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【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰竭； 血液透析； 低血壓； 相關(guān)因素

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0109-02

慢性腎衰竭疾病不僅會(huì)帶給患者的身體帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者的精神帶來(lái)極大的壓力。而血液透析治療法能夠使患者的生活質(zhì)量得到顯著提升，大大延長(zhǎng)患者的生存期[1]。然而，在血液透析治療過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)低血壓癥狀，主要臨床癥狀表現(xiàn)為乏力、胸悶、惡心等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí){到患者的生命[2]。因此，工作人員在對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行血液透析時(shí)，應(yīng)該提前對(duì)患者的基本情況進(jìn)行了解。本文通過(guò)選取60例患者進(jìn)行對(duì)比分析，得出患者發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月-2015年10月，從筆者所在醫(yī)院的患者中選取60例患者參與研究，在研究開始前，均取得患者同意并簽署同意書。將所選患者分為對(duì)照組（未發(fā)生低血壓患者）和試驗(yàn)組（發(fā)生低血壓癥狀患者），各30例。對(duì)照組：男12例，女

18例，年齡20～73歲，平均（53.0±4.7）歲，透析時(shí)間均超過(guò)17個(gè)月，其中慢性腎小球腎炎疾病14例，多囊腎疾病8例，高血壓腎損害疾病8例。試驗(yàn)組：男14例，女16例，年齡19～72歲，平均（59.0±5.2）歲，透析時(shí)間均超過(guò)19個(gè)月，其中，慢性腎小球腎炎疾病10例，糖尿病腎病11例，多囊腎疾病4例，高血壓腎損害疾病5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者均接受常規(guī)血液透析治療，要求每周透析次數(shù)為2～3次，血流量需要控制在200～250 ml/min，透析液流量需要控制在500 ml/min，透析液鈉濃度需要控制在140 mmol/L，溫度控制在36.5 ℃。

1.2.2 研究方法 在血液透析治療開始時(shí)，研究人員應(yīng)當(dāng)記錄好慢性腎衰竭患者的基礎(chǔ)血壓，基礎(chǔ)血壓主要包括收縮壓與舒張壓。并且根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算平均動(dòng)脈壓，同時(shí)記錄患者的年齡、性別等基本資料。在維持透析治療中，每次都應(yīng)當(dāng)在治療開始時(shí)記錄患者的基礎(chǔ)血壓，進(jìn)行長(zhǎng)期觀察[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

試驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 糖尿病因素

經(jīng)過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組的30例慢性腎衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有15例，有高血壓疾病的患者有10例，有糖尿病疾病的患者有14例，有冠心病疾病的患者有19例，日常生活中每日吸煙數(shù)量大于5支的患者有20例。而在對(duì)照組的30例慢性腎衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有10例，有高血壓疾病的患者有5例，有糖尿病疾病的患者有9例，有冠心病疾病的患者有11例，日常生活中每日吸煙數(shù)量大于5支的患者有17例。由此可得，試驗(yàn)組患者有肝病史、糖尿病、冠心病及吸煙大于5支患者均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 高齡、超濾量及PTH值因素

經(jīng)過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組的30例患者中，有27例患者的年齡均超過(guò)55歲，有22例患者的超濾量均大于2.5 kg，有25例患者的PTH值均大于500 pg/ml，而對(duì)照組的30例患者中，僅有5例患者的年齡超過(guò)55歲，所有患者的超濾量均低于2.5 kg，PTH值低于500 pg/ml。試驗(yàn)組年齡超過(guò)55歲、超濾量低于2.5 kg、PTH值低于500 pg/ml的患者均明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

本文采用臨床調(diào)查方法進(jìn)行相關(guān)因素研究，對(duì)慢性腎衰竭維持性血液透析患者發(fā)生低血壓相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，了解影響低血壓發(fā)生因素，才能在治療過(guò)程中盡量避免患者出現(xiàn)低血壓癥狀，提高治療效果。通過(guò)本次研究可得，對(duì)于慢性腎衰竭患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者患有糖尿病、高血壓、冠心病及每日吸煙數(shù)高于5支時(shí)，可能會(huì)大大增加患者低血壓發(fā)生率。試驗(yàn)組患者患有糖尿病、高血壓、冠心病人數(shù)均多于對(duì)照組。因此，在對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)加深對(duì)患者的了解度。在治療開始前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的疾病史進(jìn)行了解，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者現(xiàn)有疾病進(jìn)行詢問(wèn)[4]。若發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)患有糖尿病、高血壓、冠心病等疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行血液透析治療時(shí)著重注意，以免患者發(fā)生低血壓，對(duì)生命造成威脅[5]。對(duì)于容易發(fā)生低血旱幕頰呃此擔(dān)在進(jìn)行血液透析治療前，可以采取措施預(yù)防發(fā)生低血壓[6]。例如，可以給予患者足夠的熱量，叮囑患者在日常生活中多食用蛋白質(zhì)與維生素含量較高的食物，同時(shí)對(duì)透析前后血容量的波動(dòng)范圍進(jìn)行限制，增強(qiáng)患者的耐受性。同時(shí)，還可以在血液透析前，給予患者左旋肉毒堿藥物輔助治療，以此來(lái)幫助患者改善營(yíng)養(yǎng)代謝。在進(jìn)行透析時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用質(zhì)量較好的透析儀器，精準(zhǔn)控制超濾與血容量，降低患者低血壓發(fā)生率。若遇到嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行藥物治療，可以采用米多君藥物治療來(lái)控制患者的血管收縮，為患者進(jìn)行增壓，避免血壓出現(xiàn)過(guò)度下降[7]。米多君藥物的使用方法為

2次/d，5 mg/次，猿質(zhì)褂4周，觀察效果。在血液透析治療開始前，工作人員必須充分了解患者的基本情況，避免在透析過(guò)程中，出現(xiàn)意外情況。除此之外，患者的年齡、超濾量及PTH值均有可能致使患者在接受維持性血液透析治療中出現(xiàn)低血壓癥狀，對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅。因此，在患者接受治療期間，需要嚴(yán)格控制患者的體重增加量，將患者的體重維持在目標(biāo)值中間。同時(shí)，對(duì)PTH值較高的患者，可以根據(jù)患者自身情況來(lái)調(diào)解透析液中鈣的濃度，避免在治療中出現(xiàn)低血壓的情況，對(duì)患者治療產(chǎn)生影響。

綜上所述，在進(jìn)行血液透析治療前，工作人員可以通過(guò)了解患者的基本信息對(duì)患者的透析耐受性做出分析[8]。影響慢性腎衰竭維持性血液透析患者發(fā)生低血壓的可能相關(guān)因素包括：是否患有糖尿病、高血壓、冠心病、肝病史及日常生活中是否具有過(guò)度吸煙的不良習(xí)慣，患者的年齡、超濾量及PTH值情況均可能會(huì)使患者在透析過(guò)程中發(fā)生低血壓狀況。當(dāng)工作人員發(fā)現(xiàn)患者有以上指標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)該患者的重視度，在血液透析治療開始前，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少慢性腎衰竭患者在血液透析時(shí)發(fā)生低血壓癥狀[9]。只有這樣，才能保證慢性腎衰竭患者能夠長(zhǎng)期采用血液透析治療法，延長(zhǎng)患者的生存期限，顯著改善患者的生活質(zhì)量[10]。

參考文獻(xiàn)

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根據(jù)1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟）在《高血壓防治指南》中提出，年齡≥60歲、血壓持續(xù)3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓

老年高血壓的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①收縮壓增高為主；②脈壓差增大；③血壓變異性增大，晝夜節(jié)律異常；④容易發(fā)生直立性低血壓，即從臥位改變?yōu)橹绷⒌?分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg，同時(shí)伴有頭暈或暈厥等低灌注的癥狀；⑤并發(fā)癥多，常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾??；⑥隱匿性高血壓，即患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測(cè)血壓升高的現(xiàn)象，其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。

老年高血壓的治療策略

老年高血壓的非藥物療法主要為糾正不良生活方式和不利身心健康的行為。包括減少鈉鹽攝入、減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入、戒煙、限制飲酒、適當(dāng)減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)等。但應(yīng)注意，老年人（特別是高齡老年人）過(guò)于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入，可能會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂等情況，過(guò)快過(guò)度減重可導(dǎo)致抵抗力下降而易患其他系統(tǒng)的疾病。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的飲食方案、制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。

老年高血壓的降壓藥物治療應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡(jiǎn)便，依從性好。由于老年人的特性，開始選擇藥物時(shí)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）均可用于老年高血壓的治療，后兩者常能成功與利尿劑合用。老年人使用利尿劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑降壓療效好、不良反應(yīng)較少，推薦用于無(wú)明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。

老年人治療過(guò)程中應(yīng)小劑量開始，緩慢降壓，警惕性低血壓、認(rèn)知力降低和電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生。通常，老年高血壓患者需要服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)，選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。

老年高血壓的綜合管理

治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議將血壓控制在

對(duì)于收縮壓水平介于140～149mmHg之間的老年患者，首先建議患者積極改善生活方式，可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化以及有無(wú)心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。若患者血壓≥150/90mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。

對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議首先將血壓降低至

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[關(guān)鍵詞] 高血壓;治療;分析

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)07(a)-079-02

原發(fā)性高血壓是危害人類健康的大敵,腦出血、冠心病和心力衰竭的發(fā)生與它有密切關(guān)系[1]。但是并非所有的高血壓患者都需要服用降壓藥,對(duì)于輕度的高血壓患者,通過(guò)自我生活、心理調(diào)節(jié),就有可能使血壓恢復(fù)正常。而對(duì)于中、重度高血壓病,也主張?jiān)谏詈托睦碚{(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年3月～2009年4月收治的患者208例,其中,男122例,女86例。年齡31～81歲,平均(59.2±9.5)歲。年齡18～65歲的原發(fā)性高血壓患者坐位舒張壓(DBP)為12.7～15.6 kPa(95～114mmHg)。排除指標(biāo):孕婦,哺乳期婦女,嗜酒、精神疾病患者,糖尿病,嚴(yán)重心 、肝、腎疾病,急進(jìn)性高血壓、腫瘤或腦卒中病史等。

1.2 給藥方案

在鈣拮抗劑治療(與單純組相同)的基礎(chǔ)上,予以辛伐他汀10～40 mg/(次?d)于睡前口服;阿司匹林25 mg/次,飯后服,2次/d,觀察期間均停用其他降壓藥及治療方法,1個(gè)療程12周。

1.3 觀察項(xiàng)目

進(jìn)行下列檢查:身高、體質(zhì)量、心電圖、胸片;血常規(guī)[白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(BPC)]、血脂[膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)]、空腹血糖(BG)。每次隨訪時(shí)記錄血壓、心率(HR)和不良反應(yīng)。治療前基礎(chǔ)血壓為導(dǎo)入期末坐位血壓的平均值;治療后血壓為治療期末坐位血壓的平均值。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:DBP下降≥1.33 kPa且已降至正常范圍(≤12.0 kPa),或DBP下降≥2.7 kPa;有效:DBP下降

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以x±s表示,治療前后變化采用配對(duì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)聯(lián)合用藥治療12周后208例患者治療前后血壓與心率變化比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。詳見(jiàn)表1、2。1例于服藥的初始階段出現(xiàn)頭昏,程度較輕,自行消失,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.6%。治療過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生心動(dòng)過(guò)速或性低血壓。

3 討論

降壓藥最好應(yīng)用長(zhǎng)效制劑,即降壓效果能維持在24 h以上,24 h血壓谷峰比值應(yīng)>50%,以免造成血壓1 d內(nèi)大幅度波動(dòng)[2]。聯(lián)合用藥從不同靶點(diǎn)發(fā)揮降壓作用,組成了目前完整的降壓藥物體系,藥物的聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到了任何單一降壓藥物難以替代的效果,確保了整個(gè)社區(qū)的高血壓病患者基本用藥,歷經(jīng)臨床多年的應(yīng)用其效果始終如一[3]。首先降低血壓是醫(yī)生和高血壓患者的目標(biāo),從理論上說(shuō)各種降壓藥物都可以達(dá)到降低血壓的目的,但是由于患者病情的不同,各種藥物都有一定的適用人群而不能做到覆蓋全部高血壓患者的治療[4]。而要覆蓋全部高血壓患者的治療就必須找到作用在不同靶點(diǎn)的藥物。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度必須能滿足全部高血壓患者的基本支付。

拋開長(zhǎng)效、中效、短效、緩釋片、控釋片人為的命名因素,許多患者病情已經(jīng)發(fā)展到用一種降壓藥物難以控制的程度,所以要換一個(gè)視角看待國(guó)內(nèi)、外高血壓防治策略[5]。輕度高血壓經(jīng)治療,血壓正常達(dá)半年以上,可予停藥觀察,但應(yīng)堅(jiān)持非藥物治療,定期隨訪;中、重度高血壓經(jīng)治療后舒張壓維持在90mmHg左右達(dá)半年之久,可停用一種藥物,或減少一種藥物的劑量[6]。對(duì)停藥或減量的患者,應(yīng)定期隨訪,堅(jiān)持非藥物治療,如發(fā)現(xiàn)血壓再度升高,應(yīng)重新開始治療,根據(jù)血壓程度和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物和劑量,以獲得最佳療效。

[參考文獻(xiàn)]

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[關(guān)鍵詞] 腎綜合征出血熱；急性腎功能衰竭；血液透析

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2011）11（a）-040-03

Application of improved hemodialysis method in treatment of severe hemorrhagic fever with renal syndrome

TIAN Xiantang

Department of Nephrology, the Central Hospital in Weinan City, Shaanxi Province, Weinan 714000, China

[Abstract] Objective: To explore the significance and strategies of the improved hemodialysis method in the treatment of severe hemorrhagic fever with renal syndrome by analyzing clinical cases. Methods: 98 patients were given the hemodialysis treatment, among whom 51 patients were selected as the constant velocity ultrafiltration group and 47 patients were selected as the step ultrafiltration group. The plasma total protein, albumin, blood urea nitrogen, serum creatinine, cardiac enzymes, transaminase and other indicators of the two groups before treatment were analyzed comparatively and the differences between the two treatment methods were analyzed. Results: Complications such as incidence rates of low blood pressure, muscle twitches and pain of the step ultrafiltration group were significantly lower than those of the constant velocity ultrafiltration group, blood urea nitrogen and serum creatinine values when discharged of the step ultrafiltration group was significantly lower than that of the constant velocity ultrafiltration group, and renal function recovery of the step ultrafiltration group was significantly better than that of the constant velocity ultrafiltration group (all P

[Key words] Hemorrhagic fever with renal syndrome; Acute renal failure; Hemodialysis

渭南市地處關(guān)中東部，是腎綜合征出血熱（HFRS）高發(fā)區(qū)。少尿期是該病的極期，即最重的時(shí)期，該期病死率極高。合理治療少尿期，是減少死亡率的關(guān)鍵。我院血液透析室自2002年以來(lái)，共透析該類患者98例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年1月~2011年6月HFRS出現(xiàn)急性腎功能衰竭（AFR）接受血液透析（HD）的患者98例，按照透析方式分為勻速超濾組（51例）和階梯超濾組（47例）。其中，男68例，女30例；年齡（51.7±11.8）歲；透析前病程6~10 d，平均8 d；少尿天數(shù)平均3.8 d；治愈患者透析次數(shù)4~10次，平均5.8次；98例均表現(xiàn)為少尿型AFR。診斷HFRS依據(jù)：居住或到過(guò)疫區(qū)，臨床癥狀、體征及血小板減少、尿蛋白陽(yáng)性、出血熱抗體陽(yáng)性等，確診為HFRS。透析指征：凡有以下任何一項(xiàng)者即給予血液透析治療：①3 d以上少尿或2 d以上無(wú)尿；②血肌酐>442 μmol/L，血尿素氮>21.4 mmol/L；③水潴留，出血傾向，精神神經(jīng)系統(tǒng)異常；④血鉀>6.5 mmol/L；⑤血HCO3-

1.2 方法

透析機(jī)采用德國(guó)費(fèi)森尤氏公司生產(chǎn)的4008B透析機(jī)或布朗公司生產(chǎn)的血濾機(jī)，透析液采用低鉀碳酸氫鹽透析液，抗凝劑用低分子肝素鈣，根據(jù)出血及凝血功能情況給予個(gè)體化劑量或無(wú)肝素透析，隨凝血功能恢復(fù)，逐漸增加低分子肝素鈣劑量。血流量200~250 ml/min，透析液流量500 ml/min，F(xiàn)6透析器。自股靜脈留置兩腔管建立血液通路，誘導(dǎo)透析期每日1次，之后隔日1次，根據(jù)腎功能恢復(fù)情況，于多尿期，一般血肌酐能穩(wěn)定低于250 μmol/L時(shí)停止透析。對(duì)于全身水潴留較重，預(yù)計(jì)超濾率較大的47例采用階梯超濾（透析時(shí)每30 min或1 h設(shè)置1次超濾率，并階梯樣遞減，確保超濾率在安全范圍內(nèi)）治療，51例采用勻速超濾者作為對(duì)照。兩組患者均給予補(bǔ)液、擴(kuò)張血管、糾正電解質(zhì)紊亂及維持體液平衡、補(bǔ)充蛋白、輸血、抗感染等基礎(chǔ)治療。收集透析前及出院時(shí)血尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血漿總蛋白（TP）、血漿白蛋白（ALB）等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA SE 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組樣本之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者透析前均有明顯低蛋白血癥，乳酸脫氫酶升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，尿素氮及血肌酐重度升高，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 兩組患者出院時(shí)血尿素氮及肌酐比較

出院時(shí)階梯超濾組尿素氮及肌酐值低于勻速超濾組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患者超濾量及并發(fā)癥發(fā)生率比較

階梯超濾組與勻速超濾組比較，超濾量多，低血壓、肌肉抽搐疼痛的發(fā)生率低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腎綜合征出血熱基本的病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管的廣泛性損傷，腎臟、心臟、腦垂體等器官的嚴(yán)重出血和壞死。蛋白向血管外漏是導(dǎo)致低蛋白血癥的重要原因之一[2]。重癥患者常導(dǎo)致急性腎功能衰竭，以少尿型AFR占絕大多數(shù)，少數(shù)表現(xiàn)為非少尿型AFR。非少尿型AFR的發(fā)病機(jī)制與腎小管的損害程度較少尿型輕有關(guān)，但有濃縮功能障礙，雖然腎小球?yàn)V過(guò)功能降低，但腎小管濃縮功能亦不足，故尿量相對(duì)較多，此類患者病情輕，預(yù)后好[3]。本文所選病例均為少尿型AFR。本文觀察結(jié)果顯示，兩組患者透析前血漿蛋白明顯減低，血中BUN、CREA、LDH、ALT等均明顯升高，治療前兩組之間各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示為全身多臟器功能損害，病情程度無(wú)差異。HFRS患者的少尿期處于急性腎功能衰竭的持續(xù)狀態(tài)，其病理生理特點(diǎn)有：①Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)仍在繼續(xù)，免疫復(fù)合物呈高濃度陽(yáng)性反應(yīng)；②患者常表現(xiàn)為低蛋白血癥，稀釋性低血鈉、低血氯，血鉀以低為主，出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)血鉀升高；③全血黏度升高，引起血流黏滯，紅細(xì)胞變形能力減弱，微循環(huán)障礙；④凝血功能繼續(xù)受損，血小板處于低谷；⑤少尿期分解代謝亢進(jìn)，氮質(zhì)血癥進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)高血容量綜合征、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。血液透析作為非特異性的治療手段對(duì)于上述病情改變具有積極的治療意義，它可以緩解或控制急性腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，改善預(yù)后[4-5]。據(jù)以上理論可見(jiàn)：少尿期既可以因低蛋白血癥、低血鈉、低血氯等而導(dǎo)致血容量的不足，也可以因分解代謝亢進(jìn)及水潴留等而導(dǎo)致高血容量。據(jù)此推測(cè)：每次透析的前段可能主要以高血容量為主，相反在后期，隨著水及毒素的清理，酸中毒的部分糾正則以低血容量為主。有效循環(huán)血容量不足、超濾量或超濾率過(guò)高等是HD中低血壓的根本原因；而低血壓和過(guò)度超濾可以導(dǎo)致肌肉痙攣抽搐[6]。血透中血容量的變化取決于超濾率和血管內(nèi)再充盈率之間的平衡，后者又與患者的容量狀態(tài)、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白等有關(guān)。HFRS患者透析后期血容量相對(duì)前期減少，全身狀態(tài)差，心功能差，血漿總蛋白、血紅蛋白低，血管內(nèi)再充盈率也必然低。如果超濾率相對(duì)過(guò)高，超過(guò)組織間液對(duì)血漿再充盈率，導(dǎo)致低血壓或肌肉痙攣發(fā)生[7]。階梯超濾組與勻速超濾組對(duì)比，超濾量大，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，與勻速超濾組比較，階梯超濾組透析中低血壓、肌肉抽搐疼痛發(fā)生率小，腎臟功能恢復(fù)更好，建議推廣應(yīng)用。

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篇5

關(guān)鍵詞：高血壓;治療;危險(xiǎn)因素;策略

1 高血壓概述

高血壓病是當(dāng)前我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病之一，也稱為原發(fā)性高血壓病，是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。其以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是引起心腦血管疾病如腦卒、冠心病等危險(xiǎn)因素。我國(guó)人口眾多，高血壓患者絕對(duì)人數(shù)龐大。我國(guó)每年因高血壓引起的心血管疾病死亡率居于各類疾病之首。2009年世界衛(wèi)生組織的《高血壓影響報(bào)告》一文稱，患高血壓疾病人在世界范圍內(nèi)不斷增長(zhǎng)，現(xiàn)在人數(shù)已經(jīng)超過(guò)10億，特別是中俄印巴等經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的國(guó)家，由于其生活方式不斷西方化，原發(fā)性高血壓發(fā)病率上升明顯，在未來(lái)二十年內(nèi)，高血壓患者將呈現(xiàn)告訴增長(zhǎng)的趨勢(shì)。我國(guó)2004年的居民健康調(diào)查顯示，成年人中高血壓患者比例近20%，且呈現(xiàn)高增長(zhǎng)趨勢(shì)和年輕化趨勢(shì)。截止2012年，我國(guó)高血壓患者已超過(guò)2億，成為我國(guó)重大安全衛(wèi)生問(wèn)題，成為得到國(guó)家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。

2 高血壓的發(fā)生因素

高血壓的危險(xiǎn)因素通常包括遺傳因素和環(huán)境因素。而遺傳因素主要指的是種族、家族史、性別等因素;環(huán)境因素則主要指的是地理環(huán)境、生活環(huán)境、健康狀況和社會(huì)心理因素等方面。高血壓病的遺傳模式為顯性遺傳和隱性遺傳兩種，高血壓患者的血壓變異與遺傳因素密切相關(guān)，且呈現(xiàn)出家族聚集性，高血壓患者的三代以內(nèi)血親之間的高血壓出現(xiàn)的概率高于其他同齡的三代以外血親。環(huán)境因素中的地理環(huán)境因素對(duì)高血壓的發(fā)生也有重要影響。這是由于各地的生活習(xí)慣、飲食文化、環(huán)境和氣候條件都存在較大的不同，城市高血壓發(fā)病率常高于農(nóng)村地區(qū)，我國(guó)北方地區(qū)高血壓患病率比我國(guó)南方地區(qū)要高。我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部地區(qū)人們生活方式與中西部存在較大差異，東部地區(qū)高血壓患病率高于西部地區(qū)。通常來(lái)說(shuō)，高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，高血壓患者同時(shí)伴有高膽固醇，這是引起心血管病的危險(xiǎn)因素。另外隨著年齡變化，人體的血壓也會(huì)存在差異，一般來(lái)說(shuō)血壓的變化與年齡的變化呈正相關(guān)，即高血壓患病率隨年紀(jì)上升而呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。習(xí)慣于高鹽生活的人群患高血壓的危險(xiǎn)系數(shù)是正常人群的11倍，且高鈉、油脂類食物也對(duì)高血壓發(fā)生有促進(jìn)作用，因此改善飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于防范和治療高血壓病有重要作用。少量飲酒對(duì)高血壓危害較少，基本可忽略，但是若過(guò)量飲酒則會(huì)造成人體心率和血壓升高，是誘發(fā)高血壓的重要危險(xiǎn)因素。煙中的尼古丁會(huì)釋放的兒茶酌胺等血管收縮物，長(zhǎng)期大量吸煙可能會(huì)引起血壓升高，從而導(dǎo)致心腦血管疾病。人體健康狀況，主要指的是體重因素、血脂水平、糖尿病對(duì)于高血壓發(fā)生具有重要影響，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，肥胖人群高血壓患病率高于正常體重人群，要控制體重;血脂水平血脂異常是高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病的重要危險(xiǎn)因素需要特別引起注意;糖尿病中血糖升高可引起血管舒縮功能變化而誘發(fā)高血壓。

3 治療高血壓的策略

3.1重視生活方式的改善

從上文引起高血壓的危險(xiǎn)因素分析可以清晰得知，改善生活方式對(duì)于防范和治療高血壓具有非常重要的作用。在治療過(guò)程中必須全程貫徹，充分尊重和踐行科學(xué)的膳食指導(dǎo)和適當(dāng)性地進(jìn)行體力勞動(dòng)。所有高血壓患者，包括接受藥物治療的患者都應(yīng)從改善生活方式入手。醫(yī)護(hù)人員、家庭成員等都要調(diào)動(dòng)患者的積極性，引導(dǎo)和幫助患者改善生活方式、改變和消除種種不利于高血壓治療和身體健康恢復(fù)的行為習(xí)慣，減少高血壓發(fā)生幾率，降低由于高血壓引起的其他心血管疾病的危險(xiǎn)。

3.2關(guān)注血壓情況，實(shí)現(xiàn)早期降壓

高血壓患者要以降低血壓為第一要?jiǎng)?wù)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療的好處就是降低患者學(xué)院。降壓是否達(dá)標(biāo)與患者獲益的多少呈正相關(guān)關(guān)系。對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，其血壓輕度下降會(huì)引起與正常人不同事件下降比例。我國(guó)傳統(tǒng)的血壓檢測(cè)是以肚動(dòng)脈壓為標(biāo)準(zhǔn)的，但是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，肚動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓存在差異，中心動(dòng)脈壓靠近心臟，與心臟左心室負(fù)荷存在緊密聯(lián)系，由此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為降低中心動(dòng)脈壓才是降低高血壓。注重早期血壓控制是預(yù)防高血壓發(fā)生的重要因素，聯(lián)合治療干預(yù)對(duì)于高血壓患者有著積極作用。降壓治療的關(guān)鍵其實(shí)是降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3有效選擇降壓藥物

高血壓患者在治療過(guò)程中，要有效選擇降壓藥物，既不能諱疾忌醫(yī)，也不能亂用藥。但一般來(lái)說(shuō)，單一的降壓藥對(duì)治療高血壓作用有限，為了實(shí)現(xiàn)降壓的良好效果，一般需要聯(lián)合用藥?；颊吣繕?biāo)血壓越低，就更需要聯(lián)合用藥。根據(jù)當(dāng)今高血壓藥物治療理念，同時(shí)使用兩到三種降壓藥治療高血壓是最為有效的。當(dāng)前治療高血壓的藥物治療方案主要是尋找聯(lián)合治療方案，既要降低血壓，又要防范其副作用，當(dāng)前研制含有二至三種降壓藥物的單一藥片對(duì)于簡(jiǎn)化高血壓治療方案吸引力巨大，對(duì)于提高患者的依從性效果明顯，有利于高血壓的治療。

3.4控制引起高血壓的身體健康危險(xiǎn)因素

高血壓治療過(guò)程中還要注重身體健康，對(duì)于習(xí)慣于高鹽生活的高血壓患者必須減少其食鹽攝入量，降低含有高鈉、油脂類食物。高血壓患者要杜絕飲酒，減少酒精對(duì)血管的損害，降低高血壓的發(fā)生率。由于吸煙的攝入尼古丁會(huì)釋放的兒茶酌胺物質(zhì)，造成血管收縮，導(dǎo)致血壓升高。高血壓患者也要注重控制體重，減少體內(nèi)脂肪，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高身體機(jī)能，維持血脂水平，防范和治療高血壓。

4 結(jié)語(yǔ)

高血壓是當(dāng)前我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，患者人數(shù)龐大，是我國(guó)居民死亡的疾病之首。我國(guó)高血壓人數(shù)呈現(xiàn)高增長(zhǎng)趨勢(shì)和年輕化趨勢(shì)，成為我國(guó)重大安全衛(wèi)生問(wèn)題，成為得到國(guó)家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。掌握引起高血壓的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性地提出治療策略，對(duì)于防范和治療高血壓有重要作用。

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篇6

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.03

冠心病是高血壓病常見(jiàn)的臨床合并癥之一，合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征是高血壓病患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)。高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，薈萃分析顯示血壓水平與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)之間有明確的因果關(guān)系[1]。我國(guó)70%腦卒中和50%心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān)；全國(guó)每年350萬(wàn)例心血管病死亡患者中至少50%與高血壓有關(guān)。降壓治療可以減少心血管事件已經(jīng)得到了多項(xiàng)臨床研究的證實(shí)，由于冠心病患者獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，冠心病合并高血壓患者的血壓管理有其特殊性，冠心病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)值多少最佳？本文擬就冠心病合并高血壓患者的血壓管理作一綜述。

1流行病學(xué)資料

冠心病患者合并高血壓的比例尚不清楚，但是在中國(guó)高血壓是冠心病患者的最主要危險(xiǎn)因素。2002年發(fā)表的我國(guó)多中心參與的一項(xiàng)前瞻性國(guó)際臨床研究-OASIS注冊(cè)研究結(jié)果顯示，入選急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者合并高血壓病的比例為55.6%[2]；而另一組多中心急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者高血壓控制現(xiàn)狀的研究結(jié)果顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者合并高血壓病的比例在52.7%[3]。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防架橋工程研究組發(fā)表的資料顯示急性心肌梗死合并高血壓病的比例為39.2%[4]?？梢?jiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高血壓的比例大約在40%～55%之間。隨著人口的老齡化，兩者合并存在的比例會(huì)更高。

2高血壓對(duì)冠心病患者的影響

2.1高血壓促進(jìn)冠心病發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機(jī)制：基礎(chǔ)研究顯示高血壓可損傷血管內(nèi)皮功能，激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮下脂肪沉積，增加血管張力，促進(jìn)和加速心外膜冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，增加粥樣硬化斑塊破裂機(jī)率；高血壓促進(jìn)左心室肥厚的發(fā)生，增加心室壁張力，促進(jìn)心肌組織纖維化，降低單位心肌毛細(xì)血管密度，增加心肌氧供失衡；高血壓患者機(jī)體內(nèi)多存在RAAS系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、血小板活化、纖溶系統(tǒng)激活等多種病理生理過(guò)程，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成。

2.2冠心病合并高血壓的冠狀動(dòng)脈循環(huán)特點(diǎn)：由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)的自身特點(diǎn)是血流量大，氧攝取接近飽和，收縮期心肌對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈的擠壓，心肌的灌注主要取決于舒張壓與室壁張力。冠心病合并高血壓時(shí)由于左心室肥厚，室壁張力升高，故冠狀動(dòng)脈灌注壓減低，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低，此時(shí)舒張壓過(guò)低可嚴(yán)重影響心肌灌注。

2.3冠心病合并高血壓的臨床研究：研究表明急性心肌梗死合并高血壓的患者有更高的基礎(chǔ)腎功能損害和急性腎功能衰竭發(fā)生率[5]，發(fā)生室間隔穿孔和肌缺血和壞死導(dǎo)致的急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定更高，因而更有可能發(fā)生急性心源性休克[6]。有研究提示，急性心肌梗死合并高血壓患者發(fā)生中風(fēng)、心力衰竭、心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大[7，8]。

中國(guó)注冊(cè)研究資料顯示，高血壓增加了急性心肌梗死的住院死亡率[4]。GISSI-2研究結(jié)果提示，高血壓增加了左心衰竭、心絞痛、心肌梗死，從而導(dǎo)致住院死亡率升高[9]。SYMPHONY研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓是90天死亡和心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。我國(guó)OASIS臨床研究入組資料2年隨訪研究結(jié)果則顯示，高血壓是促進(jìn)聯(lián)合終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素[11]。

3冠心病合并高血壓患者的臨床評(píng)估

接診冠心病合并高血壓患者時(shí)，首先應(yīng)明確患者既往是否有高血壓病史，可通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、胸部X線檢查、心臟超聲檢查明確。應(yīng)明確冠心病的臨床類型，盡快進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；同時(shí)確定血壓升高的水平和血壓升高的緊急度；根據(jù)冠心病的臨床類型和風(fēng)險(xiǎn)程度制定患者的治療策略與血壓管理目標(biāo)。

4冠心病合并高血壓患者降壓治療的目標(biāo)

薈萃分析顯示[1]血壓從115/75mmHg至185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)倍增。2009基層版中國(guó)高血壓防治指南中要求，慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的目標(biāo)血壓為

針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者最適血壓水平的臨床研究提示[13]，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者降壓治療也存在U型或J型曲線，血壓水平在130～140/80～90mmHg心血管事件發(fā)生率最低，而血壓水平在110～130/70～90mmHg曲線相對(duì)平緩，該研究提示，血壓水平過(guò)低可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2014年美國(guó)發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示：強(qiáng)化降壓治療組與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組相比主要終點(diǎn)有顯著性差異；但是心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中事件并沒(méi)有減少，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該研究使我們看到，強(qiáng)化降壓并沒(méi)有帶來(lái)冠心病事件的減少。目前普遍認(rèn)為血壓不可降的過(guò)低，尤其是老年高血壓冠心病患者若舒張壓低于60mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)可能增加。總之：目前多數(shù)專家認(rèn)為冠心病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)值在130～140/80～90mmHg可能是合理和安全的。

5慢性穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓患者降壓治療策略

慢性穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓患者β受體阻滯劑應(yīng)該成為治療首選。β受體阻滯劑可以發(fā)揮降低心肌氧耗，減慢心率、緩解心絞痛，控制血壓的目的，是冠心病合并高血壓的基礎(chǔ)用藥。如果有陳舊性前壁心肌梗死或者糖尿病，加用ACEI或ARB是非常好的聯(lián)合方案。如果β受體阻滯劑有禁忌或不能耐受，地爾硫卓是非常好的選擇。如高血壓仍未控制，在β受體阻滯劑和ACEI的基礎(chǔ)上，聯(lián)合噻嗪類利尿藥增強(qiáng)降壓作用；如心絞痛和高血壓未控制可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。冠心病合并高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物應(yīng)特別注意：正在使用抗血小板或抗凝藥物的重度高血壓患者，需立即降壓以降低出血性卒中的危險(xiǎn)性。

6急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高血壓患者降壓治療策略

冠心病的主要病理生理機(jī)制是心肌的氧供失衡，急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)尤為如此，此刻的治療包括了降壓治療和抗凝、抗血小板以及再灌注治療。急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高血壓增加了心肌的耗氧，但過(guò)快、過(guò)低降低血壓，可能降低心肌氧供。而且，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急性期時(shí)血管舒縮反應(yīng)不穩(wěn)定，對(duì)降壓治療可產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)。因此，首先應(yīng)明確，急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高血壓的治療目標(biāo)是降低血壓，減輕心肌耗氧，改善預(yù)后。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高血壓患者，首先應(yīng)根據(jù)患者血壓水平和風(fēng)險(xiǎn)程度決定治療方案。若患者血壓為輕中度升高，可首先關(guān)注急性冠狀動(dòng)脈綜合征的處理，予以抗凝、抗血小板、抗缺血治療。大多數(shù)患者胸痛緩解后血壓可降至正常水平。若血壓急劇升高超過(guò)180/110mmHg，為高血壓急癥，應(yīng)當(dāng)先控制血壓，可使用靜脈降壓藥物，首選硝酸甘油針劑，降壓同時(shí)可改善心肌供血。待血壓降至160/110mmHg以下，可再考慮抗凝、抗血小板、抗缺血治療。急性心肌梗死再灌注治療是決定近遠(yuǎn)期預(yù)后的最重要因素，應(yīng)首先考慮再灌注治療，選擇急診介入治療的患者可同時(shí)進(jìn)行靜脈降壓處理；若選擇靜脈溶栓，由于過(guò)高血壓增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制在160/110mmHg以下才能進(jìn)行溶栓治療。

7降壓藥物選用及注意事項(xiàng)

7.1硝酸甘油：急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高血壓患者，若血壓重度升高，應(yīng)首選靜脈降壓藥物，無(wú)禁忌證時(shí)首選硝酸甘油，硝酸甘油降壓的療效已經(jīng)臨床研究證實(shí)。目前指南僅推薦其用于降低血壓，改善胸痛及急性心衰癥狀，使用中注意監(jiān)測(cè)低血壓和耐藥反應(yīng)，注意避免24小時(shí)持續(xù)用藥。在急性心肌梗死治療中不能因?yàn)槭褂孟跛狨ヮ愃幬飳?dǎo)致血壓過(guò)低而延誤β受體阻斷劑和ACEI類藥物的使用。如果硝酸甘油有禁忌或不能耐受，可以選擇地爾硫卓注射劑。

7.2β受體阻斷劑：可減慢心率，降低血壓，改善心肌氧供失衡，改善患者的胸痛癥狀，因此是冠心病合并高血壓的一線治療藥物。薈萃分析已證實(shí)早期給予可減少再發(fā)心肌梗死和心室顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[14]，但最近的COMMIT研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可增加心源性休克風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，對(duì)血壓較高的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，建議早期給予靜脈短效制劑艾司洛爾，隨后加用口服藥物。使用時(shí)注意避免嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重支氣管痙攣性疾病及失代償性心力衰竭。

7.3ACE抑制劑：冠心病合并高血壓治療的優(yōu)先考慮。如果患者持續(xù)血壓升高，應(yīng)考慮予ACEI，特別是對(duì)于合并左心室功能不全、左心衰竭或糖尿病患者。在急性心肌梗死患者應(yīng)用的益處已得到臨床研究證實(shí)[16，17]。對(duì)大面積心肌梗死、前壁心肌梗死、合并心力衰竭的高?；颊咴缙诮o予獲益更大[18]。若不能耐受ACEI，可考慮選用ARB，纈沙坦在高危患者中的應(yīng)用已得到VALIANT研究的證實(shí)[19]。使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。

7.4CCB：冠心病合并高血壓治療使用CCB還可以降低心血管事件和總死亡率。DAVIT[20]、DRS[21]、MDPIT[22]等研究證實(shí)，可減少胸痛復(fù)發(fā)、減少心源性死亡。若硝酸酯類和β受體阻斷劑不能耐受，還可考慮予非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓和維拉帕米）緩解胸痛，降低血壓。若硝酸酯類和β受體阻斷劑不能有效控制血壓，可考慮加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。非二氫吡啶類CCB不能應(yīng)用于心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯患者，更不可與β受體阻斷劑合用。

8冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中血壓管理

急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診介入治療手術(shù)中的血壓管理非常重要，管理不好，患者可能發(fā)生心力衰竭或者低血壓及腦血管合并癥。若血壓輕中度升高，低于180/110mmHg，可暫不予處理，術(shù)后給予口服降壓藥物治療。如血壓重度升高，推薦立即使用靜脈降壓藥物，硝酸甘油、烏拉地爾、地爾硫卓或硝普鈉均可選用，手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免血壓過(guò)度降低，使血壓保持在輕度升高水平更安全。

9冠心病合并高血壓的社區(qū)管理

冠心病和慢性穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓患者的長(zhǎng)期治療目的是預(yù)防死亡、心肌梗死和卒中，減少心肌缺血發(fā)作，改善癥狀。慢性冠心病、慢性穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓患者的二級(jí)預(yù)防，推薦的血壓目標(biāo)值

該類型患者生活方式改變和健康的生活方式是關(guān)鍵，要控制飲食、限制食鹽攝入，適度飲酒，規(guī)律鍛煉，減肥，戒煙，加強(qiáng)血糖，血脂管理和抗血小板治療。

確診冠心病合并高血壓患者，臨床癥狀穩(wěn)定，其降壓治療策略與一般高血壓患者并無(wú)明顯差別，要注意平穩(wěn)緩慢降壓，個(gè)體化治療，若血壓水平重度升高，首先應(yīng)將血壓快速降至安全水平，然后再緩慢降壓。特別要關(guān)注降壓的目標(biāo)血壓，尤其是舒張壓不可降至過(guò)低，防止出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈低灌注癥狀。應(yīng)選用長(zhǎng)效降壓藥物，保證24小時(shí)平穩(wěn)降壓，避免血壓晨峰現(xiàn)象，以減少清晨高發(fā)心血管事件。

有癥狀性冠心病尤其是心絞痛的治療，主要針對(duì)緩解心絞痛以及預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件。治療心絞痛的主要藥物是β受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類。預(yù)防心血管事件的藥物包括β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、抗血小板藥物和調(diào)脂藥物。長(zhǎng)期管理中不但要實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，還要注意冠心病患者的心率控制，必要時(shí)可以選擇比索洛爾，可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)血壓和心率的控制，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在基層慢性冠心病的防治中具有巨大優(yōu)勢(shì)。中藥多為天然藥物，注重整體調(diào)節(jié)；辨證施治體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求個(gè)體化治療的最高層次。經(jīng)過(guò)幾十年的研究和開發(fā)，一批療效確切的中成藥，可明顯改善患者生活質(zhì)量，深受患者歡迎。其中治療氣虛血瘀、氣滯血瘀和痰熱瘀阻型的代表中成藥：麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香通心滴丸在基層使用廣泛，具有非常好的依從性，可作為冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。而慢性冠心病合并高血壓的患者，應(yīng)用中成藥松齡血脈康具有非常好的功效，可以有效緩解胸痛、降壓、調(diào)脂，改善生活質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2016-3-27）

篇7

中圖分類號(hào)：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X（2013）04_0330_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.33

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）尤其是急性下壁心肌梗死易并發(fā)緩慢型心律失常，這種并發(fā)癥不僅增加患者疾病過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加急診PCI手術(shù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，可造成嚴(yán)重后果。既往處理常首選植入心臟臨時(shí)起搏器，或者術(shù)中臨時(shí)予阿托品針靜脈注射。但是臨時(shí)起搏器在急性心肌梗死患者中容易導(dǎo)致心臟穿孔、誘發(fā)惡性心律失常，故限制了它在急診PCI術(shù)中的應(yīng)用。我院從2011年5月起在此類患者中，在行急診PCI術(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影前即常規(guī)給予阿托品針0.5mg，必要時(shí)再追加0.5mg，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)中出現(xiàn)低血壓、再灌注心律失常（緩慢型心律失常、室性心律失常）、緊急心臟臨時(shí)起搏器植入的發(fā)生率減少。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年I月至2011年5月在本院確診為急性STEMI伴緩慢性心律失常（包括心率小于60次的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）的患者25例，男19例，女6例，年齡38～80（64.6±3.5）歲，作為對(duì)照組作回顧性分析；2011年6月至2012年7月在本院確診為急性STEMI伴緩慢性心律失常的患者30例，男22例，女8例，年齡40～80（65.4±4.3）歲，作為干預(yù)組。兩組患者在年齡、性別、危險(xiǎn)因素、心肌梗死部位、Door_to_Bloon時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05。

1.2 方法：

1.2.1 入選急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)均符合下列3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：（1）缺血性胸痛時(shí)間≥30min，含服硝酸甘油不緩解。（2）心電圖ST段弓背向上抬高且ST_T動(dòng)態(tài)演變。（3）血清心肌標(biāo)記物肌酸激酶同工酶（CK_MB）或肌鈣蛋白I（cTnI）超過(guò)正常值2倍。

1.2.2 急診PCI的適應(yīng)證：參照2009年中國(guó)經(jīng)皮冠脈介入指南，1）心電圖ST段在2個(gè)以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2mV或在2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV；2）癥狀開始至入院時(shí)間≤12h。

1.2.3 圍術(shù)期處理：術(shù)前嚼服阿司匹林腸溶片300mg，波利維300mg；術(shù)中用肝素針100ug/kg，血栓負(fù)荷明顯者術(shù)中加用欣維寧，兩組用藥劑量及種類無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.4 觀察指標(biāo)：冠脈慢血流或無(wú)復(fù)流及低血壓，再灌注心律失常。

1.3 干預(yù)方法：

1.3.1 干預(yù)組冠狀動(dòng)脈造影開始前常規(guī)予阿托品針0.5mg，根據(jù)心率情況可再追加0.5mg，必要時(shí)緊急心臟臨時(shí)起搏器植入；對(duì)照組冠脈造影開始前未用阿托品針，必要時(shí)術(shù)中加用阿托品針及緊急心臟臨時(shí)起搏器植入。干預(yù)組術(shù)中無(wú)一例需要緊急植入心臟臨時(shí)起搏器。對(duì)照組中有5例經(jīng)藥物治療無(wú)效（術(shù)中靜脈推注阿托品針0.5mg至1mg）術(shù)中需要緊急植入心臟臨時(shí)起搏器，60次/分起搏，術(shù)后24至48小時(shí)停用，術(shù)后隨訪1月均無(wú)異常。

1.3.2 術(shù)前18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，術(shù)前、術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、呼吸及血壓，觀察血壓、再灌注心律失常、TIMI血流分級(jí)與死亡的發(fā)生。所有患者均成功取橈動(dòng)脈為冠狀動(dòng)脈造影及冠脈PCI徑路，如需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療者再經(jīng)股動(dòng)脈徑路植入。干預(yù)組中無(wú)1例需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療，對(duì)照組中有2例低血壓經(jīng)藥物干預(yù)后無(wú)好轉(zhuǎn)，予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療，術(shù)后48小時(shí)停用，隨訪1個(gè)月血壓正常。采用Judkins法進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI治療，包括單純PTCA或PTCA及支架置入術(shù)（根據(jù)血栓情況決定是否行血栓抽吸治療）。

1.4 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)中低血壓、再灌注心律失常、TIMI血流分級(jí)、緊急心臟臨時(shí)起搏器植入及死亡結(jié)果并進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件處理。計(jì)量資料用（x-±s）表示。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中再灌注心律失常、低血壓、緊急心臟臨時(shí)起搏器植入、慢血流或無(wú)復(fù)流及死亡率比較：見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)組中無(wú)1例出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流，對(duì)照組中有2例出現(xiàn)慢血流，占對(duì)照組病例數(shù)8%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組病例均未發(fā)生死亡，兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論早期再灌注治療可以明顯降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者病死率[1]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，直接介入治療已經(jīng)成為心肌血運(yùn)重建治療的重要方法之一[2]。但是急性心肌梗死常并發(fā)緩慢型心律失常，而緩慢型心律失常又增加急診PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。急性心肌梗死緩慢型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)生于急性下壁心肌梗死，可伴迷走神經(jīng)張力高表現(xiàn)，前壁心肌梗死伴傳導(dǎo)阻滯則常提示梗死面積大[3]。緩慢型心律失常是STEMI右冠狀動(dòng)脈閉塞直接PCI最常遇到的問(wèn)題。許多術(shù)者最常采用的處理方法是右心室臨時(shí)起搏，但是起搏導(dǎo)線常常誘發(fā)快速型心律失常，心室顫動(dòng)發(fā)生率為35.3%，并且起搏導(dǎo)線還可導(dǎo)致心臟穿孔（2%）。阿托品是一種膽堿能受體阻滯劑，能拮抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常。與右心室臨時(shí)起搏相比較，直接PCI時(shí)靜脈注射阿托品同樣可以有效地提高心率（其中部分恢復(fù)為竇性心律，更符合生理狀況）和幫助穩(wěn)定血壓，同時(shí)可以避免右心室起搏誘發(fā)的心室顫動(dòng)和潛在的心臟穿孔的危險(xiǎn)。因此在STEMI直接PCI時(shí)，靜脈注射阿托品應(yīng)當(dāng)是處理慢性心律失常首先采用的措施[4]。慢血流或無(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，可能與微血管循環(huán)功能障礙等有關(guān)，與心率無(wú)明顯相關(guān)性。故術(shù)前阿托品針使用后未明顯減少慢血流及無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。但是也有報(bào)道阿托品試驗(yàn)中可誘發(fā)急性心肌梗死、室性心律失常等[5]，一般單次劑量在1mg及以上。但是我們應(yīng)用阿托品時(shí)均為小劑量（每次0.5mg），緩慢靜脈注射，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。故應(yīng)用阿托品時(shí)應(yīng)該小劑量、緩慢使用，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖變化。急性心肌梗死合并緩慢型心律失常術(shù)前常規(guī)應(yīng)用小劑量阿托品可避免緊急心臟臨時(shí)起搏器的應(yīng)用，提高手術(shù)安全性，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然術(shù)前抗血小板、縮短門-球時(shí)間、血栓抽吸、IABP泵以及由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者及導(dǎo)管室等綜合應(yīng)用，都是明顯提高PCI手術(shù)成功率的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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篇8

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓；纈沙坦；氨氯地平；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）08-0048-02

原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一。發(fā)病率逐年增高。目前臨床降壓治療的目的主要是盡量將血壓降至正常范圍，以及降低由高血壓所引起的靶器官損害的危險(xiǎn)性，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。鈣拮抗劑（CCB）氨氯地平的降壓療效已得到廣泛證實(shí)，且研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)靶器官也有有保護(hù)作用[1]。本研究旨在探討纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年12月～2012年12月就診的原發(fā)性高血壓患者 90名，符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)制定的2004中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除繼發(fā)性高血壓、心功能不全、冠心病、嚴(yán)重的肝腎功能不全者。

1.2 病例分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為纈沙坦組（A組）和氨氯地平組（B組）及聯(lián)合組（纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療）（C組），每組各30例。纈沙坦組30例患者中，男17例，女13例，年齡42～76歲，平均（57.4±6.6）歲，病程1～12年，平均（8.2±1.9）年；氨氯地平組30例患者中，男15例，女15例，年齡41～75歲，平均（56.2±5.7）歲，病程0.5～13年，平均（8.4±1.5）年。聯(lián)合組（纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療）例患者中，男16例，女14例，年齡43～74歲，平均（55.7±6.1）歲，病程1.5～14年，平均（7.8±2.1）年。三組患者的年齡、性別、病程等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

所有病例均未服用抗高血壓藥物或停用抗高血壓藥物2周以上。A組給予纈沙坦（代文，北京諾華制藥有限公司）80 mg，每日1次口服；B組給予氨氯地平（絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司）5 mg，每日1次口服；C組給予氨氯地平5 mg聯(lián)合纈沙坦80 mg，每日1次口服。4周后測(cè)坐位舒張壓>90 mmHg時(shí)劑量加倍，直至療程結(jié)束。觀察三組患者用藥前后血壓的變化情況及不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

療效按衛(wèi)生部制定的心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則評(píng)定。顯效：DBP下降≥10 mmHg并恢復(fù)正?；蛳陆?20 mmHg；有效：DBP下降

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料多組間比較進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療4周的療效比較

入選的90例高血壓患者均順利完成治療，無(wú)一例中途退出。治療4周后，C組的總有效率達(dá)96.7%%，明顯高于A組和B組的總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。C組的顯效率達(dá)76.7%，也明顯高于A組和B組的顯效率，但三組間的有效率比較差異不顯著（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者治療前后腎功能、轉(zhuǎn)氨酶、血脂、血糖、電解質(zhì)均無(wú)未見(jiàn)明顯異常。A組出現(xiàn)咳嗽4例，頭暈3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.2%（7/30），B組出現(xiàn)頭痛3例，踝部水腫1例，皮膚潮紅2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%（6/30），C組出現(xiàn)頭痛1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%（6/30），C組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但A組、B組間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著（P > 0.05）。上述不良反應(yīng)中，惡心、面紅、心悸均為一過(guò)性，未影響繼續(xù)治療，其余經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

3 討論

對(duì)于原發(fā)性高血壓的治療的目的主要為積極控制血壓的同時(shí)，保護(hù)靶器官，降低心腦血管事件的發(fā)生率，因此臨床多采取聯(lián)合用藥控制血壓。纈沙坦是一種非肽類強(qiáng)效和特異性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。 選擇性地作用于血管緊張素Ⅱ相關(guān)的AT受體亞型，阻斷血管緊張素Ⅱ引起的血管收縮、醛固酮釋放、平滑肌細(xì)胞增生等作用，從而降低血壓[4]。氨氯地平是新一代的長(zhǎng)效二氫吡啶型鈣通道阻滯劑，其作用與硝苯地平相似，但對(duì)血管的選擇性更強(qiáng)，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠脈血流量，降低血壓[5，6]。氨氯地平的特點(diǎn)是：降壓作用平穩(wěn)、安全，口服吸收良好，生物利用度較高（64%），半衰期長(zhǎng)達(dá)3.5～5 h，每日服藥1次，可持續(xù)控制血壓24 h以上。降壓同時(shí)不引起反射性心率加快，并對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用，特別對(duì)伴有心絞痛及缺血性心臟病的高血壓患者尤為適用[7]。本研究中將纈沙坦與氨氯地平聯(lián)用，二者發(fā)揮協(xié)同降壓作用，結(jié)果顯示，C組的總有效率達(dá)96.7%%，明顯高于A組和B組的總有效率（P < 0.05）。C組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組和B組（P < 0.05）。俞波[8]對(duì)200例原發(fā)性高血壓患者采用隨機(jī)對(duì)照的方法隨機(jī)分為觀察組（纈沙坦+氨氯地平）和對(duì)照組（氨氯地平）各100例，分別治療12周，結(jié)果顯示，兩組SBP、DBP均較治療前明顯降低（P < 0.05）。且觀察組較對(duì)照組降低更明顯（P < 0.05），進(jìn)一步證明纈沙坦聯(lián)合氨氟地平治療原發(fā)性高血壓效果好，兩藥聯(lián)用具有協(xié)同作用，能更有效地降低血壓。

綜上，纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療原發(fā)性高血壓療效確切，無(wú)明顯不良反應(yīng)，但由于本研究觀察時(shí)間短，病例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期療效、靶器官保護(hù)作用、心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率等有待進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

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篇9

【關(guān)鍵詞】地爾硫卓；肺心??；心房顫動(dòng)

【中圖分類號(hào)】R541

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1007-8231（2011）10-1680-02快心室率心房顫動(dòng)是基層醫(yī)院慢性肺源性心臟病最常合并的心律失常［1]，由于缺氧和/或二氧化碳潴留、支氣管痙攣、長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)甲狀腺的毒副作用，常用的地高辛、b阻滯劑、胺碘酮臨床上應(yīng)用均受限，而ca拮抗劑以其安全、毒副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于房顫的治療中。本文回顧性分析我院靜脈注射地爾硫卓治療87例老年慢性肺心病合并快心室率心房顫動(dòng)的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料： 我院2008年11月至2011年5月住院、符合衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)的“慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭”、合并“心房顫動(dòng)，心室率>120次/分”的患者共87例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為試驗(yàn)組（43例）與對(duì)照組（44例），兩組的臨床資料無(wú)差別。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸衰竭需機(jī)械通氣者。3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、休克。4.心力衰竭（心功能IV級(jí)）。5. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心衰病人。

1.2方法 ：所有患者均接受包括吸氧、解痙平喘、止咳化痰、應(yīng)用抗菌素的基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上， 試驗(yàn)組：“地爾硫卓”經(jīng)微量泵以50-100ug/min的速度維持6 -8小時(shí)，每日一次，根據(jù)心率及血壓情況調(diào)整靜脈泵入的速度。對(duì)照組：基礎(chǔ)治療同時(shí)，口服“地高辛 0.125毫克+比索洛爾1.25毫克-2.5毫克，每日一次”，共治療7天。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療前及治療后7天分別行心臟彩超檢查測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率。比較兩組患者心率達(dá)標(biāo)比率、轉(zhuǎn)律比率、肺動(dòng)脈壓下降幅度、動(dòng)脈血氧分壓上升幅度及二氧化碳分壓下降幅度、達(dá)到有效的時(shí)間及副作用。

肺動(dòng)脈壓的測(cè)定［2]：采用美國(guó)GE Vivid7心臟彩色超聲診斷儀，不吸氧狀態(tài)下利用“肺動(dòng)脈收縮壓(Pulmonary Artery Systolic Pressure ，PASP)=三尖瓣返流壓差（PG）+1 0 m mH g ”公式計(jì)算肺動(dòng)脈壓。

有效指標(biāo)：紫紺明顯減輕或消失， 咳嗽及呼吸困難顯著改善，肺部噦音明顯減少， 肝腫大明顯減輕， 下肢浮腫基本消退，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2 ) 升高 >15mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2 )下降 >1 0 mmHg。

心率達(dá)標(biāo)：心室率控制在安靜狀態(tài)下70-80次/分。

1.5副作用的觀察 ：記錄副作用發(fā)生的時(shí)間、種類、是否停藥，并判斷是否與該組藥物有關(guān)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ：計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩組之間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié) 果

治療前后比較試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組：A組比B組的心率達(dá)標(biāo)比率明顯提高（92% 比 76%，P

討 論

心房顫動(dòng)是最臨床上最常見(jiàn)的心律失常，尤其在合并慢性肺源性心臟病時(shí)。AFFIRM試驗(yàn)［3]等研究表明,無(wú)論采用心室率控制策略,抑或是心律控制策略,心血管死亡、心力衰竭、生活質(zhì)量等聯(lián)合終點(diǎn)在兩種策略間均無(wú)顯著差異。由于現(xiàn)階段抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的效果難盡人意,控制心室率成為房顫治療策略的重要選擇。由于缺氧和/或二氧化碳潴留、支氣管痙攣、長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)甲狀腺的毒副作用，常用的地高辛、β阻滯劑、胺碘酮臨床上應(yīng)用均受到限制。

地爾硫卓屬于苯噻氮卓類鈣離子通道阻滯劑,半衰期約為1.9小時(shí),靜脈滴注5~6小時(shí)血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，控制心室率更快速、更有效。美國(guó)一項(xiàng)多中心研究表明,地爾硫卓1次靜脈給藥后95%的患者心室率最少下降20%,其作用高峰在給藥后2~7分鐘,作用持續(xù)時(shí)間為1~3小時(shí)。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明［4],靜脈應(yīng)用地爾硫卓可在5分鐘內(nèi)顯著降低心室率,而靜脈應(yīng)用地高辛則需3小時(shí)才能顯著降低心室率,兩種藥物起效時(shí)間具有顯著差異。另外,洋地黃類藥物僅對(duì)靜息時(shí)的心室率控制有效,地爾硫卓則對(duì)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率控制有效。本文中試驗(yàn)組相對(duì)于對(duì)照組心率達(dá)標(biāo)比率、轉(zhuǎn)律比率、肺動(dòng)脈壓下降幅度、動(dòng)脈血氧分壓上升幅度、二氧化碳分壓下降幅度均顯著增加，而出現(xiàn)治療有效的時(shí)間明顯縮短。分析認(rèn)為房顫伴快心室率時(shí)，心室的舒張功能不全是導(dǎo)致患者癥狀加重的重要因素。有效地控制心室率可大大緩解舒張功能障礙，故能起到降低肺動(dòng)脈壓，減少肺淤血，改善肺通氣及換氣功能，縮短了治療有效的時(shí)間。

地爾硫卓的主要不良反應(yīng)包括低血壓、緩慢性心律失常等。短暫的無(wú)癥狀性低血壓僅對(duì)其進(jìn)行密切觀察即可,多不需給予特殊處理。癥狀性低血壓可應(yīng)用多巴胺升壓。若出現(xiàn)癥狀性緩慢性心律失常,可靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素,必要時(shí)需考慮行臨時(shí)起搏，總體不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。本文中治療組中平均地爾硫卓靜脈用量（50-100ug/min）與對(duì)照組相比并未見(jiàn)到上述不良反應(yīng)的發(fā)生。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2006年房顫指南［5]指出,鈣離子通道阻滯劑是唯一一類被證明可以改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的房顫心室率控制藥物;房顫伴快速心室率是靜脈應(yīng)用地爾硫卓的Ⅰ類適應(yīng)證(證據(jù)等級(jí)B級(jí));控制房顫心室率口服地爾硫卓和β受體阻滯劑被推薦為Ⅰ類適應(yīng)證,但是口服地爾硫卓的證據(jù)等級(jí)(證據(jù)級(jí)別B級(jí))高于β受體阻滯劑(證據(jù)級(jí)別C級(jí))。

綜上所述，地爾硫卓具有起效快、能有效的控制心室率、促進(jìn)房顫轉(zhuǎn)律，安全性好、價(jià)廉、便于檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，適宜在基層醫(yī)院老年慢性肺心病合并快心室率心房顫動(dòng)的治療中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇10

趙爽：女，本科，主管護(hù)師

趙爽

摘要目的：分析精神科患者跌倒的發(fā)生原因，提出預(yù)防和應(yīng)急處理策略。方法：對(duì)精神科87例患者發(fā)生的89例次跌倒事件進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：精神科患者發(fā)生跌倒的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是抗精神病藥物不良反應(yīng)，其次是軀體因素、環(huán)境因素等；發(fā)生時(shí)段主要是晚上及午間。結(jié)論：精神病患者發(fā)生跌倒較多，必須針對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)針對(duì)性干預(yù)措施，做好應(yīng)急處理，以降低住院精神病患者跌倒的發(fā)生率和死亡率。

關(guān)鍵詞 精神疾?。坏?；危險(xiǎn)性評(píng)估；處理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.019

Analysis the cause of fall in the hospitalized psychiatric patients and emergency handling

ZHAO Shuang

(Guangxi Brain Hospital,Liuzhou545005)

AbstractObjective:To analyze the occurrence of psychiatric patients fall reasons,put forward the prevention and emergency response strategy.

Methods:87 cases of psychiatric patients 89 cases times fall incidents were retrospectively analyzed.

Results:In patients with psychiatric falls was the main risk factor of antipsychotic drug adverse reactions,followed by physical factors,environmental factors,such as occurs mainly at night and at noon.

Conclusion:Psychiatric patients fall more,must according to the risk factors for dynamic risk assessment,the implementation of targeted interventions,emergency treatment,in order to reduce the morbidity and mortality of hospitalized psychiatric patients.

Key wordsPsychiatric disease;Fall;Risk assessment;Deal with

跌倒是指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見(jiàn)性的跌落至地上。按照第10版國(guó)際疾病分類對(duì)跌倒分為以下兩類：同一個(gè)平面的跌倒，從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落。跌倒事件成為住院患者意外事件中最主要、也是經(jīng)常發(fā)生的嚴(yán)重問(wèn)題［1］。Greene等［2］研究精神病患者的跌倒發(fā)生率為9.5%。因跌倒引發(fā)的糾紛也屢屢發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)跌倒是我國(guó)意外傷害所致死亡的第4位原因。精神疾病患者發(fā)生跌倒較多，而且因跌倒導(dǎo)致骨折甚至死亡等嚴(yán)重后果，其原因是服用抗精神病藥引起頭暈、視物模糊或發(fā)生性低血壓，引起患者在改變時(shí)跌倒是精神病患者跌倒高發(fā)的原因之一，其次是軀體因素、環(huán)境因素。因此，做好跌倒的預(yù)防與干預(yù)至關(guān)重要。為了加強(qiáng)跌倒患者的風(fēng)險(xiǎn)管理，降低住院精神病患者跌倒的危害，現(xiàn)對(duì)我院2012年1~10月發(fā)生的87例精神病患者的89例次跌倒事件進(jìn)行原因分析，針對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性干預(yù)措施，做好預(yù)防和應(yīng)急處理，以降低住院精神病患者跌倒的發(fā)生率和死亡率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2012年1 ~10月共有87例住院精神病患者發(fā)生89例次跌倒事件，其中男 30例，女57例。年齡18~80歲，平均(47.25±19.37)歲。臨床診斷：精神分裂癥48例，躁狂癥12例，抑郁癥20例，其他如軀體形式障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等7例。均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)均無(wú)軀體合并癥。

1.2方法發(fā)生跌倒后，當(dāng)班護(hù)士書寫交班報(bào)告，寫明發(fā)生跌倒患者的性別、年齡、疾病診斷、發(fā)生時(shí)間、原因、結(jié)果等，每晚由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)，每月由科室護(hù)士長(zhǎng)將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)交給護(hù)理部。護(hù)理部人員進(jìn)行信息收集整理。

2結(jié)果

2.1跌倒發(fā)生原因因抗精神病藥物不良反應(yīng)如頭暈、視物模糊、性低血壓等發(fā)生跌倒44例次(49.44%)，因患者軀體因素如年齡大于65歲發(fā)生跌倒21例次(23.60%)，因飲食差導(dǎo)致低血鉀和肌無(wú)力發(fā)生跌倒12例次(13.48%)，因環(huán)境因素如地板有水漬、洗漱間地板滑發(fā)生跌倒9例次(10.11%)，因精神癥狀如躁狂癥患者興奮爬門、爬窗發(fā)生跌倒3例次(3.37%)。

2.2引起頭暈、視物模糊、性低血壓常見(jiàn)的藥物引起跌倒的相關(guān)藥物有氯氮平、喹硫平、齊拉西酮、氟哌啶醇針、氯硝西泮、利培酮、文拉法辛膠囊以及做無(wú)抽搐電休克治療（MECT）時(shí)用的麻醉藥如芬太尼、丙泊酚、依托咪酯脂肪乳。

2.3跌倒發(fā)生時(shí)段跌倒事件發(fā)生在11∶00~14∶00時(shí)段28例次(31.46%)，14∶00~15∶00時(shí)段15例次(16.85%)，21∶00~23∶00時(shí)段31例次(34.83%)，4∶00~7∶00時(shí)段7例次(7.87%)，其他時(shí)段8例次(8.99%)。

2.4跌倒的不良后果皮膚挫裂傷3例次，軟組織損傷12例次，表皮擦傷18例次，皮下血腫46例次，7例骨折，3例死亡。

3討論

3.1跌倒的原因及風(fēng)險(xiǎn)因素分析跌倒的主要危險(xiǎn)因素概括為藥物因素、軀體因素、環(huán)境因素、心理因素等。

3.1.1藥物因素因服用抗精神病藥物引起直立性低血壓、 藥源性癲癇、帕金森綜合征、低血糖反應(yīng)，因服用氯硝安定引起的肌肉松弛，都是導(dǎo)致跌倒的高危因素。

3.1.2軀體因素

3.1.2.1年齡年齡大于65歲的老年人易跌倒，本組病例有23例年齡大于65歲，其中跌倒21例次。

3.1.2.2軀體疾病有些患者入院時(shí)并無(wú)高血壓病的診斷，但服用一段時(shí)間的抗精神病藥物后，引起患者血壓升高或血糖升高，高血壓致頭暈而跌倒。糖尿病如飲食不足時(shí)引起低血糖增加跌倒的危險(xiǎn)。

3.1.2.3體型引起的跌倒服用奧氮平的主要不良反應(yīng)為體重增加［3］。大多數(shù)患者服用奧氮平后引起身體肥胖，特別是老年人長(zhǎng)期服用奧氮平后引起體型改變，如上身體形偏胖而下身偏瘦步態(tài)不穩(wěn)易跌倒。本組有3例此類患者，占3.37%。

3.1.2.4血管因素精神病患者腦血管適應(yīng)性下降,主動(dòng)活動(dòng)減少,加上本身的軀體因素,其自身調(diào)節(jié)能力降低,改變時(shí)易引起一過(guò)性腦缺血,從而引起性低血壓。

3.1.3精神癥狀一些精神病患者因精神癥狀未能及時(shí)控制出現(xiàn)思維行為異常，如爬門窗而跌倒（本組有3例次），或因興奮躁動(dòng)蹦蹦跳跳隨之跌倒。

3.1.4飲食因素精神病患者的消化吸收功能下降,加上精神癥狀如懷疑飯菜有毒不肯進(jìn)食,易導(dǎo)致低血鉀和肌無(wú)力,從而增加跌倒機(jī)會(huì)。

3.1.5心理因素抑郁癥患者特別是有跌倒史的患者因抑郁、焦慮、恐懼、悲觀失望，認(rèn)為自己腿走不了，感覺(jué)自己無(wú)用等，對(duì)跌倒產(chǎn)生恐懼，害怕再跌倒，形成“跌倒-失去信心-更易再跌倒”狀況。有研究發(fā)現(xiàn)存在跌倒史的患者更容易再次跌倒［1］。

3.1.6環(huán)境因素有些精神病患者因亂潑水致使地面潮濕未能及時(shí)擦干，洗手間、浴室雖墊了防滑墊但因防滑墊移位致不平，洗手間有臺(tái)階等引起的跌倒。

3.2預(yù)防跌倒的多重干預(yù)

3.2.1評(píng)估我院使用自制的跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表。實(shí)踐證明有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用評(píng)估工具來(lái)明確具有高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)性的患者,其評(píng)估原理為：一旦患者被確認(rèn)具有高度的跌倒危險(xiǎn)，其所在的機(jī)構(gòu)就會(huì)提供相應(yīng)的干預(yù)措施來(lái)使這些危險(xiǎn)最小化，其內(nèi)容包括：（1）一般狀況評(píng)估?；颊叩哪挲g、性別、診斷、癥狀、主訴、視力、注意力及生活狀況。（2）環(huán)境評(píng)估。地面是否有水漬、照明是否達(dá)到要求、是否設(shè)有坐式廁所、洗手間是否有不易移動(dòng)的防滑墊及扶手，是否給患者穿合適的襪子和穩(wěn)定性好的鞋，褲子大小是否適中，是否太長(zhǎng)或褲管過(guò)于肥大。（3）病史。既往有無(wú)跌倒史，跌倒的次數(shù)及情況。（4）診斷及用藥。與跌倒有關(guān)的疾病診治情況；用藥史，是否有藥物反應(yīng)；明確患者是否有跌倒的危險(xiǎn)性，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)跌倒的防護(hù)意識(shí)。

3.2.2注意觀察病情老年患者給予陪護(hù)，加強(qiáng)巡視,責(zé)任護(hù)士應(yīng)將患者置于工作人員視線內(nèi)，特別是晚夜間、 中午值班時(shí)工作人員少,患者起床如廁要加強(qiáng)巡視,尤其是首次住院、精神癥狀較重、服用抗精神藥物劑量較大、癡呆、生化檢查異常、步態(tài)不穩(wěn)者,可安置在靠近護(hù)士站的地方，必要時(shí)給予保護(hù)性約束，定時(shí)協(xié)助患者如廁。

3.2.3環(huán)境的干擾避免出現(xiàn)典型跌倒的環(huán)境，保持地面干燥，去除環(huán)境中的危險(xiǎn)、障礙物和雜物，病床和床邊設(shè)施要堅(jiān)固，在洗手間附近安裝垂直位的把手。

3.2.4做好飲食的觀察精神科病房開餐時(shí)，盡管全體醫(yī)護(hù)人員到病房觀察患者的飲食情況，但做MECT后的患者如果不肯進(jìn)食，必須暫?？诜?，而且交班時(shí)要注意真實(shí)性；如果患者進(jìn)食差，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整藥物用量，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，甚至出現(xiàn)惡性癥候群。

3.2.5健康教育陶筱琴等［4］認(rèn)為精神病患者對(duì)跌倒的認(rèn)知及防范意識(shí)薄弱。因此對(duì)所有住院的患者施行告知制度，包括對(duì)其陪護(hù)的告知，床頭掛跌倒危險(xiǎn)警視牌，教育患者改變時(shí)要慢，日常生活起居做到“3個(gè)30 s”，即醒后30 s再坐起，坐起后30 s再站立，站立后30 s再行走［5］。對(duì)視力、聽力差的老年患者起床、洗漱、如廁、散步等應(yīng)隨時(shí)有人照顧，外出一定要有人陪同。本組有1例80歲患者跌倒后骨折，但因我科責(zé)任護(hù)士告知到位，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3跌倒后緊急處理原則患者突然跌倒處置方法：就地置平臥位，作出正確判斷，呼救，尋求幫助?？焖倥袛嗟沟闹苯釉颍ㄍ蝗话l(fā)病、意外傷）、身體著地的部位、意識(shí)狀態(tài)，如昏迷者就地?fù)尵然蜣D(zhuǎn)運(yùn)到具有搶救設(shè)備的房間，進(jìn)行有針對(duì)性地?fù)尵龋灰庾R(shí)清醒者應(yīng)安慰患者，詢問(wèn)病情，就地檢查傷勢(shì)，評(píng)估傷情。

3.3.1藥物性癲癇發(fā)作患者突然有癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，并清理口、鼻腔嘔吐物，保證呼吸通暢，保護(hù)肌體防止外傷，必要時(shí)上下牙間墊較硬物，防止舌咬傷，不可硬掰抽搐肢體，防止肌肉、骨骼損傷。

3.3.2發(fā)生性低血壓性低血壓主要表現(xiàn)為突然改變時(shí)，患者出現(xiàn)頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥而摔倒［6］。處置方法：應(yīng)立即將患者就地平臥，采取頭低腳高位(抬高30°），同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好搶救護(hù)理準(zhǔn)備，測(cè)量脈搏、血壓，可靜脈注射25%~50%的葡萄糖40 ml。觀察患者面色、瞳孔大小，準(zhǔn)備搶救藥品（如可拉明、去甲腎上腺素），禁用腎上腺素升壓（因其可導(dǎo)致升壓作用逆轉(zhuǎn)），以免加重低血壓反應(yīng)?；颊咛K醒后，抬回病室，臥床休息，并繼續(xù)觀察病情變化。

3.3.3皮下血腫的處理精神病患者跌倒后致皮下血腫是最多見(jiàn)的不良后果，本組患者占46例次（51.69%），因此作為精神科護(hù)士一定要熟知皮下血腫的處理方法。首先要詢問(wèn)患者的感覺(jué)（若患者清醒）、跌倒時(shí)的狀態(tài)、著地點(diǎn)；其次要檢查血腫的范圍、大小，一般情況下先給予冰敷，若是頭皮血腫，一定要做腦CT明確是否有顱內(nèi)出血，并定期復(fù)查腦CT，以排除慢性硬膜下出血。本組病例中死亡3例而且是晚上，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有意識(shí)問(wèn)題未做頭顱CT，第2天下午患者突然病情危重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

3.3.4骨折的處理患者跌倒后要檢查患者肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)有無(wú)異常，跌倒前后的狀態(tài)，了解受傷部位。對(duì)臀部著地的患者，檢查脊柱有無(wú)壓痛及功能障礙；對(duì)于胸部著地或觸及物品的患者，檢查肋骨有無(wú)壓痛和呼吸困難，以判斷骨折的可能，若懷疑骨折，先不要隨意搬動(dòng)，夾板簡(jiǎn)單固定后搬運(yùn)，避免骨折肢體受力，一定要做X線檢查，進(jìn)一步確定是否骨折，如胸部有骨折，要協(xié)助醫(yī)師使用胸帶固定，避免劇烈活動(dòng)，防止氣胸的發(fā)生。

4小結(jié)

精神科發(fā)生跌倒是常見(jiàn)而且風(fēng)險(xiǎn)性較大的事件，藥物引起占主要原因，其次為軀體因素和環(huán)境因素，因此護(hù)理人員要熟知各種抗精神病藥物的作用及不良反應(yīng)，全面了解患者的病情及治療情況，做好環(huán)境評(píng)估，才能做好預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，盡量減少跌倒事件的發(fā)生；而且作為專科護(hù)士，不僅要有專業(yè)的知識(shí)還必須具備綜合的知識(shí)，應(yīng)該觀察、思考、處理三結(jié)合的統(tǒng)一去護(hù)理精神科患者。

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