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篇1

關(guān)鍵詞：高職 康復(fù)護(hù)理學(xué) 護(hù)理技能實(shí)訓(xùn) 教學(xué)

1 高職護(hù)生開設(shè)《康復(fù)護(hù)理學(xué)》的意義

康復(fù)護(hù)理學(xué)是一門旨在研究傷病者與傷殘者身體、精神康復(fù)的護(hù)理理論、知識(shí)和技能的科學(xué)，研究的主要對(duì)象是殘疾人和慢性病者[1]，康復(fù)護(hù)理學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，康復(fù)護(hù)理已成為現(xiàn)代護(hù)理工作的重要組成部分，康復(fù)護(hù)理的重要性也越來越突出?？祻?fù)護(hù)理學(xué)以達(dá)到全面康復(fù)為目的，與其他康復(fù)專業(yè)人員共同協(xié)作，對(duì)殘疾者、老年病、慢性病而伴有功能障礙者進(jìn)行適合康復(fù)醫(yī)學(xué)要求的專門護(hù)理和各種專門的功能訓(xùn)練，從而達(dá)到最大限度的康復(fù)并使之重返社會(huì)[3]。

《康復(fù)護(hù)理學(xué)》涉及的知識(shí)面廣，對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)要求高，康復(fù)技術(shù)多樣性、復(fù)雜性等原因，致使教、學(xué)雙方都產(chǎn)生了一定的難度。護(hù)生初接觸時(shí)會(huì)感覺醫(yī)學(xué)名詞陌生，概念難理解，康復(fù)評(píng)定內(nèi)容多而繁瑣，康復(fù)護(hù)理技術(shù)涉及人體的各個(gè)功能恢復(fù)，難以很好地將理論聯(lián)系實(shí)際，因此，在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理技術(shù)實(shí)訓(xùn)中，對(duì)康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作記憶較零散，經(jīng)常出現(xiàn)護(hù)生練習(xí)后仍掌握不到位，不能系統(tǒng)地聯(lián)系和應(yīng)用，難以掌握在何時(shí)應(yīng)用哪項(xiàng)康復(fù)護(hù)理技術(shù)，如何應(yīng)用好康復(fù)護(hù)理技術(shù)，處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，與臨床工作實(shí)際工作脫節(jié)較大，對(duì)護(hù)生將來的實(shí)習(xí)有不利的影響。

護(hù)理學(xué)高職高專教育的培養(yǎng)目標(biāo)是：培養(yǎng)德、智、體、美全面發(fā)展的、具有現(xiàn)代護(hù)理知識(shí)和技能的高等技術(shù)應(yīng)用型護(hù)理專門人才[4]，在校期間學(xué)習(xí)《康復(fù)護(hù)理學(xué)》，利于護(hù)生在將來的臨床工作中，充分利用所掌握的康復(fù)知識(shí)和技術(shù)，盡早介入康復(fù)指導(dǎo)，可使更多的患者在最佳時(shí)間，得到正確的康復(fù)知識(shí)，盡可能避免產(chǎn)生并發(fā)癥和后遺癥，最大限度地提高病傷殘者的生活質(zhì)量，以較好的狀態(tài)回歸社會(huì)。

2 高職護(hù)生《康復(fù)護(hù)理學(xué)》護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式改革

為了達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，讓護(hù)生掌握康復(fù)護(hù)理基本概念、常用康復(fù)護(hù)理技術(shù)及常見疾病的康復(fù)護(hù)理措施，突出實(shí)踐動(dòng)手能力，我們嘗試用“案例討論-康復(fù)護(hù)理技術(shù)實(shí)訓(xùn)-回顧總結(jié)”的方法對(duì)《康復(fù)護(hù)理學(xué)》技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)做了改革，效果明顯。現(xiàn)介紹如下：

2.1 以疾病發(fā)生發(fā)展過程，設(shè)計(jì)實(shí)訓(xùn)討論案例。

以“缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理”為例，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)障礙3個(gè)時(shí)期，即遲緩期-痙攣期-恢復(fù)期為主線，融入共濟(jì)障礙、感覺障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙、日常生活能力障礙、大小便障礙、自主神經(jīng)功能障礙、球麻痹、廢用綜合征、誤用綜合征等伴隨的功能障礙，為案例討論及實(shí)訓(xùn)提供素材。

2.2運(yùn)用小組討論法，組織護(hù)生對(duì)案例做分析，引導(dǎo)康復(fù)評(píng)定方法，以及制定康復(fù)計(jì)劃。

在對(duì)腦卒中進(jìn)行康復(fù)治療之前、治療期間和治療結(jié)束時(shí)，都要進(jìn)行必要的康復(fù)評(píng)定，即對(duì)腦卒中患者各種障礙是性質(zhì)、部位、范圍、程度作出準(zhǔn)確的評(píng)定[5]。將護(hù)生按每組10～12人合理分組，每組由1位教師負(fù)責(zé)組織帶領(lǐng)進(jìn)行討論,將護(hù)生帶入特定的臨床情境中,形成真實(shí)的康復(fù)護(hù)理感受,加深對(duì)講授內(nèi)容的理解，引導(dǎo)護(hù)生分析患者發(fā)病至轉(zhuǎn)歸各個(gè)階段的臨床表現(xiàn)，例如上述“缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理”案例，要讓護(hù)生認(rèn)識(shí)遲緩期、痙攣期、恢復(fù)期階段患者會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征，如共濟(jì)障礙、感覺障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙、日常生活能力障礙、大小便障礙、自主神經(jīng)功能障礙、球麻痹、廢用綜合征、誤用綜合征等功能障礙的具體表現(xiàn)，在小組成員的探討中，分析、總結(jié)，使護(hù)生對(duì)該疾病有了個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，分析存在的康復(fù)訓(xùn)練問題，從而能夠運(yùn)用康復(fù)評(píng)定方法，對(duì)各個(gè)時(shí)期出現(xiàn)的癥狀體征制定相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，也提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和參與意識(shí)，提高其分析問題、解決問題的能力。

2.3實(shí)訓(xùn)方法

仍以案例為素材，護(hù)生以小組為單位，應(yīng)用“角色扮演法”， 相互變換扮演案例中的角色進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。由于在案例討論的時(shí)候帶教教師注重啟發(fā)護(hù)生主動(dòng)思維能力，引導(dǎo)護(hù)生對(duì)患者病情作了分期分析，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，使復(fù)雜的知識(shí)簡單化，模糊的理論清晰化，為護(hù)生進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練做了鋪墊。依據(jù)患者不同時(shí)期的康復(fù)計(jì)劃，分階段循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)技能實(shí)訓(xùn)，把繁雜的訓(xùn)練內(nèi)容做了相應(yīng)劃分，使護(hù)生在練習(xí)的過程，能夠區(qū)別患者病程各個(gè)階段所適宜的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，能夠準(zhǔn)確完成相應(yīng)任務(wù)。

實(shí)訓(xùn)過程中，教師全程指導(dǎo)，輔以職業(yè)道德教育，培養(yǎng)學(xué)生的解決臨床實(shí)際問題的能力、溝通交流能力以及人文關(guān)懷態(tài)度，體現(xiàn)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

課程結(jié)束前，帶教教師召集本組護(hù)生，結(jié)合病案討論及康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，進(jìn)行課程回顧及小結(jié)，交流分享訓(xùn)練時(shí)的心得體會(huì)，總結(jié)康復(fù)護(hù)理技術(shù)的最佳方法和時(shí)機(jī)，進(jìn)而再次鞏固了理論知識(shí)，在“討論-實(shí)踐-總結(jié)”循環(huán)中，將理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，護(hù)生感覺學(xué)習(xí)興趣得以提高，知識(shí)得以有效吸收，對(duì)康復(fù)護(hù)理技術(shù)的掌握起到了積極的作用。從而達(dá)到提高高職高專護(hù)生的康復(fù)護(hù)理知識(shí)與技能的目的。

3 小結(jié)

通過“案例討論-康復(fù)護(hù)理技術(shù)實(shí)訓(xùn)-回顧總結(jié)”的方法，在《康復(fù)護(hù)理學(xué)》技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，運(yùn)用案例進(jìn)行討論，指導(dǎo)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目；根據(jù)案例素材，扮演案例中的角色實(shí)施和體驗(yàn)康復(fù)護(hù)理技術(shù)；課后再做總結(jié)回顧，形成了依據(jù)理論進(jìn)行實(shí)踐，在實(shí)踐中鞏固理論的有效循環(huán)機(jī)制，使理論與實(shí)踐相輔相成，護(hù)生能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，掌握康復(fù)護(hù)理技術(shù)實(shí)施方法，并形成牢固的記憶，不僅能夠?qū)⒗碚撝R(shí)很好地運(yùn)用于實(shí)踐，還能夠使實(shí)踐促進(jìn)理論知識(shí)的吸收，提高護(hù)生的康復(fù)護(hù)理理論與臨床實(shí)踐水平，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量和提高護(hù)生學(xué)習(xí)效率和熟練應(yīng)用護(hù)理技能的目的，為臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊艷玲，楊信才，王彥.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009

[2] 鄭彩娥，林偉，葉洪青. 我國康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展思路〔J〕，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006:21（3）：266-269.

[3] 劉永兵，樊新霞，陳璐，王傳榮，王春秋，蔡雪嬌.烏魯木齊市社區(qū)護(hù)理人員康復(fù)護(hù)理學(xué)知識(shí)認(rèn)知現(xiàn)狀與影響因素〔J〕，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（1）：70-72.

篇2

人工髖關(guān)節(jié)能有效的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，解除疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。做好髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)手術(shù)成功能起到積極的保障作用，術(shù)后通過對(duì)患者精心護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，合理進(jìn)行功能鍛煉，所有患者均痊愈出院?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理和對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2004年4月至2007年9月實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例，男21，女17例；年齡45~69歲，平均年齡51歲；其中股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死22例，成人髖臼發(fā)育不良6例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有顧慮，內(nèi)心充滿恐懼。因此我們要耐心對(duì)患者提出的疑問給以科學(xué)的解答，制定健康教育計(jì)劃，向患者及家屬詳細(xì)介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、方法及成功率等，以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心，特別是對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期療效有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，消除患者的疑慮，使之接受手術(shù)并主動(dòng)配合治療。

2.2 術(shù)前評(píng)估 本病多見于老年人，機(jī)體各臟器功能減退，修復(fù)能力衰退，且大多有不同程度的合并癥。因此，入院后需作全面的全身各系統(tǒng)的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療合并癥，進(jìn)行全身綜合調(diào)理，使身體各重要器官功能接近正常，以提高手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 功能鍛煉 向患者及家屬講明術(shù)后功能鍛煉是確保全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)患者的接受能力，向患者及家屬詳細(xì)講解各種功能鍛煉的要領(lǐng)，使患者能正確掌握。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)床上大小便，深呼吸，股四頭肌舒縮練習(xí)，3點(diǎn)支撐引體抬臀運(yùn)動(dòng)，以便術(shù)后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后要詳細(xì)了解術(shù)中失血及補(bǔ)液等情況，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。由于術(shù)中出血量大，術(shù)后要密切觀察神志、瞳孔、Bp、R、P的變化并記錄尿量。對(duì)合并高血壓，心臟病等疾病的患者需心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。對(duì)全麻手術(shù)的患者，要保持呼吸道通暢，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物。

3.2 患肢護(hù)理 患肢外展中立位，穿防旋鞋，側(cè)臥時(shí)需保持屈髖和屈膝，兩膝之間可墊一軟枕，防止內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。在做各種治療和操作時(shí)，應(yīng)將整個(gè)關(guān)節(jié)托起，不可單純牽拉，抬動(dòng)患肢，防止人工髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48 h嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)，如患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，考慮有循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)處理。觀察引流液的量及顏色，并準(zhǔn)確記錄。過多過快的引流會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響，并增加患者的恐懼感及對(duì)手術(shù)預(yù)后的擔(dān)心，甚至懼怕進(jìn)行必要的功能鍛煉，進(jìn)而影響早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)［1］。因此，術(shù)后早期暫時(shí)夾閉引流管以減少切口引流量。正常100~250 ml/d，色淡紅，若引流量≥300 ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時(shí)處理。引流持續(xù)至術(shù)后2~3 d，引流量≤50 ml/24 h可拔管。

3.3 飲食護(hù)理 患者因長時(shí)間臥床，致胃腸的蠕動(dòng)和吸收受到抑制易造成便秘，鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高蛋白高熱量含維生素和纖維素的食物，多食蔬菜水果。

4 并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 人工髖關(guān)節(jié)脫位是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一，絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的原因很多，如手術(shù)入路，術(shù)中假體的放置，患者不正確，肢體活動(dòng)不當(dāng)或不正確的翻身均可造成髖關(guān)節(jié)脫位而至手術(shù)失敗。術(shù)后恢復(fù)軟組織張力是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位最重要的措施。術(shù)后穿丁字鞋，保持外展中立位。

4.2 預(yù)防深靜脈血栓 由于老年人血液黏稠度高，臥床致血流減慢，加上手術(shù)致機(jī)體凝血因子釋放增加，極易造成血管栓塞。須注意觀察患肢腫脹，疼痛和循環(huán)情況，與術(shù)后感染相區(qū)別。抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者多做主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，加快靜脈血流速度，以防深靜脈血栓形成。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用右旋糖酐，肝素等藥物。

4.3 預(yù)防褥瘡 患者骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生褥瘡。術(shù)后宜臥氣墊床，協(xié)助患者雙手抓住固定的拉環(huán)，健肢蹬床，用力把臀部抬起，讓皮膚透氣，緩解壓力，保持床鋪平整，干燥，無碎屑。保持患者皮膚清潔干燥?？梢苑乐谷殳?。

4.4 預(yù)防感染 術(shù)前和術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素可降低感染率。嚴(yán)密觀察體溫變化，保持切口敷料清潔干燥，切口換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做有效的咳嗽，及時(shí)清理呼吸道分泌物，可預(yù)防墜積性肺炎。留置尿管期間，保持尿管通暢，更換尿袋時(shí)注意無菌操作，用0.25%碘伏消毒尿道口，2次/d，多飲水，可有效的預(yù)防泌尿系感染。

4.5 預(yù)防脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞主要表現(xiàn)為呼吸急促呼吸困難，有時(shí)以發(fā)紺為特征，伴有PO2下降和PCO2升高的肺部癥狀，無頭部外傷的神經(jīng)癥狀，皮膚黏膜出血點(diǎn)，同時(shí)伴有高熱，心動(dòng)過速等癥狀。術(shù)后護(hù)士要密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生。治療的關(guān)鍵是支持呼吸和維持循環(huán)，早期大劑量激素應(yīng)用有肯定的治療效果。

5 康復(fù)護(hù)理

科學(xué)合理的功能鍛煉是促進(jìn)康復(fù)，減少或避免并發(fā)癥，提高日常生活自理能力的重要保證。實(shí)施康復(fù)護(hù)理的過程中，患者的主動(dòng)鍛煉和家屬的積極參與是患者康復(fù)不可忽視的力量。護(hù)理人員和家屬的鼓勵(lì)，患者良好的心理狀態(tài)對(duì)康復(fù)能起到積極作用。術(shù)日待術(shù)肢感覺和功能恢復(fù)即可做踝關(guān)節(jié)背屈，屈趾的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第1天鼓勵(lì)和幫助患者在床上做股四頭肌靜力性舒縮運(yùn)動(dòng)。

5.1 術(shù)后第2~6天 此階段患者體力虛弱，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，鍛煉的主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮?？芍笇?dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，臀大肌，臀中肌等長收縮練習(xí)，深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 術(shù)后第7~14天 鍛煉的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，進(jìn)一步提高肌力。除繼續(xù)第一階段功能鍛煉外，雙手可抓住床上的拉環(huán)，健肢蹬床，腹部收縮，臀肌收縮，做引體抬臀運(yùn)動(dòng)?？删毩?xí)仰臥位屈膝屈髖和坐位伸髖屈髖。

5.3 術(shù)后第14天以后 繼續(xù)第2階段功能鍛煉。2周后可先試著坐于床邊緣雙腿下垂坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練。立位髖關(guān)節(jié)伸展屈髖練習(xí)。術(shù)后第6周才能開始步行練習(xí)?；贾回?fù)重行走，健腿先邁患腿跟進(jìn)，拐杖隨后。在上下樓梯時(shí)，要求“好上壞下”，即上樓梯時(shí)健肢先上，拐杖和患肢留在原階，下樓梯時(shí)患肢和拐杖先下，健肢跟下［2］。

6 出院指導(dǎo)

確定患者和家屬已經(jīng)掌握或了解出院后的康復(fù)計(jì)劃，并能較好的執(zhí)行；指導(dǎo)患者術(shù)后6周內(nèi)忽交叉雙腿，忽臥于患側(cè)，如臥于患側(cè)，雙膝間應(yīng)放一軟枕；忽坐矮椅或沙發(fā)；坐位時(shí)忽前傾；忽彎腰拾東西；忽在床上屈膝而坐。不要使用蹲廁，3個(gè)月之內(nèi)不能下蹲。不能爬陡坡，注意安全，防止摔倒。應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，了解患者康復(fù)情況，及時(shí)修訂康復(fù)計(jì)劃。出院后于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查1次。避免外傷及沖擊性鍛煉，如跳躍，奔跑。若有異常隨時(shí)復(fù)診。結(jié)果本組患者術(shù)后3周出院，出院時(shí)傷口均愈合拆線。無1例發(fā)生感染，下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。隨訪一年所有患者對(duì)手術(shù)療效主觀評(píng)價(jià)滿意，術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解，且能獨(dú)自下地行走。

7 小結(jié)

做好髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理護(hù)理，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)后生命體征觀察，患肢護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥及功能訓(xùn)練，對(duì)手術(shù)的成功起到了積極的作用，有效恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能，解除疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

篇3

1.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理教育現(xiàn)狀

專業(yè)建設(shè)起步晚。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一個(gè)重要分支。目前我國已經(jīng)有十幾家中醫(yī)院校開設(shè)了護(hù)理學(xué)本科專業(yè)，課程設(shè)置普遍脫胎于中醫(yī)學(xué)專業(yè)，存在理論與實(shí)踐脫節(jié)、偏重于醫(yī)學(xué)、人文類課程較少等諸多問題。

課程設(shè)置缺乏中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色。課程設(shè)置缺乏論證，脫離培養(yǎng)目標(biāo)。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)的開設(shè)絕大多數(shù)在中醫(yī)院校，受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的影響，課程設(shè)置仍沿用“三段式”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，由中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)三部分組成。不同院校課程設(shè)置基本一致，缺乏中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色，與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展的思想和觀念不相適應(yīng)。

2.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理教育發(fā)展趨勢

目前公認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合人才的內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)為“系統(tǒng)掌握中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的中西醫(yī)結(jié)合人才”。人才培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)與社會(huì)發(fā)展和諧統(tǒng)一，順應(yīng)社會(huì)的需求，并反映時(shí)代先進(jìn)水平。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理人才應(yīng)具備中西醫(yī)結(jié)合臨床與社區(qū)護(hù)理能力，實(shí)踐能力，創(chuàng)新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護(hù)理能力。將中醫(yī)整體觀、辨證施護(hù)與西醫(yī)整體護(hù)理、護(hù)理程序有機(jī)結(jié)合。辨病護(hù)理、辨癥護(hù)理、辨證護(hù)理有機(jī)結(jié)合。能用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理理念進(jìn)行健康教育及咨詢、臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、老年護(hù)理、預(yù)防保健及家庭護(hù)理。

課程設(shè)置理念以人為本，以需求為導(dǎo)向，夯實(shí)西醫(yī)，融合中醫(yī)，注重整體，辨證施護(hù)。課程設(shè)置改革原則課程改革在注重“三基”的同時(shí)，突出中醫(yī)護(hù)理特色與優(yōu)勢，以整體護(hù)理為理念，重視現(xiàn)代護(hù)理知識(shí)與技能的培養(yǎng)，加強(qiáng)人文護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。為了適應(yīng)市場的需求，適應(yīng)綜合性醫(yī)院的需求，不斷拓寬學(xué)生的就業(yè)途徑，加大西醫(yī)臨床護(hù)理與社區(qū)護(hù)理課程比重，注重中西醫(yī)結(jié)合。以實(shí)用、夠用為原則，開設(shè)中醫(yī)護(hù)理特色課程。

中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護(hù)理學(xué)引領(lǐng)和整合臨床護(hù)理；選取中醫(yī)護(hù)理特色明顯的病種，以整體護(hù)理和辨證施護(hù)理念，根據(jù)護(hù)理程序重組中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理課程內(nèi)容，使中西醫(yī)護(hù)理措施有效融合。加快中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)護(hù)理課程內(nèi)容改革步伐，以順應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理課程內(nèi)容改革可采用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，課程內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循整體優(yōu)化原則、合理組合原則、環(huán)境m應(yīng)原則、動(dòng)態(tài)平衡原則。

構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的技能型、創(chuàng)新型中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理人才，應(yīng)研究并構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系。逐步增加實(shí)踐課比重，以護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，采用情境教學(xué)、角色扮演、案例討論、示教、模擬實(shí)訓(xùn)等多種先進(jìn)的實(shí)踐教學(xué)形式，實(shí)驗(yàn)與理論并進(jìn)，開發(fā)中西醫(yī)結(jié)合的臨床護(hù)理和社區(qū)護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和創(chuàng)新能力、合作能力和溝通能力。加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐基地建設(shè)，建立實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)資源三位一體的實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能力，從而改變畢業(yè)生就業(yè)面窄，大多面向中醫(yī)院的現(xiàn)象。

3.在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引入辯證施護(hù)

辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)，辯證施護(hù)從整體出發(fā)，通過“望”、“聞”、“問”、“切”，對(duì)患者的資料進(jìn)行收集，并應(yīng)用中醫(yī)理論實(shí)施護(hù)理評(píng)估，辨病辨證，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理[1]。將中西醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢進(jìn)行有效的結(jié)合，是目前臨床疾病護(hù)理的發(fā)展趨勢。經(jīng)歷了數(shù)千年發(fā)展的中醫(yī)，具有豐富的疾病診治以及病人養(yǎng)護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的理論體系。中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)，除此之外中醫(yī)還十分注重進(jìn)行養(yǎng)生護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對(duì)健康人進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理觀念是現(xiàn)代護(hù)理理論的補(bǔ)充，能夠大幅度的提升護(hù)理質(zhì)量，因此在臨床護(hù)理理論教學(xué)中融人辯證施護(hù)具有深遠(yuǎn)意義。

在護(hù)理專業(yè)中開設(shè)中醫(yī)課程是醫(yī)院教育中的一個(gè)亮點(diǎn)，是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合型人才的重要方法，但是由于課程時(shí)間相對(duì)較短，且教師大部分只注重講解中醫(yī)學(xué)理論體系中的基本知識(shí)，對(duì)怎樣將基本知識(shí)在臨床中進(jìn)行運(yùn)用講解較少閻。本次研究結(jié)果表明，75%的學(xué)生對(duì)中醫(yī)四診知識(shí)的掌握情況明顯提升，這表明將辯證施護(hù)融人到臨床護(hù)理理論教學(xué)中能夠有效的增強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的理解與掌握。相關(guān)研究表明，很多護(hù)理人員由于對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況較差，在中醫(yī)四診能力方面極度欠缺，因此不能正確的進(jìn)行辯證施護(hù)，對(duì)護(hù)理效果影響較大，因此在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引人辯證施護(hù)的相關(guān)內(nèi)容很有必要。相關(guān)研究結(jié)果表明，想要有效的提升護(hù)理人員對(duì)辯證施護(hù)知識(shí)的掌握程度，在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引人辯證施護(hù)的內(nèi)容是不夠的。在今后的工作中，護(hù)理人員需要獨(dú)自完成對(duì)病人危及情況的處理，因此護(hù)理人員必須具備獨(dú)立思考、分析與解決問題的能力，而辯證施護(hù)教學(xué)內(nèi)容能夠?qū)W(xué)生的評(píng)判性思維進(jìn)行培育，因此在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)增加案例分析訓(xùn)練，提高學(xué)生辯證施護(hù)的能力。

傳統(tǒng)的臨床理論教學(xué)中，課程內(nèi)容包含西醫(yī)相關(guān)知識(shí)，疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀，輔助檢查方法、診斷以及治療與護(hù)理方法等，在進(jìn)行上訴內(nèi)容的講解過程中適當(dāng)?shù)娜谌酥嗅t(yī)辯證施護(hù)的內(nèi)容，主要有：異病同護(hù)、同病異護(hù)等。異病同護(hù)主要是指不同的疾病在發(fā)展的過程中，會(huì)出現(xiàn)相同的病機(jī)，因此可以選擇相同的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。同病異護(hù)則是指同一種疾病，由于發(fā)病時(shí)間、患者機(jī)體反應(yīng)以及地區(qū)的不同，所變現(xiàn)的癥狀存在一定的差異，因此護(hù)理方法也應(yīng)該有所區(qū)別[3]。其次還應(yīng)進(jìn)行辯證施膳，主要是根據(jù)藥食同源的原則，食物的溫?zé)岷疀鼍梢詫?duì)機(jī)體的陰陽平衡進(jìn)行一定的調(diào)節(jié)，合理的飲食具有強(qiáng)身、防病、增強(qiáng)免疫力的效果。

參考文獻(xiàn)

篇4

XIN Chanying

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中圖分類號(hào)：R48/R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）18-0038-05

隨著社會(huì)老齡化程度的不斷加深，獨(dú)居老人、空巢老人、高齡老人和失能老人數(shù)量增加，使得老年人對(duì)生活照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神文化以及臨終關(guān)懷等需求日益凸顯，養(yǎng)老問題日趨嚴(yán)峻。最新數(shù)據(jù)表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市戶籍人口數(shù)量達(dá)到1 432.34萬人，其中60歲及以上老年人口387.62萬人，占總?cè)丝诒戎氐?7.1%。上海已進(jìn)入深度老齡化，預(yù)計(jì)在2025年左右，本市將達(dá)到老齡化的高峰，戶籍60歲以上（含60歲）老年人將超過600萬。在我國醫(yī)療體制尚不完善、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等多重因素的影響下，近年來老年患者的臨終關(guān)懷服務(wù)已逐漸受到人們的重視[2]。但是目前國內(nèi)的各類臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的實(shí)際需求，進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)，不但有助于提高患者終末生命質(zhì)量，還能為減輕患者的身心痛苦，提供科學(xué)的護(hù)理方法和參考。

臨終關(guān)懷及其相關(guān)概念

2002年世界衛(wèi)生組織（world health organization， WHO）提出臨終關(guān)懷的定義[3]：為那些罹患無法治愈疾病的患者提供積極的整體護(hù)理，主要通過預(yù)防、評(píng)估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)和精神方面的一系列問題，最大可能地提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。國際研究顯示[4-6]，如果給予足夠的支持，大多數(shù)患者寧愿臨終在家。40.0%～80.0%的患者愿意選擇在家中度過臨終階段，因?yàn)榧彝ケ柔t(yī)院更熟悉、更溫馨，能使患者更安詳?shù)仉x開人世[7]。社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的出現(xiàn)，為患者能在舒適、熟知的環(huán)境中，走過人生的最后一段時(shí)間創(chuàng)造了條件。一般認(rèn)為社區(qū)臨終關(guān)懷是以臨終患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員（全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、理療師、心理師等）或志愿者上門，為患者提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，在有限的生存期內(nèi)（預(yù)期生存期

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在臨終護(hù)理中的作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的基本途徑[8]。在新的醫(yī)療模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正顯示著日益重要的地位，滿足社區(qū)居民的養(yǎng)老臨終需求、順應(yīng)人性化的臨終服務(wù)內(nèi)涵，是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的必經(jīng)之路。社區(qū)實(shí)施臨終關(guān)懷，貫徹了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的精神，也符合人口老齡化、衛(wèi)生資源合理分配的客觀要求[9]。鐘寧等[10]研究認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施和服務(wù)功能完備，全科及家庭醫(yī)生制完善，收費(fèi)低廉，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)意愿較高。居民對(duì)臨終關(guān)懷有一定認(rèn)識(shí)，政府支持，國外已有成功經(jīng)驗(yàn)和成果，內(nèi)部優(yōu)勢與外部機(jī)會(huì)都明顯有利于臨終關(guān)懷工作。推行社區(qū)內(nèi)臨終關(guān)懷護(hù)理，既可讓醫(yī)療資源得到合理的利用，也可讓身患絕癥或?yàn)l臨死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顧[11]。

社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

基礎(chǔ)護(hù)理

做好基礎(chǔ)護(hù)理是對(duì)臨終患者的基本尊重，護(hù)理中應(yīng)盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進(jìn)其舒適。①護(hù)理人員需為患者做好“七潔”（口腔、臉面、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰及床單清潔），“六防”（防壓瘡、防呼吸道感染、防泌尿系統(tǒng)感染、防交叉感染、防墜床、防燙傷）[12]。②由于患者的消化功能逐漸下降，進(jìn)食應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)為主?？梢蠹覍俑鶕?jù)其口味，做平時(shí)喜愛而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保證營養(yǎng)及液體的充分?jǐn)z入。有條件的家庭，家屬可與患者共同進(jìn)食，保持進(jìn)餐時(shí)心情愉悅。③督促家屬為患者準(zhǔn)備透氣性好的棉質(zhì)衣被和柔軟適中的床墊，有污染時(shí)及時(shí)更換?？傊瑧?yīng)在護(hù)理過程中注意觀察患者的神志、呼吸、面色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整護(hù)理方向，或向?qū)I(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行咨詢。

疼痛護(hù)理

疼痛是終末期患者，尤其是癌癥患者最常見的癥狀之一，如果疼痛持續(xù)，不能緩解，可使患者出現(xiàn)恐懼和絕望情緒，因此緩解疼痛是臨終關(guān)懷的重要任務(wù)[13]。護(hù)理人員需觀察疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，了解疼痛加重和緩解的因素，以及目前的治療情況，采取相應(yīng)措施控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。疼痛是一種主觀感覺，評(píng)估疼痛強(qiáng)度應(yīng)以患者的主訴為依據(jù)。不論在何種情況下，護(hù)理人員都不可拖延給藥時(shí)間，減少藥物劑量，強(qiáng)調(diào)“成癮”拒絕給藥，或拒絕注射安慰劑等[14]。

藥物治療

WHO在1990年推出的三階梯治療方案，從少侵入性、低危險(xiǎn)性逐步上升到高侵入性、高危險(xiǎn)性的步驟，是目前公認(rèn)的簡單有效、可合理安排的癌癥疼痛治療方案。第一階梯用非阿片類藥物，如阿司匹林；第二階梯是弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。此外，WHO推薦了止痛藥應(yīng)用的5個(gè)要點(diǎn)：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意細(xì)節(jié)[15]。目前，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已針對(duì)晚期癌癥（卡氏評(píng)分≤50）且有鎮(zhèn)痛要求的患者，免費(fèi)提供部分鎮(zhèn)痛口服藥物，以幫助其提高生活質(zhì)量，減輕痛苦。

非藥物治療

①音樂療法 作為多種疾病的輔助療法已被廣泛接受和應(yīng)用。鄧若云等[16]認(rèn)為，音樂療法有利于減輕惡性腫瘤患者的疼痛和減少惡性腫瘤疼痛患者嗎啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌癥患者進(jìn)行音樂干預(yù)的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示音樂干預(yù)對(duì)癌癥患者的疼痛有明顯的改善效果。Huang等[18]對(duì)癌癥患者在音樂干預(yù)前后的疼痛分析表明，不同的音樂對(duì)疼痛緩解均有效。

②針刺療法 通過刺激人體特定穴位，促進(jìn)人腦分泌內(nèi)阿片肽而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，可減輕疼痛強(qiáng)度，卻不足以引起。人體不會(huì)對(duì)針灸產(chǎn)生成癮依賴[19]。

③社會(huì)心理干預(yù) 采用認(rèn)知和行為技術(shù)，幫助患者得到疼痛被控制的感覺。

④其他 按摩，放松療法，氣功，或看電視、種植花草等，可轉(zhuǎn)移患者的注意。

心理護(hù)理

臨終患者在生命的最后階段，身體機(jī)能遠(yuǎn)不如前，且飽受病痛折磨，一般都會(huì)存在不同程度的心理障礙。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)觀察并記錄晚期患者的心理情緒變化，了解心理需求，并傾聽患者及家屬的訴說，以增進(jìn)其心理舒適[20]。辛喜萍[12]研究發(fā)現(xiàn)，要認(rèn)真觀察患者眼神、表情、行為動(dòng)作，傾聽患者語言，理解患者的焦慮、憤怒、抑郁等情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者抑郁自殺傾向，防止患者自殺行為。患者情緒低落或無交談意愿時(shí)，不勉強(qiáng)與患者交流，尊重患者權(quán)利。交談時(shí)，態(tài)度誠懇、言語溫和，讓患者將其內(nèi)心不滿的情緒盡量發(fā)泄，對(duì)其內(nèi)心的痛苦和悲哀表示理解與同情。鼓勵(lì)患者講出臨終前未了的心愿或特殊要求，有條件時(shí)家屬可盡量滿足，并給予精神上的安慰和寄托，使其無痛苦地度過人生的最后旅程。提供患者喜歡的娛樂活動(dòng)，如聆聽音樂，調(diào)節(jié)患者情緒，使其擁有快樂。通過與患者及家屬一起分享過去的美好時(shí)光、外出散步、轉(zhuǎn)移注意力、減少對(duì)死亡恐懼感等，使患者以平和心態(tài)面對(duì)死亡[21]。

對(duì)患者和家屬的死亡教育

實(shí)施臨終患者及其家屬的死亡教育，是對(duì)生命的尊重。其目的在于幫助瀕死患者克服對(duì)死亡的恐懼，學(xué)習(xí)準(zhǔn)備死亡、面對(duì)死亡、接受死亡。對(duì)其家屬進(jìn)行死亡教育的目的，在于幫助他們適應(yīng)患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[22]。護(hù)理人員作為社區(qū)臨終關(guān)懷的主力軍、實(shí)施者和教育者，應(yīng)幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)人生，正確對(duì)待死亡，明確死亡是生命的自然過程，以解除其對(duì)死亡的種種顧慮和不安，從而提高自身的抗病能力，在有限的時(shí)間里盡量提高生活質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，增強(qiáng)心理承受死亡的能力，進(jìn)而達(dá)到安然地接受死亡的事實(shí)[23]。

社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的不足

臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

世界各國對(duì)臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致，但主要?dú)w為3類[24]。①以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國家是美國。②以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國家是英國、加拿大、日本。③以人群為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國家是澳大利亞。以上國家的準(zhǔn)入過程較相似，通常由全科醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)聯(lián)系，然后由臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)成員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情和家屬需求等，確定患者準(zhǔn)入的服務(wù)類型，并制定照護(hù)計(jì)劃。我國尚未建立統(tǒng)一的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各地通常以家屬的意愿為主要接受臨終關(guān)懷服務(wù)的要素。

專業(yè)護(hù)理人才的匱乏

在晚期癌癥患者的護(hù)理中，需專業(yè)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士、疼痛護(hù)士以及全科醫(yī)生等多專業(yè)人員合作。區(qū)別于社區(qū)護(hù)士，專業(yè)護(hù)士大多為臨床護(hù)理專家，任職于臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，且更多地負(fù)責(zé)癌癥患者的心理和精神護(hù)理，并給予患者和社區(qū)護(hù)士在臨終方面專業(yè)咨詢意見或建議，而在患者治療護(hù)理工作的具體執(zhí)行上則由社區(qū)護(hù)士完成，分工相對(duì)明確[25]。肖麗等[26]研究認(rèn)為，目前我國社區(qū)護(hù)士仍以疾病護(hù)理為主，很少涉及臨終關(guān)懷，且缺乏專業(yè)技能，停留在較初級(jí)階段，不能完全實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的全部內(nèi)容。

傳統(tǒng)觀念的束縛

死亡對(duì)很多人而言是相對(duì)避忌的詞，我國傳統(tǒng)文化對(duì)死亡所象征的不幸忌諱莫深。人們采取消極、回避的負(fù)面態(tài)度，無法平靜地接受死亡、善待死亡。同時(shí)，傳統(tǒng)的孝道觀念也制約著臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，為盡孝道，對(duì)康復(fù)無望的親人還積極救治，苦心編織生還的希望?？茖W(xué)的死亡觀是不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨。由此而言，要轉(zhuǎn)變大眾對(duì)死亡的觀念和認(rèn)識(shí)，尚有很長的路。

未確立適合我國國情的社區(qū)臨終關(guān)懷模式

近年來，較為公認(rèn)的臨終關(guān)懷模式包括1個(gè)中心、3個(gè)方位、9個(gè)結(jié)合體系的全面模式[27]和著眼于鄉(xiāng)村的模式[28]，兩者的核心都是將家庭臨終照護(hù)與社區(qū)臨終關(guān)懷相結(jié)合為臨終關(guān)懷的主要形式。2005年陳春燕等[29]吸取了前兩者的優(yōu)點(diǎn)，提出建立家庭、社區(qū)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員三結(jié)合的新模式，主張由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院臨終關(guān)懷中心提供的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)，同時(shí)由社區(qū)志愿者參與照料，緩解醫(yī)療資源的配備不足。隨著社區(qū)護(hù)理的不斷發(fā)展與深入，盡快確立適合我國國情的社區(qū)臨終關(guān)懷模式，不僅能滿足臨終患者的舒適需求，也有利于實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源的合理利用及整合。

資金的限制和專業(yè)臨終機(jī)構(gòu)的滯后

歐美等國的臨終關(guān)懷服務(wù)均列入各自的醫(yī)療保健范圍。英國實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療，患者可免費(fèi)享受各項(xiàng)臨終關(guān)懷服務(wù)。在美國，需自費(fèi)承擔(dān)用于服務(wù)對(duì)象的藥物金額不超過5%[30]。我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展除部分為政府投資，大部分主要為各級(jí)醫(yī)院自收自支，自負(fù)盈虧，政府的投入遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前衛(wèi)生保健的需要。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)尚不屬于慈善范疇，政府無專門的資金，國內(nèi)絕大多數(shù)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也未納入醫(yī)療保障體系，嚴(yán)重影響了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

對(duì)社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的建議與思考

盡快建立統(tǒng)一的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)

參考各國的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)，結(jié)合我國實(shí)際情況，周玲君[24]主張建立以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)預(yù)計(jì)生存期小于3～6個(gè)月，同時(shí)對(duì)臨床根治治療無法獲益的癌癥患者，結(jié)合以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入。補(bǔ)充在患者存在特殊需求時(shí)，也可獲得專業(yè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的建議或支持。此外，應(yīng)以患者與專業(yè)臨終關(guān)懷人員的相互關(guān)系為核心，臨床醫(yī)護(hù)人員為準(zhǔn)入的主要負(fù)責(zé)人員。

提高專業(yè)護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)

孫曉等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍較為年輕化，接受新事物的能力較強(qiáng)，大部分社區(qū)護(hù)士工作年限都在5年以上。另一方面，社區(qū)護(hù)士整體素質(zhì)偏低，初級(jí)職稱占84.0%，中、高級(jí)職稱嚴(yán)重缺乏。此外，我國社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷雖有所了解，但掌握不充分，欠缺對(duì)哲理和原則的掌握，疼痛控制知識(shí)的掌握不充分[32]。然而，社區(qū)護(hù)理人員對(duì)晚期老年癌癥患者的居家護(hù)理，提供了比家庭成員等更加全面和有用的護(hù)理，顯示了社區(qū)護(hù)士對(duì)老年人臨終關(guān)懷有著獨(dú)到之處。因此，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)不斷提升自身職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)臨終關(guān)懷項(xiàng)目的培訓(xùn)，明確在臨終關(guān)懷過程中的角色，掌握科學(xué)的心理護(hù)理方法和精湛的醫(yī)護(hù)技能，為臨終患者及家屬提供多層次的護(hù)理服務(wù)，滿足社會(huì)的衛(wèi)生保健需求。宋莉娟[33]認(rèn)為，應(yīng)嘗試社區(qū)護(hù)士的分級(jí)使用，培養(yǎng)社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過不同崗位設(shè)置，讓護(hù)士的能力水平得到有效發(fā)揮，培養(yǎng)一支適應(yīng)時(shí)展的社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供更好的上升空間。

開展死亡教育，提高認(rèn)知程度

死亡教育是臨終關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)，不僅需醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)醫(yī)院的參與，也需要患者和家屬的共同參與。目前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡教育缺乏了解[34]。因此，開展死亡教育，讓民眾認(rèn)識(shí)死亡、走近死亡、了解死亡，會(huì)增加對(duì)死亡和臨終關(guān)懷的認(rèn)知和接受程度。死亡教育能強(qiáng)化人們的權(quán)利意識(shí)，有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)多學(xué)科和死亡科學(xué)的發(fā)展，從而進(jìn)一步推動(dòng)我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與完善

面對(duì)人口老齡化、城鎮(zhèn)發(fā)展迅速以及希望在家中死亡等現(xiàn)實(shí)，以社區(qū)為中心，以全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)，以家庭為單位，建設(shè)社區(qū)――全科團(tuán)隊(duì)――家庭一體化的臨終關(guān)懷模式，較為符合我國國情。一方面可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，緩解家庭的經(jīng)濟(jì)困難；另一方面可解放綜合醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)問題，讓更多的患者得到有效治療。當(dāng)前《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（201l―2015年）》[35]及《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》[36]指出：我國的護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭、社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用，以滿足我國人民日益增長的醫(yī)療健康需求。2012年，上海市衛(wèi)計(jì)委制定了《臨終關(guān)懷基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《臨終關(guān)懷工作規(guī)范》，初步建立社區(qū)居家、機(jī)構(gòu)病房和家庭病房“三床聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，形成了社區(qū)腫瘤門診、臨終關(guān)懷門診和病房醫(yī)生、家庭醫(yī)生四位一體的工作模式，綜合醫(yī)院與試點(diǎn)機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)正逐步開展[37]。

進(jìn)一步增加臨終關(guān)懷的資金投入和機(jī)構(gòu)數(shù)量

篇5

關(guān)鍵詞 養(yǎng)老服務(wù) 社區(qū)養(yǎng)老 服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

根據(jù)全國老齡委公布的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》報(bào)告指出，老年人空巢家庭（包括獨(dú)居）比例達(dá)到49.7%，大中城市達(dá)到56.1%，而當(dāng)前有關(guān)我國人口老齡化問題的研究主要集中于老齡化人口的養(yǎng)老保障上，針對(duì)這批老年人口的養(yǎng)老服務(wù)問題卻研究寥寥，因此研究和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)極具迫切性和重要性。

一、目前城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

我國城鎮(zhèn)養(yǎng)老模式主要有兩種，家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。其中，家庭養(yǎng)老即老年人在家庭中居住，主要由具有血緣關(guān)系的家庭成員對(duì)老人提供贍養(yǎng)服務(wù)的養(yǎng)老模式。而所謂機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是將老人集中在專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的模式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主要又分為福利機(jī)構(gòu)（如養(yǎng)老院、敬老院、老年福利院等）養(yǎng)老和非福利機(jī)構(gòu)（即老年公寓）養(yǎng)老。

家庭養(yǎng)老模式由來已久，是我國最早的養(yǎng)老方式，古語有云：養(yǎng)兒防老，百善孝為先，論心不論跡，論跡天下無孝子。因此，家庭養(yǎng)老觀念亙古有之。然而隨著計(jì)劃生育政策的開展，家庭子女也大多是獨(dú)生子女，伴隨著第一代獨(dú)生子女的父母即將步入老年，一對(duì)夫婦要照顧四位甚至更多老人的家庭將成為普遍現(xiàn)象?，F(xiàn)代社會(huì)工作生活節(jié)奏較快，子女們往往工作繁忙已然沒有足夠的時(shí)間和精力照顧家中老人，家庭養(yǎng)老力不從心，這種傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已不能很好地滿足現(xiàn)實(shí)社會(huì)的需要。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式是新近發(fā)展起來的舶來品，這種養(yǎng)老模式將老人們集中在統(tǒng)一的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)里面配備了醫(yī)療、文化娛樂設(shè)施等等，與傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式相比較，入住養(yǎng)老院被視為一種現(xiàn)代化的養(yǎng)老方式，但這也存在問題，第一，老年人辛苦奔波了一輩子，年輕時(shí)整天在外奔波，等到安享晚年了，以為可以很好的感受“家”的溫暖，住在養(yǎng)老院里的他們能感受到自己家的溫暖嗎？顯然不能。曾有課題組對(duì)500名老人進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：82%的被調(diào)查者不愿接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。 第二，入住養(yǎng)老院也是一種高成本的養(yǎng)老模式，并非每個(gè)家庭都能承受，況且我國老年人口數(shù)量大，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，全都入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也不現(xiàn)實(shí)。

綜上，無論是家庭養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，都無疑存在諸多弊端和不可調(diào)和的矛盾，我們需要探索一種新的養(yǎng)老模式 。結(jié)合我國城鎮(zhèn)發(fā)展，社區(qū)化建設(shè)日漸成熟，社區(qū)養(yǎng)老將是我國未來一段時(shí)間里老人養(yǎng)老的最好模式。

二、 發(fā)展城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老的優(yōu)越性

城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老發(fā)端于西方，但是在我國是新近提出的養(yǎng)老服務(wù)模式，它是以老人在家居住為主，包括社區(qū)在內(nèi)得一些老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)為輔，在為社區(qū)老人提供服務(wù)的方式方面，又以上門服務(wù)為主，以此整合社會(huì)各方力量的養(yǎng)老模式。 從性質(zhì)上說，社區(qū)養(yǎng)老區(qū)別與家庭養(yǎng)老，而是以社區(qū)為單位的在家養(yǎng)老；社區(qū)養(yǎng)老更區(qū)別與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老所有服務(wù)以社區(qū)為單位引入社區(qū)，實(shí)行社區(qū)在家養(yǎng)老。該種養(yǎng)老模式相對(duì)于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式而言有著更大的優(yōu)越性，提高了老年人生活的質(zhì)量，更適合我國國情。

（一）符合城鎮(zhèn)居住社區(qū)化現(xiàn)展要求。

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化發(fā)展也逐漸趨于規(guī)范化，經(jīng)濟(jì)化，生態(tài)化和人性化。房屋修建多以社區(qū)為單位進(jìn)行物業(yè)化管理，既安全又舒適。開展社區(qū)化養(yǎng)老，將老年服務(wù)設(shè)施引入社區(qū)，開展社區(qū)化服務(wù)，老人們不用走出社區(qū)，在家就能享受到貼心的服務(wù)，這不僅方便了老人，也適應(yīng)了城鎮(zhèn)現(xiàn)代化的發(fā)展，促進(jìn)了城鎮(zhèn)社區(qū)文化的建設(shè)。因此，發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老是符合城鎮(zhèn)居住社區(qū)化現(xiàn)展要求的。

（二）能更好的滿足老年人的情感需求。

逐漸淡出工作視野的老人們，年輕時(shí)忙于奔波勞累，老年了終于可以停下來好好享受生活，可是計(jì)劃生育的開展和現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，使得兒女們不能與老人朝夕相伴，入住養(yǎng)老院，雖然各項(xiàng)服務(wù)都很完善，然而很難使老人們感受到家的溫暖和鄰里之間的關(guān)愛。開展社區(qū)養(yǎng)老，老人們不用離開家就能享受到全面的服務(wù)，不僅豐富了城鎮(zhèn)社區(qū)文化氛圍，更能使老人們感受到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老所不能提供的兒女關(guān)愛和鄰里和睦的情感保障。

（三）能更好的帶動(dòng)第三服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)是極具開發(fā)潛質(zhì)的“朝陽產(chǎn)業(yè)”，除了傳統(tǒng)意義上的老年生活照料、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)用品開發(fā)外還可以包括老年食品、用品、保健、保險(xiǎn)、旅游、文化、教育等諸多產(chǎn)業(yè)。而也有調(diào)查顯示，老年人對(duì)基本生活照料服務(wù)，餐飲服務(wù)，老年生活用品，醫(yī)療保健保險(xiǎn)服務(wù)，文化與教育服務(wù)，旅游等等均表現(xiàn)出了較強(qiáng)的購買欲望。因此發(fā)展城鎮(zhèn)化社區(qū)養(yǎng)老還能更好地帶動(dòng)第三服務(wù)產(chǎn)業(yè)這一“朝陽產(chǎn)業(yè)”的大力發(fā)展。

三、 我國社區(qū)養(yǎng)老存在的問題

在我國，社區(qū)養(yǎng)老已經(jīng)在部分城市開始實(shí)行，雖然有著諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于我國經(jīng)濟(jì)尚處于初級(jí)發(fā)展階段，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展也比較滯后，社區(qū)養(yǎng)老還存在很多問題和不完善的地方，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）政府部門重視不足，缺乏統(tǒng)一的政策法規(guī)。

從宏觀角度講，我國目前還沒有制定統(tǒng)一的鼓勵(lì)扶持社區(qū)養(yǎng)老大力發(fā)展的政策法規(guī)，管理監(jiān)督也缺少國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使得這項(xiàng)工作還停留在各地零散、自發(fā)組織實(shí)施的層面。此外還有一些政府部門并未充分認(rèn)識(shí)到老齡化給社會(huì)帶來的巨大壓力和社會(huì)養(yǎng)老需求的緊迫性，仍按部就班的主要采用舊的養(yǎng)老模式，對(duì)于新的社區(qū)養(yǎng)老方式不予重視，因此發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老在政策支持和資金來源方面社區(qū)養(yǎng)老都存在很大的問題，對(duì)配套政策法規(guī)的制定更是存在嚴(yán)重滯后性。沒有政策法規(guī)的引導(dǎo)，支持和鼓勵(lì)，社區(qū)養(yǎng)老業(yè)很難得到大的發(fā)展。

（二）城市社區(qū)服務(wù)場所、服務(wù)設(shè)施及備用資金短缺。

目前城市的發(fā)展精力大多投入在經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面，對(duì)于老年養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)雖有一些投入，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的現(xiàn)實(shí)需要，社區(qū)內(nèi)只有簡單幾項(xiàng)運(yùn)動(dòng)設(shè)施，甚至還有許多設(shè)施年久失修，不能使用，存在巨大安全隱患。在醫(yī)療服務(wù)方面，雖然很多社區(qū)都配備了醫(yī)療服務(wù)站，每年為老人檢查身體，但是醫(yī)療服務(wù)站大多規(guī)模太小，醫(yī)療水平不高，不具備應(yīng)對(duì)老年人突發(fā)病和常見病的醫(yī)治能力，而造成這些現(xiàn)象的一個(gè)重要原因就是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)投入資金不足，目前社區(qū)養(yǎng)老資金的主要來源是政府投入，而龐大的養(yǎng)老服務(wù)開支單靠政府肯定是杯水車薪，而由于各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，這更造成了老年養(yǎng)老上的貧富兩級(jí)分化，因此如何解決備用資金短缺的問題是完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的一個(gè)關(guān)鍵。

（三）社會(huì)企業(yè)，人士參與度不高，市場機(jī)制未能發(fā)揮作用。

在我國，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)一直以來都是以政府投入作為其發(fā)展的主要支柱，然而政府不是玩嫩過的，單靠政府肯定是不行的，還需引入市場機(jī)制，使養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化才是發(fā)展之要。以日本為例。日本之前是典型的家庭養(yǎng)老，然而隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，日本改進(jìn)了養(yǎng)老方式，單純的家庭養(yǎng)老被以家庭與社會(huì)結(jié)合的方式所取代。在日本，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老方式主要以老人居家為中心，與子女共同生活，其養(yǎng)老資源主要來自于家庭本身的收入和家庭成員的照顧；而改進(jìn)后現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)不再局限于家庭成員，主要由社會(huì)上的老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)企業(yè)提供，包括通過聘請(qǐng)長期工、短期工、鐘點(diǎn)工進(jìn)入家庭為老人提供服務(wù) 。

現(xiàn)代居家養(yǎng)老方式最大的優(yōu)勢是老人們可以自由選擇服務(wù)，極具人性化，也同時(shí)帶動(dòng)了社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)和整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。由于我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)尤其是社區(qū)養(yǎng)老方式剛剛開始試行，很難像日本那樣迅速建立起完整的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，一些企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)階層也并沒有發(fā)現(xiàn)眼老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展前景，提供養(yǎng)老服務(wù)的市場不健全以至于阻礙了整個(gè)社區(qū)養(yǎng)老方式的推進(jìn)。

（四）專業(yè)的服務(wù)人員少，老人健康衛(wèi)生護(hù)理堪憂。

目前在社區(qū)服務(wù)中從事老年人服務(wù)的人員，大多都是一些下崗職工和外來務(wù)工人員，他們多數(shù)文化水平較低，沒有經(jīng)過專業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，不具備專業(yè)的服務(wù)技能，只能提供簡單的護(hù)理和家政服務(wù)。老年人是一個(gè)特殊的群體，他們年齡大，行動(dòng)不便，容易發(fā)生一些突發(fā)病情況，而這些非專業(yè)護(hù)理人員不具備這種應(yīng)對(duì)突況的基本技能。老年人的健康衛(wèi)生護(hù)理需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求 。

四、 如何構(gòu)建和完善城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老

針對(duì)我國現(xiàn)有的養(yǎng)老模式，社區(qū)養(yǎng)老顯然更具優(yōu)勢，但由于我國城鎮(zhèn)化建設(shè)并不健全，社區(qū)養(yǎng)老也還存在諸多問題。如何構(gòu)建和完善城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老是我們必須要解決的問題。

（一）國家政策資金扶持層面。

我國的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)之發(fā)展有其特殊性，既要利用市場又離不開政府的政策扶持和宏觀調(diào)控。非盈利組織專家薩拉蒙曾提出第三方管理理論，他認(rèn)為政府的主要職責(zé)不是直接提供服務(wù)而是籌資和監(jiān)督指導(dǎo)。對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老，政府所扮演的角色也應(yīng)該如此。一方面，政府可以通過政策、資金和規(guī)則，把直接提供服務(wù)的主體權(quán)力交與社會(huì)來做，并賦予提供服務(wù)的生產(chǎn)者自主獨(dú)立的市場地位，并引入市場競爭機(jī)制。另一方面，政府可將扶持補(bǔ)助資金直接發(fā)放給消費(fèi)者，讓消費(fèi)者自己到服務(wù)提供市場自由選擇所需之產(chǎn)品和服務(wù)。

（二）社會(huì)引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展問題。

養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)是極具開發(fā)潛質(zhì)的“朝陽產(chǎn)業(yè)”，很多社會(huì)企業(yè)、人士并未發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)，隨著我國人口老齡化的進(jìn)一步加劇，相信在不久的將來，老人將會(huì)成為我們社會(huì)服務(wù)產(chǎn)品最大的消費(fèi)群體，與之相關(guān)的服務(wù)產(chǎn)業(yè)必將迅猛發(fā)展起來，比如老人專業(yè)護(hù)理、專項(xiàng)用品、食品、保健、文化教育等等。當(dāng)然這離不開政府部門的相關(guān)政策支持和引導(dǎo)。

（三）對(duì)于專業(yè)人才的培養(yǎng)問題。

我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)要尋求更大的可持續(xù)發(fā)展不能僅僅依靠一些社區(qū)工作者，還應(yīng)當(dāng)針對(duì)老年人這一特殊群體護(hù)理問題培養(yǎng)一批專業(yè)護(hù)理人才，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展輸送新鮮血液，以我國目前的護(hù)理教育和研究來講，我國開設(shè)該領(lǐng)域?qū)I(yè)的學(xué)校是鳳毛麟角，即使有這樣的高校，也大多是集中在醫(yī)院的臨床護(hù)理方面，上課所占課時(shí)很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到老人護(hù)理的專業(yè)要求，也不能滿足社區(qū)老人的基本護(hù)理需要。因此，我國應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)高校開設(shè)護(hù)理專業(yè)，大力開發(fā)老年護(hù)理人力資源。

五、結(jié)語

目前，老年人日漸成為我國社會(huì)上一個(gè)龐大的弱勢群體，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)也是目前我國急需拓展并具有開發(fā)潛力的一個(gè)發(fā)展領(lǐng)域，解決人口老齡化所帶來的養(yǎng)老問題，選擇社區(qū)養(yǎng)老模式無疑是最好的選擇，在構(gòu)建和完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)上，需要國家、社會(huì)、高校等的多方合作和配合，國家提供政策、資金扶持，社會(huì)鼓勵(lì)引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，高校培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才，只有如此，社區(qū)養(yǎng)老模式才能得以可持續(xù)發(fā)展，老人才能頤養(yǎng)天年，這對(duì)于我國構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)也具有重大意義。

（作者：西南大學(xué)法學(xué)院碩士研究生，從事民商法學(xué)研究）

注釋：

人口老齡化背景下河北社區(qū)養(yǎng)老研究 課題組 石家莊職業(yè)技術(shù)學(xué)院.

熊必俊.人口老齡化與可持續(xù)發(fā)展[M].中國大百科全書出版社 2002.

王海燕.發(fā)展城市社區(qū)養(yǎng)老應(yīng)對(duì)人口老齡化[J].理論學(xué)刊，2002，（5），p67

篇6

關(guān)鍵詞：高齡社會(huì)高齡者信托高齡者信托

一、引言

信托的本質(zhì)是一個(gè)可以對(duì)任何變化做出靈活反應(yīng)的機(jī)制[1]。社會(huì)是不斷變化發(fā)展的，人們的需求也隨之不斷更新演變，各種各樣的信托設(shè)計(jì)由此應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)一個(gè)社會(huì)中高齡者人口的比重越來越大時(shí)，高齡化就成為這個(gè)社會(huì)的變化趨勢，包括高齡者在內(nèi)的社會(huì)個(gè)體或群體的需求也會(huì)逐漸發(fā)生變動(dòng)。此時(shí)，如果該社會(huì)有信托制度，那么信托如何對(duì)正在發(fā)生的變化做出靈活反應(yīng)，將成為衡量該社會(huì)信托制度創(chuàng)新性的重要標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)聯(lián)合國的定義，一個(gè)地區(qū)65歲以上人口超過7%，即可稱為高齡（化）社會(huì)。我國《2004年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2004年末我國總?cè)丝跒?29988萬人，其中65歲及以上人口9857萬人，所占比重為7.58%。其實(shí)，我國在2000年就已經(jīng)步入高齡社會(huì)，目前人口高齡化的程度正在逐年提高。尤其在北京、上海等城市，人口高齡化的程度已經(jīng)大大超出全國水平。[2]鑒于我國高齡社會(huì)的現(xiàn)實(shí)情況，信托投資公司如何有效地發(fā)揮信托優(yōu)勢，圍繞高齡者開發(fā)設(shè)計(jì)實(shí)用的信托產(chǎn)品，已顯得很有必要。

二、高齡社會(huì)中信托活用的機(jī)會(huì)與價(jià)值

高齡化問題不僅是高齡者的個(gè)人問題，也是家庭問題，還關(guān)系到社會(huì)安定與和諧的大局。為了使廣大高齡者“老有所養(yǎng)”、“老有所樂”，全社會(huì)都應(yīng)協(xié)助和支持高齡者事業(yè)。信托業(yè)作為連接資本市場、貨幣市場和產(chǎn)業(yè)市場的重要紐帶，也應(yīng)當(dāng)在增進(jìn)高齡者福祉方面有所作為，謀求經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。我國高齡人口的絕對(duì)量和人口高齡化的速度在世界上都很罕見，而高齡者的長期照顧[3]制度相對(duì)滯后，高齡者財(cái)產(chǎn)的安全性和有效利用缺乏保障。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)和社會(huì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期，高齡社會(huì)的諸多問題已不斷突顯，同時(shí)這也為信托在高齡社會(huì)的活用提供了機(jī)會(huì)。

1、由于高齡者的獨(dú)立生活能力和生活自理能力都有顯著下降，對(duì)家庭的依賴性明顯提高。但是，隨著我國“4：2：1”家庭模式[4]的逐漸增多，子女贍養(yǎng)高齡父母“心有余而力不足”，傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式已受到明顯的沖擊。而信托財(cái)產(chǎn)受到信托法的特殊保障，實(shí)行專戶的獨(dú)立管理，不受委托人及受托人財(cái)務(wù)狀況惡化或破產(chǎn)的影響，又免受債權(quán)人追索。因此，利用信托為高齡者的財(cái)產(chǎn)和生活提供保障，必將受到社會(huì)的廣泛歡迎。

2、由于高齡者身體和智力等方面的衰退，自身的理財(cái)能力下降甚至喪失，高齡者及其家庭的財(cái)產(chǎn)安全常常無法得到有效保障。近年來，不斷發(fā)生以高齡者財(cái)產(chǎn)為對(duì)象的盜竊、濫用、欺詐、侵占、搶劫等侵害行為，甚至也有不肖子女（包括照顧者）故意將高齡者財(cái)產(chǎn)占為己有。高齡者財(cái)務(wù)濫用（Financialabuse）[5]已經(jīng)嚴(yán)重威脅到高齡者的財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)的安定和諧，利用信托方式由專業(yè)人士代替高齡者進(jìn)行理財(cái)，將有利于防范或避免可能發(fā)生的財(cái)務(wù)危機(jī)或財(cái)務(wù)待事件。

3、高齡者大多有自己的積蓄,加上養(yǎng)老保險(xiǎn)金、子女給付的贍養(yǎng)費(fèi)等收入，高齡者個(gè)人的財(cái)產(chǎn)既穩(wěn)定又能持續(xù)增加。并且，隨著高齡者群體變得越來越富裕（尤其在大中城市），高齡者的理財(cái)觀念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，正在成為重要的投資群體。但是，目前市場上適合高齡者投資的金融產(chǎn)品非常少，極大地制約了高齡者財(cái)產(chǎn)的有效利用。信托制度兼具安全、專業(yè)管理與持續(xù)的功能，而其他財(cái)產(chǎn)管理制度，會(huì)因委托人去世或失去意思能力而中斷，但在信托制度下，即使當(dāng)事人去世或喪失意思能力，信托關(guān)系仍不中斷。因此，信托可以幫助高齡者進(jìn)行一些成本低且高度分散的投資或者特定目的的財(cái)產(chǎn)管理，以實(shí)現(xiàn)良好的市場回報(bào)率或特定的財(cái)產(chǎn)傳承意愿。

4、高齡者對(duì)社會(huì)的依賴程度也在不斷增強(qiáng)，加快發(fā)展高齡者保健事業(yè)，推進(jìn)家庭養(yǎng)老向社會(huì)養(yǎng)老過渡已勢在必行。各級(jí)政府也在通過財(cái)政補(bǔ)貼、減免稅費(fèi)等優(yōu)惠措施，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，高齡者服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大的市場需求空間。我國高齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展還遠(yuǎn)不成規(guī)模，是一塊方興未艾的新鮮“蛋糕”，龐大的市場空間急需眼光敏銳的企業(yè)來填補(bǔ)。信托業(yè)作為正在崛起的“第四大金融支柱”，具有推動(dòng)高齡產(chǎn)業(yè)融資和實(shí)業(yè)發(fā)展的巨大潛力。

5、我國的老年保障制度[6]形式多樣，基金規(guī)模巨大[7]，并且正在深化養(yǎng)老金改革，依據(jù)全球化、現(xiàn)代化、資本化、市場化的原則加快養(yǎng)老金市場的發(fā)展，建立基礎(chǔ)養(yǎng)老金、個(gè)人賬戶養(yǎng)老金和企業(yè)年金的多支柱體系。養(yǎng)老保障基金的性質(zhì)是信托財(cái)產(chǎn)，要通過改進(jìn)基金管理方式建立起信托型的基金治理結(jié)構(gòu)。首先，將建立受托管理制度。全國社?；鹩扇珖绫＠硎聲?huì)擔(dān)任受托人，養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)任受托人，企業(yè)年金基金由企業(yè)年金理事會(huì)或法人受托機(jī)構(gòu)擔(dān)任受托人，農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金擬由省級(jí)農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)任受托人。其次，將引入基金托管制度。全國社?；鸷推髽I(yè)年金基金管理已引入第三方托管，養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金和農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金也將引入第三方托管。最后，將委托專業(yè)機(jī)構(gòu)投資，開發(fā)養(yǎng)老金投資產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)保值增值。[8]信托所特有的“財(cái)產(chǎn)隔離”等制度優(yōu)勢，能最大程度地保障養(yǎng)老金的財(cái)產(chǎn)安全。因此，信托公司在養(yǎng)老金市場上必將發(fā)揮不可替代的作用。

信托提供的是一種帶有長期規(guī)劃性質(zhì)、極富彈性空間且更能保障受益人利益的財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移與管理設(shè)計(jì)，這也正是信托獨(dú)特的制度之所在。[9]在高齡社會(huì)中，以高齡者為目的來活用信托，將進(jìn)一步彰顯信托的獨(dú)特優(yōu)勢。盡管民法上的財(cái)產(chǎn)管理制度也能在高齡社會(huì)發(fā)揮一定機(jī)能，但信托對(duì)高齡者而言具有一些獨(dú)特的價(jià)值：（1）意思凍結(jié)機(jī)能[10]確保了信托目的之穩(wěn)定性和財(cái)產(chǎn)管理之持續(xù)性。（2）受益人連續(xù)機(jī)能[11]確保了財(cái)產(chǎn)分配的多樣性和兼顧性。例如，高齡者既可以根據(jù)遺囑設(shè)立遺產(chǎn)信托，規(guī)定妻子是第一受益人（即財(cái)產(chǎn)收益的受益人），妻子死后兒子是第二受益人（即財(cái)產(chǎn)本身的受益人）。（3）受托人決定機(jī)能[12]確保了信托的結(jié)果與信托的目的更加契合。例如，對(duì)于委托人在設(shè)定信托時(shí)沒有充分考慮到的情形，受托人可以根據(jù)實(shí)際情況選擇更符合信托目的的方式，比如根據(jù)受益人受益時(shí)的經(jīng)濟(jì)狀況來選定受益人，根據(jù)受益人之間的貧富差別來決定信托收益的分配比例等。高齡者就可以在信托合同中約定，把對(duì)其養(yǎng)老盡了最大義務(wù)的人作為受益人，并將選定該受益人的決定權(quán)授予受托人，受托人可根據(jù)實(shí)際情況的變化，通過行使決定權(quán)來靈活選定受益人?？傊?，信托富于彈性的社會(huì)機(jī)能，使它在高齡社會(huì)中具有巨大的應(yīng)用價(jià)值。

三、日本和我國臺(tái)灣高齡者信托的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)

日本和我國臺(tái)灣地區(qū)自繼受信托制度以來，結(jié)合本國或本地區(qū)的具體情況，不斷創(chuàng)新和發(fā)展，已經(jīng)形成一套具有自身特色的營業(yè)信托模式。信托制度的功能與高齡社會(huì)的需求相互結(jié)合的高齡者信托，已成為日本和我國臺(tái)灣信托創(chuàng)新的代表之一。日本、我國臺(tái)灣地區(qū)和大陸具有相似的法律傳統(tǒng)，目前都在積極發(fā)展本土化的信托制度，又都面臨人口高齡化帶來的一系列經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題，相互之間借鑒高齡者信托的經(jīng)驗(yàn)，必將對(duì)各自的發(fā)展大有裨益。

（一）日本

到2004年10月1日為止，日本65歲以上的高齡者已達(dá)2488萬人，占總?cè)丝诘?9.5%。[13]到2003年6月5日為止，日本4580萬戶家庭中，家庭成員中有65歲以上高齡者的家庭為1727萬戶，占總數(shù)的37.7%，其中，家庭成員均為高齡者的家庭占41.9%。高齡夫婦家庭由18.2%升至28.1%，高齡者獨(dú)居家庭也由13.1%升至19.7%，分別增至此前的1.5倍。[14]日本高齡社會(huì)的變化，不僅體現(xiàn)在高齡者及其家庭的不斷增加，以及高齡者年齡結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)等的深刻變動(dòng)，而且體現(xiàn)在高齡者及其家庭財(cái)產(chǎn)的變化[15]。日本非常重視對(duì)高齡者及其家庭財(cái)產(chǎn)的維護(hù)，結(jié)合國內(nèi)完備的高齡者保障制度[16]，信托銀行在這方面就扮演著重要的角色。為了滿足高齡者財(cái)產(chǎn)保全和增值的需要，日本的信托銀行不斷推出長期性、高收益、低風(fēng)險(xiǎn)的信托產(chǎn)品，并協(xié)助高齡者管理財(cái)產(chǎn)、辦理繼承、執(zhí)行遺囑、處理遺產(chǎn)等，使高齡者得以安享晚年。[17]

考慮到高齡者多半以金錢方式持有財(cái)產(chǎn)，交付信托的標(biāo)的物以金錢形式為主，因此針對(duì)高齡者的金錢信托得以廣泛運(yùn)用。其具體又分為自益信托與他益信托、固定式信托與追加式信托、單獨(dú)運(yùn)用金錢信托與共同運(yùn)用金錢信托、特定金錢信托、指定金錢信托與無指定金錢信托。地方政府也推出了各種形式的高齡者財(cái)產(chǎn)服務(wù)，主要包括財(cái)產(chǎn)保全與管理、財(cái)產(chǎn)運(yùn)用與有效利用服務(wù)等，內(nèi)容涉及存款、有價(jià)證券、不動(dòng)產(chǎn)權(quán)利證書的安全保管與服務(wù)、存款的提取與存入、自有不動(dòng)產(chǎn)設(shè)定擔(dān)保、利用信托制度將自有住宅融資、接受高齡者咨詢的服務(wù)等。[18]已有的信托品種只要能適應(yīng)高齡者的需求，信托銀行都結(jié)合高齡社會(huì)的現(xiàn)實(shí)加以專門性地設(shè)計(jì)和運(yùn)用。

另外，結(jié)合日本發(fā)達(dá)的社會(huì)保障制度，一些具有鮮明特色的高齡者信托已發(fā)展得非常成熟。年金信托就是把企業(yè)和職工積累的退休金作為信托財(cái)產(chǎn)交給信托銀行管理和處理，它是日本信托銀行的一項(xiàng)主要業(yè)務(wù)。[19]例如，日本東洋信托銀行開辦的稅制適格年金信托，以企業(yè)為委托人、職工為受益人、信托銀行為受托人，訂立信托合同。首先由企業(yè)（委托人）與職工（受益人）訂立年金規(guī)章，有時(shí)還設(shè)立專門的年金管理委員會(huì)；然后企業(yè)（委托人）與信托銀行（受托人）簽訂信托合同；職工把本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的錢（分?jǐn)偨穑┙唤o企業(yè)；企業(yè)（委托人）把年金保險(xiǎn)費(fèi)即職工個(gè)人負(fù)擔(dān)和企業(yè)負(fù)擔(dān)的資金交給信托銀行（受托人）；職工退休后，由信托銀行付給職工年金。企業(yè)向信托銀行提出年金信托，要經(jīng)過國稅廳批準(zhǔn)，但這種批準(zhǔn)只需備案就可以了。在必要的情況下，還設(shè)立信托管理人，以保障職工（受益人）的利益。除了稅制適格年金信托外，還有厚生年金基金。企業(yè)成立厚生年金基金需要得到厚生大臣的批準(zhǔn)，并與信托銀行和人壽保險(xiǎn)公司簽訂合同。企業(yè)成立基金后，可免除向國家繳納按職工月標(biāo)準(zhǔn)工資3.2%的厚生年金保險(xiǎn)費(fèi)。成立厚生年金基金在人數(shù)上有明確規(guī)定（即單獨(dú)成立的最低人數(shù)為1000人，聯(lián)合成立的最低人數(shù)為5000人），因此大體上有三種形式：一是企業(yè)單獨(dú)成立的；二是母子公司聯(lián)合成立的；三是同行業(yè)中小企業(yè)的母體總合成立的。[20]

為幫助員工積蓄財(cái)產(chǎn)和準(zhǔn)備養(yǎng)老金，依據(jù)《員工財(cái)產(chǎn)形成促進(jìn)法》，日本的信托銀行開辦了財(cái)產(chǎn)形成信托、財(cái)產(chǎn)形成養(yǎng)老金信托、財(cái)產(chǎn)形成住宅信托、財(cái)產(chǎn)形成給付信托、財(cái)產(chǎn)形成基金信托等業(yè)務(wù)。在財(cái)產(chǎn)形成養(yǎng)老金信托中，員工在職期間和退休后均可享受課稅優(yōu)惠。日本的養(yǎng)老金信托分為企業(yè)養(yǎng)老金信托和國民養(yǎng)老金基金信托[21]。另外，信托銀行以互助養(yǎng)老金制度為基礎(chǔ)還推出了互助養(yǎng)老金信托，以及遺囑信托、遺囑執(zhí)行、特定贈(zèng)與信托等[22]。在日本，信托銀行可以成為遺囑執(zhí)行者，但可以執(zhí)行的僅限于有關(guān)財(cái)產(chǎn)的遺囑，其他的不允許執(zhí)行。日本的高齡者信托非常尊重高齡者的自主決定權(quán)，充分考慮稅制方面的安排，將獨(dú)居高齡者作為重點(diǎn)的服務(wù)對(duì)象，并且與傳統(tǒng)的家族式財(cái)產(chǎn)管理保持良好的協(xié)調(diào)。

（二）我國臺(tái)灣地區(qū)

2004年，臺(tái)灣地區(qū)65歲及以上的高齡者約214萬人，占人口總數(shù)的比率在亞洲地區(qū)排名第三，僅次于日本和我國香港，原有的家庭結(jié)構(gòu)和家庭觀念也發(fā)生了明顯改變[23]。臺(tái)灣的信托機(jī)構(gòu)針對(duì)高齡者設(shè)計(jì)和開展了諸多有特色的信托品種。目前已有多家金融機(jī)構(gòu)的信托部開辦了安養(yǎng)信托，通過受托銀行獨(dú)立且專業(yè)的管理，確保退休金及其他財(cái)產(chǎn)的安全與有效運(yùn)用。委托人可以一次或分次的方式交付信托財(cái)產(chǎn)，約定適宜的信托期限（如以委托人最后生存日為信托期限），由受托銀行分散運(yùn)用于收益相對(duì)穩(wěn)定且風(fēng)險(xiǎn)低的理財(cái)工具，并依照委托人的需要，定期或不定期將信托收益交付受益人（委托人本人、配偶、子女、公益機(jī)構(gòu)或委托人指定的其他人、機(jī)構(gòu)），不但可以確保高齡者的生活品質(zhì)（如生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等有保障），而且可以照顧遺屬或造福社會(huì)，從而達(dá)到“利己、利人、利他”的三贏目的。

臺(tái)灣安養(yǎng)信托的主要服務(wù)對(duì)象是：計(jì)劃出國安居或長年在海外者；想到祖國大陸安養(yǎng)者；預(yù)定在安養(yǎng)機(jī)構(gòu)頤養(yǎng)天年者；常常出國旅游者；不想為了處理各項(xiàng)投資的瑣碎事宜費(fèi)心及奔波的銀發(fā)族。該信托品種具有五大特點(diǎn)，即便利性、安全性、多元性、自主性和彈性[24]，而且具有五大優(yōu)點(diǎn)——預(yù)先分配財(cái)產(chǎn)、節(jié)稅、保密、資產(chǎn)集中控制和專業(yè)人員協(xié)助管理[25]。例如，臺(tái)灣“中國國際商業(yè)銀行”信托部就推出了“退休安養(yǎng)信托”，系由委托人與“中國國際商業(yè)銀行”（受托人）簽訂信托合同，約定將信托資金一次付（最低金額為新臺(tái)幣一百萬元，每次追加金額至少三十萬元）給受托人，由受托人依照委托人的指示，挑選適當(dāng)穩(wěn)健的金融產(chǎn)品作為投資組合，在約定的信托期間內(nèi)，由委托人指定的受益人領(lǐng)取本金或孳息，并由“中國國際商業(yè)銀行”在信托期滿后將剩余的信托財(cái)產(chǎn)交付受益人。其投資標(biāo)的主要是國內(nèi)外基金、銀行存款以及信托合同約定的其他標(biāo)的。在可能和必要的情況下，還設(shè)立信托監(jiān)察人。其特色在于：專案規(guī)劃資產(chǎn)配置，累積退休基金；按照委托人意愿跨越時(shí)空地照顧其指定的受益人；專業(yè)機(jī)構(gòu)管理信托財(cái)產(chǎn)，并定期提供報(bào)告；避免財(cái)產(chǎn)遭受子女或親友不當(dāng)?shù)那趾?。[26]

臺(tái)灣的退休金交付信托，其目的在于由受托人妥善管理運(yùn)用委托人交付的信托財(cái)產(chǎn)，作為受益人退休及養(yǎng)老之用，讓退休者能過上安心、有尊嚴(yán)的晚年生活。其結(jié)構(gòu)是：由委托人（即客戶）和受托人（即信托機(jī)構(gòu)）簽訂信托合同，委托人將資金轉(zhuǎn)入受托人的信托賬戶，由信托機(jī)構(gòu)依照約定的方式替客戶管理運(yùn)用，同時(shí)信托合同已明確約定信托資金為未來支付受益人（客戶或其配偶）的退休生活費(fèi)用，只要是信托合同持續(xù)期間，信托機(jī)構(gòu)就會(huì)依照信托合同執(zhí)行受益分配，讓信托財(cái)產(chǎn)完全依照委托人的意愿妥善處理，以達(dá)成退休生活無后顧之憂的目標(biāo)。[27]

另外，臺(tái)灣還有個(gè)人人壽保險(xiǎn)信托，包括為謀求高齡者生活困難時(shí)獲得照顧的養(yǎng)老保險(xiǎn)、以自身死亡為保險(xiǎn)標(biāo)的的死亡壽險(xiǎn)、以及儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)等，雖說就各種人壽保險(xiǎn)成立信托關(guān)系時(shí)，以死亡壽險(xiǎn)信托的成立最普遍，但其余保險(xiǎn)也可比照設(shè)立信托，達(dá)成保險(xiǎn)與信托的功效。由于保險(xiǎn)信托具有彈性，可依委托人的需要以不同運(yùn)作方式設(shè)定不同類型的保險(xiǎn)信托：第一，依受托機(jī)構(gòu)代付保費(fèi)與否分為不附基金的人壽保險(xiǎn)信托與附基金的人壽保險(xiǎn)信托；第二，依受托機(jī)構(gòu)受領(lǐng)保險(xiǎn)金后是否負(fù)有管理運(yùn)用的義務(wù)，分為主動(dòng)的人壽保險(xiǎn)信托與被動(dòng)的人壽保險(xiǎn)信托。高齡者財(cái)產(chǎn)信托也可遵循此種模式，在保險(xiǎn)合同中約定以失智、失能現(xiàn)象的出現(xiàn)作為保險(xiǎn)事故，在信托合同中約定由受托機(jī)構(gòu)代為支付保費(fèi)，并在發(fā)生保險(xiǎn)事故之后，受托機(jī)構(gòu)即以該筆保險(xiǎn)金作為照顧高齡者生活的資金。由受托機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)積極地管理該筆信托資金，并將運(yùn)用中獲得的收益用于高齡者生活品質(zhì)的維持與提高上。[28]我國臺(tái)灣的高齡者信托很注重信托資產(chǎn)運(yùn)用過程的透明化，并強(qiáng)調(diào)建立完備的監(jiān)察系統(tǒng)。

四、高齡者信托的初步界定和設(shè)計(jì)要點(diǎn)

“高齡者信托”是目的指向的，并不是信托關(guān)系的主體、客體或內(nèi)容中包含高齡者的信托，而是以高齡者的福祉為信托目的、以高齡者（及其所在家庭、企業(yè)等）財(cái)產(chǎn)為信托財(cái)產(chǎn)、旨在拓展信托在高齡社會(huì)的理財(cái)功能的一系列信托設(shè)計(jì)?！靶磐械幕竟δ苣巳诤嫌胸?cái)產(chǎn)的保全功能與增值功能在內(nèi)，而為傳統(tǒng)信托制度所欲達(dá)成的財(cái)產(chǎn)管理功能?！盵29]高齡者信托不但集中體現(xiàn)了信托的上述基本功能，而且充分反映了信托目的自由化、彈性空間大的特征，具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。在高齡者信托中，信托法律關(guān)系的核心是高齡者作為信托當(dāng)事人的權(quán)利，具體分為作為委托人的權(quán)利和作為受益人的權(quán)利。相比于知情權(quán)、管理方法調(diào)整權(quán)、撤銷權(quán)、解任權(quán)、選任新受任人的權(quán)利等，信托受益權(quán)的保障具有根本意義。因此，受托人應(yīng)當(dāng)更好地履行忠實(shí)、善管等義務(wù)，以確保信托本旨的達(dá)成。其中，信托目的、信托財(cái)產(chǎn)、信托當(dāng)事人三大要素值得重點(diǎn)關(guān)注。

首先，信托目的在信托設(shè)立中占據(jù)著首要地位，是信托行為成立的綱。[30]作為目的指向的高齡者信托，應(yīng)規(guī)定合法、明確、細(xì)化的信托目的，既為受托人指明方向，也為受托人履行義務(wù)確立尺度。信托目的應(yīng)成為高齡者信托合同（或遺囑）中的核心條款，避免過于簡單、抽象，要明確體現(xiàn)高齡者需求的實(shí)際。

其次，拓展信托財(cái)產(chǎn)的種類和范圍，是開發(fā)設(shè)計(jì)高齡者信托產(chǎn)品的關(guān)鍵。不論是動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)，還是物權(quán)、債權(quán)，以及股票、債券、專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)、著作權(quán)等，只要能夠成為高齡者信托中的信托財(cái)產(chǎn)，就應(yīng)成為信托機(jī)構(gòu)挖掘信托價(jià)值的切入點(diǎn)。在開發(fā)設(shè)計(jì)高齡者信托產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)切實(shí)保障信托財(cái)產(chǎn)的獨(dú)立與安全。

最后，在受托人固定的前提下，應(yīng)明確委托人和受益人，尤其是受益人的范圍和數(shù)量。在高齡者信托中，不僅高齡者本人可以成為委托人，高齡者的配偶、子女、親屬、朋友、所屬機(jī)構(gòu)、團(tuán)體等，都是潛在的委托人（也是信托機(jī)構(gòu)的潛在客戶）。委托人對(duì)信托特別是對(duì)受托人享有監(jiān)督權(quán)，既是信托的發(fā)起者，也是信托的監(jiān)督者。受益人作為受益權(quán)的享有者，在信托中的地位和作用已是不言而喻。對(duì)高齡者信托而言，區(qū)分自益信托與他益信托，尤其是明確受益權(quán)的取得、放棄、轉(zhuǎn)讓、繼承以及共同受益人的信托利益分配等問題，顯得非常重要。另外，在高齡者信托中，必要和可能的情況下應(yīng)考慮設(shè)立信托監(jiān)察人，通過代表受益人（尤其是高齡者）監(jiān)督受托人來確保信托目的的實(shí)現(xiàn)。并且，可以借鑒日本的“信托財(cái)產(chǎn)管理人”[31]制度，從信托連續(xù)和信托財(cái)產(chǎn)穩(wěn)定安全的角度，保障高齡者權(quán)益。無論是信托監(jiān)察人，還是信托財(cái)產(chǎn)管理人，都可以在信托文件中加以約定。

信托因其具有彈性而使其得以適應(yīng)多變的金融環(huán)境，應(yīng)用于各種類型的投資活動(dòng)，許多新的金融產(chǎn)品都應(yīng)用到信托制度。[32]在金融信托領(lǐng)域，信托機(jī)構(gòu)應(yīng)從自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢出發(fā)，及時(shí)察覺金融環(huán)境的變化，適時(shí)地開發(fā)高齡者信托產(chǎn)品。尤其是我國的高齡社會(huì)具有復(fù)雜性、多樣性，在設(shè)計(jì)高齡者信托產(chǎn)品時(shí)還需要注意以下事項(xiàng)：

1、注意與高齡者相關(guān)的現(xiàn)有法律政策環(huán)境以及未來動(dòng)向，確保高齡者信托產(chǎn)品合乎現(xiàn)有的法律政策。尤其對(duì)稅收、會(huì)計(jì)、社會(huì)福利、醫(yī)療、監(jiān)護(hù)、保險(xiǎn)、基金等方面的法律政策，信托機(jī)構(gòu)應(yīng)具有良好的敏感性和前瞻性。

2、注意不同高齡者群體對(duì)退休生活、經(jīng)濟(jì)條件、精神享受、財(cái)產(chǎn)傳承、投資取向、利益分配等方面的需求，針對(duì)不同的高齡者群體設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品，充分體現(xiàn)和保障委托人（高齡者）的意愿，減少格式合同（格式條款）的運(yùn)用。

3、注意固有的家庭傳統(tǒng)觀念和新時(shí)期家庭結(jié)構(gòu)及觀念的變化，在設(shè)計(jì)高齡者信托產(chǎn)品時(shí)，不僅要考慮高齡者本人的意愿，而且要考慮高齡者子女及其他照顧者的意愿，最大程度地減少高齡者信托的阻力。

4、注意城市與農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高齡者經(jīng)濟(jì)狀況的差別，針對(duì)不同地區(qū)高齡者財(cái)產(chǎn)的種類和數(shù)量設(shè)計(jì)適宜的高齡者信托產(chǎn)品。

5、注意提高受托機(jī)構(gòu)的公信力，在社會(huì)大眾中廣泛普及和宣傳信托觀念，從而增強(qiáng)高齡者對(duì)信托的認(rèn)同度和對(duì)信托機(jī)構(gòu)的信任度。

6、注意提高受托機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)，尤其是與福利、醫(yī)療、保險(xiǎn)、高齡者機(jī)構(gòu)、高齡者團(tuán)體等合作的水平。

7、注意調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、研究高齡社會(huì)和高齡者的現(xiàn)實(shí)問題，包括高齡者家庭、高齡者區(qū)域分布、高齡者年齡結(jié)構(gòu)、高齡者性別比例、高齡者子女、高齡者儲(chǔ)蓄、高齡者不動(dòng)產(chǎn)、高齡者消費(fèi)、高齡者易發(fā)癥等方面的翔實(shí)情況，為準(zhǔn)確、貼切地開發(fā)設(shè)計(jì)高齡者信托產(chǎn)品提供依據(jù)。

8、注意高齡者信托的風(fēng)險(xiǎn)控制，切實(shí)保障高齡者交付的信托財(cái)產(chǎn)的獨(dú)立性，健全財(cái)務(wù)制度、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控、完善信息披露，建立系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

9、注意對(duì)高齡者信托的監(jiān)督，除了行政機(jī)關(guān)（包括金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)等）的監(jiān)管外，選任律師、會(huì)計(jì)師等專業(yè)人士擔(dān)任信托監(jiān)察人[33]，負(fù)責(zé)監(jiān)督受托機(jī)構(gòu)管理和處分信托財(cái)產(chǎn)的行為是否合乎信托目的。同時(shí)，引入社會(huì)自治組織（如社區(qū)）、高齡者福利和權(quán)益保障等團(tuán)體的監(jiān)督，以維護(hù)高齡者的權(quán)益。

五、高齡者信托的具體設(shè)計(jì)

如前所述，高齡者信托是目的導(dǎo)向的，在具體形式上非常靈活多樣。對(duì)信托投資公司而言，由于高齡者群體龐大，所涉及的財(cái)產(chǎn)數(shù)量非?？捎^，又具有與信托特有功能相匹配的廣泛需求，因此開展高齡者信托符合本身的主業(yè)盈利要求。在以高齡者福祉為信托目的的大框架下，資金信托、財(cái)產(chǎn)信托、遺囑信托等都可以被設(shè)計(jì)為高齡者信托。下面，筆者具體設(shè)計(jì)了兩種高齡者信托產(chǎn)品，僅僅作為參考，以求拋磚引玉。

（一）高齡者不動(dòng)產(chǎn)管理信托

鑒于高齡者常常不能自行管理不動(dòng)產(chǎn)，并且又希望從不斷增值的不動(dòng)產(chǎn)中獲取穩(wěn)定的收益，作為安享余生的重要經(jīng)濟(jì)來源。因此，以高齡者擁有的不動(dòng)產(chǎn)為信托財(cái)產(chǎn)、通過管理實(shí)現(xiàn)保全與增值的高齡者不動(dòng)產(chǎn)管理信托，就很有發(fā)展?jié)摿?。其基本結(jié)構(gòu)是：高齡者（委托人）交付不動(dòng)產(chǎn)給受托人，由受托人依照委托人的指示，將不動(dòng)產(chǎn)以出租、出售或保管等方式加以管理，并將信托收益分配給委托人指定的受益人。

這里的“不動(dòng)產(chǎn)”，主要是土地及附著物，在我國目前主要是指地上建筑物，如房屋。受托人管理不動(dòng)產(chǎn)的內(nèi)容還包括代收房租、代付房產(chǎn)稅、代為維修保養(yǎng)等，但不包括出售等處分行為。根據(jù)管理內(nèi)容的不同，可以把高齡者不動(dòng)產(chǎn)管理信托分為兩種類型：（1）物業(yè)管理型，即不動(dòng)產(chǎn)的保全、維修、清掃等物業(yè)性的管理；（2）事務(wù)管理型，即不動(dòng)產(chǎn)的納稅、催繳、記賬等事務(wù)性管理。在高齡者不動(dòng)產(chǎn)管理信托中，建立配套的不動(dòng)產(chǎn)登記制度、提高受托人的管理水平和工作效率等非常重要。

另外，考慮到我國農(nóng)村的高齡人口眾多，且高齡者以土地養(yǎng)老為重要方式，因此在法律等允許的條件下可以開發(fā)“農(nóng)村高齡者土地管理信托”。通過遵循上述高齡者不動(dòng)產(chǎn)管理信托的基本模式，以土地的使用權(quán)為信托財(cái)產(chǎn)，受托人將管理土地所產(chǎn)生的信托收益支付給高齡者，作為其養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)保障。同時(shí)，考慮到我國子女贍養(yǎng)父母負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)實(shí)，也可以由子女將自己擁有的不動(dòng)產(chǎn)設(shè)立他益不動(dòng)產(chǎn)管理信托，高齡父母作為受益人獲取信托收益，從而替代了子女向父母給付贍養(yǎng)費(fèi)（定期或不定期），也省卻了子女日常管理的繁瑣事務(wù)。在城鎮(zhèn)，子女可考慮以閑置的房屋設(shè)立信托；在農(nóng)村，子女可適時(shí)考慮以無暇經(jīng)營的土地設(shè)立信托。

（二）高齡者指定用途資金信托

鑒于我國高齡者的儲(chǔ)蓄數(shù)額巨大，并且受1996年開始的八次降息和開征利息稅的影響，商業(yè)銀行低回報(bào)的儲(chǔ)蓄對(duì)廣大高齡者而言已黯然失色。股市的持續(xù)低迷，也大大挫傷了高齡者投資的信心。因此，信托投資公司適時(shí)開展高齡者個(gè)人資金信托，將頗具市場潛力。為了進(jìn)一步體現(xiàn)高齡者的投資意愿和確保信托資金的穩(wěn)定增值，可以開發(fā)“高齡者指定用途資金信托”。其基本結(jié)構(gòu)是：高齡者（委托人）將貨幣形態(tài)的資金轉(zhuǎn)移給受托人，并在信托合同中明確約定資金的運(yùn)用范圍；受托人在指定的范圍內(nèi)通過謹(jǐn)慎投資以實(shí)現(xiàn)信托資金的增值，并依照約定定期或不定期地向高齡者（受益人）支付信托收益；信托終止時(shí)，受托人仍以貨幣資金的形式向高齡者或其指定者給付本金及收益。

高齡者指定用途資金信托，可以遵照高齡者（委托人）的意愿，單獨(dú)或者集合地加以管理、運(yùn)用或處分。高齡者（委托人）可以一次性指定資金的運(yùn)用范圍，也可以逐筆指定運(yùn)用范圍，或者在約定期限內(nèi)變更資金的運(yùn)用范圍。我國的《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》已經(jīng)對(duì)資金信托做出了一些規(guī)定，在這個(gè)既定的框架范圍內(nèi)，關(guān)鍵是如何訂立信托合同。如上文所述，信托目的自然非常重要。另外，作為指定用途的資金信托，信托合同中有關(guān)信托資金管理方式、運(yùn)用方法以及受托人的運(yùn)用權(quán)限等條款將顯得非常重要。這里應(yīng)減少格式條款的使用，在成本允許的條件下，高齡者還可以聘請(qǐng)律師協(xié)助簽約。此外，考慮到高齡者由于年齡、身體等原因可能發(fā)生的意外情形，在信托合同中還有必要對(duì)信托資金和信托收益的歸屬及分配做出更周全的安排，以備不測。

當(dāng)然，結(jié)合子女向父母給付贍養(yǎng)費(fèi)的國情，高齡者指定用途資金信托也可以衍生出其他形式。例如，子女作為委托人，可以把一次性給付父母的大額贍養(yǎng)費(fèi)先轉(zhuǎn)移給受托人，指定受托人在限定的范圍內(nèi)運(yùn)用信托資金，并按月（或季）向高齡父母給付信托收益，作為日常贍養(yǎng)父母之用。信托合同還可以靈活約定，在需要的時(shí)候，由受托人代高齡父母支付醫(yī)療費(fèi)、旅游費(fèi)等大額費(fèi)用。信托終止時(shí)，剩余的信托資金及其收益歸屬高齡父母。這樣既省卻了子女反復(fù)向父母給付贍養(yǎng)費(fèi)的繁瑣，又避免了高齡父母親自管理大額贍養(yǎng)費(fèi)的安全隱患，并且使贍養(yǎng)費(fèi)穩(wěn)定增值。

六、結(jié)語

上文粗淺地探討了高齡者信托在理論和實(shí)務(wù)方面的一些基本問題，尤其論及高齡者信托的具體設(shè)計(jì)時(shí)，限于篇幅等方面的限制，總有一種意猶未盡的感覺。例如，對(duì)于身心健康的高齡者，應(yīng)尊重其意愿，在自愿的基礎(chǔ)上對(duì)其財(cái)產(chǎn)開展意定信托。但是，對(duì)于失智、失能的高齡者，其本人已無法正確運(yùn)用和管理財(cái)產(chǎn)，因此可以通過法定的方式對(duì)其財(cái)產(chǎn)實(shí)施強(qiáng)制信托[34]。而對(duì)于身患?xì)埣驳母啐g者而言，日本“特定贈(zèng)與信托”[35]的原理完全可以為我所用。另外，還可以利用信托以抵押不動(dòng)產(chǎn)的方式獲取養(yǎng)老金融資[36]，通過設(shè)備信托和建筑物信托解決養(yǎng)老院穩(wěn)定經(jīng)營的難題，以及遺囑信托、遺囑執(zhí)行，等等。但需要直面的現(xiàn)實(shí)是，我國有關(guān)信托和高齡者保障的法律制度還很不健全，很多設(shè)計(jì)優(yōu)良的高齡者信托產(chǎn)品在規(guī)則缺失的狀態(tài)下根本無法開展。例如，需要公權(quán)力介入的強(qiáng)制信托、法定信托等，都需要法律提供先決保障?，F(xiàn)實(shí)需要理論的推動(dòng)，關(guān)于高齡者信托的研究只有繼續(xù)深入下去，才能對(duì)實(shí)務(wù)的開展提供動(dòng)力和依據(jù)。

注釋：

[1]大衛(wèi)•海頓.信托法[M].周翼,王昊.北京:法律出版社,2004.“英文版序”第1頁。

[2]早在2000年，北京市65歲及以上的人口為115.5萬人，占總?cè)丝诘?.4%。截止到2004年末，上海市戶籍總?cè)丝跒?352.39萬人，其中65歲及以上的人口為201.06萬人，占總?cè)丝诘?4.87%。另外，2004年其他省份65歲及以上人口所占的比重分別為：河北7.99%；安徽8.96%；福建8.5%；湖南8.5%；廣西8.65%；陜西7.65%。詳見2004年全國及各省、市、自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

[3]長期照顧（long-termcare，簡稱LTC）是指高齡者由于其生理、心理受損而生活不能自理，因而在一個(gè)相對(duì)較長的時(shí)期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)，都需要他人給予的各種幫助的總稱。其內(nèi)容主要有日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理照料（包括在醫(yī)院臨床護(hù)理、愈后的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練）等。

[4]這主要是在城鎮(zhèn)，在農(nóng)村還表現(xiàn)為“4：2：2”家庭模式。到2000年，我國獨(dú)生子女一代逐步進(jìn)入婚育期，他們在繳烈的社會(huì)競爭中，既要培育下一代，又要照顧雙方的四位老人，委實(shí)難以承受如此的重負(fù)。

[5]即無權(quán)或不當(dāng)?shù)厥褂没?、?cái)務(wù)或任何年金的資源，如濫用、侵占、欺詐、偷竊高齡者的財(cái)產(chǎn)或照顧者故意不提供日常生活所必須的金錢幫助，或非法、不道德或不告知地占用高齡者的動(dòng)產(chǎn)、不動(dòng)產(chǎn)。具體行為包括：對(duì)金錢、財(cái)產(chǎn)、保險(xiǎn)、物品所有權(quán)的非法盜取，以牟取利潤，以及移轉(zhuǎn)、詐騙、侵占、壓榨、使用、偷竊、自行代賣、隱瞞等行為；慫恿高齡者不正當(dāng)?shù)厥褂媒疱X；強(qiáng)行由高齡者代為償還欠債；沒收高齡者財(cái)物；不準(zhǔn)高齡者擁有個(gè)人物品；等等。參見李瑞金.高齡者的經(jīng)濟(jì)生活安全保障——安養(yǎng)信托[EB]..tw/2004taiwan/2a5.doc,2005-05-25.

[6]我國的老年保障制度分為三個(gè)“板塊”：一是機(jī)關(guān)公務(wù)員和大部分事業(yè)單位工作人員，基本上實(shí)行國家財(cái)政或者本單位“包下來”養(yǎng)老的制度，即工作時(shí)期不繳費(fèi)、不建立基金，按規(guī)定離退休后，由財(cái)政預(yù)算或本單位按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付離退休費(fèi)；二是企業(yè)和部分自收自支事業(yè)單位已經(jīng)實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度；三是農(nóng)村的高齡人口，目前主要是依靠家庭和土地養(yǎng)老，部分地區(qū)試行了以個(gè)人繳費(fèi)為主、鄉(xiāng)村集體補(bǔ)助的社會(huì)化的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

[7]全國社?；?、養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金、企業(yè)年金（個(gè)人賬戶）基金、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)（個(gè)人賬戶）基金目前的規(guī)模分別為1400億、100多億、500億、近300億元人民幣，未來10年將分別達(dá)到10000億、13000億、10000億、2000億元人民幣的規(guī)模。

[8]張軍建,王巍.中國(長沙)信托國際論壇綜述[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,2005,（1）：49.

[9]周小明.信托制度的比較法研究[M].北京:法律出版社,1996.38-39.

[10]即委托人所設(shè)立的信托目的，無論委托人是否喪失意思表示能力以及是否死亡，都將一直持續(xù)下去。

[11]嚴(yán)格地講，受益人連續(xù)機(jī)能也屬于意思凍結(jié)機(jī)能的范疇，它是指根據(jù)委托人所設(shè)定的信托目的，長期遵照委托人的意思表示，將信托受益權(quán)歸屬于受益人。

[12]即受托人行使其決定權(quán)，從委托人指定的候補(bǔ)受益人中選定實(shí)際受益人。

[13]其中，90歲以上的人口超過101萬，100歲以上的人口超過2萬。參見日本政府發(fā)表的《2005年高齡社會(huì)白皮書》。

[14]另外，由于晚婚、晚育和獨(dú)身等觀念變化以及經(jīng)濟(jì)不振的影響，高齡者與未婚子女同住的家庭從此前的11.1%上升至15.8%。參見日本厚生勞動(dòng)省大臣官房統(tǒng)計(jì)信息部發(fā)表的《2003年國民生活基礎(chǔ)調(diào)查》。

[15]根據(jù)日本《1999年國民生活基礎(chǔ)調(diào)查》，高齡者家庭的平均年收入為323.1萬日元。日本總務(wù)廳《1999年家計(jì)調(diào)查》顯示，高齡在職者家庭的平均月收入為45.5萬日元，可支配收入為40.7萬日元，實(shí)際消費(fèi)支出為32.2萬日元，結(jié)算后有8.5萬日元的盈余。但是，高齡無職者的情況則是：平均月收入26.1萬日元，可支配收入為23.8萬日元，實(shí)際消費(fèi)支出為25.5萬日元，結(jié)算后為1.7萬日元的赤字。另外，根據(jù)日本總務(wù)廳的《1999年儲(chǔ)蓄動(dòng)向調(diào)查》，高齡者家庭的平均儲(chǔ)蓄金額為2,527.1萬日元，比全國所有家庭平均儲(chǔ)蓄金額1,737.7萬日元大約多45%。其中，擁有儲(chǔ)蓄金3,000萬日元以上的家庭占高齡者家庭的28%，儲(chǔ)蓄金300-600萬日元的家庭以及未滿300萬日元的家庭分別占10%左右，沒有債務(wù)的家庭占83.6%。

[16]如1963年的《高齡者福利法》、1969年的高齡者家庭服務(wù)員派遣制度（臥床不起的高齡者）、1973年的高齡者醫(yī)療免費(fèi)化和年金制度的整備與充實(shí)、1986年的《長壽社會(huì)的構(gòu)想——人生80年的經(jīng)濟(jì)社會(huì)體系構(gòu)筑的方向》以及《長壽社會(huì)對(duì)策綱要》、1989年的《高齡者保健福利推進(jìn)10年計(jì)劃》、1994年的《21世紀(jì)的未來福利》、2000年的成年后見制度等，以及稅收等方面的優(yōu)惠，都極大地推動(dòng)了高齡者保障制度的發(fā)展。

[17]關(guān)于高齡者信托的研究也開始出現(xiàn)，例如新井誠先生的專著《高齡社會(huì)與信托》（有斐閣，1995年日文版）。并且，他在自己的代表作《信托法》（有斐閣，2002年日文版）中也專設(shè)一章討論信托在高齡社會(huì)的活用。

[18]參見：用益信托工作室.臺(tái)灣及先進(jìn)國家老人信托業(yè)務(wù)經(jīng)營現(xiàn)況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[19]日本的年金有個(gè)人年金、企業(yè)年金和公共性年金。

[20]詳見：中國人民銀行工商信貸部.日本的信托銀行與信托法規(guī)[M].北京:中國金融出版社,1984.107-135.

[21]前者是根據(jù)企業(yè)養(yǎng)老金制度，企業(yè)將職工的養(yǎng)老金以信托的方式交由信托銀行管理和運(yùn)營；而后者是專門為個(gè)體經(jīng)營者設(shè)立的，根據(jù)國民養(yǎng)老金基金制度，國民養(yǎng)老金基金將養(yǎng)老金以信托的方式交由信托銀行管理和運(yùn)營。

[22]詳見：日本東洋信托銀行.日本銀行信托法規(guī)與業(yè)務(wù)[M].姜永礪,上海:上海外語教育出版社,1989.227-234.

[23]根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)“主計(jì)處”的人口調(diào)查，過去十年來臺(tái)灣地區(qū)的“單身家庭”比例從13.4%上升到21.6%，“兩人家庭”比例從12.7%上升到17.4%。另外，根據(jù)臺(tái)灣地區(qū)1993年社會(huì)意向調(diào)查報(bào)告顯示，有45.4%的受訪者不同意傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”的觀念，同時(shí)亦有高達(dá)26.6%的受訪者不愿意在經(jīng)濟(jì)方面奉養(yǎng)父母。

[24]第一，便利性。即有專人替委托人服務(wù)，辦理一切往來事宜，可避免委托人到處奔波的辛勞與時(shí)間的浪費(fèi)。第二，安全性。即規(guī)定下列事項(xiàng)必須由委托人親自辦理：簽約、變更給付的指定、提前或部分終止契約、信托財(cái)產(chǎn)的提領(lǐng)、印鑒掛失、變更以及繼承系統(tǒng)表的變更。同時(shí)“中央信托局”也規(guī)定委托人在簽訂安養(yǎng)信托時(shí)，必須要以蓋指紋的方式辦理。第三，多元性。即委托人交付的信托財(cái)產(chǎn)不限一種，而且委托人可以對(duì)信托資金約定多樣化的指示運(yùn)用。第四，自主性。即安養(yǎng)信托是依據(jù)委托人個(gè)人的需要所設(shè)定的信托合同，資金的運(yùn)用與給付方式均由委托人自行依其需要決定，因此，委托人對(duì)于信托財(cái)產(chǎn)享有完全的自主性。第五，具有彈性。即委托人在信托存續(xù)期間的信托財(cái)產(chǎn)可一次或分次交付，且受托人也可依委托人的需要定期或不定期給付受益人，更可將信托收益或本金匯至受益人的海外賬戶，所以在資金交付與給付上富有彈性。參見：用益信托工作室.臺(tái)灣及先進(jìn)國家老人信托業(yè)務(wù)經(jīng)營現(xiàn)況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[25]預(yù)先分配財(cái)產(chǎn)是指設(shè)立信托可以確保信托財(cái)產(chǎn)依委托人的意愿順利地分配給其指定的受益人，并且因分配財(cái)產(chǎn)的時(shí)間可由委托人事先指定，不需在委托人去世時(shí)才為之，因而增加了遺產(chǎn)規(guī)劃的彈性，也減少了財(cái)產(chǎn)糾紛。資產(chǎn)集中控制是指當(dāng)委托人有許多不同性質(zhì)的資產(chǎn)分散在各地時(shí)，通過對(duì)這些資產(chǎn)成立信托，受托人負(fù)責(zé)制作報(bào)表并保存各項(xiàng)投資交易記錄，集中地加以控制和管理，從而省卻委托人自行處理的麻煩，也方便日后清查之用。參見：李瑞金.高齡者的經(jīng)濟(jì)生活安全保障——安養(yǎng)信托[EB]..tw/2004taiwan/2a5.doc,2005-05-25.

[26]詳見：臺(tái)灣“中國國際商業(yè)銀行”.退休安養(yǎng)信托[EB]..tw/chinese/entrust/entrust03/entrust0302.htm,2005-05-28.

[27]詳見：用益信托工作室.退休養(yǎng)老信托[EB]./p-txylxt.htm,2005-06-08.

[28]詳見：用益信托工作室.臺(tái)灣及先進(jìn)國家老人信托業(yè)務(wù)經(jīng)營現(xiàn)況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[29]賴源河,王志誠.現(xiàn)代信托法論[M].北京:中國政法大學(xué)出版社,2002.33.

[30]所謂信托目的，系指構(gòu)成信托行為的內(nèi)容，是委托人通過信托想要實(shí)現(xiàn)的目的。也就是說，信托目的是委托人在設(shè)立信托時(shí)意欲達(dá)成的目的。它是信托存續(xù)過程中受托人賴以實(shí)施行為的座右銘，是衡量受托人是否忠實(shí)、謹(jǐn)慎、圓滿地盡到了受托人義務(wù)的量具。沒有信托目的的存在，或信托目的不明，就不具備設(shè)立信托的條件。中野正俊,張軍建.信托法[M].北京:中國方正出版社,2004.詳見該書第三章“信托的設(shè)立”第四節(jié)“信托目的”。

[31]在日本的信托制度中，“信托管理人”與“信托財(cái)產(chǎn)管理人”具有明顯區(qū)別：前者與我國的信托監(jiān)察人相似，旨在代表受益人行使監(jiān)督權(quán)；后者旨在臨時(shí)擔(dān)任信托財(cái)產(chǎn)管理人的角色，即當(dāng)受托人缺位（如受托人辭任或者被解任）時(shí)，由信托財(cái)產(chǎn)管理人代替受托人執(zhí)行信托。

[32]謝哲勝.財(cái)產(chǎn)法專題研究（三）[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2004.157.

[33]我國《信托法》只是在公益信托中規(guī)定了“信托監(jiān)察人”，實(shí)際上高齡者信托中也可引入。參照日本和我國臺(tái)灣的立法與實(shí)踐，我國應(yīng)該確立一種廣泛的信托監(jiān)察人制度。

[34]我國臺(tái)灣的民間團(tuán)體“老人福利推動(dòng)聯(lián)盟”就在積極推動(dòng)“老人財(cái)產(chǎn)強(qiáng)制信托”的立法，在既有的禁治產(chǎn)宣告制度之外，通過“老人福利法”彌補(bǔ)失能、失智老人財(cái)產(chǎn)保障的不足。詳見梁欣怡：“老人財(cái)產(chǎn)強(qiáng)制信托，老盟推動(dòng)立法”，臺(tái)灣《民生報(bào)》，2004年8月10日。轉(zhuǎn)自/news/XTDT/2004/DT04081001.htm。另外，英國的公立信托局和保護(hù)法院也可以協(xié)助管理與保障高齡者的財(cái)務(wù)。

[35]以特別殘疾者為受益人，其親屬或扶養(yǎng)人等為委托人，金錢、證券等為信托財(cái)產(chǎn)，專屬由信托銀行對(duì)信托財(cái)產(chǎn)進(jìn)行長期、安全地管理和運(yùn)用，并根據(jù)受益人生活或醫(yī)療上的需要，定期以現(xiàn)金的方式支付費(fèi)用。在日本，特定贈(zèng)與信托可以享受免稅等方面的優(yōu)惠。