導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為貫徹落實(shí)《上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》文件精神，區(qū)合作醫(yī)療管理委員會(huì)結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本細(xì)則。

一、工作目標(biāo)

遵循農(nóng)民受益、市區(qū)聯(lián)動(dòng)、有序推進(jìn)、均衡發(fā)展的原則，做到新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)基金統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一賬戶核算、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障待遇，提高新農(nóng)合基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民基本醫(yī)療保障均等化，形成公平可及、保障適度、資金安全、管理高效的新農(nóng)合制度。

二、參合對(duì)象

(一)純農(nóng)人員

本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍及其外省市農(nóng)業(yè)戶籍配偶，且未參加其他基本醫(yī)療保障(城保、居保等)的人員。

(二)鎮(zhèn)保人員

2019年度選擇參加新農(nóng)合門急診統(tǒng)籌的鎮(zhèn)保人員。

參合對(duì)象以家庭為單位參保(家庭內(nèi)已參加其他基本醫(yī)療保障人員除外)。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)與方式

根據(jù)國(guó)家和本市醫(yī)改規(guī)定的籌資和補(bǔ)償要求，綜合上年度基金收支情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及基金使用結(jié)構(gòu)(基本醫(yī)療基金占85%、大病保險(xiǎn)基金占5%、風(fēng)險(xiǎn)金占10%)，按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)

2019年，新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1800元/人(備注：不含中央財(cái)政補(bǔ)助資金)。資金來(lái)源包括：

1.個(gè)人繳費(fèi)：按照我區(qū)2019年度新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。純農(nóng)人員的個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)為310元/人;鎮(zhèn)保人員參加新農(nóng)合門急診統(tǒng)籌的個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人。特殊群體(指農(nóng)村戶籍的低保家庭成員、五保對(duì)象、60周歲以上老年農(nóng)民、持證殘疾人員，其中60周歲以上指1955年1月1日之前出生人員)的個(gè)人繳納部分由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級(jí)財(cái)政及區(qū)殘疾人保障金作全額補(bǔ)貼。

2.區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助：純農(nóng)人員各投入600元/人，鎮(zhèn)保人員各投入615元/人。

3.市財(cái)政補(bǔ)助：純農(nóng)人員、鎮(zhèn)保人員均投入290元/人。

(二)籌資方式

1.集中投保資金

個(gè)人繳納資金由鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳后通過(guò)各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))新農(nóng)合基金專戶在當(dāng)年2月底前上繳區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心基金結(jié)算戶;特殊群體的個(gè)人投保補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))財(cái)政和區(qū)殘聯(lián)在當(dāng)年2月底前按時(shí)上繳區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心基金結(jié)算戶;區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金原則上根據(jù)上年度參合人數(shù)由區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政列入年度預(yù)算計(jì)劃，補(bǔ)貼資金由區(qū)、鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%，繳納時(shí)間另行通知。

2.中途投保資金

2019年中途參合對(duì)象全額繳納年度個(gè)人參合資金。中途參合對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)資金于參合確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)經(jīng)區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心基金結(jié)算戶匯繳至市合作醫(yī)療事務(wù)中心收入戶。

四、參合規(guī)定

(一)參合時(shí)間

參合對(duì)象應(yīng)當(dāng)在2019年12月10日之前以家庭為單位按照年度繳費(fèi)，方可享受次年1月1日至12月31日新農(nóng)合待遇。

(二)參合方式

在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，純農(nóng)人員和鎮(zhèn)保人員須持本人社會(huì)保障卡、身份證、戶口簿等相關(guān)證件，主動(dòng)到戶籍所在地的村委會(huì)提出申請(qǐng)，并經(jīng)審核確認(rèn)后辦理登記簽約、繳費(fèi)手續(xù)，逾期申請(qǐng)不予受理。

五、定點(diǎn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(一)所屬鎮(zhèn)村衛(wèi)生室

(二)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海錢圩精神病院。

(三)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

上海市第六人民醫(yī)院金山分院、金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、金山區(qū)亭林醫(yī)院、金山區(qū)精神衛(wèi)生中心、金山區(qū)婦幼保健所、金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院。

(四)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院東院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、上海市同濟(jì)醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、上海市第一婦嬰保健院、中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院、上海市皮膚病性病防治中心、上海市眼病防治中心。

六、保障待遇

新農(nóng)合政策范圍內(nèi)補(bǔ)償項(xiàng)目參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

(一)門急診

村衛(wèi)生室、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補(bǔ)償比例，由基本醫(yī)療基金先行支付300元(補(bǔ)償費(fèi)用)，超過(guò)300元以上部分設(shè)個(gè)人自付段300元(可報(bào)費(fèi)用)，封頂補(bǔ)償5000元。

(二)住院及門診大病

一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例分別為80%、75%和50%。重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)門診大病按照住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。住院及門診大病補(bǔ)償封頂12萬(wàn)元。鎮(zhèn)保參合對(duì)象不享受住院及門診大病待遇。

(三)大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為當(dāng)年度已享受新農(nóng)合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的純農(nóng)參合對(duì)象，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后，當(dāng)年累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過(guò)1萬(wàn)元的，對(duì)超出部分再補(bǔ)償70%，封頂補(bǔ)償8萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，具體辦法由市合作醫(yī)療事務(wù)中心另行制定。

(四)過(guò)渡性保障

參照2019年我區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于區(qū)內(nèi)兩家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心)高于市級(jí)統(tǒng)籌補(bǔ)償水平的部分，由區(qū)政府予以過(guò)渡性保障。

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)

人均籌資增加70元/人，由區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政投入，以上費(fèi)用需專款專用。

2.補(bǔ)償比例

門診政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為10%(包含在門診封頂補(bǔ)償5000元范圍內(nèi))，住院(含門診大病)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為20%(包含在住院及門診大病封頂補(bǔ)償12萬(wàn)元范圍內(nèi))。

3.補(bǔ)償方式

實(shí)時(shí)結(jié)算。

(五)其它補(bǔ)償

1.精神病協(xié)議病人：住院醫(yī)療費(fèi)用按照《金山區(qū)貧困精神病人免費(fèi)住院治療費(fèi)用分擔(dān)辦法》(最新版)文件精神予以補(bǔ)償。

2.家庭病床：對(duì)于經(jīng)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生評(píng)估符合收治范圍的家庭病床病人，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報(bào)銷比例進(jìn)行事后報(bào)銷。

3.其它：參合對(duì)象凡在本市非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就診的門診和住院可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按照25%比例予以補(bǔ)償，其余部分由個(gè)人承擔(dān)。外地就醫(yī)補(bǔ)償政策參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

七、補(bǔ)償規(guī)定

(一)補(bǔ)償時(shí)限

1.享受待遇時(shí)限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途參合對(duì)象經(jīng)確認(rèn)后，次月起享受新農(nóng)合待遇。

2.醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票零星報(bào)銷受理時(shí)間：2019年2月1日起至

2019年1月10日止，跨年度住院發(fā)票須在出院當(dāng)年度內(nèi)辦理報(bào)銷，逾期不報(bào)，視作自動(dòng)放棄。

(二)補(bǔ)償程序

合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用統(tǒng)一由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并撥付。

實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算的合作醫(yī)療費(fèi)用，原則上不再另行報(bào)銷，補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;未實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算的合作醫(yī)療費(fèi)用由參合對(duì)象回所在鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫(yī)療進(jìn)行補(bǔ)償。

(三)提供資料

實(shí)時(shí)結(jié)算：參合對(duì)象就診時(shí)必須攜帶“門急診就醫(yī)記錄冊(cè)”和“社會(huì)保障卡”(外省市農(nóng)業(yè)戶籍參合對(duì)象持合作醫(yī)療保障卡);如前往上海市公共衛(wèi)生臨床中心住院者以及持合作醫(yī)療保障卡人員需前往所在鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫(yī)療辦理“住院登記回執(zhí)單”。

事后報(bào)銷：參合對(duì)象報(bào)銷時(shí)必須提供社會(huì)保障卡、原始醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、門急診就醫(yī)記錄冊(cè)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、投保人農(nóng)村商業(yè)銀行卡等。

八、基金監(jiān)管

(一)基金分配

當(dāng)年基金和區(qū)歷年結(jié)余基金全部納入市財(cái)政新農(nóng)合基金專賬統(tǒng)一管理?；踞t(yī)療基金(85%)按區(qū)縣核算使用，用于基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。風(fēng)險(xiǎn)金(10%)及中央財(cái)政補(bǔ)助資金作為市級(jí)共濟(jì)基金，用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難。大病保險(xiǎn)基金(5%)劃撥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，用于大病醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償。歷年結(jié)余基金按區(qū)縣核算使用，用于彌補(bǔ)當(dāng)年市級(jí)統(tǒng)籌基本醫(yī)療基金超支。

(二)監(jiān)管機(jī)制

1.審核制度：所有合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用均實(shí)行網(wǎng)上和事后審核制度。

2.監(jiān)督管理：參照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60號(hào)公布)文件精神

執(zhí)行。

(三)制度管理

1.建立考核制度

加強(qiáng)服務(wù)工作的監(jiān)督和考核，對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心合作醫(yī)療的考核按照當(dāng)年新農(nóng)合考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

2.建立基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

(1)實(shí)行區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)政府風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。統(tǒng)籌資金發(fā)生缺口，應(yīng)分析造成資金缺口的原因。凡屬政策因素導(dǎo)致的，原則上在當(dāng)年統(tǒng)籌資金中列支;當(dāng)年統(tǒng)籌資金不足時(shí)，在區(qū)歷年結(jié)余資金中列支，區(qū)級(jí)歷年結(jié)余基金不足(指結(jié)余基金不足年籌資額的10%)的按程序申請(qǐng)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)金等市級(jí)共濟(jì)資金，再超支部分按市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政投入比例分擔(dān)，其中區(qū)、鎮(zhèn)按1：1承擔(dān)。

(2)實(shí)行與區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門急診醫(yī)療費(fèi)用全面實(shí)行按總額及按人頭付費(fèi)管理制度，對(duì)于超預(yù)算部分資金缺口，將根據(jù)考核情況，由區(qū)合作醫(yī)療事務(wù)中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

九、相關(guān)規(guī)定

1.門診大病享受規(guī)定。參合對(duì)象在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)、結(jié)算時(shí)和事后報(bào)銷時(shí)需出示《金山區(qū)新農(nóng)合門診大病登記憑證》后方可享受門診大病待遇。

2.異常結(jié)算次數(shù)管理。對(duì)在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括村衛(wèi)生室)月門急診就診次數(shù)累計(jì)15次以上，或連續(xù)3個(gè)月內(nèi)門急診就診次數(shù)累計(jì)30次以上的參合對(duì)象將不予實(shí)時(shí)結(jié)算，由參合對(duì)象申請(qǐng)后經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可予以報(bào)銷。

3.中途參保、退出規(guī)定。對(duì)于中途參保人員，按照《金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中途參保相關(guān)規(guī)定》文件精神執(zhí)行;年內(nèi)改變保障性質(zhì)的，新農(nóng)合賬戶予以凍結(jié)，保費(fèi)不予退還。

4.社會(huì)保障卡使用管理。參合對(duì)象無(wú)特殊情況至實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須使用社會(huì)保障卡，否則產(chǎn)生的自付費(fèi)用不予受理報(bào)銷。

5.跨區(qū)就醫(yī)規(guī)定。申請(qǐng)跨區(qū)就醫(yī)的參合對(duì)象參照《關(guān)于本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民跨區(qū)就醫(yī)的試行意見(jiàn)》(滬衛(wèi)基層〔2019〕1號(hào))文件執(zhí)行。

十、進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革

在總結(jié)本區(qū)總額預(yù)付制工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合按人頭付費(fèi)支付方式，具體按照《金山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案(試行)》(金合醫(yī)委〔2019〕3號(hào))文件執(zhí)行。

十一、合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作和人員經(jīng)費(fèi)

按照《金山區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)的通知》(金府發(fā)〔2019〕21號(hào))，區(qū)、各鎮(zhèn)(金山工業(yè)區(qū))合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作和人員經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)政府年度財(cái)政預(yù)算，予以全額保障，不得從合作醫(yī)療基金中提取。

十二、附則

(一)本操作細(xì)則自2019年1月1日起實(shí)施，原有辦法與

篇2

到2015年，全市住院分娩率達(dá)到98%，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到100%以上，孕產(chǎn)婦死亡率控制在25/10萬(wàn)以內(nèi),嬰兒死亡率控制在12‰以內(nèi)。其中，到2010年底，使全市孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到95%以上，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到97%以上，孕產(chǎn)婦死亡率控制在30/10萬(wàn)以內(nèi)，嬰兒死亡率控制在15‰以內(nèi)。

二、實(shí)施時(shí)間、單位與對(duì)象

㈠實(shí)施時(shí)間。補(bǔ)助工作自年月11日起正式實(shí)施。

㈡實(shí)施單位。市衛(wèi)生局審核頒發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助工作。

㈢實(shí)施對(duì)象。在具有母嬰保健技術(shù)服務(wù)（助產(chǎn)技術(shù)）執(zhí)業(yè)許可資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的符合國(guó)家有關(guān)生育政策的農(nóng)村（以戶籍為準(zhǔn)）孕產(chǎn)婦享受住院分娩補(bǔ)助。

三、組織管理

市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)本市農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和督導(dǎo)檢查。在市婦幼保健院成立工作機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市項(xiàng)目辦），負(fù)責(zé)收集上報(bào)《湖北省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助實(shí)施情況月報(bào)表》，審核、報(bào)送、下?lián)茼?xiàng)目資金；督查項(xiàng)目組織管理、經(jīng)費(fèi)管理和使用、住院分娩限價(jià)政策的落實(shí)情況等。每年應(yīng)督導(dǎo)3至4次，覆蓋所有的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)需要，可隨時(shí)抽查督導(dǎo)。

市衛(wèi)生局要按照《湖北省孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理實(shí)施細(xì)則》、《湖北省市級(jí)孕產(chǎn)婦搶救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》等技術(shù)規(guī)范要求，制定我市產(chǎn)科質(zhì)量控制方案和質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，定期開(kāi)展質(zhì)量考核評(píng)估工作?？荚u(píng)結(jié)果與定點(diǎn)資格及補(bǔ)助資金掛鉤。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行住院分娩補(bǔ)助政策，按照標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，變相多收費(fèi)，并確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。自工作實(shí)施后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐年降低剖宮產(chǎn)率。對(duì)剖宮產(chǎn)率超出控制標(biāo)準(zhǔn)的，相應(yīng)扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助資金。所扣資金由超出控制標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)，嚴(yán)禁減少和克扣補(bǔ)助對(duì)象應(yīng)享受的補(bǔ)助資金。

四、相關(guān)政策

根據(jù)省有關(guān)政策規(guī)定，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助工作通過(guò)中央財(cái)政、省級(jí)財(cái)政和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)全省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助全覆蓋，鄉(xiāng)級(jí)住院分娩平產(chǎn)（順產(chǎn)）免費(fèi)。具體如下：

㈠標(biāo)準(zhǔn)。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩平產(chǎn)（順產(chǎn)）實(shí)行免費(fèi)，每例由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助200元，合計(jì)500元。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在縣（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，每例由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助200元，合計(jì)500元。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，有醫(yī)學(xué)指征實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，每例由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助200元，合計(jì)500元。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的，每例由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元，其余費(fèi)用按新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病住院補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在市外住院分娩的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，每例由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助200元。

未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩每例由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助300元。

㈡程序。市項(xiàng)目辦建立項(xiàng)目資金臺(tái)帳，在收到實(shí)施單位補(bǔ)助資料并審核無(wú)誤后，及時(shí)將資金劃撥至實(shí)施單位，項(xiàng)目資金實(shí)行封閉管理。

農(nóng)村孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予免費(fèi)或減免，先行墊付費(fèi)用，并填寫(xiě)《農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助三聯(lián)單》。農(nóng)村孕產(chǎn)婦在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，憑住院分娩結(jié)算發(fā)票、出院小結(jié)、戶口薄到市項(xiàng)目辦申領(lǐng)補(bǔ)助。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月憑住院病歷、出院發(fā)票及農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助三聯(lián)單第二聯(lián)、孕產(chǎn)婦合作醫(yī)療證及住院補(bǔ)償結(jié)算單據(jù)復(fù)印件（未入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供戶口薄復(fù)印件），到市項(xiàng)目辦辦理報(bào)賬手續(xù)（發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的，需提供出院小結(jié)復(fù)印件）。

市項(xiàng)目辦對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)材料進(jìn)行審核后，在一月內(nèi)將補(bǔ)助資金據(jù)實(shí)撥付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

五、具體要求

一是加強(qiáng)宣傳。各地各有關(guān)部門要與新聞媒體合作，通過(guò)多種形式，廣泛宣傳補(bǔ)助政策，并利用產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等服務(wù)機(jī)會(huì)深入社區(qū)、家庭進(jìn)行宣傳，提高廣大群眾對(duì)補(bǔ)助工作的知曉率，確保住院補(bǔ)助政策知曉率達(dá)95%以上。

篇3

一、新農(nóng)合基金運(yùn)行情況

（一）參合及籌資情況

2014年，通過(guò)全縣上下的共同努力，我縣參合農(nóng)業(yè)人口總數(shù)達(dá)668830人，參合率95.33%，按時(shí)完成省、市規(guī)定的95%以上的要求。

2014年，按340元/人的籌集標(biāo)準(zhǔn)，我縣應(yīng)籌新農(nóng)合基金22740.22萬(wàn)元。其中農(nóng)民個(gè)人籌資3925.14萬(wàn)元，已全部到位；縣級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助1827.15萬(wàn)元，全部到位；市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助未到位；省級(jí)財(cái)政未到位；中央財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助11508萬(wàn)元，已全部到位。

二、基金支出情況

（一）基金使用進(jìn)度。截止6月30日，全縣新農(nóng)合基金共支出7617.09萬(wàn)元，補(bǔ)償43052人次，占年度預(yù)算統(tǒng)籌基金的33.50%。

（二）住院補(bǔ)償支出。上半年住院補(bǔ)償29876人次，補(bǔ)助金額6255.63萬(wàn)元，占基金支出總額的82.13%；

（三）門診補(bǔ)償支出。門診補(bǔ)償6314人次，補(bǔ)助金額59.90萬(wàn)元，占資金支出總額的0.79%；

（四）住院分娩支出。分娩補(bǔ)償338人次，定額補(bǔ)助金額47.76萬(wàn)元，占資金支出總額的0.63%；

（五）意外傷害等其它支出。意外傷害補(bǔ)償意外傷害及其它補(bǔ)償8123人次，補(bǔ)助金額1253.8萬(wàn)元，占資金支出總額的16.46％。

三、住院費(fèi)用控制指標(biāo)情況

（一）住院人次分布情況。上半年我縣參合農(nóng)民住院補(bǔ)償29876人次，住院率4.47%。住院病人在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布為：縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)5821人次，占19.48%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14755人次，占49.39%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9300人次，占31.13%。

（二）住院總費(fèi)用分布情況。上半年住院總費(fèi)用10946.40萬(wàn)元。住院總費(fèi)用在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布為：縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)5914.77萬(wàn)元，占54.03%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4133.78萬(wàn)元，占37.76%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)897.85萬(wàn)元，占8.20%。

（三）補(bǔ)償金額分布情況。上半年支付疾病住院補(bǔ)償金額6255.63萬(wàn)元，其中，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2697.32萬(wàn)元，占43.12%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2713.25萬(wàn)元，占43.37%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)845.06萬(wàn)元，占13.51%；實(shí)際住院補(bǔ)償率57.15%，其中縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院補(bǔ)償率達(dá)到78.33%，超過(guò)省、市規(guī)定75%的實(shí)事目標(biāo)任務(wù)。

（四）次均住院費(fèi)用情況分析。全縣次均住院費(fèi)用3664元，與2012年同比增加370元，上升幅度為11.23%。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用分別為：縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)16572元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用2802元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用965元。與去年同比，縣外上升1702元，縣級(jí)下降116元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)下降95元。

四、主要工作開(kāi)展情況

（一）科學(xué)調(diào)整新農(nóng)合實(shí)施方案

根據(jù)省、市有關(guān)文件要求，結(jié)合我縣新農(nóng)合工作運(yùn)行的實(shí)際情況，我辦擬定并報(bào)請(qǐng)縣政府出臺(tái)了《關(guān)于調(diào)整2014年縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則通知》（洞政辦發(fā)〔2014〕29號(hào)）、《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，擬定并報(bào)請(qǐng)縣衛(wèi)生局出臺(tái)了《縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制管理辦法》（洞衛(wèi)發(fā)〔2014〕28號(hào)），這一系列文件一出臺(tái)，我們就組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、農(nóng)合科主任及本辦工作人員深入學(xué)習(xí)、落實(shí)，使2014年我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作得以迅速展開(kāi)。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，確保新農(nóng)合基金安全

為加大監(jiān)管力度，我縣八個(gè)老建制區(qū)合管站每周不定期的日查和夜查管轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院情1-2次，每月對(duì)管轄區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面督查一次，同時(shí)根據(jù)信息反饋情況，特別是對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高或上漲過(guò)快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)督察，并填寫(xiě)好稽查記錄表。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整頓小組對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每3天日查和夜查一次?；楣擅考径葘?duì)全縣所有縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面督查，根據(jù)各項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行排位考核，并在全縣進(jìn)行通報(bào)，對(duì)一些重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行突擊稽查。上半年，我辦共查出違規(guī)事件9起，處理9起，追回新農(nóng)合基金9265元，為新農(nóng)合基金安全提供了強(qiáng)有力的保障。

（三）進(jìn)一步規(guī)范門診統(tǒng)籌

為規(guī)范管理門診統(tǒng)籌，我辦擬定并報(bào)請(qǐng)縣合管委下發(fā)了《2014縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（洞合管委[2014]1號(hào)）文件,門診統(tǒng)籌分三大塊：一是普通門診，實(shí)行單次門診按80%比例報(bào)銷，以家庭為單位限額補(bǔ)償，按每人每年34元統(tǒng)籌分配，且限在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)使用;二是特殊門診，在縣級(jí)（含縣級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按每人每年16元人統(tǒng)籌，將門診發(fā)生的治療費(fèi)、目錄內(nèi)藥品費(fèi)納入補(bǔ)償范圍，按一定比例給予補(bǔ)償，每人每年最高可補(bǔ)償300元;三是特殊重大疾病和慢性病門診按每人每年8元統(tǒng)籌，實(shí)行限病種、限封頂線補(bǔ)償。2014年我縣定點(diǎn)村級(jí)衛(wèi)生室達(dá)到526家，占村衛(wèi)生室總數(shù)的95.64%，加上35家縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全縣開(kāi)展門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有561家，覆蓋全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，并全部實(shí)行了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，充份發(fā)揮了鄉(xiāng)、村兩級(jí)基本衛(wèi)生服務(wù)功能，使得農(nóng)民在家門口看病也能享受到新農(nóng)合帶來(lái)的便捷與實(shí)惠。

（四）積極推進(jìn)支付方式改革

2014年我縣繼續(xù)推行總額預(yù)付制和單病種付費(fèi)制，嚴(yán)格控制單病種住院費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用控制指標(biāo)，結(jié)合基金預(yù)算，制定了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診總額預(yù)付指標(biāo)，與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議書(shū)，明確規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制指標(biāo)，并對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，費(fèi)用控制指標(biāo)超過(guò)控制點(diǎn)的實(shí)行預(yù)警通告，責(zé)成其說(shuō)明情況、制定控制費(fèi)用的具體措施。

（五）切實(shí)落實(shí)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)工作

2014年，我縣進(jìn)一步規(guī)范了市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，開(kāi)通了省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，方便參合農(nóng)民在全省、全市范圍內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償，減少了醫(yī)療費(fèi)用之外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（六）加大力度，保障重大疾病救治，落實(shí)農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療費(fèi)用免費(fèi)政策

1、2014年我辦繼續(xù)加大對(duì)重大疾病的保障力度。上半年我縣已獲得保障補(bǔ)償兒童先心病10個(gè)，補(bǔ)償金額26.35萬(wàn)元；已獲得保障補(bǔ)償?shù)陌籽和?個(gè)，補(bǔ)償金額0.42萬(wàn)元；其他重大疾病補(bǔ)償173人，補(bǔ)償金額115.04萬(wàn)元。

2、2014年我縣嚴(yán)格規(guī)范農(nóng)村五保戶在縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用免費(fèi)政策，上半年補(bǔ)償168人次，補(bǔ)償金額71.02萬(wàn)元。其中縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償82人，補(bǔ)償金額38.45元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償86人，補(bǔ)償金額32.57萬(wàn)元。

（七）加強(qiáng)內(nèi)部管理，努力提高經(jīng)辦人員素質(zhì)

一是2014年我辦實(shí)行機(jī)關(guān)人員上下班指?？记谥贫?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站視頻簽到制度，并進(jìn)一步修訂完善了《工作制度和崗位職責(zé)》、《新農(nóng)合工作流程》等一系列規(guī)章制度；二是每?jī)芍軐?duì)經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，努力提高經(jīng)辦人員的理論水平和工作效率；三是每季度召開(kāi)全體職工大會(huì)，進(jìn)行廉政教育和作風(fēng)建設(shè)的學(xué)習(xí)，抓好廉潔自律，扎實(shí)推進(jìn)干部職工作風(fēng)建設(shè)。

五、亮點(diǎn)工作開(kāi)展情況

（一）“一卡通”的全面鋪開(kāi)：2012年，我辦與縣郵政銀行簽訂協(xié)議，在山門老區(qū)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)率先試點(diǎn)，將新農(nóng)合“一卡通”作為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算和管理工具，根據(jù)試點(diǎn)成功的經(jīng)驗(yàn)和市里要求，2014年在全縣全面覆蓋新農(nóng)合“一卡通”，杜絕現(xiàn)金發(fā)放，有效的防范弄虛作假、套取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。

（二）及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)相關(guān)措施，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為:在每月現(xiàn)場(chǎng)督察、電話回訪中，我辦發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交款只交納起付線錢，大多數(shù)住院病人對(duì)自己發(fā)生的費(fèi)用多少不清楚，為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金情況發(fā)生，杜絕醫(yī)務(wù)人員搭車開(kāi)藥、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和丟費(fèi)漏費(fèi)等現(xiàn)象，我辦特召開(kāi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)會(huì)議，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)“一日清單”和“住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)交款”制度，并在6月份組織相關(guān)人員對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一日清單”和“住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)交款”落實(shí)情況進(jìn)行了專項(xiàng)督察。有效地糾正了個(gè)別重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象，如包含在手術(shù)或治療項(xiàng)目中的費(fèi)用，不應(yīng)收費(fèi)的二次收費(fèi)問(wèn)題，細(xì)化了收費(fèi)明細(xì)，使患者對(duì)收費(fèi)情況一目了然，避免了違規(guī)事件的發(fā)生。

（三）規(guī)范內(nèi)部管理：2014年我辦成立了督查股，對(duì)內(nèi)部工作人員考勤、工作紀(jì)律、思想品德、業(yè)務(wù)技能及工作實(shí)績(jī)、執(zhí)行規(guī)章制度的情況等方面進(jìn)行考核，督察股的成立，有效的防范內(nèi)部工作人員的違規(guī)行為，將事后責(zé)任追究轉(zhuǎn)為注重事前事中監(jiān)督，避免套取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。

（四）規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行為：為了加大對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，我辦今年成立了民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《關(guān)于開(kāi)展民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)整治行動(dòng)的方案》文件。通過(guò)專項(xiàng)整治，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療科目、人員聘用、檢查治療、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)療廣告等方面違規(guī)行為得到了有效的遏制。

六、存在的主要問(wèn)題和困難

（一）省、市次均費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。我縣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管和控制費(fèi)用，2014年的次均費(fèi)用有所下降，但是省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用上漲速度過(guò)快，同比上升了11.44%，患者沒(méi)有得到應(yīng)有的實(shí)惠，甚至有損患者的利益，而我縣上半年住院補(bǔ)償金額有43.37%流向省級(jí)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

篇4

第一條為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民適時(shí)、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，根據(jù)《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》（五政發(fā)〔2006〕32號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)行“縣級(jí)監(jiān)督指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制。

第二章組織機(jī)構(gòu)

第三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本辦法的實(shí)施和管理?？h合管辦對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌實(shí)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設(shè)立專職管理員。專職管理員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報(bào)縣合管辦備案。

第五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責(zé)

㈠貫徹和落實(shí)上級(jí)有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，宣傳和實(shí)施本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。

㈡負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、報(bào)批。

㈢按照本辦法之規(guī)定對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實(shí)施監(jiān)督、控制和管理。㈣負(fù)責(zé)合作醫(yī)療門診補(bǔ)償資金的審核和申請(qǐng)劃撥工作。

㈤《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》第十條規(guī)定的其他事項(xiàng)。

第三章基金分配

第六條門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金實(shí)行全縣統(tǒng)一管理，按參合人數(shù)每人每年14元分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確保基金安全。

第八條門診補(bǔ)償基金分為門診醫(yī)療補(bǔ)償金和風(fēng)險(xiǎn)金，其中：門診醫(yī)療補(bǔ)償金占95%，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償；風(fēng)險(xiǎn)金占5%，用于門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償出現(xiàn)透支后的補(bǔ)充。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年度門診補(bǔ)償基金10%時(shí)，不再提取。

第九條動(dòng)用門診風(fēng)險(xiǎn)金時(shí)，必須報(bào)縣合管辦批準(zhǔn)。

第四章醫(yī)療補(bǔ)償

第十條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，按本辦法規(guī)定獲得門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償。但經(jīng)審批已享受門診慢性大病補(bǔ)償?shù)幕颊卟辉偌{入門診醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。

㈠補(bǔ)償范圍：對(duì)參合農(nóng)民因病在門診就醫(yī)發(fā)生的治療費(fèi)、醫(yī)技檢查費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)（合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）等醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。

㈡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)按20%比例給予補(bǔ)償。

2、封頂線：參合農(nóng)民每日次發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償封頂線為5元，超過(guò)封頂線的金額由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

㈢補(bǔ)償辦法

1、參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員填寫(xiě)《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報(bào)銷登記表》，患者在門診報(bào)銷登記表和處方上簽字認(rèn)可。

2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月20日—25日將當(dāng)月的門診醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，同時(shí)提供《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報(bào)銷登記表》及復(fù)寫(xiě)處方（第一聯(lián)）等報(bào)銷資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦于每月28日前上報(bào)縣合管辦復(fù)審，通過(guò)復(fù)審后，縣合管辦按審核金額撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥一次。

第十一條下列情況不屬于補(bǔ)償范圍：㈠在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

㈡《合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費(fèi)用；

㈢與疾病無(wú)關(guān)的檢查、藥品費(fèi)用；

㈣在村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)診療超過(guò)三天未確診亦未轉(zhuǎn)診而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

㈤經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用；

㈥《五峰土家族自治縣新型合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》第二十八條規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)姆秶?/p>

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦建立門診醫(yī)療基金補(bǔ)償臺(tái)賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，嚴(yán)格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，做到門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方、門診醫(yī)療基金補(bǔ)償臺(tái)賬四相符。

第十三條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合作醫(yī)療門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償專賬。

第五章服務(wù)提供

第十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦會(huì)同衛(wèi)生院對(duì)參與合作醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室（醫(yī)務(wù)室）進(jìn)行資格審查和認(rèn)證，報(bào)縣合管辦審批后發(fā)給“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)志牌，并向社會(huì)公布。

第十五條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民可憑《合作醫(yī)療證》在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第十六條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診參合患者時(shí)，必須堅(jiān)持先驗(yàn)證，后補(bǔ)償?shù)脑瓌t。

第十七條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

第十八條醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導(dǎo)農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴(yán)禁開(kāi)“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)兩個(gè)品種。

第十九條村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

第二十條對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中沒(méi)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膽?yīng)安排一次健康體檢。

第六章監(jiān)督管理

第二十一條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將《合作醫(yī)療門診補(bǔ)償項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》、《合作醫(yī)療用藥目錄及價(jià)格》、《參合農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)》上墻公示，確保合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)墓_(kāi)、公平、公正。

第二十二條醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況實(shí)行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償情況，各村衛(wèi)生室每月公示本村門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償情況，接受群眾監(jiān)督。

第二十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每季度要對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療基金的補(bǔ)償情況進(jìn)行檢查，并向縣合管辦報(bào)告。

第二十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在30元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在25元內(nèi)，每季度統(tǒng)計(jì)分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。

第二十五條建立舉報(bào)投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對(duì)外公布投訴電話，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

第二十六條村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品（包括中草藥）必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)撥，統(tǒng)一價(jià)格，統(tǒng)一管理。村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律不得從其他渠道進(jìn)藥。合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照合作醫(yī)療用藥目錄用藥。鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個(gè)百分點(diǎn)，將從撥付款中扣減一個(gè)百分點(diǎn)的資金，一月結(jié)賬一次。

第七章風(fēng)險(xiǎn)防范

第二十七條門診醫(yī)療補(bǔ)償金出現(xiàn)透支時(shí)，用風(fēng)險(xiǎn)基金解決。若風(fēng)險(xiǎn)基金支付完后仍有透支的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。

第八章獎(jiǎng)罰

第二十八條在實(shí)施本辦法中，對(duì)認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得顯著成績(jī)的監(jiān)督管理人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)給予一定的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十九條合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)并責(zé)令限期改正，對(duì)直接責(zé)任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時(shí)予以解聘。

㈠在補(bǔ)償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；

㈡，以假亂真，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

㈢在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過(guò)程中，敷衍塞責(zé)，造成合作醫(yī)療基金損失的。

㈣擅自批準(zhǔn)不屬合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目，造成合作醫(yī)療基金損失的。

㈤其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十條合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、責(zé)令限期整改、追回經(jīng)濟(jì)損失、取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格。

㈠將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；

㈡肆意分解大處方，進(jìn)行分次報(bào)銷的；

㈢虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；

㈣故意截留病人，不及時(shí)轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；

㈤為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合作醫(yī)療基金的；

㈥違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；

㈦《合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼泛汀昂献麽t(yī)療處方”等文書(shū)不按規(guī)定使用或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；

㈧其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用并可暫停其享受新型合作醫(yī)療待遇6個(gè)月。

㈠將本人新型合作醫(yī)療證件借給他人使用的；

㈡其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第九章附則

第三十二條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦可根據(jù)本辦法結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)縣合管辦審批后執(zhí)行。

篇5

第一條*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療以1周年為一個(gè)統(tǒng)籌期。

第二條根據(jù)《*市*區(qū)第三輪新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》制訂本細(xì)則。

第二章組織及職責(zé)

第三條區(qū)人民政府成立由組織、宣傳、監(jiān)察、衛(wèi)生、財(cái)政、社保、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)等部門、單位組成的*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)管會(huì)）。

區(qū)醫(yī)管會(huì)主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織實(shí)施和監(jiān)督檢

查；

（二）就年度統(tǒng)籌費(fèi)收徼、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、大病救助等重大事項(xiàng)報(bào)區(qū)政府決定并實(shí)施。

第四條區(qū)醫(yī)管會(huì)下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)管辦），區(qū)醫(yī)管辦設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局。

區(qū)醫(yī)管辦主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行區(qū)醫(yī)管會(huì)決定，承擔(dān)區(qū)醫(yī)管會(huì)的日常工作；

（二）做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理中心及其業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理；

（三）協(xié)調(diào)各部門、單位具體業(yè)務(wù)工作，指導(dǎo)、協(xié)助各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開(kāi)展宣傳發(fā)動(dòng)、統(tǒng)籌費(fèi)收繳及相關(guān)管理工作；

（四）匯總?cè)珔^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作數(shù)據(jù)和信息，定期將運(yùn)行情況向區(qū)醫(yī)管會(huì)匯報(bào)，組織調(diào)研，及時(shí)提出意見(jiàn)、建議；

（五）完成其他有關(guān)工作。

第五條區(qū)醫(yī)管會(huì)下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)業(yè)務(wù)管理中心）和工作網(wǎng)絡(luò)，區(qū)業(yè)務(wù)管理中心設(shè)在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局。

區(qū)業(yè)務(wù)管理中心主要職責(zé)是：

（一）制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用支出管理工作制度，包括工作制度、優(yōu)質(zhì)服務(wù)制度、資金管理制度、財(cái)務(wù)制度、報(bào)銷制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、資料信息管理制度等，建立參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員檔案；

（二）負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支出資金的日常管理，承辦醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷；

（三）負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理人員的培訓(xùn)工作；

（四）協(xié)助區(qū)醫(yī)管辦對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（五）及時(shí)匯總信息，做好統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表，定期向區(qū)醫(yī)管會(huì)和區(qū)醫(yī)管辦報(bào)告資金使用情況；

（六）負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)用軟件系統(tǒng)維護(hù)和業(yè)務(wù)咨詢；

（七）完成其它有關(guān)工作。

第六條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（有關(guān)街道）成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)（主任）、分管領(lǐng)導(dǎo)和組織、宣傳、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等相關(guān)人員組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管會(huì)）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管會(huì)下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站（以下簡(jiǎn)稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管站）。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管會(huì)主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行區(qū)醫(yī)管會(huì)的決定和工作意見(jiàn)；

（二）制訂本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案；

（三）組織實(shí)施本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、發(fā)動(dòng)、統(tǒng)籌費(fèi)收繳和合作醫(yī)療醫(yī)療卡的發(fā)放。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管站主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)本轄區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員信息資料錄入和管理；

（二）核準(zhǔn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷初審；

（三）每月匯總、公布參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員報(bào)銷情況；

（四）完成其他有關(guān)工作。

第七條各村成立由村支部書(shū)記、村委會(huì)主任、會(huì)計(jì)、出納、婦女主任、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理組（以下簡(jiǎn)稱村醫(yī)管組）。

村醫(yī)管組主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)本行政村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)、統(tǒng)籌費(fèi)收繳、向各級(jí)管理機(jī)構(gòu)提供人員信息；

（二）負(fù)責(zé)本行政村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員就醫(yī)資格初審和報(bào)銷服務(wù)；

（三）配合區(qū)業(yè)務(wù)管理中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管站做好參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員報(bào)銷情況公示；

（四）完成其它相關(guān)工作。

第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第三章參加對(duì)象和統(tǒng)籌辦法

第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加對(duì)象為：

（一）全區(qū)農(nóng)業(yè)戶口的居民；

（二）無(wú)固定職業(yè)且未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員；

已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和二等以上傷殘軍人不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施對(duì)象范圍。

第十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加對(duì)象實(shí)行以戶為單位參加統(tǒng)籌。

第十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員由所在村組織發(fā)動(dòng)、收繳統(tǒng)籌費(fèi)；現(xiàn)居住在非戶口所在地的農(nóng)民應(yīng)到戶口所在的村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第四章統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和政府資助

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)為每人每年60元，其中個(gè)人出資每人每年25元，財(cái)政資助每人每年35元。中途不得退出。參加無(wú)償獻(xiàn)血贈(zèng)送的統(tǒng)籌費(fèi)優(yōu)惠券，可抵繳個(gè)人統(tǒng)籌費(fèi)（每無(wú)償獻(xiàn)血200毫升，贈(zèng)送10元統(tǒng)籌券）。

第十三條納入最低生活保障線的家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由區(qū)財(cái)政資助。上述人員具體名單由區(qū)民政局確定后，在每年開(kāi)始籌資前提供給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)管辦。

第五章統(tǒng)籌費(fèi)征繳和基金管理

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)收繳工作堅(jiān)持一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的原則。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（有關(guān)街道）和有關(guān)部門要從維護(hù)和保障人民群眾的切身利益出發(fā)，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（有關(guān)街道）農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加率達(dá)85%以上。

第十五條*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療以一周年為一個(gè)統(tǒng)籌期，參合有效期限為1月1日至12月31日，繳費(fèi)截止時(shí)間按年度實(shí)施方案規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)規(guī)定時(shí)間未繳費(fèi)者，當(dāng)年不再辦理參合手續(xù)。

第十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)實(shí)行以行政村為單位統(tǒng)一收繳，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位統(tǒng)一上繳到區(qū)財(cái)政合作醫(yī)療資金專戶。

第十七條統(tǒng)籌費(fèi)收取過(guò)程中，村醫(yī)管組應(yīng)詳細(xì)真實(shí)地填寫(xiě)參加人員的信息并及時(shí)將人員信息匯總至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)管站。村醫(yī)管組在收取統(tǒng)籌費(fèi)時(shí)向參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員發(fā)放新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療卡（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療卡）。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金遵循“以收定支、統(tǒng)籌使用、自求平衡”的編制原則，資金管理實(shí)行“區(qū)級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、集中核算”的辦法。在區(qū)財(cái)政設(shè)立資金專戶，由區(qū)財(cái)政局統(tǒng)一印制專用票據(jù)，負(fù)責(zé)發(fā)放與結(jié)算；在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金支出帳戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩：献麽t(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療資金中提取。

第六章報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)

第十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍為：參合人員在統(tǒng)籌期內(nèi)因病在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診的門診醫(yī)療費(fèi)用，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及特殊病種門診所產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合*區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的部分（即有效醫(yī)藥費(fèi)用）。

第二十條根據(jù)我區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，鼓勵(lì)參合人員就地就近就醫(yī)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在以下原則基礎(chǔ)上實(shí)施：

（一）每年每人累計(jì)報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用不超過(guò)30000元；

（二）區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷20%；

（三）對(duì)住院平產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，每人一次性補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用100元；

（四）定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用按分級(jí)累進(jìn)的原則報(bào)銷，年度內(nèi)住院有效費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：

為鼓勵(lì)參加合作醫(yī)療人員就近住院治療，在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)的，同一報(bào)銷段內(nèi)報(bào)銷比例上浮10%。

（五）省級(jí)、省外及其它公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療非定點(diǎn)醫(yī)院。在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷。

第二十一條特殊病種的特定門診治療費(fèi)用，可視為住院費(fèi)用予以報(bào)銷，每三個(gè)月結(jié)報(bào)一次。其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與一般住院有效醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)相同，整個(gè)統(tǒng)籌期報(bào)銷上限為30000元。

特殊病種及其治療方式有：

（一）惡性腫瘤化療、放療；

（二）重癥尿毒癥的血透和腹透；

（三）組織或器官移植后的抗排異反應(yīng)治療；

（四）精神分裂癥伴精神衰退。

特殊病種的特定門診治療包括治療期間必須的支持療法和全身、局部反應(yīng)對(duì)癥處理，一般輔助治療不列入報(bào)銷范圍。

第二十二條以下情況不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍：

（一）自購(gòu)藥品，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的門診醫(yī)療費(fèi)用，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）人流、引產(chǎn)及計(jì)劃生育措施所需的一切費(fèi)用，違反國(guó)家計(jì)劃生育政策的一切醫(yī)藥費(fèi)；

（三）鑲牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、助聽(tīng)器、人工器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、康復(fù)性醫(yī)療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）以及各類陪客費(fèi)、就診交通費(fèi)、出診費(fèi)、住院期間的其他雜費(fèi)等費(fèi)用；

（四）存在第三方責(zé)任的情況下，發(fā)生人身傷害產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)依法由第三責(zé)任方承擔(dān)，如交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；

（五）因自殺、自殘、服毒、吸毒、打架斗毆等違法行為以及其家屬的故意行為造成傷害所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)；

（六）出國(guó)或在港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）*區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不予報(bào)銷的藥品；

（八）區(qū)醫(yī)管會(huì)確定的其他不予報(bào)銷的費(fèi)用。

第二十三條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員每?jī)赡昕傻綉艨谒诘剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)享受一次常規(guī)性健康檢查，具體實(shí)施辦法按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章定點(diǎn)醫(yī)院管理

第二十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院診療分類管理制度，區(qū)醫(yī)管辦確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，并由區(qū)醫(yī)管辦與醫(yī)院雙方簽訂合作協(xié)議。

區(qū)醫(yī)管辦要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的檢查，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可視不同情況，責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

第二十五條根據(jù)“確保服務(wù)質(zhì)量、方便參保人員就醫(yī)、有利于管理監(jiān)督”的要求，確定定點(diǎn)醫(yī)院20家，分別是：

區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）：*區(qū)人民醫(yī)院、*區(qū)婦幼保健院（區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)站）、航埠中心衛(wèi)生院、石梁中心衛(wèi)生院、花園中心衛(wèi)生院、石室鄉(xiāng)衛(wèi)生院、黃家鄉(xiāng)衛(wèi)生院、華墅鄉(xiāng)衛(wèi)生院、溝溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院、姜家山鄉(xiāng)衛(wèi)生院、九華鄉(xiāng)衛(wèi)生院、萬(wàn)田鄉(xiāng)衛(wèi)生院、七里鄉(xiāng)衛(wèi)生院（限門診）。

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院為：*市人民醫(yī)院、*市中醫(yī)院、浙江衢化醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、*市婦保院、衢江區(qū)人民醫(yī)院、衢江區(qū)婦保院。

第二十六條定點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《*區(qū)第三輪新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》及本細(xì)則有關(guān)規(guī)定，配合區(qū)醫(yī)管辦和區(qū)業(yè)務(wù)管理中心做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作網(wǎng)絡(luò)設(shè)置、業(yè)務(wù)管理、審核報(bào)銷服務(wù)等工作。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）應(yīng)在區(qū)醫(yī)管辦指導(dǎo)下，通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作逐步建立轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的健康檔案。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)、衛(wèi)生部門制訂的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。診療過(guò)程中需參加合作醫(yī)療人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)履行告知義務(wù)。對(duì)限制使用的藥品應(yīng)按規(guī)定使用，提供的藥品應(yīng)有小包裝，并符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于用藥劑量的規(guī)定；出院帶藥應(yīng)符合病情需要，以七天量為限（慢性病可延長(zhǎng)到十五天）。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，如拒收符合住院條件的參加合作醫(yī)療人員，有關(guān)責(zé)任由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)；對(duì)符合出院條件的參加合作醫(yī)療人員應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員無(wú)故拒絕出院的應(yīng)及時(shí)通知區(qū)業(yè)務(wù)管理中心，并告知本人自應(yīng)出院之日起的費(fèi)用不能報(bào)銷。

第八章住院和報(bào)銷管理

第二十九條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院就醫(yī)應(yīng)首先到區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院診治，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院可自由選擇。參合人員到省級(jí)、省外及其它公立醫(yī)院診治的，按非定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十條參加合作醫(yī)療的人員因出差、探親、在外打工或外出就醫(yī)住院治療的，須到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)應(yīng)向醫(yī)院索取出院錄、住院發(fā)票、醫(yī)院電腦提供的每日住院費(fèi)用明細(xì)清單，同時(shí)，病人家屬應(yīng)在住院后3個(gè)工作日內(nèi)向村醫(yī)管組報(bào)告。

第三十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院時(shí)應(yīng)攜帶合作醫(yī)療卡和身份證，按合作醫(yī)療卡登記姓名辦理住院手續(xù)。掛名住院或讓他人頂替、冒充參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院的，不予報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)；報(bào)銷時(shí)發(fā)現(xiàn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員弄虛作假的取消當(dāng)年報(bào)銷資格。

第三十二條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診，憑合作醫(yī)療卡、身份證（戶口簿）由就診醫(yī)院當(dāng)場(chǎng)結(jié)付。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院憑門診報(bào)銷登記表，每季末報(bào)送區(qū)業(yè)務(wù)管理中心審核，經(jīng)費(fèi)從新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金中支付。

第三十三條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員在與區(qū)業(yè)務(wù)管理中心聯(lián)機(jī)醫(yī)院辦理住院醫(yī)藥費(fèi)和特殊門診病種醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行及時(shí)結(jié)報(bào)。

不具備聯(lián)機(jī)條件的醫(yī)院，報(bào)銷時(shí)需提供身份證、合作醫(yī)療卡、門急診病歷、出院錄、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)憑證。出院后將上述相關(guān)憑證交村醫(yī)管組，村醫(yī)管組在3個(gè)工作日內(nèi)完成申報(bào)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管站在5個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)區(qū)業(yè)務(wù)管理中心，區(qū)業(yè)務(wù)管理中心在10個(gè)工作日內(nèi)審核批準(zhǔn)，并予以辦理支付手續(xù)。

第三十四條受理參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)后，區(qū)業(yè)務(wù)管理中心工作人員對(duì)參加合作醫(yī)療人員提供的醫(yī)藥費(fèi)用有效性進(jìn)行審核。如在審核權(quán)限內(nèi)且無(wú)疑問(wèn)的，即可核準(zhǔn)報(bào)銷；如超出審核權(quán)限或發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)的，可會(huì)同區(qū)醫(yī)管辦審核，經(jīng)調(diào)查后并在十五天內(nèi)作出報(bào)銷或不予報(bào)銷的決定。不予報(bào)銷的，區(qū)業(yè)務(wù)管理中心應(yīng)向參加合作醫(yī)療人員出具《不予報(bào)銷通知書(shū)》。

第九章監(jiān)督管理

第三十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須自覺(jué)接受有關(guān)部門和群眾監(jiān)督；定期公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金收支情況和受益人員名單，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督；設(shè)立通暢的舉報(bào)電話，接受社會(huì)的監(jiān)督；定期接受審計(jì)部門的審計(jì)，并公布審計(jì)結(jié)果。

篇6

第一條為建立健全農(nóng)民醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)民健康水平，減緩因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)我市農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（〔**〕3號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（〔**〕3號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主、兼顧門診醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條戶口在本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療適用本辦法。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支、量入為出，收支平衡、保障適度，大病統(tǒng)籌、小病補(bǔ)償?shù)脑瓌t。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行“市辦市管、封閉運(yùn)行、公開(kāi)公平、民主監(jiān)督”的管理體制，由市政府統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理。

第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第六條成立**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱市合管會(huì))，由市長(zhǎng)任主任，負(fù)責(zé)全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。委員會(huì)下設(shè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱市合管辦），辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)工作和日常管理工作；鎮(zhèn)（辦、區(qū)）設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)合管辦），作為市合管辦派出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，掛靠各鎮(zhèn)（辦、區(qū)）防保站；行政村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，接受市、鎮(zhèn)合管辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理。

第七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要職責(zé)

一、市合管辦主要職責(zé)

㈠認(rèn)真貫徹落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策，負(fù)責(zé)全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)工作；

㈡制定相關(guān)配套管理措施；

㈢協(xié)助有關(guān)部門籌集、管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

㈣制定年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案，編制基金的預(yù)算和決算方案；

㈤監(jiān)督市內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的核銷工作，負(fù)責(zé)參合農(nóng)民市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的核銷；

㈥制作新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)卡、證、表、冊(cè)；

㈦為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與者提供咨詢服務(wù)；

㈧負(fù)責(zé)對(duì)鎮(zhèn)合管辦人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，調(diào)解爭(zhēng)議、糾紛，對(duì)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進(jìn)行查處；

㈨建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，及時(shí)收集、整理、分析、評(píng)價(jià)、上報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療文書(shū)檔案管理工作；

㈩負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、確認(rèn)，并對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的情況進(jìn)行審查和監(jiān)管；

(十一)定期向市合管會(huì)報(bào)告工作，落實(shí)上級(jí)交辦的其它任務(wù)。

二、鎮(zhèn)合管辦主要職責(zé)

㈠負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織協(xié)調(diào)工作；

㈡協(xié)助有關(guān)部門籌集、管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

㈢建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案，填寫(xiě)、發(fā)放和管理合作醫(yī)療證；

㈣與農(nóng)戶簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議，建立健康檔案，為農(nóng)民提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策咨詢服務(wù)；

㈤負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參合患者墊付的門診、住院補(bǔ)償費(fèi)用情況進(jìn)行初審，定期上報(bào)市合管辦復(fù)審；

㈥報(bào)告、公布本轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支情況；

㈦對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)管，并定期上報(bào)市合管辦；

㈧對(duì)村級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核；

㈨落實(shí)市合管辦交辦的其它任務(wù)。

三、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組主要職責(zé)

㈠發(fā)動(dòng)組織農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，協(xié)助鎮(zhèn)合管辦與農(nóng)戶簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議，配合財(cái)政部門收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；

㈡監(jiān)督村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)和村民的就醫(yī)行為；

㈢協(xié)助與監(jiān)督村衛(wèi)生室對(duì)本村參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的公示情況；

㈣協(xié)助組織農(nóng)民參加體檢和建立健康檔案。

第八條市衛(wèi)生、財(cái)政、民政、信用聯(lián)社、、農(nóng)業(yè)、食品藥品監(jiān)督管理、發(fā)展和改革、廣播電視、編制、人事、審計(jì)、物價(jià)、監(jiān)察等部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，按照部門職責(zé)做好本職工作，全力支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。

第三章參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利與義務(wù)

第九條戶籍在本市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)業(yè)戶口居民（含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民）均可參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參加的農(nóng)民，應(yīng)以家庭為單位繳納合作醫(yī)療基金，做到村可漏戶，戶不漏人。

第十條參加合作醫(yī)療農(nóng)民以戶為單位進(jìn)行注冊(cè)登記，并與鎮(zhèn)合管辦簽訂協(xié)議書(shū)，在履行繳費(fèi)義務(wù)后，取得《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，建立門診家庭賬戶。退出下年度農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，以戶為單位退出。

第十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的權(quán)利

㈠參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，可以在本市境內(nèi)自主選擇質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、方便、安全的市、鎮(zhèn)（辦、區(qū)）、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償；

㈡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有權(quán)要求對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行查詢、公示，監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理；

㈢參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民本年度內(nèi)沒(méi)有獲得住院費(fèi)用補(bǔ)助的，可享受一次免費(fèi)健康體檢。體檢辦法另行制定。

第十二條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的義務(wù)

㈠以戶為單位，簽訂協(xié)議，按時(shí)繳納參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用；

㈡遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度；

㈢檢舉弄虛作假、套取補(bǔ)償?shù)冗`反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

第十三條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因戶口遷移離開(kāi)本市或死亡的，其所在村民委員會(huì)應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)告所在鎮(zhèn)合管辦，鎮(zhèn)合管辦在接到報(bào)告之日起7日內(nèi)到市合管辦辦理注銷等手續(xù)。

第四章

基金的籌集和管理

第十四條合作醫(yī)療基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，由農(nóng)民個(gè)人自愿繳納、地方財(cái)政補(bǔ)助、中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付三部分構(gòu)成，即農(nóng)民自愿繳納10元，中央財(cái)政補(bǔ)助20元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15元，市（縣）財(cái)政補(bǔ)助5元。

第十五條農(nóng)村五保戶和特困農(nóng)民家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門、財(cái)政部門分別從五保轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療救助資金中列支。

第十六條本市財(cái)政補(bǔ)助資金列入年度財(cái)政預(yù)算，市財(cái)政局在省里規(guī)定時(shí)間內(nèi)劃轉(zhuǎn)到市信用聯(lián)社設(shè)立的農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，并在5日內(nèi)通知市合管辦。

第十七條鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人捐贈(zèng)合作醫(yī)療基金。捐贈(zèng)的基金由財(cái)政部門統(tǒng)一接收，并及時(shí)進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行的年度為每年公歷1月1日至12月31日，每年12月10日以前參合農(nóng)戶繳納下一年度的合作醫(yī)療基金，發(fā)放或重新注冊(cè)《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》。不得逾期補(bǔ)繳合作醫(yī)療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫(yī)療基金。

第十九條市財(cái)政部門負(fù)責(zé)代收農(nóng)民參加合作醫(yī)療基金，相關(guān)部門和人員應(yīng)積極予以協(xié)助。其中鎮(zhèn)（辦、區(qū)）人民政府（管委會(huì)）負(fù)責(zé)組織與協(xié)調(diào)；村組干部負(fù)責(zé)入戶登記；財(cái)政所具體負(fù)責(zé)基金收取，收取的基金要及時(shí)入賬，并于12月15日前將所收取基金全部轉(zhuǎn)入市合作醫(yī)療基金專戶；鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)與農(nóng)戶簽訂參合協(xié)議，發(fā)放合作醫(yī)療證。

第二十條鎮(zhèn)（辦、區(qū)）財(cái)政所代收合作醫(yī)療基金所需經(jīng)費(fèi)，由鎮(zhèn)（辦、區(qū)）根據(jù)省政府要求，按人平0.1元從本級(jí)財(cái)政預(yù)算中解決。

第二十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由市財(cái)政局在市農(nóng)村信用合作社設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶，實(shí)行專戶管理、封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ?、收支平衡、超支不補(bǔ)、節(jié)余下轉(zhuǎn)、利息轉(zhuǎn)入基金。

第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分為住院醫(yī)療基金、門診醫(yī)療基金、健康體檢基金、大病補(bǔ)助基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。

㈠住院醫(yī)療基金（含慢性病補(bǔ)助基金）為人平36元，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償和部分慢性病患者門診費(fèi)用的補(bǔ)助。

㈡門診醫(yī)療基金為人平9元，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。

㈢健康體檢基金為人平2.5元，用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療而沒(méi)有獲得住院費(fèi)用補(bǔ)助的農(nóng)戶本年度的健康體檢，體檢項(xiàng)目由市合管辦另行確定。

㈣大病補(bǔ)助基金為人平1元，主要用于大病患者當(dāng)年住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償額已經(jīng)達(dá)到最高封頂線，或住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償后自費(fèi)數(shù)額較大，仍然會(huì)造成“因病致貧、因病返貧”病例的補(bǔ)助。大病補(bǔ)助金每年年終由市合管辦集體審核補(bǔ)償一次。具體辦法由市合管辦制定。

㈤風(fēng)險(xiǎn)基金為人平1.5元，主要用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的財(cái)務(wù)透支和意外情況的應(yīng)急處理。

第二十三條節(jié)余的合作醫(yī)療住院基金按照**財(cái)社發(fā)〔**〕1號(hào)文件的規(guī)定提取風(fēng)險(xiǎn)基金后，剩余部分轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療住院基金。

第二十四條市財(cái)政局、合管辦應(yīng)按照國(guó)家和省里要求建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度、內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管制度，嚴(yán)格執(zhí)行基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，每月編制基金運(yùn)行情況月報(bào)表。市財(cái)政局要保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金每月足額撥付到位。

第五章基金的使用

第二十五條市合管會(huì)對(duì)住院費(fèi)用實(shí)行總額控制、定額補(bǔ)助及比例控制相結(jié)合的管理辦法，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)實(shí)行不同的起付線和報(bào)銷比例，對(duì)病患者進(jìn)行補(bǔ)償。

第二十六條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，門診補(bǔ)償費(fèi)用按每人每年9元的標(biāo)準(zhǔn)劃入門診家庭賬戶，包干使用。每戶年門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償數(shù)額不得超過(guò)家庭賬戶總額，年末有節(jié)余的可轉(zhuǎn)下年度使用，但不得抵繳下年度合作醫(yī)療基金個(gè)人應(yīng)交費(fèi)用。

第二十七條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、處置費(fèi)、輸液費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、常規(guī)影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規(guī)化驗(yàn)（血、尿、大便常規(guī)）費(fèi)用的補(bǔ)償。

住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償設(shè)立起付線和封頂線，起付線標(biāo)準(zhǔn)為：鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，市婦幼保健院為150元，市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院為200元，襄樊市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付線以上部分實(shí)行分段按比例補(bǔ)償：

㈠在鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)療費(fèi)用在101元至3000元，補(bǔ)償45%；3001元至5000元，補(bǔ)償55%；5001元以上，補(bǔ)償60%。

㈡在市婦幼保健院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用在151元至3000元，補(bǔ)償40%；3001元至5000元，補(bǔ)償50%；5001元至10000元，補(bǔ)償55%；10001元以上，補(bǔ)償60%。

㈢在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用在201元至3000元，補(bǔ)償35%；3001元至5000元，補(bǔ)償45%；5001元至10000元，補(bǔ)償50%；10001元以上，補(bǔ)償55%。

㈣在襄樊市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)療費(fèi)用在501元至3000元，補(bǔ)償25%；3001元至5000元，補(bǔ)償35%；5001元至10000元，補(bǔ)償40%；10001元以上，補(bǔ)償45%。

封頂線為20000元，即參合對(duì)象每人在一年內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)補(bǔ)償總額不超過(guò)20000元。

參合農(nóng)民住院期間使用符合基本用藥目錄范圍內(nèi)的中藥飲片、規(guī)定范圍的中醫(yī)適**技術(shù)、中醫(yī)方法治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用在本條各級(jí)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上將補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕婦住院分娩每人定額補(bǔ)償60元，但對(duì)發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生的住院費(fèi)用，按上述規(guī)定實(shí)行分段按比例報(bào)銷。

市合管會(huì)根據(jù)實(shí)際農(nóng)民參合情況和基金使用情況，可以對(duì)起付線、補(bǔ)償比例等按年度作適當(dāng)調(diào)整。

第二十八條實(shí)行合作醫(yī)療住院患者例均費(fèi)用總額控制，以減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。例均住院費(fèi)用限額：鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元，市婦幼保健院為1500元，市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院為2000元。市合管辦每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次例均住院費(fèi)用核算，超過(guò)限額規(guī)定的，其超出部分從應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償款中予以扣除。

第二十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法

㈠參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民持《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接從合作醫(yī)療證門診家庭賬戶中扣減。

㈡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在就醫(yī)者出院結(jié)算時(shí)憑《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和其他身份證明、相關(guān)病歷資料、費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票等，按規(guī)定即時(shí)補(bǔ)償，補(bǔ)償部分的費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)先行墊付。

㈢參合農(nóng)民在本市辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)帶好合作醫(yī)療證書(shū)和身份證明，以便入院時(shí)審核查對(duì)；出院結(jié)算時(shí)憑上述有效證件當(dāng)場(chǎng)結(jié)算予以補(bǔ)償。因病情需要轉(zhuǎn)到本市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，轉(zhuǎn)院前須到市合管辦辦理審批手續(xù)；急危重癥病人可先行轉(zhuǎn)院，但必須在7日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。否則不予報(bào)銷。

㈣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民外出打工、經(jīng)商、暫住、探親期間因病需住院的，原則上回本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療并補(bǔ)償；因危急重癥疾病在外地需進(jìn)行搶救治療的，可就近在縣（市）級(jí)以上的公立醫(yī)院住院，但必須在一周內(nèi)以電話或信函的方式報(bào)市合管辦備案，出院后30日內(nèi)憑住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明書(shū)、住院病歷小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、《**城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和其他身份證明到市合管辦，按第二十七條規(guī)定，按市內(nèi)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的50%進(jìn)行補(bǔ)償，最高補(bǔ)償額為10000元。

㈤定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院患者填寫(xiě)醫(yī)療費(fèi)用清單，并由患者本人或其家屬簽字認(rèn)可。凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償。

㈥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民墊付的補(bǔ)償費(fèi)用資料，每月須經(jīng)派駐的合管員初審簽字后上報(bào)市合管辦，市合管辦復(fù)審并報(bào)市財(cái)政局復(fù)核后，由市財(cái)政局通知合作醫(yī)療基金金融機(jī)構(gòu)將補(bǔ)償資金直接撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帳戶上。

第三十條下列費(fèi)用不納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍：

㈠使用《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費(fèi)用；

㈡就（轉(zhuǎn)）診交通、急救車、上級(jí)專家會(huì)診、電話、嬰兒保溫箱、高壓氧艙、空調(diào)、取暖等費(fèi)用及損壞公物賠償費(fèi)；

㈢普通病房以外的病房費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗衣費(fèi)、膳食（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳）費(fèi)；

㈣遺傳學(xué)檢查治療、性傳播疾病及障礙診斷治療發(fā)生的費(fèi)用；

㈤肢體置換、義肢義眼安裝、器官移植、人工器官、治療所用血液、鑲牙、配鏡、藥浴、體療、伽馬刀、計(jì)劃生育手術(shù)、婚前檢查、美容、整容、矯形及一次性用品（一次性注射器、輸液器除外）等費(fèi)用；

㈥斗毆致傷、故意自殺、自傷、自殘、服毒、酗酒、工傷、交通事故、高空作業(yè)、精神病等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

㈦經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛尚未經(jīng)過(guò)鑒定的醫(yī)療費(fèi)用；

㈧自點(diǎn)藥品和醫(yī)學(xué)檢查的費(fèi)用，與疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療費(fèi)用（排除性診斷檢查費(fèi)用除外），不符合處方用藥的藥品費(fèi)用，違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的費(fèi)用；

㈨未按規(guī)定辦理市外住院審批手續(xù)和在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

㈩國(guó)家已給予政策補(bǔ)助的艾滋病、結(jié)核病等醫(yī)療費(fèi)用；

(十一)無(wú)法抗拒的自然災(zāi)害、重大疫情流行和群發(fā)性中毒事件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(十二)違反其它有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條住院期間確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療，實(shí)行事前報(bào)批制度，每項(xiàng)每次費(fèi)用在200元以內(nèi)的，據(jù)實(shí)納入補(bǔ)償范圍；超過(guò)200元的，按200元納入補(bǔ)償范圍，超過(guò)部分自負(fù)。

第三十二條患有中風(fēng)后遺癥、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、晚期癌癥、冠心病、高血壓Ⅲ期、重癥肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其門診費(fèi)用分病種實(shí)行定額補(bǔ)助。具體辦法由市合管辦另行制定。

第六章服務(wù)與監(jiān)督

第三十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，由市衛(wèi)生局制定市、鎮(zhèn)（辦、區(qū)）、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)細(xì)則，重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)等執(zhí)業(yè)行為和服務(wù)能力、管理水平、日常診療活動(dòng)等進(jìn)行定期監(jiān)督檢查、綜合考評(píng)，對(duì)于達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令其限期整改，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)整改仍不達(dá)標(biāo)的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三十四條市合管辦應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，并加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查與考核。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民進(jìn)行健康教育、健康體檢、醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，按要求建立家庭健康檔案。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民進(jìn)行診療時(shí)，必須堅(jiān)持驗(yàn)證、登記，必須嚴(yán)格使用基本用藥目錄內(nèi)的藥品，必須提供收費(fèi)明細(xì)表。不得將基本用藥目錄外的藥品等超范圍費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算。使用基本用藥目錄以外的藥品按鎮(zhèn)、市、市外不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不得超過(guò)住院藥品總費(fèi)用的5%、10%、15%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。因病情需要必須使用非目錄藥品的，應(yīng)事前經(jīng)過(guò)患方同意并簽字方可使用。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)的建設(shè)與管理，增強(qiáng)服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)患者或家屬同意，不得強(qiáng)行提供補(bǔ)償范圍之外的醫(yī)療服務(wù)，不得亂開(kāi)藥、濫用大型檢查，不得放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，不得提供虛假發(fā)票和病歷資料。

第三十八條實(shí)行鎮(zhèn)（辦、區(qū)）、縣（市）、地市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。對(duì)需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病人，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)轉(zhuǎn)診，不得截留；對(duì)病情穩(wěn)定需進(jìn)行康復(fù)治療的，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行治療。

第三十九條市、鎮(zhèn)合管辦向社會(huì)公布投訴電話，并及時(shí)答復(fù)投訴問(wèn)題。市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享有的基本權(quán)利和義務(wù)、補(bǔ)償范圍和方式、合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上墻公開(kāi)，每月應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村組進(jìn)行公示。

第七章考核與獎(jiǎng)懲

第四十條市合管會(huì)監(jiān)督本辦法的實(shí)施，每半年向市政府報(bào)告一次工作執(zhí)行情況。

第四十一條市合管辦負(fù)責(zé)向各鎮(zhèn)（辦、區(qū)）派駐合管員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹本辦法情況進(jìn)行監(jiān)督。合管員實(shí)行招聘，定期考核和輪換。

第四十二條市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)合作醫(yī)療基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第四十三條對(duì)截留、挪用合作醫(yī)療基金的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，追究黨紀(jì)政紀(jì)或法律責(zé)任。

第四十四條對(duì)參合農(nóng)民弄虛作假和轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證的，將追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用，并收回《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，暫停合作醫(yī)療待遇6個(gè)月。

第四十五條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假、違規(guī)提高醫(yī)藥費(fèi)的，予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期清退和整改，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以2000—5000元的罰款，拒不清退、整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者串通一氣，以虛假單據(jù)套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金的，除全額清退套取的補(bǔ)償金外，另處5000—10000元罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)處理。

對(duì)違規(guī)違紀(jì)醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)、黨紀(jì)政紀(jì)處分，直至依照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條之規(guī)定，取消其執(zhí)業(yè)資格。

第四十六條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)住院患者（或其家屬）簽字認(rèn)可，目錄外用藥高于規(guī)定比例的，超過(guò)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并責(zé)令限期整改。

第四十七條市合管辦和合管員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告或下崗學(xué)習(xí)、調(diào)離工作崗位等處理，觸犯法律的，依法追究其法律責(zé)任：

㈠核銷信息未及時(shí)準(zhǔn)確輸入、上報(bào)的；

㈡核銷數(shù)據(jù)不實(shí)，核銷資料不完整、不規(guī)范、未及時(shí)上報(bào)的；

㈢在核銷工作中，不履行監(jiān)督職責(zé)，不堅(jiān)持原則，導(dǎo)致單位發(fā)生違法違紀(jì)行為的；

㈣有與受派單位惡意串通，虛列或提高應(yīng)予核銷的醫(yī)療費(fèi)用，套取合作醫(yī)療基金的；

㈤隱瞞、截留應(yīng)兌付患者的合作醫(yī)療基金的；

篇7

一、基本運(yùn)行情況

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：截至2020年5月底，職工參保人數(shù)共49707人，其中在職38265人，退休11442人?；鹂偸杖?660.77萬(wàn)元。參保職工發(fā)生醫(yī)藥總費(fèi)用5362.82萬(wàn)元，基金費(fèi)用4776.30萬(wàn)元。受理、審核、結(jié)算基本醫(yī)保、生育醫(yī)藥費(fèi)零星報(bào)銷506人次，基金支付338.88萬(wàn)元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：參保752232人，籌集資金6.01億元，其中個(gè)人繳費(fèi)1.88億元，中央、省、區(qū)級(jí)配套資金4.13億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出22511.46萬(wàn)元，

涉及264297人次。（其中：普通住院與單病種統(tǒng)籌支出15783.26萬(wàn)元，涉及32125人次；門診統(tǒng)籌支出5224.98萬(wàn)元，涉及248769人次；生育定補(bǔ)支出213.62萬(wàn)元，涉及2149人次；意外傷害支出1288.44萬(wàn)元，涉及2414人次）。

二、主要工作開(kāi)展情況

（一）全力抗擊疫情，做好臨時(shí)綜合保障。

一是強(qiáng)化落實(shí)，積極響應(yīng)防控方案。第一時(shí)間成立病毒防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，迅速執(zhí)行《省醫(yī)療保障局省財(cái)政廳關(guān)于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2020〕8號(hào)）和《關(guān)于應(yīng)對(duì)病毒感染疫情臨時(shí)新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的通知》，明確兜底政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)保兜底保障作用。二是救治為先，執(zhí)行特殊報(bào)銷政策。對(duì)確診為“病毒感染肺炎”的患者，執(zhí)行臨時(shí)特殊報(bào)銷政策，對(duì)異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算。將國(guó)家衛(wèi)生健康委《病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院四院和人民醫(yī)院各撥付100萬(wàn)元，用于確診和疑似患者費(fèi)用預(yù)付工作。對(duì)于疑似患者醫(yī)療費(fèi)用，參照確診患者，執(zhí)行同等住院報(bào)銷政策。三是建立臺(tái)賬，執(zhí)行防控日?qǐng)?bào)制度。根據(jù)我區(qū)肺炎疫情發(fā)展動(dòng)態(tài)及定點(diǎn)醫(yī)院收治狀況，建立疫情防控工作臺(tái)賬，按照區(qū)疫情防控指揮部決策部署，嚴(yán)格執(zhí)行日匯報(bào)工作；建立全局職工疫情防控健康臺(tái)賬、疫情防控物資領(lǐng)取臺(tái)賬，嚴(yán)格管理，對(duì)防控物資領(lǐng)取和使用進(jìn)行登記并堅(jiān)持每日更新。四是駐點(diǎn)社區(qū)，做好疫情排查。年初二開(kāi)始，組織17名黨員干部駐點(diǎn)長(zhǎng)安社區(qū)，協(xié)助做好高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返鄉(xiāng)人員隔離觀察，小區(qū)進(jìn)出人員登記測(cè)溫，逐人逐戶發(fā)放《疫情防控告知書(shū)》，梳理排查風(fēng)險(xiǎn)隱患。五是多措并舉，扎實(shí)經(jīng)辦服務(wù)。積極推進(jìn)網(wǎng)上辦事，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便企業(yè)辦理醫(yī)保事項(xiàng)。為確保業(yè)務(wù)正常辦理，辦事大廳對(duì)特殊慢性病申請(qǐng)、審核，新生兒參保、意外傷害等業(yè)務(wù)實(shí)行線上辦理；轉(zhuǎn)診和特殊藥品審批通過(guò)電話辦理；生育備案實(shí)行網(wǎng)上登記，疫情過(guò)后補(bǔ)交材料，切實(shí)保障群眾的急事難事能夠得到及時(shí)辦結(jié)。

（二）聚焦脫貧攻堅(jiān)，抓好工作落實(shí)。

一是強(qiáng)化中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視“回頭看”反饋問(wèn)題、主題教育及各類檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題排查整改工作，制訂專門整改方案并扎實(shí)推動(dòng)，確保取得實(shí)效。二是持續(xù)做好參保群眾就醫(yī)服務(wù)。積極督促第一、二醫(yī)共體、開(kāi)發(fā)區(qū)牽頭及成員單位及時(shí)做好2020年非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院零星醫(yī)療費(fèi)用審核兌付工作，為7月份國(guó)家脫貧攻堅(jiān)普查奠定基礎(chǔ)。派出工作人員駐點(diǎn)人保健公司監(jiān)督指導(dǎo)“2579”補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療再救助審核兌付工作。三是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療再救助“一戶一策”政策。通過(guò)大數(shù)據(jù)梳理出2018年至2020年4月30日各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付3000元（在冊(cè)貧困人口）、5000元（非貧困人口）以上的明細(xì)表以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開(kāi)發(fā)區(qū)）三類人群（未脫貧戶、邊緣戶、重點(diǎn)戶）醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付明細(xì)表，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街（含開(kāi)發(fā)區(qū)）扶貧工作站負(fù)責(zé)人，幫助其梳理符合條件的人員，確保打贏脫貧攻堅(jiān)收官戰(zhàn)。截至目前，2020年度補(bǔ)充醫(yī)?！?579”支付1206人次，補(bǔ)償金額567.13萬(wàn)元；2020年度醫(yī)療再救助265人次，補(bǔ)償金額385.68萬(wàn)元。四是實(shí)施“掛圖作戰(zhàn)”，開(kāi)展“大走訪、大調(diào)研”活動(dòng)。結(jié)合決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)及國(guó)家普查實(shí)際需要，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局脫貧攻堅(jiān)“掛圖作戰(zhàn)”工作方案》、醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)“抗疫情、補(bǔ)短板、促攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案、三類人群醫(yī)保待遇保障政策落實(shí)排查及問(wèn)題整改方案等文件，并在五月份開(kāi)展“大走訪、大調(diào)研”活動(dòng)，全力推動(dòng)工作落實(shí)。五是開(kāi)展醫(yī)療保障“基層服務(wù)月”工作。六月份組織全體黨員干部下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展面對(duì)面、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的指導(dǎo)、幫助，圍繞醫(yī)療保障政策、健康脫貧、民生工程等方面工作，聚焦醫(yī)療保障在基層管理中存在的堵點(diǎn)、難點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，持續(xù)縱深推進(jìn)醫(yī)療保障工作，補(bǔ)齊短板、落實(shí)貧困人口動(dòng)態(tài)清零。六是強(qiáng)化政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。印制相關(guān)政策業(yè)務(wù)明白紙，先后對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街分管領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)辦人員、區(qū)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人開(kāi)展兩次醫(yī)保及健康脫貧政策宣傳和業(yè)務(wù)辦理培訓(xùn)。

（三）推進(jìn)民生工程，完善待遇保障。

一是結(jié)合實(shí)際制訂本年度我區(qū)醫(yī)保四項(xiàng)民生工程并組織具體實(shí)施。嚴(yán)格落實(shí)市局及市區(qū)民生工程管理部門要求，做好各類業(yè)務(wù)報(bào)表的統(tǒng)計(jì)和填報(bào)，民生工程信息、圖片及群眾話民生等資料報(bào)送。二是做好2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作。做好信息錄入及維護(hù)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦理。加強(qiáng)與稅務(wù)部門的協(xié)調(diào)溝通，核準(zhǔn)2020年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，完成參保群眾信息錄入工作，截至目前，已完成752232人參保信息錄入。三是督促指導(dǎo)保險(xiǎn)公司做好大病保險(xiǎn)和外傷住院醫(yī)保業(yè)務(wù)承辦。四是貫徹落實(shí)市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策、標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)同相關(guān)部門共同制定我區(qū)2020年《區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案》，按月受理困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)，及時(shí)審批打卡發(fā)放。做好涉及醫(yī)療救助工作的來(lái)信來(lái)訪、政策咨詢等工作，接受社會(huì)監(jiān)督。截至目前，2020年累計(jì)直接救助35266人次，發(fā)放救助資金1345.4萬(wàn)元。五是特困供養(yǎng)對(duì)象二次救助。對(duì)貧困人口中因病住院，經(jīng)綜合醫(yī)保報(bào)銷后，合規(guī)費(fèi)用剩余較高的特困供養(yǎng)對(duì)象實(shí)施二次救助；對(duì)低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者繼續(xù)實(shí)施醫(yī)療救助，確保救助對(duì)象不因病致貧、因病返貧。

（四）打擊欺詐騙保，提升監(jiān)管實(shí)效。

一是開(kāi)展2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查。根據(jù)《市2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》部署，對(duì)我區(qū)兩機(jī)構(gòu)一賬戶開(kāi)展自查自糾；配合市局對(duì)四縣三區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查審核工作。二是扎實(shí)開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”工作。研究制定《區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單》和《區(qū)醫(yī)保局2020年度“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查計(jì)劃》。順利完成《市區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策宣傳情況檢查》和《市區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為檢查》兩項(xiàng)抽查任務(wù)。三是開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月專項(xiàng)工作。制定《區(qū)打擊欺詐騙保維護(hù)基全集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組及督導(dǎo)指導(dǎo)組，積極開(kāi)展廣場(chǎng)宣傳和扶貧義診。四是積極開(kāi)展基金監(jiān)管培訓(xùn)。6月初，就自查自糾、專項(xiàng)行動(dòng)、村室管理等方面為全體工作人員進(jìn)行專題培訓(xùn)。五是做好行政執(zhí)法案卷自查自評(píng)。按照區(qū)依法行政工作領(lǐng)導(dǎo)組部署要求，完成了我局2019年度依法行政情況自評(píng)工作和2019年1月1日至2019年12月31日期間我局行政執(zhí)法案卷自查自評(píng)工作。

（五）規(guī)范管理服務(wù)，優(yōu)化工作效能。

1、加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。一是對(duì)全區(qū)240家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度醫(yī)保協(xié)議履行情況進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果簽訂2020年度醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行動(dòng)態(tài)量化分級(jí)評(píng)定，促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守和履行協(xié)議責(zé)任。二是做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》及省局、市局相關(guān)要求，及時(shí)做好“兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”及醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士、藥師數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)工作，上半年全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)76家，定點(diǎn)藥房232家，醫(yī)保醫(yī)師2613名、醫(yī)保護(hù)士2894名,藥師232名已全部完成維護(hù)及報(bào)送。

2、提升服務(wù)水平，簡(jiǎn)化辦事流程。一是協(xié)助建立與疫情防控需求相適應(yīng)的業(yè)務(wù)辦理流程。疫情期間，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理，減少人員集聚。及時(shí)恢復(fù)參保群眾特別是貧困人口非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥費(fèi)用零星報(bào)銷業(yè)務(wù)，確保及時(shí)獲得醫(yī)保待遇補(bǔ)償。二是認(rèn)真做好政務(wù)服務(wù)“三個(gè)一”工作，推行“一網(wǎng)辦、一次辦、一窗辦”改革，全面提高“最多跑一次”事項(xiàng)比例。開(kāi)通QQ、微信等線上受理渠道，放寬辦理時(shí)限，辦理慢性病申報(bào)、新生兒參保、生育保險(xiǎn)、意外傷害、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)。三是以共管賬戶為抓手，管理好醫(yī)保基金使用。與第一、二醫(yī)共體及市人民醫(yī)院簽訂協(xié)議，設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金共管賬戶，安排城鄉(xiāng)居民股負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行全程監(jiān)管。簡(jiǎn)化辦事和資金審批程序，進(jìn)一步明確單據(jù)傳遞步驟和資金撥付時(shí)限，提高辦事效率。

3、落實(shí)藥品耗材招采制度,做好藥品供應(yīng)保障。一是督促供貨企業(yè)做好病毒感染的肺炎防控治療藥品供應(yīng)保障，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病毒感染肺炎基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種對(duì)照編碼，臨時(shí)新增服務(wù)項(xiàng)目，即時(shí)維護(hù)核酸檢測(cè)與抗體檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。截止6月底，區(qū)發(fā)熱門診檢測(cè)473人，其中住院檢測(cè)55人次，醫(yī)保基金支付0.8萬(wàn)元。二是認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕2號(hào)），關(guān)于“17+13+X”種抗癌藥品“五確保、兩考核”要求，實(shí)行單獨(dú)核算預(yù)撥機(jī)制，并納入指標(biāo)考核范圍，2020年上半年全區(qū)抗癌藥采購(gòu)12.6萬(wàn)元，醫(yī)保局即時(shí)預(yù)撥，醫(yī)共體按時(shí)回款。

4、強(qiáng)化政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。一是印制政策及業(yè)務(wù)明白紙，組織開(kāi)展健康脫貧政策宣傳、打擊欺詐騙保暨扶貧義診活動(dòng)。二是積極參加市“打擊欺詐騙保抖音短視頻”大賽，組織拍攝、積極參選，獲得三等獎(jiǎng)。三是組織開(kāi)展黨風(fēng)廉政建設(shè)暨業(yè)務(wù)培訓(xùn)，邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委同志做黨風(fēng)廉政建設(shè)專題培訓(xùn)。四是充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體宣傳平臺(tái)，在學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)、網(wǎng)絡(luò)廣播電視臺(tái)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)、市局網(wǎng)站、市民生工程網(wǎng)、皖西日?qǐng)?bào)、新聞網(wǎng)、中安在線等多家媒體平臺(tái)報(bào)道、宣傳政策，取得良好的宣傳效果。截至6月底，在各類媒體、報(bào)刊發(fā)表文章共計(jì)45篇，圖看民生52張，積極宣傳民生工程實(shí)施過(guò)程中的典型案例和經(jīng)驗(yàn)做法，取得良好效果。

（六）落實(shí)“四送一服”，解決企業(yè)困難。

一是貫徹落實(shí)省、市、區(qū)“四送一服”集中活動(dòng)要求，實(shí)地走訪調(diào)研康復(fù)設(shè)備有限公司和市乳業(yè)有限公司。深入企業(yè)生產(chǎn)車間，詳細(xì)了解企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀、產(chǎn)品工藝、技術(shù)水平、發(fā)展規(guī)劃以及存在的困難等情況。二是按照包聯(lián)方案要求，深系包保企業(yè)，詢問(wèn)企業(yè)需求，開(kāi)展政策宣傳、咨詢解讀等工作，幫助企業(yè)解決實(shí)際困難和問(wèn)題，為營(yíng)造“四最”營(yíng)商環(huán)境提供積極助力。三是助力復(fù)工復(fù)產(chǎn)。疫情期間，以電話、微信等方式與企業(yè)取得聯(lián)系，了解企業(yè)復(fù)工前準(zhǔn)備情況及復(fù)工后防控措施，力所能及的為企業(yè)送溫暖、解難題。嚴(yán)格執(zhí)行市《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)施方案》，確保參保職工在肺炎疫情期間正常享受醫(yī)保待遇，為我區(qū)企業(yè)和職工復(fù)工復(fù)產(chǎn)營(yíng)造良好環(huán)境。

（七）深化黨建引領(lǐng)，推動(dòng)干部作風(fēng)建設(shè)。

一是常態(tài)化組織開(kāi)展警示教育典型案例學(xué)習(xí)活動(dòng)。把警示教育作為落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)的重要抓手，將“三個(gè)以案”警示教育、“不忘初心、牢記使命”主題教育融入黨建活動(dòng)。認(rèn)真開(kāi)展“嚴(yán)強(qiáng)轉(zhuǎn)”專項(xiàng)行動(dòng)，全面自查自糾，以查促改。二是全面落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。制定黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任清單，明確領(lǐng)導(dǎo)班子、科室負(fù)責(zé)人之間的責(zé)任，明確黨員干部在黨風(fēng)廉政建設(shè)中的主體責(zé)任，落實(shí)“一崗雙責(zé)”，確保黨風(fēng)廉政建設(shè)各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處。三是加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。制訂日常績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格工作紀(jì)律，切實(shí)提升工作效率。暢通投訴舉報(bào)渠道，嚴(yán)肅監(jiān)督執(zhí)紀(jì)，準(zhǔn)確運(yùn)用“四種形態(tài)”，對(duì)違紀(jì)違法行為做到“零容忍”，形成不敢腐的威懾。四是建立領(lǐng)導(dǎo)干部窗口服務(wù)日制度。設(shè)立“干部服務(wù)”窗口，周三領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日活動(dòng)，由班子成員輪流值班，推進(jìn)局領(lǐng)導(dǎo)班子工作下沉、服務(wù)下沉，了解綜合窗口目前的運(yùn)作情況，進(jìn)一步提升群眾工作能力和為民服務(wù)水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落實(shí)醫(yī)保扶貧政策。一是按照掛圖作戰(zhàn)要求，以開(kāi)展醫(yī)療保障“基層服務(wù)月”活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步加大醫(yī)保扶貧特別是我區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保2579、補(bǔ)充醫(yī)療再救助一戶一策政策落實(shí)力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保扶貧問(wèn)題動(dòng)態(tài)清零。二是做好9月份即將開(kāi)展的脫貧攻堅(jiān)國(guó)家普查醫(yī)保方面業(yè)務(wù)保障工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌待遇保障政策。按照省市主管部門規(guī)定，認(rèn)真做好醫(yī)療保障政策在我區(qū)具體落實(shí)工作，監(jiān)督、指導(dǎo)“兩定”機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，維護(hù)參保群眾權(quán)益和醫(yī)?；?。

（三）扎實(shí)做好醫(yī)保民生工作。扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保四項(xiàng)民生工程我區(qū)實(shí)施工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題，不斷提升運(yùn)行效率，使有限醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的報(bào)銷效益。配合稅務(wù)部門做好2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；I資工作，負(fù)責(zé)信息錄入及維護(hù)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦理。協(xié)調(diào)區(qū)扶貧局、民政局、退役軍人事務(wù)局、衛(wèi)健委做好五類人群2021年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補(bǔ)貼工作。

（四）深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步完善評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革落實(shí)情況的建設(shè)機(jī)制，重點(diǎn)在圍繞按病種付費(fèi)、總額控制、DRGS等方面制定階段性建設(shè)目標(biāo)，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂眯?。

篇8

第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：

(一)自愿參保，政府補(bǔ)助;

(二)醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng);

(三)重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診;

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)，均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技工院校和特殊教育學(xué)校學(xué)生，下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民;

(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的老年居民(以下簡(jiǎn)稱老年居民);

(三)年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無(wú)職業(yè)、無(wú)收入、未參加社會(huì)保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱其他非從業(yè)居民)。

在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

法定勞動(dòng)年齡的個(gè)體工商業(yè)戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不屬于本辦法的參保范圍。

第四條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長(zhǎng)清區(qū)(以下簡(jiǎn)稱市內(nèi)6區(qū))實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

各縣(市)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)以及管理模式制定實(shí)施意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。待條件成熟適時(shí)納入市級(jí)統(tǒng)籌。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)協(xié)助加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督工作。教育部門負(fù)責(zé)入托兒童、在校學(xué)生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、撥付以及對(duì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)卡的辦理、參保繳費(fèi)記錄和現(xiàn)金報(bào)銷的待遇審核支付等工作。

街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章基金的籌集

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金)的來(lái)源包括：

(一)參保人個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)政府補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)社會(huì)捐助資金;

(五)其他渠道籌集的資金。

第八條市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

(一)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納200元，政府補(bǔ)助300元;

(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納400元，政府補(bǔ)助100元;

(四)重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財(cái)政按照上述籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府對(duì)未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

政府補(bǔ)助資金，除省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助部分外，市級(jí)財(cái)政按照一定比例對(duì)縣(市)、區(qū)給予補(bǔ)助。其中，對(duì)市內(nèi)6區(qū)(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū))補(bǔ)助50%，對(duì)商河縣補(bǔ)助20%，對(duì)平陰縣、濟(jì)陽(yáng)縣補(bǔ)助10%，章丘市由地方財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。政府補(bǔ)助資金按年度列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門直接劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人賬戶。

第十條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬、專款專用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第十一條參保人按年度在繳費(fèi)期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在繳費(fèi)期內(nèi)未按時(shí)足額繳費(fèi)的，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)期，自繳費(fèi)次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人繳費(fèi)后在繳費(fèi)期內(nèi)死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)返還當(dāng)年所繳納費(fèi)用。

新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。

第十三條參保的入托兒童、在校學(xué)生居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納工作，由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校負(fù)責(zé)辦理。

托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校應(yīng)當(dāng)在本辦法施行后，自第一個(gè)繳費(fèi)期開(kāi)始為參保的入托兒童和在校學(xué)生辦理參保手續(xù)。

第十四條已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在退休時(shí)達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人累積繳費(fèi)額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。

第十五條參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條符合參保條件未參?；蛘邊⒈：笾袛嗬U費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)將歷年或者中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)齊后，方可享受下一個(gè)醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，適時(shí)調(diào)整門診規(guī)定病種目錄，并向社會(huì)公布。

第十八條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標(biāo)準(zhǔn)為200元。

第十九條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)實(shí)行最高支付限額制度，標(biāo)準(zhǔn)為6萬(wàn)元。

第二十條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

(一)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;

(二)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;

(三)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。

參保人連續(xù)繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例自第二個(gè)醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不超過(guò)200元的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十二條在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過(guò)200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。

第二十三條危重病人在門診搶救無(wú)效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人因病情需要，在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。

第二十四條參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級(jí)以上?？漆t(yī)院提出專家意見(jiàn)后，報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十五條參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十六條參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)終止。

第二十七條參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;

(三)生育及相關(guān)手術(shù);

(四)整形、美容、矯正等治療;

(五)康復(fù)性治療的;

(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?

(七)其他不符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。

第四章管理和監(jiān)督

第二十八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算管理，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則，采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡。參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重病人緊急搶救，可以就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十一條參保人申請(qǐng)享受門診規(guī)定病種待遇，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件。

第三十二條參保人不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用。

第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不得以偽造或者變?cè)熨~目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金;不得違反定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。

第三十四條物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。

第三十五條勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。

勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，對(duì)舉報(bào)有功人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門的監(jiān)督檢查。

第五章法律責(zé)任

第三十八條參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的，由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其退還騙取的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的，由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的，責(zé)令醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停與其結(jié)算;情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

第四十條違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正;拒不改正的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的;

(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(四)工作失職造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(五)利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的;

(六)無(wú)正當(dāng)理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用的。

第六章附則

第四十二條市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并向社會(huì)公布。

第四十三條不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學(xué)生，可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

全日制普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府另行安排資金解決。

篇9

（一）深入開(kāi)展基線調(diào)查，確定科學(xué)合理的實(shí)施方案

2003年通過(guò)對(duì)烏魯木齊縣5個(gè)鄉(xiāng)開(kāi)展合作醫(yī)療基線調(diào)查，科學(xué)合理地確定了全縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療的報(bào)銷補(bǔ)償方式、比例、管理模式及籌資標(biāo)準(zhǔn)。全縣的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年75元，其中中央、自治區(qū)、市、縣四級(jí)財(cái)政共計(jì)40元（即每級(jí)財(cái)政10元），農(nóng)牧民個(gè)人繳納35元。按照合作醫(yī)療基金“以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度”的原則，全縣采取住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償相結(jié)合的方法，住院費(fèi)用占合作醫(yī)療基金的58％－62％，門診費(fèi)用占38％－42％。截至2006年底，參加合作醫(yī)療的農(nóng)牧民達(dá)62436人，參合率為96．3％，參合率為全疆最高，并于2007年被國(guó)家衛(wèi)生部等八部委表彰為全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進(jìn)試點(diǎn)縣［1］。

（二）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，建立合作醫(yī)療基本框架

合作醫(yī)療試點(diǎn)以來(lái)，烏魯木齊縣委、縣政府高度重視，多次召開(kāi)專題會(huì)議進(jìn)行深刻的分析、研究，把推行合作醫(yī)療納入黨委政府的中心工作，納入為民辦實(shí)事、辦好事的長(zhǎng)效機(jī)制，作為踐行“三個(gè)代表”重要思想的主要內(nèi)容，納入全縣“十一五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和新農(nóng)村建設(shè)總體規(guī)劃，認(rèn)真組織實(shí)施，成立了烏魯木齊縣合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)、烏魯木齊縣合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組、烏魯木齊縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)，合管會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生局，編制3名，并配備相關(guān)人員具體負(fù)責(zé)處理日常工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）相應(yīng)建立合管會(huì)，在認(rèn)真開(kāi)展基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，研究制定了《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實(shí)施方案》，明確了實(shí)施新農(nóng)合制度的指導(dǎo)思想、基本原則、目標(biāo)要求、方法措施和工作重點(diǎn)；先后出臺(tái)了關(guān)于《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理實(shí)施辦法》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療財(cái)務(wù)基金管理辦法》、《烏魯木齊縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)及監(jiān)督管理辦法》、《烏魯木齊縣農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療救助實(shí)施辦法（試行）》和《關(guān)于規(guī)范鄉(xiāng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用審核工作的通知》、《烏魯木齊縣新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》等一系列配套文件和規(guī)章制度。并與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)部門（單位）簽訂了工作責(zé)任書(shū)，將推行新農(nóng)合制度納入了全面考評(píng)體系當(dāng)中?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層層都建立了與合作醫(yī)療相銜接的管理機(jī)構(gòu)，配套了相對(duì)應(yīng)的運(yùn)行管理機(jī)制，促使了合作醫(yī)療體系框架在烏魯木齊縣的初步建立，更好地保證了合作醫(yī)療各項(xiàng)工作規(guī)范、有序地開(kāi)展。

（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管，規(guī)范合作醫(yī)療基金管理

1．加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查。烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療基金實(shí)行收支兩條線管理，縣級(jí)統(tǒng)籌、專款專用、專戶儲(chǔ)存。在縣財(cái)政設(shè)立新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，縣合管辦設(shè)立合作醫(yī)療基金支出專戶，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所設(shè)立收入過(guò)渡賬戶。市縣財(cái)政解決了縣合管辦人員經(jīng)費(fèi)、辦公費(fèi)?？h合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會(huì)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療制度、執(zhí)行情況、基金使用情況實(shí)行定期監(jiān)督審計(jì)。2．加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)檢查。為確保合作醫(yī)療基金安全、平衡運(yùn)行，烏魯木齊縣合管辦組織鄉(xiāng)合管辦相關(guān)人員對(duì)全縣鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用進(jìn)行全面、詳細(xì)的審核，對(duì)違反合作醫(yī)療規(guī)定的進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，防止了合作醫(yī)療基金流失，杜絕套取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象的發(fā)生，確保了合作醫(yī)療的平穩(wěn)。3．定期公布農(nóng)牧民住院補(bǔ)償情況。根據(jù)《烏魯木齊縣新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法》規(guī)定定期在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村公示公布農(nóng)牧民補(bǔ)償情況。

（四）以宣傳為先導(dǎo)，提高農(nóng)牧民參與積極性

農(nóng)民群眾的參與和支持，是新農(nóng)合制度賴以推行的前提和基礎(chǔ)。為此，縣委、縣政府始終把政策宣傳和組織發(fā)動(dòng)作為新農(nóng)合工作的重中之重，把“鞏固、完善合作醫(yī)療制度，解決農(nóng)牧民看病貴問(wèn)題，減輕農(nóng)牧民醫(yī)療負(fù)擔(dān)”，納入縣鄉(xiāng)兩級(jí)黨委、政府重大目標(biāo)考核當(dāng)中，充分發(fā)揮政府組織、引導(dǎo)和支持的職能，牢牢把握宣傳引導(dǎo)這個(gè)關(guān)鍵，堅(jiān)持農(nóng)牧民自愿參加的原則，綜合運(yùn)用各種有效措施，著力構(gòu)建了衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)指導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織實(shí)施，相關(guān)部門幫扶支持，各方面分工協(xié)作、密切配合、全力推進(jìn)的宣傳工作機(jī)制。把推行合作醫(yī)療工作作為全縣的中心工作來(lái)抓，明確了合作醫(yī)療工作的目標(biāo)、任務(wù)，并納入綜合目標(biāo)考核（包括年終目標(biāo)管理，簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，與年終考核掛鉤），將宣傳工作納入縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)干部的日常工作之中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府隨即層層召開(kāi)合作醫(yī)療動(dòng)員大會(huì)。

（五）把握重點(diǎn)，加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入

合作醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，烏魯木齊縣以切實(shí)減輕農(nóng)牧民群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)為解決民生問(wèn)題重點(diǎn)，高度重視，堅(jiān)持主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，全力改善農(nóng)牧民就醫(yī)條件。加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施的投入，截止2011年，烏魯木齊縣先后投入4900余萬(wàn)元完成8個(gè)衛(wèi)生院、49個(gè)村衛(wèi)生室的新（擴(kuò)）建改造工程，投入660余萬(wàn)元配備較為完善基本醫(yī)療設(shè)備，建立健全電子農(nóng)牧民健康檔案庫(kù)，完成信息化建設(shè)，全面加快基層醫(yī)院調(diào)整和升級(jí)，同時(shí)，為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，烏魯木齊縣積極聯(lián)系市衛(wèi)生局，采取城市醫(yī)院“對(duì)口支援”和“定期幫扶”政策，為農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)開(kāi)辟“綠色通道”，實(shí)行免費(fèi)進(jìn)修培訓(xùn)并將全縣6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由差額撥款轉(zhuǎn)為全額撥款，為進(jìn)一步穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，確保農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底不破，自2012年下半年起，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均補(bǔ)助由原來(lái)的500元（持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)）和800元（取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格證書(shū)）分別提高到800元和1200元，這在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份及落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和養(yǎng)老等問(wèn)題方面均有較大突破［2］。

二、烏魯木齊縣合作醫(yī)療存在的問(wèn)題與不足

（一）長(zhǎng)效穩(wěn)定的籌資機(jī)制未形成

合作醫(yī)療資金來(lái)源于政府資助、參合農(nóng)民交費(fèi)、集體扶持和其他收入。具有公共產(chǎn)品特點(diǎn)的農(nóng)村合作醫(yī)療，政府（中央及地方各級(jí)財(cái)政）應(yīng)該擔(dān)負(fù)起主要供給責(zé)任，但受政策因素影響較大，尚未形成穩(wěn)定、健全和長(zhǎng)效的籌資機(jī)制［3］。一方面，農(nóng)村稅費(fèi)改革后減弱了基層財(cái)力，進(jìn)而影響了基層政府對(duì)合作醫(yī)療的資金支持。另一方面，新獲農(nóng)牧民居住分散、組織管理成本高，無(wú)形中增加了醫(yī)療保障的運(yùn)行成本，此外農(nóng)村低收入家庭醫(yī)療消費(fèi)的理念尚未建立；部分農(nóng)牧民對(duì)政策不理解，仍處于等待觀望階段。另外，集體經(jīng)濟(jì)對(duì)合作醫(yī)療的資金扶持，往往是心有余而力不足［4］。所以，就目前情況看，在烏魯木齊縣來(lái)自這方面的資金是很有限的。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件差，醫(yī)療服務(wù)水平有待提高

目前，烏魯木齊縣、鄉(xiāng)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，無(wú)法實(shí)行動(dòng)態(tài)化、日?；瘜徲?jì)監(jiān)督，實(shí)際運(yùn)作中存在違規(guī)挪用資金、騙保等一些違法違紀(jì)問(wèn)題；大部分衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員缺乏，基層衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)素質(zhì)和學(xué)歷水平較低，難以保證對(duì)病人及時(shí)做到正確的診斷和治療；基本醫(yī)療設(shè)備陳舊短缺，辦公住宿用房破舊，醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足參合農(nóng)民的就醫(yī)需要。這與“大病不出縣，小病不出村”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)［5］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不寫(xiě)病歷；部分村衛(wèi)生室處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、藥品未按通用名開(kāi)具，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在票據(jù)、處方、明細(xì)表、就診證登記不相符、不使用財(cái)政部門制發(fā)的統(tǒng)一收據(jù)等問(wèn)題。

（三）語(yǔ)言障礙影響著醫(yī)患之間的順利溝通

烏魯木齊縣居住著漢、回、維吾爾、哈薩克等26個(gè)民族，據(jù)2005年統(tǒng)計(jì)，全縣漢族38867人，占總?cè)丝?5．5％，少數(shù)民族人口46542人，占總?cè)丝?4．5％，其中少數(shù)民族人口中哈薩克族21684人，占總?cè)丝?5．4％，占少數(shù)民族人口46％；維吾爾族4036人，占總?cè)丝?．7％，占少數(shù)民族人口8．7％；回族20305人，占總?cè)丝?3．8％，占少數(shù)民族人口43．6％；其他少數(shù)民族人口517人，占總?cè)丝?．6％，占少數(shù)民族人口1．1％。可以看出在少數(shù)民族中，回族人口和哈薩克族人口所占的比重比較大。在農(nóng)村有部分少數(shù)民族不能很好地用漢語(yǔ)交流，尤其是他們當(dāng)中的一些老人和婦女，他們到縣級(jí)以上的醫(yī)院就診治療存在很大的語(yǔ)言障礙，經(jīng)常出現(xiàn)溝通不暢而引起誤診。大部分漢族醫(yī)務(wù)人員不懂當(dāng)?shù)氐拿褡逭Z(yǔ)言，就難免造成治療護(hù)理上的困難，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系的不和諧。語(yǔ)言交流工具的障礙已經(jīng)深深影響了烏魯木齊縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和運(yùn)行。

（四）合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足

合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是推行合作醫(yī)療制度的中樞機(jī)構(gòu)，工作量大、任務(wù)重、要求高。合作醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖然均成立了合作醫(yī)療管理委員會(huì)及鄉(xiāng)合管辦，但未完全落實(shí)編制人員，且無(wú)專職人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，工作經(jīng)費(fèi)、辦公場(chǎng)所還沒(méi)有明確來(lái)源，目前全靠向主管部門拆借挪用，政策宣傳、人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)運(yùn)作等日常工作開(kāi)展困難；鄉(xiāng)鎮(zhèn)管辦機(jī)構(gòu)編制、人員未完全落實(shí)，許多工作靠臨時(shí)調(diào)配解決，造成部分合作醫(yī)療工作脫節(jié)，缺乏連貫性和穩(wěn)定性［6］。

三、烏魯木齊縣合作醫(yī)療的完善建議

（一）堅(jiān)持多元籌資，加快機(jī)制建設(shè)

要使農(nóng)民在醫(yī)療上得到較好的保障，就必須保證籌資達(dá)到一定的水平。首先，需要進(jìn)一步加大中央和地方各級(jí)政府對(duì)合作醫(yī)療的財(cái)政支持力度，穩(wěn)定資金的供給。其次，要遵循籌資的多元化原則。除了依賴各級(jí)政府的扶持外，還要鼓勵(lì)集體更多的參與到合作醫(yī)療中來(lái)，以捐助形式引進(jìn)社會(huì)成員個(gè)人、外資機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等出資主體，以實(shí)現(xiàn)分散風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大合作醫(yī)療的資金來(lái)源渠道，保證合作醫(yī)療趨向理性發(fā)展。再次，采取多種渠道促進(jìn)農(nóng)民增收，從而從總體上鞏固合作醫(yī)療的覆蓋面、提高籌資水平。隨著農(nóng)民平均收入的增加，可適當(dāng)提高農(nóng)民的籌資額度，不能過(guò)快，要循序漸進(jìn)。只有讓農(nóng)牧民真正感受到合作醫(yī)療的優(yōu)越性后，才能增強(qiáng)他們對(duì)長(zhǎng)期發(fā)展合作醫(yī)療的信心，但前提必須保證政府的配套資金按期穩(wěn)定到位［4］。

（二）增加政府公共財(cái)政投入，加快提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院自身造血能力

1．要增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，特別是加大對(duì)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生支農(nóng)扶貧力度。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和衛(wèi)生投入，加快鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)步伐，提高基金使用效益。充分提高和最大限度發(fā)揮農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療、預(yù)防保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)核心作用［7］。2．要加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)。提高醫(yī)療水平，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，積極開(kāi)展手拉手衛(wèi)生對(duì)口支援工作，通過(guò)衛(wèi)生援助及加快自身造血能力建設(shè)，逐步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)水平及管理能力?？刂漆t(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，降低住院患者平均住院費(fèi)用，減輕參合農(nóng)牧民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)約合作醫(yī)療基金支出。3．要加大對(duì)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院的投入，送醫(yī)務(wù)人員到所對(duì)口支援醫(yī)院進(jìn)修，培養(yǎng)土生土長(zhǎng)“赤腳醫(yī)生”的醫(yī)務(wù)人員，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，組織合作醫(yī)療工作管理人員和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)合作醫(yī)療政策及相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率，為廣大農(nóng)牧民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)［8］。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，爭(zhēng)取技術(shù)指導(dǎo)與儀器設(shè)備的支持，確保全縣合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)對(duì)雙語(yǔ)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)

中央和自治區(qū)、市、縣級(jí)各級(jí)政府應(yīng)該加大對(duì)衛(wèi)生扶貧的專項(xiàng)投入，幫助貧困地區(qū)提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)對(duì)后備護(hù)理員的培養(yǎng)；有計(jì)劃有步驟的開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)雙語(yǔ)的活動(dòng)，要建立長(zhǎng)效機(jī)制，常抓不懈。在重視培養(yǎng)漢族和少數(shù)民族雙語(yǔ)義務(wù)人員的同時(shí)，對(duì)掌握雙語(yǔ)的義務(wù)人員在評(píng)職稱、發(fā)福利、獎(jiǎng)金方面給予傾斜，建立漢族義務(wù)人員學(xué)習(xí)少數(shù)民族語(yǔ)言的激勵(lì)機(jī)制［9］。這樣做主要是考慮到漢族醫(yī)療工作者只有掌握了少數(shù)民族語(yǔ)言、熟悉了當(dāng)?shù)氐拿褡屣L(fēng)俗習(xí)慣，才能為當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民提供方便、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而為少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

（四）加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，提高服務(wù)水平

篇10

第一章總則

第一條根據(jù)《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作。其主要職責(zé)是：

（一）研究擬定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制定相關(guān)制度并組織實(shí)施；

（二）監(jiān)督檢查城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及制度的執(zhí)行情況；

（三）負(fù)責(zé)確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（四）審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算;

（五）會(huì)同財(cái)政、物價(jià)、衛(wèi)生等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中發(fā)生的有關(guān)爭(zhēng)議，辦理參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)；

（六）法律、法規(guī)、規(guī)章賦予和上級(jí)安排的其他職責(zé)。

第三條州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的綜合管理。

縣、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）的業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和管理的具體業(yè)務(wù)；

（二）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；

（三）考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；

（四）負(fù)責(zé)做好相應(yīng)的服務(wù)工作。

第二章參保管理

第四條縣、市人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。

第五條參保申請(qǐng)人按戶籍所在地就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)，各登記點(diǎn)不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

參保人員登記時(shí)應(yīng)當(dāng)攜帶戶口簿、身份證等相關(guān)材料，如實(shí)填寫(xiě)《*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表》。

（一）以下人員還應(yīng)當(dāng)提供下列有效證件：

屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；

屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》；

屬低收入家庭60周歲以上的老年人，需提供所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)提供的有效書(shū)面證明。

（二）不能提供上述有效證件的，可按一般居民辦理參保登記。但在年度繳費(fèi)截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記。

第六條特殊群體人員參保的，應(yīng)當(dāng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，其信息登記材料應(yīng)當(dāng)單列管理。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)居民參保登記信息的錄入工作。信息的錄入應(yīng)當(dāng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)當(dāng)分崗設(shè)置，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

第三章基金籌集和管理

第八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一收繳。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年10月1日至12月30日為繳費(fèi)期，次年1月1日起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。啟動(dòng)當(dāng)年，同時(shí)收繳當(dāng)年及次年應(yīng)繳保費(fèi)。

年度繳費(fèi)截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，可及時(shí)到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障所（站）辦理參保繳費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ??；鸸芾磙k法由州勞動(dòng)保障、財(cái)政部門另行制定。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)專用票據(jù)由財(cái)政部門監(jiān)制、勞動(dòng)保障部門管理。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并為繳費(fèi)人員出具繳費(fèi)憑據(jù)。每一保險(xiǎn)年度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）要對(duì)行政區(qū)域內(nèi)的參保繳費(fèi)人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費(fèi)信息準(zhǔn)確完整。

第十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收繳資金的對(duì)帳和匯總工作。繳費(fèi)期內(nèi)每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）應(yīng)攜帶參保人員花名冊(cè)等相關(guān)材料，連同收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)送縣、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并辦理保險(xiǎn)費(fèi)上解手續(xù)。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制作《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)保障卡”）和《*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)證”），由各收費(fèi)單位統(tǒng)一領(lǐng)購(gòu)發(fā)給參保人。

參保人員的社會(huì)保障卡和保險(xiǎn)證應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞本人應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

第十五條各縣、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將各類城鎮(zhèn)居民的財(cái)政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費(fèi)期截止后1個(gè)月內(nèi)匯總報(bào)同級(jí)財(cái)政部門并報(bào)州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)州財(cái)政局。

第四章就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員按照住址就近的原則，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同時(shí)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可向勞動(dòng)保障部門申報(bào)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理范圍。

第十七條城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條參保人員因病情需要住院治療的，按照住址就近原則到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。入院時(shí)，接診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)憑參保人社會(huì)保障卡和保險(xiǎn)證為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時(shí)，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員自付和自費(fèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向本人全額結(jié)算；屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報(bào)結(jié)算。

第十九條異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料回保險(xiǎn)關(guān)系所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第二十條參保人員符合轉(zhuǎn)院條件的應(yīng)由負(fù)責(zé)治療的科室提出意見(jiàn)經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。參保人員或家屬憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)計(jì)算。

轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的自付比例提高5%，州內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不提高自付比例。

第二十一條參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，不得轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)，其就醫(yī)時(shí)間控制在3個(gè)月以內(nèi)，超期需辦理手續(xù)，由就診醫(yī)院出具需延期治療病情證明，其家屬應(yīng)當(dāng)持證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)方可延期。

第二十二條因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各醫(yī)院診斷條件限制，需轉(zhuǎn)外地診斷的，在診斷明確后，統(tǒng)籌地區(qū)有治療條件和治療技術(shù)的應(yīng)當(dāng)回統(tǒng)籌地區(qū)治療。

第五章待遇支付管理

第二十三條*州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年為1.6萬(wàn)元。最高支付限額含個(gè)人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分，不含起付金、自費(fèi)費(fèi)用。

第二十四條參保人員自享受待遇日起所發(fā)生的符合*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第二十五條參保人員被明確診斷為惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后抗排異治療3種特殊疾病之一的，經(jīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)并經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療批準(zhǔn)病種的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，支付比例與相應(yīng)的住院報(bào)銷比例一致。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以物價(jià)部門批準(zhǔn)的住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，進(jìn)入居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的普通住院病房床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元；需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)，除層流潔凈病房、無(wú)菌層流床、重癥監(jiān)護(hù)病房按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高10%自付比例外，其余的最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。

第二十七條參保人員的實(shí)際床位費(fèi)，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按規(guī)定比例支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定比例支付，超出部分由個(gè)人自費(fèi)。

第二十八條參保人員住院期間使用屬*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍中標(biāo)注“乙類藥品”的，個(gè)人自付比例提高10%。

第二十九條特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”，須主治醫(yī)師提出意見(jiàn)，科主任簽字同意，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可使用（危重病人可先使用，3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)），否則費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付?！把褐破贰苯?jīng)批準(zhǔn)后按照“乙類藥品”執(zhí)行。

第三十條參保人員住院期間發(fā)生屬《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)注的“部分支付項(xiàng)目”費(fèi)用個(gè)人自付比例提高10%。

第三十一條參保人員在住院期間使用一次性收費(fèi)單價(jià)在200元以上國(guó)產(chǎn)材料的，個(gè)人自付比例提高10%；使用一次性收費(fèi)單價(jià)在200元以上進(jìn)口或合資材料的，個(gè)人自付比例提高20%。

第三十二條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的范圍：

（一）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品費(fèi)。

（二）未納入*省規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人員在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）生育和實(shí)施計(jì)劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費(fèi)用；掛名住院或不符合條件住院的費(fèi)用；治療期間與病情無(wú)關(guān)的費(fèi)用；處方與病情不符的藥品費(fèi)用；超過(guò)規(guī)定處方用藥量和帶藥量的費(fèi)用。

（七）違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（八）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定及未按規(guī)定辦理批準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用；擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目、新開(kāi)展的檢查、治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；國(guó)家定價(jià)的藥品，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用。

（十）其他不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。

第六章費(fèi)用結(jié)算

第三十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的服務(wù)質(zhì)量保證金。

第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

第三十五條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即每月25日為結(jié)算截止日，各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月30日前將所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)。

第七章法律責(zé)任

第三十六條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所（站）工作人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動(dòng)保障行政部門投訴，并由有關(guān)部門批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的。

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（三）、的。

（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。

第三十七條參保人員有下列行為的，由勞動(dòng)保障行政部門取消參保資格；造成醫(yī)?；饟p失的，追回?fù)p失；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不具備參加*州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，通過(guò)提供虛假材料辦理參保登記的。

（二）不符合財(cái)政補(bǔ)助條件的人員，通過(guò)提供虛假材料騙取補(bǔ)助資金的。

（三）其他違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記規(guī)定的。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。