導語：如何才能寫好一篇補充醫(yī)療保險的重要性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?，F(xiàn)狀；存在問題；對策建議

在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。要求樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，建立健全健康教育體系。在講話中強調(diào)，健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。隨著人們生活水平的不斷提高，保健意識的不斷增強，人們對健康也有了更為深刻的理解和認識。完善醫(yī)療保險制度也是維護人民健康的有利保障。

一、醫(yī)療保險的含義

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，在職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質(zhì)幫助的社會保險。

二、醫(yī)療保險的重要性

只有完善了社會保障體系，擁有一個安定祥和的內(nèi)部環(huán)境，企業(yè)才能更有余力去應對經(jīng)濟快速發(fā)展所帶來的各種挑戰(zhàn)。企業(yè)的發(fā)展主要依靠職工，低水平的醫(yī)療保險不利于發(fā)揮職工的主動性，很難穩(wěn)定職工隊伍，很難增強職工的歸屬感，不能促進職工發(fā)揮創(chuàng)造力，為企業(yè)創(chuàng)造更多的財富，進一步實現(xiàn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

后工業(yè)化時代，職工的生產(chǎn)效率成為判斷生產(chǎn)力的重要指標，要提高生產(chǎn)力就必須提高職工的工作效率。通過長期的研究發(fā)現(xiàn)，職工的工作效率與職工的健康狀況密切相關(guān)。職工的健康狀況直接影響到企業(yè)的成本與生產(chǎn)效率。如：員工疾病、傷殘可以導致企業(yè)醫(yī)療報銷費用的增加，直接增了企業(yè)的成本，傷殘和疾病導致員工出勤率下降，導致生產(chǎn)錯誤率升高，產(chǎn)品廢品率升高等，這些直接降低了企業(yè)的工作效率。因此不斷完善醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險待遇，健全健康教育體系，對企業(yè)的發(fā)展具有極其重要的意義。

三、我局醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀

我局職工辦理的醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險兩種形式。

（一）基本醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險是指國家通過立法規(guī)定由用人單位及個人繳納的醫(yī)療保險費，用于建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金。當參保人員因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。企業(yè)補充醫(yī)療保險是一種隱形的職工福利。它能夠提高員工的歸屬感和工作熱情，從而有效地提高工作效率，一項好的福利，不僅能起到激勵員工士氣的作用，同時也有利于提升企業(yè)形象，增加企業(yè)市場競爭力?，F(xiàn)主要就我局企業(yè)補充醫(yī)療保險進行分析。

四、存在問題

1.企業(yè)補充醫(yī)療保險保障標準不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于北京局含北京、天津、石家莊三個區(qū)域，現(xiàn)行醫(yī)療保險政策仍實行原分局的醫(yī)保政策，造成職工的補充醫(yī)療保障標準不統(tǒng)一，呈現(xiàn)出一種在一個鐵路局享受不同醫(yī)保待遇的現(xiàn)象，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

2.醫(yī)療信息系統(tǒng)共享程度不高，不能實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務的互聯(lián)互通，無法滿足信息時代業(yè)務的開展。

一是我局現(xiàn)行的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)由于三地報銷比例不同，造成醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，全局的醫(yī)療信息共享程度不高。二是社會統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險中門診部分已經(jīng)實行實時結(jié)算，數(shù)據(jù)與企業(yè)的醫(yī)保系統(tǒng)能夠進行有效對接，而住院部分仍未實現(xiàn)對接，需要手工錄入人工審核，不但工作量較大，而且，由于人為因素，此項工作增加了風險防控的風險點，不利于體現(xiàn)醫(yī)療保險的公平合理，甚至由于手工錄入，還增加了失誤率，有可能會使職工利益受到影響。

3.醫(yī)保經(jīng)辦人員缺乏對醫(yī)療保險政策的系統(tǒng)培訓和學習。

由于醫(yī)保崗位人員崗位的流動更替，經(jīng)辦人員未經(jīng)過正式的上崗培訓，許多都是師帶徒或自學的方式開展工作，導致業(yè)務水平不精，部分政策解釋不清。

4.醫(yī)療保險政策宣傳力度不足。

鑒于鐵路工作點多線長的特點，造成了我局醫(yī)療保險政策宣傳力度不足，未能對職工進行集中政策講解，只能利用宣傳手冊來進行醫(yī)療保險政策的宣傳，而由于有的職工自身文化素質(zhì)較低，不能充分理解醫(yī)保宣傳手冊的內(nèi)容，只有當職工有病了來辦理醫(yī)療保險費用報銷時才能有所了解，從而導致醫(yī)療保險政策的宣傳不到位，不利于維護職工本人的利益。

五、對策及建議

1.完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，彰顯公平，促進職工隊伍穩(wěn)定。

企業(yè)補充醫(yī)療保險的完善對于每個職工都至關(guān)重要，能有效的保證職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，做好此項工作能讓職工更好地享受生活。對企業(yè)而言，完善的醫(yī)療保險能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，用心工作，為企業(yè)帶來更高的收益，實現(xiàn)企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。而全局范圍內(nèi)企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷水平相對一致，能促進職工隊伍穩(wěn)定，進而提升企業(yè)效益。

2.完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，統(tǒng)一報銷政策，在全局實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享。

完善現(xiàn)有的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)全局范圍內(nèi)企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化管理系統(tǒng)的統(tǒng)一，進一步規(guī)范醫(yī)療保險信息內(nèi)容，現(xiàn)信息資源的共享，不斷優(yōu)化經(jīng)辦流程，為全局醫(yī)保工作的開展奠定基礎。

3.加強業(yè)務培訓，提升經(jīng)辦人員業(yè)務素質(zhì)。

培訓能提高經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)，提高辦事效率和服務水平，樹立企業(yè)良好形象，增加企業(yè)凝聚力。對新職人員實行上崗資格培訓，經(jīng)辦業(yè)務問題較多的要進行專項培訓，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務能力。

篇2

關(guān)鍵詞：大病統(tǒng)籌 補充醫(yī)療 角色定位

我國醫(yī)療保障體制改革的目標是建立一個多層次的醫(yī)療保險體系，但長期以來，制度改革的重點是完善基本醫(yī)療保險制度，側(cè)重于保中病，小病和大病開支較多由個人承擔。但近年來，我國心腦血管、糖尿病等慢性疾病，以及腫瘤、尿毒癥、器官移植等重大疾病的群體規(guī)模日益擴大，大病統(tǒng)籌的重要性日益突出。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險的定位僅僅作為基本醫(yī)療保險的簡單補充，處于輔助、附屬地位，對參保員工罹患重特大疾病后，醫(yī)療負擔重、經(jīng)濟壓力大等難題的緩解作用不突出。與此相反，西方發(fā)達國家則側(cè)重關(guān)注對國民個體罹患重大疾病后的醫(yī)療保障，更加凸顯我國加快大病統(tǒng)籌體系建設的緊迫感。

“十七大”以來，我國構(gòu)建的“職工保、城居保、新農(nóng)合”三位一體的新型醫(yī)療保障體系已初具規(guī)模，基本上實現(xiàn)了覆蓋全體國民的“病有所醫(yī)”目標。針對基本醫(yī)?！暗退?、廣覆蓋、保基本”的承載水平，企業(yè)補充醫(yī)療保險作為補充，廣泛參與到醫(yī)療保險體系建設中，為滿足廣大人民群眾多層次醫(yī)療需求提供了可選的方式?，F(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)療資源、醫(yī)療機構(gòu)都是由政府主導并控制的，企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展不夠充分，覆蓋群體小，特別是對重大疾病保障能力不足。面對當前“未富先老”、“未富先病”的社會主義初級階段的社保國情，應對大病風險，即便是高薪階層、富裕家庭，也常常是望病興嘆，因病致困返貧的矛盾非常突出。因此，在國家積極倡導大病統(tǒng)籌的背景下，企業(yè)補充醫(yī)療保險要如何定位自身角色，也成為迫切抉擇的難題。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險在大病統(tǒng)籌體系中的新角色嘗試

企業(yè)補充醫(yī)療保險的定位，不應該僅僅局限在對基本醫(yī)療的補充作用，還應該發(fā)揮自身的優(yōu)勢，在基本醫(yī)保水平基礎上，在提高待遇水平、解決基本醫(yī)保難點熱點問題等方面發(fā)揮更大的甚至是主導的作用。通過“基本+補充”的復合醫(yī)療保障，特別是在以解決重特大疾病問題為核心的大病統(tǒng)籌中，大有發(fā)展空間。企業(yè)補充醫(yī)療保險的定位，應當在以下幾方面發(fā)揮突出作用。

1 彌補基本醫(yī)保的不足。大病統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，可以說大病統(tǒng)籌仍然是基本醫(yī)保涵蓋的范圍，解決的是如何幫助民眾抵御因病致貧返貧帶來的威脅。所以，由補充醫(yī)療保險主導大病統(tǒng)籌體系建設，能更好地發(fā)揮其作為基本醫(yī)保制度的補充作用。這也是發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險的立身根本。

2 緩解老年社會不斷增長的醫(yī)療需求壓力。人口老齡化壓力使得我國公共財政支出不斷擴大。基本醫(yī)保支出在GDP中的比重越來越大。目前，我國老年人口已占總?cè)丝诘?2%以上，老年群體因生理機能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的幾率也隨之大增，客觀上對醫(yī)療保障的需求也加大。通過補充醫(yī)療保險方式，彌補基本醫(yī)保難以包攬所有大病的困境，是著重降低大病群體就醫(yī)壓力的現(xiàn)實選擇。

3 保障項目的自主調(diào)整。相比基本醫(yī)保只能滿足國民普遍的基本醫(yī)療需求、注重大眾化保障項目的政府主導角色局限，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以在國家的指導下，對罹患重大疾病這一特殊群體的醫(yī)療需求，通過對醫(yī)療成本中個人自付費用、自負項目等進行一定補償?shù)姆绞?，在涉保病種、待遇水平等進行政策上、制度上的安排，減輕大病群體個人經(jīng)濟負擔。

4 籌資水平的靈活性。由于國家對企業(yè)補充醫(yī)療保險的繳費水平有明確的規(guī)定，參保企業(yè)的籌資成本具有可預見性、可控性，加上國家的稅收鼓勵政策，使得企業(yè)可以按照自身的經(jīng)營狀況、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源管理等實際需要，自愿參保，自主選擇投保的方式、投入的成本、待遇水平等。這樣，企業(yè)參保的積極性就會被激發(fā)，參保員工在大病時能夠在基本醫(yī)?；A上，得到補充醫(yī)療保險的額外幫助。一方面，大大降低員工的就醫(yī)成本，另一方面也有利于企業(yè)員工隊伍的穩(wěn)定，提高企業(yè)對人才的吸引力。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險的角色定位構(gòu)想

1 大病統(tǒng)籌的提供者。企業(yè)補充醫(yī)療保險是國家整個醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府主導的基本醫(yī)保已無法滿足人們就醫(yī)需求的多樣化，而發(fā)揮企業(yè)的作用，讓更多的企業(yè)投保補充醫(yī)療保險是很好的一個途徑。改革和開放三十余年，經(jīng)濟高速的發(fā)展與人民群眾就醫(yī)需求矛盾日益突出，“看病貴”現(xiàn)象的突出點，主要是由于重特大疾病的治療費昂貴與個人承受能力的有限?；踞t(yī)療顯然不能提供更高的醫(yī)療保障。雖然商業(yè)保險公司能夠提供大病保險，但其盈利性質(zhì)限制了其保障水平。因此，把大病統(tǒng)籌納入企業(yè)補充醫(yī)療保險管理，有利于緩解大病群體保障的籌資壓力。從國家層面看，應鼓勵企業(yè)殘疾補充醫(yī)療保險，并提供優(yōu)惠政策，如稅前提取、稅率降低、稅費減免等，鼓勵企業(yè)投保，由此構(gòu)造完整的、多層次的醫(yī)療保障體系。

2 大病統(tǒng)籌的管理者。目前，我國的醫(yī)保體系的管理，由過去國家一統(tǒng)天下，已經(jīng)逐漸過渡到多層次管理體系。社保經(jīng)辦的主體，依然在基本醫(yī)保領域，政府主辦居于主導地位。企業(yè)補充醫(yī)療保險，或是由社保部門經(jīng)辦，或是由企業(yè)委托商業(yè)機構(gòu)代辦，還有的是自主經(jīng)辦。管理模式的多樣性，必然帶來政策定位的復雜性、經(jīng)辦管理效率的低水平、保障水平的差異化。因此，對于大病統(tǒng)籌，主體經(jīng)辦力量應定位于補充醫(yī)療保險的管理領域。商業(yè)機構(gòu)開展的大病保險，因其具有盈利性而只能是輔助、補充的角色。通過補充醫(yī)療保險去解決基本醫(yī)保的弱點、難點問題，形成“基礎醫(yī)療+大病保障”的醫(yī)保管理局面。對于國家公共財政，支出壓力得到一定的緩解，在基本醫(yī)療保障方面就有能力投入更大的力量。對于投保的企業(yè)，其員工得到更高層次的醫(yī)療保障，特別是罹患大病的員工，能得到巨大幫助。同時，還減輕了企業(yè)的壓力，提高了企業(yè)的品牌形象和競爭力。

3 大病統(tǒng)籌待遇的支付者。罹患大病的人員，通過基本醫(yī)保得到的僅僅是基本醫(yī)療需求的滿足。但對于超過基本醫(yī)保規(guī)定支付限額部分、個人需要比例自負部分、基本醫(yī)保不報銷的項目等又是客觀存在的事實。這部分費用往往是巨大的，疾病診治周期具有長期性。盡管這一人群規(guī)模比較小，但其帶來的醫(yī)?；鹬С鰠s是巨大，致使企業(yè)和個人均難以承受。通過補充醫(yī)療保險，對這部分由參保人員自行負擔的費用，再給予一定水平的醫(yī)療補助，有助于提高大病群體的整體醫(yī)保支付水平。

4 大病統(tǒng)籌醫(yī)療行為的監(jiān)督者。在醫(yī)、保、患三方博弈中，醫(yī)患之間最易形成同盟，通過過度醫(yī)療、虛假醫(yī)事服務，套取、騙取醫(yī)?；稹Ｌ貏e是大病患者，往往治療時間長、診療項目多、醫(yī)療成本大，由此造成的基金浪費或流失數(shù)額巨大。通過企業(yè)補充醫(yī)療保險進行規(guī)范管理，加強對醫(yī)療機構(gòu)、參保人群的監(jiān)管，可以有效建立醫(yī)患間的制衡機制，控制醫(yī)療行為成本支出，維護醫(yī)保基金的安全與保障能力，提高管理效率與風險控制能力。同時，醫(yī)保在緊密合作過程中，能夠促進醫(yī)療單他提高就醫(yī)水平，有效降低就醫(yī)成本，為大病人群提供更好的醫(yī)事服務，抑制醫(yī)療費用的快速增長等。

總之，在構(gòu)建大病統(tǒng)籌體系過程中，積極運用企業(yè)補充醫(yī)療保險這一利器，能夠為大病群體助困解憂，為構(gòu)建和諧社會做出貢獻。因此，企業(yè)補充醫(yī)療保險在大病統(tǒng)籌體系中角色需要重新定位，即，企業(yè)補充醫(yī)療保險絕不僅僅是基本醫(yī)保輔助的、次要的補充，而是彌補基本醫(yī)保的短板、解決大病統(tǒng)籌問題的最切實有效的途徑，應該成為大病統(tǒng)籌體系的核心成分。

篇3

為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療保險基金的互助共濟能力，提升醫(yī)療保障水平和經(jīng)辦服務能力，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的公平性。根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革年度實施方案的通知》（政辦〔〕26號）和《省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》（政〔〕50號）等文件精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府研究，決定實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、任務和原則

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的主要任務是：年7月1日起，將目前全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市區(qū)及所轄九（縣、市）十個統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整為一個統(tǒng)籌地區(qū)。建立與我市社會經(jīng)濟發(fā)展相適應、全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。提高統(tǒng)籌層次，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，實現(xiàn)?；尽⒈４蟛?、可持續(xù)發(fā)展的原則。在全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，堅持參保繳費與待遇享受相聯(lián)系，實現(xiàn)效率與公平兼顧的原則。堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)步推進的原則。

二、市級統(tǒng)籌的范圍和主要內(nèi)容

（一）市級統(tǒng)籌的范圍

1．城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

2．無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）。

（二）市級統(tǒng)籌的主要內(nèi)容

市級統(tǒng)籌初期先實行全市統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一征繳比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，逐步實行統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一監(jiān)督管理。

三、基本政策

（一）繳費基數(shù)

1．用人單位以上年度單位在職職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以本人上年度工資收入為繳費基數(shù)。

2．靈活就業(yè)人員以上年度全市社會平均工資的60%-300%核定繳費基數(shù)。

3．參保職工工資收入低于全市上年度社會平均工資60%的，按照60%核定繳費基數(shù)，高于上年度社會平均工資300%的，按照300%核定繳費基數(shù)。

（二）繳費費率

1.基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費費率按單位上年度職工工資總額的7%繳納。職工個人繳費費率按本人上年度工資收入的2%繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

2.靈活就業(yè)人員可選擇按核定繳費基數(shù)的9%或4.9%繳納。按9%繳納的建立個人醫(yī)療賬戶；按4.9%繳納的不建立個人醫(yī)療賬戶，只享受統(tǒng)籌基金應付待遇。

3．用人單位和職工個人繳費費率，隨全市社會經(jīng)濟和醫(yī)療水平的發(fā)展，按規(guī)定程序批準可適當調(diào)整。

（三）醫(yī)療保險個人賬戶劃賬基數(shù)和比例

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中的一部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照職工不同年齡段分別劃入個人賬戶，具體劃賬比例為：45周歲（含45周歲）以下按本人年工資的0.8%劃入；46周歲（含46周歲）以上按本人年工資的1.2%劃入；退休人員按本單位平均退休費的3.5%劃入。

四、累計繳費年限

累計繳費年限是指參保職工的實際繳費年限，包括參保職工參加基本醫(yī)療保險前的視同繳費年限。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）為男滿30年，女滿25年。原在職職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保的實際繳費年限需滿10年。累計繳費年限不足的，應足額繳納累計繳費年限的醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

五、醫(yī)療保險計算年度

全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算年度為當年7月1日至次年6月30日。

六、醫(yī)療保險待遇

（一）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準。在醫(yī)療保險年度內(nèi)，使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金時，參保人員個人應首先支付起付標準費用。根據(jù)就診住院治療定點醫(yī)院等級、次數(shù)，考慮參保人員的經(jīng)濟承受能力和充分利用基層醫(yī)療機構(gòu)資源，具體統(tǒng)籌基金起付標準如下：

2．轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療（含因公出差急診）醫(yī)療費用報銷比例按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療和特殊門診病種的管理按全市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（五）城鎮(zhèn)職工大病救助醫(yī)療保險籌資標準，最高支付限額按政辦〔〕186號文件執(zhí)行。

七、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理

實行市級統(tǒng)籌后，全市各級經(jīng)辦機構(gòu)要按照內(nèi)部控制管理機制要求，實行統(tǒng)一的參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付等經(jīng)辦業(yè)務流程，統(tǒng)一基金支付范圍、統(tǒng)一轉(zhuǎn)診制度，逐步統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算方式

八、醫(yī)療費用結(jié)算

（一）市級統(tǒng)籌后，縣（市）參保人員在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由各縣（市）社會保險中心同醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

（二）縣（市）參保人員確需轉(zhuǎn)往市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須經(jīng)縣（市）定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專家簽署意見，由縣（市）社會保險中心審批后，持轉(zhuǎn)院申請單到市區(qū)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時，除個人負擔部分外，其余應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市社會保險事業(yè)管理局直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

（三）縣（市）參保人員確需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由參保地經(jīng)治醫(yī)院申請，縣（市）社會保險中心審批。轉(zhuǎn)往外地住院治療和長期異地居住人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，由縣（市）社會保險中心按規(guī)定審核報銷。

九、基金管理

實行市級統(tǒng)籌后，近期實行全市醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支的管理難度較大，啟動初期采取先建立調(diào)劑基金，逐步過渡到統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。

（一）建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。市級統(tǒng)籌后，市及各縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶和支出戶暫保持不變。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險上年統(tǒng)籌基金實際征收總額的5%建立市級風險調(diào)劑金，由縣（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度上解至市醫(yī)療保險調(diào)劑金賬戶，用于各縣（市）統(tǒng)籌基金支付不足時調(diào)劑使用。市級風險調(diào)劑的總規(guī)模原則上控制在上年全市2個月的統(tǒng)籌基金支付水平，達到規(guī)模后暫停提取。

（二）建立市級統(tǒng)籌基金結(jié)算平臺。提取部分醫(yī)療費用結(jié)算周轉(zhuǎn)金。主要用于縣（市）參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用即時結(jié)算。醫(yī)療費用結(jié)算周轉(zhuǎn)金按縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險上年統(tǒng)籌基金征收總額的25%提取，由各縣（市）社會保險中心每年一次性上解至市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險財政專戶，實行“分戶建賬、分別結(jié)算”。各縣（市）參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)住院發(fā)生的醫(yī)療費用應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分超出本縣（市）上解周轉(zhuǎn)金數(shù)額的，超出部分由該縣（市）予以彌補；結(jié)余部分并入下年該縣（市）上解周轉(zhuǎn)金繼續(xù)使用。

（三）建立風險共擔機制，分級負責，加強管理。落實基金預算制度，強化預算執(zhí)行情況監(jiān)督考核。各縣（市）人民政府要進一步增強社會保險責任意識，確保完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項目標任務。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應由財政負擔的用人單位繳費部分，財政部門按規(guī)定的繳費標準列入預算，保證醫(yī)療保險費按時足額到位。同時，要加強繳費基數(shù)稽核，提高基金征繳率，嚴格基金支出管理，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，杜絕基金不合理支出。凡未完成年度征繳、擴面任務造成基金缺口的，當年統(tǒng)籌基金不足支付部分由各縣（市）人民政府負責解決；完成市下達的各項目標任務仍有缺口的，首先由各縣（市）歷年累計結(jié)余統(tǒng)籌基金彌補，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足支付時，可申請市級風險調(diào)劑金。市級風險調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門研究制定。

十、信息管理

依托“金保工程”的實施，整合現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡（醫(yī)療IC卡）逐步實現(xiàn)全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和就診購藥的“一卡通”，提升就醫(yī)結(jié)算管理服務能力。

十一、補充保險

（一）公務員醫(yī)療補助。公務員醫(yī)療補助不納入市級統(tǒng)籌范圍，仍按照屬地原則管理，各縣（市）要按照《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部關(guān)于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（〔〕37號）要求，結(jié)合實際建立健全公務員醫(yī)療補助制度。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險。各縣（市）要積極鼓勵和引導有條件的企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照《市人民政府辦公室批轉(zhuǎn)市勞動局等部門關(guān)于市企業(yè)補充醫(yī)療保險實施意見的通知》（政辦〔〕6號）文件精神，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)按規(guī)定自行管理。

十二、提倡和鼓勵社會各界捐助社會保險基金，支持發(fā)展全市社會醫(yī)療保險事業(yè)。

十三、組織實施

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作之一，也是省市兩級政府向人民群眾承諾要辦好的實事之一，是一件關(guān)系到人民群眾切身利益的惠民工程。市政府將把這項工作列入對縣（市、區(qū)）政府目標責任考核的內(nèi)容。各地、各部門要充分認識開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的重要性、緊迫性和艱巨性，要高度重視、精心組織、周密安排、積極推進。市人力資源和社會保障部門要加強對市級統(tǒng)籌工作的指導，妥善處理市級統(tǒng)籌推進過程中出現(xiàn)的問題，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的銜接；財政、審計部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，完善基金財務和市級調(diào)劑金的專管制度；衛(wèi)生部門要切實加強醫(yī)療服務管理，促進醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)、價廉、規(guī)范的醫(yī)療服務；全市各級社會保險經(jīng)辦部門要積極做好各項準備工作，共同努力，確保市級統(tǒng)籌工作順利實施。

十四、其它規(guī)定

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇報銷比例和最高支付限額高于市區(qū)的，允許有一定的過渡期，逐步與市級統(tǒng)籌接軌。

篇4

一、我國健康保險業(yè)發(fā)展處于開拓時期

1，健康保險業(yè)務在市場競爭中開拓。目前我國健康保險市場的供給主體除中國人壽、中國平安壽險、中國太平洋壽險、新華人壽、泰康人壽、太平人壽等中資壽險公司外，又新添了兩大經(jīng)營主體，一是新《保險法》規(guī)定，自2003年1月1日開始，產(chǎn)險公司可以經(jīng)營短期健康險業(yè)務。包括人保公司和華泰公司在內(nèi)的產(chǎn)險公司早在新《保險法》出臺前幾個月，就著手加大健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和專業(yè)人才儲備力度，準備從短期健康險這一新市場中占得一席之地。由于近五六年來，產(chǎn)險公司的保費收入相對于壽險公司而言，增長速度趨緩（2002年全國產(chǎn)險占全部保費收入的四分之一左右），無論是出于市場競爭的需要還是增強公司實力的要求，產(chǎn)險公司都將會大力開拓包括短期健康險在內(nèi)的新業(yè)務領域。二是隨著我國加入WTO后保險市場的保護期縮短，更多的有著國際背景的合資壽險公司將全面滲入我國保險市場，勢必加劇健康保險市場競爭的激烈程度。已經(jīng)開業(yè)的合資壽險公司憑借其較豐富的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗和技術(shù)，突破傳統(tǒng)意義上醫(yī)療保險的思維定式，按市場需求提供健康保險產(chǎn)品。如2002年9月，光大永明人壽保險公司（中加合資）推出“大病無憂”保險，將重大疾病保障病種由25種擴大到33種，成為國內(nèi)保障病種最多的一款重疾險種。還有的公司將觸角伸人健康保險的另一個重要類別——殘疾收入保險，推出了內(nèi)涵豐富的健康保險組合產(chǎn)品。如中?？德?lián)集團公司（中澳合資）于2003年1月在國內(nèi)首推“收入保障定期壽險”產(chǎn)品，配合同期上市的“附加長期傷殘收入保障保險”，構(gòu)成“金領無憂保險計劃”等等。

2.中資壽險公司積極探索健康保險的發(fā)展之路。中國人壽保險公司于2001年向全系統(tǒng)下發(fā)了《關(guān)于推動健康保險業(yè)務發(fā)展的指導意見》，提出了“積極發(fā)展、專業(yè)化管理、整體推動和講求效益”四項指導原則，積極發(fā)展商業(yè)健康保險業(yè)務，努力提高專業(yè)化管理水平；中國太平洋壽險公司在農(nóng)村推出的“江陰模式”和在城鎮(zhèn)推出的“廈門模式”，均在社會上引起了較大的反響；新華人壽保險公司在2003初召開的公司年度工作會議中明確表示，將在年內(nèi)籌建獨立的健康醫(yī)療保險公司；泰康人壽保險公司對健康險的產(chǎn)品開發(fā)、風險控制、市場推動等各個環(huán)節(jié)進行全面管理，對銷售人員資格進行專門考核；中國平安壽險公司十分注重開發(fā)健康險產(chǎn)品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保險產(chǎn)品，成為擁有國內(nèi)重疾健康險產(chǎn)品品種較為齊備的保險公司等?？梢哉f，各家壽險公司都充分預見到健康保險的發(fā)展?jié)摿?，力爭在即將到來的更為激烈的市場競爭中搶占先機。

3.以職工補充醫(yī)療保險為業(yè)務突破口，中資壽險公司健康業(yè)務保持高速增長。2001年以來，中資壽險公司紛紛利用國家醫(yī)改賦予的良好契機，在較短的時間內(nèi)搶占各地醫(yī)改后的職工補充醫(yī)療保險市場。在職工補充醫(yī)療保險相關(guān)險種的強力拉動下，各家壽險公司2000年健康險保費的同比增長率平均達到98.94％，比全國人身險保費增長率高出39.19個百分點，同時，健康險保費在人身險業(yè)務中的比重呈逐年上升之勢。

二、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢

（一）商業(yè)健康保險業(yè)面臨著良好的發(fā)展機遇

近年來，盡快建立一個適應市場經(jīng)濟發(fā)展需要的新型社會保障體系，已成為人們的廣泛共識。作為社會保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險，其重要性日顯突出，可以說，目前我國健康保險業(yè)務面臨著極好的發(fā)展機遇，無論從外部政策環(huán)境還是從內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境看，大力發(fā)展商業(yè)健康保險的諸種條件已基本具備。

1.外部環(huán)境對發(fā)展健康保險業(yè)務十分有利。一是醫(yī)療保險制度改革的全面深入為商業(yè)保險公司在全國城鄉(xiāng)開展商業(yè)健康保險提供了廣闊的發(fā)展空間。2000年，國務院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工社會保障體系試點工作方案的通知》已經(jīng)明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則，提出了國家醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)想，由此為城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險留下了巨大的市場空間。2002年10月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議提出，要建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行農(nóng)民個人交費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，支持廣大農(nóng)民以各種形式獲得基本醫(yī)療保障，鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)初步測算，城鎮(zhèn)補充醫(yī)療和農(nóng)民基本醫(yī)療的保費潛力高達千億元人民幣，健康保險業(yè)務無疑將成為壽險公司保持業(yè)務高速增長率的一個重要支撐。二是中國保監(jiān)會非常重視發(fā)展健康保險業(yè)。2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務、加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理、建立適應國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。保監(jiān)會曾多次召開座談會，專題研討落實發(fā)展健康保險的各項政策。三是我國醫(yī)療服務的環(huán)境正在不斷改善。2002年以來，國務院加強了醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制“三改并舉、同步推進”工作，使藥品價格和醫(yī)療服務費用得到了初步控制。據(jù)統(tǒng)計，國家醫(yī)療體制改革前的1990—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院每次平均門診和住院費年增長率分別為25％和23％，改革后的2001年分別降低到9％和5％。前不久，國務院領導先后兩次強調(diào)“健康保險是我國社會保障體系的重要組成部分”，要求加快商業(yè)健康保險的試點工作，為商業(yè)健康保險指明了發(fā)展方向。國家衛(wèi)生部、財政部和保監(jiān)會等相關(guān)行政管理部門，正在積極研究制定政策，支持商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務提供者開展深層次的合作，有效控制業(yè)務經(jīng)營成本。四是健康保險市場的需求日益膨脹，尤其是城鎮(zhèn)團體補充醫(yī)療保險和農(nóng)民基本醫(yī)療保險的市場需求巨大，在廣大城鎮(zhèn)和富裕地區(qū)農(nóng)村，公眾的投保意識日漸強烈，對健康保險已形成良性消費心理等。

2.發(fā)展健康保險的內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境正朝著良性的方向演變。一是健康保險的部分經(jīng)營風險可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保險，保險業(yè)界人士一般認為其經(jīng)營風險偏大，賠付率過高。其實，目前壽險公司主推的產(chǎn)品是職工補充醫(yī)療保險，與以往傳統(tǒng)健康險種尤其是與“為了推廣主險而設計的附加健康險”完全不同。由于它是與社保部門銜接開展的補充醫(yī)療業(yè)務，經(jīng)營風險相對容易控制?；踞t(yī)療保險作為政府行為，具有強制性，較好地規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為。壽險公司完全可以通過信息系統(tǒng)接口、聯(lián)合辦公等形式與之銜接，既可以間接獲得被保險人醫(yī)療費用的真實資料，又可以簡化理賠手續(xù)，降低經(jīng)營風險。從業(yè)務管理的角度看，社保部門是風險控制的第一道“防火墻”，換言之，社會醫(yī)療保險有效地為商業(yè)醫(yī)療保險分散了發(fā)病率最集中的一部分人群及常見病的風險，壽險公司可以充分利用社保部門對醫(yī)療機構(gòu)管理的成果。另外，近年來，中資壽險公司在經(jīng)營模式和風險管理手段上進行了有益的探索，一些地區(qū)已經(jīng)取得了經(jīng)營健康保險的成功經(jīng)驗。二是健康保險費率存在著提升空間。通過近幾年的健康保險業(yè)務經(jīng)營，壽險公司已經(jīng)積累了大量有效的基礎性數(shù)據(jù)，更有大量第一線的業(yè)務人員進行市場調(diào)研，這有利于統(tǒng)計、推測出一個指導性的市場費率。從某種意義上講，目前我國健康險市場處于起步階段，供給嚴重滯后于需求。以廣東省部分地區(qū)為例，附加住院醫(yī)療險平均費率從30％。提升到50‰，只經(jīng)歷短短一年多的時間，卻已迅速地被市場消化和接受。既然費率存在提升空間，社會需求又大量存在，保費收入也就有了大幅增長的可能，賠付率會因保費增加而下降，壽險公司的經(jīng)營會更加穩(wěn)定，廣大保戶的保險利益將會更有保障。這將是一個良性的連鎖反應。盡管目前壽險公司在健康保險經(jīng)營方面仍存在著這樣或那樣的困難，但只要我們不斷適應新的發(fā)展形勢，努力提高自身的經(jīng)營管理水平，健康保險終將成為壽險公司產(chǎn)品系列的重要組成部分，為安定人們生活發(fā)揮重要作用。

（二）健康保險業(yè)將逐漸步入專業(yè)化經(jīng)營的軌道

健康保險的專業(yè)化經(jīng)營包括兩方面的含義，一是在業(yè)務發(fā)展定位上，把健康保險作為公司主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設方向上，按照專業(yè)化經(jīng)營要求構(gòu)建經(jīng)營運行體系。

1.健康保險的經(jīng)營模式。中國保監(jiān)會《指導意見》明確了我國商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和要求。在專業(yè)化管理問題上，健康保險的出路就是走專業(yè)化經(jīng)營管理的道路。壽險公司健康保險的經(jīng)營模式是建立健全保險專業(yè)經(jīng)營體系。國內(nèi)外的業(yè)務實踐充分表明，專業(yè)化經(jīng)營可以從根本上提高健康保險的經(jīng)營水平，有效控制經(jīng)營風險，是保證健康保險可持續(xù)發(fā)展的長遠大計。

2.健康保險的財務考核體系。鑒于健康保險經(jīng)營的特殊性，中國保監(jiān)會《指導意見》明確要求健康保險業(yè)務實行單獨考核和專業(yè)精算制度。健康保險業(yè)務的上機管理，將為健康保險單獨考核提供基礎條件。

（三）發(fā)展健康保險業(yè)務的思考

篇5

當前我國社會保險的政策依據(jù)：

養(yǎng)老保險：《關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度的決定》（1999.7國發(fā)26號）

醫(yī)療保險：《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（1998.12國發(fā)44號）

失業(yè)保險：《失業(yè)保險條例》（1999.1國務院159號令）

工傷保險：《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)1996{66}號）

生育保險：《企業(yè)職工生育保險試行辦法》（勞部發(fā)1994{504}號）

一。 我國社會保險的進展情況

1.養(yǎng)老保險覆蓋范圍：城鎮(zhèn)各類企業(yè)和職工。各類從業(yè)人員，企業(yè)化管理事業(yè)單位及其職工。（不含機關(guān)。全額撥款事業(yè)單位）

制度模式：現(xiàn)收現(xiàn)付（統(tǒng)籌基金）＋部分積累（個人帳戶）

繳 費：20％（單位工資總額）＋8％（本人工資）

進 展：（截止2000年9月底）

參保職工總數(shù)：13016萬人其中：在職職工：9954萬人；離退休人員：3062萬人；負擔比：2.98：1全國平均費率：26.4%其中：用人單位：20.99%；個人5.41% 2000年1－9月份：

基金收入：1571億元。基金支出：1544億元。當期結(jié)余： 27億元累計結(jié)余： 769.6億元。養(yǎng)老金替代率：86.2%.按時足額發(fā)放率：99.1% 2000年11月底：

社會化發(fā)放人數(shù)：2634萬人；社會化發(fā)放率：89.5%

2.失業(yè)保險覆蓋范圍：城鎮(zhèn)各類企業(yè)。事業(yè)單位的全體職工。

繳 費：2％（單位工資總額）＋1％（本人工資）

待遇給付：職工失業(yè)后，可享受12－24個月的失業(yè)救濟。

進 展：（截止2000年9月底）

參保人數(shù)：10188萬人其中：企業(yè)8442萬人。事業(yè)1658萬人應征基金78.64億元，實收58.73億元，收繳率74.68％登記失業(yè)人數(shù)575萬人，失業(yè)率3.1%

3.醫(yī)療保險覆蓋范圍：企業(yè)。機關(guān)。事業(yè)。社會團體民辦非企業(yè)單位及其職工。

制度模式：社會統(tǒng)籌＋個人帳戶繳 費：6％左右（單位工資總額）＋2％（本人工資）

進 展：（截止2000年9月底）

參保人數(shù)：1902.6萬人其中：統(tǒng)帳結(jié)合995.9萬人大病統(tǒng)籌906.9萬人進展：（2000年1-9月份）

統(tǒng)帳結(jié)合：基金應收45億元，實收37億元繳費基數(shù)人均482元／月大病統(tǒng)籌：基金應收28.3億元，實收21億元繳費基數(shù)人均415元／月。支出17.4億元，結(jié)余3.6億元。

4.工傷保險覆蓋范圍：城鎮(zhèn)各類企業(yè)單位的全體職工。

制度模式：現(xiàn)收現(xiàn)付繳 費：1％（企業(yè)工資總額）

差別費率：行業(yè)工傷事故及職業(yè)病風險程度的高低費率浮動費率：安全生產(chǎn)情況進 展：（截止到2000年9月底）

參統(tǒng)企業(yè)職工4129萬人，比99年底增加169萬人；平均費率：0.8% 13萬人享受待遇，未參統(tǒng)企業(yè)仍實行.

5.生育保險覆蓋范圍：城鎮(zhèn)各類企業(yè)單位的全部職工。

制度模式：現(xiàn)收現(xiàn)付繳 費：不超過工資總額1％（參保企業(yè)）

待遇給付：

孕產(chǎn)期醫(yī)療費用：檢查費。接生費。手術(shù)費。住院費。藥費以及合并癥。并發(fā)癥費用產(chǎn)假期間的生活津貼：按上年度平均工資100％發(fā)放。

進 展：（截止2000年9月底）

參保職工2955萬人，有20萬人享受保險待遇。

全國平均費率：0.66%

二。當前我國社會保險面臨的

1. 保障水平低，與水平和企業(yè)。職工承受能力有差距A企業(yè)社會保險成本：

企業(yè)社會保險支出構(gòu)成6％ 20％ 2％ 1.5% 4% 4%醫(yī)療 養(yǎng)老 失業(yè) 工傷生育 醫(yī)療補充 養(yǎng)老補充

總計37.5%.結(jié)論：企業(yè)成本加大，負擔加重B.個人繳費分析：

個 人 繳 費1％ 8％ 2％失業(yè) 養(yǎng)老 醫(yī)療總計11％。結(jié)論：個人負擔比例高C.保障水平月平均養(yǎng)老金538元／人；月平均繳費工資623元／人養(yǎng)老金替代率：86.4%，世界最高其中：河北。山西。內(nèi)蒙古。吉林。安徽。江西。山東。河南等八個省超過100％由此形成提前退休比率達30％－33％。

2. 政策不完善，制度尚待規(guī)范A.養(yǎng)老保險：

現(xiàn)收現(xiàn)付與部分積累結(jié)合社會統(tǒng)籌基金＋個人帳戶基金全部用于發(fā)放養(yǎng)老金年缺口300億元

企業(yè)負擔重設計缺陷：個人帳戶＝個人繳費部分8％＋企業(yè)繳費部分（3％）

現(xiàn)實情況：個人帳戶＝個人繳費部分（5%）+企業(yè)繳費部分（6％）

提前退休――病退――特殊工種1836種，各行業(yè)自行規(guī)定沒有規(guī)范――已破產(chǎn)――紡織壓錠

余命方案設計余命以10年計算；退休年齡：女50歲（干部55歲），男（60歲）

但以大連測算為例：男女混合平均余命為17.55年，平均退休年齡62.5歲，壽命73歲B.醫(yī)療保險：

統(tǒng)籌起付標準（起付線）：社平工資的10％左右（金額或比例），相當于一個月工資最高支付限額（封頂線）：社平工資的4倍左右（保險有限責任）（2.5~5.5萬元）

結(jié)論：大病風險無法抵御

待遇水平：與原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相比，水平下降較大

3. 勞動力市場建設滯后，用工不規(guī)范勞動力市場建設：規(guī)范勞動關(guān)系，規(guī)范用工制度社會保險關(guān)系用工合同工用工季節(jié)工非合同工 農(nóng)民工外來工用工不規(guī)范：無勞動合同，不繳費

4. 基金支撐能力薄弱

無積累：計劃經(jīng)濟－市場經(jīng)濟保險制度建立，無積累，以代際為主支付養(yǎng)老金

欠費嚴重：養(yǎng)老保險欠費：398億元，涉及1/5企業(yè)失業(yè)保險欠費：67億元；醫(yī)療保險欠費：20億元

替代率高：養(yǎng)老保險年缺口300多億元，養(yǎng)老基金收不抵支的超過20個省醫(yī)療保險費用增長過快，支付困難

風險預測和抵御能力差

5. 保險層次單一，多層次保險有待完善養(yǎng)老保險：僅建立基本養(yǎng)老保險制度醫(yī)療保險：僅建立基本醫(yī)療保險制度補充保險制度沒有建立，不能滿足需要

6. 社會保險法尚未出臺，缺乏依據(jù)支持依法參保：，社會保險的強制特性沒有得到真正體現(xiàn)，缺乏法律依據(jù)。

依法繳納社會保險費及補繳欠費：對企業(yè)經(jīng)營情況。財務狀況難以及時。準確了解，很大程度上依靠企業(yè)的財務報表和企業(yè)的自覺性，缺乏強制手段。

基本管理：基金運營，基金流失

7. 社會保險管理體制不完善，管理手段落后管理體制：費率差別較大（最高為36％）；統(tǒng)籌層次參差不齊；基金運營渠道單一，調(diào)撥。劃轉(zhuǎn)不順暢；不同統(tǒng)籌地區(qū)待遇標準差別較大；

社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移：僅統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)可以轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌地區(qū)之間無法轉(zhuǎn)移（繳費年限。視同繳費。個人帳戶為空帳）

管理手段：業(yè)務量大，并且要求準確性。及時性；管理手段的落后直接造成工作效率低，工作質(zhì)量差；信息化管理還有待完善。

8. 對社會保險認識不足，制度推行難度大地方政府：對社會保險的意義和重要性沒有充分的認識和重視；對社會保險與國家。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。國企改革的密切聯(lián)系認識不足。

企業(yè)：對社會保險的強制特性及其分配機制不理解個人：不清楚社會保險與自己的權(quán)利義務關(guān)系

三。 采取的對策

1. 國務院已確定在遼寧進行完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點

調(diào)整和完善城鎮(zhèn)社會保障體系主要：

――職工個人繳費比例8％，全部計入個人帳戶，企業(yè)繳費部分不再劃入個人帳戶，實帳運行――增加積累，減輕企業(yè)負擔，計發(fā)與個人繳費掛鉤。

――由現(xiàn)行的“三條保障線” 向“兩條保障線” 并軌――各地也要選擇一個縣（市）進行試點

目的：改變模式上的缺陷

2. 加快建立獨立于企業(yè)事業(yè)單位之外的社會保障體系完善社會保障體系的總目標是：建立獨立于企業(yè)事業(yè)單位之外。資金來源多元化。保障制度規(guī)范化。管理服務社會化的社會保障體系。

資金來源多元化：確保主渠道：擴大覆蓋面，提高收繳率。

政府分配：各級財政調(diào)整支出結(jié)構(gòu)探索基金運營渠道：國有資產(chǎn)變現(xiàn)。發(fā)行彩票等等保障制度規(guī)范化：規(guī)范和加強制度建設，適應逐步發(fā)展的社會保險需要管理服務社會化：養(yǎng)老保險：養(yǎng)老金實行社會化發(fā)放，退休人員納入社區(qū)管理

3. 增強基金支撐能力，探索基金運營渠道一方面，進一步擴大社會保險覆蓋范圍，提高收繳率，統(tǒng)籌層次（1）在城鎮(zhèn)強制推行以養(yǎng)老\失業(yè)\醫(yī)療保險為重點的社會保險；（擴面對象：全覆蓋）

（2）規(guī)范和健全社會保險基金統(tǒng)籌，逐步提高統(tǒng)籌層次，增強調(diào)節(jié)功能。

另一方面，開拓資金渠道，多渠道籌集社會保險基金（1） 建立社會保障國家預算，調(diào)整財政預算支出結(jié)構(gòu)（占財政預算的15-20%）

（2） 將征收利息稅。遺產(chǎn)稅的收入充實社會保障基金；

（3） 通過回購。配售等形式變現(xiàn)部分國有資產(chǎn)（國有股減持。債轉(zhuǎn)股）

（4） 探索社保基金投資運營的保值增值渠道，成立社會保險基金理事會，對個人帳戶基金管理運營

4. 規(guī)范用工。分配制度，促進以市場為導向的就業(yè)機制用工：從機制上解決企業(yè)職工社會保險關(guān)系建立的。

即：建立勞動關(guān)系保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)享受待遇分配制度：堅持效率優(yōu)先。兼顧公平的原則。實行按勞分配為主體。多種分配方式并存的制度。

就業(yè)：

圍繞經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，廣開就業(yè)門路（如社區(qū)就業(yè)）

加強職業(yè)培訓和再就業(yè)培訓，提高就業(yè)能力

全面加強勞動力市場建設

5. 醫(yī)療保險制度。醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革要同步推進打破壟斷，建立醫(yī)療費用的分擔機制，醫(yī)療機構(gòu)的競爭機制和藥品流通的市場運行機制。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標是：用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。

醫(yī)療保險制度改革的核心是建立分擔機制

醫(yī)療機構(gòu)和藥品流通體制改革的核心是引入競爭機制

藥品流通領域去掉“虛高”價，醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)藥分開核算，分別管理

6. 加大立法。執(zhí)法力度立法：修改完善《基本養(yǎng)老保險條例》和《勞動合同法》。政府部門，包括審計。工會財政。經(jīng)貿(mào)。勞動和社會保障等部門共同。探討。制定。完善相關(guān)法規(guī)。

執(zhí)法：審計署2000年對14個省69戶企業(yè)進行稽核。審計。

勞動保障部門：勞動監(jiān)察。

7. 進一步完善管理體制全國信息系統(tǒng)建設，核心平臺推廣，地方計算機管理。

風險預測 業(yè)務流程 計算機管理↗ ↖決策依據(jù) 定期評價 統(tǒng)計匯總

8. 推動多層次保險，提高保障水平養(yǎng)老保險：第一支柱：基本養(yǎng)老保險 社會保險強制推行，政府行為第二支柱：補充養(yǎng)老保險 由企業(yè)效益決定，目前的統(tǒng)籌外補貼，企業(yè)行為第三支柱：個人儲蓄性保險、高收入者，個人行為醫(yī)療保險：基本醫(yī)療保險＋補充醫(yī)療保險目標：第一支柱做到全覆蓋第二支柱，即統(tǒng)籌外養(yǎng)老金向補充養(yǎng)老保險過渡，鼓勵開展個人儲蓄性保險

篇6

想法和建議。

二.問題

隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的改革，六盤水市委、市政府也對我市的醫(yī)療保障狀況引起了高度重視，在市委市政府的大力高度重視和大力支持下，這幾年進一步完善企業(yè)的社會醫(yī)療保障制度，切實解決好廣大職工最為突出的“看病難”問題，整合公共衛(wèi)生資源，推進基本醫(yī)療保障進企業(yè)，逐步擴大職工參保面，不斷完善醫(yī)療保險制度”等。由此可見，從醫(yī)療保障制度的不斷改革過程可以看出黨和政府對改善人民健康狀況方面的努力。但是，效果如何呢？從我們的實際調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)困難企業(yè)的職工對現(xiàn)行醫(yī)療保障制度抱怨的多，滿意的少，

可見，目前我市醫(yī)療保障制度面臨著現(xiàn)實的困難，尤其是在基本醫(yī)療保險方面

困難企業(yè)方面更是問題難上加難。

㈠城市困難職工的醫(yī)療保險不到位。如今農(nóng)村農(nóng)民醫(yī)療保險，在各級政府的關(guān)心下得到了解決。但是城市困難企業(yè)的職工的醫(yī)療保險，成為老大難問題。比如六盤水市民貿(mào)公司因僅靠少有門面租金免強維持，自**年7月起到至今已經(jīng)脫保養(yǎng)老，失業(yè)兩大保險；由于企業(yè)特別困難，職工的醫(yī)療保險一直沒辦理。這種種原因說明，對新的醫(yī)療保險制度不夠完善，有些政策措施沒有考慮城市困難企業(yè)的職工。醫(yī)療保險是關(guān)系城市廣大職工的最直接的利益問題，職工對參加醫(yī)療保險有著強烈的愿望和期盼。首先是部分企業(yè)領導同志對醫(yī)保改革的重要性認識不足，導致在基金的繳納上延緩滯后；還有一些企業(yè)沒有做到應保盡保，一定程度上忽視了職工利益。二是部分困難企業(yè)職工因為長期沒參加醫(yī)療保險，便對醫(yī)保產(chǎn)生很多不滿和抱怨情緒。三是醫(yī)保沒有真正覆蓋到困難企業(yè)職工，這一不到位給困難企業(yè)職工個別出現(xiàn)生病無法無處治療的現(xiàn)象。

㈡困難企業(yè)中的40-50人員對醫(yī)療需求的愿望強烈，而現(xiàn)實卻讓他們無法享受應得的醫(yī)療保障。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于企業(yè)困難，職工生活受到影響，幾乎所有40-50人都強烈希望政府能提供必要的醫(yī)療保險，這樣他們就醫(yī)的生存才有保障。且40-50人員多患有各種疾病，他們更希望就醫(yī)有政府的關(guān)心等，但事實卻與他們的愿望相差甚遠，一旦生病，出現(xiàn)“小病扛，大病挺”的現(xiàn)況，特大病，

只有得死。

㈢“擴面”難度大。大部分困難企業(yè)效益較差，無力為職工繳納醫(yī)療保險費，加之對醫(yī)療保險認識不足，認為繳納醫(yī)保費給企業(yè)增加負擔，不愿繳納醫(yī)保費，導致了醫(yī)保工作進展不平衡。要“逐步擴大參保面，不斷完善醫(yī)療保險制度”的實現(xiàn)，這是我們此次調(diào)查不得不承認的一個事實。僅以市屬國有困難商貿(mào)企業(yè)的市進出口公司原有的另三家企業(yè)為例，該公司屬于國企，僅限少有租金收入維持，從1995年以來已有51人未辦養(yǎng)老保險，然而職工辦理醫(yī)療保險一直未辦理，這些職工大部分現(xiàn)在都屬于“4050”人員，1997年以來沒有一人辦理最低生活保險，這些人員重新就業(yè)相當困難，而且也沒有任何醫(yī)療保障，于是生活變得艱辛，對很多政策、措施都充滿了抵觸情緒。當然，其中也不乏認為“社會整

體上還是在不斷進步的”有識之士。

（四）攀比心態(tài)

勞保、公費醫(yī)療與現(xiàn)行醫(yī)療保險制度共存，導致困難企業(yè)職工與其它人員之間的攀比和不平衡心理，影響醫(yī)療保障的公平性。與一個效益相對好企業(yè)的職工相比，其各方面都要強上很多倍，本以為這個企業(yè)的矛盾會相對少一點，殊不知也有不易緩和的矛盾。主要是勞保、公費醫(yī)療和現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度并存的現(xiàn)狀造成的。該企業(yè)的醫(yī)療保障水平普遍較高，按理來說應該比較滿意，可令人意外的是，當問到他們醫(yī)療保障方面的問題時，他們就變得很敏感，因為那些享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的人可以報銷的比例很大，有的甚至可以全額報銷，相比之下，那些按現(xiàn)行醫(yī)療保險的標準報銷的人就感到不公平，于是不滿情緒更甚。

三.對策

醫(yī)療保障進困難企業(yè)，實質(zhì)上忽略了與更多群體切身利益關(guān)系緊密的醫(yī)療保障，的確讓人看到了六盤水市在建設和諧社區(qū)方面的突出成果，但不可否認，在“基本醫(yī)療進困難企業(yè)”方面的投入和努力明顯不足，在其他各項工作開展的有聲有色的同時，困難企業(yè)醫(yī)療保障建設卻相對遜色很多，然而，困難企業(yè)醫(yī)療保障確是構(gòu)建和諧企業(yè)、和諧社會的迫切需要。為此，針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的一些問題，

對發(fā)展我市困難企業(yè)醫(yī)療保障事業(yè)提出以下意見和建議。

㈠提高思想認識。

有些人對醫(yī)療保險制度改革的認識存在偏差，沒有意識到建立基本醫(yī)療保險制度在保障困難職工基本醫(yī)療需求、建立社會主義市場經(jīng)濟體制、維護社會穩(wěn)定中的重要作用，而是從自身利益出發(fā)、心存疑慮，認為參加醫(yī)療保險是“國家甩包袱”“劫富濟貧”等的。對此，醫(yī)療保險部門要加大宣傳力度，讓改革的宗旨、政策內(nèi)容、管理辦法等家喻戶曉，城市困難職工醫(yī)療保險制度，保護的是廣大困難職工的根本利益，不能簡單地認為是福利補貼，關(guān)鍵是要建立國家為困難職工合理負擔的機制和約束機制，依法實施，全部參加，讓每個困難參保職工遇大病

以后都能有可靠的保障。

（二）國家應出臺特殊政策

作為國有企業(yè)特別是國有商貿(mào)企業(yè)在過去計劃經(jīng)濟時期是為國家作出過貢獻的，國企職工是負出過巨大貢獻的。由此，在市場經(jīng)濟時期，國家對這些困難企業(yè)應當出臺對《國有困難企業(yè)職工無償參加醫(yī)療保險的規(guī)定》，實行對全部困

難職工免費參加醫(yī)療保險，讓他們老有所養(yǎng)。

（三）高度關(guān)注特殊人員

鼓勵和發(fā)展以困難職工為中心的40-50人員醫(yī)療保障體系，逐步將困難企業(yè)40-50人員納入職工醫(yī)療保險支付范疇，保證40-50人員得到就近、及時、便捷、價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療保障服務。還應建立困難企業(yè)醫(yī)療救助制度，對特困40-50人員給予醫(yī)療救助，保障基本醫(yī)療需求。由此建立起一個圍繞40-50人員基本醫(yī)療需求的，由基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和針對慢性病，大病的補充醫(yī)療保險所組成的

40-50人員醫(yī)療保障體系。

（四）發(fā)揮社區(qū)醫(yī)保的作用

要解決醫(yī)療保險“擴面難”問題，首先充分發(fā)揮社區(qū)組織在失崗人員醫(yī)療保險方面的作用，因為多數(shù)失崗人員與原單位關(guān)系已經(jīng)不太緊密，且居住分散，不太便于以企業(yè)為單位進行管理，而居住地區(qū)則是他們生活和活動的地方，因此，以社區(qū)為單位進行管理不僅方便，快捷、成本低，而且還不容易造成遺漏現(xiàn)象。而且，社區(qū)工作人員由于工作性質(zhì)和工作地點等多種便利條件而更容易深入失崗人員的日常生活，與失崗人員關(guān)系相對密切一些，他們也愿意向是失崗人員反映一些問題和實際的困難，有利于形成一種良好的交流溝通氛圍，這種氛圍一旦形

成，必將有助于更進一步擴大醫(yī)療保險的參保范圍。

（五）推行全民醫(yī)保

取消現(xiàn)行公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療，合并為統(tǒng)一的新的醫(yī)療保險制度，讓每個社會成員都公平地享受醫(yī)療保險待遇。不管是國家干部，企業(yè)職工，農(nóng)村農(nóng)民還是普通民眾，還是外地的農(nóng)民工，只要按規(guī)定交費了的，都同等看待，真正讓參保人員放心、舒心。醫(yī)療保險應該是一種帶有風險性的社會保障模式，每個人都應該承擔相應的權(quán)利和義務，不能完全太過忽略其風險性。但公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療卻在一定程度上弱化了醫(yī)療保障的風險性，結(jié)果導致諸多諸如濫用醫(yī)療資源，忽視日常健康等不良現(xiàn)象，要杜絕這些現(xiàn)象，保證醫(yī)療資源的公平性和高效性，

必須取消尚存的公費、勞保醫(yī)療，建立統(tǒng)一的全民的新的醫(yī)療保障制度。

必須取消尚存的公費、勞保醫(yī)療，建立統(tǒng)一的全民的新的醫(yī)療保障制度。

（六）構(gòu)建完善的社區(qū)服務網(wǎng)絡

篇7

商業(yè)醫(yī)療保險又稱健康保險，是以人的身體為保險標的，對被保險人因疾病或意外傷害造成的醫(yī)療費和收入損失進行補償。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。

1.1我國商業(yè)醫(yī)療保險形成的基礎

我國商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)過前面時間的積累和探索，形成了一定的基礎：首先，醫(yī)療保險市場需求方需求旺盛、供給方和醫(yī)療服務提供方增加，具備了醫(yī)療保險的初步市場條件。其次，我國已經(jīng)儲備了一定數(shù)量的從事商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，他們精通一名商業(yè)醫(yī)療保險從業(yè)人員應該具備的專業(yè)知識。再者，我國保險專業(yè)人才有較強的產(chǎn)品開發(fā)能力，保險產(chǎn)品有不同保障期限，涉及不同人群，保障內(nèi)容各異，應不斷創(chuàng)新我國商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

1.2我國商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

1.2.1財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠

目前，還沒有什么財政政策來支持商業(yè)醫(yī)療保險，個人以及大部分團體購買商業(yè)醫(yī)療保險都不能享受稅收優(yōu)惠，這就會挫傷投保人的購買商業(yè)醫(yī)療保險的熱情，這樣一來，財政政策對商業(yè)醫(yī)療保險缺乏支持，無疑成為抑制商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的主要因素。

1.2.2缺乏專業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療保險的理念和方法

保險公司的經(jīng)營面臨較大風險，只有專業(yè)化的管理，才能很好的發(fā)展醫(yī)療保險。但是，我國目前還沒有專門經(jīng)營醫(yī)療保險的公司，都是由壽險公司來經(jīng)營，管理方法、流程和理念都沿用壽險公司的，投保人需要花費很高的保費，得到的保障很低，保險公司反而虧損。

1.2.3商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足

專業(yè)人才的不足抑制著我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展：在營銷人員方面缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，保險條款不能夠很好的給客戶進行解釋，這不利于擴大業(yè)務規(guī)模；在核保人員方面，醫(yī)療保險逆選擇時有發(fā)生，缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，使核保質(zhì)量下降，經(jīng)營風險也隨之增加。

1.2.4商業(yè)醫(yī)療保險的險種少，條款多數(shù)不夠完善

一張保單面向廣大人民，而不顧不同需求，這樣已經(jīng)不能適應發(fā)展的需求。開發(fā)險種，可以以不同年齡階段風險特征為依據(jù)，還有根據(jù)人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需求和購買力不同來開發(fā)不同的險種。在實際的業(yè)務中，經(jīng)常會出現(xiàn)因為條款不夠嚴謹，常常導致業(yè)務人員無法操作，甚至引起投保人和保險人之間的爭執(zhí)，使人們對商業(yè)醫(yī)療保險公司失去信心。

1.2.5民眾的思想意識問題

首先，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平比較落后，農(nóng)民的經(jīng)濟條件也不好，因此自我保險意識不強。其次，建國以來由國家來負責我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用，到了社會醫(yī)療保險制度建立以后，他們依靠國家的思想還未改變，以基本醫(yī)療保險看病養(yǎng)病在人們心中占據(jù)重要地位。最后，在以往的商業(yè)醫(yī)療保險的賠付上，時常傳說被保險公司騙了，導致不了解商業(yè)醫(yī)療保險而產(chǎn)生不信任而不愿意購買。

1.2.6醫(yī)療機構(gòu)的制約

醫(yī)療保險較其他險種承受的風險較高，醫(yī)療保險需要引入醫(yī)院這個第三方，經(jīng)常會出現(xiàn)過高的醫(yī)療服務費用，部分是因為醫(yī)生多開藥，開假發(fā)票等原因，沒有相關(guān)法律來約束，保險公司對醫(yī)生的行為也無可奈何。

2新醫(yī)改給我國商業(yè)保險可持續(xù)發(fā)展帶來的機遇

1998年12月，國務院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，拉開了我國醫(yī)療保險體制改革序幕，商業(yè)醫(yī)療保險作為一種補充醫(yī)療保險形式被明確下來。新醫(yī)改的一些措施給我國商業(yè)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展帶來了一些機遇：第一，醫(yī)改擴大社會醫(yī)療保險覆蓋面，也為商業(yè)醫(yī)療保險提供了廣闊空間。醫(yī)改中的目標的“廣覆蓋”也是在一定范圍相對而言，合同工以及占我國人口80%以上的農(nóng)民未能享受基本的醫(yī)療保險保障，給商業(yè)醫(yī)療保險留下了廣闊空間。第二，醫(yī)改使人們的保險意識提高，為商業(yè)醫(yī)療保險贏得市場創(chuàng)造了條件。醫(yī)改實施方案中，提出擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面，能夠享受醫(yī)療保險的人多起來了，認識到了醫(yī)療保險的重要性，同時醫(yī)改正試圖努力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設，還通過媒體進行健康知識的宣傳教育，使人們保險意識明顯提高，對醫(yī)療保險的需求將大幅度增加。第三，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，使商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營風險降低。醫(yī)改實施方案中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務提供方之間的關(guān)系得以優(yōu)化，藥品等費用制訂了支付標準，一些費用主要由政府支付，醫(yī)生的工資也有了保障，這將大大減少以往醫(yī)生通過亂開藥等增加醫(yī)療費用，建立公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度，全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。醫(yī)療服務質(zhì)量的提高也使得商業(yè)醫(yī)療保險更受人們歡迎。

3新醫(yī)改背景下我國商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的思考

3.1加強法律和財稅政策的支持

政府可以制定財政政策，有利的財政政策才能促進我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，我國商業(yè)醫(yī)療保險可以通過財稅政策獲得支持，這是政府支持我國商業(yè)醫(yī)療保險的重要途徑。政府支持可以讓醫(yī)療保險覆蓋面擴大，達到經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的目的。

3.2依托壽險公司，走專業(yè)化經(jīng)營的道路

要讓商業(yè)醫(yī)療保險更好的發(fā)展，走專業(yè)化的經(jīng)營道路那是必然的途徑，要逐步形成“經(jīng)營-行銷-服務”一體化的專業(yè)性組織體系。這個結(jié)構(gòu)包括：第一，專業(yè)經(jīng)營主體———全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司；第二，專業(yè)管理主體———壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門；第三，銷售主體———銷售醫(yī)療保險為主的經(jīng)紀公司或機構(gòu)；第四，健康服務主體———負責管理醫(yī)療服務提供網(wǎng)絡、費用結(jié)算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司。

3.3人才培養(yǎng)策略

商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性也要求從業(yè)人員具有相當高的素質(zhì)，加強人才培訓，制定人才培訓策略是當務之急。一是重點培養(yǎng)現(xiàn)有的業(yè)務骨干，可以采用在醫(yī)學院校進修的形式；二是指定一些綜合型學校開設醫(yī)療保險專業(yè)來定點培訓；三是聘請一些資深醫(yī)學專家做為公司的顧問；四是經(jīng)常舉辦一些有針對性的輔導班、培訓班等來提高業(yè)務隊伍的整體水平。

3.4新品種的開發(fā)，條款的規(guī)范

國內(nèi)大部分保險公司的醫(yī)療險都是附加險，人們要想夠買醫(yī)療險就必須花費較多的錢買主險，這挫傷了投保人的積極性。我國針對醫(yī)療保險品種單一的情況，應該針對市場細分需求的差異推出不同的產(chǎn)品，并搞好險種的組合，滿足各種各類的需求。條款的規(guī)范對商業(yè)醫(yī)療保險至關(guān)重要，由于保險條款不規(guī)范引起的不可操作性，逆選擇的發(fā)生產(chǎn)生的嚴重后果等等，應該使保險公司引起足夠的重視，完善條款。針對現(xiàn)行條款存在的問題進行修訂和完善，使條款內(nèi)容合法、合規(guī)，只有這樣才不會產(chǎn)生糾紛。

3.5提升形象，使商業(yè)醫(yī)療保險深入人心

一個具有信譽和實力的保險公司應該具備良好的服務水平，這是具有競爭力的必要要求。要提升商業(yè)醫(yī)療保險的形象，一是保險公司要建立自己的定點醫(yī)療機構(gòu)，培養(yǎng)保險公司自己的醫(yī)療專家，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)常向社會宣傳成功的典型給付案例，剖析營銷方式，讓客戶明白保險公司的盈利點在哪。有了客戶信任的基礎，將對以后保險的發(fā)展有很大的幫助。

3.6制定相應的醫(yī)院制約機制

篇8

關(guān)鍵詞 農(nóng)民工 醫(yī)保關(guān)系 轉(zhuǎn)移接續(xù)。

隨著我國改革開放進程的逐漸加快，工業(yè)化程度越來越深，農(nóng)村出現(xiàn)了大量的剩余勞動力。他們在從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)之外，有大量的剩余勞動力，紛紛涌入城市從事第二、三產(chǎn)業(yè)的勞動。對這種“身在城市從事非農(nóng)業(yè)工作的農(nóng)村戶口的工人”，我們簡稱為農(nóng)民工。由于我國城鄉(xiāng)二元體制在一段時間內(nèi)的長期存在，農(nóng)民工在城市從事最艱苦的工作，卻不能完全融入城市醫(yī)療保障體制，大部分農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加的新農(nóng)合醫(yī)保不能在各省市地區(qū)之間自由轉(zhuǎn)移接續(xù)。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的含義。

“農(nóng)民工”一詞最早出現(xiàn)在 1984 年中國社會科學院《社會學通訊》中，隨后這一稱謂因比較準確、簡潔、符合我國國情，并且約定俗成而被廣泛引用。借助于一般社會常識，我們主要從職業(yè)與地域方面來界定農(nóng)民工：一是職業(yè)，農(nóng)民工從事的是非農(nóng)職業(yè)，或者以非農(nóng)工作為主要職業(yè)，他們的絕大部分勞動時間花在非農(nóng)活動上，他們的收入中相當一部分來自非農(nóng)活動；二是地域，農(nóng)民工來自農(nóng)村，是農(nóng)村人口。

醫(yī)療保險是指當勞動者因患病、生育或身體遭到傷害時，社會對其所需要的醫(yī)療費用提供的物質(zhì)幫助，是屬于社會保障的一個種類。農(nóng)民工醫(yī)療保險實際上是針對農(nóng)民工這一特殊群體，因疾病、生育或遭遇意外傷害時，對其需要治療和花費的醫(yī)療費用提供補償。農(nóng)民工醫(yī)療保險接續(xù)轉(zhuǎn)移就是要在適應農(nóng)民工不穩(wěn)定性的基礎上，使其即使在短時間的失業(yè)期仍能夠獲得所迫切需要的基本醫(yī)療保障。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的國際比較。

城市化是一個全球性的問題，國外也有許多進城務工人員，下面有借鑒性的分析和研究幾個國家在進城務工人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)方面的做法，總結(jié)其經(jīng)驗教訓，對解決我國當前面臨的社會實踐有所啟示。

（一）德英醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。

德國是世界上最早建立醫(yī)療保障制度的國家。1881 年德國頒布《黃金詔書》，開始對工人因事故和傷病造成的經(jīng)濟困難進行保障。1883 年德國國會通過《疾病保險法》，規(guī)定保險費用由雇主和雇員共同承擔，雇主承擔其中的絕大部分。1972 年，德國頒布《農(nóng)民醫(yī)療保險法》，該法規(guī)定，法定農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)有義務為農(nóng)民及其家庭成員提供醫(yī)療保險。只要是繳納了一定費用的農(nóng)民及其共同勞動超過 15 年的家庭成員都可以是醫(yī)療保險的受益人。同時，政府為減輕農(nóng)民負擔為農(nóng)民醫(yī)療保險提供津貼，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民的具體承受能力確定。德國的醫(yī)療保險實行法定強制參與，其醫(yī)保體系由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)成，其中社會強制保險覆蓋了德國 91%的人口。

英國的農(nóng)村人口流動始于工業(yè)革命時期。為解決大量人口從農(nóng)村涌入城市，英國政府頒布了一系列法律和制度。從 1871年通過了《地方政府法》到 1948 年英國國會通過并實施了《國民救助法》，該法規(guī)定沒有收入或是收入太低的英國居民，可以領取國民救助金。1948 年，英國建立了國家保健服務制度，對包括農(nóng)民在內(nèi)的全國居民實行免費醫(yī)療保健服務。

由此看來，德英兩國都建立了健全的醫(yī)療保障體系，在轉(zhuǎn)移接續(xù)方面，人口流動到異地只需辦理相應的變更手續(xù)。

（二）日本醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。

日本是亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，早在 1916 年日本出臺的《工場法》就規(guī)定，15 人以上的工場，場主應當為雇員提供療養(yǎng)費。1938 年，日本制定的《國民健康保險法》首次針對包括農(nóng)村居民在內(nèi)的自雇人員，這標志著農(nóng)村居民開始有了基本的公共醫(yī)療保險。到 1961 年，日本強制實施全民醫(yī)療保險制度。20 世紀 50 年代以后，農(nóng)村勞動力的流動日益頻繁，為了較好的解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，政府設計了“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的制度體系。日本全國各級政府都設立獨立的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，實行“戶籍隨人走”的制度，人口流動的同時享受當?shù)氐乃懈＠瑥亩鴮崿F(xiàn)了轉(zhuǎn)移接續(xù)。尤其是出臺了網(wǎng)絡戶籍登記制度之后，醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順利。

（三）美國醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)。

美國是商業(yè)最發(fā)達的國家，但是 20 世紀 30 年代的經(jīng)濟危機使得社會保障成為現(xiàn)實和緊迫的問題。1935 年，美國國會通過的《社會保障法》和 1939 年通過的《立法補充》奠定了美國社會保障制度的基礎。二戰(zhàn)后美國的醫(yī)保水平不斷提高，直至克林頓執(zhí)政后，首次提出建立全民醫(yī)保計劃，并且主張由國家、企業(yè)和個人共同承擔保險費用?？偟膩砜?，美國實行的是市場主導模式，政府僅負責老年人、貧困人群和特殊群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在商業(yè)保險的前提下，各地都建有醫(yī)療保險分支機構(gòu)，公民醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)不因地域的變化流動產(chǎn)生影響。

三、我國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系及轉(zhuǎn)移接續(xù)的緊迫性和改善對策。

首先，流動人口的固有特性要求基本醫(yī)療保險關(guān)系能夠轉(zhuǎn)移接續(xù)。流動人口的突出特點是流動性強以及由此引發(fā)的低收入、行業(yè)的高危性。較低的工資收入使大多數(shù)流動人口面臨醫(yī)療服務供給不足、異地報銷困難等問題?；疾『罅魅氲降乜h級以上醫(yī)院就醫(yī)者不到 70％，近一成選擇回老家治療，僅有26.8％的參保人員表示可報銷部分醫(yī)療費，超過六成的人員仍需全部自己支付?？梢姡F(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度未能對流動人口發(fā)揮應有的保障功能，流動人口的基本醫(yī)保需求并沒有得到滿足。其次，實現(xiàn)流動人口基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)是保證制度持續(xù)運行的內(nèi)在要求。各地外來人口退保頻發(fā)的現(xiàn)象表明，醫(yī)療保險關(guān)系無法跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)尤其是無法跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)是主要原因。可見，醫(yī)療保險關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)的范圍擴展程度將直接影響參保人數(shù)的增長和覆蓋面的擴展程度，從而影響基本醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。特別是在我國醫(yī)療保障體系面臨城鎮(zhèn)化、就業(yè)形式多樣化和勞動力流動日益頻繁等諸多因素挑戰(zhàn)的形勢下，實現(xiàn)流動人口醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)對制度持續(xù)運行的重要性愈發(fā)突出。

最后，城市化發(fā)展目標迫切需要建立流動人口基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。我國正在實施的城市化和建設社會主義新農(nóng)村戰(zhàn)略的主要目的是轉(zhuǎn)移農(nóng)村富余勞動力，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場。但醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的缺失嚴重阻礙著城鄉(xiāng)之間勞動力的合理流動，從而延緩了城市化進程。2010 年 10 月 28日《中華人民共和國社會保險法》的頒布，使人人享有社會保障的權(quán)利有了法律支持，流動就業(yè)人口理應在社會保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度政策，維護流動人口的醫(yī)療保險權(quán)益，理應成為醫(yī)療保險制度建設的一項重要內(nèi)容。

受我國戶籍制度的影響，城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展二元化分立長期存在，直接影響了農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的順利完成。《社會保險法》規(guī)定了我國公民的基本醫(yī)療保險制度分為職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三類。該法的第二十九條第二款規(guī)定“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇”。第三十二條規(guī)定，“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算”。但由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，具體政策和細化制度各有差異，配套措施尚未完善，致使農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)水平仍然比較低，尤其是跨統(tǒng)籌區(qū)域轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移接續(xù)時，顯現(xiàn)出較差的便攜性。

為更好的解決實際中農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)存在的問題，實現(xiàn)十七大提出的“人人享有醫(yī)?！钡膽?zhàn)略目標，我們認為應該從以下幾個方面著手。第一，立法上，雖然《社會保險法》對醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定過于籠統(tǒng)，缺乏實際可操作性，還需進一步制定《醫(yī)療保險法》、《醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)法》等一系列基本法律，在立法層面實現(xiàn)統(tǒng)一的權(quán)利分配和制度設計，克服不同利益集團的沖突。第二，在具體操作上，加強政府職能，由政府主導制定符合本地方具體情況的制度框架，在現(xiàn)存醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)由市（縣）級統(tǒng)籌的基礎上，逐漸提高統(tǒng)籌層次。建立廣泛的信息共享系統(tǒng)，克服局部地區(qū)的信息不對稱問題，在統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡管理下，實現(xiàn)各地的醫(yī)保信息兼容，提高農(nóng)民工在不同區(qū)域間流動時醫(yī)療保險的便攜性。第三，構(gòu)建行政、司法、社會監(jiān)督三位一體的監(jiān)督體制。農(nóng)民工的醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的運行是一個復雜的體系，涉及很多個環(huán)節(jié)和專業(yè)性很強的業(yè)務辦理，單靠某一種監(jiān)督方式顯然不能對這一制度的運行形成有效的全面的監(jiān)督，因此需要依靠行政、司法和社會的多種手段、多種途徑進行，才能保證這一制度的合理運行。

參考文獻。

[1]李昌麒。經(jīng)濟法學。北京：法律出版社。2008.

[2]楊紫煊。經(jīng)濟法。北京：北京大學出版社、教育論文" target="_blank">高等教育出版社。2008.

[3]鄭功成。中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略。北京：人民出版社。2011.

篇9

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革

進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權(quán)利目標的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.

[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.

[3]王俊秀.三大“藥方”治醫(yī)改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.

篇10

關(guān)鍵詞：口腔保健意識；問卷調(diào)查；亞洲

口腔健康是人體健康的重要指標?？谇患膊〔恢箷渭冇绊懣谇唤】?， 還可能誘發(fā)或加重 心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎病等眾多疾病， 甚至對婦女妊娠結(jié)果有不良影響。然而大部分亞洲國家居民對于口腔的關(guān)注仍局限于口腔疾病的治療而非預防。本研究采用自行設計的調(diào)查問卷對中國，韓國，泰國及越南胡志明市居民對口腔健康的關(guān)注度進行調(diào)查，并與當前美國居民對口腔的關(guān)注度的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行比較。以號召國民提高口腔保健意識與技能，形成預以防為主的良好口腔保健習慣。借鑒國際經(jīng)驗，探索完善適合我國國情的口腔醫(yī)療保健制度。

1資料與方法

1.1一般資料 于2014年3月～4月網(wǎng)上問卷，在全國各地收集了1041份有效問卷。（地域分布見附錄信息）在韓國與越南胡志明市 （以下簡稱越南）通過網(wǎng)絡及街頭問卷各收集100份問卷。 在泰國通過分發(fā)問卷獲得201份有效問卷。所有調(diào)查均征求調(diào)查者同意。

1.2方法 選取自行設計的《 大眾對牙齒健康的看法和態(tài)度》對中國，韓國，泰國 和越南的數(shù)千居民進行問卷調(diào)查，收集被訪問者對口腔健康的關(guān)注度和牙醫(yī)醫(yī)保狀況，并對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計篩選與分析。計算假定值（p value）及95% 可信區(qū)間并與美國今年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較，得出各國居民的口腔保健意識和牙醫(yī)保險的覆蓋率，進一步探索造成不同口腔保健意識的因素。

1.3觀察指標

1.3.1一般情況 包括被訪者的年齡，居住城市，職業(yè)和收入。

1.3.2對口腔健康的關(guān)注度 受訪者的就診的頻率分為：從不， 牙齒不舒服才去，定期做牙齒檢查，3種情況。

1.3.3對口腔健康重要性的認識 將所有被訪者是否意識到口腔健康與全身健康的相關(guān)性作為對口腔健康重要性意識的觀察指標

1.3.4 對口腔清潔的重視程度

1.3.4.1去牙科潔牙的頻率 分為： 從不，1次/2～3年，1次/年，1次/6個月和清洗過幾次。

1.3.4.2使用牙線的頻率 分為：從不，偶爾使用，和每天使用。

1.3.5口腔醫(yī)療保險的覆蓋率 詢問所有被訪者是否有口腔醫(yī)療保險。

1.4統(tǒng)計學方法 采用 STAT CRUCH 軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料用x±s 表示，組間比較采用Z檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示。 以P

2結(jié)果

2.1一般情況 中國接受問卷調(diào)查者1143 例，年齡12～60歲，其中12～17歲2例， 18～27歲385例，28～37歲554例，38～47歲167例，47～57歲49例，>58歲7例。

韓國接受問卷調(diào)查者100 例，年齡12～60歲，其中12～17歲0例，18～27歲 47例，28～37歲20例，38～47歲 19例，47～57歲 11例，>58歲3例。

越南接受問卷調(diào)查者100例，年齡12～60歲，其中12～17歲0例， 18～27歲 58例，28～37歲12例，38～47歲 21例，47～57歲 9例，>58歲0例。

泰國接受問卷調(diào)查者 201 例，年齡12～60歲，其中12～17歲48例， 18～27歲 96例，28～37歲35例，38～47歲 16例，47～57歲 4例，>58歲2例。

地域分布，職業(yè)和收入詳見附錄信息。

2.2對口腔健康的關(guān)注度

2.2.1看牙醫(yī)的頻率 分3種情況：從不， 牙齒不舒服才去，定期做牙齒檢查。

在中國的受訪者中，從未去看過牙醫(yī)的比例為9%， 只有在牙齒不舒服的情況下才去看牙醫(yī)的比例為69%，而有定期做牙齒檢查習慣的比例為22%。在泰國的受訪者中，從未去看過牙醫(yī)的比例為15%，只有在牙齒不舒服的情況下才去看牙醫(yī)的比例為65%，而有定期做牙齒檢查習慣的比例為20%。在韓國的受訪者中，從未去看過牙醫(yī)的比例為5%，只有在牙齒不舒服的情況下才去看牙醫(yī)的比例為68%，而有定期做牙齒檢查習慣的比例為27%。在越南的受訪者中，從未去看過牙醫(yī)的比例為8%，只有在牙齒不舒服的情況下才去看牙醫(yī)的比例為64%，而有定期做牙齒檢查習慣的比例為28%。

中國與韓國定期檢查口腔的居民比例無統(tǒng)計學差異 （P=0.5419）；中國與泰國定期檢查口腔的居民比例無統(tǒng)計學差異 （P=0.2306）；中國與越南定期檢查口腔的居民比例無統(tǒng)計學差異 （P=0.7657）。

2.3對口腔清潔的重視程度

2.3.1去牙科潔牙的頻率 分為： 從不，1次/2～3年，1次/年，1次/6個月和清洗過幾次。

在中國的受訪者中，從沒有過牙科潔牙的比例是35%，牙科潔牙頻率為1次/ 2～3年的比例是24%， 牙科潔牙平均1次/年的比例是22%，牙科潔牙平均1次/6個月的比例是8%，有過幾次牙科潔牙的比例是11%。在泰國的受訪者中，從沒有過牙科潔牙的比例是25%，牙科潔牙頻率為1次/2～3年的比例是9%， 牙科潔牙平均1次/年的比例是32%，牙科潔牙平均1次/6個月的比例是17%，有過幾次牙科潔牙的比例是17%。在韓國的受訪者中，從沒有過牙科潔牙的比例是16%，牙科潔牙頻率為1次/2～3年的比例是14%， 牙科潔牙平均1次/年的比例是35%，牙科潔牙平均1次/6個月的比例是19%，有過幾次牙科潔牙的比例是16%。

在越南的受訪者中，從沒有過牙科潔牙的比例是12%，牙科潔牙頻率為 1次/2～3年的比例是4%， 牙科潔牙平均1次/年的比例是32%，牙科潔牙平均1次/6個月的比例是28%，有過幾次牙科潔牙的比例是24%。

中國與泰國定期到齒科潔牙的居民比例無統(tǒng)計學差異（P=0.05）；中國受訪者定期到齒科潔牙的居民比例低于韓國的比例（P=0.0228）；中國受訪者定期到齒科潔牙的居民比例低于越南胡志明市受訪者的比例（P=0.003）。

2.4口腔醫(yī)療保險的覆蓋率 詢問所有被訪者是否有口腔醫(yī)療保險。

在中國受訪者之中，擁有牙醫(yī)保險的人的比例為12%， 而沒有牙醫(yī)保險的比例高達88%。在泰國受訪者之中，擁有牙醫(yī)保險的人的比例為19%， 而沒有牙醫(yī)保險的比例高達81%。在韓國受訪者之中，擁有牙醫(yī)保險的人的比例為49%， 而沒有牙醫(yī)保險的比例為51%。在越南受訪者之中，擁有牙醫(yī)保險的人的比例為21%， 而沒有牙醫(yī)保險的比例高達79%。

中國與泰國受訪者有牙醫(yī)保險的比例無統(tǒng)計學差異（P=0.071）；中國與越南胡志明市受訪者有牙醫(yī)保險的比例無統(tǒng)計學差異（P=0.089）；中國受訪者定期到齒科潔牙的居民比例低于韓國的比例（P=0.001）。

由以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以初步總結(jié)，擁有口腔保險比例越高的國家其居民定期檢查口腔的比例越高。

3討論

口腔健康是全身健康的基礎，它不止影響著消化系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，心血管呼吸系統(tǒng)等諸多系統(tǒng)并且與人的外貌形象和社會交往息息相關(guān)。眾多口腔疾病如齲病、牙周病會破壞牙齒和牙周支持組織，不僅會影響咀嚼和美觀，還會影響正常社交和心理健康。未及時清除的微生物長期留在口腔中會導致口臭，糖尿病甚至加重 冠心病等諸多問題。所以口腔保健意識與技能至關(guān)重要。本研究 對中國，韓國，泰國及越南胡志明市居民對口腔健康關(guān)注度進行調(diào)查，進一步與美國居民當前對口腔的關(guān)注度的統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較。

據(jù)此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國居民意識到口腔健康十分重要的比例僅為35%，遠遠低于美國居民對口腔健康重要性的意識（68%[1]，P

同時，調(diào)查顯示我國受訪者定期去齒科清潔牙齒的比例僅為8.31%，而35%的受訪者從未洗過牙。定期清潔牙齒的人口比例小于韓國19%的比例，并遠遠小于美國62%的比例[5]。我國受訪者中從不使用牙線的比例為43.39%。定期清洗牙齒和使用牙線有助于清除口腔中的微生物以及減少牙周病的發(fā)生。我國居民的牙周健康率僅為14.1%[6]。

此次調(diào)查研究顯示，提高我國居民口腔保健意識與技能，形成預以防為主的良好口腔保健習慣十分重要。加強口腔保健的宣傳教育非常必要，從小開始養(yǎng)成正確健康的口腔衛(wèi)生習慣。據(jù)此次采訪越南胡志民市居民，在2003年第二次教育改革后，小學加強了對口腔健康知識的教育，要求和鼓勵家長帶孩子去齒科做牙齒檢查，并在學校內(nèi)定期提供免費口腔檢查。我國可以學習借鑒鄰國之經(jīng)驗，在我國大幅普及口腔健康的教育及服務。

通過此次調(diào)研，口腔醫(yī)療保險應受到極大的重視。衛(wèi)生資源有限和口腔醫(yī)療保險制度的不健全，嚴重影響了我國口腔衛(wèi)生服務的完善性和我國居民的口腔健康水平。根據(jù)美國2009年全國統(tǒng)計，擁有醫(yī)療保險的人口中，97%愿意購買單獨的更全面的口腔保險。我國可以學習國際的成功經(jīng)驗，將口腔商業(yè)保險作為口腔基本保險的有利補充。在基礎口腔醫(yī)療保險被包含于社會基本醫(yī)療保險的基礎上，給弱勢群體提供優(yōu)惠與便利。例如，我國鄰國韓國給75歲以上需要假牙的老人提供優(yōu)惠政策。鼓勵更全面的商業(yè)性口腔醫(yī)療保險的參與，如口腔矯正，全瓷罐冠牙修復等。同時政府的宣傳與調(diào)控在商業(yè)醫(yī)療保險與資本性質(zhì)醫(yī)療服務機構(gòu)應發(fā)揮重大的作用。普及口腔醫(yī)療保險有利于鼓勵居民定期檢查牙齒，進而提高全民口腔健康率。

參考文獻：

[1]9 The Long Group Consumer Survey， April，2008.

[2]NADP/DDPA Joint Dental Benefits Report [J].Enrollment， June，2009.

[3]U.S. Census Bureau.Income， Poverty， and Health Insurance Coverage in the United States： 2008.September 2009.

[4]The Long Group Retail Dental Insurance Consumer Acceptance Survey [J].June，2009.