導(dǎo)語：如何才能寫好一篇心血管內(nèi)科醫(yī)生總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

江蘇省南京市大廠醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇南京 210000

[摘要] 目的 觀察和分析心內(nèi)科門診患者使用阿司匹林的的情況與效果。方法 在該院選取心內(nèi)科門診使用阿司匹林患者120例，采用調(diào)查問卷的方式進(jìn)行調(diào)查。將所有患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組為曾住院的出院后隨訪患者，對(duì)照組為未曾住院的門診隨訪患者。對(duì)比分析兩組患者的阿司匹林使用情況與效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組使用阿司匹林不當(dāng)?shù)幕颊哂?例，占其中的8.3%，對(duì)照組使用阿司匹林不當(dāng)?shù)幕颊哂?0例，占其中的33.3%。兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因主要有患者擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)、非內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)以及門診醫(yī)生忽略詢問等。結(jié)論 阿司匹林已經(jīng)被廣泛的運(yùn)用到心內(nèi)科疾病中，但是，出現(xiàn)使用不當(dāng)?shù)那闆r較多，在經(jīng)過專業(yè)的指導(dǎo)教育后，情況得到改善，療效得到增強(qiáng)。

關(guān)鍵詞 心內(nèi)科；門診患者；阿司匹林；使用不當(dāng)

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（a）－0133-02

阿司匹林在臨床上是一種心血管內(nèi)科門診經(jīng)常使用的藥物，對(duì)心肌梗死以及穩(wěn)定心絞痛的臨床癥狀與預(yù)防再次發(fā)作起到了抑制的作用[1]。阿司匹林是抗血小板藥物，屬于一種環(huán)氧酶抑制劑，其發(fā)揮抗血小板作用的主要途徑是通過對(duì)血栓素A2合成的減少來實(shí)現(xiàn)的。阿司匹林對(duì)心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征以及穩(wěn)定性心絞痛患者的心血管事件有明顯的降低作用，對(duì)患者的預(yù)后有明顯的改善效果。經(jīng)過許多科學(xué)的臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，阿司匹林對(duì)一級(jí)防御及二級(jí)防御的心血管疾病有著良好的防治作用。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，很多病情得到改善的患者并沒有使用阿司匹林或是出現(xiàn)使用阿司匹林不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象[2]。為此，本次研究將對(duì)心血管內(nèi)科門診患者使用阿司匹林的情況和效果進(jìn)行分析和觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院選取2013年2月—2014年7月之間的心內(nèi)科門診使用阿司匹林患者120例，采用調(diào)查問卷的方式進(jìn)行調(diào)查。其中有67例男性患者，53例女性患者，年齡在39~74歲之間，年齡中位數(shù)為（56.9±5.45）歲。將120例患者隨機(jī)分成兩組，即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組為60例曾住院的出院后隨訪患者，有33例男，27例女，年齡在39~70歲之間，年齡中位數(shù)為（54.5±5.85）歲；其中有11例陳舊心肌梗塞患者，16例不穩(wěn)定型心絞痛患者，33例穩(wěn)定型心絞痛患者。對(duì)照組為60例未曾住院的門診隨訪患者，有34例男，26例女，年齡在40~74歲之間，年齡中位數(shù)為（57±6.45）歲；其中有28例急性心肌梗塞患者，21例不穩(wěn)定型心絞痛患者，7例穩(wěn)定型心絞痛患者，4例其他原因形成的心血管病患者。所有患者均是自愿參加本研究并已經(jīng)簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，而且在性別、年齡、疾病類型等方面差異不明顯，P>0.05，具有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)研究方法

自行制定一份調(diào)查問卷表，對(duì)兩組患者的阿司匹林使用情況及效果進(jìn)行詢問和調(diào)查，并對(duì)其產(chǎn)生原因進(jìn)行分析和研究。本次研究是以國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)指南推薦的大于等于75 mg作為阿司匹林正確使用的參照劑量。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者使用阿司匹林的具體情況進(jìn)行研究，并分析形成這一情況的具體原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本次研究采用spss 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在出現(xiàn)使用阿司匹林不當(dāng)情況方面，實(shí)驗(yàn)組有5例，在60例患者中占8.3%；對(duì)照組有20例，在60例患者中占33.3%。兩組相比P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情請(qǐng)參見表1。

經(jīng)過調(diào)查與分析可以看出，在擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)、非內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)以及門診醫(yī)生忽略詢問等原因方面，實(shí)驗(yàn)組要明顯優(yōu)于與對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情請(qǐng)參見表2。

3 結(jié)論

阿司匹林是一種用于解熱鎮(zhèn)痛的藥物，其歷史相當(dāng)悠久。在臨床上其主要被使用于感冒、頭痛、發(fā)熱、牙痛以及風(fēng)濕病和關(guān)節(jié)痛的治療，有時(shí)還有可能應(yīng)用于對(duì)患者的血小板聚集進(jìn)行的抑制治療中，其可以對(duì)臨床上的缺血性心臟病、心肺梗死、心絞痛以及腦血栓形成進(jìn)行有效的預(yù)防和治療[3]。此外，其在血管形成術(shù)與旁路移植術(shù)中也有較好的應(yīng)用效果。在阿司匹林研究不斷深入與發(fā)展的過程中，其已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到心血管疾病的治療中，對(duì)患者的冠脈循環(huán)和抗血小板凝聚有著非常明顯的改善功能。在心血管疾病的治療中，阿司匹林主要被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈分流術(shù)及心血管成形術(shù)中。對(duì)發(fā)作性心血管患者進(jìn)行治療時(shí)，可以有效的對(duì)患者的臨床胸痛等癥狀進(jìn)行改善，甚至是挽救患者的生命。阿司匹林中抗血小板的凝聚作用主要是以不可逆的抑制人體內(nèi)環(huán)氧化酶為依托，使其在人體血小板凝聚的過程中能夠充分的發(fā)揮作用，并產(chǎn)生四烯酸的代謝路徑。此外，阿司匹林還可以抑制人體血管內(nèi)皮細(xì)胞中的前列環(huán)素合成，在人體血小板聚集的過程中，前列環(huán)素是作為一種藥物在對(duì)其起到抑制與擴(kuò)張血管的作用[4]。通過本研究可以看出，在使用阿司匹林不當(dāng)?shù)那闆r方面，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)5例，所占比例為8.3%，對(duì)照組出現(xiàn)20例，所占比例為33.3%，P<0.05；且在擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)、非內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)以及門診醫(yī)生忽略詢問等原因方面，實(shí)驗(yàn)組均要優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析使用阿司匹林不當(dāng)?shù)男纬稍?，以醫(yī)生的角度為出發(fā)點(diǎn)：第一，在對(duì)阿司匹林的了解與認(rèn)識(shí)方面，社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生以及非心內(nèi)科醫(yī)生做的還不夠到位。本次研究中曾住院治療的實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)上述情況要少于未曾住院治療的對(duì)照組患者，正是對(duì)這一觀點(diǎn)的說明。有關(guān)資料顯示，在急性心肌梗死患者進(jìn)行治療的過程中，有心內(nèi)科醫(yī)院對(duì)阿司匹林的應(yīng)用比沒有心內(nèi)科醫(yī)院的應(yīng)用要更為廣泛。第二，治療醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)以及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或承擔(dān)責(zé)任的擔(dān)心。在現(xiàn)階段所規(guī)定的阿司匹林使用劑量下，出現(xiàn)不良反應(yīng)情況的發(fā)生率是比較低的[5]。阿司匹林的治療效果與其出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況相比，患者所獲得的絕對(duì)效益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過出血等并發(fā)癥的。第三，醫(yī)生容易忽視長(zhǎng)期隨診取藥患者的阿司匹林使用情況，不再對(duì)其進(jìn)行耐心詳細(xì)的詢問，而是根據(jù)病歷簡(jiǎn)單的開藥，忽略了患者對(duì)藥物使用情況擅自改動(dòng)的情況。

以患者的角度為出發(fā)點(diǎn)：第一，患者不遵醫(yī)囑，擅自改動(dòng)使用情況。尤其是老年患者，常常會(huì)因?yàn)閷?duì)阿司匹林不良反應(yīng)情況的擔(dān)心而終止治療。事實(shí)上，這一類人在阿司匹林治療中所收獲的絕對(duì)效益是最佳的。第二，患者與患者之間的交流與溝通，對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行了傳播，對(duì)阿司匹林的使用情況造成了影響。第三，每一位患者所使用的阿司匹林的種類、劑量等都是不同的，患者對(duì)此認(rèn)識(shí)不清，容易造成藥物、藥量的混淆。這與何傳斌等人對(duì)阿司匹林使用不當(dāng)原因進(jìn)行的研究結(jié)果一致[6]。根據(jù)以上原因本研究總結(jié)出來幾點(diǎn)改善使用阿司匹林不當(dāng)?shù)姆椒ǎ旱谝?，?duì)社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生以及全科醫(yī)生進(jìn)行各種指南、大型臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的培訓(xùn)，增強(qiáng)各科醫(yī)生對(duì)醫(yī)療知識(shí)的了解與掌握。第二，在對(duì)胃黏膜刺激作用進(jìn)行減少的過程中，除了可以減少阿司匹林劑量或是停藥外，還可以使用泡騰片，或是同時(shí)服用食物與胃黏膜保護(hù)劑來對(duì)癥狀進(jìn)行減輕處理。第三，在臨床工作中，需要醫(yī)生耐心、詳細(xì)地對(duì)患者進(jìn)行具體的詢問與隨訪，了解其用藥情況以及用藥的效果。第四，加強(qiáng)患者的健康教育，通過各種不同的方式與渠道進(jìn)行宣教。

通過本研究可以得出，從成本和效益方面來看，在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的治療中使用阿司匹林的效果是最佳的[7]。這是因?yàn)槁冗粮窭?、噻氯匹定等其他用于抗小血板的藥物價(jià)格都很貴，成本、效益比較高，還不能代替阿司匹林運(yùn)用到心內(nèi)科疾病的治療中，無法使用阿司匹林的患者除外[8]。包括氯吡格雷與噻氯匹定在內(nèi)的各種抗血小板藥物的抵抗是廣泛存在的，而且發(fā)生的頻率也是比較接近的。因此，應(yīng)該加大對(duì)阿司匹林抵抗的研究力度，對(duì)其進(jìn)行更深一步的分析與探索，不過，醫(yī)院和患者也不能因此而放棄阿司匹林的治療。

4 結(jié)語

綜上所述，心內(nèi)科門診患者使用阿司匹林進(jìn)行治療的過程中，出現(xiàn)使用不當(dāng)?shù)那闆r較多，通過醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)與教育后，情況得到改善，值得在臨床上得到推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[7] 王麗.阿司匹林合成工藝探析[J].科技研究,2014(19):542-542.

篇2

1.1課題設(shè)計(jì)實(shí)施階段如前所述，我校近十年來注重醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力，充分注意到臨床實(shí)踐與創(chuàng)新思維的結(jié)合。研究生課題的實(shí)施，培養(yǎng)其實(shí)際的動(dòng)手能力、發(fā)現(xiàn)實(shí)際問題和解決問題的能力是非常重要的。課題中所涉及的實(shí)驗(yàn)方法，有些可能是在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)中已經(jīng)學(xué)習(xí)掌握的，但是，隨著醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，在這個(gè)階段還可能需要重新學(xué)習(xí)。反復(fù)的實(shí)驗(yàn)操作技能的訓(xùn)練，在這一階段顯得非常重要。但是在具體的實(shí)際操作過程中，可能還會(huì)遇到各種意想不到的問題。例如，在細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)中，學(xué)生在預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果非常理想，可是，隨著實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行經(jīng)常會(huì)遇到諸如：細(xì)菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的細(xì)胞死亡等等。這種時(shí)候，醫(yī)學(xué)生不僅僅學(xué)會(huì)向善于這方面技術(shù)的老師、學(xué)長(zhǎng)請(qǐng)教，而且更要學(xué)會(huì)怎么利用現(xiàn)有的知識(shí)以及網(wǎng)絡(luò)資源來解決面臨的難題，換言之，也就是要學(xué)會(huì)采用各種方式向各方求助，以期最終解決難題，順利完成課題設(shè)計(jì)。

1.2分析、處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)這一階段，要求研究生具備一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，熟練運(yùn)用目前常用的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。依據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果獲得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，經(jīng)過縝密的思維，通過正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，精確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終獲得科學(xué)、可信的結(jié)論。這樣的研究論文在這一領(lǐng)域才具有真正的科學(xué)價(jià)值。這一階段，由于很多醫(yī)學(xué)生專業(yè)的限制，存在一定的難度，學(xué)會(huì)求助解決問題，切忌蒙混過關(guān)，涂改結(jié)果。

1.3撰寫、研究生學(xué)位論文的整理、撰寫、發(fā)表，是對(duì)研究生綜合能力的訓(xùn)練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻(xiàn)，歸納、總結(jié)相關(guān)研究背景，同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論，結(jié)合目前的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出合理、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的解讀，是對(duì)其思維邏輯性的訓(xùn)練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫作功底，才能達(dá)到條理清晰，語言流暢，圖文并茂等科技論文的寫作規(guī)范，也是對(duì)其科研論文書寫的基本訓(xùn)練。

2臨床工作能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一種注重實(shí)踐的科學(xué)，面對(duì)的是形形人群，表現(xiàn)各異的疾病狀態(tài)，因此，這一現(xiàn)狀，也要求醫(yī)學(xué)研究生必須具備較高的臨床實(shí)際工作能力，才能夠獨(dú)立解決臨床實(shí)際工作中所面臨的各種疑難、復(fù)雜問題，才能夠做出正確的判斷，及時(shí)做出相應(yīng)的處理。尤其是心內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的研究生更需要快速、準(zhǔn)確的判斷。近年來，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓(xùn)工作明顯下滑。大多數(shù)研究生在臨床實(shí)踐中，主要充當(dāng)了“書記員”的工作，卻很少有基本技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中，需要有較長(zhǎng)的臨床技能培養(yǎng)時(shí)間來提升其實(shí)際臨床工作能力，需要改善我們的師資環(huán)境，提供給醫(yī)學(xué)生們更多的機(jī)會(huì)來參與實(shí)踐，期望醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之時(shí)，能夠達(dá)到獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來所要面對(duì)的工作，挽救更多的生命。心血管內(nèi)科有別于其它學(xué)科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，因此要求心血管內(nèi)科醫(yī)生具備快速、準(zhǔn)確診斷、處理急危重癥的能力。對(duì)于心血管內(nèi)科研究生，由于其專業(yè)學(xué)科內(nèi)容復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，比如：放射科、CT室、數(shù)字減影、超聲室、心電圖室、動(dòng)態(tài)心電圖室、介入室以及其他相關(guān)的學(xué)科，因此在研究生的培養(yǎng)過程中，一定要注意目的明確、計(jì)劃合理、注重實(shí)踐、教學(xué)相長(zhǎng)等。首先，目的是將其培養(yǎng)成一個(gè)可以獨(dú)立處理心內(nèi)科常見疾病、急、危重疾病的合格醫(yī)生；其次，保證充足的臨床實(shí)踐的時(shí)間。需要保證其至少有1年的時(shí)間去接受系統(tǒng)的臨床工作的培訓(xùn)，培養(yǎng)獨(dú)立處理醫(yī)療問題的能力，并且進(jìn)行臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累。最后，教學(xué)的方式、方法也應(yīng)該改進(jìn)。導(dǎo)師應(yīng)采取多樣化的教學(xué)方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)（E-learning）以及循證醫(yī)學(xué)等多種方法[6-8]相結(jié)合的方式，培養(yǎng)研究生的基本技能。同時(shí)，心內(nèi)科研究生還需要在心內(nèi)科相關(guān)功能科室輪轉(zhuǎn)：心電圖室、心臟電生理室、心臟導(dǎo)管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關(guān)領(lǐng)域中的基礎(chǔ)知識(shí)，為疾病的診斷和治療奠定基礎(chǔ)。在心內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)中，積極參與臨床工作，比如門診，病房值班，在這一過程中，直接面對(duì)工作中的問題，獨(dú)立思考，對(duì)培養(yǎng)研究生的實(shí)際工作能力具有非常重要的意義。

3建立導(dǎo)師組培養(yǎng)模式指導(dǎo)研究生

隨著信息化的發(fā)展，知識(shí)更新的速度非?？?，大量的龐雜信息的出現(xiàn)，沒有哪一位導(dǎo)師可以做到“有問必答”。因此，借鑒美國(guó)的“學(xué)科本位制”、德國(guó)的“導(dǎo)師本位制”及研究型大學(xué)科學(xué)院的“學(xué)校本位制”，如果將具有不同特長(zhǎng)的導(dǎo)師們聯(lián)合起來，形成研究生導(dǎo)師組，這樣以來導(dǎo)師之間各有所長(zhǎng)，可以充分發(fā)揮各位導(dǎo)師的特長(zhǎng)，而對(duì)于研究生本人則不論在臨床，還是科研方面都將會(huì)得到最大的收益[9]。因此，改革研究生導(dǎo)師隊(duì)伍的組成模式，充分發(fā)揮不同領(lǐng)域、不同年齡的導(dǎo)師組的優(yōu)勢(shì)，使研究生能夠從多位導(dǎo)師獲益，進(jìn)而拓展了知識(shí)，增強(qiáng)了更新的知識(shí)能力。開展教學(xué)系列活動(dòng)，加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，改革教學(xué)方法，提高導(dǎo)師的教學(xué)水平。導(dǎo)師不僅應(yīng)精通專業(yè)知識(shí)，而且要掌握相關(guān)的教育教學(xué)方法。采用多種方式、方法，比如PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)以及循證醫(yī)學(xué)，發(fā)揮導(dǎo)師的導(dǎo)向功能，改變以往的單向灌輸為雙向互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，改被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)求知，探索問題。另外，通過在臨床教學(xué)實(shí)踐中，間接的病例復(fù)習(xí)、典型病案討論等方式指導(dǎo)，使研究生在醫(yī)療實(shí)踐中，不斷將所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，逐漸積累臨床經(jīng)驗(yàn)，以期最終能夠獨(dú)立工作。最后，新知識(shí)的傳播也是導(dǎo)師的責(zé)任和義務(wù)。學(xué)術(shù)研究交流活動(dòng)以及研究平臺(tái)的建立是影響導(dǎo)師帶教能力的重要因素。

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1資料與方法

1．1一般資料：

選取河南省濮陽市油田總醫(yī)院急診科于2017年1月至12月接診治療且采用優(yōu)化護(hù)理流程前護(hù)理的AMI患者50例設(shè)為對(duì)照組，在急救情況相同的情況下，選取于2018年1月至12月我科治療且采用優(yōu)化護(hù)理流程后護(hù)理的AMI患者60例設(shè)為優(yōu)化護(hù)理流程組。其中男性76例，女性34例，年齡34~79歲，平均(61±7)歲；病程22~76min，平均(40±8)min。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．05)，且2組患者在發(fā)病時(shí)間和危險(xiǎn)因素等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均符合臨床診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)，且排除合并有其他重要臟器功能障礙者，在研究對(duì)象自愿參加本研究前提下簽署知情同意書。

1．2研究方法：

對(duì)照組根據(jù)患者入院時(shí)癥狀給予常規(guī)急救護(hù)理，接診、登記、評(píng)估病情、通知醫(yī)生、急救分診、常規(guī)急救措施并告知家屬相關(guān)事項(xiàng)，相關(guān)科室會(huì)診、確診入院心內(nèi)冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，溝通家屬是否經(jīng)PCI治療，整個(gè)接診護(hù)理流程繁瑣，耽誤搶救時(shí)間。優(yōu)化護(hù)理流程組對(duì)常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)：①院前急救優(yōu)化：120接診的患者，10min之內(nèi)在車上完成首份心電圖，并將心電圖通過微信發(fā)送至院前胸痛急救群(網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、急診科、心血管內(nèi)科共同建立)，院前急救醫(yī)師電話聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生通過微信會(huì)診，通過心電圖評(píng)估胸痛是否為AMI，指導(dǎo)院前急救醫(yī)師用藥(口服阿司匹林、氯吡格雷)。與此同時(shí)，給予患者吸氧、建立左上肢靜脈通路，抽血化驗(yàn)、床旁肌鈣蛋白T檢測(cè)；自行來院者同樣給予10min內(nèi)完成首份心電圖及上述操作。②院內(nèi)流程優(yōu)化：多科室協(xié)調(diào)辦公，信息系統(tǒng)設(shè)置綠色通道，先入院(獲取住院號(hào))后辦手續(xù)，方便入院后醫(yī)囑執(zhí)行；所有檢驗(yàn)標(biāo)本條碼均帶有加急字號(hào)和紅色標(biāo)記；與家屬溝通，同意進(jìn)行PCI手術(shù)者，通知導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備，繞過急診室、CCU等流程直接進(jìn)入導(dǎo)管室；導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)24h工作制，隨時(shí)可行急診PCI。③優(yōu)化安全轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過程易導(dǎo)致各類風(fēng)險(xiǎn)，或可增加病死率及并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運(yùn)中攜帶電除顫儀、心電監(jiān)護(hù)及急救藥物，至少1名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，隨時(shí)觀察患者病情，做好搶救準(zhǔn)備。到達(dá)導(dǎo)管室與介入室醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行交接，認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，詳細(xì)核對(duì)患者一般信息，隨時(shí)觀察病情、體征等，完善交接后導(dǎo)管室人員再次評(píng)估病情制定手術(shù)方案。④搶救記錄：搶救過程全程記錄，整理數(shù)據(jù)。⑤護(hù)理人員優(yōu)化：建立專職化急救護(hù)理小組，由1名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名實(shí)習(xí)護(hù)士組成，對(duì)其進(jìn)行定期培訓(xùn)考核，不斷修訂完善優(yōu)化急診護(hù)理流程。

1.3觀察指標(biāo)：

觀察并比較2組患者的分診評(píng)估時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、床旁肌鈣蛋白T檢測(cè)時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、抗凝藥時(shí)間、PCI時(shí)間，以及2組患者的搶救成功率、并發(fā)癥率、平均住院時(shí)間、平均院費(fèi)用、病死率等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)來表示，采用χ2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

優(yōu)化護(hù)理流程組的各項(xiàng)救護(hù)操作時(shí)間及檢測(cè)肌鈣蛋白T時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．05)。見表1。優(yōu)化護(hù)理流程組的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．05)；其搶救成功率也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P0．05)。見表2。

篇4

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后大出血；宮腔填塞；止血。

孕婦產(chǎn)后大出血通常指的是分娩后24h以內(nèi)出現(xiàn)的出血，失血量通常超過500mL，且以分娩后1～3周最為常見。目前，產(chǎn)后大出血在我國(guó)仍占產(chǎn)婦死亡原因的第一位，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)（約占產(chǎn)后出血量的80%以上）。因此，了解產(chǎn)后出血的病因、診斷、治療和預(yù)防對(duì)于降低圍產(chǎn)期死亡率是非常重要的。

我院2010年1月~2011年1月共收治25例產(chǎn)后大出血病人，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析如下。

1 一般資料

本組病例25例產(chǎn)后大出血的病人，年齡最小者18歲，最大者42歲，平均年齡30歲；初產(chǎn)婦15例，占總數(shù)的60%；經(jīng)產(chǎn)婦10例，占總數(shù)的40%。初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦。

2 病因比例及治療：

2.1 宮縮乏力是最常見的產(chǎn)后出血原因。在本組25例病例中，有8例產(chǎn)婦表現(xiàn)為胎兒胎盤娩出后出血活躍，約占病例總數(shù)的32%。此癥多為產(chǎn)婦精神過度緊張、恐懼，一般初產(chǎn)婦此種狀況較多，或者過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過長(zhǎng)，過度疲勞，子宮肌纖維過度拉伸失去彈性等原因引起。

2.1.1 治療原則：加強(qiáng)子宮收縮，迅速止血，防止感染及休克。

2.1.2 治療方法：

2.1.2.1 應(yīng)用子宮收縮劑：第三產(chǎn)程后可常規(guī)應(yīng)用催產(chǎn)素10個(gè)單位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者靜脈緩注，以促進(jìn)子宮收縮，減少失血。如果給予催產(chǎn)素后仍有宮縮不佳，應(yīng)注意膀胱是否過度充盈，若膀胱過漲，可導(dǎo)尿后行子宮按摩。繼以麥角新堿0.2mg肌注或靜脈推注治療。此藥有心血管病者慎用，有高血壓及青光眼的產(chǎn)婦禁用。然后用催產(chǎn)素10~30個(gè)單位加入10%葡萄糖液500mL靜滴，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。緊急情況下也可經(jīng)腹壁或?qū)m頸直接注射催產(chǎn)素。前列腺素也有較強(qiáng)的子宮收縮作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宮肌層內(nèi)注射，每15min1次。此藥物的副作用較小，但可引起肺血管分流，造成短暫血氧飽和度下降。因此，應(yīng)用過程中注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)吸氧治療，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同樣的效果。

2.1.2.2 按摩子宮及其他止血方法：子宮按摩亦是刺激宮縮的有效方法。排空膀胱后，接生醫(yī)師可一手握拳置于陰道前穹隆，向前上方頂住子宮，另一手經(jīng)腹有節(jié)奏地按摩子宮，另一種是經(jīng)腹壁按摩子宮法，均勻而有規(guī)律地按摩宮底，直至子宮變硬。如果經(jīng)藥物治療后，出血無明顯減少，就應(yīng)再次仔細(xì)檢查，以排除有無外陰、陰道及宮頸撕裂，胎盤、胎膜是否娩出完整，是否有宮腔內(nèi)胎盤、胎膜殘留，子宮穿孔、破裂或外翻，還應(yīng)檢查是否有膀胱尿潴留影響子宮復(fù)舊。如懷疑胎盤、胎膜殘留，應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)。壓迫腹主動(dòng)脈也是一種控制產(chǎn)后出血的安全有效方法?？梢杂檬纸?jīng)腹壁將腹主動(dòng)脈壓迫至骶岬之上。如果剖宮術(shù)中出血，可直接壓迫腹主動(dòng)脈止血，必要時(shí)可手術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支止血。

2.1.2.3 宮腔填塞法止血：將消毒長(zhǎng)紗布條自宮底開始順序填塞宮腔紗布，填塞紗布時(shí)要壓緊，不留空隙，保留12～24h，同時(shí)用抗生素預(yù)防感染，并持續(xù)予催產(chǎn)素治療至取出宮腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宮收縮壓迫血竇達(dá)到止血目的，對(duì)于控制早期或晚期產(chǎn)后出血有時(shí)非常安全有效。注意事項(xiàng)：放紗布條前后均使用縮宮素，紗布條要填滿宮腔，尾端露出宮口外，便于24h后取出。操作手法要輕柔，防止子宮穿孔，注意抗感染。

2.1.2.4 子宮切除：以上方法仍無效，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

2.2 胎盤因素：胎兒娩出后胎盤娩出前的出血，首先應(yīng)想到胎盤滯留性出血。

2.2.1 胎盤剝離而滯留：在本組25例病例中，有4例產(chǎn)婦表現(xiàn)為胎盤已經(jīng)全部剝離，因子宮及腹肌收縮乏力或者膀胱充盈等，致使胎盤滯留于子宮下段影響子宮收縮而引起的出血，約占病例總數(shù)的16%。

治療方法：治療前令病人排空膀胱，按摩子宮刺激收縮并輕推宮底，囑產(chǎn)婦用力屏氣使胎盤娩出。

2.2.2 胎盤嵌頓：較少出現(xiàn)在本組25例病例中，有2例產(chǎn)婦表現(xiàn)為子宮局部出現(xiàn)縮復(fù)環(huán)，使已經(jīng)完全剝離的胎盤或部分剝離的胎盤卡在其上部；臨床檢查發(fā)現(xiàn)頸口已縮小，胎盤娩出困難，約占病例總數(shù)的8%。

治療方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的腎上腺素1ml松解狹窄環(huán)，如果無效則施用靜脈全身麻醉，待其環(huán)松解后徒手入宮腔，取出胎盤。

2.2.3 胎盤部分粘連：在本組25例病例中，有3例產(chǎn)婦胎盤是部分粘連的，妨礙子宮正常收縮，未粘連部分的胎盤血竇開放而引起嚴(yán)重出血。檢查胎盤胎膜時(shí)可發(fā)現(xiàn)殘缺，或有副葉胎盤殘留。這種情況多見多次人流、多次分娩的產(chǎn)婦，約占病例總數(shù)的8%。

治療方法：行徒手剝離取出粘連的胎盤，操作正確，切勿牽抓。部分殘留用手不能取出者，可用大號(hào)刮匙刮取。

2.2.4 胎盤植入：在本組25例病例中，有1例產(chǎn)婦是由部分胎盤植入引起的大出血。此種情況較少見，約占病例總數(shù)的4%。

治療方法：酌情性子宮次全切除術(shù)。如植入面積小、出血少、需保留子宮者，可用甲胺蝶呤保守治療。

2.3 軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷包括子宮下段、宮頸、會(huì)陰，最常見的是宮頸、陰道及會(huì)陰的損傷。在本組25例病例中，有5例產(chǎn)婦是軟產(chǎn)道損傷引起的大出血，約占病例總數(shù)的10%。胎盤胎膜完整娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰、陰道和宮頸，在裂傷處能看到活躍出血，首先應(yīng)想到軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒過大、產(chǎn)力過強(qiáng)、產(chǎn)程過快、接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致產(chǎn)道損傷，產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)道損傷的主要原因。

治療原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地縫合傷口，迅速止血。

治療方法：充分暴露手術(shù)視野，認(rèn)真檢查出血部位，單獨(dú)結(jié)扎血管后縫合修補(bǔ)，并注意按解剖層次縫合傷口。宮頸側(cè)壁裂傷縫合時(shí)應(yīng)在裂口頂角上0.5~1.0cm處縫合第一針；處理產(chǎn)道血腫時(shí)，應(yīng)切開排除血塊，結(jié)扎出血點(diǎn)，閉合死腔后重新縫合傷口；子宮下段裂傷及闊韌帶深部大血腫應(yīng)立即剖腹止血。

2.4 凝血功能障礙為產(chǎn)后出血的少見原因。在本組25例病例中，有2例產(chǎn)婦是凝血功能障礙引起的大出血，約占病例總數(shù)的4%。

妊娠合并凝血功能異常性疾病，在產(chǎn)前已存在妊娠的禁忌癥，主要有血液病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血，以及重癥肝炎、胎盤早剝、妊高癥、羊水栓塞、死胎滯留過久等均可影響凝血或致彌散性血管內(nèi)凝血，引起產(chǎn)后出血。

治療方法：早期應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。妊娠中、晚期配合內(nèi)科醫(yī)生積極治療；分娩期，在針對(duì)病因治療的同時(shí)，改善凝血機(jī)制，輸新鮮血液積極準(zhǔn)備搶救工作。

在處理產(chǎn)后出血時(shí)還應(yīng)注意擴(kuò)容治療，保持血容量，維持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同時(shí)保留導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)尿量。對(duì)于出現(xiàn)低血容量癥狀和體征的產(chǎn)婦，一般應(yīng)補(bǔ)充3000mL的晶體溶液，必要時(shí)輸血治療。

3 討論：

從我院2010年1月~2011年1月收治的25例產(chǎn)后大出血患者的治療，經(jīng)過分析可見：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，近年來，隨著人們生活水平的逐步提高、胎兒個(gè)體較大、多胎妊娠、妊高癥的發(fā)生率增加及人們對(duì)疼痛的耐受性降低、大量、鎮(zhèn)靜劑的普遍使用，使產(chǎn)后大出血的發(fā)病率一直居高不下，處于產(chǎn)婦死亡原因首位。因此，加強(qiáng)妊娠前體格檢查及妊娠期的保健工作，對(duì)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性高的產(chǎn)婦應(yīng)及早做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。作為產(chǎn)科的醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真了解產(chǎn)后出血的病因、診斷、治療和預(yù)防，對(duì)于降低圍產(chǎn)期死亡率是非常重要的。

參考文獻(xiàn)