對成員分管工作進行檢查和指導，護士長則不定期對組長半年之后進行檢查和治療控制。主題評價，考核相關活動，完成主題評價表，效果確認和檢討改進工作。要求品管圈每月開會一次，及時將工作運行中的情況進行分析、討論、評價及反饋，并完善相關資料，以達到質量持續(xù)改進的目的。

2 結果

2.1 護士個人護理投訴數 由于護士個人完全參與到了活動中，從意識上有了提高，反映到了日常護理工作中，個人護理投訴顯著下降?；顒忧皞€人護理投訴率為40%，護理后為13%。護士在實行品管圈活動前后的護理患者投訴比較結果見表1。

2.2 醫(yī)用耗材使用 活動前和活動后的醫(yī)用耗材活動前77%，活動后96%，具體使用情況見表2。

3 討論

隨著新醫(yī)改和民營醫(yī)院的不斷涌現(xiàn)，各級醫(yī)院面臨激烈競爭。為了在這種競爭中立足，醫(yī)院在完善管理制度，ICU患者病情復雜多變，護理工作量大，加上無家屬陪護，對護理質量提出了更高的要求。加強ICU 護理質量管理，持續(xù)改進護理工作質量，確保護理安全，是ICU 病房管理的核心，加強醫(yī)用硬件設施建設的前提下，還要努力提高醫(yī)務人員的自我管理意識和解決問題的能力。通過品管圈活動，運用臨床護理機能對患者進行整體護理，調動了護士的積極性，同時也培養(yǎng)了護士針對某一領域的專業(yè)知識及能力，使得患者可以獲得更好的護理服務，對各方面都有很大的效益[6-9]。醫(yī)院推行品管圈活動的效益：（1）全面提升病患滿意度；（2）全面提升醫(yī)療質量，極大地提高了護士分析問題、解決問題的能力；（3）可在品管圈活動中發(fā)掘不容易發(fā)現(xiàn)的人才；（4）培養(yǎng)員工的“問題意識”，并有獨立改善工作相關問題的能力；（5）在圈會中可培養(yǎng)干部領導統(tǒng)馭的能力；（6）減少醫(yī)療器械的浪費，節(jié)約醫(yī)院成本；（7）促進員工人際關系，提高工作士氣；（8）提升員工滿意度；（9）提升醫(yī)院知名度，建立醫(yī)院的品牌，樹立病患口碑；（10）降低人員的流動率。對于患者的效益，醫(yī)院的醫(yī)療質量提升代表著病患享受更高質量的醫(yī)療服務、更安全的就醫(yī)環(huán)境、更便捷的就醫(yī)流程以及更順暢的醫(yī)療作業(yè)。對于衛(wèi)生主管機構的效益，借助各醫(yī)院的良性競爭，改善醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，達到衛(wèi)生利民的政策目標；對于管理階層的效益，使工作容易推行；減輕管理工作。對于參與者的效益：（1）有機會接受訓練，學習新的品管知識及計算機軟硬件的應用，使自己不斷充實及成長；（2）意見被重視，可實現(xiàn)自己的理想，獲得自信心；（3）大家一起改善工作環(huán)境及工作方法，使工作更輕松，工作流程更順暢；（4）與大家一起協(xié)力合作，增強人際關系，提升與同事相處的愉悅度；（5）獲得他人的贊賞，增加成就感；（6）優(yōu)秀品管圈可獲得獎金、獎狀、獎品等獎勵。使全科護理人員主動參與科室事務的意識有了明顯提升。護士作為醫(yī)院基層的員工，長期以來扮演著被管理者的角色，通過參加科室品管活動，讓其有了扮演管理者的機會，使她們有被尊重、被認可、自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作的熱情，積極主動地做好自己的工作、責任心和敬業(yè)精神增強。增強了其發(fā)現(xiàn)問題的能力；在針對問題進行討論分析、提出改進措施的過程中，極大地提高了護士分析問題、解決問題的能力。

品管圈作為全面品質管理的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質量控制手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷地進行維持與改善的活動，成為品管圈活動 （1）基層人員組成，中層以上干部不組圈，但要參與扮演、支持、鼓勵、關心輔導的角色；（2）組圈時必須同一工作現(xiàn)場或工作性質類似；（3）自動自發(fā)精神；（4）討論的事項必須以品質為中心。在所有的活動中，為我反思以及圈內交流最為關鍵。如何開好圈會直接決定了下步活動的執(zhí)行，從而影響到最后的預期目標[10-14]。（1）開圈會時間：1～2次/周，50 min/次。（2）開圈會地點：有桌子和白板的場所為宜。（3）開圈會的準備：準備相關事宜，請領導列席指導，提前聯(lián)系圈員，確認場所。（4）開會：圈長說明事項，頭腦風暴法發(fā)言討論，一次討論，上次執(zhí)行狀況，分配事項，領導指導，一人做記錄。（5）教育培訓：可安排教育培訓，圈員輪讀，內容含QC手法、QCC精神及意義、對策提出的創(chuàng)造性思考法、數據收集[15]。

現(xiàn)如今是注重品質的時代，任何行業(yè)只有提高自身品質，滿足甚至超越顧客所需，才能在激烈的競爭中立足。護理團隊是以基層人員為主，由一群工作性質相似的人組成的為患者提供優(yōu)質服務的群體，這恰恰符合QCC對圈員的要求。品管圈活動能提高護理人員的質控意識，問題意識及解決問題的能力，有利于護理質量持續(xù)改進，ICU病房對護理人員的要求更高，質量要求更嚴，品管圈活動可提供對基層員工由下往上的管理，較容易獲得護理人員的認同和配合。醫(yī)院管理也面臨著同樣的挑戰(zhàn)，患者的護理、藥房的工作效率等，只有科學合理地實施品管圈活動，才能不斷優(yōu)化醫(yī)院管理，提高患者對醫(yī)院的滿意度，具有非常重要的現(xiàn)實意義。

參考文獻

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關鍵詞：服務學習；情境；自主學習；評價

中圖分類號：G722　文獻標志碼：A　文章編號：1009-4156(2011)04-020-02

服務學習視閾下的英語自主學習旨在使學習者養(yǎng)成“學習是一種生活方式”的習慣，重點突出學習者的主體地位，最大限度地發(fā)揮主觀能動性，不斷在真實的服務情境中應用所學知識及技能，滿足社會需求并增進自我成長。

一、服務學習視閾下的英語自主學習理論與現(xiàn)實

建構主義認為，語言教學的主要作用是培養(yǎng)學生的語言能力和交際能力，使他們能夠使用目標語進行真實的交際活動。知識是由學習者在一定的情境下通過協(xié)作、討論、交流、互相幫助并借助必要的信息資源主動建構的。因此，語言學習是一個積極主動并與情境聯(lián)系緊密的自主操作活動。Lave＆Wenger(1991)認為，認知是復雜的現(xiàn)象，學習活動是生手與專家產生社會互動、共同參與的過程?，F(xiàn)代教學是學習者在內部和外部活動的基礎上，主動用現(xiàn)有的知識結構去同化或順應外部世界的過程，是自主建構知識意義的過程。在這種社會化歷程中，有經驗與沒有經驗的成員彼此互動，傳遞顯性與隱性的知識，進而形成對事件的共享解釋。因此，知識的獲取是人與人協(xié)調后產生的結果。學習者只有參與社會活動，在真實情境中變被動接受為主動參與，在服務過程中深化對知識的理解和運用，才能實現(xiàn)有意義的知識學習。

在高等教育階段，學習者生理、心理日趨成熟，思維能力增強，渴望體驗社會角色和參與職業(yè)選擇，自我評價越來越客觀、公正和全面，學習傾向于追求最有意義、最有價值的目標。服務學習符合成年人的身心發(fā)展特點和認知規(guī)律。通過有計劃地積極參與社會服務，在真實情境中運用固有知識和技能，學習者客觀評價自己的能力，積極主動適應社會需求，適時調整學習策略，結合自我管理與監(jiān)控，有效地進行英語自主學習，真正提高英語實用能力。

二、立足東莞地方引入服務學習的實踐與探索

為使服務學習較為完善地計劃、實施和反饋，促進成人英語自主學習并且真正適應社會的需要，我們在教學模式上做了一些改變，以教師為主導，以學生為主體，以外語教學理論為指導，創(chuàng)立了集多種教學模式和教學手段為一體的教學體系。教師在努力創(chuàng)設英語環(huán)境，提供真實的學習情境進行課堂教學指導的同時，還組織成人學習者參與各種各樣的社會服務活動，讓他們從自己的親身體驗中學習、總結、評價和反思，更好地進行自主學習。筆者在工作中尤其注重以下三點：

(一)全面打好成人學習者的英語基礎

面對基礎參差不齊的成人英語學習者和東莞社會開放型經濟發(fā)展的需要，我們很好地落實了因材施教原則，創(chuàng)立了課堂教學結合多媒體課件、網絡課堂和個性化自主式的學習，通過服務學習開展英語社會應用能力實踐的立體化學習環(huán)境。利用良好的軟硬件條件及優(yōu)質的教師資源，建設了具有個性化的自主學習語言平臺，除課內的基礎教材，還提供個性化的、自定進度的課外自學教材供選擇使用。

啟動了“笨鳥先飛”工程和“百鳥齊鳴”工程，巧妙補救基礎，成功探索出針對經濟發(fā)達城市英語教學的方法和理念。以培養(yǎng)自學能力為先導，以培養(yǎng)會話能力為重點，強調朗讀、背誦等傳統(tǒng)學習方法與現(xiàn)代信息化情境學習手段有機結合，通過各種英語語言實踐活動從做中學，由被動變?yōu)橹鲃?。在學習語言知識和文化信息的同時，培養(yǎng)成人學生在信息社會與時俱進地學習并應用英語的能力。

(二)提升信息時代英語自主學習動力

充分利用“今日東莞英文網”、“英語文化廣場”和“英文版國際在線”等平臺，創(chuàng)造良好的英語學習氛圍與環(huán)境。組織他們進社區(qū)進行社會服務學習，成立了英語義教志愿服務基地。弘揚“奉獻、友愛、互助、進步”的志愿服務精神的義教團隊由英語專業(yè)成人學生組成，招募了其他專業(yè)英語口語流利、對英語教學感興趣以及志愿犧牲課余時間幫助他人學習英語的學生，并進行了多次專業(yè)培訓。志愿者們在東莞鎮(zhèn)區(qū)大嶺山盛基小學進行了以上海世博會以及廣州亞運會為主題的英語教學活動。他們運用內容豐富的課件，生動有趣的卡片、歌曲、游戲等手段，與小學生們展開良好互動，將與世博會及亞運會有關的知識融入到英語教學中，極大地激發(fā)了小學生的英語學習興趣。志愿者們努力提高義教水平，增強了履行社會責任服務地方的意識，鍛煉了語言輸出技能，明確了學習方向和目標，有利于更好地進行自主學習。

(三)校企聯(lián)合培養(yǎng)，提升成人學習者服務社會的能力

東莞理工學院地處國家級高新科技園區(qū)松山湖，該區(qū)2007年被評為“跨國公司最佳投資的開發(fā)區(qū)”，為人才培養(yǎng)、產學合作提供了良好的條件。學校已與多家企業(yè)簽署了產學研合作協(xié)議，建立了教研和實踐基地，成立了專業(yè)建設指導委員會。

關注社會的需求，發(fā)揮高校服務社會功能，要求學生參與社會服務，在服務中學習，在學習中提高語言能力并增強公民社會責任感，進而培養(yǎng)出高素質應用型外語人才，從根本上提高人才質量。一方面，邀請國內外知名企業(yè)家、學者訪問交流，舉辦學術講座；一方面，實施創(chuàng)新人才培養(yǎng)計劃，每年撥出百萬元經費，設立“東莞市公示語翻譯情況調查研究”、“強化口語交際能力訓練培養(yǎng)職業(yè)應用技能”等創(chuàng)新人才項目，多名師生共同參加這些項目的設計和研究，通過參與社會實踐進行服務學習。學院主要從四個服務領域開展社會服務學習：

1.　志愿者服務。參加2010年廣州亞運會東莞賽區(qū)志愿服務的東莞理工學院大學生共有591名，服務領域主要包括禮賓接待、語言翻譯、信息咨詢、醫(yī)療衛(wèi)生、交通服務、觀眾服務、溝通聯(lián)絡、競賽組織支持、場館運行支持等。志愿者一方面要有深厚的英語語言功底和應變能力；另一方面，要了解部分亞洲國家的文化習俗。為使學院亞運會志愿者隊伍更有組織性與團結力，學院特別成立了隸屬團委的臨時團總支，對賽區(qū)志愿者進行了心理輔導，并聘請專家對亞運語言、宗教禁忌、禮儀規(guī)范、帶隊技巧、各國文化習俗、國家安全等專題進行培訓，幫助他們以最好的狀態(tài)服務亞運，在服務中更好地學習英語語言與文化。

2.　各項賽事服務。與東莞電視臺和東莞陽光網合作，為各種英語賽事服務。2010年10-11月舉辦的東莞市第二屆英語口語大賽，為學院大學生提供一個學以致用、鍛煉自我、展現(xiàn)風采、交流學習的優(yōu)質平臺。學院部分學生參加了成人組預審海選、片區(qū)選拔賽、初賽和決賽，他們在即興演講、看圖說話、主題辯論中，用機智靈活的辯論、激情四溢的演講、俏皮生動的英語小品展示了實力。很多學生參與服務活動，他們感悟到：社會人士的英語學習精神和實踐能力是非常值得欽佩的，智慧間的無聲較量遠比語言本身更為精彩。參加這樣

的社會實踐活動有助予他們拓寬視野，提高素質。

3.　國際展覽會服務。在東莞，幾乎每個月都有大型的國際展覽，比如，國際名家具博覽會、國際電腦資訊產品博覽會、大朗毛織交易會和虎門國際服裝交易會等。展會籌委會和學院簽訂正式協(xié)議，以保證學院學生的服務具有可持續(xù)性，服務計劃和專業(yè)知識結合得更為緊密。大批訓練有素的學生的服務對展會的成功舉辦是功不可沒的。同時，學生在服務過程中實踐了行業(yè)英語口語，熟悉了商務活動程序，了解了相關行業(yè)的政策法規(guī)和工作程序，培養(yǎng)了工作責任心與專業(yè)能力，提高了綜合素質。

4.　地方福利機構服務。除舉辦以“志愿服務，科學發(fā)展”為主題的奉獻愛心的社會服務活動，學生們還定期到兒童社會福利院和敬老院開展豐富多彩的實踐服務活動。為兒童們表演英語節(jié)目，講英文故事，唱英文歌曲等，培養(yǎng)了他們的語感和興趣；為敬老院義務掃除，和老年人溝通交流，讓他們感受到了社會的溫暖。在服務活動中，成人學生的社會責任意識、奉獻精神和自我價值的實現(xiàn)獲得了較大的提升。

三、服務學習視閾下成人英語自主學習的啟示

服務學習視閾下的成人英語自主學習，不僅表現(xiàn)出學生個性化的學習，更重要的是，反映學生的綜合素質，如協(xié)調能力、愛心、責任感、毅力和凝聚力等，對學生的發(fā)展和明確職業(yè)規(guī)劃有非常重要的指導作用。組織并實施高質量的服務學習對師生同樣具有挑戰(zhàn)性，要考慮社會需求、成人學生興趣以及知識與能力水平等因素，及時協(xié)調服務過程中可能出現(xiàn)的各種復雜關系和問題對學習者今后的自主學習至關重要。

首先，要明確學習目標、角色定位，做好過程規(guī)劃和各階段準備工作。我們制定了《社會服務學習量化評價表》，指出了評價是為發(fā)展服務，服務與學習同等重要，明示了具體評價內容(評價要素和主要權重如下：準備工作10％+認真程度20％+英語知識技能運用30％+組織管理能力10％+思維能力發(fā)展10％+解決問題能力10％+合作交流10％)，細化評分標準為A、B、C、D四個等級，通過個人自評、小組互評、教師點評和社會評價的綜合評價方式按權重系數計算得分來作出客觀、全面的評價，以此監(jiān)控服務學習，確保英語自主學習和服務目標的實現(xiàn)。成人學習者既是評價的對象，同時也是評價的主體。評價自我、評價他人以及聽取他人評價的過程是完善自我的學習過程，來自各方的評價使學習者學會認識自我，欣賞別人，學會吸納別人的意見，并在服務中體驗生活反思生活。

其次，在服務學習的設計與開展過程中，始終堅持服務學習是一種以學習者為中心的學習過程，力求學習者參與計劃、實施與評價的全過程，提交每次活動小組計劃書、活動日志、社會服務學習量化評價表及最后的個人總結。教師及時組織和指導學習者對服務學習實施的各個環(huán)節(jié)進行討論、反思和強化，并給予適時的肯定、幫助和鼓勵，不斷解決英語應用過程中的問題和困惑，進行針對性較強的自主學習。

最后，經過對學習、服務、反思到再學習的過程，適時調整自主學習策略，加強成人學生自主發(fā)展意識的培養(yǎng)，引導他們有意識地在社會生活中尋找學習機會，善于發(fā)現(xiàn)和解決問題，努力成為一個自我引導、自我驅動、自我調控的學習者，在不斷提升社會服務能力的同時，提高語言自主學習能力，從而為終生學習注入可持續(xù)性發(fā)展的動力。

參考文獻：

篇5

關鍵詞：安樂死；生命權；日韓；立法

中圖分類號：D924.34文獻標識碼：A文章編號：2095-8153（2017）06-0075-05

一、問題的提出

2018年2月起，韓國將試行保證臨終病人可以有尊嚴地走完人生最后一程的《安樂死（Well-dying）法》，《安樂死法》中規(guī)定，在為臨終患者執(zhí)行安樂死時，必需材料有《事前維持生命醫(yī)療意向書》和《維持生命醫(yī)療計劃書》等①。安樂死（Euthanasia）指對無法救治的病人停止治療或使用藥物，讓病人無痛苦地死去?！鞍矘匪馈币辉~源于希臘文，意思是“幸?！钡厮劳?。它包括兩層含義，一是安樂的無痛苦死亡；二是無痛致死術。在現(xiàn)代刑法意義上，安樂死則“是指基于受到無法醫(yī)治的疾病所引起的激烈的痛苦，且處于瀕臨死亡狀態(tài)的患者的意思，為了除去其肉體的痛苦而使其死亡的情況?！盵1]安樂死的理論和實踐都有很長久的歷史。而這次的《安樂死法》是韓國在安樂死領域的立法邁出的第一步。

安樂死有幾種類型，首先是通過提前患者的死期縮短其痛苦的時間（積極的直接的安樂死）；其次是不采取延續(xù)生命的措施使其死亡而縮短其痛苦的過程的情形（消極的安樂死）；以及采取伴有縮短患者一定生命期限危險的副作用的解除痛苦措施的情形（積極的間接地安樂死）。另外，將不伴有縮短生命期限危險而純粹地緩解痛苦的措施成為純粹安樂死，這是完全合法的行為。

同為亞洲國家，日本在安樂死領域的立法則要早得多，早在1962年名古屋高等法院的一起判例中就指出法院在什么情況下允許安樂死的要件：其一，患者患有從現(xiàn)代醫(yī)學知識和技術來看，不可治愈的病癥，而且死亡迫在眉睫；其二，病人的疼痛劇烈，達到讓人不忍卒睹的程度；其三，完全是出于緩和病人死亡痛苦的目的而實施；其四，在患者意識還清晰，能夠表明意思的場合，具有本人真誠的囑托或承諾；其五，原則上由醫(yī)生實施，在不可能由醫(yī)生實施的場合，必須具有足以認定不能由醫(yī)生實施的特別情況；其六，該方法在倫理上妥當，能夠被認可[2]。由此，日本成為亞洲各國中第一個有條件承認安樂死的國家。

需要指出的是，日韓兩國的安樂死推行進程，也絕非一帆風順，甚至可以說是充滿阻力的。如前所述，盡管日本早已以判例的方式承認了安樂死在特殊條件下的合法性，但這個條件相對來說還是比較苛刻的（不妨對比美國的特麗法案①），且至今日本都沒有安樂死方面的成文法，在實踐中來看，日本至今為止真正實施的安樂死病例也屈指可數。而韓國盡管已經計劃實施安樂死法，但根據媒體報道，竟有絕大多數的民眾，甚至是醫(yī)護人員也不了解這個法案。一項法令，特別是涉及安樂死這類社會爭議較大的問題，是需要以大部分民眾的了解和認同為基礎來順利施行的。而韓國此番出師不利，《安樂死法》的前景可能堪憂。

安樂死并不是一個新問題，但時至今日，中日韓三國的安樂死實施可謂舉步維艱，橫向來說，這可能是亞洲文化圈的文化傳統(tǒng)影響所致?？v向來看，安樂死本身又確實是一個令人頭疼的無解命題。本文擬在這樣的背景下，剖析安樂死的一系列法理、倫理、道德沖突，并試圖提出一些可行的方法。

二、安樂死的哲理困境

安樂死的合法化在世界各國的艱難程度，都表明它并不是一個通過簡單地說理就可以論證清晰的問題。其實從法學家、社會學家與醫(yī)生、患者的不同視角來看，才可以了解到安樂死的復雜性。

（一）設身處地的艱難

日本刑法學家平野龍一教授在研究安樂死時指出一個有趣的現(xiàn)象，在日本，大多數法學家都贊成安樂死，而大多生醫(yī)生對安樂死則持反對意見[2]136。究其原因，大抵可以歸為兩方面，一方面作為醫(yī)生的專業(yè)素質的要求，如果說沒有任何醫(yī)學知識的家屬，遵照不僅同樣沒有醫(yī)學知識，而且在瀕死狀態(tài)下失去了正確判斷的危重病人的希望，幫助其自殺的時候，應當受到法律的處理。但是以同樣的尺度衡量醫(yī)生的時候，就是對醫(yī)生的極大侮辱。“醫(yī)生應當是在照顧病人的人中，最后成為虛無主義者的人?！绷硪环矫驷t(yī)生不同于法學家或者普通人之處在于，醫(yī)生是親手實施安樂死的人。盡管在一般人以及大多數法學家看來，一定限度內的安樂死理應是人道的，但是當具體到那個親手注射致死藥物的醫(yī)生手中時，安樂死可能就不會顯得那么理所當然。這種場合，成為規(guī)范的，不僅有法律，還有倫理、宗教、習俗等眾多條條框框，當然最重要的是醫(yī)生的良心?！耙坏┲蒙碛谶@種立場，即便是法學家，也會對安樂死到底好還是不好的問題感到非常迷茫?！边@就是設身處地時的艱難。

（二）醫(yī)學與倫理的兩難

安樂死無論對于臨終患者還是實施的醫(yī)師來說，無疑都并不容易，對于患者來說，即使知道自己已經無法醫(yī)治，但要以自己的意志作出安樂死選擇也是需要巨大的勇氣的。對于醫(yī)生來說親手結束患者的生命還是忍受病人的痛苦與絕望，也就是救死扶傷原則與減輕痛苦原則之間的矛盾。救死扶傷原則自古以來都是醫(yī)家的根本行為準則和職業(yè)道德②。成立于1947年的世界醫(yī)學協(xié)會在充分肯定該誓言的基礎上，制定了日內瓦法規(guī)，強調醫(yī)生必須以保護生命為己任。因此恪守救死扶傷原則的人們認為安樂死違背救死扶傷原則，是變相剝奪他人生命，有悖于醫(yī)生的職業(yè)道德的行為。減輕痛苦原則也是醫(yī)學倫理實踐中的一條重要原則，醫(yī)生的職責除了治愈疾病還包括為病人減輕痛苦。安樂死的支持者認為為患者治療疾病是減輕痛苦，當患者患有不可治愈的疾病并遭受極其痛苦折磨時，使其結束痛苦無痛死亡亦是減輕痛苦，是人道的行為。因而任由那些身患無法治愈的疾病而又面臨死亡的患者飽受病痛與醫(yī)療手段的折磨，醫(yī)生卻無動于衷，這才是不人道的，才是有悖于醫(yī)生職業(yè)道德的。因而現(xiàn)代醫(yī)生的職責不僅在于“挽救生命”，還在于采取一切必要措施來減輕或免除病人的痛苦，以表現(xiàn)對病人的深層倫理關懷。

（三）生命的絕對價值

在法律看來，每一個生命都是極其崇高和無限珍貴的，這讓每個生命具有平等的價值。沒有哪一個生命可以超過其他生命。任何人都無權通過任何方式以任何理由剝奪他人的生命。當這種觀點上升為宗教的層面時，這里的任何理由當然包括了即使被害人承諾放棄自己的生命，或者危重病人正承受著肉體上的痛苦等，盡管這看起來似乎不近人情，但這種生命神圣的觀點其實有很久遠的宗教和歷史淵源，它是從另一個角度來看待生命，即這樣的觀點并不是基于個體的生命權，而是宏觀地強調生命作為人類文明發(fā)展的神圣性，強調生命尊重之理念是人類從事社會生活的基本要求。生命絕對主義的觀點否認安樂死具有倫理價值，認為人的生命“神圣不可侵犯”，任何人不得違背神的意愿而隨意結束生命，包括自己的生命和任何他人的生命，即“人活著不是一種選擇，而是一種義務”。由于西方的宗教傳統(tǒng)（其實在佛家和道教中都有類似的論述），這種觀點頗為流行①。此外，如承認安樂死的合法性則會傷害生命的這一絕對價值，且容易引發(fā)非任意的安樂死、或者披著合法外衣的殺人手段等后果。

關于反對安樂死的觀點，無論是“殺人就是殺人”的唯法律觀還是帶有宗教色彩的“生命神圣價值”說，都可以看到康德和他的絕對道德主義哲學的影子。根據康德的思想，自由的行動就是自律地行動，自律地行動就是根據自我給自己所訂立的法則而行動，而不是聽從本性或社會傳統(tǒng)的指令。一個行為的道德價值并不是由隨之而來的結果所構成，而是由完成這一行為的意圖所構成。重要的是動機，而這種動機必須是特定種類的，即應是善的好的，而非隱晦的，難以啟齒的，我們應當為了“正當的理由而做正當之事”。從道德絕對主義來看，即使在面臨多么絕望的困境，人都無權放棄自己的生命，在這個意義上，即使是自殺也被看成是謀殺的一種，更不用說替病人實施安樂死的醫(yī)生了。事實上，康德本人就曾明確表示：人并不因為痛苦而獲得處置自己生命的權利。

筆者認為提倡生命絕對主義的觀點有一定合理性，但至少存在兩個困惑：（1）宏觀生命的生命神圣價值與個體的生命選擇權究竟哪一方更加優(yōu)先。（2）這種生命的絕對價值是否可以當然地推論出須由刑罰處罰的結論。這些問題將會在下文刑罰目的的功利主義中予以論述。

三、安樂死的法理依據

盡管安樂死有著各個層面上的哲理困境，但是這樣的道德、倫理、醫(yī)學爭議與刑事司法處罰又是兩個層面的問題，亦即，這些哲理困境是否應上升到刑罰處罰，這又要從刑罰的目的、法律的正義以及契約精神三個方面來論述。

（一）現(xiàn)代法治國家的刑罰目的

只要安樂死沒有被列入我國刑法的違法阻卻事由，那么依據刑法理論實施安樂死的醫(yī)生均應無一例外地以故意殺人罪論處，因為被害人承諾理論被嚴格地限定在輕傷范圍內。但是，顯然在大多數人看來處罰這樣的行為不合理。這涉及到了法律規(guī)定本身以及其背后所蘊含的實質目的?！耙粋€人可以違反法律的規(guī)定而不違反法律本身，這是最古老的法律智慧諺語之一。任何實體法的規(guī)定，不論是包含在法令里還是在司法先例中，應該根據它顯而易見的目的來合理解釋?！盵3]我們非常清楚，安樂死的實施者違反了法律的字面含義，即蓄意剝奪他人生命的行為應被定為謀殺罪，然而，法律文字與法律精神這兩者孰輕孰重的道理，是如此的基本以至于不必對它加以說明。這一原則適用的例子不計其數并在法律的每一個分支里都可以找到。

其實，我們遵照的刑法條文從來沒有完全地按照字面意思被加以適用，例如幾個世紀以前就確立的正當防衛(wèi)原則（自我防衛(wèi)殺人免責）。法律沒有任何措辭表明這種例外，人們不斷嘗試著調和自我防衛(wèi)的法律處理和法律措辭之間的矛盾。正當防衛(wèi)與故意殺人罪的調和是建立在以下推理上的：刑事立法的主要目的之一是阻止人們犯罪。很顯然，如果宣布在正當防衛(wèi)中殺人構成謀殺罪，這種規(guī)定將不能起到威懾作用。因此，事實上支持正當防衛(wèi)作為一種違法阻卻事由是不能與法律條文的字義調和的，能與之調和的只有法律條文的目的。

刑罰的特殊預防目的指的是防止具體的犯罪人重新犯罪，而它的內核也就是消除犯罪人的人身危險性，從這個層面來說，很難說實施安樂死的醫(yī)生有多大的，或者是否存在人身危險性，處罰安樂死的行為從特殊預防的角度來看可能不同；刑罰的一般預防目的指的是防止尚未犯罪的人走上犯罪道路，處罰安樂死的行為也很難說體現(xiàn)了刑罰的一般預防目的，因為我們大多數人并不具備醫(yī)生進行安樂死的實施途徑，而如果說是要預防醫(yī)生群體范圍內的行為的話，一般預防則顯得小題大做。

綜上，當我們說現(xiàn)代國家的刑罰目的在于預防和懲治犯罪，保障人權，它絕不意味著機械地把某個行為由于符合某個罪名的構成要件而將其歸罪。筆者認為將安樂死這樣的行為歸于故意或過失殺人而判處刑罰，是有悖于刑罰目的的。

（二）公私法融合下的契約精神

盧梭在他的《社會契約論》中提出了充滿直觀感染力的契約精神[4]，今天我們認為契約精神本體上存在四個重要內容：契約自由精神、契約平等精神、契約信守精神、契約救濟精神。契約自由精神是契約精神的核心內容。西方人權理念中就一直存在經濟自由中的契約自由精神。契約自由精神包含三個方面的內容，選擇締約者的自由、決定締約的內容與方式的自由。契約自由主要表現(xiàn)在私法領域。但是隨著現(xiàn)代文明的不斷發(fā)展，市民社會的契約精神已從單純的私法領域的契約精神，發(fā)展為公私法領域的契約精神。市民社會不僅需要私法的契約精神，同時需要公法的契約精神。

現(xiàn)代社會中，公法、私法的相互融合、相互滲透已是一個不可逆轉的趨勢。國家管制不斷擴張而無所不在，另一方面市場規(guī)模又不斷擴大，國家常?！岸萑胨椒ā?。是許多行政領域轉而依賴市場的自治機制。管制中有自治，自治中有管制。公法管制或程序常系于私法行為的定性或以私法行為的生效為前提。私法行為也常以公法管制的結果或階段為生效條件或調整契約的原因。民法中的“市民”角色經常會和公法中的“公民”角色重疊。兩者形成一種動態(tài)的辯證關系。

實施安樂死在我國顯然會以刑法來定罪量刑，但是以安樂死這種行為本身的特性來看，它又像處在了公法私法交匯的模糊區(qū)。病人無法忍受病痛的折磨，出于自己真實的意思表示請求醫(yī)生無痛地結束自己的生命，醫(yī)生接受病人的委托為其實施安樂死。盡管以自己的生命為標的聽起來十分怪異，但以私法角度來看它確實就是一份委托合同。我們相信遵守法律的義務并非建立在某種神秘的道德義務上，也絕不是建立于主權者的某種神圣權利之上，而是建立在我們遵守它的承諾上面，不管這種承諾是明示的還是默示的。

私法領域的契約精神存在于私人主體之間，目的是為了更好的實現(xiàn)交易。公法領域的契約精神存在于私主體與公權力之間，目的是為了公權力不隨意干涉。筆者認為我國安樂死的處理方式可以吸收契約精神，特別是契約自由精神的合理成分，把安樂死看成一項特殊的契約，而公權力在私人契約面前是一種中立的角色，無權力肆意干涉契約自由精神。

四、安樂死制度構建的思路設計

在十幾二十多年前的中國，由于對現(xiàn)代刑法的基本問題研究起步較晚，且司法實踐較為單調，當時沒有安樂死的相關刑事立法，將安樂死一律視為故意殺人是可以被理解的。但是，在當今社會，隨著科技的發(fā)展，人類文明的進化，人的思想觀念發(fā)生了根本轉變，當實踐中有關安樂死的案例越來越多的時候，我國刑法對于安樂死問題仍然選擇視而不見是不可取的。

由于我國目前仍是嚴格的成文法國家，所謂的指導案例的法律效力亦十分有限，因此無法通過判例的形式間接地承認有條件的安樂死（盡管這可能是最妥當的方法）。那么我們不妨同韓國一樣，先以立法解釋、司法解釋或者專項立法的形式確立起安樂死制度，再通過司法實踐不斷地調整和限制其實施。結合我國當前國情與國外立法經驗①，我們認為在立法操作時應考慮以下幾個方面，它們包括但不限于：

（1）盡管安樂死可以被認為是病人對自己生命的承諾放棄，但是其運作需要公權力的介入。應當由政府設立專門的醫(yī)療機構統(tǒng)一審查并實施，以防止安樂死的濫用，確保司法的穩(wěn)定性；

（2）安樂死應該作為一種“走投無路的最后選擇”，即須通過嚴密的醫(yī)療檢查確認病人的死亡已不可逆轉，且根據現(xiàn)有的醫(yī)學水平短時間內無法研究出治愈的方法，才能有選擇安樂死的可能；

（3）安樂死的實施首先應當出于病人自己真誠的意愿，這里的“真誠”指的是病人確實無法忍受疾病的折磨而自愿選擇放棄自己的生命，它不應包括迫于巨額的醫(yī)療費用所引起的經濟負擔的壓力；

（4）對于神志不清無法清楚表達自己意愿的病人，可以規(guī)定在其他條件符合的情況下由近親屬代為同意安樂死的實施，并應通過立法細化近親屬的優(yōu)先順序。

（5）由于我國目前的醫(yī)療發(fā)展水平以及其他諸多的不確定性，安樂死的實施條件僅因局限于“肉體的痛苦”，因“精神的痛苦”實施安樂死于我國目前看來過于超前，不宜明確地合法化。

五、結語

“生物醫(yī)學技術的進步救活了許多本來要死亡的病人，同時也延長了許多臨終病人的生命。這種延長到底是延長生命還是延長死亡？如果是延長死亡，這種延長是否應該？如果不應該，那又應該怎么辦？”所謂橫看成嶺側成峰，安樂死是一個永遠無法得出統(tǒng)一結論的問題。但是倫理道德的沖突卻不能永遠阻礙制度的構建與立法的嘗試。安樂死的后果是個體的非自然死亡。特別是積極的安樂死，它的客觀行為完全符合故意殺人罪的構成要件，但顯然，我國當前怠于確立安樂死制度，將任何形式，針對任何對象實施的安樂死均以故意殺人罪來論處，是不盡合理的。但若是因一句簡單的“早日結束病人的痛苦”而大幅去除安樂死的犯罪化，過于寬縱安樂死的實施，必然會造成社會混亂，損害刑法權威。因此，對于安樂死，應當要基于科學合理的法理原則，通過精細而獨到的刑事立法，準確把握其合法界限，最大程度上地保障公民的生命質量與尊嚴。

[參考文獻] 

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