導(dǎo)語：如何才能寫好一篇腎結(jié)石治療方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 輸尿管軟鏡碎石術(shù) 腎下盞結(jié)石

泌尿系結(jié)石是臨床上最常見的泌尿系疾病,相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率高達(dá)為5%～15%[1],在這之中腎結(jié)石占到40%～50%,而腎結(jié)石中36%為腎下盞結(jié)石[2]，因為腎下盞處于腎臟的最低位，故在流量、壓強(qiáng)相等的前提下，腎下盞常因其盞頸狹長、迂曲使得尿液流速緩慢，這也就使得尿中結(jié)晶、基質(zhì)更多的沉積形成結(jié)石晶核，其他部位的結(jié)石進(jìn)入腎下盞也難以排出，所以腎下盞結(jié)石十分多發(fā)，約占有癥狀需要處理腎結(jié)石的40%[3]。目前臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)方式包括：體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FUL)及腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)(LPL)等[4]。腎結(jié)石的處理已經(jīng)有了多種選擇,但腎下盞結(jié)石因受到腎盞解剖結(jié)構(gòu)的影響，各種手術(shù)方式的清石效率及術(shù)后并發(fā)癥等有顯著差異，國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道也不一在治療方式選擇上長期存在爭議?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就腎下盞結(jié)石治療策略的選擇作一綜述。

1 體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)

ESWL是治療泌尿系結(jié)石的重要手段，多年來國內(nèi)及國外泌尿外科疾病診斷治療指南均認(rèn)為<2 cm的腎結(jié)石治療方式首選ESWL，但研究表明ESWL的碎石效果很大程度決定于結(jié)石大小、密度、部位等因素[5],加上微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,其首選的地位已越來越受到到挑戰(zhàn)。有報道[6]通過對ESWL和PCNL治療腎結(jié)石的效果比較，發(fā)現(xiàn)ESWL治療結(jié)石的復(fù)發(fā)率更高，認(rèn)為術(shù)后未排出的微小結(jié)石碎屑沉積于腎下盞成為了新的結(jié)石發(fā)源地。有學(xué)者提出腎下盞結(jié)石的患者在碎石前應(yīng)用磁共振成象準(zhǔn)確了解腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)是必要的,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者腎下盞引流多個小盞,腎盞頸<4mm腎盞漏斗與腎夾角小于或接近90°,估計結(jié)石碎片排出困難時,則應(yīng)采用經(jīng)皮腎鏡取石,或ESWL加微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[7]?？梢娫诟鞣矫嬉蛩赜绊懴?ESWL治療腎下盞結(jié)石相比其他微創(chuàng)治療方式效率要低。泌尿外科醫(yī)生通過學(xué)習(xí)掌握體外沖擊波碎石的基本常識，不斷提高碎石技巧和成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，才有望迎來ESWL的復(fù)興[8]。

2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)

PCNL是指通過穿刺建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道,應(yīng)用內(nèi)窺鏡進(jìn)入腎盞、腎盂和輸尿管內(nèi),利用激光、超聲等碎石工具對腎、輸尿管內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行碎石并取出的一種手術(shù)方法。PCNL較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小,且由于PCNL很少受到諸如患者體型、結(jié)石大小、結(jié)石成分以及腎盞解剖等因素的影響,對于較大或復(fù)雜的腎下盞結(jié)石可以通過氣壓彈道碎石機(jī)或是鈥激光等碎石工具將結(jié)石粉碎后，再用異物鉗將結(jié)石碎片取出或使之隨著灌洗液沖出。PCNL憑借在清石率上存在巨大的優(yōu)勢,現(xiàn)已成為治療腎結(jié)石的主要手段。目前在歐美及國內(nèi)泌尿外科指南中均推薦>1.5～2 cm的腎下盞結(jié)石使用PCNL，但嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥也使得PCNL成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中極為危險的一種[9]。術(shù)后出血、術(shù)中損傷周圍臟器是其最常見的并發(fā)癥，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染甚至膿毒血癥其為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。PCNL術(shù)中最為關(guān)鍵的一環(huán)就是穿刺通道的建立,同時穿刺也是術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。隨著技術(shù)的推廣，越來越多的臨床醫(yī)生已熟練掌握了手術(shù)技巧，使得現(xiàn)在PCNL的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)控制在可以接受的范圍內(nèi)。尿路感染、尿源性膿毒血癥也是PCNL常出現(xiàn)的并發(fā)癥[10]。研究表明[11]糖尿病、長期服用免疫抑制劑、長期使用糖皮質(zhì)激素的患者為尿源性膿毒血癥的易患人群。雖然在臨床上術(shù)前治療和預(yù)防性應(yīng)用有效的抗生素，但伴有腎盂積膿或嚴(yán)重感染患者，應(yīng)先行腎穿刺造瘺引流，待感染控制后再擇期手術(shù)已成為專家共識，但是因為結(jié)石體積大、手術(shù)時間長、感染性結(jié)石在粉碎后釋放大量的內(nèi)毒素和細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)。腎盂內(nèi)壓力的變化與灌注液的吸收等因素影響，術(shù)后發(fā)生尿路感染、尿源性膿毒血癥的風(fēng)險仍是PCNL在處理腎下盞結(jié)石時不可避免的[12]。然而隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備不斷發(fā)展以及更高效的抗生素投入臨床,使得以上各種并發(fā)癥得到了很好的控制，楊琦等[13]認(rèn)為僅凝血功能障礙不能控制的出血性疾病是應(yīng)用mPCNL治療腎結(jié)石的唯一絕對禁忌證[14]。mPCNL也因其高清石率一直作為腎下盞結(jié)石的主要治療手段之一。

3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)(Flexible ureteroscopic lithotrip-sy,FUL)

近年來隨著泌尿外科微創(chuàng)治療理念的更新以及工業(yè)設(shè)計的進(jìn)步,輸尿管軟鏡技術(shù)得到了很大的發(fā)展,在臨床上的應(yīng)用也日益廣泛，以往FUL的應(yīng)用范圍因受限于手術(shù)器械只能局限于較小的結(jié)石。有關(guān)研究[15]表明影響FUL碎石效率以及術(shù)后排石效果的主要因素是腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)。目前測量腎盞解剖結(jié)構(gòu)的參數(shù)主要有IPA角、IW、IL、PC角等,然而哪一項是影響FUL手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素目前尚無定論[16]。Geavlete等[17]對47例行FUL患者進(jìn)行回顧性研究,認(rèn)為IPA角是影響FUL碎石成功率的主要因素,當(dāng)I-PA<30°時FUL成功率為23%。Kilicarslan等[18]分析了36例腎下盞結(jié)石行FUL患者的腎下盞解剖結(jié)構(gòu),認(rèn)為僅IW≥5mm對手術(shù)成功率有影響，而其他指標(biāo)則無顯著關(guān)聯(lián)。近年來國內(nèi)外關(guān)于腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡治療的影響的研究較少。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[19]認(rèn)為FUL治療腎下盞結(jié)石的適應(yīng)證為<2 cm的結(jié)石,不推薦FUL作為腎結(jié)石一線治療方法。然而,隨著工業(yè)設(shè)計的不斷進(jìn)步,新一代的輸尿管軟鏡的主動彎曲能力和被動彎曲能力均大大增強(qiáng)，配合更高效的激光碎石系統(tǒng)以及諸如套石籃和取石鉗等便捷的取石設(shè)備,腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)對于FUL手術(shù)成功率的影響也逐漸變小,這使得FUL的適用范圍大為擴(kuò)展,手術(shù)的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。國內(nèi)學(xué)者也有類似見解[20-23]，認(rèn)為腎下盞體ESWL治療效果不佳，ESWL術(shù)后殘留結(jié)石、嵌頓腎下盞結(jié)石的患者均可選擇FUL治療。在結(jié)石質(zhì)地硬、盞頸狹長等因素影響下PCNL手術(shù)時間不可避免的延長,這可使PC-NL術(shù)后出血風(fēng)險增加,但對于FUL而言,出血風(fēng)險增加并不明顯，這讓術(shù)者在使用FUL處理下盞結(jié)石時能更從容的操作。在廣大泌尿外科醫(yī)師的共同努力下FUL在處理腎下盞結(jié)石上獲得了巨大的進(jìn)展。2015年的歐洲泌尿外科學(xué)會治療指南已推薦FUL作為<1.5 cm腎下盞結(jié)石的一線治療方案[24]。

4 展望

腎下盞結(jié)石的治療方法隨著科技的進(jìn)步不斷的推陳出新,但微創(chuàng)治療方法的選擇仍應(yīng)結(jié)合具體情況，如結(jié)石的大小、性質(zhì)、腎盂腎盞的解剖、患者對手術(shù)的耐受程度，還有所在醫(yī)院具備的醫(yī)療條件及術(shù)者本身的技術(shù)等。適當(dāng)?shù)倪x擇才能提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率。FUL憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢已越來越得到泌尿外科醫(yī)生和廣大患者的重視,相信隨著技術(shù)的推廣會有更多患者和手術(shù)醫(yī)生選擇FUL來治療腎下盞結(jié)石。

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篇2

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；微創(chuàng)手術(shù)；氣壓彈道碎石

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.056

腎結(jié)石為腎臟常見疾病， 結(jié)石較小時， 大多行保守藥物治療， 若結(jié)石直徑較大， 則行手術(shù)治療[1]。常規(guī)開放取石術(shù)雖然具有一定效果， 但是手術(shù)損傷較大， 出血量較大， 不利于患者術(shù)后恢復(fù)， 甚至?xí)纬刹煌潭炔l(fā)癥， 影響患者生存質(zhì)量。超聲碎石術(shù)雖然可以擊碎結(jié)石后， 把結(jié)石清除， 但是若結(jié)石硬度較高， 則難以有效擊碎[2]。氣壓彈道碎石術(shù)是一種碎石效果較好的治療方案， 但是術(shù)中無法將結(jié)石清除， 需要自行作取石或排石。在本組研究中， 對腎結(jié)石患者行B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療， 效果滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年3月～2014年1月收治的腎結(jié)石患者108例為觀察對象， 男71例， 女37例， 年齡26～71歲， 平均年齡（42.5±3.8）歲， 結(jié)石直徑2～7 cm， 平均直徑（4.5±1.3）cm， 其中43例為單發(fā)， 52例為多發(fā)， 13例為鹿角型結(jié)石。12例合并高血壓， 11例合并腎積水， 9例合并冠心病， 7例合并糖尿病。所有患者經(jīng)B超檢查、靜脈尿路造影（IVU）檢查及腹部X線檢查后確診。隨機(jī)分為觀察組與對照組， 每組54例， 兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組行開放手術(shù)取石， 觀察組B超定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石， 具體方法為：連續(xù)硬膜外麻醉， 取截石位， 行患側(cè)逆行插管， 置入5-7F-輸尿管導(dǎo)管至腎盂處， 持續(xù)滴注生理鹽水充盈擴(kuò)張腎盂， 改取俯臥位， B超檢查， 確定腎內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)位置以及大小、數(shù)量， 觀察腎積水情況， 選擇最佳穿刺點， 向目標(biāo)腎盞穿刺， 拔出針芯見有尿液流出確定穿刺成功。穿刺成功后， 經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲， 使用筋膜擴(kuò)張器由F6逐次擴(kuò)張至F16， 推入可剝撕開鞘建立經(jīng)皮腎通道。氯化鈉注射液連續(xù)注水下用F8-9.8輸尿管硬鏡通過可剝撕開鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)在灌注泵的沖洗下， 觀察找到結(jié)石， 出導(dǎo)絲， 用氣壓彈道碎石機(jī)粉碎結(jié)石， 碎石塊在灌注泵壓力作用下經(jīng)皮腎通道排出， 較大的碎石塊可以取石鉗取出[3]。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間， 術(shù)中出血量及住院時間， 同時記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況， 作對比分析。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗， 計數(shù)資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間， 術(shù)中出血量及住院時間均明顯低于對照組， 手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為新型手術(shù)方式， B超定位下微創(chuàng)碎石術(shù)是直徑

B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對腎結(jié)石進(jìn)行治療， 是一種較為安全的治療方案， 術(shù)中能準(zhǔn)確操作， 減少手術(shù)損傷。經(jīng)B超定位下， 能對腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行觀察， 了解結(jié)石與腎盞之間的關(guān)鍵， 判斷穿刺入路、腎皮質(zhì)厚度情況， 減少血管損傷、腎臟大出血情況出現(xiàn)， 可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療主要包括穿刺與建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石等步驟。穿刺為關(guān)鍵步驟， 是確定術(shù)野清晰的關(guān)鍵， 使用良好的碎石設(shè)備， 是行微創(chuàng)手術(shù)時， 縮短治療時間， 確保手術(shù)清除率的重要措施[6]。在本組研究結(jié)果中， 穿刺時， 在B超協(xié)助下為腎臟提供立體的信息， 從而選擇適合腎盞， 提高一次性取石成功率。經(jīng)研究結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組， 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P

在學(xué)者研究中[8]， 對腎結(jié)石患者行開放手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)時間顯著優(yōu)于開放手術(shù)組， 術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于開放手術(shù)組， 本組研究結(jié)果與之相符。

綜合上述， 行B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)對腎結(jié)石進(jìn)行治療， 可減少手術(shù)創(chuàng)傷， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 提高結(jié)石清除率， 為安全性高的微創(chuàng)治療方案， 值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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篇3

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石； 多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)； 單通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)

中圖分類號 R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）8-0118-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.08.059

復(fù)雜腎結(jié)石包括孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、多發(fā)結(jié)石及結(jié)石直徑大于3 cm，對于該類復(fù)雜性腎結(jié)石，一般首選經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)[1-2]。筆者借助本研究觀察多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床療效，以期為臨床工作中制定更佳的治療方案提供借鑒資料，現(xiàn)總結(jié)病例資料并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年10月-2014年6月收治的92例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對象，均綜合臨床癥狀、體征以及X線腹部平片、靜脈腎盂造影和CT檢查確診。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組50例和對照組42例。觀察組50例患者中，男35例，女15例；年齡28～63歲，平均（45.9±2.6）歲；左側(cè)18例，右側(cè)23例，雙側(cè)9例；結(jié)石直徑1.8～5.6 cm，平均（3.9±1.2）cm。對照組42例患者中，男30例，女12例；年齡27～65歲，平均（46.2±2.9）歲；左側(cè)16例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例；結(jié)石直徑1.9～5.5 cm，平均（3.7±1.5）cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組采取多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者截石位，經(jīng)尿道置入F5輸尿管導(dǎo)管，改成俯臥位，輸尿管導(dǎo)管注水，C臂X光機(jī)引導(dǎo)下18號腎穿刺針穿刺入目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)8筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎瘺口至F16-20，根據(jù)術(shù)前對結(jié)石結(jié)構(gòu)分析同時建立2～3個皮腎通道，輸尿管鏡經(jīng)peel-away鞘進(jìn)入腎內(nèi)確定結(jié)石位置，灌注泵沖洗、EMS氣壓彈道碎石，取出結(jié)石，手術(shù)結(jié)束留置雙“J”管，術(shù)后常規(guī)抗感染、拔出留置管等。

1.2.2 對照組 對照組采取單通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療。麻醉、以及腎穿刺、置入輸尿管鏡操作均同多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)，F(xiàn)8筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張腎瘺口至F16-18，推入peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道，輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎盂開始碎石，取出結(jié)石，手術(shù)結(jié)束留置雙“J”管，術(shù)后常規(guī)抗感染、拔出留置管等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的臨床療效，觀察指標(biāo)包括一次取石率、結(jié)石總清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組取石情況比較

觀察組的一次取石率94.0%明顯高于對照組的78.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），見表1。

2.2 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組、住院時間明顯短于對照組（P0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后發(fā)生血尿2例、發(fā)熱1例，對照組術(shù)后血尿1例、發(fā)熱1例，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%，對照組為4.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均積極對癥處理后并發(fā)癥得以緩解，未影響康復(fù)效果。

3 討論

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)對腎結(jié)石的治療效果得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[3]，但復(fù)雜性腎結(jié)石的治療比較困難，是現(xiàn)代泌尿外科臨床的難題之一。本研究回顧性分析相關(guān)病例資料，探討經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用效果。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是通過皮膚至腎臟的通道，在腎鏡或輸尿管鏡直視下，借助取石或碎石器械達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段，具有安全可視、創(chuàng)口微小、取石徹底、治療快捷、設(shè)備先進(jìn)的臨床優(yōu)勢。操作中包括穿刺、建立皮腎通道、輸尿管鏡碎石取石，單通道取石在普通腎結(jié)石患者中應(yīng)用效果良好，但在復(fù)雜腎結(jié)石患者中，因結(jié)石形狀、大小等因素導(dǎo)致單通道取石困難[4]，而多通道取石解決了這一局限性，能夠取出平行于通道的結(jié)石、提高一次結(jié)石清除率，因為取石效果更好，縮短了患者的住院時間[5-6]。本研究結(jié)果顯示，多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)一次取石率明顯高于單通道者，并且住院時間明顯短于單通道者，但手術(shù)時間更長，兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異，可見手術(shù)時間延長并未帶來顯著的并發(fā)癥危險，體現(xiàn)了取石效果與康復(fù)速度的優(yōu)勢，值得臨床關(guān)注。

綜上所述，多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床療效更為滿意，能夠顯著提高一次取石率，有利于患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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[2]周志堅.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床護(hù)理體會[J].中國保健營養(yǎng)（中旬刊），2014，24（4）：2355.

[3]柳小龍，梁小東，王玉杰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）與開放手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療對比[J].新疆醫(yī)學(xué)，2014，44（6）：62-63.

[4]陳日新，王中華.單通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的體會[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2011，24（1）：145.

[5]程波.經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床效果分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（17）：65-66.

篇4

資料與方法

本組腎結(jié)石病例5例均來自門診男例女9例;年齡5～65歲平均97歲;病程個月～15年;病情屬輕度9例中度例重度1例。臨床主要表現(xiàn)以腰痛如絞尿中時挾沙石小便滯澀不暢;或尿不能出窘迫難忍痛引少腹連及外陰;或尿時中斷尿中帶血澀痛。全部病例均用B超檢查確診。

治療方案:用自擬化瘀排石湯加減治療?；痉?金錢草1g赤芍5g。三棱、莪術(shù)、枳殼、王不留行、雞內(nèi)金、牛膝、桃仁、紅花、甲珠各15g檳榔1g面裹煨為末沖服茯苓5g。加減:合并尿路感染加魚腥草5g黃柏15g;疼痛劇加川楝子g元胡1g;伴有血尿者加白茅根5g白頭翁g;大便秘結(jié)者加大黃g;有腎積水者加琥珀1g研末沖服路路通15g。1劑/日水煎分次服連服15天為1療程。

結(jié) 果

經(jīng)上法治療1～個療程后5例

中西醫(yī)結(jié)合治療顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后76例觀察中例痊愈1例有效臨床癥狀消失B超示腎結(jié)石減少1/以上例無效臨床癥狀好轉(zhuǎn)B超示腎結(jié)石無明顯減少總有效率96%。

例:患者女5歲農(nóng)民年月9日初診。主訴患腎結(jié)石年余曾去懷化地區(qū)某院確診為雙腎多發(fā)性結(jié)石并左腎輕度積水。在另一家醫(yī)院檢查治療并服中西多種藥物未能奏效。近半月來腰痛頻作先后次出現(xiàn)血尿伴有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀舌質(zhì)紅少苔脈沉澀。門診腎彩超證實為雙腎多發(fā)性結(jié)石伴有左腎輕度積水。左腎結(jié)石為1cm×1cm、6cm×8cm 枚;右腎結(jié)石為1cm×1cm、7cm×9cm 枚。投11劑小便混濁尿量增多可見大量泥砂樣尿石排出突然尿道疼痛驟劇尿出塊8cm×1cm、6cm×8cm大小的柱狀結(jié)石石出而安疼痛頓除。其結(jié)石顏色如陳舊石灰質(zhì)地堅硬表面麻澀擲地有聲。為鞏固療效囑其用生胡桃仁、紅糖各5g搗細(xì)后用香油5g調(diào)和、共熬成膏分1周服完。在此期間小便由濁變清腰部不痛排尿通暢B超復(fù)查未再見結(jié)石而告愈。

討 論

篇5

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石；保守治療；手術(shù)治療；體會

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0166-01

泌尿結(jié)石是泌尿系的常見病。結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結(jié)石為常見。臨床表現(xiàn)因結(jié)石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結(jié)石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側(cè)腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。泌尿結(jié)石的診斷最常用的方法是B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)0、3mm以上的結(jié)石，技術(shù)熟練的醫(yī)務(wù)人員，可以利用B超檢查全泌尿系的結(jié)石，直觀、方便、無創(chuàng)傷。泌尿系結(jié)石是臨床常見病之一，近年來我院采用綜合療法治療45例泌尿系結(jié)石，收到了療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料：收集整理我院2011年10月-2014年11月間收治的45例泌尿系結(jié)石病例完整資料，男29例，女16例，年齡23-69歲。均經(jīng)B超檢查確診為泌尿系結(jié)石，其中腎結(jié)石6例，輸尿管結(jié)石14例，膀胱結(jié)石6例。合并感染13例，腎積水3例。結(jié)石直徑>1.0cm者4例，其余均

1.2 治療方法：經(jīng)過檢查以及病人家屬的建議，采取治療方案。28例采用保守療法。常規(guī)輔以補(bǔ)液，酌用抗生素，必要時用止痛劑對輸尿管結(jié)石可配合沖擊療法。加用自擬湯方：黃芪、生地、金錢草、山茱萸、牛膝、芒硝、雞內(nèi)金、木通、石韋、茯苓、澤瀉15g、木香、海金沙、枸杞。合并感染者加紫花地丁、黃柏；腎絞痛者加甲珠、皂角刺；腹痛劇者加元胡、川楝子；血尿者加茜草、白茅根；伴腰痛者加杜仲、寄生。17例病例手術(shù)治療采用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，英文縮寫PCNL，是通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺所創(chuàng)建的通道，經(jīng)X線熒光透視或術(shù)中B超監(jiān)控，在腎鏡直視下借助碎石和取石器械達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段。

PCNL屬于微創(chuàng)外科技術(shù)，皮膚切口小于2cm，具有取石成功率高，痛苦小，并發(fā)癥少，適應(yīng)癥廣等優(yōu)點，是體積較大的腎結(jié)石的首選治療方法。

2.治療結(jié)果：

入選的45例病例，手術(shù)病例全部治愈，結(jié)石取出，無臨床癥狀，經(jīng)B超檢查結(jié)石影完全消失；保守治療的病例，治療全部有效，結(jié)石部分排出，B超檢查結(jié)石影變小，仍有部分結(jié)石。

3.討論

篇6

還有一種情況，因補(bǔ)鈣不當(dāng)引起結(jié)石，這種情況日漸增多，有些人想補(bǔ)鈣，可事實上，是因肝腎膽等臟器的代謝功能失調(diào)等導(dǎo)致的“假缺鈣”。結(jié)果越補(bǔ)鈣，結(jié)石病癥就越重。另外，腎結(jié)石的形成也與飲水的質(zhì)與量有關(guān)，如果當(dāng)?shù)厮|(zhì)偏硬，而喝水又特“吝嗇”的人，易患腎結(jié)石。久坐、少運動也易使腎結(jié)石找上門來，不愛活動容易使鈣質(zhì)淤積在血液和尿液中形成結(jié)石，經(jīng)常運動，能幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭從而利于預(yù)防結(jié)石。

多喝水能預(yù)防腎結(jié)石

多喝水，有利于預(yù)防腎結(jié)石的產(chǎn)生，還能在一定程度上起到排石的效果。專家表示，可有的人卻不夠重視，不愛喝水。事實上，不論你的結(jié)石屬于哪種類型，最重要的預(yù)防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石，建議患者要多喝水，合適的飲水量是達(dá)到一天排2升的尿液。如果你一整天都在烈日下工作，則需要喝更多的水。

預(yù)防腎結(jié)石最好是喝白開水，喝其他的水有時可能適得其反。專家進(jìn)一步指出。有不少人，夏季喜歡喝冰凍的碳酸飲料，也有人喜歡喝濃茶，但他們卻不知道，這些飲品都不能替代水。另外，有的飲料含有容易形成結(jié)石的草酸鈣，長期用這些替代白開水飲用，會增加患結(jié)石病和其他疾病的幾率。不過，提出這些例子不是說除了白開水都不能喝，最重要的是強(qiáng)調(diào)喝水也要講科學(xué)。

篇7

面帶微笑地走進(jìn)病房時，當(dāng)他穿著白大褂。那些因病痛而滿臉愁苦的患者臉上突然浮起了笑容—就像一幅冷色調(diào)的油畫注進(jìn)了一絲暖色，就像灰暗的小屋里照進(jìn)一縷陽光…

這個給患者帶來一絲暖色、一縷陽光的醫(yī)生就是岳化醫(yī)院南院岳陽市一醫(yī)院泌尿外科聯(lián)合病房主任范。

記者走進(jìn)岳化醫(yī)院泌尿外科辦公室，初春時節(jié)。范坐在記者面前，依然是面帶微笑。淡泊直白的描述中，作為一名醫(yī)生，20多年的工作歷程變得極其簡單而自然，沒有轟轟烈烈的事跡，更沒有什么驚人之舉。說：只是一名普通的醫(yī)生，每天所做的一切只是一個醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)而已。

日本產(chǎn)歐林巴斯尿道膀胱鏡，泌尿外科是岳化醫(yī)院重點?？浦?。目前擁有世界上最先進(jìn)的美國產(chǎn)雙極等離子前列腺電切系統(tǒng)。體外震波碎石機(jī)等先進(jìn)設(shè)備。本科技術(shù)力量雄厚，并長期與湘雅附二院、省中醫(yī)附二醫(yī)院泌尿外科技術(shù)合作。能熟練開展泌尿系結(jié)石、前列腺疾病、腎、膀腫瘤，先之性泌尿性疾病、腎上腺腫瘤等疾病的特色治療；開展前列腺增生多種手術(shù)、全膀胱切除腸代膀胱、復(fù)雜性腎結(jié)石、腎上腺腫瘤等多項大型手術(shù)。范開岳陽市泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的先河。當(dāng)時，就在心里暗暗地下定了決心：一定要將泌尿外科做大做強(qiáng)。

學(xué)無止境。范深知，醫(yī)海無涯。要想在同業(yè)人中出類拔萃，單靠在校所學(xué)的一點知識，不行，必須博采眾長，善于吸收，勇于超越。因此，抓住每一次進(jìn)修機(jī)會，學(xué)成歸來后，全市率先開展了經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石、前列腺電切術(shù)等多項新業(yè)務(wù)，以其沒有切口或極小傷口、出血少、痛苦小、住院時間短、恢復(fù)快、相應(yīng)醫(yī)療費用少等特點，造福于廣大患者。也因此聲名遠(yuǎn)播，受到業(yè)界普遍敬仰。

每天的工作日程排得滿滿的每天組織查房、討論病例、看病人、制訂治療方案、出門診、手術(shù)、會診…病房、門診、手術(shù)室之間，把病人當(dāng)親人。常常是一路小跑，遇有急診或險情，深更半夜來醫(yī)院是常有的事。

一位來自岳陽縣的80多歲患者，近日。因患前列腺癌合并心衰，幾家醫(yī)院求治，均因病情危重不愿收治。求醫(yī)無門時，抱著試一試的想法，找到范這里。泌尿外科的醫(yī)務(wù)人員熱情地接待了安排病房，制訂治療方案，一切有條不紊地進(jìn)行著。說來有些讓人難以置信，手術(shù)后老人的病情很快得到緩解：小便暢通了血尿消失了體溫也恢復(fù)了正常。家屬為了表示謝意，硬塞給他一個紅包，被他婉言謝絕。痊愈后即將返回老家的老人感慨萬分，對范醫(yī)生說，死了都記得你

徐先生患有一側(cè)輸尿管結(jié)石和對側(cè)腎臟鑄型結(jié)石，今年月。多家醫(yī)院治療后沒能解決根本問題。后來了解到岳化醫(yī)院泌尿外科成功實施微創(chuàng)激光碎石手術(shù)多例，于是專程來到醫(yī)院治療。

篇8

王阿姨今年50歲，平時上班比較忙，難得坐下來休息喝水，工作環(huán)境也較濕熱。去年9月份開始，王阿姨常常出現(xiàn)腰痛，有時候走路多了之后，還有暗紅色的血尿。到附近一家醫(yī)院檢查，做了B超和X光，診斷是右腎多發(fā)性結(jié)石并積水。王阿姨聽人講，某某醫(yī)院有“體外碎石”，交兩千塊錢可以“包打”，不限次數(shù)直到結(jié)石打完……王阿姨滿懷希望來到那家醫(yī)院，開始了“體外碎石”。2個月里，王阿姨一共做了6次碎石，陸續(xù)排出了一些小的碎石頭。腰部倒是不像以前那樣絞痛了，但最近卻持續(xù)發(fā)脹，比以前更難受。最后，王阿姨來到我院看病。

聽了她的敘述后，我再次給她安排了B超和X光檢查。檢查發(fā)現(xiàn)為右腎多發(fā)性結(jié)石并積水、右輸尿管下段多發(fā)結(jié)石。另外，腎功能檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。安排住院后，我們采用輸尿管硬鏡取出了輸尿管下段結(jié)石，隨后使用軟性輸尿管鏡擊碎并取出了腎內(nèi)的結(jié)石。這項操作不用開刀也不用打孔，她住院3天就出院了。1個月后，王阿姨來醫(yī)院復(fù)查，尿路結(jié)石完全清除，血肌酐也恢復(fù)了正常。

醫(yī)生的話

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，尤其是在南方地區(qū)。其主要癥狀有腰痛、血尿等。尿路結(jié)石發(fā)病原因較為復(fù)雜，可能與氣候、環(huán)境、飲食、感染、代謝問題以及個人體質(zhì)等相關(guān)。王阿姨上班的地方濕熱，平時又少喝水，容易形成尿路結(jié)石。

王阿姨所提到的“體外碎石”，專業(yè)上叫做“體外沖擊波碎石”，其治療原理是沖擊波源產(chǎn)生沖擊波，透過身體在結(jié)石部位聚焦增強(qiáng)，將體內(nèi)結(jié)石擊碎，并通過尿路排出體外。由于體外沖擊波碎石操作相對簡單，設(shè)備價格較為低廉，進(jìn)入門檻低，國內(nèi)大大小小的醫(yī)院紛紛“上馬”。但是，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，有些單位對碎石指征掌握不嚴(yán)格、違規(guī)操作，并進(jìn)行不當(dāng)宣傳，使得老百姓對這一技術(shù)有所誤解。像王阿姨那樣，一些患者錯誤地接受體外碎石，給治療帶來了麻煩。

沖擊波碎石的宜忌

首先，并不是所有結(jié)石都適合體外沖擊波碎石，其最佳適應(yīng)證是直徑2厘米以下的腎結(jié)石或1厘米以下的輸尿管上段結(jié)石。之所以有這樣的限制，主要是基于體外碎石的原理以及預(yù)期治療效果：①由于體外沖擊波碎石過程較慢，如果結(jié)石太大，則難以一次碎石成功，而且較多的碎石屑排出過程中可能引起尿路阻塞，需要分期碎石才較為安全;②較大的輸尿管結(jié)石，可能形成嵌頓，難以被沖擊波擊碎并排出;③輸尿管中下段結(jié)石則難以定位，沖擊波聚焦受到影響，碎石效率低下;④胱胺酸及一水草酸鈣結(jié)石較硬，沖擊波難以擊碎，等等。

其次，體外沖擊波碎石并非像宣傳的那樣，“對人體沒有任何損傷”。盡管研究顯示，體外沖擊波碎石術(shù)對人體損傷非常小。但是，如果操作不慎，可引起皮下出血及瘀斑形成、腎包膜下血腫、血尿。短期內(nèi)多次沖擊波碎石，遠(yuǎn)期可引起腎纖維化，影響腎功能。大量碎石屑排出可引起輸尿管堵塞致腰痛、感染發(fā)熱、腎積水及腎功能損害。

總之，對于1厘米左右的腎結(jié)石，體外沖擊波碎石一次成功率也是較高的，門診即可完成治療。對于較大的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)后需要密切復(fù)查，觀察有無輸尿管結(jié)石堵塞。另外，兩次碎石間隔時間應(yīng)在2周以上。王阿姨短時間內(nèi)接受了多次碎石，不合規(guī)范，有可能損害腎功能。而且，碎石屑堵塞了輸尿管，引起她的腰部脹痛，且腎功能受損，表現(xiàn)為血肌酐升高。

碎石的其他微創(chuàng)選擇

像王阿姨這種碎石失敗，而且輸尿管結(jié)石堵塞且引起腎功能損害的病例，在現(xiàn)實生活中并不少。其實，找一家正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療，本可以避免發(fā)生這些意外。正規(guī)的醫(yī)院會對不同的結(jié)石患者應(yīng)該進(jìn)行綜合評估，然后根據(jù)結(jié)石大小、部位等選擇合適的治療方法。

上尿路結(jié)石的治療，目前除了傳統(tǒng)的切開取石術(shù)及體外沖擊波碎石外，還有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等方法。作為國內(nèi)尿路結(jié)石治療領(lǐng)先的單位，廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心在使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)治療上尿路結(jié)石方面，積累了豐富的經(jīng)驗。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要在腰背部建立6毫米左右的通道至腎內(nèi)，鏡下?lián)羲榻Y(jié)石并取出，可以治療不同大小的腎結(jié)石，尤其是較大的腎結(jié)石、不適合體外沖擊波碎石或軟鏡碎石的，都可以采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。輸尿管軟鏡碎石術(shù)使用細(xì)長的軟的內(nèi)鏡，經(jīng)過尿道至輸尿管到腎內(nèi)，將結(jié)石用激光擊碎;無需打孔或切開，創(chuàng)傷更小，住院2～3天就可以出院。另外，如果是較大的結(jié)石，或者特殊病例，如孤立腎結(jié)石，經(jīng)皮腎手術(shù)出血風(fēng)險較大，也可以采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)分次治療。

總的說來，對于不同的結(jié)石患者，應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的評估，選擇合適的治療方案，才能得到有效的治療，并避免不必要的身體損傷。

篇9

那么，事實究竟如何呢？央視網(wǎng)記者請教了有關(guān)專家。

市民：可能性不大

市民張女士看到“可樂可化解胃結(jié)石”的消息，認(rèn)為可能性不大，而且這個方法并非適用于所有人，肯定不能盲目去學(xué)。

記者網(wǎng)上搜索發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)友對于“可樂可化解胃結(jié)石”的說法基本分為兩派，一派認(rèn)為如果連續(xù)幾天喝可樂有用，肯定會先去嘗試一下。網(wǎng)友“骨脆桑42796”稱，起作用的是可樂里的磷酸，應(yīng)該是磷酸里的磷元素和結(jié)石發(fā)生反應(yīng)，和酸性強(qiáng)弱沒什么關(guān)系。

而另一派則持反對意見，有人稱胃結(jié)石在胃里滾動，常常損傷胃壁，造成胃潰瘍，而可樂作為碳酸飲料又恰恰是胃潰瘍的大忌，過量飲用容易造成胃穿孔，所以可樂療法肯定不可信。如：網(wǎng)友“澤汐-億然”稱，胃酸酸性遠(yuǎn)高于碳酸，如果可樂能溶下去胃結(jié)石，那么胃酸為什么不行？網(wǎng)友“器小易盈v”則提醒大家“請勿模仿”，特別是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膽結(jié)石患者萬不可用此種方法，因為不同器官內(nèi)的結(jié)石成分是不一樣的?！昂瓤蓸分委熚附Y(jié)石”的成功案倒

有媒體報道，蘇州市民吳女士非常愛吃山楂，竟吃出了胃結(jié)石。經(jīng)過醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，她的胃腔內(nèi)共有兩枚巨大的結(jié)石，醫(yī)生給出治療方案：“喝可樂?！眳桥吭诤攘巳炜蓸泛蟀l(fā)現(xiàn)，兩枚結(jié)石完全消失了。盡管有吳女士這樣成功的經(jīng)驗，但對很多患者來說，除非是醫(yī)生建議，否則很少有患者敢直接采用此方案。

甘肅省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師趙鈺告訴記者，早在之前，蘭州就有一名患者通過喝可樂治療胃結(jié)石的成功案例?！斑@位女患者非常喜歡吃柿子，結(jié)果胃腔內(nèi)產(chǎn)生了一枚較大的胃結(jié)石?！壁w鈺說，雖然當(dāng)時看到醫(yī)學(xué)雜志上介紹過喝樂可治療胃結(jié)石的案例，但他并不敢貿(mào)然給這位女士使用。

“最后是采用傳統(tǒng)的胃鏡下碎石的方法治療的?！壁w鈺介紹，由于當(dāng)時設(shè)備的局限，該女士胃內(nèi)較大的結(jié)石大部分都碎了，但有一小塊沒有完全碎掉，他建議患者回去可以嘗試喝可樂?！斑^了幾天，這位患者來了之后進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)完全沒有結(jié)石了?！壁w鈺稱。

醫(yī)生：只對植物類胃結(jié)石有用喝可樂對治療胃結(jié)石是否有用？對此，趙鈺明確地說，這種方法有用，但并非適用于所有患者，也并不適用于所有的胃結(jié)石。

趙鈺和其他醫(yī)生們也交流過可樂在這方面的“神奇”作用，認(rèn)為可樂中所含氣體、酸度及其他成分，對溶解結(jié)石有一定的效果，但可樂治療胃結(jié)石，絕對不是酸堿中和這么簡單的化學(xué)反應(yīng)。

國內(nèi)外都有可樂治療胃結(jié)石的成功案例，趙鈺稱，但都僅限于植物性胃結(jié)石有作用，其他類型胃結(jié)石還要依靠傳統(tǒng)方法。事實上，即使是植物性胃石，也要考慮可樂刺激胃部的副作用。

趙鈺強(qiáng)調(diào)，即便患者知道自己患的是植物類胃結(jié)石，也不能盲目采用喝可樂療法，采用此治療方案前，首先要對患者的胃腸功能進(jìn)行綜合評估?！耙恍┗颊弑旧砘加心c胃疾病，肯定不能采用此方法?！?/p>

他也提醒市民，可樂中也含糖、碳酸水、磷酸、咖啡因等成分，因此不適宜糖尿病患者、胃潰瘍患者等采用這種方法，甚至這類患者都不太適合飲用可樂。

“事實上在臨床案例中，植物性胃結(jié)石只是胃結(jié)石中的一小部分?！壁w鈺告訴記者，部分有異食癖的患者，胃結(jié)石的成分就太復(fù)雜了，有些成分主要是毛發(fā)，這類只能是通過外科手術(shù)取出，喝可樂肯定是一點治療作用都起不了。

篇10

【關(guān)鍵詞】心房顫動；規(guī)范治療；理念滯后

【中圖分類號】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0639―02

在抗凝藥物臨床應(yīng)用近況的專項檢查發(fā)現(xiàn)房顫是一個“隱形殺手”并不是危言聳聽，房顫是一種常見的室上性心律失常，心律過快或過緩，80%以上伴隨著冠心病、高血壓、糖尿病，無器質(zhì)性病變的心房顫動的危害是有器質(zhì)性病變的5倍，其特點是隨病情好轉(zhuǎn)而改善，也可因之未得到控制而加重心功能不全、呼吸急促，引發(fā)室性心律失常，進(jìn)而發(fā)生栓塞或猝死。令醫(yī)生頭疼的是房顫易復(fù)發(fā)和新發(fā)，最有效的治療是盡早恢復(fù)竇性心律，很遺憾至今未有這樣有效的抗心律失常藥，現(xiàn)有的幾種抗心律失常藥兼顧藥物雙重性：致心律失常和抗心律失常，無奈，有條件的可通過射頻消融等手術(shù)措施來干預(yù)，但要求高：技術(shù)方面、經(jīng)濟(jì)方面、個人身體素質(zhì)等而不能推廣惠及每一個房顫病人。筆者在查房時發(fā)現(xiàn)1例房顫動病人近三年未得到規(guī)范治療的因素有以下幾點，現(xiàn)報道如下供參考：

1 資料與方法

1.1 病例特點：男性66歲，因反復(fù)胸悶8年加重入院，入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、房顫 肝占位 尿24小時為1000毫升，心衰，腳腫明顯，房顫體征（第一心音弱，心音高低不一，心律絕對不齊、心率快）心功能四級，高脂血癥、丹紅、厄貝沙坦（既往有高血壓病史）

1.2 方法：運用HIS系統(tǒng)查閱近三年既往病歷與相關(guān)輔助檢查結(jié)果及用藥情況，提出質(zhì)疑點咨詢醫(yī)生并給予點評醫(yī)囑

2 結(jié)果

2.1 第一次入院：11年10月4日入院共9天，心電圖示：房顫、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 T波改變 心臟超聲示：左側(cè)頸總動脈頸動脈竇硬斑，全心增大，左室收縮活動輕度減退，二、三尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓 心臟病家族史（母），煙酒史10余年未戒，高脂血癥，高尿酸癥。查體：P100次/分，BP 109/88mmHg 口唇無紫紺，頸靜脈未見明顯充盈，兩肺呼吸音低 背部可及少量細(xì)濕性羅音，心室率116次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不一，心界擴(kuò)大，未及明顯雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫不明顯。初步診斷：擴(kuò)張型心肌病、心房顫動、心功能III級 動態(tài)心電圖示；房顫 室早26次 短串室速1陣 R-R間期>2秒

治療方案：呋塞米、螺內(nèi)酯減輕心臟負(fù)荷；地高辛提高正性肌力、阿司匹林抗血小板、燈盞花素改善循環(huán)

問題：（1）擴(kuò)張型心肌病診斷心臟超聲不支持；（2）房顫抗凝治療選擇燈盞花素，其療效優(yōu)于華法林未見相關(guān)報道；（3）治療方案中缺少抗炎、抗氧化、穩(wěn)固斑塊的他汀類藥物延緩動脈硬化的進(jìn)程；（4）擴(kuò)張型心肌?。籂I養(yǎng)心肌的藥物：果糖二磷酸鈉、曲美他嗪未見

2.2 二次入院：2013、2、2-2、7 5天

2.2.1 入院診斷：（2）肝占位；（2）擴(kuò)張型心肌病、心房顫動、心功能III級；（3）高脂血癥；（4）高尿酸血癥；（5）高血壓病II級；（6）雙腎結(jié)石

2.2.2輔檢結(jié)果：心臟超聲示：

（1）測值（mm）

主動脈根部（AD）19 左心房68*45 右房60*56

室間隔（IVSD）13 左室后壁（LVPWD）13

左心室（ED）53 左心室（ES）35

（2）心功能 EF62% FS34%

（3）描述

左房擴(kuò)大，左室大小正常，左室壁增厚 左室各節(jié)段收縮活動未見明顯異常，右房擴(kuò)大與左房相似。提示：心臟擴(kuò)大、左室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣返流。左室舒張功能減退，雙側(cè)頸內(nèi)動脈流速增快，雙側(cè)頸總動脈左側(cè)頸內(nèi)動脈阻力指數(shù)增高，右側(cè)頸總動脈內(nèi)―中膜增厚心電圖示：心房顫動 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

2.2.3出院帶藥 地高辛 奧美拉唑 伊托比利 乳糖口服液 無比山藥丸、厄貝沙坦 五維他口服液

問題：（1）擴(kuò)張型心肌病心超結(jié)果不支持仍在延續(xù)，高血壓性心臟病遺漏；（2）持久性房顫 心功能III級 不排除冠心??；（3）華法林抗凝干預(yù)、他汀類尚缺

2.3 上級醫(yī)院 2、14-2、23 住院9天

2.3.1 入院診斷：（1）肝占位；（2）房顫（快室率）；（3）腎結(jié)石（雙腎多發(fā)）；（4）腎積水（右腎重度）；（5）高血壓病

心電圖示：心房顫動 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 間壁異常Q波

2.3.2出院帶藥：復(fù)方斑蝥膠囊 阿司匹林 厄貝沙坦 銀杏葉（冠心病心肌缺血）

問題：（1）擴(kuò)張型心肌病診斷給予排除；（2）房顫治療抗血小板為首選，他汀類、B受體阻滯劑缺如；（3）高血壓性心臟病遺漏

2.4 四次入院 3、21――3、27 6天 因肝癌入院消化科查體：胸悶氣促 下肢水腫明顯

心電圖示：房顫 HR73 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 T波改變 電軸右偏137度

心內(nèi)科會診：查體雙肺聞及較多濕羅音，心臟聽診心律不齊，雙下肢浮腫嚴(yán)重

建議：擴(kuò)張型心肌病、心房顫動 心衰 肝CA 肺部感染 加速利尿、小劑量地高辛、ACEI 監(jiān)測BNP 預(yù)防深靜脈血栓， 囑加強(qiáng)抗炎利尿，查下肢靜脈。

治療方案：苦碟子、燈盞花素、參麥改善循環(huán) 地高辛 呋塞米 螺內(nèi)酯

3.38因心功能衰竭入心內(nèi)科：口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺底濕羅音 HR108次/分，律不齊，腹膨隆，右上腹包塊，雙下肢腰部指壓跡（右心衰？）

初點診斷：原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病 心律失常 心房顫動 心功能不全 肝CA

治療計劃：（1）改善循環(huán)：燈盞花素 抗炎治療：阿莫西林/克拉

營養(yǎng)心?。汗嵌姿徕c

擴(kuò)血管、利尿、護(hù)肝、抗凝治療：華法林2.5mg/日

（2）完善三大常規(guī)、痰培養(yǎng)、心電圖、動態(tài)心電圖等輔檢

（3）29BNP 14844（3、26 BNP6337） 氧分壓68mmHg CTn-I0.15Na127

K 5.6 UA 868 Cr 312 BUN26.78 TG 2.36 CHO 6.5 LDL 4.5而轉(zhuǎn)入ICU 意識模糊、呼之無反應(yīng)、瞳孔散大，HR86 口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺大量痰鳴音，要求出院。

問題：（1）房顫引起栓塞事件的常見：肺栓塞，多于深靜脈栓塞，前者應(yīng)為重點關(guān)注；（2）?？茣\抗凝治療在非專科會診申請中未給予；（3）擴(kuò)張型心肌病診斷沒有修正。

3 討論

3.1 房顫的治療方案： 非手術(shù)治療房顫的藥物治療方案中有控制心率的B受體阻滯劑、利尿劑、ACEI/ARB、他汀類，旨在于房顫的防治復(fù)發(fā)與新發(fā)、擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷、抑制心肌重構(gòu)、降低CRP、抑制炎癥、抗氧化的作用，特別是合并冠心病、高血壓、出血事件、糖尿病、高血脂的房顫病人。該患者四次入院的治療方案中均存在房顫干預(yù)措施欠缺的現(xiàn)狀，藥師查房時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對他汀類藥物在房顫應(yīng)用的方面的理念相對滯后，提出使用他汀類的意義不僅局限于調(diào)脂作用而未被采納。

3.2 房顫的抗凝治療：目前《房顫的規(guī)范診療指南》中推薦：房顫病人合并冠心病、高血壓、糖尿病、心功能不全時抗凝治療首選華法林，老年人，75歲以上的則是高危人群。該患者高血壓病8年余，心功能不全已屬于高危人群抗凝治療首選華法林，而四次入院的治療均未首選華法林，而是先后或合用活血化淤藥苦碟子、燈盞花素、參麥改善循環(huán)，藥師與醫(yī)生交流時得知醫(yī)生對華法林致出血的不良反應(yīng)有畏懼心理，淡化了栓塞事件的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出血的危害意識而遏止患者從華法林在預(yù)防栓塞事件的遠(yuǎn)期效益中獲益。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明華法林的抗凝療效目前沒有超越的藥品可替代，抗凝治療前應(yīng)行新的卒中事件風(fēng)險評估及出血風(fēng)險評估得分，兼顧老年人既是卒中風(fēng)險的高危因素，也是出血高危因素，有服用華法華指征時首選小劑量、低強(qiáng)度的抗凝方案。